5.anemias hemoliticas

ANEMIAS ANEMIAS HEMOLITICASHEMOLITICAS

HEMOLISISHEMOLISISSe denomina hemolisis a la destrucción Se denomina hemolisis a la destrucción de hematíes. de hematíes.

Si la destrucción de hematíes es superior Si la destrucción de hematíes es superior a la velocidad de regeneración medular, a la velocidad de regeneración medular, sobreviene la anemia.sobreviene la anemia.

SÍNDROME HEMOLÍTICOSÍNDROME HEMOLÍTICO

• Son todas aquellas situaciones en las que Son todas aquellas situaciones en las que el síndrome anémico se debe a una el síndrome anémico se debe a una destrucción anormal de los eritrocitos destrucción anormal de los eritrocitos

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Por la destrucción de hematíes, se incrementa Por la destrucción de hematíes, se incrementa la DHL sérica y de bilirrubina indirecta en el la DHL sérica y de bilirrubina indirecta en el suero.suero.

A causa del componente hemolítico A causa del componente hemolítico intravascular, la liberación de Hb. desde el intravascular, la liberación de Hb. desde el interior del hematíe produce disminución de interior del hematíe produce disminución de una proteína sérica: una proteína sérica: HaptoglobinaHaptoglobina, que es la , que es la proteína a la que se une la Hb. liberada, proteína a la que se une la Hb. liberada, produciéndose produciéndose disminución de la haptoglobina disminución de la haptoglobina libre.libre.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

El pigmento El pigmento hemohemo de la Hb. puede unirse también de la Hb. puede unirse también a otra proteína transportadora denominada a otra proteína transportadora denominada hemopexinahemopexina. .

Si la hemolisis intravascular es grave, se produce Si la hemolisis intravascular es grave, se produce un agotamiento de la haptoglobina libre, quedando un agotamiento de la haptoglobina libre, quedando la Hb. suelta en el plasma, y al llegar al glomérulo la Hb. suelta en el plasma, y al llegar al glomérulo renal, se filtra en el mismo y aparecer en la orina.renal, se filtra en el mismo y aparecer en la orina.

La hemoglobinuria se traduce siempre en una La hemoglobinuria se traduce siempre en una hemolisis de predominio intravascular, y además, hemolisis de predominio intravascular, y además, de características graves. de características graves.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Lo que no se encuentra en la orina es Lo que no se encuentra en la orina es bilirrubina indirecta, ya que esta no puede bilirrubina indirecta, ya que esta no puede filtrarse en el riñón. filtrarse en el riñón.

Como compensación a la destrucción de Como compensación a la destrucción de hematíes, se produce una respuesta hematíes, se produce una respuesta medular, que se traduce en un incremento medular, que se traduce en un incremento de la cantidad de reticulocitos y de la cantidad de reticulocitos y policromatófilos en sangre periférica policromatófilos en sangre periférica ((reticulocitosisreticulocitosis).).

GENERALIDADESGENERALIDADES

Los eritrocitos tienen una vida media corta Los eritrocitos tienen una vida media corta debido a que son destruidos a una debido a que son destruidos a una velocidad aceleradavelocidad acelerada

Esta mayor destrucción de eritrocitos Esta mayor destrucción de eritrocitos conduce a la anemia, lo que estimula a conduce a la anemia, lo que estimula a una mayor producción de EPO y lleva a una mayor producción de EPO y lleva a una eritropoyesis compensadorauna eritropoyesis compensadora

GENERALIDADESGENERALIDADES

La eritropoyesis puede aumentar varias La eritropoyesis puede aumentar varias veces a partir de su valor basal, por tanto veces a partir de su valor basal, por tanto la hemólisis puede compensarse sin la hemólisis puede compensarse sin causar anemiacausar anemia

El aumento de la eritropoyesis hace que El aumento de la eritropoyesis hace que haya mas reticulocitos en la circulación, lo haya mas reticulocitos en la circulación, lo que aumenta el VCM.que aumenta el VCM.

CLINICACLINICA a- Aumento de la destrucción de eritrocitosa- Aumento de la destrucción de eritrocitos

Palidez de mucosasPalidez de mucosas

IctericiaIctericia

Orina se oscurece al Orina se oscurece al dejarla reposardejarla reposar

Cálculos pigmentariosCálculos pigmentarios

EsplenomegaliaEsplenomegalia

Falta de Haptoglobinas Falta de Haptoglobinas plasmáticasplasmáticas

ReticulocitosisReticulocitosis

↓ ↓ hemoglobinahemoglobina

↑↑bilirrubina sérica no conjugadabilirrubina sérica no conjugada

↑ ↑ urobilinógenourobilinógeno

↑↑bilirrubina en bilisbilirrubina en bilis

↑ ↑ destrucción de eritrocitosdestrucción de eritrocitosHb. se une a haptoglobinas, Hb. se une a haptoglobinas, este complejo lo eliminan este complejo lo eliminan después los macrófagosdespués los macrófagos

