diagnostico lesiones medulares

Diagnostico Diferencial de Lesiones Intramedulares

Dr. Gonzalo Miranda GonzálezNeuroradiologo

Hospital Clínico de la Universidad de ChileClínica Tabancura

Introducción

• Las lesiones que pueden comprometer a la médula espinal son de un espectro muy amplio

• Muchas de estas patologías tienen síntomas y signos similares

• Se requieren estudios complementarios para poder establecer la patología subyacente

Introducción

• Objetivos del estudio imagenologico– Descartar o confirmar la presencia de lesión

medular– Determinar si existe una lesión extrínseca, con

afectación secundaria de la médula (Mielopatia compresiva)

– Establecer el o los diagnósticos diferenciales más probables

…pero como nos enseño

“LA IMAGEN NO LO ES TODO”

Introducción

• Muchas afectaciones de la médula tienen un aspecto similar en los estudios de RM

• La mayoría de las lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2

• El realce o no de una lesión en general no aporta mucho al diagnostico diferencial

No todo es lo que parece ser

Introducción

• Se requiere un enfrentamiento por localización anatómica

• Correlato clínico

Clasificación Anatómica

• Primero¿Es la lesión intramedular?

• Clasificación según el compartimento afectado– Lesiones extradurales– Lesiones intradurales– Lesiones intramedulares

Clasificación Anatómica

Clasificación Anatómica

Clasificación Anatómica

Clasificación Anatómica

• LESIONES EXTRADURALES– Comprometen el espacio epidural– Ejemplos característicos

• Hernia discal, osteofitos, metástasis, etc.

• Imagenologia– Desplazamiento del saco dural y de su contenido– Se puede observar desplazamiento del LLP cuando la masa

proviene del disco o cuerpos vertebrales– Ángulos obtusos

Lesiones extradurales: Hernia

Lesiones Extradurales: Metástasis

Clasificación Anatómica

• LESIONES INTRADURALES– Dentro del saco dural pero fuera de la medula espinal– Ejemplos: Tumores de las vainas nerviosas y meningiomas

(80 a 90%).

• Imagenologia– La masa desplaza a la médula espinal– Ensancha el espacio subaracnoideo del mismo lado y

oblitera el del lado contralateral– Imagen de media luna por encima y debajo de la lesión

Lesiones Intradurales: Meningioma

Clasificación Anatómica

• LESIONES INTRAMEDULARES – Dentro de la médula espinal– Parénquima medular y piamadre– Ejemplos: Mielitis, astrocitomas, ependimonas,

hidrosiringomielia, etc.

• Imagenologia– Medula engrosada con borramiento gradual del espacio

subaracnoideo

• Descartar Artefactos – Volumen parcial, flujo, ruido

Lesiones intramedulares

Lesiones intramedulares

• Una vez establecido el origen intramedularEntonces ¿Quién podrá ayudarnos?

Lesiones intramedulares

• Establecer algunas características de la lesión medular– Ubicación dentro de la médula

• Anterior, central, lateral o posterior

– Morfología de la lesión (redondeada, alargada)– Segmentos afectados ( en relación a los cuerpos

vertebrales)– Características de algunas lesiones en particular

Lesiones intramedulares

• Algunas lesiones tienen una localización bastante característica en la médula espinal

• Sumado a otros elementos– Morfología– Extensión– Cuadro clínico

• Permiten un diagnostico bastante preciso

Lesiones intramedulares

• Con afectación predominantemente central– Siringomelia– Mielitis transversa– Neoplasias Medulares

• Ependimoma• Astrocitoma

Siringomielia

• Cavidad quística de la médula espinal que puede (hidromielia) o no (siringomielia) estar comunicada con el conducto medular central

• Termino hidrosiringomielia• La cavidad puede estar marginada por gliosis• Primaria o secundaria

– Descartar tumor subyacente

Siringomielia Imagenologia

• Lesión expansiva quistica central• Aspecto fusiforme • Extensión variable, suele comprometer una

longitud de varios cuerpos vertebrales• Ausencia de realce

– Excluir tumor

Siringomielia

Siringomielia

Mielitis Transversa

• Mielopatía transversa aguda idiopática• Sindrome clínico y no una entidad patológica, que

involucra múltiples etiologías, caracterizado por perdida rapidamente ascendente de la función sensitiva y motora

• Se asocia a varios cuadros– Infección aguda, post infecciosa, secundaria a vacunación,

autoinmune (LES, EM, Devic).

