emergencias en orl hybeth

Por: Hybeth Roxana Ureta Cruz

Otorrinolaringología

Emergencia:

Real Academia Española “suceso o accidente que sobreviene” o también “situación de peligro que requiere una acción inmediata”.

AMA, es una pequeña situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente ola función de un órgano.

OMS, caso en que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de importancia vital.

También se dice, la persona afectada puede llegar hasta a la muerte en un tiempo menor a una hora.

Ejemplos: Pérdida de conciencia, hemorragia severa, posibles fracturas óseas, heridas profundas, síntomas típicos de un ataque al corazón, dificultad respiratoria, toser o vomitar sangre, debilidad y cambios en la visión abruptos, etc.

Urgencia:

AMA, aquella condición que, en opinión del paciente, su familia, o quien quiera que asuma la responsabilidad de la demanda, requiere una asistencia sanitaria inmediata.

OMS, Aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia.

También es definida como la patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en 6 horas como máximo, para evitar complicaciones.

Ejemplos: HT, traumatismos, quemaduras, disrritmias, vómitos y diarreas severos, etc

EMERGENCIAS URGENCIAS

Obstrucción respiratoria alta (S.O.R.A)

Laringitis subglótica

Cuerpo extraño vía aérea o digestiva

Fractura del hueso temporal

OMA

Laringitis aguda

Crup

Absceso periamigdalino

Hematoma de tabique

Hemorragias postoperatorias

Epistaxis del adulto.

Epistaxis

Otorragia

Hemorragia faríngea

Otalgia

Cuerpo extraño en

oído

Traumatismo nasal

Traumatismo

faríngeo.

1. EPISTAXIS

Irrigación tabique nasal

Anterior:

A. esfenopalatina **

A. palatina > **

A. labial superior **

A. etmoidal anterior*

Posterior

A. esfenopalatina posterior

A. etmoidal posterior*

*Ramas de la carótida interna (vía arteria oftálmica).

** Ramas de la carótida externa (vía maxilar interna).

La anostomosis plexo de

Kiesselbach

ANTERIOR: Plexo de Kiesselbach POSTERIOR: Arteria esfenopalatina

Se define como hemorragia con origen en las

fosas nasales.

LOCALES GENERALES

Inflamación de las

mucosas.

Traumatismos

Irritación

Anatómicas

Cuerpos extraños

TU

Trastornos

hematológicos

Discrasias sanguíneas

HTA

Enfermedades

crónicas

Endometriosis

CAUSAS DE EPISTAXIS

Locales:

Procesos inflamatorios:

Causa mas frecuente, en niños y adultos joven.

Generalmente durante resfrío común o cuadro de RA.

Autotrauma:

Digital o por cuerpo extraño. Frecuente en niños.

Traumatismos nasal

Fractura nasal, de la órbita o del maxilar.

Desgarran la mucosa y sangran

CAUSAS DE EPISTAXIS

Locales:

Sequedad de la mucosa

En el clima frio, seco o por presión aumentada

(estornudo, ejercicio)

Desviaciones del tabique nasal

Producen deflexiones de las corrientes de aire con

resecamiento y formación de costras, las que pueden

sangrar.

Tumores:

Benigno, con comportamiento maligno

ANGIOFIBROMA JUVENIL de nasofaringe en px jóvenes

y varones que pueden causar las corrientes de aire con

resecamiento y formación de costras, las que pueden

sangrar.

Malignos CARCINOMA EPIDERMOIDE.

CAUSAS DE EPISTAXIS

Locales:

Trauma Quirúrgico:

Intubación nasotraqueal

Cirugía nasal.

Sistémicas:

Trastornos hematológicos:

Uso de drogas anticoagulantes.

Plaquetopenia

Lesiones vasculares:

Arterioesclerosis

Telangiectacia hemorrágica hereditaria.

HTA:

Engrosamiento de la pared arterial

(arterioesclerosis) y fragilidad capilar.

Controversial.

Sitio de sangrado

Anterior: niños y adultos jóvenes

Posterior: en adultos por arterioesclerosis e HTA.

ANTERIORES POSTERIORES

Alergias nasales.

Abuso de

descongestivos

nasales.

Traumatismos nasales

Inhalantes

Enfermedades de

Rendu- Osler Weber,

Anticoagulantes.

HTA

Esclerosis valvular

cardíaca

Coagulopatías

Anticoagulantes

TRATAMIENTO:

1. VC NASAL: oximetazolina

2. Cauterización: química o eléctrica

3. Taponamiento nasal

1. Anterior: por 48 a 72 horas.

2. Posterior: por 2 a 5 días

1. Con gasas

2. Sonda Foley

Más frecuentes en personas jóvenes.