Precursores eritrocitarios Precursores eritrocitarios entran en la sangreentran en la sangre

CLINICACLINICAb- b- Aumento de la producción de eritrocitosAumento de la producción de eritrocitos

Déficit de folatoDéficit de folato

Deformidades óseasDeformidades óseas

Aumento de la Aumento de la eritropoyesiseritropoyesis

La hiperplasia La hiperplasia eritroide expande las eritroide expande las cavidades medularescavidades medulares

c- Otras manifestaciones: - insuficiencia renal - úlceras en miembros inferiores

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Según su herencia en:Según su herencia en:

- - congénitascongénitas o o hereditarias hereditarias ( (intracorpuscularintracorpuscular) y ) y

- adquiridas - adquiridas ((extracorpuscularextracorpuscular))

Según el mecanismo de la lesión:Según el mecanismo de la lesión:

- - intrínsecasintrínsecas ( dentro del hematíe) y ( dentro del hematíe) y

- extrínsecas- extrínsecas ( fuera del hematíe) ( fuera del hematíe)

Según lugar de producción de la hemolisis: Según lugar de producción de la hemolisis:

- intravascular- intravascular (en el aparato circulatorio), o (en el aparato circulatorio), o

- extravascular - extravascular (predominantemente en el bazo) (predominantemente en el bazo)

ANEMIAS ANEMIAS HEMOLITICAS HEMOLITICAS

SEGÚN EL MECANISMO DE LA SEGÚN EL MECANISMO DE LA LESIONLESION

a) INTRACORPUSCULARa) INTRACORPUSCULAR

Defecto es intrínseco al eritrocito y a menudo se Defecto es intrínseco al eritrocito y a menudo se detectan anomalías morfológicas al inspeccionar la detectan anomalías morfológicas al inspeccionar la extensión de sangre periféricaextensión de sangre periférica

Defectos del citoesqueleto Defectos del citoesqueleto (membrana):(membrana):

Esferocitosis hereditaria, Elipsocitosis hereditaria, Esferocitosis hereditaria, Elipsocitosis hereditaria, Hemoglobinuria Paroxistica NocturnaHemoglobinuria Paroxistica Nocturna

Defectos enzimáticosDefectos enzimáticos: : defectos en el metabolismo : defectos en el metabolismo : Déficit de G6PD, déficit de PK (piruvato kinasa)Déficit de G6PD, déficit de PK (piruvato kinasa)

HemoglobinopatíasHemoglobinopatías (defectos de la Hb.): Sind. (defectos de la Hb.): Sind. falciformes, Talasemia mayor, Talasemia menorfalciformes, Talasemia mayor, Talasemia menor

a) EXTRACORPUSCULARa) EXTRACORPUSCULAR

• InmunesInmunes: Transfusiones incompatibles, Anemia : Transfusiones incompatibles, Anemia Hemolítica Autoinmune, Asociada a fármacos.Hemolítica Autoinmune, Asociada a fármacos.

• InfecciónInfección: Paludismo, Septicemia: Paludismo, Septicemia

• Fármacos/Sustancias químicasFármacos/Sustancias químicas: Dapsona, : Dapsona, sulfasalazinasulfasalazina

• MecánicasMecánicas: Hemólisis microangiopática, : Hemólisis microangiopática, Válvulas cardíacas protésicas, CID, SHU, PTT, Válvulas cardíacas protésicas, CID, SHU, PTT, tras marchas largas.tras marchas largas.

• HiperesplenismoHiperesplenismo: Mielofibrosis: Mielofibrosis

ANEMIAS ANEMIAS HEMOLITICAS HEMOLITICAS

SEGÚN LUGAR DE PRODUCCIONSEGÚN LUGAR DE PRODUCCION

a) EXTRAVASCULARa) EXTRAVASCULAR

Es la vía por la que los eritrocitos son Es la vía por la que los eritrocitos son destruídos normalmente (pero hay un destruídos normalmente (pero hay un incremento exagerado ),tiene lugar en el incremento exagerado ),tiene lugar en el Sistema mononuclear fagocítico del bazo, Sistema mononuclear fagocítico del bazo, la médula ósea y el hígadola médula ósea y el hígado

Reacción transfusional tardíaReacción transfusional tardía

HiperesplenismoHiperesplenismo

b) INTRAVASCULARb) INTRAVASCULARDestrucción del eritrocito dentro de la Destrucción del eritrocito dentro de la circulación. Se caracteriza además por:circulación. Se caracteriza además por:

HemoglobinemiaHemoglobinemia (se libera Hb. Al torrente (se libera Hb. Al torrente circulatoriocirculatorio

Inexistencia de Haptoglobinas plasmáticas Inexistencia de Haptoglobinas plasmáticas (se (se une a la Hb. libre y forman un complejo que es une a la Hb. libre y forman un complejo que es extraído por los macrófagos en el RESextraído por los macrófagos en el RES

