columna atls 2014

Dra. Treminio MG

Tutor Dr. Dávila

Emergenciologo

Es aquella lesión de la columna asociada a una lesión

neurológica que puede comprometer la medula espinal,

raíces o cauda equina.

OBJETIVOS

Reconocer la gravedad del TRM

Importancia de su prevención

Manejo por el médico general

Epidemiologia

Incidencia: 50 a 60 por millón que sonhospitalizados.

Causas: Accidentes de tránsito: 76%

Caidas (incluidos accidentes de montañanatación): 17%

Accidentes laborales: 7%

La edad media es de 35 años.

Relación hombre/mujer: 3/1

Mortalidad media: 10%

y

Trauma raquimedular pediátrico (TRMP) Región mas afectada columna cervical. (80%).

1/3 lesiones neurológicas.

76% lesiones incompletas. La mortalidad es muy alta en pacientes pediátricos con

luxación atlantooccipital

Niños < de 10 años.

•Accidentes por vehículo de motor (pasajero, peatón, ciclista).

•Caídas.

Niños > de 10 años.

•Accidentes automovilísticos.

•Lesiones relativas al deporte. (futbol, clavadismo, lucha libre, gimnasia.)

Etiología

10% de los pacientes con una lesión de

columna cervical, tiene una fractura no

contigua de la columna vertebral.

El 5% de los pacientes con TEC

tienen lesión de columna asociada.

Región cervical ≈ 55%

Región torácica ≈ 15%

Unión toracolumbar ≈ 15%

Lumbosacra ≈ 15%

CURVATURAS DE LA COLUMNA

Curvatura primaria

La Vertebra: ANATOMÍA

Ligamentos

La Medula Espinal:

ANATOMÍA

EXAMEN SENSORIAL

1. C5 sobre deltoides

2. C6 dedo medio

3. C7 pulgar

4. C8 meñique

5. T4 pezón

6. T8 v apéndice xifoides

7. T10 ombligo

8. T12 sínfisis del pubis

9. L4 superficie medial de la pierna

10. L5 espacio entre 1 y 2 dedo

11. S1 borde lateral de pie

12. S3 tuberosidad Isquiática

13. S4 Y 5 región peri anal

DERMATOMAS

MIOTONOS

Cada nervio inerva mas de un

musculo y cada musculo es

inervado por mas de una raíz.

MIOTONOS

• C5 - Deltoides

• C6 - extensores de la muñeca

• C7 - extensor de codo --tríceps

• C8 - flexores de dedo medio –F. profundo de los dedos

• T1 - abductores del meñique ---Abductor propio del 5 dedo

• L2 - flexor de la cadera –psoas iliaco

• L3 - extensores de la rodilla --cuádriceps

• L4 - dorsiflexores del tobillo –tibial anterior

• L5 - extensores del 1 dedo del pie

• S1 - flexores plantares del tobillo ---gemelos y soleo

CLASIFICACIÓN DE LA LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL

Nivel: es el segmento mas

caudal con función motora y

sensitiva conservada en forma

bilateral. Lesiones por arriba de

la T-1 resulta en Cuadriplejia, y

por de bajo e paraplegia.

Las lesiones de la medula espinal pueden ser clasificadas

de acuerdo a:

Gravidad del déficit

neurológico: paraplegia

incompleta y completa;

Cuadriplejia incompleta y

completa.

LESIONES PRIMARIAS DE LA MEDULA

ESPINAL

Las lesiones de medula espinal pueden ser:

En la actualidad, se estima que la lesión primaria define el pronostico de recuperación

funcional neurológica

Primarias, por rupturas mecánicas,

compresión, contusión, rotación o

avulsión de los elementos neurales.

Estas lesiones usualmente ocurren con

fracturas y/o dislocación de las

vértebras.

Las lesiones penetrantes debido a

proyectiles por arma de fuego, arma

blanca, y más frecuentemente el

desplazamiento de los huesos

fracturados causan lesiones primarias

en la medula espinal.

Mecanismos primariosMecanismos

segudarios

FISIOPATOLOGIA

Por la presencia de mecanismos primarios y segundarios de lesión,

el daño medular postraumático evoluciona en dos etapas:

Compresion

Deformacion

Contusion

Proyectiles, etc..

Hipoxia por depresion resp.

Hipotension arterial

Vasoespasmo

Cascada bioquimicas

Se generan posteriormente

por efectos sistémicos y local

del impacto inicial

Son los que se producen en el

momento del del impacto.

TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES

Sobrecarga axial

Flexión

Extension Distración

Flexión Lateral

Rotación

hiperextensión

Movimiento posterior excesivo

de la cabeza o cuello.

hiperflexion

Movimiento anterior excesivo de la

cabeza sobre el tórax.

Excesiva rotación del torso o cabeza y

cuello, moviéndose de un lado contra el

otro.

El peso de la cabeza o pelvis, son

trasladado hacia el cuello o pelvis.

Rotación

Compresión

Flexión lateral

Fuerza directa lateral sobre la

columna vertebral

Estiramiento excesivo de la columna

y medula espinal.

LESIONES PENETRANTES

Más frecuentes causadas por:

Arma de fuego

Por arma blanca.

Si la lesión pasa a través del canal vertebral ocorre déficit

neurologico completo.

Las lesiones de la medula son generalmente estaveis, a menos

que o proyectil destruya una porción de la vertebra.

Las lesiones vasculares a la medula espinal, causados por:

Ruptura de la arteria

Trombosis

Hipoperfusión debido a estadode shock

Son las mayores causas de lesionessecundarias a la medula espinal.

LESIONES SEGUNDARIAS DE MEDULA

ESPINAL

Puede haber lesión medular sin daño de la columna.

Luxación Atlanto-occiptal

Se considera una lesión fatal, ya que

se asocia a lesión severa del bulbo.

Es más frecuente en niños debido a

inmadurez osteo-ligamentaria de la

charnela occipito-cervical.

TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES

Las fracturas del atlas y el axis se producen por un

golpe en el cráneo o por una desaceleración del torso.

Fractura del Atlas (C-1)

TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES

FRACTURA ESTALLIDO O DE JEFFERSON

Representan 5%

40% asociado con Fractura del axis (C-2);

Frecuente en golpes de frente con el parabrisas y en golpes de la

cabeza contra el fondo de una piscina al caer desde altura

Provoca dolor y limitación de la movilidad (sobre todo extensión)

Lesiones medulares a este nivel son poco frecuentes (de producirse

causarían la muerte inmediata)

Rx. transoral: desplazamiento > 7 mm de las masas laterales del

atlas respecto al axis.

Subluxación Rotatoria de C-1

Mayor frecuencia en niños;

Puede ocurrir después del

trauma, IRA o en artritis

reaumatoide.

El paciente se observa con una

tortícolis.

El paciente no debe ser forzado

a reducir la rotación, debe ser

inmovilizado.

TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES

Fractura de C2

(Fx. De Hangman o del ahorcado)

Fx bilateral de partes posteriores afectando a los agujeros

de conjunción con luxación del cuerpo de C2 sobre C3.

Debe realizarse Rx y TAC

Tratamiento: Reducción cervical a posición neutra +

inmovilización; a veces precisa osteosíntesis quirúrgica.

FRACTURA DEL AXIS (C2)

Fractura-avulsión del extremo de la apófisis odontoides (tipo 1) por

flexión lateral - distracción.

Fractura del cuello de la apófisis odontoides (tipo 2) por flexión

lateral-compresión

Fractura horizontal del cuerpo del axis por flexión (ex tipo 3

odontoides)

Las fracturas odontoides representan el 14% de todas las fracturas

cervicales.

Fractura del ahorcado o ColgadoEs la fractura de los elementos posteriores de C2

FRACTURA C3-L5

Una fractura de C-3 es poco común,

Frecuentes las luxaciones pudiendo provocar compromiso de la médula espinal

Mecanismo lesional:

1. Compresión vertical: sobre todo en C5

2. Extensión: lesión del ligamento longitudinal anterior con o sin Fx de la cara

anterior de los cuerpos vertebrales

3. Flexión: sobre todo C5-C7

Exploración física debemos buscar:

1. Contusiones o abrasiones en cabeza, cara y cuello (su presencia nos orienta

sobre el mecanismo lesional)

2. Puntos dolorosos en apófisis espinosas, limitaciones a la movilidad y

contractura muscular

3. Exploración neurológica es esencial y debe ser repetida en las primeras 24

horas (sobre todo si existen lesiones neurológicas incompletas)

Cuando esta cercano, la vertebra se

aplasta y causa un estallido (burst).

Es mas frecuente cuando la postura

es lordotica, porque favorece los

momentos flexores.

