cap 12 obesidad psicopatologia
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Obesidad y psicopatología. Bernardo Luis Rovira
CAPITULO XIICAPITULO XIICAPITULO XIICAPITULO XII
OBESIDAD Y PSICOPATOOBESIDAD Y PSICOPATOOBESIDAD Y PSICOPATOOBESIDAD Y PSICOPATOLOGIALOGIALOGIALOGIA
Bernardo Luis Rovira
En la obesidad, como en toda afección multideterminada, encontramos una intrincada
combinación de factores interactuantes tanto en su génesis, como en su desarrollo y en
su evolución. Así es que se pueden diferenciar elementos de distintas áreas: biológica,
psicológica y social, en proporciones variadas de acuerdo a cada paciente en particular.
El estudio de éstos factores y su interrelación se impone al momento de evaluar el
diagnóstico y planificar la estrategia terapéutica.
Actualmente se observa con preocupación el aumento de pacientes con esta patología
en sociedades occidentales de sostenido crecimiento económico. Según las cifras del
Centro Nacional de Estadísticas de Salud (USA), 73% de hombres y 64% de mujeres
de 50 años o más, presentan un índice de masa corporal superior a 25 (16).
Factores sociales
Como señala A. Stunkard (17), estudios realizados en los USA muestran que los
factores sociales ejercen una poderosa influencia sobre la prevalencia de la obesidad.
Muchos grupos de inmigrantes, libres de los condicionamientos de la mala nutrición,
muestran un importante incremento en la prevalencia de la obesidad en la primera
generación inmigratoria, 24%, descendiendo al 5 % en la cuarta generación.
Goldblatt y col (10) señalan que en la disminución de la frecuencia de la obesidad
también tienen su influencia distintos factores sociales. El más estudiado de ellos,
considerado el más importante, es la presión que ejerce la clase socio - económica,
destacan que la obesidad es seis veces más frecuente entre las mujeres de baja clase
social, en donde el exceso de peso es bien tolerado, que entre las de la clase alta, clase
en la cual existe un fuerte rechazo de la gordura.
Señala, dicho autor, que la oferta permanente de comidas es un factor de peso en las
conductas de sobrealimentación en personalidades predispuestas.
Socialmente se puede observar la imagen del "buen gordo", del obeso feliz, rebosante
de salud, sin alteraciones emocionales manifiestas y adaptado a su medio, pero existe
también el significado vergonzante de la obesidad, que aparece como sinónimo de
abandono, de dejarse llevar por "placeres" censurables, conductas que se atribuyen a
una falta de voluntad que conduce a permanentes excesos, como si el obeso viviera en
una orgía permanente, resultado de haber dado vía libre a sus impulsos transgrediendo,
la ideología del esfuerzo y perdiendo el dominio sobre sí mismo (6). A su vez, hay
estudios que demuestran que las fluctuaciones de peso, tanto en normales como en
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obesos, se acompañan de valoraciones psicológicas negativas, cosa que no sucede en los
obesos no "fluctuadores", por el contrario, éstos últimos, muestran un nivel
significativamente más alto de bienestar, una buena eficacia en el comer, un bajo nivel
de estrés y respeto por su peso corporal (9).
A todos estos juicios descalificadores, desvalorizantes, en occidente se le agrega una
considerable presión social, orientada a que todos hagan el esfuerzo necesario para
mantener una figura magra, y en lo posible juvenil, no importando cuál sea el costo del
sacrificio. Como ha sido señalado en nuestro medio, "prácticamente en todos los
aspectos de la vida se le recuerda al obeso que se halla en una sociedad que odia la
gordura" (4).
Esta situación llevó a que en USA se conformara la "Asociación Nacional para la
Aceptación de la Gordura", entidad destinada a la lucha contra la discriminación en
perjuicio de los gordos, que está empeñada en derrotar a la dictadura de las dietas y la
gimnasia y procura restaurar los derechos de los obesos. La asociación postula que la
gordura no es un delito (16). Refiere Perpiñ á (15) que "la obesidad es una condición
estigmatizada que llega a la discriminación en los puestos de trabajo, y ésta visión
negativa que se tiene del gordo acaba siendo interiorizada por él mismo, sintiéndose
culpable y responsable de todos los defectos que se le atribuyen".
