ivu pediatria

Infeccion de Vías Urinarias Pediatría

Ramos R1MF

Tracto urinario y Orina--- estéril.

Colonización por gérmenes intestinales del epitelio periuretral, uretral y vesical (cistitis), pudiendo alcanzar desde el uréter el tejido renal (pielonefritis aguda)

varones susceptibles primeros 2-3 meses de vida

a partir de esta edad las niñas tienen una prevalencia mas alta de infecciones urinarias.

Generalidades (1)

Infecciones del tracto urinario: Guía de práctica clínica para su manejo Dr. José Uberos Fernández Dpto. Pediatría. Hospital Universitario “San Cecilio”. Granada

Protocolos de Nefrología Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño:Plan diagnóstico-terapéutico V. MARTÍNEZ SUÁREZ*, F. SANTOS RODRÍGUEZ

Generalidades (2)

ITU o IVU: mas de 100,000 UFC

-Tracto Urinario Bajo: Uretritis y/o cistitis

- Tracto Urinario Alto: Pielonefritis

Protocolos de Nefrología Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño:Plan diagnóstico-terapéutico V. MARTÍNEZ SUÁREZ*, F. SANTOS RODRÍGUEZ

Epidemiología (1). Bacteriuria asintomática RN 0.14%. T/R 25%

Lactantes y niños 0.7% (varones ) 2.8% (niñas).T/R 32% (varones) 40% (niñas).

Tasa de recurrencia se relaciona directamente con el número de episodios infecciosos previos.

Después primer episodio, tasa 30%2º-3er episodio supera el 60-75%.

Riesgo de recurrencia es del 50% en los 12 meses siguientes a la infección inicial, 27% en el 2º año, 18% en el 3er año y 5% al final del 4º año. Infecciones del tracto urinario: Guía de práctica clínica para su manejo Dr. José Uberos Fernández

Dpto. Pediatría. Hospital Universitario “San Cecilio”. Granada

• Neonatal: Klebsiella

• Adolescentes: S. Albus, S. saprophiticus, Pseudomonas y Proteus

• Escherichia coli. (90%)

• ( Recurrencias 70 – 80% )

Etiología (1)

• Bacterias Adherentes: Resisten flujo Urinario

Alteran el peristaltismo uretral

Flujo retrograda

Orina con bacterias

Inflamación aguda

Daño Renal

Patogenia (1)

LACTANTES

Fiebre Vómitos Rechazo de

tomas llanto Estancamient

o ponderal

PREESCOLAR-ESCOLAR

•Disuria•Poliaquiuria•Urgencia•Enuresis•Dolor suprapubico•Incontinencia•Hematuria•Fiebre•Dolor espalda/abdominal

Cuadro Clínico (1)

Cuadro clinico(2)•Postración•Irritabilidad•Cefalea•Dolor en Puntos ureterales•Vómito•Fiebre de difícil Control•Escalofríos

Diagnostico(1)I. Historia clínica.

AHF malformaciones de vías urinarias, infecciones urinarias, litiasis renal, HTA, IR, RVU

APP Infección urinaria previa, estreñimiento, incontinencia urinaria, vulvovaginitis.

Sintomatología actual o anterior de fiebre, disuria, polaquiuria, incontinencia urinaria, dolor suprapúbico.

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Protocolos de Nefrología Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño:Plan diagnóstico-terapéutico V. MARTÍNEZ SUÁREZ*, F. SANTOS RODRÍGUEZ

II. Clínica y Labs Infección de Vías Urinarias Superiores•Fiebre superior a 38ºC.• escalofrios,• lumbalgia,• VSG > 30, •PCR > 1 mg/dl, •osmolalidad < 700 mOsm/Kg, •hematuria, •cilindros leucocitarios, •proteinuria superior a 1 g/día

Bacteriuria asintomática puede cursar con Enuresis nocturna.

Diagnóstico. (2)

Infecciones del tracto urinario: Guía de práctica clínica para su manejo Dr. José Uberos Fernández Dpto. Pediatría. Hospital Universitario “San Cecilio”. Granada

III. Exploraciones complementarias. (A)Indicacion de los estudios de orina.Niños <2 años de edad /fiebre de mas de 48 h. 3-4% IVUNiños de < de 3 meses con fiebre de > 38ºC. Niños de < de 1 año con rechazo de la alimentación, vómitos o estancamiento ponderal.

Niños de cualquier edad con uropatía conocida y/o episodios previos de infección urinaria, que presentan clínica sugestiva o fiebre

Niños con síndrome miccional y/o puñopercusión lumbar positiva con o sin febre.

