experiencia omalizumab en pediatria

Modalidades terapéuticas en uso de omalizumab en población pediátrica alérgica.

Escuela Médico Militar

1917

2012

Mayor M.C. Tomás Velarde DomínguezAlergólogo e Internista. Jefe Subsección Alergia Pediatría en UEM (SEDENA)Adscrito a Inmunología Hospital Central Militar.Consultor Centro Hospitalario Edo. Mayor Presidencial

INFLUENCIA DE LAINFORMACION

¿ QUIEN?

¿COMO?

¿DONDE?

¿CUANDO?

La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y autoría del presente trabajo es solo responsabilidad del autor. No hay obligación ni recomendación de lo aquí expresado por parte de la Industria

Farmacéutica.

Mayor M.C. Tomás Velarde Domínguez

Alergólogo e Internista

Febrero 2012.

British Medical Journal 2003

Antihistamínicos

Daniel Bovet (1957)

Salbutam

ol

Com

pues

to “

E”

– co

rtis

ona

-

Philip S Hench Edward E Kendall Tadeus Reichstein (1950) CORTISONA

Cromonas

C. Fitmaurice, B. Lee, R. Altounyan (1955-1965)Lab. Fison

David Hartley y cols. (1967)

Allen & Hanmburys Ltd. (Glaxo)

Levalbuterol

Laboratorios Sepracor(2000)

Metilxantinas

David I. Match /Samson Hirch(1921-1922)

Antileucotrienos

Sune K. Bergström , Bengt I. Samuelsson , John R. Vane

(1982)Japón 1995 Pranlukast

Zeneca 1996 : Montelukast

Inm

un

ote

rap

ia

L. Noon J. Freeman(1911)

Abs. m

onoclonales

Cesar Milstein , Georges F. Köhler , Niels Kaj Jerne

(1984)

OK

T-3

Om

alizumab

Om

alizumab

1986

2003

OKT-3

Abciximab

Rituximab

Transtuzumab

Infliximab

Palivizumab

Omalizumab

Basilizumab

Trasplante riñón

Antitrombótico

Linfoma no Hodgkin

Cáncer mama

Artritis, Crohn

Trasplante riñón

Asma alérgica

Virus sincitialrespiratorioSufijos: “omab”: murinos, “ximab”: quiméricos, “zumab”: humanizados, “umab”: totalmente humanos.

No controlada y clasificada :

Asma moderada

Asma severa

Asma refractaria

No controlada y clasificada :

Asma moderada

Asma severa

Asma refractaria

Demostrar mediación por IgE

Escalón 1

De elección:

SABAa demanda

Escalón 1

De elección:

SABAa demanda

Escalón 2

De elección:

GCIDosis baja

Alternativas:Cromonas

ALTNedocromilTeofilinas

Escalón 2

De elección:

GCIDosis baja

Alternativas:Cromonas

ALTNedocromilTeofilinas

Escalón 3

De elección:

GCIDosis baja + LABA

oDosis media GCI

Alternativas:Dosis baja GCI +

ALT

Teofilinas

Escalón 3

De elección:

GCIDosis baja + LABA

oDosis media GCI

Alternativas:Dosis baja GCI +

ALT

Teofilinas

Escalón 4

De elección:

GCIDosis media +

LABA

Alternativas:Dosis media GCI

+ ALT

Teofilinas

Escalón 4

De elección:

GCIDosis media +

LABA

Alternativas:Dosis media GCI

+ ALT

Teofilinas

Escalón 5

De elección:

GCIDosis ALTA +

LABA

Considerar :

Omalizumab en alérgicos

Escalón 5

De elección:

GCIDosis ALTA +

LABA

Considerar :

Omalizumab en alérgicos

Escalón 6

De elección:

GCIDosis ALTA +

LABA + corticoides

orales

Considerar :

Omalizumab en alérgicos

Escalón 6

De elección:

GCIDosis ALTA +

LABA + corticoides

orales

Considerar :

