nutricion enteral y parenteral

CONCEPTOS BÁSICOS DE LA

NUTRICIÓN ENTERAL Y

PARENTERAL.

Patología y Terapéutica Quirúrgica Aplicada

Caterina Scarparo, np 102619, GOD2201

• El aporte adecuado de nutrientes es de suma importancia enel manejo nutricional del paciente hospitalizado.

Porque:

1. Sobrenutriciòn

2. Infranutriciòn

Pueden agravar su estado clinico.

• La necesidad de establecer un soporte nutriciònal artificial(SNA), ENTERAL O PARENTERAL debe valorarse junto conotras medidas de tratamiento.

• El tipo y caracteristica del SNA dependen de:

1. Grado de la malnutricion previa.

2. Gravedad de la enfermedad aguda .

3. Tiempo estimado en recuperar la ingesta oral.

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SERIAN CANDIDATO A RECIBIR SNA:

a) Pacientes normonutridos que no van a ingerir alimentos EN 7 DIÁSO MÁS.

b) Pacientes con PERDIDA DE UN 10% DE PESO CORPORAL en tresmeses, de causa desconocida.

c) Pacientes con ENFERMEDAD AGUDA que impide la ingestaadecuada de kcal/d necesarias durante 7 dìas o màs.

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EL OBJECTIVO DEL SNA EN EL PACINETE HOSPITALIZADO NO

DEBE SER LA GANANCIA DE PESO SINO EL MANTENIMENTO DEL

EQUILIBRIO NITROGENADO Y LA SINTESI PROTEICA.

Es importante el calculo de los requierimentos caloricos yproteicos, dependen de:1. Superficie corporal.2. Edad.3. Sexo.4. Actividad y factor de estres relacionado con la

patologia subyacente.

El metodo màs exacto para el calculo del gasto energetico basal(GEB) es la CALORIMETRIA INDIRECTA, pero en la clinica diaria seutiliza la ecuaciòn de HARRIS-BENEDICT:

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CUYO RESULTADO SE MULTIPLICA PR UN FACTOS DE ESTRES:1. 1.1-1.2 hipermetabolismo moderado2. 1.3-1.5 hipermetabolismo grave3. 1.5-1.7 hipermetabolismo muy grave

(gran quemados)

El individuo sano requiere entre 0-8-1g/kg/d de proteinas.Un paciente con hipermetabolismosecundario puede necesitar de 1.2-2.5g/kg/d por lo que su administraciòn esprioritaria cin indipendencia de la viautilizada.

¿QUÈ RUTA DE NUTRICIÓN

DEBE UTILIZARSE?

El cociente riesgo/beneficio està a favor de la nutriciónenteral (NE) cuando el tracto gastrointestinal estàanatomicamente y funcionalmente intacto.

La nutrición parenteral (NP) debe reservarse comosegunda opciòn.

NUTRICIÒN ENTERAL

NE= Administraciòn por la boca o por sonda de nutrientes parcial o totalmentedigeridos para conseguir una nutriciòn adecuada.Vantajas frente a la NP:1. Màs fisiològica.2. Barata.3. Sencilla.4. Con complicaciones menos graves.5. Preseva la integridad de la mucosa intestinal.

6. Preserva el efecto de su proprio sistema inmune.

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La pared intestinal es rica en c. del sistema inmune(t. linfoide asociado a mucosa intestinal) que segrean IgAfundamental en la BACTERIOLISI Y PREVENCION DE LAADHERENCIA DE GÈRMENES A LA MUCOSA. EVITANDOSìNDROME SEPTICO Y DE DISFUNCIÒMULTIORGANICA

LA AMERICA SOCIETY FOR PARENTERAL Y ENTERAL

NUTRICION (ASPEN)

Publicò en 1987 una guia, (revisada en 1993 y 2002), sobre lasindicaciones de la NE y NP, del que se deduce un algoritmo de decision clinica basado en la funcionalidad del tractogastrointestinal:

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Valoraciòn nutricional

Tracto gastrointestinal funcionanteno

Nutrciòn parenteral

Larga duraciòn

NP central

Corta duraciòn

NP periferica

Recuperaciòn funcional gastrointestinal

no

si

Nutriciòn enteral

Funciòn gastrointestinal

normal

Formula polimerica

comprometida

Formula especial

AdecuadaProgresar a

nutriciòn oral

Tolerancia a nutrientes

Inadecuasa nutrciònparenteral

suplementaria

Progresar a nutricion enteral oral

AdecuadaProgresar a dieta

completa y nutriciòn oral si es

tolerada si

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El momento de inicio de la NE desde el ingreso del paciente debe ser lo màs precoz posible (dentro de las primeras36-48 hora), una vez conseguida la estabilidad hemodinamica. Esto es debido a los beneficios observados con la NEprecoz, como la diminuciòn de la traslocaciòn bacteriana, de las complicaciones sèpticas y del catabolismo proteico,ademàs de la mejoria en la sintesi proteica, balance nitrogenado y cicatrizaciòn de la heridas.

