emergencias en orl hybeth
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Por: Hybeth Roxana Ureta Cruz
Otorrinolaringología
Emergencia:
Real Academia Española “suceso o accidente que sobreviene” o también “situación de peligro que requiere una acción inmediata”.
AMA, es una pequeña situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente ola función de un órgano.
OMS, caso en que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de importancia vital.
También se dice, la persona afectada puede llegar hasta a la muerte en un tiempo menor a una hora.
Ejemplos: Pérdida de conciencia, hemorragia severa, posibles fracturas óseas, heridas profundas, síntomas típicos de un ataque al corazón, dificultad respiratoria, toser o vomitar sangre, debilidad y cambios en la visión abruptos, etc.
Urgencia:
AMA, aquella condición que, en opinión del paciente, su familia, o quien quiera que asuma la responsabilidad de la demanda, requiere una asistencia sanitaria inmediata.
OMS, Aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia.
También es definida como la patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en 6 horas como máximo, para evitar complicaciones.
Ejemplos: HT, traumatismos, quemaduras, disrritmias, vómitos y diarreas severos, etc
EMERGENCIAS URGENCIAS
Obstrucción respiratoria alta (S.O.R.A)
Laringitis subglótica
Cuerpo extraño vía aérea o digestiva
Fractura del hueso temporal
OMA
Laringitis aguda
Crup
Absceso periamigdalino
Hematoma de tabique
Hemorragias postoperatorias
Epistaxis del adulto.
Epistaxis
Otorragia
Hemorragia faríngea
Otalgia
Cuerpo extraño en
oído
Traumatismo nasal
Traumatismo
faríngeo.
1. EPISTAXIS
Irrigación tabique nasal
Anterior:
A. esfenopalatina **
A. palatina > **
A. labial superior **
A. etmoidal anterior*
Posterior
A. esfenopalatina posterior
A. etmoidal posterior*
*Ramas de la carótida interna (vía arteria oftálmica).
** Ramas de la carótida externa (vía maxilar interna).
La anostomosis plexo de
Kiesselbach
ANTERIOR: Plexo de Kiesselbach POSTERIOR: Arteria esfenopalatina
Se define como hemorragia con origen en las
fosas nasales.
LOCALES GENERALES
Inflamación de las
mucosas.
Traumatismos
Irritación
Anatómicas
Cuerpos extraños
TU
Trastornos
hematológicos
Discrasias sanguíneas
HTA
Enfermedades
crónicas
Endometriosis
CAUSAS DE EPISTAXIS
Locales:
Procesos inflamatorios:
Causa mas frecuente, en niños y adultos joven.
Generalmente durante resfrío común o cuadro de RA.
Autotrauma:
Digital o por cuerpo extraño. Frecuente en niños.
Traumatismos nasal
Fractura nasal, de la órbita o del maxilar.
Desgarran la mucosa y sangran
CAUSAS DE EPISTAXIS
Locales:
Sequedad de la mucosa
En el clima frio, seco o por presión aumentada
(estornudo, ejercicio)
Desviaciones del tabique nasal
Producen deflexiones de las corrientes de aire con
resecamiento y formación de costras, las que pueden
sangrar.
Tumores:
Benigno, con comportamiento maligno
ANGIOFIBROMA JUVENIL de nasofaringe en px jóvenes
y varones que pueden causar las corrientes de aire con
resecamiento y formación de costras, las que pueden
sangrar.
Malignos CARCINOMA EPIDERMOIDE.
CAUSAS DE EPISTAXIS
Locales:
Trauma Quirúrgico:
Intubación nasotraqueal
Cirugía nasal.
Sistémicas:
Trastornos hematológicos:
Uso de drogas anticoagulantes.
Plaquetopenia
Lesiones vasculares:
Arterioesclerosis
Telangiectacia hemorrágica hereditaria.
HTA:
Engrosamiento de la pared arterial
(arterioesclerosis) y fragilidad capilar.
Controversial.
Sitio de sangrado
Anterior: niños y adultos jóvenes
Posterior: en adultos por arterioesclerosis e HTA.
ANTERIORES POSTERIORES
Alergias nasales.
Abuso de
descongestivos
nasales.
Traumatismos nasales
Inhalantes
Enfermedades de
Rendu- Osler Weber,
Anticoagulantes.
HTA
Esclerosis valvular
cardíaca
Coagulopatías
Anticoagulantes
TRATAMIENTO:
1. VC NASAL: oximetazolina
2. Cauterización: química o eléctrica
3. Taponamiento nasal
1. Anterior: por 48 a 72 horas.
2. Posterior: por 2 a 5 días
1. Con gasas
2. Sonda Foley
Más frecuentes en personas jóvenes.