Omalizumab en alérgicos

Asma intermitenteAsma persistente

(Considerar revisión en especialidad desde escalón 3 )

Subir escalón si es necesario

(Primero checar cumplimiento,

control ambiental y comorbilidades

Bajar escalón si es posible (Asma controlado 3

meses)

Valorar control

En cada escalón: Educación del paciente, medidas ambientales y manejo de comorbilidadesEscalones 2 – 4 considerar inmunoterapia

Medicación de rescate en todos los pacientes: SABA a demanda en todos los síntomas. La intensidad del tratamiento depende de la severidad de los síntomas. Puede ser benéfico pauta corta de esteroides orales.

El uso de SABA > 2 días a la semana para alivio de los síntomas ( no para prevenirlos o antes del ejercicio ) generalmente indican control inadecuado y la necesidad de subir escalón.

National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma 2007.

• Meneses G., Romieu D. Asma en población infantil y su relación con los contaminantes ambientales de la ciudad de México. Rev. Alergia de México. 1996; 43 (3): 66 – 72

• GINA 2008

México 12 %

EUA 20%EUA 20%

Canadá 4.7%

Canadá 4.7%

Chile 4.5%

Chile 4.5%

Argentina 5.6%

Argentina 5.6%

Uruguay12.4%

Uruguay12.4%

Barbados1.1%

Barbados1.1%

Nva Guinea0.6 %

Nva Guinea0.6 %

Japón7.9 %

Japón7.9 %

Australia30.8 %

Australia30.8 %

China 2.4%

China 2.4%

Sudafrica11.5 %

Sudafrica11.5 %

Argelia3.4%

Argelia3.4%

Sudan2.3%

Sudan2.3%

Gran Bretaña30.4%, Holanda 19 %, España 4.7%,Finlandia 9 %, Portugal 6.6%, Italia 8.5%, Turquia 19.4 %

Gran Bretaña30.4%, Holanda 19 %, España 4.7%,Finlandia 9 %, Portugal 6.6%, Italia 8.5%, Turquia 19.4 %

Lactante Escolar Adolescente Adulto

Sibilancias transitorias del lactante

¿EPOC?

Asma

Sibilancias persistentes no atópicas

Sibilancias – asma atópico (inicio temprano)

Sibilancias – asma atópico (inicio escolar)

“Curación – reactivación”

“Curación – reactivación”

Asma de inicio en la adolescencia

“Curación – reactivación”

Asma del adulto

“reactivación”

tabaco

Aproximación al árbol de la Historia Natural del Asma

Siglo XX 2011

Rakermann et al²

Extrínseca / IntrínsecaOcupacionalSalicilatos

2.- Rackemann FM. A clinical classification or asthma. Am J Med Sci 1921; 12: 802-3.

70’s

Turner - Warwick³

Asma lábilAsma irreversible

3.- Tuner-Warwick M. On Observing patterns of airflow obstruction in chronic asthma. Br J Dis Chest 1977; 71: 73-86.

90’s

4.- Ayres JG, Miles JF, Barnes PJ. Brittle asthma. Thorax 1998; 53: 315-21.

Ayres y cols.⁴TUCSON 1980

2 tipos de Asma lábilReversible / Irreversible

Siglo XXI

“GUIAS”

SeveridadControl

Funcionalidad

1.- Wenzel SE. Asthma: definig of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006; 368: 804-13.

2006

Clasificación de Wenzel¹

Clínica / Fisiológica

Factores de riesgo y desencadenantes

Inflamación (estudio esputo)

5.- Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63: 5-34.

2009

PRACTALLHenderson y cols

6.- Henderson J, Granell R, Sterne J. The search for new asthma phenotypes. Arch Dis Child 2009; 94 (5): 333-6.