Sondajes transpilorico

VIAS DE ADMINISTRACIÒN

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Nutricion enteralCorto plazo/ <4 semanas Largo plazo/ > 4 semanas

Riesgo de aspiracion

Si = postpilòrico No= intragastrico

Posibilidad de endoscopia

si no si

PEG-1 YEYUNOSTOMIA LAPAROSCòPICA

PEG GASTROSCOPIA ABIERTA

LOS SONDAJES

1. Sin tècnica quirurgica

• Sonda nasogastica SNG:

– Màs utilizada por via nasal hasta elestomago (80-100cm).

– Cualquier tipo de dieta.

– Seguridad en la administraciòn de farmacos.

• Sonda nasoduodenal SNDynasoyeyunal SNY :

– Longitud entre los 105-130cm.

– En pacientes con vaciamento gastricoretardado y/o alto riesgo de aspiraciòn.

– SNY specialmente indicada en pacientescon patologias que afectan a tramos altosdel intestino (ej. Como la pancreatitisaguda).

Con tècnica quirurgica

• Faringostomia, en pacientes con patologia otoringolaringologica y en cirurgia maxilofacial.

• Esofagostomia, indicada en cirurgialaringològica.

• Gastrostomia y Yeyunostomia

• Duodenostomia, alternativa a la yeyunostomiaen caso de gastrectomia total.

• Tècnicas percutaneas (endoscopica o radiologicas).• Tècnicas quirurgicas .• Tècnicas «a cielo abierto)».• Laparoscopica.

LAS SONDAS

• Poliuretano y silicona.• Biocompatibles y flexibles. • No ocasionan reacciones alergicas. • Escasa erosione de la mucosa. • Diamentro oscila entre 2,7 mm y los

6,0 mm.• Lastradas• Portadoras de guìas internas, en

ocasiones, que facilitan la colocaiòn• Orificios distales y/o laterales• Doble luz

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Se tiene que incrementar de forma progresiva, de forma que en dos tres dìas se cubran todas lasnecesidades nutricionales.

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÒN

Antes de comenzar la alimentaciòn :

• Comprobaciòn de la colocaciòn de la sonda.

• Cuantificaciòn del residuo gastrico.

• Incorporaciòn del paciente 30-45°.

• Calculo de la necesidad diaria.

• Elecciòn del tipo de dieta.

• Técnica y velocidad de infusiòn.

Formas:

• Intermitente:

– Màs parecida a la nutriciòn habitual.

– Pacientes con tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gastrico normal.

– Con:

1. Jeringa (Ne domiciliaria)

2. Bomba

• Continua (18-24 horas) sin interrupciòn:

– En caso de alteraciones en los procesos de digestiòn o absorciòn

– Sonda colacada en duodeno o yeyuno

– Disminuye la distensiòn gastrica y el riesgo de aspiraciòn

– Menor efecto termogenico, de diarrea y facilita la absorciòn

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COMPLICACIONES:

• Gastrointestinales (màs frecuentes 30-50% de los pacientes que la reciben):

1. Elevado residuo gastrico = volumen superior a 200 ml en cada valoraciòn del contenido gastrico.

• Suspender la nutriciòn durante 6 horas

• Indicada sonda transpilòrica

2. Diarrea= hemisiòn de 2000ml/d de heces y/o 5 deposiciones lìquidas al dia

• Reducir a la mitad el ritmo de perfusiòn

• Administraciòn continua mejor tolerada

• Cambiar el tipo de formula

• Dieta con fibras

• Puede que sea necesario el paso a NP

3. Tensiòn abdominal

4. Vomitos

5. regurgitaciòn

• Infecciosas

• Mecanicas

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Guardan relacion con el tipo de sonda y la posiciòn que ocupa. La màsfraquente es la obstrucciòn de la sonda, por medicaciòn o caracteristicasde la dieta. Tambien es frecuente el desplazamiento de la sonda, lasinusitis, la lesiòn de la mucosa en differentes localizaciones. La fistulatraqueosofagica por necrosi por presiòn representa la de mayorgravedad.