HemoglobinuriaHemoglobinuria: Concentración de Hb. Supera : Concentración de Hb. Supera capacidad de reabsorción tubular por tanto se capacidad de reabsorción tubular por tanto se excreta Hb. En la orinaexcreta Hb. En la orina

b) INTRAVASCULARb) INTRAVASCULAR

HemosiderinuriaHemosiderinuria: Hb. Libre se reabsorbe : Hb. Libre se reabsorbe por céls tubulares proximales del riñón, por céls tubulares proximales del riñón, dá lugar a depósitos intracelulares de dá lugar a depósitos intracelulares de hemosiderina, estos se eliminan por la hemosiderina, estos se eliminan por la orinaorina

MetahemalbuminemiaMetahemalbuminemia: parte de la Hb. Se : parte de la Hb. Se oxida y se une a la albúmina.oxida y se une a la albúmina.

Protoporfirina Biliverdina Bilirrubina Ind

Bilirrubina dir

ConjugaciónAc. glucurónico

Urobilinógeno

Hemoglobina Haptoglobina

Hemoglobinalibre

Riñón

Lesión tubular

Fisiopatología de la hemólisis

Disminución Hb

Aumento de Producciónreticulocitos

Aumento de DegradaciónBilis y DHL

En la Historia clínicaEn la Historia clínica

Se debe buscar:Se debe buscar:

historia familiar de anemia o ictericiahistoria familiar de anemia o ictericia

ingesta de fármacos o determinados ingesta de fármacos o determinados alimentos (p.e habas)alimentos (p.e habas)

infecciones previasinfecciones previas

raza del individuo (p.e negra déficit de raza del individuo (p.e negra déficit de G6PDH y la falciforme) G6PDH y la falciforme)

Membrana eritrocitariaMembrana eritrocitaria

Función: regula el volumen y la Función: regula el volumen y la deformabilidad del hematie.deformabilidad del hematie.

Una alteración de los lípidos de esta dan Una alteración de los lípidos de esta dan poca o nula sintomatologia , pero hay poca o nula sintomatologia , pero hay presencia de formas raras de eritrocitos, presencia de formas raras de eritrocitos, p.e acantocitos.p.e acantocitos.

Anemias por alteración de la Anemias por alteración de la membranamembrana

La membrana tiene diversos componentes La membrana tiene diversos componentes que son: Fosfolípidos, colesterol, que son: Fosfolípidos, colesterol, glicolípidos, glicoproteínas, enzimas y glicolípidos, glicoproteínas, enzimas y proteínas del esqueleto, la alteración de proteínas del esqueleto, la alteración de algunas proteínas del citoesqueleto dan algunas proteínas del citoesqueleto dan lugar a esferocitosis y a eliptocitosis lugar a esferocitosis y a eliptocitosis hereditarias. hereditarias.

ESFEROCITOSIS HEREDITARIASESFEROCITOSIS HEREDITARIAS

Enfermedad de Minkowski-ChauffardEnfermedad de Minkowski-ChauffardAutosómico dominante frecuenteAutosómico dominante frecuentePrevalencia 1/2000 (Norte de Europa)Prevalencia 1/2000 (Norte de Europa)Existe una alteración de las proteínas Existe una alteración de las proteínas plasmáticas del citoesqueleto (plasmáticas del citoesqueleto (espectrinaespectrina), con ), con perdida de parte de la membrana eritrocitaria y perdida de parte de la membrana eritrocitaria y aumento en la permeabilidad ionica. Disminuye aumento en la permeabilidad ionica. Disminuye la relación superficie/volumen del hematíela relación superficie/volumen del hematíeEsto da lugar a fragilidad osmótica y Esto da lugar a fragilidad osmótica y disminución de la elasticidad, los hematíes disminución de la elasticidad, los hematíes toman aspecto de globo (esferocitos) en forma toman aspecto de globo (esferocitos) en forma progresiva que al pasar por el bazo son progresiva que al pasar por el bazo son destruidos (hemólisis extravascular) destruidos (hemólisis extravascular)

ESFEROCITOSIS HEREDITARIASESFEROCITOSIS HEREDITARIAS

Hallazgos:Hallazgos:

EsferocitosEsferocitos en extensión de sangre en extensión de sangre periféricaperiférica

Aumento de la fragilidad osmóticaAumento de la fragilidad osmótica: cuando : cuando se suspenden en solución salina de se suspenden en solución salina de concentraciones variables, los esferocitos concentraciones variables, los esferocitos lisan en soluciones menos hipotónicas lisan en soluciones menos hipotónicas que los eritrocitos normalesque los eritrocitos normales

ESFEROCITOSIS HEREDITARIAESFEROCITOSIS HEREDITARIA

La persona puede estar asintomáticaLa persona puede estar asintomática

Puede haber hemólisis en el nacimiento con una Puede haber hemólisis en el nacimiento con una ictericia y anemia significativaictericia y anemia significativa