Fenotipo infantil

PIAMAALSPAC

ALSPAC(Avon Longitudinal Study of Parents And Children)

PIAMA(Incidence of Asthma and Mite Allergy)

TCRS(The Tucson Children’s Respiratory Study)

4 Fenotipos

14,541 mujeres embarazadasAVON U.K. 1991-1992

6, 18, 30, 42, 54, 69, 81 Y 91 meses11,740 niños0 – 7 años

6 Fenotipos sibilancias

4146 mujeres embarazadas (1327 alérgicas / 2819 sin alergia)

Países bajos1996-19973, 12, 24, 36, 48, 60, 72, 84 y 96 meses

De los 4 a los 8 años los niños se sometieron a estudioCompleto un total de 2810 (67.8%)

Análisis de regresión de clases latentes

NuncaInfrecuente

(59.3%)

NuncaInfrecuente

(59.3%)

Silbante precoz transitorio (16.3%)

Silbante precoz transitorio (16.3%)

Silbante precoz prolongado (8.9%)

Silbante precoz prolongado (8.9%)

Silbante de aparición intermedia ( 2.7%)

Silbante de aparición intermedia ( 2.7%)

Silbante aparición tardía ( 6%)

Silbante aparición tardía ( 6%)

Silbante persistente (6.9%)

Silbante persistente (6.9%)

12

34

56

Alergenos intramuros

Alergia materna nulaFunción pulmonar

normal

Alergenos pólenes

>Función pulmonar alterada

FIG 2. Estimated prevalence of wheeze at each time point from birth to age 8 years for each wheezing phenotype in PIAMA optimal 5-class model (N = 2810).

FIG 1. Estimated prevalence of wheeze at each time point from birth to age 8 years for each wheezing phenotype in ALSPAC free 6-class model (N = 5760).

Olga E. Savenije, and cols. Comparison of childhood wheezing phenotypes in 2 birth cohorts: ALSPAC and PIAMA J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2011

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

6 18 30 42 54 69 81 91

(4 )silbante de aparición intermedia(2.7%)

12 24 36 48 60 72 84 96

PIAMAALSPAC

(6 )silbante persistente( 6.9%)ALSPAC

ALSPAC

PIAMA

PIAMA

Dectina-1

NOD-2

SEÑAL DC

TLR-4TLR-5TLR-2

Th1 (T-bet)

Th1 (Gata-3)

Th17 (Ror-ᵠT)

T reg (Foxp3)

Novel immunotherapeutic approaches for allergy. LIAM O’MAHONY, MUBECCEL AKDIS, RETO CRAMERI, & CEZMI A. AKDIS Autoimmunity, November 2010; 43(7): 493–503

Interacción célula a célula: Presentación del antígenoMoléculas coestimuladoras (ejem. CD80)Receptores inhibitorios (ejem. PD-L1)

Activación de célula dendrítica: Ligando microbianoMicro medio ambiente (ejem. citocinas)Factores de transcripción (ejem. NF-kB)miRNAm

Factores secretores inmunomoduladores: Citocinas ( ejem: TNF-α , IL-10)Mediadores lipídicos ( ejem. RA)Metabolismo de triptofano ( ejem.IDO)

Disbiosis ( disbacteriosis)

Microbios proinflamatorios Microbios antinflamatorios

T reg

T reg

T reg

T reg

T reg

Th1 Th2 Th17

Citocinas Citocinas

T reg

Th1 Th2 Th17

Th1 Th2 Th17

Th17

Novel immunotherapeutic approaches for allergy. LIAM O’MAHONY, MUBECCEL AKDIS, RETO CRAMERI, & CEZMI A. AKDIS Autoimmunity, November 2010; 43(7): 493–503

La actividad del sistema inmune de los mamíferos esta gobernada por el balance entre factores simbióticos y patogénicos derivado e nuestro hábitat microbiano.En la salud el balance microbiano adecuado resulta en la inducción de múltiples subtipo de células T, con predominio de las células T reguladores (Treg).Si la microbiota no esta correctamente balanceada , ejemplo en la disbiosis , la respuesta inflamatoria inadecuada puede resultar en la expansión de célulasproinflamatorias con predominio Th1-Th2 –Th17.

