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USO DE LA CAPNOGRAFIA EN

EL PACIENTE VENTILADO

BARBARA ARRIAGADA

ENFERMERA UCI HOSPITAL FACH

POST-TITULO ESPECIALIDAD EN PACIENTE CRITICO

CONTENIDO

GENERALIDADES• HISTORIA

• FISIOLOGIA DE LA ELIMINACION DE CO2

DEFINICION Y FISIOLOGIA DE LA CAPNOGRAFIA• ANALISIS DE CURVA

• VALORES NORMALES

TECNICAS DE MEDICION DE LA CAPNOGRAFIA• MAINSTREAM

• SIDESTREAM

USOS DE LA CAPNOGRAFIA

CURVAS CAPNOGRAFICAS SEGÚN PATOLOGIAS

ROL DE ENFERMERIA EN LA CAPNOGRAFIA

CONCLUSIONES

HISTORIA DE LA CAPNOGRAFIA

Años 70 Europa, Años 80, Estados Unidos Primeros estudios clínicos Smallhout y Kalenda.

1991 American Society of Anesthesiologists (ASA) Uso capnografía y la pulsioximetría en el quirófano.

1995American College of Emergency Physicians(ACEP) Uso de rutina de la capnografía en el paciente intubado (hospitalario–extrahospitalario).

2000 American HeartAssociation (AHA) Uso capnografia en PCR (hospitalario–extrahospitalario) 2005 European ResuscitationCouncil (ERC)PCR y verificar la correcta colocación TET.

2000 Reino UnidoIntensive Care Society Capnografía atención en el transporte del paciente crítico adulto 2007 European Committeefor StandardizationEstándares europeos para las ambulancias terrestres, incluyendo un capnómetro dentro del equipamiento necesario de las ambulancias tipo C (unidades móviles de emergencia o UVI móviles).

L.D. Díez-Picazoa et al, La capnografía en los servicios de emergencia médica, SEMERGEN. 2009;35(3):138-43

FISIOLOGIA DE LA ELIMINACION CO2

OXIGENACION97% Oxihemoglobina, 3% Disuelto Plasma

1Hb=4 Molec O2

METABOLISMO

VENTILACION

PERFUSIONH2CO3 HCO3 + H+

Luis Barrado M et al, Capnografía: la evolución en la monitorización del paciente crítico, Revista de formación TES, 2013, Vol 2 Núm 1.

Respiración Celular(Mitocondrias)

DEFINICIONES

CAPNOMETRIAMedición del CO2 en

el aire espirado respiración a respiración.

Valor numérico único.


CAPNOGRAFIA Capnometría más Representación gráfica de dicha

exhalación. CAPNOGRAMA

DEFINICIONES

.Niños y Adultos.

Pacientes Ventilados y No

Ventilados.

Temporal o Volumétrica.


CAPNOGRAFIA

Medición continua y no invasiva del Anhídrido Carbónico (CO2) exhalado o

PETCO2 en relación al tiempo.

Método más utilizado.

PaCO2 = Valor Normal 35 – 45 mmHg

PETCO2 = Valor Normal 30 – 43 mmHg

Gradiente PaCO2 – PETCO2 < 5 mmHg

It’s All About Breathing: ETCO2 Monitoring, 2015, American Association of Critical-Care Nurses

CAPNOGRAFIA

W. Hurford, Massachusetts General Hospital, Cuidados Intensivos, 3°Edición, Editorial Marbán, 2001

Gradiente PaCO2 – PETCO2 < 5 mmHgPETCO2 puede ser sustituto de la PaCO2

V/Q Normal

V/Q ALTO (ESPACIO MUERTO)

PETCO2 = PaCO2

PETCO2 < PaCO2

V/Q BAJO

PETCO2 = PCO2VENOSA MIXTA

CAPNOGRAMA

John E Thompson et al, Capnographic Waveforms in the Mechanically Ventilated Patient, Respir Care 2005;50(1):100 –108.

ECG de la respiración.

2 velocidades de grabación.

Velocidad rápida Aprox. 12,5 mm / seg. Interpretación de los

cambios a corto plazo.

Velocidad lenta Aprox. 25 mm / min. Identificación de las tendencias a largo

plazo.

