hernias

HERNIAS

HERNIASHERNIAS

¿ QUE ES UNA HERNIA? 

Concepto.Entendemos por hernia la exteriorización espontánea, permanente o transitoria, de una o varias vísceras atravez de un orificio ( punto anatómicamente débil ) constituido por un saco y un contenido

CLASIFICACIONCLASIFICACION GENERAL GENERAL

InguinalCruralesUmbilicalesEpigástricasObturatricesDe la línea blancaCiáticas o isquiáticasPerinealesRectales Lumbares superiores e inferioresDiafragmáticasHernia incisional o eventración: dónde había una cicatriz de Cirugía previa.

•Existen diferentes clasificacionesExisten diferentes clasificaciones que toman que toman en cuenta la fisiopatología de la hernia, en cuenta la fisiopatología de la hernia, condiciones anatómicas del orificio profundo condiciones anatómicas del orificio profundo y del piso del conducto inguinal, así como la y del piso del conducto inguinal, así como la posible técnica de la reparación como son:posible técnica de la reparación como son:GilbertGilbert -Stoppa -Stoppa -Nyhus -Nyhus Aachen Aachen BendavidBendavid-G-Gilbert modificada porilbert modificada por RutkowRutkowDe estas clasificaciones consideramos que De estas clasificaciones consideramos que la mas practica es la de Gilbert modificada la mas practica es la de Gilbert modificada por Rutkowpor Rutkow debido que es sencilla aplicable debido que es sencilla aplicable y reproducible.y reproducible.

CLASIFICACION DE A. I. (1988), MODIFICADO POR RUTKOW Y ROBBINS (1993): Tipo 1 Saco herniario que protruye por un orificio intacto. Tipo 2 Saco herniario que protruye por un orificio profundo moderadamente dilatado y que no mide mas de 4 cm. De diámetro. Tipo 3 Saco herniario que protruye por un orificio profundo mayor de 4 cms. de diámetro; el saco frecuentemente tiene componente de deslizamientoo escrotal y hay desplazamiento medial de los vasos epigástricos profundos. Tipo 4 Piso inguinal débil y defectuoso con anillo profundo normal. Tipo 5 Defecto diverticular no mayor de 2 cm. en el piso inguinal, por lo general en situación suprapúbica. Tipo 6 Hernia inguinal en pantalón (que consta de un componente directo e indirecto). Tipo 7 Todas las hernias femorales.

Anatomía

Las capas de la pared abdominal de la región inguinal Son las siguientes:   •Piel• Fascia subcutánea (Camper y Scarpa) • Fascia innominada (Gallaudet) Aponeurosis del oblicuo externo •Cordón espermático.• Músculo oblicuo interno, la hoz inguinal (henle) y el tendón conjunto cuando esta presente.•   Aponeurosis del transverso, asociada con el ligamento pectineo (cooper), la cinta iliopubica, la hoz, el cabestrillo de la fascia transversalis y el cabestrillo inguinal profundo.• Tejido conjuntivo pre-peritoneal con grasa.•  Peritoneo.

Etiopatogenia de las hernias. En la actualidad, la causa ultima determinante de la aparición de una hernia se desconoce. Lo único que sabemos es para que se produzca han de existir una serie de factores predisponentes y desencadenantes. Factores predisponentes son todos aquellos que determinan una debilidad de la pared abdominal. Pueden ser:a-Congénitos: Preexistencia del conducto peritoneo –vaginal, inadecuada cicatrización del ombligo, etc. que propiciaran el desarrollo de hernias inguinales, umbilicales, etc. De ahí que las hernias sean tan frecuentes en los lactantes y en los niños.

b-Adquiridos: Dentro de estos se destacan; los constitucionales, que se relacionan con deficiente desarrollo muscular y sobre todo con problemas de discolagenosis fascial y los nutricionales (tanto por exceso como por defecto). En efecto, un rapido adelgazamiento licua la grasa de relleno pre-peritoneal, facilitando que el peritoneo se inmiscuya a lo largo de los vasos o conductos que emergen de la cavidad abdominal.