Estafilococo aureus

Malassezia sp

M. furfurM. paquidermatisM. sympodialisM. globosaM. obtusaM. stricitaM. slooffiae

Pitiriasis versicolorFoliculitisDermatitis seborreicaDermatitis atópicaBlefaritis seborreicaPsoriasisRinosinusitis

EccemaSinusitisRinitisOtitisShock tóxico

Aspergillus sp.

Enfermedad pulmonarAlergiaMicosis sistémicaColonización

IgE - AntiIgE

Novel immunotherapeutic approaches for allergy. LIAM O’MAHONY, MUBECCEL AKDIS, RETO CRAMERI, & CEZMI A. AKDIS Autoimmunity, November 2010; 43(7): 493–503

Vida real en la Unidad de Especialidades MédicasSEDENA

William Stokes (1804-1878)

respiración paroxística o lo que conocemos como “síndrome de Stokes-Adams”, bradicardia permanente con ataques de síncope y convulsiones.

la respiración llamada de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea

“ley de Stokes”, el músculo adyacente a una membrana inflamada se afecta a menudo de parálisis

“signo de Stokes” o dolor intenso en el abdomen a la derecha del ombligo en la enteritis aguda

“enfermedad de Stokes” o una forma de denominar el bocio exoftálmico.

COMPLEJO DE STOKES

RINITISASMA

DERMATITIS Dr.- Gavaldà

PUNTUACIÓN PERSONAL DE RIESGO ALÉRGICO EN INFANTES DE 2 A 14 AÑOS.

Factor de riesgo Puntaje Cálculo

Antecedentes familiares 4 4

Enfermedades asociadas 4 4

Signos menores 1 1

Estigmas de atopia 1 1

Relación inmediata con exposición a alérgenos 10 ?

Prematuro -5 0

Expuesto a tabaco -5 -5

Inicio de síntomas con guardería -5 0

Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 2

IgE total ≥ 2 d.s. 3 3

Prick test o RAST positives 25 25

TOTAL: 35

TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO.

TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN.

50% CARGA GENÉTICA

REGLAS DE PREDICCIÓN….. NO SON REGLAS DE DECISIÓN!!!!

!!

ESCALA DE USO FÁRMACOS.

Sin medicamentos

0

Antihistamínicos 1ª. generación

Uso diario < 3 semanasUso diario > 3 semanas

12

Antihistamínicos 2ª. generación

Uso diario < 3 semanasUso diario > 3 semanas

12

Descongestivos

< Una semana> Una semana

12

Broncodilatadores

S.A.B.A. (acción corta) < una semanaS.A.B.A. > dos veces por semana pero < 5 veces a la semana en las últimas 3 semanasS.A.B.A. Uso diario por > 3 semanas

123

Antileucotrienos

Diario < 4 semanas en los últimos 3 mesesDiario > 4 semanas en los últimos 3 meses

12

Esteroides

Tópico en las últimas 4 semanasInhalado nasal en las últimas 8 semanasInhalado oral (solo o combinado con L.A.B.A. – acción prolongada- ) < 500 ug/día en las últimas 4 semanasInhalado oral > 500 ug pero < 800 ug/día en las últimas 4 semanas (solo o combinado con L.A.B.A)Inhalado oral > 800 ug/día en las últimas 4 semanas ( solo o combiando con L.A.B.A.)Vía oral o parenteral (pulsos) en los últimos 2 meses

111233

Terapia inmunosupresora

Metrotexate, ciclosporina, sales de oro, esteroide oral en forma continua > 0.5mg/Kg/día, etc. 3

Inmunoterapia

Inmunoterapia específica con antígenos estandarizados en los últimos 6 meses.Inmunoglobulinas inespecíficas en los últimos 6 meses.