Hambre y apetito
Desde un ángulo intrapersonal, debemos considerar al hambre como un hecho instintivo
y que, por lo tanto, no requiere de un aprendizaje previo, que nace de lo biológico, está
regido por una necesidad y subordinado a reclamos internos, elemento que es común al
hombre y a los animales, requerimiento que nos lleva a comer algo, comer "cualquier
cosa". El cuerpo humano, a su vez, posee los mecanismos capaces de determinar sus
necesidades en cuanto a calidad, cantidad y ritmo de ingesta, con el sólo requisito de
que el nutriente esté disponible. El hambre es lo que lleva a buscar "algo que comer"
para lograr la supervivencia del individuo. Dicho impulso es tan imperativo que se llega
a matar para saciar el hambre.
Por otro lado está: el apetito, que comparte con el hambre nada más que el hecho de
estar referidos a la nutrición, pero el apetito no es una necesidad, es un signo de salud y
bienestar que es estimulado y cuidado, no es un impulso destinado a comer "cualquier
cosa", apunta a dar cabida a un deseo, a encontrar el placer que la comida elaborada
provee (19).
Cuando la humanidad pasó de lo crudo a lo cocido, cuando comenzó a elaborar el
nutriente y nació "el arte culinario", lo que cambió fue la cuota de placer que se
brindaba con esa comida más allá del valor nutritivo que se aportaba. Se habla de un
horrible y torturante hambre, pero de un maravilloso y buen apetito...El hambre
depende, preferentemente, de lo biológico y mientras que el apetito de lo cultural.
En las sociedades en las cuales el alimento es un bien ofrecido no dudaríamos en
afirmar que el hombre come más por el placer que el arte culinario le brinda que por las
reales necesidades nutricionales que su organismo le requiere. Vemos que el aumento
de la ingesta se encuentra determinado y conducido por un marcado incremento del
apetito, el cual parece independizarse del hambre propiamente dicha. Es esa búsqueda
de placer la que guía la conducta alimentaria en los medios en que domina la creencia
de que la felicidad consiste en tenerlo todo y la libertad está en no renunciar a nada.
Factores psicológicos
En la literatura médica se pueden encontrar numerosas comunicaciones sobre las
dificultades emocionales en los obesos. La interpretación de los datos que dichos
trabajos aportan es difícil de conciliar por lo variado de las muestras utilizadas, por las
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diferencias en los marcos teóricos empleados y por la discrepancia en los métodos de
observación usados, pero, la evaluación global nos deja como corolario que si bien la
idea de la existencia de un patrón específico de personalidad para el obeso, no ha
podido ser demostrada, de dichas comunicaciones se desprende que existe una mayor
frecuencia de alteraciones psicológicas en los obesos que en los no obesos (12).
Respecto de esto último señalemos que dichas alteraciones son el resultado de la suma
de conflictos psicopatológicos de cada uno de los sujetos entrevistados, por un lado, y
las alteraciones resultantes de los conflictos ocasionados por el rechazo de la gordura
por el medio, por otro.
La obesidad no se encuentra clasificada como trastorno psiquiátrico en el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM IV) de
la Asociación Americana de Psiquiatría (1), a diferencia de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades, décima edición(CIE 10), de la Organización
Mundial de la Salud(14) en cuyo capítulo sobre Trastornos mentales y del
comportamiento, figura el cuadro de "Hiperfagia en otras alteraciones
psicológicas"(F50.4). En él se incluye: "la ingesta excesiva como una reacción a
acontecimientos estresantes y que da lugar a la obesidad: duelos, accidentes,
intervenciones quirúrgicas y acontecimientos emocionales estresantes pueden dar lugar
a una obesidad reactiva, en especial en enfermos predispuestos a la ganancia de peso".
Aclara que la obesidad puede hacer que el enfermo se sienta muy sensibilizado acerca
de su aspecto y eso desencadenar una falta de confianza en las relaciones
interpersonales o exagerar la valoración subjetiva de las dimensiones corporales. Por
otro lado, separa la obesidad resultado de efectos indeseables del tratamiento a largo
plazo con neurolépticos, antidepresivos u otros medicamentos psicotrópicos, la cual
debe ser calificada como obesidad inducida por fármacos, es decir por causas externas.
Manifestaciones psicopatológicas
No habiendo una personalidad previa específica de la obesidad, ni ser ésta considerada
un cuadro psicopatológico determinado, podemos agrupar las manifestaciones
psicopatológicas presentes en los obesos, en dos grandes grupos:
• Aquellas obesidades en las que el aumento de la ingesta es secundaria a reacciones
emocionales, es decir, que cuentan con un componente psicógeno manifiesto y
• Aquellas alteraciones reactivas, en general distímicas, que desarrollan algunos
pacientes obesos frente al medio.