• Necrosis, desmielinización, infiltrado linfocitico perivascular

Mielitis Transversa Imagenologia

• Lesión central • Predominantemente de médula dorsal• Compromete mas de dos tercios transversales de la

médula espinal• Longitud mayor a dos segmentos vertebrales• Expansión medular discreta• Realce variable con el gadolinio

Mielitis Transversa

Mielitis Transversa

Mielitis Transversa

Neoplasias Medulares

• Entre un 90 a 95% de los tumores medulares son gliomas– Astrocitoma/ependimoma 90 a 95%

• El astrocitoma es más frecuente en gente joven. El ependimoma es el tumor intramedular más frecuente en adultos

• Ubicación en el cono medular/filum terminale– Ependimoma Mixopapilar– Paragangliomas

Neoplasias Medulares

• Astrocitoma– Astrocitomas fibrilares de bajo grado, anaplásico y GBM– Suele ser más exentico que el ependimoma– Más frecuente en región cervical– Crecimiento lento

• Ependimoma– Tumores derivados de células ependimarias– Tumor mas frecuente del cono medular– Asociado a NF2

Neoplasias Medulares Imagenologia

• Masas con realce y expansión medular• Extensión en general mayor a 4 cuerpos

vertebrales, especialmente en Ependimoma• Formaciones de quistes y siringomielia• Realce heterogéneo parcial: Astrocitoma;

Realce homogéneo bien delimitado: Ependimoma

• Hemorragia (Signo del Gorro): Ependimoma

Neoplasias Medulares

Neoplasias medulares

Lesiones Intramedulares

• Con afectación predominantemente anterior o ventral– Infarto medular– Esclerosis lateral Amiotrófica (cordones laterales)

• Poliomielitis

Infarto Medular

• Extremadamente infrecuente• Pacientes con enfermedad ateromatosa

severa o disección aortica. Otros Infección hipotensión, traumatismo, cirugía.

• Principalmente segmento dorsal o dorsolumbar

• Inicio brusco de los síntomas con progresión rápida de los síntomas

Infarto Medular Imagenologia

• Lesión intramedular central o anterior con escasa representación en T1– Compromiso de la sustancia gris

• Ligera tumefacción medular• Realce en etapa subaguada• Fase crónica atrofia medular

Infarto Medular

Esclerosis Lateral Amiotrófica

• Enfermedad neurodegenerativa caracterizada por la degeneración de las motoneuronas superiores/inferiores

• Clínica característica: Atrofia con debilidad , leve espasticidad e hiperreflexia generalizada

• Pacientes de 50 años o más• Mayoría de los casos esporádicos pero hay

casos familiares

ELA Imagenología

• Compromiso de la vía corticoespinal– Hiperintensidad en secuencias T2/DP

• Desmielinización/ gliosis

– Atrofia en estadios avanzados– Deposito de hierro

• Corteza motora

– Compromiso anterior y lateral

• Hallazgos mas precoces y característicos a nivel del SNC

ELA

Poliomelitis

AJR 1993;161:863-865

Lesiones Intramedulares

• Con afectación predominantemente posterior– Degeneración subaguda combinada de la médula

espinal– Mielopatia VIH

• Sifilis (tabes dorsal)