33

SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL UNIDAD DE ESPECIALIDADES MÉDICAS ALERGOLOGÍA DE PEDIATRÍA.

ESCALA DE SEVERIDAD DE LA DERMATITIS ATOPICA (SCORE AD)

Fecha: 12/04/201012:15 PM

Nombre: VELASCO VELASCO DIEGOEdad: 2 AÑOS 11 MESESRegistro: B-5617325

NIÑOS >2 AÑOS.

EXTENSIÓN (Anterior) Cabeza 4,5 100 30   1,35

Extremidades superiores 9 100 60   5,4Tronco 18 100 80   14,4

Extremidades inferiores 18 100 90   16,2Genitales 1 100 20   0,2

EXTENSIÓN (Posterior)  Cabeza 4,5 100 50   2,25

Extremidades superiores 9 100 30   2,7Tronco 18 100 80   14,4

Extremidades inferiores 18 100 60   10,8TOTAL 67,7

A/5 13,54

INTENSIDAD Ausente 0 Leve 1 Moderado 2 Severo 3 ERITEMA     2   2EDEMA/PAPULAS 0       0EXUDACIÓN/COSTRAS     2   2EXCORIACIÓN       3 3LIQUENIFICACIÓN       3 3XEROSIS       3 3

TOTAL 137B/2 45,5

SÍNTOMAS SUBJETIVOS

PRURITO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 108

PÉRDIDA DE SUEÑO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 104

C 12

SCORE AD : A/5 +7XB/2+C 71,04

Clasificaciòn de gravedad < 15 LEVE DERMATITIS ATOPICA SEVERA.15-40 MODERADO>40 SEVERO

Exposición a múltiples alergenos

Riesgo de alergia clínica en el futuro (variantes diversas)

Anafilaxia por fármacos

Interpretación clínica compleja (reacciones cruzadas)

Pruebas de reto conjuntival

Inmunoterapia (¿?)

Prueba alergia positiva = SensibilizaciónPrueba alergia positiva = Sensibilización

POLISENSIBILIZADO

Abordaje en Alergia……

CUESTIONARIOS CALIDAD VIDA

FLUJÓMETRO Y FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (F.E.M.)

Dermatitis atópica

Leve

Moderada

Severa

11

22

33

Rinitis

Leve

Moderado/Severo

11

22

TRAC ACT

Control00

No Control11

I.T.A. score (Información total alérgica)

I.T.A. score (Información total alérgica)

30-100

>100-500

> 500-1000

> 1000-3000

IgE

11

22

33

44

Pruebas alergia

2 no relacionado

Relacionado

Negativas

> 2 relacionado 33

22

11

00

I.T.A. score (Información total alérgica)

I.T.A. score (Información total alérgica)

Eosinófilos

< 200

200 - 500

> 500 - 800

> 800

00

11

22

33

Excelente

Buena

Regular

Mala

00

11

22

33

PACQLQ

I.T.A. score (Información total alérgica)

I.T.A. score (Información total alérgica)

FEV – 1

< 70%

70 - 80

> 80%

11

00

22 < 60%

60 - 70

< 70%

22

11

00

FEF 25–75 FEM

< 20%

20 -30

>30%

00

11

22

I.T.A. score (Información total alérgica)

I.T.A. score (Información total alérgica)

Score medicamentos: ( ? )Score medicamentos: ( ? )

Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima

(mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensualNo. Ampolletas

(150 mg) C/2 semanas

OMALIZUMAB XOLAIR 38 0.016 600 2700 820.8 1641.6 2.74

Peso corporal (Kg)

IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200

≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225

>100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375

>200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525

>300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525

>400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600

>500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600

>600-700 300 225 225 300 375 450 450 525

>700-800 225 225 300 375 450 450 525 600

>800-900 225 225 300 375 450 525 600

>900-1000 225 300 375 450 525 600

>1000-1100 225 300 375 450 600

>1100-1200 300 300 450 525 600

>1200-1300 300 375 450 525

>1300-1500 300 375 525 600

Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas

Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA (I.T.A. SCORE ) > 20

Tratamiento convencional con fármacos y/ó inmunoterapia. Revisión cada 4 semanas.