Etiología: traumática, espontánea o acompañando
cuadros infecciosos.
Uni o bilateral. La mayoría cede con la compresión
de la zona.
No hay repercusión hemodinámica.
Compresión, si no cede taponamiento
anterior, con mecha iodoformada en forma
bilateral.
Procedimiento muy doloroso.
Colocar xilocaína en spray y advertirle al px.
Se utiliza venda de gasa impregnada en material
grasoso que puede ser vaselinada o ungüento
antibiótico.
Introducir la gasa hasta la parte posterior de la
fosa nasal de abajo – arriba, atrás – delante;
hasta llenar la fosa nasal
A veces empacar ambas fosas, pero debe de ser
evitado.
Materiales
Espejo frontal
Lampara
Espéculo nasal.
Pinza bayoneta.
Bayoneta aspirador.
Algodón
Solución de torundas de epinefrina.
Gasa.
1. Sonado de las fosas nasales (a veces esto
basta para parar sangrado).
2. Px sentado.
3. Compresión externa: cuando es anterior, la
compresión del vaso por varios minutos en
la punta nasal detiene el sangrado.
4. Rinoscopia anterior sitio de sangrado.
5. Colación de un anestésico local con un
vasoconstrictor (lidocaína al 4% con 3 gotas de
adrenalina o xilocaína 4% más epinefrina 1:100.000)
en una napa de algodón y dejar 5m en cada fosa
nasal.
5.Retirar algodones y colocar mechas iodoformadas
de un tamaño de 1cm. En forma de empalizada en
ambas fosas nasales.
6. Cauterización: se utiliza nitrato de plata en el
punto exacto de sangrado
SEGUIMIENTO
Observar si hay sangrado posterior, bajándo
la lengua y visualizando la orofaringe.
Debe permanecer en emergencia media hora
de vigilancia.
Si no hay sangrado alta y control de ORL.
Si persiste con sangrado consulta con ORL de
guardia.
La edad de presentación frecuentemente es en
mayores de 40 años.
Puede existe alguna causa predisponente previa.
Arterioesclerosis
Fracturas faciales
Son sangrados profusos y no se controlan con el
taponamiento anterior
HTA, anticoagulantes.
Hay un predominio del sangrado posterior.
Si el sangrado lleva horas o días puede haber
repercusión hemodinámica.
TRATAMIENTO TAPONAMIENTO POSTERIOR.
Limpieza de las fosas nasales.
Identificar lado del sangrado.
Anestesia tópica de la mucosa nasal.
Colocación de sonda Nelaton (10 o 12)por la
fosa nasal que sangra.
Retirarla por vía bucal y colocar el
taponamiento posterior.
Completar con taponamiento anterior
bilateral.
Torunda de gasa comprimida y se amarra con seda gruesa de manera que quedan 2 hebras largas y una corta.
Se atan las 2 hebras largas a la sonda y se jala ésta hacia la nariz; con un dedo se dirige el tapón hacia la nasofaringe para que haga presión contra la coana, y se extraen las 2 hebras por la nariz.
Se coloca taponamiento anterior y se atan las 2 hebras sobre un rollo de gasa para mantener la presión en la parte posterior.
La tercera hebra de seda debe quedar colgando en la nasofaringe o sacar por boca para poder extraer el taponamiento cuando sea oportuno.
SEGUIMIENTO
Hospitalizar: px > o que han tenido sangrado
copioso y todos los paciente con taponamiento
posterior
Se debe estudiar a tratar las posibles causas
desencadenantes.
Analgésicos: generalmente presentan cefalea
Se debe indicar ATB profilácticos para ME y
sinusitis (amoxicilina o amoxicilina clavulánico).
Si no se logra cohibir el sangrado de debe
consultar al ORL.
TRATAMIENTO:
4.Quirúrgico
CRITERIOS DE LOFGREN:
Sin respuesta a métodos terapéuticos usuales en ausencia de causas
sistémicas.
Epistaxis recurrente y grave
Mal estado general
Taponamientos repetidos
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Tranquilizar al px.
Colocarlo sentado con la cabeza inclinada
hacia delante y abajo.
Valorar fosas nasales y orofaringe para
localizar el punto sangrante y tipo de
epistaxis.
Valorar estado hemodinámico (control de PA
y FC).
MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS
Valorar necesidad de perfusión IV de líquidos.
Si es necesario hemograma y/o coagulación
hospital.
Limpieza de las fosas nasales y compresión
digital externa de 5-10’ (gasa impregnada
con agua oxigenada o vasoconstrictores
tópicos).