Corresponden predominantemente a desequilibrios hidroelectricos. Sonfrecuentes la hipocaliemia, hiponatremia e hipofosfatemia.

Broncoapiracion: la màs perigros, elevada mortalidad 40-100%,comporta sindrome disstress respiratorio (SDRA) quepuedecomplicarse por una sobre infecciòn.

• Metabolicas

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CLASIFICACIÒN DE LA DIETAS ENTERALES:

En los que falta algùn nutriente por lo queno deben utilizarse como dieta completa.

Se diferencian segun su composiciòn en 5 grupos de formulas enterales:

1. Estandar , polimèricos o completas,en las que los nutrientes se encuentran en suforma macromolecular intacta (polisacaridos y oligosacaridos, proteinas intactas ytrigliceridos de cadena larga de aceites vegetales), el intestino delgado mantiene sucapacidad digestiva y absortiva.

2. Monomericas o predigeridas, proteinas e hidratos de carbono estàn parcialmentehidrolizados y las grasas cono trigliceridos de cadena media, indicados cuando estàcomrometida la capacidad anatòmica o funcional del intestino delgado.

3. Especiales, poseen algunas carateristicas distintiva para adaptarse a las necesidadesnutricionales especiales del paciente dependiendo de su patologia

4. Suplementos

5. Mòdulos nutricionales

Segun densidad calorica:

• Concentradas, 1,5-2 kcal/ml

• Habitual , 1 kcal/ml

Preparados especiales

• Con fibra

• Hepatopatia crònica

• Nefropatia crònica

• Enfermedad pulmonar obstructiva crònica

• Hiperglucèmicas

• Obesidad

• Inmunomodulaciòn o estrès hipermetabolico

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• Finalidad es mantener un adecuado estado nutritivo,que ayude a la resoluciòn de la enfermedad de base ypermita el reposo digestivo en aquellos pacientes en losque estè indicado.

• Debe aportar todos los nutrientes esenciales.

• Los componentes se mezclan de forma esteril

• Debe tenerse en cuenta de la compatibilidad fisico-quimica ya que se pueden producir precipitaciones ypèrdidas de actividad.

• El uso de farmacos en las bolsas de NP debedesaconsecarse.

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NUTRICIÒN PARENTERAL

Administraciòn de nutrientes por via venosa.

• Nutricion parenteral total NPT: todos losprincipios inmediatos por via central.

• Nutriciòn parenteral periferica NPP: incompleta, faltando algunos de los principiosinmediatos.

• Nutriciòn parenteral hipocalorica NPH: cubre las necesidades proteicas pero con un bajoaporte energetico, no se puede mantener por màs de 5-7 dìas.

• Nutriciòn parenteral suplementaria NPS: complementa la via oral o enteral.

• Nutrciòn parenteral domiciliaria NPD: cuando se realiza fuera del hospital, en el domiciliodel paciente.

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VIAS DE ADMINISTRACIÒN

Via periferica

• Se utiliza solo cuando la osmolaridad de lasoluciòn lo permita (<800 mosm/l).

• Impide normalmente el aporte adecuado deproteinas y calorias.

• Util en pacientes con un buen estadonutricional , con necesidades calòrico-proteicasno muy elevadas.

Via central

• Es la via de elecciòn

• Requiere la colocaciòn de un catèter en unavena de calibre grueso, cuya implantaciòn ymantenimiento debe realizaqrse con rigurosasnormas de asepsia.

• La vena de elecciòn es la subclaviainfraclavicular que permite una perfectasujeciòn toracica y libertad de movimientos

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CONTROLES BASICOS

1. Controles clinicos habituales: pulso, presiòn arterial …

2. Balance diario de entradas y salidas de liquidos.

3. Peso corporal y paràmetros antropomètricos.

4. Glucemia, glucosuria y/o glucemia digital.

5. Ionograma

6. Compartimento proteico, importante el control de retinol(RBP), prealbumina, transferrina y albùmina para valorarla sintesi proteica.

7. Hemograma y coagulacion

8. Higado y rinon

9. Microbiologia, revisiòn diaria de la zona de inserciòn delcatèter. Cultivo de punta del cateter ante la presencia defiebre si se sospecha su infecciòn.

• Antes del inicio de la infusiòn, debe obtenerse un controlradiologico para observar la correcta posiciòn del cateter.