Historia Clínica alergológica completa

Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina.

Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses.

¿Existe contraindicación relativa y/ó absoluta para inicio de terapia con inmunomoduladores tipo Anti-IgE?

Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable

Hoja de consentimiento válidamente informado

Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica

Considerar esquema de pre medicación:

Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico

Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico.

Omalizumab a dosis 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica y/ó consultar tablas de administración. No exceder 1200 mg dosis mensual.

Sí No

¿Es un paciente ≥ 6 años de edad

Sí

No

Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre respuesta a inmunosupresores) (efectos adversos por fármacos) “TERAPIA

COMPASIVA” con Omalizumab.

Si paciente es < 10 Kg y/ó IgE < 100 UI/ml NO ADMINISTRAR.

Sí No

Historia Clínica alergológica completa

Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina.

Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses.

Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable

Hoja de consentimiento válidamente informado

Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica

Considerar esquema de pre medicación:

Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico

Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico.

¿Paciente tiene peso > 10 Kg e IgE < 2000UI/ml?

Sí

No

Evaluar caso clínico particular, considerar terapia compasiva, e iniciar con dosis

mínima 150mg y máxima 600 mg cada 2 a 4 semanas, según criterio clínico.Dosis a razón de 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica (No

exceder dosis máxima mensual 600mg)

Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA (I.T.A. SCORE ) >

20

¿Es un paciente ≥ 6 años de edad

Sí

Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre respuesta a inmunosupresores) (efectos adversos por fármacos) “TERAPIA

COMPASIVA” con Omalizumab.

Si paciente es < 10 Kg y/ó IgE < 100 UI/ml NO ADMINISTRAR.

SíNo

Historia Clínica alergológica completa

Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de

orina.

Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses.

Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable

Hoja de consentimiento válidamente informado

Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica

Considerar esquema de pre medicación:

Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico

Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico.

¿Paciente tiene peso > 10 Kg e IgE < 2000UI/ml?

Sí No

Evaluar caso clínico particular, considerar terapia compasiva, e iniciar con dosis mínima 150mg y

máxima 600 mg cada 2 a 4 semanas, según criterio clínico.

Dosis a razón de 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica (No exceder dosis máxima mensual 600mg)

Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA (I.T.A. SCORE ) > 20

Tratamiento convencional con fármacos y/ó inmunoterapia. Revisión cada 4

semanas.

Historia Clínica alergológica completa

Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina.

Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses.

¿Existe contraindicación relativa y/ó absoluta para inicio de terapia con inmunomoduladores tipo Anti-IgE?

Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable

Hoja de consentimiento válidamente informado

Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica

Considerar esquema de pre medicación:

Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico

Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico.

Omalizumab a dosis 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica y/ó consultar tablas de administración. No exceder 1200 mg dosis mensual.

Sí

No

¿Es un paciente ≥ 6 años de edad

SíNo

Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre respuesta a

inmunosupresores) (efectos adversos por fármacos) “TERAPIA COMPASIVA” con

Omalizumab.

Sí No

CASO CLINICO 1

RINOSINUSITIS-ASMA

CHS (B-8136705/31) 7 AÑOS 4/12

Madre con rinitis

Evolución 2 años rinitis y sibilancias.

Atención en 1er y 2/o Nivel múltiples tratamientos. (antihistamínicos , antileucotrienos y esteroides inhalados < 500 ug/día, ANTIBIÓTICOS.

Cribado: Eosinofilos 200 mmc

IgE 64.7 UI/ml

IMMUNOCAP:

Espirometría: No aceptable no reproducible por esfuerzos variables.