Etiología: traumática, espontánea o acompañando

cuadros infecciosos.

Uni o bilateral. La mayoría cede con la compresión

de la zona.

No hay repercusión hemodinámica.

Compresión, si no cede taponamiento

anterior, con mecha iodoformada en forma

bilateral.

Procedimiento muy doloroso.

Colocar xilocaína en spray y advertirle al px.

Se utiliza venda de gasa impregnada en material

grasoso que puede ser vaselinada o ungüento

antibiótico.

Introducir la gasa hasta la parte posterior de la

fosa nasal de abajo – arriba, atrás – delante;

hasta llenar la fosa nasal

A veces empacar ambas fosas, pero debe de ser

evitado.

Materiales

Espejo frontal

Lampara

Espéculo nasal.

Pinza bayoneta.

Bayoneta aspirador.

Algodón

Solución de torundas de epinefrina.

Gasa.

1. Sonado de las fosas nasales (a veces esto

basta para parar sangrado).

2. Px sentado.

3. Compresión externa: cuando es anterior, la

compresión del vaso por varios minutos en

la punta nasal detiene el sangrado.

4. Rinoscopia anterior sitio de sangrado.

5. Colación de un anestésico local con un

vasoconstrictor (lidocaína al 4% con 3 gotas de

adrenalina o xilocaína 4% más epinefrina 1:100.000)

en una napa de algodón y dejar 5m en cada fosa

nasal.

5.Retirar algodones y colocar mechas iodoformadas

de un tamaño de 1cm. En forma de empalizada en

ambas fosas nasales.

6. Cauterización: se utiliza nitrato de plata en el

punto exacto de sangrado

SEGUIMIENTO

Observar si hay sangrado posterior, bajándo

la lengua y visualizando la orofaringe.

Debe permanecer en emergencia media hora

de vigilancia.

Si no hay sangrado alta y control de ORL.

Si persiste con sangrado consulta con ORL de

guardia.

La edad de presentación frecuentemente es en

mayores de 40 años.

Puede existe alguna causa predisponente previa.

Arterioesclerosis

Fracturas faciales

Son sangrados profusos y no se controlan con el

taponamiento anterior

HTA, anticoagulantes.

Hay un predominio del sangrado posterior.

Si el sangrado lleva horas o días puede haber

repercusión hemodinámica.

TRATAMIENTO TAPONAMIENTO POSTERIOR.

Limpieza de las fosas nasales.

Identificar lado del sangrado.

Anestesia tópica de la mucosa nasal.

Colocación de sonda Nelaton (10 o 12)por la

fosa nasal que sangra.

Retirarla por vía bucal y colocar el

taponamiento posterior.

Completar con taponamiento anterior

bilateral.

Torunda de gasa comprimida y se amarra con seda gruesa de manera que quedan 2 hebras largas y una corta.

Se atan las 2 hebras largas a la sonda y se jala ésta hacia la nariz; con un dedo se dirige el tapón hacia la nasofaringe para que haga presión contra la coana, y se extraen las 2 hebras por la nariz.

Se coloca taponamiento anterior y se atan las 2 hebras sobre un rollo de gasa para mantener la presión en la parte posterior.

La tercera hebra de seda debe quedar colgando en la nasofaringe o sacar por boca para poder extraer el taponamiento cuando sea oportuno.

SEGUIMIENTO

Hospitalizar: px > o que han tenido sangrado

copioso y todos los paciente con taponamiento

posterior

Se debe estudiar a tratar las posibles causas

desencadenantes.

Analgésicos: generalmente presentan cefalea

Se debe indicar ATB profilácticos para ME y

sinusitis (amoxicilina o amoxicilina clavulánico).

Si no se logra cohibir el sangrado de debe

consultar al ORL.

TRATAMIENTO:

4.Quirúrgico

CRITERIOS DE LOFGREN:

Sin respuesta a métodos terapéuticos usuales en ausencia de causas

sistémicas.

Epistaxis recurrente y grave

Mal estado general

Taponamientos repetidos

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Tranquilizar al px.

Colocarlo sentado con la cabeza inclinada

hacia delante y abajo.

Valorar fosas nasales y orofaringe para

localizar el punto sangrante y tipo de

epistaxis.

Valorar estado hemodinámico (control de PA

y FC).

MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS

Valorar necesidad de perfusión IV de líquidos.

Si es necesario hemograma y/o coagulación

hospital.

Limpieza de las fosas nasales y compresión

digital externa de 5-10’ (gasa impregnada

con agua oxigenada o vasoconstrictores

tópicos).