Cuando esta muy delante, se genera

momento flexor asociado a un

distracción, que produce la fractura

Chance.

El rasgo de fractura compromete de

el cuerpo vertebral, con un rasgo

horizontal generalmente ubicado en

mitad de su espesor (fractura de

CONT… FRACTURAS C3-L5

SINDROME DE LATIGAZO CERVICAL

Es la lesión de un movimiento brusco

de aceleración-desaceleración. Se da

en accidentes de tráfico.

Clínica

1. Dolor cervical.

2. Contractura paravertebral refleja y

rigidez

*Radiculitis cervical: dolor cervical

irradiado a mandíbula, hombros y

tórax con o sin parestesias

*Contusiones cerebrales: confusión,

cefalea, desontientación temporo-

espacial.

*Síntomas psiconeuróticos: fatiga,

ansiedad, irritabilidad,…

*Lesiones lumbares.

*Hernia discal.

Fraturas de la columna toracica (T-1 a T-10)

• Sobrecarga axial

• Fractura son estableLesiones en cuña por compresion anterior

• Compresión axial vertical real

• InestableLesiones por estallamiento

• Fracturas transversas del cuerpo vertebral

• Se asocia a lesiones retroperitoniales y abdominales

• Inestable

Fractura de Chance

TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES

• Flexión extrema o a un traumatismo cerrado

• Raras en región toracica y lumbar

• Inestable Defict completa .Fracturas-luxaciones

Fracturas de la Unión Toracolumbar (T-11 a L-1)

Combinación de

hiperflexión y rotación

asociado a caída de

altura y uso cinturon

de seguridad; Son

inestables.

Una lesión a este nivel

produce disfunción

vesical e intestinal y

disminuye la

sensibilidade y la fuerza

de las extremidades

inferiores.

TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES

fratura explosão T12. (A) Radiografia AP demonstra aumento da distância

interpedicular (marca de linhas pedículos T11 a L1). (B) radiografia lateral mostra

compressão vertebral e convexidade cortical posterior (linhas interrompidas).

Tipo III: cinturón de seguridad

El síndrome medular completo esta

caracterizado clínicamente por la

perdida completa de sensibilidad y

motricidad por debajo de la lesión.

El síndrome incompleto tiene

hallazgos neurológicos variables

como perdida parcial de la

sensibilidad y/o motricidad por

debajo de la lesión:

SINDROME DE LESIONES DE LA

MEDULA ESPINAL

El síndrome medular puede ser completo o incompleto:

Síndrome central

Síndrome anterior

Síndrome de Brown-Sequard

El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural directa o de estructuras vasculares asociadas.

2

1

SINDROME DE CORDON

ANTERIOR

Perdida de las sensaciones de dolor y temperatura en el plano inferior de la lesión

Hay una parálisis motora completa

Se preserva la sensación de la columna posterior:

Sentido de tacto

Sentido de posición

Sentido de vibración

Columnaposterior

FascículoCorticoespinal lateral

Fascículoespinotalamico

SINDROME DE CORDON CENTRAL

Existe un trastorno motor más

acentuado en las extremidades

superiores que en las inferiores

Siempre se encuentra una retención

de orina

Se presentan disestesias (sensación

de quemadura en las manos o

brazos)

Los trastornos sensitivos están

relacionados con la severidad de la

lesión

Se trata de una hemiseccion de la medula y se caracteriza

por:

CONTRALATERAL

Perdida de sensación de dolor y temperatura por debajo de la lesión.

IPSOLATERAL

Perdida de la función motora y de sensación de vibración posicional

1 2

SINDROME DE BOWN SEQUARD

Dr. Erilien Cherilus

Síndrome de Brown-Sequard

Medula espinal

Raíz nerviosa

Vértebra cervical

Perdida de dolor y temperatura

Perdida de función motora

Lado del cordón lesionado

SHOCK MEDULAR

En el shock neurogénico se presenta la triada de:

NOTA: Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo

del nivel D6.

1

2

3

Bradicardia

Hipotensión

Vasodilataciónperiférica

CLINICA

Hallazgos del examen clinico-neurologico:

Dolor en el cuello con irradiación a los miembros

Hematomas cráneo-faciales, cervicales o lumbares.

Paro respiratorio

Priapismo.

Cuadriplejia

CONT… CLINICA

Hipotensión con bradicardia.

Globo vesical.

Hipotonía del esfínter anal.

Parestesia

Signo de Beevor: ascenso del ombligo al

contraer el abdomen.

