caso clinico y marco teorico de la bronquiolitis
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
PRESENTACIÓN DE
CASO CLÍNICO: BRONQUILITIS
AUTOR: JONATHAN DAVID ACOSTA
TUTOR: DR. ROBERTO URBANO
PLAN DE CLASE1) Objetivo General
2) Resultados del Aprendizaje
3) Caso Clínico
4) Desarrollo de la patología
4.1.- Definición de Bronquiolitis
4.2.- Etiología
4.3.- Factores de Riesgo
4.4.- Epidemiología
4.5.- Fisiopatologia
4.5.-Manifestaciones Clínicas
PLAN DE CLASE 4.7.- Diagnóstico 4.8.- Diagnóstico Diferencial 4.9.- Examenes complementario 4.10.-Tratamiento 4.11.-Complicaciones 4.12.-Pronostico 4.13.- Prevención 5) Puntos Clave6) Test de Evaluación7) Bibliografía
1.- OBJETIVO GENERAL
Establecer información básica acerca de las bronquiolitis para mejorar las competencias en el
diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento de la patología
2- RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este caso clínico el estudiante estará en la capacidad de:
1.- Determinar la etiología y tipo de la bronquiolitis.2.- Reconocer el cuadro clínico de una bronquiolitis.3.- Realizar el diagnóstico y diagnóstico diferencial de una bronquiolitis.4.- Tratar correctamente la bronquiolitis.
3.- CASO CLINICO:
DATOS DE FILIACIONPaciente masculino de 8 meses de edad, nacido y residente en Quito, GS: ORH+.
MOTIVO DE CONSULTATos + Fiebre + Dificultad respiratoria
3.- CASO CLINICO:
aproximadamente e irritable
ENFERMEDAD ACTUAL- Madre refiere que el paciente hace 4 días (2/12/2015) inicio con un
cuadro de rinorrea, tos leve con fiebre no cuantificada; por lo cual acude a un médico del centro de salud quien prescribe antipirético remitiendo modernamente las molestia y persistiendo la congestión nasal y la tos .
- (5/12/2015) Hace 2 horas el paciente es traído a esta casa de salud por presentar al momento tos prodrómicas, seguidas por dificultad respiratoria y aumentos de secreciones hialinas, fiebre de hasta 38,5ºC, y falta de apetito e irritable.
3.- CASO CLINICO:
ANTECEDENTESAPP: Prematurez tardía (35 semanas a raíz de RPM)APF: Padre fumador.APQ: No refiere.ALERGIAS: NegativoVACUNAS: Completas de acuerdo al esquema del MSPDESARROLLO PSICOMOTOR: Normal para la edad
3.- CASO CLINICO:
SIGNOS VITALES
FC 110 lpm
FR 55 rpm
TA 9O/55
Tº 38
SatO2: 90% (1 Lts)
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
Score 3leve
Puntuacion:1-4 leve ; 5-7 moderado; 8-10 Grave (ingreso a UCI)
Frecuencia Cardíaca
Frecuencia Respiratoria
< 6 meses > 6 meses
Sibilancias Uso de músculos accesorios
Puntos
<120 < 40 > 30 No No 0
120-140 40-55 30-45 Fin espiración Leve, intercostal 1
140-160 55-70 45-60 Inspiración / Espiración
Tiraje generalizado 2
>160 > 70 > 60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (modificado de Tal y col.) Clasificación de la dificultad respiratoria
Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de gravedad:- 4 puntos o menos: leve
- 5 a 8 puntos: moderado
- 9 puntos o más: grave
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
4.4 Clasificación de la dificultad respiratoria
Score 4
3.- CASO CLINICO:
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
PESO 8,2Kg (Z-2 Z0)
LONGITUD 68.4 cm (Z-2 Z0)
IMC 17.73 (Z0 – Z1)
PERIMETRO CEFALICO 45.0 cm (Z0 – Z1)
Patrones de crecimiento infantile, Organización Mundial de la Salud, disponible en: http://www.who.int/childgrowth/es/
Patrones de crecimiento infantile, Organización Mundial de la Salud, disponible en: http://www.who.int/childgrowth/es/
Patrones de crecimiento infantile, Organización Mundial de la Salud, disponible en: http://www.who.int/childgrowth/es/
3.- CASO CLINICO:
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
Paciente febril, hidratado, taquipnéico, facies pálida e irritable con un score de 4 según escala modificado de Tal y col.PIEL Y FANERAS: elasticidad conservada , sin cianosis a nivel periférico, signo del pliegue (-), mucosas húmedas.CABEZA: Normocefálica, cabello de implantación normal.CARA: Simétrica, facies pálida.NARIZ: fosas nasales semipermeables y abundante secreción hialinaOJOS: Pupilas isocóricas reactivas a la luz y acomodación.OIDOS: De implantación normal, CAE permeable.BOCA: Piezas dentales en estado regular; ORF:no eritema ni hipertrofia amígdalar
3.- CASO CLINICO:
CUELLO: sin adenopatías cervicales , tiroides A0.TORAX: simétrico, con expansibilidad aumentada y tiraje subcostal CORAZON: Ruidos cardiacos regulares, sin soplos.PULMONES: Murmullo vesicular disminuidos, con sibilancias en campos pulmonares al final de la espiracion. ABDOMEN: Simétrico con respecto a biotipo, suave, depresible, no doloroso a la palpación profunda y superficial, RH conservados.