Retirar a los 15’ y valorar orofaringe

TAPONAMIENTO ANTERIOR TAPONAMIENTO POSTERIOR

Gasa orillada con vaselina

o pomada antibiótica.

Si se dispone aplicar

Merocel.

Informar sobre molestias.

Retirar en 2 días

(anticoagulados, 4-7días)

Ante epistaxis abundante

o situaciones urgentes:

taponamiento posterior

con sonda Foley (14-16)

seguido de taponamiento

anterior bilateral.

Remitir al Hospital.

Administrar analgésia y cobertura antibiótica:

• Amoxicilina / clavulánico 500/125 mgr/8h

• Ertromicina 500mrg /6h

• Cotromozaxol /12h.

Triada sintomática.

Disnea inspiratoria.

Descenso laríngeo inspiratorio

Estridor.

La presentación clínica depende de la etiología

de la obstrucción:

Sobreaguda

Aguda

Lenta

Etiologías

TU laríngeos

Parálisis laríngeas bilaterales.

Traumatismos

Edemas

Cuerpos extraños.

Formas pseudotumorales.

Compresiones extrínsecas

Quemaduras de la vía aérea.

TRATAMIENTO

Está dirigida a disminuir la obstrucción

Procedimientos quirúrgicos

Procedimientos endoscópicos

Procedimientos médicos.

Traqueotomía temporaria

Traqueotomía definitiva.

CANULA TRAQUEAL

Es un tubo curvo, que introducido en la luz

traqueal a través de un orificio artificial

efectuado en su pared anterior permite

mejorar una insuficiencia ventilatoria.

FUNCIONES DE LA CÁNULA TRAQUEAL

Permitir el pasaje de aire a los pulmones.

Impedir que se cierre la traqueotomía

Facilitar la extracción de secreciones del

árbol bronquial.

TIPOS DE CANULAS TRAQUELAES

Cánulas traqueales con manguito

Cánulas traqueales sin manguito

Tubo único.

Rodeado de un manguito

insuflable.

El manguito proporciona

una superficie de contacto

con la tráquea.

Impide la

broncoaspiración.

Tubo externo

Tubo interno

Conductor

Accesorios opcionales:

(válvula fonatoria,

dispositivos para contener

secreciones).

Normas generales para el cambio de la cánula.

El primer cambio lo hace le cirujano a las 48-

72 horas de la operación (se espera que se

formen las paredes fibrosas del conducto que

une la piel a la tráquea).

Debemos conocer la permeabilidad de la

larínge.

Complicaciones:

Obstructivas:

Secreciones

Cánula fuera de la luz traqueal.

Permanencia ignorada del conductor

Obstrucción del orificio externo

Sangrado.

PRIMARIA: Ocurre dentro de las 24h post-

operatorias.

SECUNDARIA: Ocurre entre 5-8 días post-

operatorio, generalmente a infección.

Administración de aspirina en le periodo post-

operatorio aumenta el riesgo en forma

significativa.

Manejo

Ingresar el px como mínimo 1 día para observación en hemorragia secundaria

Vía I.V. para manejo líquidos.

Formula roja al ingreso y control en 8h.

Extraer coagulo en fosa amigdalina

Dar hielo en escarcha

Si persiste Presión con tapón en fosa amigdalina por 10 min.

Hemostasia bajo anestesia general.

Tx antibiótico (infección causa de sangrado secundario)

OTITIS EXTERNA

Localizada: por forúnculo en tercio externo del CAE.

Difusa: luego de baño en piscina (oreja del nadador), mar o manipulación con cuerpo extraño en CAE.

Staphylococcus aureus habitualmente provoca infección localizada, mientras que Pseudomona, Proteus y en ocasiones Candida producen infección difusa.

Signo del trago: dolor a la movilización y la presión del trago (únicamente se produce otitis externa).

Hipoacusia conductiva al haber edema y secreción de paredes del CAE.

Edema, congestión y supuración con restos epiteliales a la otoscopía.

Manejo

Limpieza del CAE es parte más importante de la terapia, que en ocasiones tiene que ser periódica.

Debridamiento: extraer suavemente restos infecciosos y epiteliales del CAE.

Gotas antibióticas tópicas (polimixina B- neomicina-hidrocortisona) 2-5 gotas acda 4-6 h por 10 días.

Conducto ocluido por edema circunferencial se utiliza insertar una mecha de algodón para estarla mojando con gotas de antibiótico y se extrae por el px a las 48h.

Infección periauricular, adenopatía regional y signos de infección sistémica se utilizan antibióticos sistémicos.

Analgésicos orales.