Por el contrario, la obesidad, al aumentar el tejido graso pre-peritonal, origina auténticos lipomas, que al crecer arrastran al peritoneo, facilitando la exteriorización del mismo. De ahí que las hernias externas de la pared anterior del abdomen sean mas frecuentes en los mayores y en la mujer.

Otros factores 1- predisponentes: Ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo, fimosis, tos, traumatismos, embarazo, obesidad, pérdida de peso, enfermedades consumativas. Sugieren algunos autores, que la hernia del adulto es una manifestación de una anomalía generalizada en el metabolismo del colágeno.

2- Factor desencadenante: El mas importante es el aumento de la presión intrabdominal, que empujando a las vísceras móviles de la cavidad abdominal hacia los puntos anatómicamente débiles de la pared consigue que estas se exterioricen. La causa del aumento de la presión intrabdominal en los niños puede ser el llanto. En el adulto con excepción del embarazo, procesos crónicos,como broncopatias, (EPOC), la constipación, el prostatismo, etc.

También esfuerzos externos, sobre todo en los que trabajan de pie, con las piernas separadas, provocan aumento importante de la presión intra abdominal. Tal como sucede en los labradores, obreros de la construcción, estibadores, maleteros, mozos de almacén, etc.

Antecedentes familiares: 25 a 30 %, Hernias en los padres Edad:Indirectas en niños y adultosDirectas más frec. en adultos Sexo: Inguinales, predominio masculinoCrurales, predominio femeninoUmbilicales, predominio femenino Ocupación: Levantar pesos excesivos

Anatomía patológica.

Toda hernia esta constituida por:

•-La puerta herniaria

•-Las envueltas.

•-El contenido.

La puerta herniaria. Denominamos puerta herniaria al punto por el que la hernia se exterioriza. Este punto puede ser un orificio o bien un trayecto. Hay que recordar que para que el peritoneo se exteriorice es necesario que existan dos orificios ;Uno interno y otro externo con frecuencia ambos orificios se superponen, por ejemplo, en las hernias umbilicales, crurales, etc. y entonces decimos que la puerta herniaria es el orificio umbilical, crural, etc. A este tipo de hernias orificiales las denominamos hernias directas.

Las envueltasLas envueltas::Están constituidas por: Están constituidas por:   El saco herniarioEl saco herniario: No es mas que el : No es mas que el peritoneo parietal, que se inmiscuye a través peritoneo parietal, que se inmiscuye a través del orificio o trayecto de la puerta herniaria. del orificio o trayecto de la puerta herniaria. En todo saco herniario se distinguen, de En todo saco herniario se distinguen, de dentro afuera, tres partes bien diferenciadas: dentro afuera, tres partes bien diferenciadas: el cuello, el cuerpo y el fondo.el cuello, el cuerpo y el fondo.  

Envueltas externas:Envueltas externas:

Están constituidas por la piel, tejido celular Están constituidas por la piel, tejido celular subcutáneo, fascias y lipoma pre-herniario, que subcutáneo, fascias y lipoma pre-herniario, que rodean al saco. En las hernias recientes, las rodean al saco. En las hernias recientes, las envueltas externas pueden fácilmente separarse envueltas externas pueden fácilmente separarse del saco, en las de larga evolución, los procesos del saco, en las de larga evolución, los procesos inflamatorios adherencialesinflamatorios adherenciales postraumáticos fijan postraumáticos fijan las envueltas externas al saco, siendo su las envueltas externas al saco, siendo su disección dificil.disección dificil.

El contenido herniario: Dentro del saco se encuentran habitualmente: epiplón, intestino delgado o ambos. En ocasiones no se hernia toda un asa o segmento de intestino delgado, si no solamente su pared antimesenterica, se origina asi una hernia por pellizcamiento, también denominada de Richter, que casi siempre suele complicarse.