Degeneración Subaguda combinada de la Medula espinal

• Causada por la deficiencia de B12

• Puede afectar a la médula espinal o el SNC• La DSC hace referencia a la desmielinización y

vacuolización de los cordones posteriores y laterales de la médula espinal

• Causas más frecuente anemia perniciosa, gastrectomizados y malnutrición

• Síntomas y signos– Parestesias, inestabilidad de la marcha, paraplejia, perdida

de la posición y de la vibración

DSC Imagenología

• Aumento de intensidad de señal en secuencias T2 de los cordones posteriores en la médula cervical y torácica por un largo segmento vertebral

• Ligera expansión de la médula• Puede haber un leve realce

DSC

Mielopatia Vacuolar VIH

• Prevalencia entre 15 a 30%• Paraparesia lentamente progresiva, deterioro

de la sensibilidad vibratorio y posicional• Vacuolización de la sustancia blanca con

macrofagos cargados de lípidos• Entidad distinta a la mielitis por VIH

Mielopatia Vacuolar VIH

• Afecta predominantemente a la médula dorsal y cervical

• Compromete los cordones posteriores y laterales, generalmente simétrica

• Lesiones de varios segmentos vertebrales• Ausencia de tumefacción y de realce• Indistinguible por imágenes de la DSC

– Ausencia de realce

Lesiones Intramedulares

• Con afectación predominantemente lateral (periférica)– EM– ADEM– Diversas causas de mielitides

• LES• Behçet• Sarcoidosis• Virales• Infecciosas

Esclerosis Múltiple

• Clásica enfermedad desmielinizante crónica recidivante

• Afectación aislada de la médula 10 a 20% de los casos

• Mielopatia de predominio sensorial• Proceso autoinmune inflamatorio localizado en

la mielina– Destrucción de la mielina, infiltrado de macrófagos,

linfocitos perivascularses gliosis, cavidades

EM Imagenologia

• Lesiones solitarias o múltiples predominantemente en la columna cervical

• Localización periférica: Lateral o Dorsal• Área menor al 50% de la médula• Longitud menor a dos segmentos vertebrales• Puede existir una ligera expansión medular,

atrofia en estadios tardíos• Realce variable

EM

EM

Encefalomielitis Aguda Diseminada

• Enfermedad inflamatoria desmielinizante• Enfermedad monofásica auto limitada• Posterior a cuadros virales o post vacunación

de distinta naturaleza. Días a semanas• Cuadro clínico variables dependiendo de la

localización de las lesiones

ADEM Imagenologia

• Las características imagenlógicas no son especificas

• Puede ser idéntico a la EM• Compromiso intracraneano en el ADEM suele

comprometer con mayor frecuencia ganglios de la base y talamos

• Realce variable• Correlato clínico

ADEM

Otras Mielopatías

• LES, Behçet, Sarcoidosis– Presentación como Mielitis transversa LES– Lesiones “similares” a la EM– Realce variable– Compromiso intracraneal– Pequeñas lesiones con realce

• Sarcoidosis

Otras Mielopatías

Otras Mielopatías

Resumiendo

• Establecer el origen de la lesión intrarraquídea– Lesiones extradurales– Lesiones intradurales– Lesiones intramedulares

Resumiendo

• Lesiones medulares – Centrales

• Siringomelia• Mielitis transversa• Neoplasias Medulares

– Anteriores• Infarto medular• Esclerosis lateral

Amiotrófica

– Posteriores• Degeneración subaguda

combinada de la médula espinal• Mielopatia VIH

– Laterales (periférica)• EM• ADEM• Otras Mielopatias

– LES, Beçet

Resumiendo

• Formaciones quísticas– Hidrosiringomielia– Tumores

• Hemorragia– Tumores (Ependimoma)– Malformaciones vasculares

• Estructuras vasculares– Malformaciones vasculares– Tumores

• Lesiones con marcado realce– Tumores

• Lesiones sin realce– Mielopatia vacuolar VIH– Hidrosiringomielia

• Longitud de varios segmentos vertebrales– Hidrosiringomielia– Mielitis transversa– DSC