Las manifestaciones emocionales que favorecen un aumento de la ingesta, por lo tanto
del peso, que aparecen con mayor frecuencia en la consulta por obesidad habitualmente
se sitúan dentro de los cuadros neuróticos, por la ansiedad y angustia que ellos
presentan, y en relación a las patologías encontradas en el amplio capítulo de
Trastornos de la Personalidad, debido a la baja tolerancia a la frustración, el mal
manejo de la agresividad y el alto grado de autodesvalorización que dichos trastornos
presentan.
Cuadros neuróticos
Los cuadros neuróticos, también clasificados en la nosología psiquiátrica dentro de los
"trastornos por ansiedad"(1), presentan a la angustia y a la ansiedad como elementos
centrales del cuadro psicopatológico.
La angustia es un sentimiento displacentero que se acompaña de manifestaciones
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somáticas neurovegetativas, tales como: sensación de ahogo, opresión torácica
palpitaciones, sudoración, temblores, parestesias, náuseas, mareos, desmayos, miedo a
perder el control, o a volverse loco, o a morir. La angustia puede aparecer por crisis,
como ataques de pánico, o ser una sintomatología cotidiana con una mayor
manifestación vespertina.
Sintéticamente podemos decir que el psiquismo humano, ante la angustia neurótica
producto de conflictos que escapan a la conciencia del sujeto, se ve obligado a recurrir a
mecanismos que le permitan defenderse o librarse de ella. Los mecanismos de defensa
empleados, y las conductas consecuentes, dependerán de la historia evolutiva de esa
persona.
En aquellos pacientes con rasgos neuróticos, en donde la ansiedad y la angustia buscan
ser calmadas o descargadas a través de un incremento de las conductas orales
condicionando un incremento, a veces muy exagerado, de la ingesta, la obesidad es la
consecuencia lógica. En estos casos se nos muestra como evidente que la comida y la
forma de realizarla se encuentran notoriamente influenciadas por las variaciones
anímicas.
En general vemos que el sobrepeso, resultado del aumento de las conductas orales en el
neurótico, es considerado por el paciente de manera ambivalente: por un lado es
rechazado y no deseado y, por otro, le despierta una sensación de seguridad frente a
temores que le resulta difícil de identificar. Estas pacientes, que son por lo general
mujeres, se muestran como muy sensibles, con un alto grado de susceptibilidad que
hace que se ofendan con mucha facilidad, tienen una elevada necesidad de ser estimados
por los demás lo cual lleva a que muestren actitudes de ingenua seducción y teman el
ser rechazadas, presentan variaciones frecuentes del humor y rasgos histriónicos de
personalidad y una larga historia de conflictos con su sexualidad, específicamente con
su genitalidad, con síntomas de frigidez, vaginismo, rechazo sexual. Pacientes en las
cuales las dificultades a nivel de la sexualidad, al lado de una inocultable sensualidad
seductora, se combina con episodios de angustia, dramatizaciones y una forma
histriónica de comportamiento. Son pacientes que encuentran un seguro refugio en la
gordura y la alternativa de presentar una figura atractiva despierta una sensación de
peligro. Peligro que ellas describen como miedo a perder el control de sus impulsos,
prefiriendo refugiarse tras la obesidad, perdiendo las formas, a pesar del desagrado que
la obesidad misma les despierta.
En ellas el aumento de la ingesta produce la atenuación o desaparición de la angustia,
este efecto es conocido en la psicopatología como "beneficio primario".
Denominándose "beneficio secundario" a la ganancia suplementaria que se obtiene de
una enfermedad ya constituida, en éste caso representada por la sensación de protección
y seguridad que el incremento de peso le produce.
Trastornos de la personalidad
Las entidades clasificadas en el capítulo de Trastornos de Personalidad (DSM IV)1 son
diferentes alteraciones psicopatológicas resultado de dificultades en el desarrollo
evolutivo de la personalidad lo cual provoca una disarmónica estructuración de la
misma. A diferencia de las neurosis que son consecuencia de conflictos intrapsíquicos,
éstas patologías están ligadas "malformaciones" que generan "rasgos de personalidad".
1 El DSM IV(1) clasifica diez tipos de Trastornos de la Personalidad, divididos en tres grupos :
Grupo A: Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico.
Grupo B: Antisocial, Borderline, Histriónico y Narcisista.
Grupo C: Evitativo, Dependiente y Obsesivo compulsivo.