El curso habitual tras la lactancia es una anemia leve El curso habitual tras la lactancia es una anemia leve con “crisis intermitentes”con “crisis intermitentes”

Clínica del síndrome hemolíticoClínica del síndrome hemolítico

Posible esplenomegalia gigantePosible esplenomegalia gigante

Suele ser anemia ligeraSuele ser anemia ligera

VCM ligeramente disminuido (menos de 80 fL) VCM ligeramente disminuido (menos de 80 fL)

MicrocitosisMicrocitosis

Micro esferocito

Pruebas confirmatoriasPruebas confirmatorias

Morfología de los eritocitosMorfología de los eritocitos

test de fragilidad osmóticatest de fragilidad osmótica

Otras pruebas: test de Otras pruebas: test de autohemolisis, lisis en glicerol autohemolisis, lisis en glicerol acidificado.acidificado.

Test de fragilidad osmótica

Tratamiento de la esferocitosisTratamiento de la esferocitosis

Esplenectomía, para evitar la crisis lo que Esplenectomía, para evitar la crisis lo que aumenta la concentración de la Hb.aumenta la concentración de la Hb.

se tratan solo casos con manifestaciones se tratan solo casos con manifestaciones intensasintensas

suele realizarse colecistectomía para suele realizarse colecistectomía para evitar cálculos biliaresevitar cálculos biliares

Acido fólico para la eritropoyesisAcido fólico para la eritropoyesis

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIAELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

Autosómico dominanteAutosómico dominante

Se produce por una alteración en Se produce por una alteración en una proteína del citoesqueleto: la una proteína del citoesqueleto: la espectrina no puede formar espectrina no puede formar tetrámeros, y el eritrocito no puede tetrámeros, y el eritrocito no puede recuperar su forma tras una recuperar su forma tras una deformación, por lo que adquiere deformación, por lo que adquiere forma de elipse. forma de elipse.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIAELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

Se ve una elevada proporción de Se ve una elevada proporción de eritrocitos elípticos en la extensión de eritrocitos elípticos en la extensión de sangre periféricasangre periférica

Solo produce manifestaciones clínicas en Solo produce manifestaciones clínicas en el 10% de los pacientes y es análoga y de el 10% de los pacientes y es análoga y de menor gravedad que la esferocitosismenor gravedad que la esferocitosis

Tx Acido Fólico Tx Acido Fólico

En casos con clínica intensa puede En casos con clínica intensa puede hacerse esplenectomía hacerse esplenectomía

Eliptocitos

HEMOGLOBINURIA HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNAPAROXÍSTICA NOCTURNA

Defecto adquirido infrecuente de la membrana Defecto adquirido infrecuente de la membrana del eritrocitodel eritrocito

Una mutación en el gen que codifica la Una mutación en el gen que codifica la fosfatidilinositol glucano proteína A (PIG-A) lleva a fosfatidilinositol glucano proteína A (PIG-A) lleva a una falta de glucosil fosfatidilinositol (GPI)una falta de glucosil fosfatidilinositol (GPI)

El GPI ancla ciertas proteínas a la membrana El GPI ancla ciertas proteínas a la membrana celular que normalmente impiden la lisis de las celular que normalmente impiden la lisis de las céls. sanguíneas por el complemento céls. sanguíneas por el complemento (componente del sistema inmunitario innato) y su (componente del sistema inmunitario innato) y su falta lleva a una hemólisis intravascular crónicafalta lleva a una hemólisis intravascular crónica

Es un trastorno de célula madre de modo Es un trastorno de célula madre de modo que los pacientes pueden tener que los pacientes pueden tener leucopenia y trombocitopenia además de leucopenia y trombocitopenia además de anemiaanemia

Es una anemia hemolítica asociado a una Es una anemia hemolítica asociado a una falla medular, los hematíes se hacen mas falla medular, los hematíes se hacen mas susceptibles a la lisis por complemento. susceptibles a la lisis por complemento.

Además con riesgo aumentado de Además con riesgo aumentado de trombosis trombosis

Cuadro clínico Cuadro clínico

Un cuadro de anemia hemolítica Un cuadro de anemia hemolítica intravascular con hemoglobinuria. intravascular con hemoglobinuria.

La hemólisis se produce mas por la La hemólisis se produce mas por la noche por que el pH de la sangre es noche por que el pH de la sangre es mas ácido lo que facilita la activación mas ácido lo que facilita la activación del complemento, del complemento,

La orina es oscura color coca cola, es La orina es oscura color coca cola, es frecuente la ferropenia, pueden tener frecuente la ferropenia, pueden tener trastornos trombóticostrastornos trombóticos

Crisis de aplasiaCrisis de aplasia

Diagnóstico Diagnóstico

Por clínicaPor clínica

Por estudios de biología molecularPor estudios de biología molecular

InmunofenotipoInmunofenotipo

Test clásicos: prueba de Ham-Dacie o la Test clásicos: prueba de Ham-Dacie o la prueba de la sucrosa.prueba de la sucrosa.

