monitorización del paciente crítico

Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

Monitorización Hemodinámica

Objetivos

• Indicaciones de la pulsioximetría y sus limitaciones

• Indicaciones de la capnografía y sus limitaciones

• Indicaciones de monitorización arterial cruenta:– puntos de inserción– complicaciones

• Limitaciones de los sisemas automáticos de TA• Revisar los determinantes del GC y del DO2• Indicación de vena central, complicaciones

potenciales, limitaciones de la PVC (precarga, vol intravascular)

• Indicaciones y complicaciones del cateterismo de arteria pulmonar

• PiCCO

Lo que se debe saber

1.- • Las señales biológicas (fisiológicas,

mecánicas, electrónicas …) son las variables que queremos monitorizar empleando sensores biomédicos

• Los sensores deben de ser fiables en la detección de la señal (sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla)

• Los sensores pueden detectar/presentar la variable fisiológica de forma intermitente o continua. Deben de poder presentar tendencias

2.- • La monitorización nunca es terapéutica

y solo ocasionalmente es diagnóstica (modificaciones). La información que ofrecen los sensores debe de ser integrada con otros aspectos del paciente

• Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada tipo de monitorización

• El mantenimiento de la monitorización es un proceso de equipo (médicos, enfermeras, técnicos ..)

Monitorización • Pulsioximetría• Capnografía• Sistemas automáticos o no

invasivos de tensión arterial• Canulación arterial• Canulación venosa central• Determinantes del aporte de oxígeno

PulsiOximetría

Principios e Indicaciones

• Método simple y no invasor que estima la saturación funcional de la oxihemoglobina

• Se asocia con escasas complicaciones y se emplea habitualmente

• La transmisión de los rayos rojos e infrarojos a través del lecho capilar crea señales durante el ciclo cardiaco pulsátil. Estas señales miden la absorción de la luz transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y venosa

• Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb oxigenada y el % de SaO2

Principios e Indicaciones

• SaO2 PaO2 (curva de disociación de la Hb); la SaO2 refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el oxígeno disuelto

• La pulsioximetría (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de confianza

• Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua ..

• Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)

Fuentes de Error• Factores anatómicos o fisiológicos que

interfieren con la detección de la señal: piel oscura, uñas falsas o pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala perfusión regional e, hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 %

• Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal ajuste

• “Control de calidad” Las frecuencias cardiacas (monitor y SpO2) deben de ser iguales

• Falsa elevación en presencia de carboxihemoglobina

• Manguito de TA

Capnografía

Principios e Indicaciones

• Método simple y no invasor que valora la eliminación de CO2

• Se mide en cada respiración• Utiliza rayos infrarojos y determina la

concentración• El valor de CO2 en la meseta espiratoria o

PetCO2 refleja su concentración en el aire alveolar o PACO2, e indirectamente la concentración arterial de CO2

• La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ; un gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz

PetCO2 aumentada• Actividad metabólica aumentada:

• Convulsiones• Quemado crítico• Hipertirpoidismo• Aporte excesivo de H de C• Insulina

• Alteraciones hemodinámicas:• Aumento del GC• Vasodilatación marcada

• Insuflación de CO (laparoscopia)• Aporte de bicarbonato• Neumotórax

PetCO2 disminuida• Actividad metabólica disminuida:

• Sedación• Relajación muscular• Hipotiroidismo

• Alteraciones hemodinámicas:• IC aguda• Hipovolemia• Vasoconstrcción periférica

• Alteración del intercambio gaseoso• Atelectasia/Obstrucción• Intubación selectiva/Desconexión

• Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)

Sistemas Automáticos de TA

Principios e Indicaciones

• Se emplean para obtener medidas intermitentes de la TA

• La TAm es un parámetro derivado o calculado

• Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo• No colocar el manguito en la misma

extremidad por la que se está infundiendo

• Tamaño adecuado de manguito

Fuentes de Error

• Pérdida relativa de fiabilidad en situaciones críticas: VM Shock Arritmias

• En estas situaciones es preferible la monitorización cruenta arterial

Canulación Arterial

Indicaciones e Inserción

Múltiples extracciones Monitorización continua de la TA• Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones

arteriales• Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal• Evitar la arteria braquial por no circulación colateral• Elección del punto de inserción:

Pulso palpable Situación hemodinámica Factores anatómicos y fisiológicos

Complicaciones

• Minimizables con una cuidadosa técnica de inserción, tamaño apropiado de catéter, localización, control de morfología de la curva y, sistema de lavado continuo: Hematoma Sangrado Trombosis arterial Embolización proximal o distal Pseudoaneurisma arterial Infección

Fuentes de Error

• Factores técnicos y anatómicos• Distorsión de la señal:

Vaso (trombo, constricción ...) Catéter (doblez, trombo ...) Transductor (estanqueidad ...) Línea (doblez, longitud Burbujas de aire Manguito

Canulación Venosa Central

Indicaciones• Medida de la PVC• Acceso venoso de alto flujo• Dificultad en accesos venosos periféricos• Acceso venoso de larga duración• Administración de medicación que lesiona los

vasos y/o NPT (osmolaridad, pH)• Hemodiálisis• Colocación de marcapaso temporal• Colocación de catéter de Swanz-Ganz