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Estos rasgos son maneras estables y persistentes de percibir (de ver la realidad),
relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre sí mismo, que llevan a la creación de una
forma permanente de experiencia interna y determinan un comportamiento
marcadamente apartado de lo esperado a la cultura del sujeto. Son "formas de ser" que
escapan a la norma estadística en cuanto al control de los impulsos, a la manera de
relacionarse con los demás, a la labilidad, intensidad y adecuación de sus respuestas
emocionales y a la forma de interpretar la realidad interna y externa.
Hilde Bruch (5) ha enfatizado las fallas en la autopercepción de las emociones que
presentan los trastornos de personalidad. Señala que en los obesos se observa una
dificultad importante en la identificación de sus propias sensaciones, no logran, dice,
diferenciar hambre de saciedad, al punto de recurrir a señales externas que les indiquen
cuándo comer y cuándo dejar de hacerlo. Con frecuencia, continua Bruch, no alcanzan a
distinguir la sensación de hambre de otro tipo de emociones, lo que lleva a que
cualquier incremento emocional tenga como repuesta un aumento de la ingesta. A esta
sintomatología se le asocian distintas fallas en la identidad personal y sentimientos de
desvalorización. Bruch atribuye estas alteraciones a dificultades maternas en la relación
temprana madre-hijo, madres que, por su ansiedad, han tenido dificultades en
decodificar el lenguaje sin palabras del bebé, teniendo respuestas estereotipadas ante
cada requerimiento de su hijo, así es que dieron de comer ante cada pedido: cuando
tenía hambre, o sueño, o frío, o necesidad de ser higienizado. Esta incapacidad o
dificultad para expresar o darse cuenta del estado de ánimo o de las propias emociones,
denominada alexitimia, fue estudiada por Wheeler & Broad (18) los que refieren que un
significativo grupo de comedores excesivos presentan signos de alexitimia, lo cual
contribuye a que ganen peso y tengan dificultades para perderlo. Estos individuos usan
la comida como un regulador de tensiones internas y de sus más ocultos sentimientos.
La correcta decodificación materna del lenguaje sin palabras del bebé es una de las
condiciones necesarias como para que dicho ser, llegado a la adolescencia, tenga los
elementos psicológicos necesarios como para identificar correctamente sus emociones.
El defecto de interpretación, por el sujeto, de sus propias necesidades y de sus
percepciones endocorporales, no sólo se manifiesta con el hambre, sino también con la
fatiga, el enfriamiento, etc. (6). Se han realizado experiencias (2) con grupos integrados
por madres de obesos y madres de no obesos, las que debían reconocer las emociones
expresadas por actores viendo las expresiones faciales de éstos. El grupo de madres de
obesos mostraron una significativa mayor dificultad en la decodificación de las mismas.
Complementando lo anterior, estudios realizados por Favaro y Santonastaso (7) que
evalúan la relación entre las características psicológicas de los padres y el grado de
obesidad de sus hijos, muestran que las madres con mayores disturbios de personalidad
se asocian a más severa obesidad en los hijos.
Por último digamos que los trastornos de personalidad, en general, tienen un muy mal
manejo de su agresividad y marcadas dificultades en el control de sus impulsos lo cual,
sumado a la desvalorización que presentan, se traduce en frecuentes autoagresiones,
algunas más o menos sutiles tales como: descontento y enojo consigo mismo, notable
dificultad para disfrutar y sentir placer (anhedonia) y una manifiesta incapacidad para
ocuparse de su persona aún siendo muy generosos con los demás; el conjunto lleva a
que presenten frecuentes desbordes en distintas áreas de su conducta, tales como la
comida y la bebida, e intenten variados y repetidos tratamientos que, por su inconstancia
y por la mala relación que tienen consigo mismo, terminan abandonando
reiteradamente.
En ocasiones, en estas personalidades, predomina el sentimiento de vacío, hoquedad
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interior desagradable, sentida aún a nivel corporal, y todas las conductas se orientan a
llenar ese "hueco". Con frecuencia el alimento es un buen elemento para llenarlo. La
comida se nos presenta aquí cumpliendo una función similar a las drogas en las
adicciones. Se producen ingestas cuyo destino es "llenar ese vacío" y calmar la ansiedad
y la sensación de desagrado. Lejos está de disfrutar de lo que come. La ausencia de
"algo que comer" produce una ansiedad creciente con sensación de derrumbe interior
inminente.