Pronóstico y tratamientoPronóstico y tratamientoPronóstico: es variable depende de las Pronóstico: es variable depende de las complicaciones.complicaciones.Tratamiento:Tratamiento:ácido fólicoácido fólicoHierroHierrotransfusióntransfusiónfrente al clon anormal: inmunosupresores, frente al clon anormal: inmunosupresores, transplante alogénico de precursores transplante alogénico de precursores hematopoyéticos (casos graves porque hematopoyéticos (casos graves porque puede provocar la muerte en procedimiento)puede provocar la muerte en procedimiento)

Anemias por alteración del Anemias por alteración del metabolismometabolismo

Metabolismo del eritrocito

Glicólisis Shunt de Pentosas

DeficienciaG6PD

DeficienciaPiruvato kinasa

DÉFICIT DE G6PDHDÉFICIT DE G6PDH

Es la enzimopatía mas frecuente y se hereda Es la enzimopatía mas frecuente y se hereda ligada al cromosoma X.ligada al cromosoma X.

Afecta la vía de la Hexosa monofosfatoAfecta la vía de la Hexosa monofosfato

Hay unas 400 variantes de G6PD, dos de ellas Hay unas 400 variantes de G6PD, dos de ellas contienen la gran mayoría de los casos: los contienen la gran mayoría de los casos: los tipos africano y mediterráneotipos africano y mediterráneo

El tipo mediterráneo es el más grave, por una El tipo mediterráneo es el más grave, por una reducción mucho mayor de la enzimareducción mucho mayor de la enzima

La hemólisis es fundamentalmente La hemólisis es fundamentalmente intravascular.intravascular.

DÉFICIT DE G6PDH-PATOGENIADÉFICIT DE G6PDH-PATOGENIA

La G6PDH es fundamental para la síntesis de La G6PDH es fundamental para la síntesis de glutatión reducido.glutatión reducido.

Protege de la hemólisis por parte de agentes Protege de la hemólisis por parte de agentes antioxidantes. antioxidantes.

La Hb se transforma en meta-Hb y en sulfo-Hb.La Hb se transforma en meta-Hb y en sulfo-Hb.

Precipita en el interior del eritrocito dando Precipita en el interior del eritrocito dando cuerpos de Heinz cuerpos de Heinz (precipitados de Hb oxidada (precipitados de Hb oxidada y desnaturalizada).y desnaturalizada).

Cuerpos de Heinz se observan en pacientes Cuerpos de Heinz se observan en pacientes después de esplenectomíadespués de esplenectomía

DÉFICIT DE G6PDH -DÉFICIT DE G6PDH - CLÍNICACLÍNICA

Los pacientes son asintomáticos hasta que factores Los pacientes son asintomáticos hasta que factores oxidaantes precipitan la anemia.oxidaantes precipitan la anemia.Clínica solo en situaciones de estrés oxidativo: Clínica solo en situaciones de estrés oxidativo: Ingesta de antipiréticos: Ingesta de antipiréticos: AAS, antimaláricos AAS, antimaláricos (primaquina, sulfamidas), antibióticos (isoniazida),(primaquina, sulfamidas), antibióticos (isoniazida),Ingesta de habas Ingesta de habas (favismo) que son ricas en L-(favismo) que son ricas en L-dopa, y un metabolito de ella es un potente dopa, y un metabolito de ella es un potente oxidante, sólo en el tipo mediterráneooxidante, sólo en el tipo mediterráneoInfecciones.Infecciones. AcidosisAcidosis : (cetoacidosis diabética). : (cetoacidosis diabética).

Clínica de déficit de G6PDHClínica de déficit de G6PDH

Anemia Anemia

HemoglobinuriaHemoglobinuria

Haptoglobina bajaHaptoglobina baja

Dolor lumbarDolor lumbar

Corpúsculos de HeinzCorpúsculos de Heinz

Además, hay mayor propensión a padecer Además, hay mayor propensión a padecer infecciones por que se produce una infecciones por que se produce una alteración en la bacteriolisisalteración en la bacteriolisis

TratamientoTratamiento

Evitar situaciones de estrés oxidativoEvitar situaciones de estrés oxidativo

Si aparecen crisis hemolíticas graves hay Si aparecen crisis hemolíticas graves hay que transfundir hematíes (soporte de la que transfundir hematíes (soporte de la circulación)circulación)

Hidratar correctamente al pacienteHidratar correctamente al paciente

Alcalinizar la orina (para evitar Alcalinizar la orina (para evitar precipitados) precipitados)

No hay tratamiento específico. No hay tratamiento específico.

DÉFICIT DE PIRUVATO CINASADÉFICIT DE PIRUVATO CINASA

Autosómico recesivo, infrecuenteAutosómico recesivo, infrecuente

Alteración en la vía glicolitica con déficit de ATP. Alteración en la vía glicolitica con déficit de ATP.