CAPNOGRAMA

Se divide en una Fase Inspiratoria

(Fase 0) y en Fases Espirtorias (Fases I,II,III) así como

Ángulos alfa y beta.

I

II

III

0 0

IV

TIEMPOCarrillo-Esper R y cols., La curva de capnografía y la boa que se comió al elefante, Rev. Mex. Anestes., Vol. 34. No. 1 Enero-Marzo 2011 pp 42-45

αβ

CAPNOGRAMA

• Inspiración.FASE 0

• Ángulo (90°) entre la fase III y descendente del segmento

inspiratorio.

• Valora el rebreathing cuando se observa un incremento del

ángulo.

Ángulo Beta

M.Morales, ”USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS” MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015

http://www.capnography.com

Alterada por:

CAPNOGRAMA

FASE I

Final de la inspiración y el comienzo de la

siguiente espiración.

Espacio muerto anatómico.

“autocero”.



Alterada por:

CAPNOGRAMA

FASE II

Consta de una rápida recuperación en forma de S en el

trazado.

Ángulo alfa: Ángulo entre la fase II y fase III (estado V/Q del

pulmón).


htt

p:/

/ww

w.c

apn

ogr

aphy

.co

m

Alterada por:

CAPNOGRAMA

FASE III

• Meseta Alveolar.

• El valor de esta presión parcial de CO2 al final de la espiración es el CO2 tele-espiratorio o EtCO2 (en inglés, end-tidal CO2).



Alterada por:

CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA

Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):78-80

G. Tusman, et al, Dead Space Measured by Volumetric Capnography, Anesth Analg, 2012(4);114:866 –74

Fase I: Porción del volumen corriente libre de CO2.

Fase II: Representa el CO2 procedente de las unidades de pulmón con diferentes tasas de la ventilación y la perfusión.

Fase III: Gas alveolar puro. Intercambio Gaseoso

Ventilación Alveolar Minuto: V’alv

Aumenta: Se aprecia después de una maniobra de reclutamiento eficiente y muestra un aumento V’CO2.

Disminuye: Su disminución puede indicar que un menor número de alveolos están participando en el intercambio gaseoso (EPA)

Volumen real de CO2

exhalado, en un minuto = V’CO2


Cantidad de CO2 queno se eliminó debido a espacio muerto alveolar

Volumen sin CO2

Área Y: Espacio Muerto Alveolar (VDalv) Aumenta: VDalv aumenta en Enfisema, Sobredistención, Embolia, HTP y alteraciones del GC. Disminuye: VDalv disminuye si las situaciones antes mencionadas mejoran debido al éxito del TTO.

Área Z: Espacio Muerto Anatómico ((VDaw) Aumenta: Ventilación VDaw aumenta, considerar reducción de Tabuladuras) Disminuye: Volumen de tabuladurasdisminuye y cuando se disminuye la PEEP excesiva.

Área X: V’CO2: Disminuye: Hipotermia, sedación profunda, bajo GC, hemorragias. Aumenta: BIC HCO3, fiebre, sepsis,etc

Verscheure et al. Critical Care (2016) 20:184

TECNICAS DE MEDICION

COLORIMETRICOCRITICAL CARE NURSE Vol 23, No. 4, AUGUST 2003

ESPECTROMETRIA INFRARROJA


Mainstream or Sidestream Capnography, TECHNICAL CONSIDERATIONS, Respironics, Inc.

Se comparó simultáneamente las técnicas de Corriente Principal y Secundaria en Capnografía de tiempo y

volumétrica. Pacientes sometidos a cirugía

cardiaca electiva, anestesiados y VMI.

La Capnografía tiempo se utilizó para evaluar la fase II (SII, T) y III

(SIII, T). Se aplicó el método volumétrico para estimar la fase II (SII, V) y III (SIII, V), junto con los valores de espacio muerto de acuerdo con los métodos Fowler (VDF), Bohr

(VDB), y Enghoff (VDE) y el volumen de CO2 eliminado por

la respiración (VCO2). Se registró la presión parcial del

CO2 espirado (PETCO2).