Retirar a los 15’ y valorar orofaringe
TAPONAMIENTO ANTERIOR TAPONAMIENTO POSTERIOR
Gasa orillada con vaselina
o pomada antibiótica.
Si se dispone aplicar
Merocel.
Informar sobre molestias.
Retirar en 2 días
(anticoagulados, 4-7días)
Ante epistaxis abundante
o situaciones urgentes:
taponamiento posterior
con sonda Foley (14-16)
seguido de taponamiento
anterior bilateral.
Remitir al Hospital.
Administrar analgésia y cobertura antibiótica:
• Amoxicilina / clavulánico 500/125 mgr/8h
• Ertromicina 500mrg /6h
• Cotromozaxol /12h.
Triada sintomática.
Disnea inspiratoria.
Descenso laríngeo inspiratorio
Estridor.
La presentación clínica depende de la etiología
de la obstrucción:
Sobreaguda
Aguda
Lenta
Etiologías
TU laríngeos
Parálisis laríngeas bilaterales.
Traumatismos
Edemas
Cuerpos extraños.
Formas pseudotumorales.
Compresiones extrínsecas
Quemaduras de la vía aérea.
TRATAMIENTO
Está dirigida a disminuir la obstrucción
Procedimientos quirúrgicos
Procedimientos endoscópicos
Procedimientos médicos.
Traqueotomía temporaria
Traqueotomía definitiva.
CANULA TRAQUEAL
Es un tubo curvo, que introducido en la luz
traqueal a través de un orificio artificial
efectuado en su pared anterior permite
mejorar una insuficiencia ventilatoria.
FUNCIONES DE LA CÁNULA TRAQUEAL
Permitir el pasaje de aire a los pulmones.
Impedir que se cierre la traqueotomía
Facilitar la extracción de secreciones del
árbol bronquial.
TIPOS DE CANULAS TRAQUELAES
Cánulas traqueales con manguito
Cánulas traqueales sin manguito
Tubo único.
Rodeado de un manguito
insuflable.
El manguito proporciona
una superficie de contacto
con la tráquea.
Impide la
broncoaspiración.
Tubo externo
Tubo interno
Conductor
Accesorios opcionales:
(válvula fonatoria,
dispositivos para contener
secreciones).
Normas generales para el cambio de la cánula.
El primer cambio lo hace le cirujano a las 48-
72 horas de la operación (se espera que se
formen las paredes fibrosas del conducto que
une la piel a la tráquea).
Debemos conocer la permeabilidad de la
larínge.
Complicaciones:
Obstructivas:
Secreciones
Cánula fuera de la luz traqueal.
Permanencia ignorada del conductor
Obstrucción del orificio externo
Sangrado.
PRIMARIA: Ocurre dentro de las 24h post-
operatorias.
SECUNDARIA: Ocurre entre 5-8 días post-
operatorio, generalmente a infección.
Administración de aspirina en le periodo post-
operatorio aumenta el riesgo en forma
significativa.
Manejo
Ingresar el px como mínimo 1 día para observación en hemorragia secundaria
Vía I.V. para manejo líquidos.
Formula roja al ingreso y control en 8h.
Extraer coagulo en fosa amigdalina
Dar hielo en escarcha
Si persiste Presión con tapón en fosa amigdalina por 10 min.
Hemostasia bajo anestesia general.
Tx antibiótico (infección causa de sangrado secundario)
OTITIS EXTERNA
Localizada: por forúnculo en tercio externo del CAE.
Difusa: luego de baño en piscina (oreja del nadador), mar o manipulación con cuerpo extraño en CAE.
Staphylococcus aureus habitualmente provoca infección localizada, mientras que Pseudomona, Proteus y en ocasiones Candida producen infección difusa.
Signo del trago: dolor a la movilización y la presión del trago (únicamente se produce otitis externa).
Hipoacusia conductiva al haber edema y secreción de paredes del CAE.
Edema, congestión y supuración con restos epiteliales a la otoscopía.
Manejo
Limpieza del CAE es parte más importante de la terapia, que en ocasiones tiene que ser periódica.
Debridamiento: extraer suavemente restos infecciosos y epiteliales del CAE.
Gotas antibióticas tópicas (polimixina B- neomicina-hidrocortisona) 2-5 gotas acda 4-6 h por 10 días.
Conducto ocluido por edema circunferencial se utiliza insertar una mecha de algodón para estarla mojando con gotas de antibiótico y se extrae por el px a las 48h.
Infección periauricular, adenopatía regional y signos de infección sistémica se utilizan antibióticos sistémicos.
Analgésicos orales.