13

Score fármacos

Masculino7 años

Clase Alergeno

3 Gato

2 DPT , Perro, Cedro, Olivo, Leche

1 DPF

Valor Pre Post Reversibilidad

FEV-1 1.49 2.06 12 %

FEF25-75 1.39 2.11 51.8%

SIN EOSINOFILIA

IgE normal

IgE total es de valor predictivo bajo

IgE total normal no descarta alergia

IgE total no es la suma IgE específica

IgE total varía con la edad , el tiempo y lametodología empleada.

30-100

>100-500

> 500-1000

> 1000-3000

IgE

11

Pruebas alergia

2 no relacionado

Relacionado

Negativas

> 2 relacionado 33

Eosinófilos

< 200

200 - 500

> 500 - 800

> 800

11

Excelente

Buena

Regular

Mala 33

PACQLQ

FEV – 1

< 70%

70 - 80

> 80% 00

< 60%

60 - 70

< 70% 00

FEF 25–75 FEM

< 20%

20-30

>30%

Dermatitis atópica

Leve

Moderada

Severa

Rinitis

Leve

Moderado/Severo

11

TRAC ACT

Control00

No Control 11

Score fármacos

13

Toma de decisión de omalizumab……

Dosis ????

I.T.A. : 23

Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima

(mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensualNo. Ampolletas

(150 mg) C/2 semanas

OMALIZUMAB XOLAIR 25 0.016 300 64 12.3 25.6 0.17

Peso corporal (Kg)

IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200

≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225

>100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375

>200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525

>300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525

>400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600

>500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600

>600-700 300 225 225 300 375 450 450 525

>700-800 225 225 300 375 450 450 525 600

>800-900 225 225 300 375 450 525 600

>900-1000 225 300 375 450 525 600

>1000-1100 225 300 375 450 600

>1100-1200 300 300 450 525 600

>1200-1300 300 375 450 525

>1300-1500 300 375 525 600

Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas

“Discrepancia en los estudios.

CASO CLINICO 2

MMDY (C-1922010/41) 6 AÑOS Fem

Sin carga genética familiar para atopia.

Evolución 4 años silbante persistente

Comportamiento clínico errático con múltiples tratamientos antihistamínicos 1ª. , 2ª generación, antileucotrienos, esteroides inhalados con LABA a dosis media y 3 pulsos de esteroide en los últimos 6 meses. MADRE DEMANDANTE

Cribado: Eosinofilos 100 mmc

IgE 46.4 (3/10/11) - 563 (17/01/11)

IMMUNOCAP:

Espirometría: No aceptable no reproducible por esfuerzos variables.

16

Score fármacos

Femenina 6 años

Clase Alergeno

Negativo a alimentos e inhalables.

Valor Pre Post Reversibilidad

FEV-1 1.28 (88%

FEF25-75 1.87 (66%

No reportan valores de referencia

No considera DPT/ DPF

Técnica: IMMUNOLITE®

Toma de decisiones

No olvidar

30-100

>100-500

> 500-1000

> 1000-3000

IgE

33

Pruebas alergia

2 no relacionado

Relacionado

Negativas

> 2 relacionado

11

Eosinófilos

< 200

200 - 500

> 500 - 800

> 800

00 Excelente

Buena

Regular

Mala

22

PACQLQ

FEV – 1

< 70%

70 - 80

> 80% 00

< 60%

60 - 70

< 70%

11

FEF 25–75 FEM

< 20%

20-30

>30%

Dermatitis atópica

Leve

Moderada

Severa

Rinitis

Leve

Moderado/Severo

11

TRAC ACT

Control00

No Control 11

Score fármacos

16

Toma de decisión de omalizumab……

Dosis ????