Se observo una excelente correlación en SIII, T medida por

las técnicas de corriente principal y secundaria [ratio = 1,05 (SEM 0,16), R2 = 0.92, P

<0,0001]. Aunque la técnica de la corriente

secundaria subestima significativamente VCO2 y

sobreestimó SIII, V [1,32 (0,28), R2 = 0.93, p <0,0001], VDF, VDB, y VDE, la concordancia entre las

técnicas corriente principal y lateral en la diferencia entre VDE

y VDB, reflejando el shuntintrapulmonar, era excelente

[0,97 (0,004), R2 = 0.92, p <0,0001].

El PETCO2 exhibió buena correlación y diferencias leves

entre los enfoques de corriente principal y secundaria [0,025

(0,005) kPa].

USOS DE LA CAPNOGRAFÍA

PCR

Mide la Eficiencia de las Maniobras

PETCO2 > 40 mmHg

VARIACIONES PETCO2

10 mmHg

PETCO2 12,5 - 25 mmHg

Investigaron pacientes con PCR extrahospitalario en Taiwán para

evaluar la frecuencia de monitoreo ETCO2 y sus efectos

sobre el Retorno de la circulación espontánea.

Se reclutaron todos los beneficiarios adultos mayores de 18 años que presentaban PCR E y recibieron la compresión torácica desde el 1 de enero 2005 y 31 de diciembre de 2012. Los pacientes identificados con la supervisión ETCO2 y se emparejaron cada 1

con 20 pacientes que no recibieron el seguimiento ETCO2, según los puntajes de propensión. Un modelo de regresión logística condicional sencilla se aplicó para comparar la odds ratio (OR) para la RCE sostenido en las cohortes

emparejados.

Se incluyeron un total de 5041 pacientes con PCR extrahospitalario.

La frecuencia del monitoreo ETCO2 ha aumentado desde

2010, pero aún es baja. Después de comparar, se seleccionaron 53

pacientes con monitorización ETCO2 y 1060 sin monitorización ETCO2. El OR de ROSC sostenida

en el grupo ETCO2 fue significativamente mayor (CI 2,38,

95% 1,28 a 4,42).


CONFIRMACION Y CONTROL INSTALACION TET

Intubación Esofágica 15%.


CONTROL VMI


CONTROL VMI

RECIRCULACION DEL AIRE ESPIRADO

Válvula espiratoria atascada abierta

May 2016 - Volume 122 - Issue 5 - p 1412–1420 doi: 10.1213/ANE.0000000000001185

Pacientes anestesiados, ventilados mecánicamente (n = 101) sometidos a cirugía cardíaca se estudiaron en un estudio prospectivo consecutivo transversal bajo la

condición antes de la cirugía y 5 minutos después de la CEC. La Técnica de oscilación forzada se aplicó para medir la resistencia de las vías respiratorias (Raw), el tejido de

amortiguación (G), y elastancia (H). La capnografía de tiempo y volumétrica se llevaron a cabo para evaluar los parámetros que reflejan las pendientes de fase II (SII) y la fase III (SIII), su transición (D2min), los índices de espacios muertos según

Fowler, Bohr, y Enghoff y el shunt intrapulmonar.

Antes de la CEC, SII y D2min exhibieron (p = 0,006) las asociaciones más cercanos con H (0,65 y -0,57; p <0,0001, respectivamente), mientras que SIII correlaciona más

fuertemente (P <0,0001) con Raw (r = 0,63; P <0,0001). Cirugia indujo aumentos significativos en Raw y G y H (P <0,0001). Estos cambios mecánicos adversos se

reflejan constantemente en SII, SIII, y D2min, con correlaciones más débiles con los índices del espacio muerto (P <0,0001). El shunt intrapulmonar expresado como la

diferencia entre el Enghoff y los parámetros del espacio muerto Bohr se incrementó después de la CEC (95% ± 5% [SEM] frente a 143% ± 6%, p <0,001).

http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/toc/2016/05000


TEPOclusión APR:

aumenta V/Q y VDalv

Monitorización de la trombolisis en

pacientes con TEP masivo

2013 by the American College of Emergency Physicians.http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.04.010

14 estudios con 2291 pacientes, Sensibilidad del

80%, Especificidad del 49%.

Probabilidad negativa con una capnografía normal:

adecuada predicción de la no existencia de TEP, en especial

con un Dímero D negativo

Probabilidad de diagnostico de TEP con una capnografía

normal: menor a 3 %.

Otro posible uso de la capnografía: Cuadro Clínico acorde, dímero D positivo y capnografía anormal podría evitar el uso de Estudios de

imagen.