3.- CASO CLINICO:
REGION INGINO GENITAL: Genitales masculinos, testículos en escroto, prepucio retractil..EXTREMIDADES: Simétricas, movimientos normales, no edemas, pulsos distales presentes, llenado capilar menor a 2 segundos. Sin presencia de cianosis distal.VALORACION NEUROLÓGICA: normal.
3.- CASO CLINICO:
EXÁMENES DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA: LEUCO 22000 LYN 58%,
MARCADORES INFLAMATORIOS: PCR: 1 mg/dl PCT: 0,22 ng/dl.
GASOMETRIA VENOSA pH 7,34, pCO2 44 mmHg, pO2 25 mmHg HCO3 20 mEq/l
DG: ACIDEMIA RESPIRATORIA
EXAMENES DE IMAGEN (RX DE TORAX)Pte 10 meses, sexo fem.
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
AP Lateral
Atrapamiento aéreo
Infiltrado alveolar Insuflación
Aplanamientodiafragmático
↑ diametro AP
Atelectasia LM
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
EXAMENES DE IMAGEN (RX DE TORAX)
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
Atelectasia
Broncograma aéreo Horizontalizacion
de las costillas
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
3.- CASO CLINICO:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• BRONQUILITIS
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
4.1 DEFINICIÓN
Primer episodio agudo de sibilancias precedido de un cuadro de síntomas del tracto respiratorio inferior de origen viral que afecta un niño menor de 2 años y preferentemente dentro del primer año de edad
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA4.2 ETIOLOGIA
Labardini, Juan Rafael. NeumoGuía. Bronquilitis aguda. Instituto Nacional de Neumologia. San Fernando #22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P. 14080. México D.F
Virus Sincitial Respiratorio (50-70% de todos los casos),
Vírus Parainfluenzae (1,2,3)
Adenovirus (3,7,21)
Rinovirus, Influenzae (A y B)
Enterovirus
Herpes simple
Metapneumovirus
4.3 FACTORES DE RIESGOEnfermedad pulmonar crónica ,
displasia broncopulmonar en particular
Prematuridad
Los defectos congénitos y anatómicas de las vías respiratorias
cardiopatía congénita
Inmunodeficiencia
Enfermedad neurológica
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA4.4 EPIDEMIOLOGIA
•Morán, Q. R. D. C. C. (2005). Importancia del laboratorio en el diagnóstico y pronóstico bronquilitis en la infancia. Acta Pediátrica de México, 26(3).
La bronquiolitis aguda es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante
Es prácticamente exclusiva de la edad infantil (menores de 2 años) con una predominancia en el
sexo masculino 3:1.
Existe una tasa de ingreso de entre el 2 y el 5%, con un incremento importante en los últimos años
Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes
Hasta un 70% de todos los niños se infectan por VRS durante su primer año de vida y un 22%
desarrolla síntoma
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA4.4 EPIDEMIOLOGÍA
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/censo-de-poblacion-y-vivienda/
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/censo-de-poblacion-y-vivienda/
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
Virus
Virus
Infiltradolinfocitario
Necrosis del epitelio respiratorio
Tapones mucosos
Edema
Obstrucción parcial o total de los bronquíolos
Hip
oxem
ia
Hiperinsuflación
Atelectasias
Alte
raci
ón V
/Q
4.5 FISIOPATOLOGIA
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA• 4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (INCUBACION 48 HS)
Rinorrea
CVA
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/BoletinVol34n1_3a11.pdf
4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (FASE ACTIVA DE LA ENFERMEDAD DE 3 A 7 D)
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
Fiebre Rinorrea Tos
Dificultades para la alimentación Taquipnea
Trabajo respiratorio e Hiperinsuflación
del tórax.
Apnea: puede estar presente en lactantes muy pequeños
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA• 4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (FASE ACTIVA DE LA ENFERMEDAD DE 3 A 7 D)
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
ALETEO NASAL
TAQUIPNEA (>60)
TAQUICARDIA (>160)
SATURACION (<92%)
CIANOSIS DISTAL(GRAVE)
RINORREAIRRITABLE
RETRACCION INTERSCOSTAL/SUBCOSTAL
SIBILANCIAS
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA• 4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (CONVALESCENCIA 3 semanas
aproximadamente)
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
sibilancias persiste en algunos niños para una semana o más.