Como vemos, esta intrincada maraña de motivaciones que subyace al cuadro de
obesidad, alienta a que sea estudiado desde diversos ángulos y evaluado el peso que
cada uno de los factores ejerce en la determinación del mismo.
En algunos pacientes, un tratamiento para adelgazar, significa situarse delante de una
paradoja: Perder peso y tener que enfrentarse con la angustia, la depresión y la ansiedad
que están por debajo, o mantener la obesidad y soportar el dolor y desagrado que la
misma le despierta. En el balance de ambos términos se juega, la mayoría de las veces,
el destino del tratamiento.
Tratamiento Los tratamientos en la esfera psicológica tienen dos vertientes: psicofarmacológica y
psicoterapéutica.
1. Medicación psicofarmacológica: tiene una indicación sintomática.
Se emplea medicación sedante, en general derivados benzodiacepínicos en dosis
suficientes como para calmar la ansiedad sin provocar somnolencia, durante el tiempo
necesario, teniendo siempre presente que cada uno de ellos tiene una mayor o menor
capacidad de crear un cierto grado de adicción y que se está administrando a pacientes
que, en su mayoría, tiene tendencia a crear dependencias.
Frente a la sintomatología depresiva podrán indicarse los antidepresivos inhibidores de
la recaptación de serotonina como, fluoxetina, paroxetina, sertralina, que tienen más
bien una acción moderadora del apetito.
Con frecuencia los cuadros distímicos acompañados de ansiedad presentan insomnio de
conciliación, para lo cual están indicados los inductores del sueño habituales.
2. Psicoterapias
Se emplean las terapias individuales, con un encuadre teórico psicodinámico, con el
objetivo de conseguir que el paciente modifique determinadas fallas en la estructura de
su personalidad, que son las que lo llevan a que deba concurrir a la descarga oral para
compensar sus ansiedades. Muchos autores (18) consideran como el tratamiento más
efectivo a aquella psicoterapia que apunte a ayudar a los pacientes a diferenciar los
sentimientos y desarrollar una adecuada capacidad de simbolización.
En ocasiones se recurre a terapias con encuadres de tipo conductal. Estas terapias
buscan alcanzar modificaciones de los patrones de conducta relacionadas con el ámbito
de la comida, independientemente de las fallas de personalidad subyacentes.
Habitualmente se realizan entrevistas con los familiares de los pacientes con el fin de
evaluar la dinámica grupal y considerar si es necesario o no indicar tratamiento del
grupo familiar. Con frecuencia se observa que el paciente es un emergente de
dificultades de la familia, ocupando el centro de las preocupaciones de todos los
integrantes. Son familias que encuentran que pueden evitar la emergencia de los
conflictos personales que cada uno de ello tiene, en la medida que en el grupo exista un
enfermo por el cual preocuparse. La dinámica inconsciente de estos grupos lleva a que
la enfermedad persista en el centro de la escena familiar y se hace necesario
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implementar alguna técnica que posibilite, al menos, la descentralización de la
sintomatología.
Por ultimo, se pueden emplear terapias grupales con objetivos similares a los planteados
para la psicoterapia individual.
Por otro lado es necesario enfatizar, que la experiencia muestra que la derivación a un
consultorio psiquiátrico-psicológico, cuando la consulta se realizó en nutrición, requiere
de la comprensión del cuadro y de un cierto grado de requerimiento del paciente.
Imponer un tratamiento psicológico cuando no es requerido es condicionar un
abandono.
CONCLUSIONES Los factores psicológicos presentes en los cuadros de obesidad tienen un grado
de importancia variable en cuanto a la génesis de la enfermedad, a su
mantenimiento y como sintomatología agregada en el curso del cuadro.
Al no existir una alteración única y específica en la obesidad, dichos factores
tienen un grado de participación variable debiendo ser evaluados en cada
paciente en particular.
Los tratamientos en la esfera psicológica tienen por finalidad la disminución de
la sintomatología ansiosa y depresiva, a través de los psicofármacos y la
psicoterapia. Estas ultimas tienen, además, como objetivo el lograr
modificaciones de las fallas de personalidad presentes, fallas que contribuyen al
mantenimiento de la enfermedad, pues son alteraciones determinantes de un
aumento de la ingesta, o, lo que es más frecuente, no le permiten, al paciente,
encarar un tratamiento nutricional correcto y exitoso, al favorecer la aparición de
conductas que atentan contra, o impiden, el cumplimiento de las indicaciones
medicas orientadas a conseguir el peso esperado.
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