Reducción del uso de TAC hasta en un 55%


ESPACIO MUERTO Y SDRA

Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, Daniel BM, Piqet JF, Eisner MD, Maqhay MA. Pulmonary dead space fraction as a risk factor for death in the acute

respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2002;346(17):1281–1286.

Kallet RH, Alonso JA, Piqet JF, Maqhay MA. Prognostic value of the pulmonary dead space fraction during the first 6 days of acute respiratory distress

syndrome. Respir Care 2004;49(9):1008– 1014.

Valor Pronóstico de Riesgo de Mortalidad en ARDS

Relación VDaw/Vte Eficiencia de la Ventilación


• Evalúa la eficacia de la vigilancia con capnografía/oximetría de pulso en 26 pacientes con ELA ( Esclerosis Lateral Amiotrófica) para evaluar hipoventilación nocturna y predecir un buen cumplimiento con el tratamiento posterior con VMNI.

• Los valores de capnografía nocturnas fueron fiables y fuertemente correlacionados con los síntomas respiratorios de los pacientes.

• Concluye que la capnografía es una herramienta eficaz para la evaluación de la hipoventilación nocturna y para predecir una buena adherencia al tratamiento con VMNI subsiguiente de los pacientes con ELA, y puede ser útil como una herramienta complementaria para la evaluación de la necesidad de tratamiento con VNI en estos pacientes.


NEUROCRITICO

FSC PIC PPCEDEMA

FSC AUMENTA1-2/ML/100

GR/MIN POR CADA mmHg

QUE AUMENTA PaCO2

Grubb RL, Stroke, 1974L.Meng et al, Anestesiology, 2015, 122:196-205

http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Figuras/Image18.jpg


NEUROCRITICO

Carrera E., JNNP, 2010

FSC ISQUEMIA CEREBRAL


Palmon SC, Liu M, Moore LE, Kirsch JR: Capnography facilitates tight control of ventilation during transport. Crit Care Med 1996, 24:608–611.

Link J, Krause H, Wagner W, Papadopoulos G: Intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 1990, 18:1427–1429.

TRASLADO DE PACIENTES

CAPNOGRAFIA Y GASTO CARDIACO

5 L

5 L CO2 3 L

5 L

CO2

GC / FS PULMONAR PETCO2 GRADIENTE (a-ET)CO2

ROL DE ENFERMERIA

CAPNOGRAFIA

CONOCER EL MANEJO Y CORRECTO

FUNCIONAMENTO DEL EQUIPO

REALIZAR CALIBRACIONES CADA VEZ QUE SEA NECESARIO

MANTENER CAPACITACION PERMANENTE

CONCLUSIONES

Herramienta clínica adicional.Basado en principios fisiológicos.Es seguro.No invasivo.Aumenta la seguridad y optimiza la VM.La educación es un componente fundamental del éxito de laCapnografía: el equipo multidisciplinario debe saber comointerpretar los datos individuales del paciente, las tendencias en eltiempo y las respuestas a cada acción.Puede prevenir o alertar de desastres de la ventilación - perfusión ysalvar vidas.La capnometria volumétrica nos aporta información valiosa sobre elestado hemodinámico, ventilatorio y metabólico del paciente conVM y nos ayuda a optimizar sus condiciones.

GRACIAS!!!!


MAINSTREAM: sensor de flujo en el circuito principal

VENTAJAS: • Técnica adecuada para RN

y niños • EtCO2 en tiempo real

• No le afectan los cambios en la P del vapor de agua ni la caída de P en el circuito

DESVENTAJAS: • Tracción del TET y cable

eléctrico largo • Quemaduras faciales

• Sesgos del sensor por las secreciones

• Difícil en posiciones inusuales del paciente


SIDE-STREAM: sensor de flujo en el circuito lateral

VENTAJAS: • Sujetos no intubados , incluso

despiertos • Fácil de conectar

• No hay problemas con la esterilización

• Adecuado en posiciones inusuales

DESVENTAJAS: • Retraso en la grabación • Obstrucción del tubo de

muestreo • No recomendado en niños


TENDENCIA ASINCRONICA OPUESTACURVA SDRA

uso de la capnografia en el paciente … · m.morales, ”uso de la capnografÍa en urgencias”...

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