• Es recomendable la inserciòn de cateter de dos, tre luces.

• En ambito hospitalario, debe administrarse a ritmocostante las 24 horas del dia, evitando los cambiosbruscos en la volemia, osmolaridad y glucemia.

• Administraciòn con bomba de perfusiòn y su iniciogradual a lo largo de dos, tres dìas.

• Los controles clinicos deben valorar si los nutrientessurten el efecto positivo que se espera y prevenir lasposibles complicaciones

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controles clinicos

1. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricionalbasal deben permanecer en ayunoabsoluto durante un maximo de 7 dìas. NPH

2. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricionalbasal se les supone un periodo de ayuno absoluto igual o superior a 7 dìas. NPE

3. Pacientes que presentan un estado hipercatabolicosecundario a su patologia base. NPhiper

4. Pacientes desnutridos. NPE

5. Pacientes con patologia crònica y descompensaciòn aguda. NP aspecifica adaptada a su patologia.

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INDICACIONES Y

CONTRAINDICACIONES

La nutriciòn parenteral està indicada enpacientes cuyo tracto gastrointestinal no esutilizable para la administraciòn, digestiòn oabsorciòn de nutrientes, durante un periodosuperios a 7 dìas.

Criterios:

Containdicaciòn absoluta: serà todo paciente con una via digestiva normofuncionante y que tengacubiertas sus necesidades nutricionales tanto caloricas como proteicas con la dieta oral o losproductos de nutriciòn parenteral.

COMPLICACIONES

Mecànicas1. Debidas a la punciòn:

neumotorax, punciòn arterial, rotura venosa y/o arterial, embolismo por aire, lesionlinfatica.

2. Debida a la colocaciòn del cateter: trayectorias aberrantes(pleural, peritoneal, cardiaca) y secciòn del cateter.

3. Trombosis venosas : alta incidencia cuando se utiliza via periferica.

Metabolicas

1. Intolerancia a la glucosa e hiperglucemia.

2. Hipoglucemia al retirar la NP de forma brusca.

3. Hipercolesterolemia por aporte excesivode fosfolipidos y deficit acidos grasosesenciales.

4. Enfermedad hepatobiliar: esteatosis y colestasis hepàtica.

5. Hiperamonemia, azotemia y acidosismetabolica, que han desminuido desde la introduccion de aminoacidos cristalinos.

6. Sobrecarga hidrica, hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnsemia.

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Septicas

Aunque son las màs frecuqntes y graves elestablecimiento de protocolos ha reducidosu incidencia.Cunado la puerta de entrada es la linea vascular, la clinica significatica, no se aprecia otro foco de infecciòn.El origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de infusion.

NUTRIENTES

Debe proporcionarse al organismo tods los nutrientes necesarios y en la cantidad adecuada.

Aporte calorico: se recomienda el uso combinado de hidratos de carbono y lipidos de forma conjunta como aporte energetico no nitrogenado.

• Hidratos de carbono: Glucosa, es la que presenta mayores ventajas. Aporta 4 kcal/g y la dosis diariarecomendada es de 2-5kcal/g. Otros carbohidratos, por ejemplo la fructosa en pacientes diabeticos o conestrès metabolico intenso.

• Grasas: su uso està recomendado como nutriente imprenscidible. Son emulsiones lipidicas que contienentrigliceridos de cadena larga (LCT) procedientes del aciete de soja, con fosfolipidos procedentes de la yemade huevo (lecitina). Inicialmente una dosis de 0.8 g/kg/dia, con un aporte màximo recomendado de 1,8-2,2g/kg/dia.

• Aporte proteico: con los 18-20 aminoacidos en forma levogira, 20-25%. El aporte se mide en gramos denitrògeno (g de N2), a 0,15-0,30 g/kg/dìa en funciòn del grado de agresiòn, con un maximo de 0,40 g/kg/dia.

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• Agua y electrolitos entre 35-50 ml/kg/dìa en funciòn del balance hidrico.

• Micronutrientes: vitaminas, oligoelementos y minerales.

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Recomendaciones diarias de minerales

fosfato 20-40 mmol

sodio >60 mEq

potasio 60 mEq

Calcio 10-15 mE

magnesio 8-20 mEq

BIBLIOGRAFÌA

• «Conceptos bàsicos de la nutriciòn enteral y parenteral. Otros abordajesterapeuticos de la malnutriciòn» A. Mesejo Arimendi, N.Crbonell Monleòny O. Castro Gallego