I.T.A. : 25

Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima

(mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensualNo. Ampolletas

(150 mg) C/4 semanas

OMALIZUMAB XOLAIR 32 0.016 600 563 144.1 288.2 2

Peso corporal (Kg)

IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200

≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225

>100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375

>200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525

>300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525

>400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600

>500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600

>600-700 300 225 225 300 375 450 450 525

>700-800 225 225 300 375 450 450 525 600

>800-900 225 225 300 375 450 525 600

>900-1000 225 300 375 450 525 600

>1000-1100 225 300 375 450 600

>1100-1200 300 300 450 525 600

>1200-1300 300 375 450 525

>1300-1500 300 375 525 600

Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas

Caso clínico 3

Aplicación por compasión

20

• 4 AÑOS 1 MES• 3 AÑOS CON RINITIS/ASMA/ECCEMA• TALLA BAJA (100 cm) PC<5

• 6 meses con ciclosporina (5 mg/Kg/d) se suspende por reducciòn dep.creatinina

• Prednisona 1mg/kg/d• Zafirlukast 20mg/dia• Difenhidramina 5 ml cada 6 hrs• Loratadadina 10 mg/día

• SCORE AD: 89

• TRAK: 20

• Bh 2300 eos/mmc

• IgE: 6956 UI/ml

·¿¿¿???=$%·

2010

2011

2012

Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima

(mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensualNo. Ampolletas

(150 mg) C/4 semanas

OMALIZUMAB XOLAIR 32 0.016 600 563 144.1 288.2 2

Peso corporal (Kg)

IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200

≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225

>100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375

>200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525

>300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525

>400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600

>500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600

>600-700 300 225 225 300 375 450 450 525

>700-800 225 225 300 375 450 450 525 600

>800-900 225 225 300 375 450 525 600

>900-1000 225 300 375 450 525 600

>1000-1100 225 300 375 450 600

>1100-1200 300 300 450 525 600

>1200-1300 300 375 450 525

>1300-1500 300 375 525 600

Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas

?

Aplicación gradual:

Dosis incrementa a la semana

75 , 150 , 300 , 600 , 1200

Considerar dilución 1:50

Pre medicación

Laboratorio cada 3 meses

¿Asma es un problema de salud publica?

¿Omalizumab es seguro y eficaz?

¿Cómo puede repercutir la aplicación de Omalizumab en etapas tempranas de aquellos pacientes silbantes atópicos con riesgo elevado para presentar asma?

¿Cuál es el costo efectividad del uso de Omalizumab en etapas tempranas en población de riesgo elevado para asma?

Criterios para modificar la indicación de un biológico

• México14 millones de afectados por asma.

• Prevalencia global en edades entre 0 y 13 años (asma en algún momento de la vida) del 11,5%. 

• Se estima que el 14% de la población infantil tiene asma, sin embargo más de la mitad no tienen diagnóstico preciso,

• Detectar en etapas tempranas el comportamiento en cuanto el fenotipo es variable.

• La enfermedad es heterogénea cuya expresión clínica dependerá de la edad, sexo, antecedentes genéticos y exposición ambiental.

• Comportamiento el cual es la obstrucción recurrente y variable de la vía aérea¹.

Asma un problema de salud publica

JUSTIFICA LOS COSTOS SU APLICACIÓN…

SEGURIDAD…….

Dolor en sitio de aplicación… 61%

Infección respiratoria…… 14.%

Rash … ……. 7.2%

Angioedema… 4.4%

Cefalea……… 1.7%

Vigilancia por 1 hora

Considerar aplicación porpersonal sanitario entrenado

Mezclar perfectamente

Agujas No.25

Tratamiento 2010

117 pacientes

26 pacientes cumplen 3 años de tratamiento

17 completaron 1 año de tratamiento (vigilancia)

11 pérdida de seguimiento

88 % Asma…. Buen control

.-Mejor calidaddevida.-Reducción consumo fármacos.-Modificación comportamiento clínico de la enfermedad alérgica

Peso IgE total suero

BAJA

REGULAR

ESTANDAR

MEDIA

ALTA

0.004 mg

ESQUEMA MÓVIL«ARCOIRIS»

0.008 mg

0.016 mg

0.032 mg

0.064 mg

Mayor MC Velarde D.

?