Eritrocitos se hacen rígidos y se destruyenEritrocitos se hacen rígidos y se destruyen

Aumenta los metabolitos intermedios se van Aumenta los metabolitos intermedios se van para la vía del 2,3 difosfoglicerato con lo que para la vía del 2,3 difosfoglicerato con lo que aumenta la liberación de oxigeno a los tejidos aumenta la liberación de oxigeno a los tejidos por parte de la Hb y el grado de anemia es por parte de la Hb y el grado de anemia es menor a lo esperado. menor a lo esperado.

DÉFICIT DE PIRUVATO CINASADÉFICIT DE PIRUVATO CINASA

Hemólisis extravascular.Hemólisis extravascular.

Actividad del piruvato cinasa está Actividad del piruvato cinasa está disminuido en el hemolizado.disminuido en el hemolizado.

Aumento del 2,3 difosfoglicerato. Aumento del 2,3 difosfoglicerato.

En el frotis se observan En el frotis se observan poiquilocitospoiquilocitos y “céls. y “céls. espinosas” distorsionadas (espinosas” distorsionadas (acantocitosacantocitos) y la ) y la fragilidad osmótica es normal.fragilidad osmótica es normal.

Tx ac fólicoTx ac fólico

Como en la anemia falciforme, los Como en la anemia falciforme, los pacientes pueden tolerar concentraciones pacientes pueden tolerar concentraciones muy bajas de Hb. debido al muy bajas de Hb. debido al desplazamiento de su curva de desplazamiento de su curva de disociación del O2 hacia la derecha.disociación del O2 hacia la derecha.

Anemias hemolíticas por Anemias hemolíticas por alteración en la síntesis de Hbalteración en la síntesis de Hb

Existen dos grupos de alteraciones:Existen dos grupos de alteraciones:

Las que afectan a la estructura de la HbLas que afectan a la estructura de la Hb

Los defectos en la síntesis de una cadena Los defectos en la síntesis de una cadena globinica que se denominan Talasemias.globinica que se denominan Talasemias.

Estructura y función de la HbEstructura y función de la Hb

Un hematíe contiene aproximadamente Un hematíe contiene aproximadamente 600 mill de moléculas de Hb. Cada 600 mill de moléculas de Hb. Cada molécula de HbA esta formada por 4 molécula de HbA esta formada por 4 cadenas polipeptidicas(2α y 2β) cada una cadenas polipeptidicas(2α y 2β) cada una a su vez contiene su propio hema su vez contiene su propio hem

los tipos de Hb en el adulto son: HbA(95-los tipos de Hb en el adulto son: HbA(95-98%), HbA98%), HbA2 2 (1-3%), HbF(1%)(1-3%), HbF(1%)

Hemoglobinopatia y TalasemiaHemoglobinopatia y Talasemia

Hemoglobinopatía

Alteración de un aminoácido

Alteración de una cadena de globina

Hemoglobinopatías Hemoglobinopatías

Anemia de células falciformesAnemia de células falciformes

Rasgo falciformeRasgo falciforme

Estados heterocigóticos doblesEstados heterocigóticos dobles

Hemoglobinas inestablesHemoglobinas inestables

Hb de alta afinidad por el oxígeno Hb de alta afinidad por el oxígeno (eritrocitosis familiar)(eritrocitosis familiar)

Metahemoglobinemia (cianosis familiar)Metahemoglobinemia (cianosis familiar)

Anemia de células falciformesAnemia de células falciformes

También se llama Anemia Drepanocítica o También se llama Anemia Drepanocítica o Hemoglobinopatía SHemoglobinopatía S

La alteración molecular consiste en la La alteración molecular consiste en la sustitución del Ac. glutámico en posición 6 de la sustitución del Ac. glutámico en posición 6 de la cadena ß de la HbA normal por valina. Esta cadena ß de la HbA normal por valina. Esta alteración hace que no se sintetice HbA sino alteración hace que no se sintetice HbA sino HbS. HbS.

Anemia de células falciformesAnemia de células falciformes

Los eritrocitos con HbS son resistentes a Los eritrocitos con HbS son resistentes a la infección por Plasmodium vivax. Por la infección por Plasmodium vivax. Por ello, los sujetos con HbS en zonas ello, los sujetos con HbS en zonas endémicas como Africa, la mutación este endémicas como Africa, la mutación este frecuente en un 30-40% de la población. frecuente en un 30-40% de la población.

Patogenia y clínica Patogenia y clínica

A consecuencia de la mutación, cuando A consecuencia de la mutación, cuando se desoxigena la Hb esta se polimeriza se desoxigena la Hb esta se polimeriza formando los llamados cuerpos formando los llamados cuerpos tactoides que se distribuyen cambiando tactoides que se distribuyen cambiando la conformación del hematíe (hematíe la conformación del hematíe (hematíe falciforme). falciforme).