El orificio miopectíneo. es un arco osteo-muscular dividido por el ligamento inguinal y atravesado por los vasos femorales y el cordón espermático o ligamento redondo, sellado en su superficie interna por la fascia transversalis. La integridad del orificio miopectíneo depende de la fuerza de la fascia transversalis. Una hernia ocurre cuando el saco peritoneal protruye a través del orificio miopectíneo de Fruchaud, la falla de la fascia transversalis para retener el peritoneo es la causa fundamental de las hernias.

Motivo de consulta Bulto reductible, dolor, atascamiento, estrangulación, dolor alto, detención del tránsito intestinal, vómitos, nauseas, síntomas urinarios, operaciones previas. INSPECCION Paciente de pie, examinador sentado.Inspección del abdomen, inspección de la región inguino-escrotal.Forma, ubicación, tamaño:intersticialpunta de herniaintra funicularparacordonal (directa)inguinopúbica o bubonoide,inguinoescrotales, (indirectas) Inspección acostado: ver si es reductible espontáneamente o no 

Exposición de la región inguinal derecha en un cadáver de sexo masculino. Se debe ubicar la proyección del trayecto que sigue el ligamento inguinal desde la espina ilíaca ántero-superior hasta la espina, tubérculo o cresta derecha del pubis. Por arriba de este ligamento se presentan las hernias inguinales y por debajo, las hernias crurales o femorales.

PALPACION:

Acostado y de pie: se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se solicita un esfuerzo si está de pie o que tosa.

Palpación del cordón, del testículo.

Palpación acostado: hernia reducida, se hace realizar un esfuerzo.

Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca: Se realiza con dos dedos de una mano ocluyendo desde la superficie el orificio inguinal profundo y con el índice de la otra, introducido a través del escroto, o de los labios mayores, comprimiendo o atravesando el orificio inguinal superficial y palpando la pared posterior con el pulpejo, con el fin de determinar por cual de los orificios de la región inguinal protruye la hernia.

QUE ES LA HERNIA INGUINAL ?La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared abdominal y el sitio más común de herniación. Afecta ambos sexos en todas las edades, pero es 25 veces más probable que los varones padezcan una hernia inguinal; se estima que su frecuencia es de 3%, lo que determina que constituyen un problema económico mayor. Este tipo de hernia ocurre en la región inguinal (el area entre el abdomen y la cadera). Se denomina "inguinal" porque los intestinos presionan a través de una porción débil en el canal inguinal, el cual es una abertura en forma de triangulo entre las capas de los músculos abdominales cercanos a la ingle.

En sentido mas general, existen dos tipos de hernia inguinal: Directa e Indirecta.

La hernia indirecta, es la mas frecuente, y ocurre en edades mas tempranas, sin predilección de sexo, y se aprecia a cualquier edad (desde el nacimiento hasta la vejez). Aparece siguiendo la persistencia del conducto peritoneo vaginal, sitio por donde desciende antes del nacimiento los testículos en el varón y el ligamento redondo en la mujer.

La hernia directa, menos frecuente, aparece en edades mas avanzadas, y protuye a través de un verdadero defecto o punto débil en la pared del canal inguinal.

INDIRECTAS DIRECTAS

Cualquier edad > 40 años

Congénito (peritoneo vaginal) Adquirida

Afecta ambos sexos Rara en la mujer

Alargado y oblicuo sigue conducto inguinal y escroto

Forma globuloso yuxtapubica, rara en escroto

Ocasional bilateral Frecuente bilateral

Reducción maniobras especiales, a veces irreducibles.

Reducción espontánea en decúbito, rara vez irreducibles.

No debilidad posterior, sólo en las hernias mixtas o grados avanzados

Dilatación pared posterior.

