prof. dr. abelardo garcía de lorenzo y mateos cátedra de medicina crítica y metabolismo...
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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
MONITORIZACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE CRÍTICO
Este hombre está Este hombre está a punto de a punto de
clavarte esta clavarte esta gran agujagran aguja
Explique al paciente Explique al paciente lo que está haciendolo que está haciendo
Consideraciones Consideraciones GeneralesGenerales
La exploración clínica siempre debería ser el primer paso
¿Qué le ocurre al paciente?
¿Por qué necesita monitorización?
¿Cuánta monitorización necesita?
Consideraciones Consideraciones GeneralesGenerales
Colocar vías no es un tratamiento
Si colocar una vía lleva tiempo, mire al paciente y reevalúe su estado
Consideraciones Consideraciones GeneralesGenerales
La monitorización supone sólo una parte del tratamiento del paciente en estado crítico
Monitorización CardiacaMonitorización Cardiaca
Presión Arterial
Presión Arterial
Gasto CardiacoX
Resistencia Vascular Sistémica
Presión Arterial
La presión arterial puede ser medida mediante técnicas no invasivas
Presión ArterialMonitorización de la presión arterial en la arteria radial
Lugares de medida alternativos:
Arterias femoral y braquial
Riesgos: Trombosis
Isquemia del miembro si se trata de una arteria distal
Infección
10
Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco
Frecuencia CardiacaX
Volumen latido
ECG
Presión arterial invasiva
Pulsioximetría
La frecuencia cardiaca puede ser medida a partir de diferentes ondas:
Gasto Cardiaco
“Regla de los 100“ Si presión arterial sistólica < 100 mmHg y Frecuencia cardiaca > 100 lpm
El paciente está en estado de shock y probablemente hipovolémico
Fluctuación con la ventilación (oscilación, “swing” )
PVC baja (paciente conventilación mecánica)
Gasto Cardiaco
La PA mejora con reposición de fluidos y la PVC aumenta
Volumen Latido
El volumen latido depende de
Precarga Función miocárdica Postcarga
Valoración de la Precarga
La presión venosa central mide las presiones del lado derecho
Curva de Starling
Gas
to C
ard
iaco
Precarga
Puntas de catéteres venosos centrales
Catéteres venosos centrales
Valoración del Gasto Cardiaco:Catéter de Arteria Pulmonar
Valoración del Gasto Cardiaco:Catéter de Arteria Pulmonar
Valores normales:Presiones (mmHg)arteria pulmonar sistólica 15 a 30arteria pulmonar media 9 a 17arteria pulmonar diastólica 0 a 8 presión capilar enclavada 5 a 15aurícula derecha 0 a 8
índice cardiaco 2,4 a 4,2 L/min/m2
Valoración del Gasto Cardiaco:Catéter de Arteria Pulmonar
Medida del Gasto Cardiaco Requiere la inyección de un “marcador” – Habitualmente suero glucosado 5% a baja temperatura
El termistor de la punta del catéter mide el cambio en la temperatura de la sangre a medida que el marcador pasa a través de la arteria pulmonar
Un procesador calcula el gasto cardiaco a partir de estos datos
Varía con el ciclo respiratorioLos dispositivos más modernos pueden medir del gasto cardiaco de manera continua
Riesgos de la Cateterización de la Arteria Pulmonar
Menores Hematoma en el lugar de punción Lesión de la vena
Intermedios Neumotórax en el caso de canalización de venas del cuello
o el tórax
Riesgo vital (muy raros) Arritmias o taponamiento cardiaco Infección Embolismo por trombos de la punta del catéter Hemorragia intratorácica masiva Rotura de la arteria pulmonar
Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)
Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial
Obtiene volúmenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares
Puede ser utilizado en niños
PiCCO
Vías
Vía central (no arteria pulmonar)
Vía arterial: femoral/radial
Volúmenes Sanguíneos
Volúmenes Sanguíneos
El indicador a baja temperatura se distribuye en:
ITTV (volumen térmico intratorácico) =
ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) +
EVLW (agua pulmonar extravascular)
ITTV = ITBV + EVLW
Volúmenes Sanguíneos
ITBV =
GEDV (volumen telediastólico global) + PBV (volumen sanguíneo pulmonar)
ITBV = GEDV + PBV
(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)
Derivación de Volúmenes
Volúmenes específicos a partir del gasto cardiaco y los tiempos de tránsito de la curva de termodilución
Curva de Termodilución
DSt = exponential downslope timeMTt = mean transit time
Derivación de volúmenes
Volumen Sanguíneo Intratorácico (850-1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del Gasto Cardiaco y las curvas de termodilución