La clínica deriva de la obstrucción de La clínica deriva de la obstrucción de los vasos terminales lo cual provoca: los vasos terminales lo cual provoca:

Patogenia y clínicaPatogenia y clínica

Un síndrome hemolítico, dolor e infartos, Un síndrome hemolítico, dolor e infartos,

La clínica es la de una anemia crónica con La clínica es la de una anemia crónica con episodios intercalados de crisis hemolíticas y episodios intercalados de crisis hemolíticas y vaso oclusivas desencadenadas por vaso oclusivas desencadenadas por infecciones, deshidratación, frío. infecciones, deshidratación, frío.

Son frec las infecciones por encapsulados Son frec las infecciones por encapsulados debido al hipoesplenismo y la osteomielitis debido al hipoesplenismo y la osteomielitis por Salmonella.por Salmonella.

Diagnóstico Diagnóstico

La clínicaLa clínica

La electroforesis de Hb (la HbS tiene La electroforesis de Hb (la HbS tiene menor movilidad electroforética que la menor movilidad electroforética que la HbAHbA

por el test de falciformaciónpor el test de falciformación

Datos de sínd hemolíticoDatos de sínd hemolítico

En frotis de sangre se ven drepanocitos En frotis de sangre se ven drepanocitos

TratamientoTratamiento

AnemiaAnemia: Transfusión y ac fólico, fármacos : Transfusión y ac fólico, fármacos que aumenten la HbF (hidroxiurea), que aumenten la HbF (hidroxiurea), eritropoyetina, transplante alogénico de eritropoyetina, transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en casos progenitores hematopoyéticos en casos gravesgraves

DolorDolor: analgésicos e hidratación: analgésicos e hidratación

Prevención de infecciones con antibióticos de Prevención de infecciones con antibióticos de amplio espectro y vacuna anti neumocóccica amplio espectro y vacuna anti neumocóccica

Evitar climas muy fríos o calientes, otrosEvitar climas muy fríos o calientes, otros

TalasemiasTalasemias

Son aquellas alteraciones de la molécula Son aquellas alteraciones de la molécula de Hb que se produce por la falta de de Hb que se produce por la falta de síntesis total o parcial de las cadenas de síntesis total o parcial de las cadenas de globinas. Cada tipo recibe el nombre de la globinas. Cada tipo recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse: p.e ß-cadena que deja de sintetizarse: p.e ß-talasemia. talasemia.

Tipos de ß-talasemiasTipos de ß-talasemias

ß talasemia menorß talasemia menor

ß talasemia intermediaß talasemia intermedia

ß talasemia mayorß talasemia mayor

ß talasemia menorß talasemia menor

Es muy importante descubrirla y Es muy importante descubrirla y diferenciarla de la anemia ferropenica ya diferenciarla de la anemia ferropenica ya que es un error grave tratar a con hierro a que es un error grave tratar a con hierro a un talasemicoun talasemico

Hay ligera hepatoesplenomegalia, crisis de Hay ligera hepatoesplenomegalia, crisis de ictericia, ligero cansancio.ictericia, ligero cansancio.

La Hb esta en 11-13 g/dlLa Hb esta en 11-13 g/dl

El VCM bajo(60-65 fL), la ADEsuele ser El VCM bajo(60-65 fL), la ADEsuele ser normal normal

ß talasemia menorß talasemia menor

En la electroforesis de la Hb se detectan En la electroforesis de la Hb se detectan niveles elevados de HbA2 y en ocasiones niveles elevados de HbA2 y en ocasiones HbF, dado que estos dos tipos no HbF, dado que estos dos tipos no producen cadenas ß para su formación. producen cadenas ß para su formación.

Anemias hemolíticas de origen Anemias hemolíticas de origen inmuneinmune

Son de origen adquirido que se producen Son de origen adquirido que se producen por anticuerpos frente a antígenos por anticuerpos frente a antígenos eritrocitarios. eritrocitarios.

Estos anticuerpos los puede producir el Estos anticuerpos los puede producir el mismo individuo frente a estructuras mismo individuo frente a estructuras antigénicas propias (autoinmunes) oantigénicas propias (autoinmunes) o

Sintetizarlos frente a antígenos de otro Sintetizarlos frente a antígenos de otro individuo (isoinmunes) individuo (isoinmunes)

Anemias hemolíticas Anemias hemolíticas autoinmunesautoinmunes

Dos variedades:Dos variedades:

por anticuerpos calientes:la reacción se por anticuerpos calientes:la reacción se realiza a 37°C y el anticuerpo es IgGrealiza a 37°C y el anticuerpo es IgG

por anticuerpos fríos: la reacción es a baja por anticuerpos fríos: la reacción es a baja temperatura y el anticuerpo suele ser IgMtemperatura y el anticuerpo suele ser IgM

la causa de auto-anticuerpos a veces se la causa de auto-anticuerpos a veces se desconoce.desconoce.

Test de CoombsTest de Coombs

El directo permite detectar anticuerpos en El directo permite detectar anticuerpos en la superficie de las células y la superficie de las células y

El indirecto detectar anticuerpos en el El indirecto detectar anticuerpos en el suero del paciente.suero del paciente.