Triángulos hesselbach

CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS HERNIAS INGUINALES

AUXILIARES DE DIAGNOSTICOS

US, TAC, DOPPLER, RX DE ABDOMEN,, HERMIOGRAFIA

DIAGNOSTICO NO CONCLUYENTE

EXPLORACION QUIRURGICA

CIRUGIA :PLASTICOSPROTESICOSAbierto.Laparoscópico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

HIDROCELE, VARICOCELE, ORQUIPIDIDIMITIS, ADENITIS,

TORSION ESTICULAR, CADETESTIS, MALFORMACION VASCULAR Y

QUISTES

DUDA DIAGNOSTICA

HERNIA INGUINAL

DIAGNOSTICO

CLINICO

COMPLICACIONES

PREQUIRURGICAS:

1- Incarceración más irreductibilidad.

2. Estrangulación.

3. Peritonitis herniaria

4. Traumatismos herniarios.

OPERATORIAS:

1. Hemorragia

2. Sección del conducto deferente

3. Lesión nerviosa

4. Lesión vascular testicular

5. Lesiones viscerales. (vejiga, intestino)

6. Error Dx Pre Qx (ca colon, diverticulitis)

7. Disección incompleta del saco.

POSTQUIRURGICAS:

1. Como otras Qx trombo venoso, atelectasias, embolia, IVU

2. Infección de la herida

3. Colecciones seroheracticas

4. Oclusión intestinal

5. Fístula urinaria.

¿CÓMO DEBE DE TRATARSE LA HERNIA?La única solución para una hernia es la quirúrgica. Solo se puede corregir o reparar mediante cirugía y cualquier otra solución, nunca es tal solución sino un parche y a veces puede empeorar la evolución de la hernia. 

Opciones de tratamiento de las hernias inguinales.  

Reparación anterior.- Se hace mediante una incisión sobre el pliegue inguinal de unos centímetros. reparacion sin tensión sea mediante colocación de una malla de material sintético, totalmente biocompatible o con otras técnicas en las que no se utilizan materiales extraños al cuerpo y se usan los propios tejidos del paciente. Se puede realizar con anestesia general (durmiendo al paciente), con anestesia raquídea (con un pinchazo en la espalda y estando totalmente despierto o sedado, no anestesiado ) y con anestesia local (inyectando anestésico solo en la zona dónde se opera) con o sin sedación. La ventaja de la última anestesia, la local es que entonces no se precisa ingreso en Clínica, reduciendo mucho los costos de la operación.  

Laparoscopia.- Con la laparoscopia introducimos un equipo de video a través de una incisión de 1 cm. en el abdomen .Se trabaja desde fuera a través de unos orificios que pueden ser de 1 cm. o 0,5 cm. mediante pinzas. Se coloca siempre una malla de material sintético para cerrar el orificio por la parte interna de la hernia. Siempre se hace con anestesia general y precisa de un ingreso en Clínica mínimo de 24 horas.

Técnicas Quirúrgicas

Las técnicas quirúrgicas disponibles para el tratamiento de hernias son. clasificadas en 3 grupos.•La Técnica Shouldice (usando los propios tejidos del paciente)•Las técnicas sin-tensión (Lichtenstein, Gilbert Rutkow)•Las técnicas laparoscópicas. 

La Operación Shouldice.

Esta técnica fue introducida en 1945 por el Dr.E.E.Shouldice. Desde entonces, la operación ha probado ser la mas confiable, la más segura y la de menor costo. La operación es hecha bajo anestesia local, lo que contribuye a la excepcional seguridad de la operación. Tan importante como la técnica, es el hecho de que el equipo de 12 cirujanos ha dedicado todo su tiempo y recursos exclusivamente a la práctica de cirugía de hernias.  

Técnica Sin Tensión

Requiere el uso de material prostetico (malla) en todas las operaciones. La hernia es dejada en su lugar, y el defecto es ocluido o cubierto con la malla prostética.

Técnica LaparoscópicaEste nuevo tipo de cirugía se hace con el paciente bajo anestesia general, y consiste en reparar la hernia internamente, con el abdomen inflado (con gas). El cirujano debe entrar en la cavidad abdominal a través de una pequeña incision, para poder colocar la protesis.

REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL

Anatomía de una hernia inguinal indirecta izquierda

La disección inicia al abrir el peritoneo lateral hacia la reflexión umbilical para identificar el ligamento de Cooper

Se ha expuesto el ligamento de Cooper desde los vasos femorales hasta el conducto deferente.

La disección esta completa. El saco herniario se encuentra del lado izquierdo.

Se inserta una malla de Goretex dual, (que evita las adherencias y no es necesario peritonizar) de 8 a 12 cms.

La malla se engrapa al Cooper, desde el borde lateral del pubis hasta los vasos femorales

Ahora la malla se engrapa en la parte superior y hacia adelante para cubrir el defecto. Y asimismo en forma circular a la pared abdominal.

Nuevas técnicas para el tratamiento de la hernia inguinal: La técnica por vía preperitoneal con la colocación de una malla de polipropileno moldeada, siguiendo los principios anatómicos de la región inguinal; se hace por un abordaje por vía preperitoneal, se moldea la malla de polipropileno la cual se extiende medialmente por debajo del músculo recto abdominal, abajo por debajo del ligamento de Cooper, se deja espacio para el paso de los vasos femorales y se abre la malla para permitir el paso de los elementos del cordón, se sutura posteriormente, formándose así el nuevo anillo inguinal profundo. La malla se fija abajo a la espina del pubis y ligamento de Cooper, lateralmente al músculo transverso. Se termina de fijar la malla en el borde superior al cerrar la pared abdominal, incluyendo la malla.

Técnica de la malla transversal. Incisión pequeña próxima al pubis.

Técnica de la malla transversal. Hemostasia cuidadosa.

Técnica de la malla transversal. Exposición del cordón espermático y aponeurosis del músculo.

Técnica de la malla transversal. Exposición del cordón espermático sin abrir la aponeurosis muscular.

Técnica de la malla transversal. Exposición del cordón espermático sin abrir la aponeurosis muscular.

Técnica de la malla transversal. Exposición del cordón espermático sin abrir la aponeurosis muscular.

Técnica de la malla transversal. Apertura del cremaster.

Técnica de la malla transversal. Apertura del cremaster.

Técnica de la malla transversal.

Técnica de la malla transversal.

Técnica de la malla transversal. Disección y exposición del saco.

Técnica de la malla transversal. Disección y exposición del saco.

Técnica de la malla transversal. Punto por transfixión y extirpación del saco.

Técnica de la malla transversal. Preparación del cilindro de malla de 2 x 3 cm.

Técnica de la malla transversal. Preparación del cilindro de malla de 2 x 3 cm.

Técnica de la malla transversal. Colocación de la prótesis: se coloca la prótesis por debajo de los músculos oblícuos de forma transversal, fijándola con uno o dos puntos para evitar migraciones.

Incisión de la pared posterior del canal inguinal. Esta entrada al espacio preperitoneal permite además la adecuada identificación de las hernias crurales. Fig. 2

Luego se realiza una incisión sobre la malla – como se aprecia en la Figura 6 – quedando de esta manera 2 faldones, 2/3 por arriba y 1/3 por debajo. El faldón superior se pasa por debajo del cordón y se tracciona hacia la cabeza del paciente, quedando de esta manera el cordón espermático entre ambos faldones.

El faldón superior es luego cruzado sobre el inferior y mantenido en posición mediante una pinza hemostática (Figura 7); se suturan ambos faldones juntos y se sumergen debajo de la aponeurosis del oblicuo externo, dejando 5-6 cm de malla lateralmente al anillo interno.

La malla debe quedar algo laxa, con una suave convexidad, ya que con el tiempo se encoge, de acuerdo con el estudio presentado durante el último congreso del American Collage of Súrgenos, aproximadamente un 20% [40]. La falla cuando no queda esa suave convexidad es la segunda causa más común de recidiva en estos casos

Muchas Gracias.Muchas Gracias.