Volumen Sanguíneo Intratorácico
El volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) es un indicador de la precarga
Independiente de contractilidad cardiaca / distensibilidad vascular / presión intratorácica
Independiente de la posición del paciente o del catéter
Agua Pulmonar Extravascular
El agua pulmonar extravascular (EVLW) es un indicador de severidad de la enfermedad
EVLW vs. PAOP días de ventilación mecánica
Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990; Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990
Agua Pulmonar Extravascular
EVLW / ITBV = 0,25
> 1,0 = lesión pulmonar severa p. ej. alteración de la membrana alvéolo-
capilar
Fuentes de Error
Problemas de la vía arterial
Arritmias
Oscilación de la línea térmica basal
Uso de la Saturación Venosa Central como Guía para la Reanimación de
Pacientes Sépticos
Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368
Admisión hospitalaria
Agentes inotrópicos
Transfusión de glóbulos rojos
hasta hematocrito > 30%
Agentes vasoactivos
Coloide
Cristaloide
Cateterización arterial yvenosa central
Oxígeno suplementario Intuvación endotraqueal y
Ventilación mecánica
Sedación, parálisis(si intubado),
o ambas
CVP
MAP
ScvO2
Metas conseguidasm
<70%
<65 mmHg
<8 mmHg
>90 mmHg
>70%
No
Si
>65 y >90 mmHg
8-12 mmHg
<70%
>70%
CVP: presión central venosa MAP: presión media arterial ScvO2: saturación venosa central de oxigeno
Todos los dispositivos de medida Todos los dispositivos de medida de presión requierende presión requieren
Calibración exacta (habitualmente
automática)
Puesta a cero de los transductores (manual)
Puesta a nivel de los transductores con el
eje flebostático
Lavados para impedir la coagulación
sanguínea en el catéter
Monitorización PulmonarMonitorización Pulmonar
Valoración ClínicaFrecuencia respiratoria
¿Puede el paciente hablar usando expresiones cortas, frases o párrafos?
Signos faciales de distrés respiratorio
Aleteo nasal Uso de músculos accesorios Expresión de la boca
Gasometría Arterial OxigenaciónVentilación (PaCO2)
Estado ácido-base (H+HCO3-)
Gasometría Arterial
El análisis de gases arteriales a pie de cama es rápido y fácil de realizar
Desventaja: Demasiado fácil Anemia
iatrogénica
Pulsioximetría
No invasivaContinuaExactaBarata
Escasa fiabilidad con Shock - Luz brillante Monóxido de carbono - Esmalte
de uñas Azul de metileno -
Metahemoglobina
Modo deVentilación
Alarma
VolumenCorriente
Frecuencia
VolumenMinuto
Oxígeno
PEEP
Presión
Flujo
Volumen
Mandos de Ajuste
Monitorización del Ventilador
Pequeño monitor portátil de CO2 espirado
CapnografíaMonitorización de PaCO2
Medida de PaCO2 útil y no invasiva
Puede ser utilizada para confirmar la colocación endotraqueal de un tubo
Puede ser utilizada para establecer el volumen minuto si no se dispone de PaCO2
Se dispone de monitores de gran tamaño y dispositivos portátiles de pequeño tamaño
Monitor con capnografía
Monitorización RenalMonitorización Renal
Función Renal
La diuresis es una medida valiosa en reanimación
Disminuye precozmente con bajo gasto cardiaco
La diuresis aumenta si la reanimación es precoz
Mínimo 0,5 mL/kg/h
Monitorización CerebralMonitorización Cerebral
Monitorización de la Monitorización de la HemostasiaHemostasia
Pruebas de coagulación
Principalmente dos tipos y dos métodos: Laboratorio Cabecera del paciente
Cronométricos/recuentos, etc. Funcionales
La información sobre la función de la coagulación será crucial para el manejo correcto del paciente con hemorragia
Monitorización de la hemostasia
Tiempo de formación del coágulo (TCA,
TP, TTPa)
Dosificación de factores de
coagulación
Recuento celular (plaquetas)
Pruebas funcionales para
monitorización Sonoclot
Tromboelastograma (TEG)
TEG
Monitorización funcional (global) de la hemostasia
Cualquier sistema sencillo que permita determinar la función del sistema hemostático a través de la monitorización de:
Coagulación Formación de fibrina Retracción del coágulo Hiperfibrinolisis
Beneficios de la monitorización funcional
Respuesta rápida a problemas de la coagulación con relevancia clínica
Control anticoagulación Manejo de hemoderivados Distinción entre problemas hemorrágicos
de origen mecánico de anomalías hemostáticas
Identificación de pacientes con hipercoagulabilidad
¿Cuál es el Monitor más ¿Cuál es el Monitor más Importante?Importante?
La presencia continua de un equipo con
experiencia y conocimientos
Las máquinas no lo han reemplazado,
¡todavía!