TOS (VARIABLE)
Edad: < de 2 años
Antecedentes: Pródromos de infección respiratoria alta de 3 a 5
díasSe puede sospechar de el VSR en
función de la estación del año y de la presencia de una epidemia
típica.
Clínicos Sibilancias y roncus
Analítica: Leucocitosis con linfocitosis
Rx: Hiperinsuflación pulmonar bilateral y engrosamientos
peribronquiales
Gasometría: sólo indicada en la valoración de pacientes con
compromiso respiratorio.
4.7 DIAGNOSTICO4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
En cualquier caso, el estado clínico del paciente debe primar a la hora de decidir la necesidad de
realizar pruebas complementarias.
Asma sobre todo en:- Mayores de 6 meses.
- Antecedentes familiares de atopia
NEUMONÍA BACTERIANAS Y
VIRALES
CUERPO EXTRAÑO
4.8 Diagnostico diferencial4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
4.9 Exámenes complementarios:
-
-Pesquisa etiológica: Antígenos virales por IFI y Elisa
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
No específicos
Aspirado de secreciones nasales
Hemograma
-Eritrosedimentación
-Proteína C
-Gases en sangre (insuficiencia respiratoria)
-Rayos X
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
Rx tórax: 1. Usualmente infiltrados intersticiales difusos,
pobremente definidos, en múltiples sitios, de predominio parahiliar
2. Atrapamiento de aire 3. Edema peribronquial4. Diferentes grados de atelectasias en especial
subsegmentarias de lóbulos medio y/o superiores.
1
4
2
3
NO FARMACOLOGICO
Medios físicos.
Mantenerlo en ambiente
fresco sin corrientes de
aire.
Limpieza de las fosas nasales.
Alimentación en pequeñas cantidades
varias veces al día.
Hidratación adecuada.
AIEPI. Guia de bolsillo. Sociedad española de pediatría. Pag. 58-59. 2015
4.10 Tratamiento 4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
Control y seguimiento diario.
AIEPI. Guia de bolsillo. Sociedad española de pediatría. Pag. 58-59. 2015
4.10 Tratamiento 4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Se basa fundamentalmente en las medidas de soporte, ya que representan el único tratamiento que ha demostrado ser efectivo en estos pacientes
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE ESPAÑA Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda . Edición: 2010 Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación
Antitérmicos
Oxigenoterapia
Broncodilatadores
GCC
Antibióticos
SS hipertrofia
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
ANTITERMICOS
Si el niño o niña tiene fiebre se pueden administrar antitérmicos como el paracetamol y el ibuprofeno (este último, en mayores de 6 meses), y también medidas físicas (destapar al niño o baños con agua templada).
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
Saturaciones < 90-92%. Adecuada preparación del oxígeno
Humidificación
Retirar la suplementación de oxígeno: SpO2
permanece de forma constante > 94%.
OXÍGENO
MUCOLITICOS EVIDENCIA
BRONCODILATADORES
Usos: Obstrucciones severasEfectos adversos:
palidez peribucalTaquicardia↑ de la tensión arterial
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
CORTICOIDES SISTÉMICOS
Eficacia: controvertida
Recomendación: realizar tto de prueba en pacientes con:
Factores de riesgo para asmaEvolución clínica desfavorableRespuesta favorable a los 2 adrenérgicos
SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
El suero salino al 3% nebulizado en los
pacientes ingresados
Solo Broncodilatadores A Dosis a repetición
Reduce la estancia hospitalaria.
PREPARACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
Datos:• La molécula de NaCl tiene un peso de 58.5
g/1000 mmol • Si deseamos una concentración al 3%, cada litro
de solución contendrá 30 gramos de NaCl• la solución de base es una solución salina al
0.9% que contiene 154 mmol
58.5g NaCl ……………..1000 mmol NaCl30 g NaCl……………….. X: 513 mmol NaCl/L
1
(513 mmol NaCl/L) – (154 mmol)
X: 359 mmol
2
359 mmol / 4X: 90 ml de NaCl al 4 molar
3
Agréguelos a 1000 ml de solución salina al 0.9%.
4
SOBREINFECCION BACTERIANA DESIDRATACIÓN
APNEA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
4.11 Complicaciones 4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
PRONÓSTICO
La mayor parte de las bronquiolitis son autolimitadas y no precisan ingreso hospitalario, siendo los pacientes controlados de manera ambulatoria• La mayoría de los niños se
recuperan en 28 días aprox.
4.12 Pronostico 4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
Lavado de manos
Lactancia exclusiva
Vacunas
Evitar exposición a humo de
tabaco
No guarderías
Pañuelos desechables
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA4.12 Prevención
Definición:Cuadro agudo de obstrucción de las pequeñas vías aéreas, precedido de nfección del tracto respiratorio superior, que afecta fundamentalmente a los menores de 2 años.
