colico renal mbe 2009 paulo portalier

Medicina Basada en la evidencia

Una aproximación desde la clínica

DefiniciónUso explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma

de decisiones

“mejor evidencia disponible“

“explícito y juicioso”

Guías de PrácticaClínica

Las guías de prácticaclínica son un

términointroducido en 1990 por el Instituto de

Medicinanorteamericano

¿Porqué son necesariaslas GPC?

Las GPC intentandarrespuesta a la variabilidad

en la prácticamédica no explicable

porlascircunstanciasclínicasconcretas de los

pacientes

Problemas concretos de la

asistencia sanitaria actual

La toma de decisiones en la práctica clínica viene condicionada por una serie de

problemas concretos de la asistencia sanitaria actual, derivados entre otros de:

a) Incertidumbre de la práctica clínica

b) Dificultades en la asimilación de conocimientos: la llamada “paradoja de la

información” donde, a pesar de la abundante literatura médica disponible (libros de texto,

revistas, artículos de investigación, etc.), el clínico es incapaz de controlar la avalancha de

información existente, a veces, con resultados contradictorios.

c) Falsas presunciones/ignorancia:

d) Disponibilidad de los recursos

e) Necesidad de criterios de uso apropiado / estándares de calidad

f) Presiones externas:

¿Cuando son necesarias las GPC? a) Problemas de salud con impacto clínico (prevalencia, morbimortalidad).

b) Amplia variabilidad de la práctica clínica.

c) Ausencia de consenso en el manejo de una patología determinada.

d) Aparición de nuevas evidencias (tratamiento, diagnóstico, prevención).

e) Pruebas diagnósticas o tratamientos con efectos indeseables o costesinnecesarios.

f) Líneas estratégicas de las organizaciones sanitarias.

Tipos de GPC

En función del métodoutilizadopara la

elaboración de las GPC, éstas se

puedenclasificar en

Basadas en la opinión de expertos.

Basadas en el consenso,

másomenos formal.

Basadas en la evidencia.

Level of evidence (LE)

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

1a Evidence obtained from meta-analysis of randomized trials

1b Evidence obtained from at least one randomized trial

2a Evidence obtained from one well-designed controlled study without randomization

2b Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi- experimental study

3 Evidence obtained from well-designed non-experimental studies, such as comparative studies, correlation studies

and case reports

4 Evidence obtained from expert committee reports or opinions or clinical experience of respected authorities

Grade of recommendation(GR)

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Grade Nature of recommendations

A Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at

least one randomized trial

B Based on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical trials

C Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality

La gestión por procesos instrumentoimportante para la gestión de los

centros sanitarios.

unavisión horizontal de la organización,

el paciente se convierte en eje esencial entorno

al cual se planifican las actuaciones, se toman

las decisiones, y seorganizan las actividades.

la herramienta que se diseñó fue la “Guía

Integrada Asistencia”,

las actividades asistenciales

no asistenciales.

El problema a resolver en el control de

procesos,

es conseguir que la variabilidad de cada

categoría esté dentro de un límite,

de forma que la variabilidad delos resultados,

esté situada también dentro de unos limites

ETAPAS DEL MANEJO

DEL CÓLICO RENAL

ETAPAS DEL MANEJO

DEL CÓLICO RENAL

ETAPAS DEL MANEJO

DEL CÓLICO RENAL

ETAPAS DEL MANEJO

DEL CÓLICO RENAL

Journal of Urology

2007

Meta-analysis of alpha blockers versus

control showed

an absolute increase of 29% in the stone-

passage rate (95% CI: 20% to 37%),

which was statistically significant.

Spasmolytics indication in renal colic: a literature review

Spasmolytics are often prescribed by general practitioners or by emergency services as soon as renal colic is diagnosed. This practice has however been widely contested. This article presents a literature review on the efficiency of spasmolytics for the treatment of renal colic. Furthermore, it draws a comparison with daily practice, and finally summarizes side effects of this treatment.

CONCLUSION: Based on the EBM review, it cannot be concluded that spasmolytics are effective in renal colic. A better practice is to use diclofenac as a unique drug, and to complement the treatment with tramadol and antalgics for uncontrolled patients. Furthermore, the use of tamsulosin is proved to be efficient for lithiasis in the lower part of the ureter.

•Rev Med Liege. 2009 Jan;64(1):45-8. Links

Tto del dolor

Agregar alfa bloqueadores (o nifedipino)

Si dolor persiste pigtail, extracción o nefrostomía

Uso AINES no afecta fx renal en riñones

normales. Podría en fx renal disminuida.

(LE = 1b; GR = A)

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

ETAPAS DEL MANEJO

DEL CÓLICO RENAL

ETAPAS DEL MANEJO

DEL CÓLICO RENAL

Procedimientos

diagnósticos

Gold Standard: PGE (S 75% E 93%)

Actualmente mejor: PieloTAC. (S 97% E 95%)

Especificidad y Sensibilidad ≥ PEG

Detecta litos radiolúcidos: ác. úrico o cistina

Aporta diagnóstico diferencial

Alternativa: Rx RVS y ECO R y Pelviana

(S 55% E 75%) (S 19% E 97%)

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Table 5: Imaging modalities in the

diagnostic work-up of patients with acute

flank pain

1 Non-contrast CT (LE 1 GR A)

1 Excretory urography (Standard procedure)

2 KUB + US (LE 2a GR B)

LE = level of evidence; GR = grade of recommendation; CT = computed tomography; KUB =

plain film of kidney, ureters and bladder; US = ultrasonography

ETAPAS DEL MANEJO

DEL CÓLICO RENAL

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

“Insertion of an internal stent before ESWL

is recommended for stones with a diameter

> 20 mm (~300 mm2)”

LE = 3 GR = B

“Tubeless percutaneous nephrolithotomy, with or

without tract fulguration, application of a sealant

or double-J stenting, is a safe alternative in

uncomplicated

cases “

(LE = 1b; GR = A).

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Ureterorrenoscopía

Uso de Canastillos o Fórceps:

Rápido y con < morbilidad que litotripsia

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Litiasis renal > 1 cm

Con Pigtail Sin Pigtail

= Stone Free

Uso rutinario de stent no mejora el

logro de este objetivo

LE 1b, GR A

Indicaciones para

extracción activa

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

Guia Urolitiasis. EAU.

Update Marzo 2008

ETAPAS DEL MANEJO

DEL CÓLICO RENAL

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

• Síntomas

• Signos

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO

DIAGNÓSTICO

ETIOLÓGICO

Nefrolitiasis

Ureterolitiasis

PREVENCIÓN

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

CONDICIONESPACIENTE

RTA. A TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN

COMPLICADO

TRATAMIENTOESTUDIO

TRATAMIENTO ESTUDIO ESTUDIO

TRATAMIENTO

PROTOCOLOS O PAUTAS DE

RECOMENDACIÓN CLÍNICA

"Si buscas resultados diferentes,

no sigas haciendo lo mismo“

Albert Einstein

"¡Sonamos muchachos!

¡Resulta que si uno no se apura a cambiar el mundo,

después es el mundo el que lo cambia a uno!"

Mafalda

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

• Síntomas

• Signos

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO

DIAGNÓSTICO

ETIOLÓGICO

Nefrolitiasis

Ureterolitiasis

PREVENCIÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CONDICIONESPACIENTE

RTA. A TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN

COMPLICADO

TRATAMIENTOESTUDIO

TRATAMIENTO ESTUDIO ESTUDIO

TRATAMIENTO