Inserción• Yugular interna• Subclavia• Femoral• Yugular externa

• Vía central de abordaje periférico: Braquial Femoral

Complicaciones• Sepsis• Trombosis• Hemotórax-Fluidotórax• Neumotórax• Ruptura y Migración de catéter• Sangrado• Hematoma• Embolismo gaseoso• Perforación cardíaca

Determinantes del DO2

La primera finalidad del tratamiento del paciente

crítico estriba en proporcionar cantidades

adecuadas de oxígeno para cubrir las necesidades

celulares del organismo

• El VO2 varía de órgano a órgano y cambia según sea la velocidad metabólica -basal o activada- de la célula, tejido u órgano

• El DO2 se debe acomodar a estos cambios para asegurar la homeostasis celular

• En clínica, una forma de abordar estos conceptos se basa en el empleo del catéter de Swan-Ganz (cateterismo de la arteria pulmonar)

• Indicaciones: shock cardiogénico y séptico, sepsis, CEC, cirugía vascular de ato riesgo, politrauma ....

DO2 = GC x CaO2 x 10valores normales = 900-1000 ml/mn

• Factores que determinan el GC (l/mn): Precarga Postcarga FC Contractilidad

• CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22 ml/dl

4 determinantes: Hb, SaO2, PaO2, GC

Para determinar si el DO2 es adecuado para satisfacer las necesidades tisulares, se

mensura el

VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10

valor nomal = 250 ml/mn La sangre venosa se toma del catéter de

Swan-Ganz

El balance entre DO2 y VO2 es de

+ 750 ml/mn (reserva de O2)

C(a – v)O2 = 4 - 6 ml/dl

Gasto Cardiaco: determinantes

• Volumen de eyección:• Precarga• Postcarga• Contractilidad

• Frecuencia cardiaca• Ritmo

Precarga

Medida o estimación (presión) del volumen ventricular al final

de la diástole

o La presión (EDP) refleja el volumen (EDV) y la distensibilidad de la pared ventricular• PVC = RV-EDP• PCP o presión de oaclusión = LF-EDP (presión intratorácica: VM, neumotórax, PEEP ...)

Postcarga

Tensión de pared del VI requerida para superar la

impedancia (resistencia) a la eyección de la sangre durante

la sístoleSe representa x las RVS = TAM – PVC/GC x

80800-1200 dinasxseg/cm-5

Contractilidad Cardiaca

Es la medida de la velocidad y fuerza del acortamiento de la

fibra durante la sístole

• Depende:• Precarga• Postcarga

• Difícil de medir: fracción de eyección, ECO

PiCCO

Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

• Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial

• Obtiene volúmenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares

• Puede ser utilizado en niños

Vías

• Vía central (no arteria pulmonar)

• Vía arterial: femoral/radial

Volúmenes Sanguíneos

Volúmenes SanguíneosEl indicador a baja temperatura se distribuye en:

ITTV (volumen térmico intratorácico) =

ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) +

EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV =

ITBV + EVLW

Volúmenes Sanguíneos ITBV =

GEDV (volumen telediastólico global) +

PBV (volumen sanguíneo pulmonar)

ITBV = GEDV + PBV

(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

Derivación de Volúmenes

• Volúmenes específicos a partir del gasto cardiaco y los tiempos de tránsito de la curva de termodilución

Curva de Termodilución

DSt = exponential downslope timeMTt = mean transit time

Derivación de volúmenes • Gasto Cardiaco medido mediante el

análisis del contorno de pulso

• Volumen Sanguíneo Intratorácico (850-1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del Gasto Cardiaco y las curvas de termodilución

Volumen Sanguíneo Intratorácico • El volumen sanguíneo intratorácico

(ITBV) es un indicador de la precarga

• Independiente de contractilidad cardiaca / distensibilidad vascular / presión intratorácica

• Independiente de la posición del paciente o del catéter

Agua Pulmonar Extravascular

• El agua pulmonar extravascular (EVLW) es un indicador de severidad de la enfermedad

EVLW vs. PAOP días de ventilación mecánica

Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990; Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

Agua Pulmonar Extravascular

Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

15 días

RHG grupo

7 días

EVLW grupo

9 días

EVLW grupo

Estancia en UCI Ventilacion (días)

**

22 días

RHG grupo

Agua Pulmonar Extravascular

• EVLW / ITBV = 0,25

• > 1,0 = lesión pulmonar severa– p. ej. alteración de la membrana alvéolo-

capilar

Árbol de Decisiones

Fuentes de Error

• Problemas de la vía arterial

• Arritmias

• Oscilación de la línea térmica basal

Puntos Clave

• Cualquier sistema de monitorización requiere estar familiarizado con su uso y con las posibles complicaciones

• La pulsioximetría, método no invasor para estimar la oxigenación arterial, debe indicarse en cualquier situación de inestabilidad

• Los sistemas automáticos de determinación de la TA pierden fiabilidad en situaciones críticas típicas: shock, VM y, arritmias

Puntos Clave

• Las dos principales indicaciones para la inserción de una cánula arterial son: múltiples extracciones y determinación contínua de la TA

• La finalidad principal, en un paciente crítico, estriba en el adecuado aporte celular de O2

• El análisis del balance entre DO2 y VO2, así como sus determinates ayudan a elegir los modos terapéuticos

Puntos Clave

• El clínico que emplea un alto nivel de monitorización y/o de tratamiento (inserción de catéter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o PiCCO) debe tener en cuenta tanto las interrelaciones entre los procesos hemodinámicos medidos como las complicaciones potenciales