Test de Coombs directoTest de Coombs directo

Positivo en:Positivo en:

AHAIAHAI

EHRNEHRN

RHPTRHPT

Test de Coombs directoTest de Coombs directo

Anemia Hemolítica Acs. calientesAnemia Hemolítica Acs. calientes

Anti IgGAnti IgG ++

Anti C3Anti C3 ++

Anemia Hemolítica Acs. FríosAnemia Hemolítica Acs. Fríos

Anti C3 Anti C3 ++

Test de Coombs indirectoTest de Coombs indirecto

Se incuba suero del enfermo con Se incuba suero del enfermo con hematíes de fenotipo conocido. Si el hematíes de fenotipo conocido. Si el enfermo posee alo o auto anticuerpos enfermo posee alo o auto anticuerpos sensibilizará los hematíes control y al sensibilizará los hematíes control y al añadir suero de coombs se producirá añadir suero de coombs se producirá aglutinación.aglutinación.

Patogenia Patogenia

Los auto anticuerpos IgG puedenLos auto anticuerpos IgG pueden

Activar el complemento hasta el final(C5-C9), Activar el complemento hasta el final(C5-C9), tendremos hemólisis intravasculartendremos hemólisis intravascular

La activación se frene a nivel del C3 y en La activación se frene a nivel del C3 y en este caso los hematíes van a ser capturados este caso los hematíes van a ser capturados por macrófagos hepáticos (extravascular)por macrófagos hepáticos (extravascular)

Formación de esferocitos.Formación de esferocitos.

Causas de AH por anticuerpos Causas de AH por anticuerpos calientescalientes

Sind linfoproliferativosSind linfoproliferativos

Enf autoinmunes y colagenopatíasEnf autoinmunes y colagenopatías

Tumores sólidosTumores sólidos

Infecciones víricasInfecciones víricas

20-50% idiopáticas20-50% idiopáticas

a veces se asocian a púrpura a veces se asocian a púrpura trombocitopénica idiopática S Evanstrombocitopénica idiopática S Evans

Clínica y biología Clínica y biología

Existen dos formas:Existen dos formas:

Agudas: hay sínd hemolítico, aumento de Agudas: hay sínd hemolítico, aumento de bilirrubina indirecta, haptoglobina baja y bilirrubina indirecta, haptoglobina baja y hemoglobinuria, es test de coombs directo hemoglobinuria, es test de coombs directo es positivo en 95% y 2/3 tienen el indirecto es positivo en 95% y 2/3 tienen el indirecto positivo.positivo.

Crónicas: con hepatoesplenomegalia en el Crónicas: con hepatoesplenomegalia en el 50% de los casos.50% de los casos.

TratamientoTratamiento

Corticoides a dosis altasCorticoides a dosis altas

Esplenectomía, pero no en niños Esplenectomía, pero no en niños menores de 6 años por el riesgo de menores de 6 años por el riesgo de infecciones por cocos G+infecciones por cocos G+

Ig ivIg iv

InmunosupresoresInmunosupresores

Anemia hemolítica por anticuerpos Anemia hemolítica por anticuerpos fríosfríos

Producidas por: Producidas por: Mononucleosis infecciosa.Mononucleosis infecciosa. Infección por Micoplasma pneumoniae.Infección por Micoplasma pneumoniae. Sínd linfoproliferativos.Sínd linfoproliferativos. Infección por TreponemaInfección por Treponema Idiopática Idiopática

DiagnósticoDiagnóstico

Por la clínica: acrocianosis en capilares Por la clínica: acrocianosis en capilares distales, con dolor, y sind hemolítico.distales, con dolor, y sind hemolítico.

Por datos biológicos: anemia de intensidad Por datos biológicos: anemia de intensidad variable, aumento de reticulocitos, test de variable, aumento de reticulocitos, test de coombs positivo para el complemento pero coombs positivo para el complemento pero negativo para IgG, crioaglutininas negativo para IgG, crioaglutininas aumentadas.aumentadas.

La aglutinación desaparece al calentar la La aglutinación desaparece al calentar la sangre a 37°C sangre a 37°C

Tratamiento Tratamiento

Calentar las partes acras y evitar la Calentar las partes acras y evitar la exposición al fríoexposición al frío

Transfusión de hematíes a 37°CTransfusión de hematíes a 37°C

Administrar Ig polivalentes a dosis altasAdministrar Ig polivalentes a dosis altas

PlasmaféresisPlasmaféresis

Algunas anemias de Algunas anemias de mecanismo complejomecanismo complejo

Síndrome de ZieveSíndrome de Zieve

Anemia hemolítica microangiopáticaAnemia hemolítica microangiopática

Anemia hemolítica macroangiopáticaAnemia hemolítica macroangiopática

por acción directa de agentes por acción directa de agentes infecciososinfecciosos

por tóxicospor tóxicos

por venenos de animales por venenos de animales

GRACIASGRACIAS