Niños inmunodeprimidos con fiebre sin focalidad, incluidos pacientes en trasplante renal.

Diabéticos con fiebre y sin otro foco asociado.

Pacientes sometidos a un sondaje vesical prolongado.

Diagnóstico. (3)

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Factores de riesgo (1)

•Femenino•No circunsicion 0.7-0.4%•Técnicas invasivas•Constipación Intestinal

•Malformaciones:

- Obstrucción urinaria - Reflujo Vesicouretral 35%----Rel PA 80% - Disfunción vesical

*Técnica de Limpieza/baño burbujas*

RECOMENDACIONES (1)Urocultivo cuantitativo a partir de una muestra de orina estéril Si el resultado de la tira reactiva es negativo se excluye el diagnóstico de infección urinaria.

Urocultivo • Niños de < 1 año con sintomatología sugestiva

• Pacientes con uropatía/neuropatía conocida. • Niños con alteraciones del sistema inmune.

Criterios de positividad• Punción suprapúbica: cualquier crecimiento. • Sondaje vesical: >10.000 colonias/ml. • Chorro medio: >100.000 colonias/ml. • Bolsa perineal: >100.000 colonias a un único germen.

*Si el urocultivo a partir de una bolsa perineal es negativa, se descarta infección de orina . Infecciones del tracto urinario: Guía de práctica clínica para su manejo Dr. José Uberos Fernández

Dpto. Pediatría. Hospital Universitario “San Cecilio”. Granada

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Otras exploraciones complementarias recomendadas

(1). (B):

En todos los niños con fiebre y/o puñopercusión lumbar positiva debe solicitarse un estudio analítico en el momento del diagnóstico de IVU: hemograma, PCR, urea y creatinina.

El diagnóstico de infección renal se establece sobre los siguientes criterios: fiebre de > 38.5ºC, leucocitosis >15.000 mm3 y/o PCR > 20 mg/dl.

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Las indicaciones de ingreso hospitalario(1) (C) :

•Necesidad de administrar tratamiento IV

•Niños menores de 3 meses de edad.

•Estado tóxico del niño.

•Incapacidad de retener la ingesta oral.

•Estado de deshidratación.

•Sospecha clínica y/o analítica de pielonefritis a cualquier edad.

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Técnicas de diagnóstico por la imagen (1)Recomendaciones:

USG 1ra infección(B).

CUMS 1ra(B). Gold Standard para detectar y graduar el RVU.

No hospitalizados. ecografia y CUMS 2-4 semanas siguientes.

El DMSA-Tc se solicita durante la fase aguda en neonatos diagnosticados de reflujo vesicoureteral y en todos los reflujos vesicoureterales a partir del grado III (C).

Tratamiento(1). 1.Resultado del cultivo 2.Tratamiento antibiótico basado enantibiograma (A).

Si se confirma sensibilidad a amoxicilina-clavulánico debe retirarse gentamicina.

IV puede pasar a vía oral tras 24 h. de apirexia, *menores de 2 meses de edad: completar 4-7 días de tratamiento parenteral (A).

Duración del tratamiento= pielonefritis= 10 días en total. En las infecciones de vías urinarias bajas será de 3-5 días ( A).

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DOSISAmoxicilina con Acido clavulanicoNiños de 3 meses y mayores: 25 a 45 mg/kg./día,cada 12 horas. 20 a 40 mg./Kg./día cada 8 horas.Gentamicina Niños: 6 - 7.5mg/kg/día (2.5 mg/kg/día cada 8 horas).CiprofloxacinoIV 15-20 mg /kg/día C/ 12 horas, VO 20-30 mg/kg/día C/12 horas . DM 1,5 g por día Fosfomicina Niños: 200-400 mg/kg/día en 2-3 administraciones.Cotrimoxazol2meses-12 años: 40 mg/Kg/día de sulfametoxazol y 8 mg/Kg/día vía oral de trimetoprima (Suspensión 1 ml/Kg/día) en 2 dosis igualmente divididas. Cefotaxima Lactantes de más de 1 mes y niños hasta 12 años: 50-180 mg/kg cada 4-6 horas

Infección urinaria de bajo riesgo(1): • niño mayor de 2-3 años• ecografia normal•sintomatología de vías bajas: disuria, polaquiuria, afebril

Tratamiento sintomático (1)

-Ingesta abundante de líquidos-Micciones completas y evitar las retenciones urinarias-Tratamiento del estreñimiento-Higiene genital diaria- No utilizar ropas interiores apretadas o irritantes. - Limpieza anal en sentido posterior. - Tratamiento antihelmíntico de las oxiuriasis asociadas.