Fractura de sacro

1% de todas las Fxs. de la col. vertebral.

I Región del ala

II Región de los agujeros sacros.

III Región del conducto sacro central

FRACTURA DE SACRO

Inmovilización para prevenir, mayor daño medular.

Resucitación medica agresiva para reducir la isquemia medular.

Terapéutica farmacológica como protección neural

Alineación vertebral para reconstruir la anatomía normal.

Estabilización espinal y descompresión medular para permitir la rehabilitación y facilitar la recuperación

TRATAMIENTO

El éxito del tratamiento actual de la compresión medular traumática se

apoya en el diagnostico precoz y comprende:

ATENCION PREHOSPITALARIA

La meta del personal de los sistemas

de emergencia es la establecer el

diagnostico e iniciar el tratamiento

para evitar una mayor lesión

neurológica debido a los

movimientos de las vértebras

lesionadas o lesiones secundarias

por efectos de la inestabilidad

vascular o insuficiencia respiratoria.

Cuatro personas para hacer la rotación en bloque

DIAGNOSTICO

Examen clínico y neurológico

La radiología simple

Las neuroimagenes (TC y RM)

Una vez estabilizado el paciente comienza la evolución diagnostica

mediante:

EXAMEN NEUROLOGICO

En el examen neurológico de un paciente con una Compresión traumática

es importante determinar:

El nivel de compromiso motor a través de la exploración de determinados músculos o grupos musculares, graduando la fuerza en

una escala de 0 (sin función) a 5 (función normal).1

El nivel de afectación sensitiva. A través de la exploración en cada dermatoma de la presencia, disminución o ausencia de sensibilidad al

dolor y al tacto.2

El grado de deterioro neurológico (completo o incompleto) por medio de la escala de Frankel modificada.3

El tipo de síndrome compresivo ( medular o radicular): central, lateral, anterior, posterior, cono o cola de caballo. Los de peor pronóstico son

el anterior y el de cono.4

ClasificaciónTodo paciente con TRM debe ser clasificado al ingreso. Existen dos escalas de clasificación: la clasificación de la

Asociación Americana de Injuria Espinal (ASIA) y la clasificación de Frankel que fue publicada para evaluar

inicialmente los pacientes con fracturas dorso-lumbares y es esencialmente una clasificación pronóstica (tablas 1,2).

Tabla 1 . Clasificación de ASIA .:: GRADO A: Lesión completa: Compromiso motor y sensitivo que incluye S4-S5.

.:: GRADO B: Lesión incompleta: La sensibilidad está conservada incluyendo S4-S5. No hay función motora.

.:: GRADO C: Lesión incompleta: Función motora conservada por debajo de la lesión hasta un grado de fuerza

menor de 3.

.:: GRADO D: Lesión incompleta: Función motora conservada por debajo de la lesión con un

grado de fuerza mayor de 3.

.:: GRADO E: Normal: Función motora y sensitiva conservada.

Tabla 2: Clasificación pronóstica en grados de Frankel.:: A Lesión motora y sensitiva completa

.:: B Lesión motora completa con alguna percepción de sensibilidad

.:: C Función motora presente, pero inútil para el paciente

.:: D Función motora parcial pero útil

.:: E Función motora y sensitiva normal

Hoja clasificación neurológica normalizada de la American Spinal Injury Association (ASIA)

CLASIFICACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR

PUNTUACIÓN RESULTDO DEL EXAMEN

0 parálisis total

1 contracción visible o palpable

2 eliminando gravedad

3 contra gravedad

4 completo pero < fuerza

5 fuerza normal

NT no examinable

TRATAMIENTO MEDICO

Si se confirma la presencia de una lesión medular dentro de

las 8 horas de producida, se administra.

Corticoesteroides (metilprednisolona).

Manitol, diurético osmótico.

Tratar la luxación en caso existe.

Evaluar la extensión del daño.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

Fracturas estables

Uso inmovilizacion externa

Reposo

TRATMIENTO QUIRURGICO

Hay 2 indicaciones:

- Progresion de deficit neurologico.

- Luxación con deficit neurologico parcial

Esta se realiza sobre todo, para evitar las

complicaciones medicas ( sepsis, embolia

pulmonar, bronneumonia, etc…),

segundarias a la inmovilización

prolongada, que aumenta la morbilidad.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se realiza en todas las

lesiónes mayores que

requieren descompresión

y estabilizacion.