Etiología: En el 80% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio
Clínica: prodromos de infección respiratoria alta de 3 a 5 días, rinorrea, tos, pérdida de apetito, ocasionalmente fiebre antes que se desarrolle la enfermedad .
5.- PUNTOS CLAVE
La complicación más frecuente es el apnea puede ser la primera manifestación clínica en lactantes pequeños y en niños prematuros
Tratamiento: medidas de soporte, hidratación y nebulizaciones con SS hipertónica
5.- PUNTOS CLAVE
6.- TEST DE EVALUACIÓN
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINACATEDRA DE PEDIATRIATEST DE EVALUACIÓN
Nombre del Alumno:Nombre del Profesor:Fecha:
- Lea CUIDADOSAMENTE cada pregunta y luego conteste. Todas tienen UNA sola respuesta
1) El 70% de bronquiolitis en niños son causadas por:VSRa) Adenovirusb) Virus de influenzac) A y bd) Todas las anteriores
2) Las Bronquiolitis son más frecuentes en que grupo de edada) 1 a 3 mesesb) 3 meses a 5 añosc) 1 mes a 3 añosd) 2 a 5 añose) Menor a 2 años
3) La mayoría de casos de bronquiolitis se dan en qué Provincia:
a) Guayas
b) Carchi
c) Pichincha
d) Loja
e) El oro
4) las siguientes características corresponde a la fisiopatología de la bronquiolitis excepto:
f) Necrosis epitelial y ciliar
g) Edema de la mucosa bronquiolar
h) Incremento de las concentraciones séricas de Ig E
i) Tapones mucosos
j) Todas son correctas
5) Las atelectasias se presentan más frecuentemente en:
k) Lóbulos medio y/o superiores de los pulmones
l) Solo en los lóbulos medios de los pulmones
m) Lóbulos inferiores y medios de los pulmones
n) Solo en los lóbulos superiores de los pulmones
o) Todas son correctas
6) En la bronquiolitis aguda se diferencia de las neumonías virales por el antecedente de presentar un cuadro catarral e los ultimo 3 a 6 días:
a. Verdadero
b. Falso
7) En el tratamiento de la bronquiolitis aguda los antibióticos se utilizan rutinariamente y tiene una efectividad clínica controlada.
a) Verdadero
b) Falso
8) la complicación más frecuente en niños prematuros con bronquiolitis aguda es:
c) Apnea
d) Fiebre mayor a 39 c ̊e) Convulsiones
f) Nistagmos
g) Todas son correctas
9) En la Rx de tórax de la neumonía viral, encontramos un patrón:
a) Asimétrico, consolidación no homogénea, alveolo intersticial
b) Unilateral, asimétrico, consolidación periférica, relleno alveolar.
c) Bilateral, simétrico, intersticial e Hiperinsuflación
d) infiltrados intersticiales difusos, pobremente definidos, en múltiples sitios, de predominio parahiliar.
10) Con relación a los exámenes de laboratorio para diagnosticar antígenos virales son:
e) FISH
f) Western blot
g) Elisa
h) IFI
i) C y D son correctas
7.BIBLIOGRAFIA
• MD KLIEGMAN Robert, MD BEHRMAN Richard, “TRATADO DE PEDIATRIA DE NELSON”, volumen 1, 19 edición, Barcelona-España, editorial DRK, año 2013 cap. 495, page: 2116-2120.
• SÁNCHEZ, Manuel Alfredo Ortega; ORTEGA, María Luisa Osnaya; BARRIENTOS, José Vicente Rosas. BRONQUILOLITIS AGUDA. Medicina Interna de México, 2007, vol. 23, no 1.
• RIQUELME, Viviana; GARCÍA, Cristián. Estudios de imágenes en el diagnóstico precoz de bronquilitis en pediatría. Revista chilena de radiología, 2012, vol. 18, no 1, p. 24-29.
• Morán, Q. R. D. C. C. (2005). Importancia del laboratorio en el diagnóstico y pronóstico bronquilitis en la infancia. Acta Pediátrica de México, 26(3).
• Labardini, Juan Rafael. NeumoGuía. Bronquilitis aguda. Instituto Nacional de Neumologia. San Fernando #22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P. 14080. México D.F.
• Piedra, Pedro A. Stark, Ann R ; Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. 2015
• Asociación Española de Pediatría. Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. 2013
• AIEPI. Guia de bolsillo. Sociedad española de pediatría. Pag. 58-59. 2015
• Meneghello Rivera, J., Rosselot Vicuña, J., & Mardones Restat, F. (1995). El rol de la pediatría clínica y social en los avances de la salud del niño y de la familia: Chile 1900-1995. Pediatr. día, 11(4), 223-32
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