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Infecciones recidivantes del tracto urinario(1).

Recidiva al menos 3 episodios de IVU al año.

Cada nuevo brote de infección deberá tratarse durante 10-14 días como en la infección del tracto urinario de alto riesgo.

Debe distinguirse entre: -Recaídas después de tratamiento. Altamente sugestivas de malformaciones del tracto urinario.

- Reinfecciones. Dentro del primer año después de la última IVU. Generalmente son expresión de una B.A.

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Bacteriuria asintomática(1).

Sin sintomas + 3 urocultivos positivos al mismo germen. Tratarse en menores de 5 años. ***La mayoría desaparecen espontáneamente. No ATB No previene la recurrencia ni las complicaciones.

Profilaxis. No se recomienda profilaxis farmacológica por favorecer la colonización por gérmenes resistentes (A) en:

Pacientes con vejiga neurógena y sondaje intermitente. Pacientes con litiasis renal. Pacientes con válvulas uretrales. Sondaje puntual diagnóstico. Profilaxis después de una única infección del tracto urinario.

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PROFILAXIS ANTIBIOTICA(1)(A):

Profilaxis en la infección recurrente después de tratamiento. Se debe mantener la profilaxis durante 6 meses.

Pacientes con uropatía obstructiva no intervenida.

Neonatos con ectasia piélica de diagnóstico prenatal mayor de 7 mm por ecografia en el tercer trimestre de gestación.

Reflujo vésicouereteral.

Después de cistografía en un paciente con reflujo vésico-ureteral (se recomienda una dosis única de fosfomicina: 1g/10Kg) antes y después del procedimiento.

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VSGNiños: hasta 10 mm/h.Recién nacidos: 0-2 mm/h.

La Proteína C reactiva (PCR ó CRP por sus siglas en inglés) es una proteína plasmática, que aumenta sus niveles en repuesta a la inflamación (proteína de fase aguda).

200 y 220 mOsm/kg en lactantes.

Nitritos: La presencia de nitritos en orina es signo de colonizacion o infeccion bacteriana.

La mayoria de los germenes Gram negativos que suelen colonizar la orina reducen los nitratos a nitritos, y en esta propiedad se basa la deteccion por tiras reactivas.

Sin embargo algunos germenes no reducen los nitratos (Enterococcus spp., S. saprophyticus, Acinetobacter y Candida spp.) y la prueba no es demasiado sensible (60 %). esterasa leucocitaria se puede detectar mediante tiras reactivas. una inflamación, infección bacteriana. falso negativo: orina está muy concentrada glucosa, sales biliares, fármacos (crifampicina) o vitamina C.

Nivel de evidenciaIa: metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.Ib: al menos, un ensayo controlado IIa: al menos, un estudio controlado bien diseñado IIb: proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental,

bien diseñado.III: estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los

estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de la recomendaciónA: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente

recomendable.B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación

favorableC: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación

favorable pero no concluyente.D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de

expertos, sin evidencia adecuada de investigación.1

PIELONEFRITIS EN ULTRASONIDO

Definición: Inflamación tubulo intersticial del riñonMecanismo: Infección ascendente E. Coli 85%Diseminacion hematogena S. Aureus 15%

-Aumento tamaño renal-Compresión del seno renal

-Alteracion de la ecogenicidad con hipoecogenicidad (edema) o

hiperecogenicidad (hemorragia)-perdida de la diferenciación cortico-

medular-masa o masas mal delimitadas

-gas en parénquima renal

Clasificacion RVU estratificación de la magnitud del paso retrógrado de la orina de la vejiga al uréter y capacidad de alterar la estructura anatómica de la vía urinaria.

Gracias por su atención

Bibliografía1. Protocolos de NefrologíaInfección de las vías urinarias (ITU) en el niño:Plan diagnóstico-terapéutico BOL PEDIATR 2006; 46: 222-229V. MARTÍNEZ SUÁREZ*, F. SANTOS RODRÍGUEZ

2. Infecciones del tracto urinario: Guía de práctica clínica para su manejo Dr. José Uberos Fernández Dpto. Pediatría. Hospital Universitario “San Cecilio”. Granada

3.Clasificacion RVUhttp://www.guiasalud.es/egpc/reflujo/completa/documentos/apartado02/clasificacion.pdf

4. Infección del Tracto Urinario en NiñosCarlos Alamo Solis Paediátrica, Vol. 3, Nº 1, Enero - Abril del 2000

5. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRÍA R. Areses Trapothttp://www.scptfe.com/microsites/Congreso_AEP_2000/Ponencias-htm/Areses_Trapot.htm