La indicación es

perentoria en Fxs. por

estallido con compromiso

neurológico,

especialmente cuando

este es parcial y

progresivo.

Columna Cervical, Columna Toracica y Lumbar

Indicada en los pacientes

politraumatizados que tenga

dolor en la línea media del

cuello, dolor a la palpación,

déficit neurologico o

alteración del nivel de

conciencia.

Diagnosticar fracturas

o HUESOS :

o ESPACIO DE TEJIDOSBLANDOS: aumento delespacio prevertebral>5mm opuesto a C3,aumento del espacio entreapófisis espinosas

Identificar lesiones asociadas

Disminución del canal vertebral

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

Indicaciones

Necesidad definitiva si alguna está presente: Dolor en llnea media

Estado mental anormal

Cualquier Pacientes

Pacientes

anormalidad en examen neurológicointoxicados

con lesiones que pueden distraer

Considerar seriamente en todo Osteoporosis severa

Artritis

Espondilitis Anquilosante

Enfermedad Metastásica.

paciente con:

Rx

Criterios NEXUS

No

No

No

déficit neurológico

dolor en la llnea media

intoxicación

cervical

Nivel de conciencia normal

Ausenciapaciente.

de un dolor que distraiga al

Evaluación de la Rx Lateral

Alineación.

Bones (huesos).

Carillas articulares y cartllagos decrecimiento.

Discos intervertebrales.

Espacios predental y prevertebral.

VPN: 98%

A.

B.

C.

D.

E.

A. Alineación

4 columnas lordóticas:

Margen anterior de loscuerpos

Margen posterior de loscuerpos

Llnea espinolaminar

Procesos espinosos

B. (Bones) Huesos

Mire alrededor de cada hueso. Busque posibles fracturas

La medida del cuerpo de lavértebra debeser el mismo del muro anterioral posterior.2 mm de diferencia en alturaentre vértebras. Busque

diferencias enla densidad del hueso.

C. Cartllagos

Las caras de unión de lascarillas articulares superior de la

vértebra inferior y cara inferior

de la vértebra superior deben

formar llneas paralelas.

Buscar llneas de fractura en

lineas articulares y pedlculos.

Tener en cuenta que las

placas de crecimiento puedensimular una fractura

D. Discos intervertebrales

Los espacios deldisco intervertebraldeben ser iguales.

E. Espacios predental y prevertebral

El espacio predental

no debe ser mayor de

3mm en adultos.

Espacio10mm

Espacio5-7mm

Espacio22mm

nasofarlngeo (C1)

retrofarlngeo (C2-C4)

retrotraqueal (C5-C7)

Radiologia

• Accesible

•Barata

•Rápida

1ª Elección

COLUMNA CERVICAL

1.Atlas 7. C7

2.Axis 8. Apófisis espinosa prominente

3.C3 9. Arco posterior del atlas

4.C4 10. Fosa cerebelosa

5.C5 11. Maxilar inferior

6.C6 12. Peñasco

Columna Cervical AP

Columna Cervical Oblicua

Proyección AP con la bocaabierta

Posición del nadador

Columna Dorsal AP

Columna Lumbosacra Frente

Columna Lumbosacra Oblicua

Sacro Frente

Sacro Perfil

Coccis Frente

Coccis Perfil

HOR ZONTE APS

Resonancia Magnética

Ventajas

Gran resolucióntisular.

Capacidad multiplanar

No utilización ionizante

Alta sensibilidad.

Desventajas: Escasa Accesibilidad

Alto costo.

Técnica de elección en la valoracióndePatología discal, ligamentaria, medular

I

Tomografla Computada

•

•

Alta sensibilidad fx

Técnica helicoidal:

Rápida

multiplanar

Desventaja Altas dosis

radiacion

Baja sensibilidadlesiones de partesblandas

Conclusiones

En todo paciente que llega a la consulta con slntomas depatologla de la columna vertebral, la primeraaproximación diagnóstica se obtiene con radiologlaconvencional.

En el caso de traumatismos, ante la sospecha delesiones óseas, la TC aporta valiosa información sobrelas caracterlsticas de la fractura y la detección defragmentos óseos desplazados.

Ante la sospecha de lesión medular siempre se debesolicitar una RM, que además del diagnóstico,establece el pronóstico.

La RM también está indicada para evaluar lesionesligamentosas y de otras partes blandas, si lossintomas del paciente lo justifican.

GRACIAS