adherencia en fisioterapia articulo 1

RESUMEN

Uno de los mayores problemas que afectan a lasintervenciones en salud es la falta de adherencia altratamiento. En Fisioterapia esto se agudiza por elcosto y el esfuerzo que le supone al paciente cumplircon las prescripciones. El presente trabajo define elconcepto de adherencia al tratamiento como lacoincidencia entre el comportamiento de una personay las prescripciones que ha recibido. Tambin seanalizan diez variables que influyen en esta adherencia.Adems, se describen algunos estudios empricos quehan mejorado la adherencia en Fisioterapia.Finalmente, a modo de conclusin, se propone el usode estas variables en la intervencin fisioteraputicapara mejorar la adherencia a la misma.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia; Adherencia al tratamiento; Prcticaclnica.

SUMMARY

One of major issues affecting health actuations is the lackof adherence with treatment. This is worsened inPhysiotherapy, given the cost and effort that the treatmentimplies to the patient. The present work defines theconcept of adherence with treatment as the coincidence ofpersonal behavior and the treatment prescribed. Also tenvariables having influence on this adherence are analyzed.Moreover, some empirical studies that have improvedadherence in Physiotherapy are described. Finally, as aconclusion, the use of these variables in physiotherapicalactuation in order to improve its adherence is proposed.

KEY WORDS

Physiotherapy; Adherence with treatment; Clinicalpractice.

Artculo

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R. Ferro Garca1

M.C. Garca Ros2

M.C. Vives Montero3

Un anlisis de la adherenciaal tratamiento en fisioterapia

Analysis of adherence withtreatment in physiotherapy

Correspondencia:Mara del Carmen Garca RosProfesora Asociada delDepartamento de EnfermeraEscuela Universitaria de Ciencias de la SaludUniversidad de GranadaAvda. Madrid, s/n18071. GranadaE-mail: [email protected]

1Psiclogo clnico. Centro dePsicologa CEDI. Granada.2Fisioterapeuta. Profesora Asociadadel Departamento de Enfermera.Universidad de Granada.3Psicloga. Profesora Asociada delDepartamento de Personalidad,Evaluacin y TratamientoPsicolgico. Universidad de Granada.

Fecha de recepcin: 29/9/03Aceptado para su publicacin: 27/1/04

FISIOTERAPIA 26(6) 2004 27/10/04 16:13 Pgina 333

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INTRODUCCIN

Uno de los mayores problemas que afectan a los pro-fesionales de la salud es la falta de seguimiento de lasprescripciones en los tratamientos. Especialmente en elcaso de la Fisioterapia esto se agudiza por el costo y el es-fuerzo que le supone para el paciente el cumplir talesprescripciones. La mayora de los pacientes en este cam-po sufren dolores o molestias al realizar el tratamiento, oen el caso contrario deben estar inmovilizados con elcosto que supone no tener la suficiente autonoma. Anteeste estado de la cuestin, los profesionales de la salud eneste campo se encuentran indefensos o desmotivadospara realizar su labor.

Por otro lado, los recursos de fisioterapia en el siste-ma de la Seguridad Social estn desbordados por la de-manda tan enorme que reciben, y esto obliga a los tc-nicos a establecer prioridades y a prescribir una serie deactividades y ejercicios por periodos prolongados detiempo1, dan las instrucciones de forma rpida y sin re-visiones de mantenimiento que confirme el ajuste al tra-tamiento del propio paciente. Frecuentemente los pro-fesionales de la salud prescriben las instrucciones en unlenguaje demasiado tcnico que el paciente no entiende,de manera poco clara y muy rpidamente, puesto queel tiempo del que disponen para ver a los pacientes esbreve. Adems, no se aseguran que el paciente compren-da lo que se le pide y ni siquiera si es posible que lo haga.Tambin por ejemplo, si se le requiere al paciente quehaga una determinada dieta o ejercicio y no dispone dealgunos de los instrumentos necesarios para el mismo.Esta forma de trabajo probabiliza la no adherencia altratamiento en este campo.

En general, los datos de los estudios epidemiolgicospublicados tanto en este pas como fuera indican que losenfermos incumplen las prescripciones alrededor del50 % de las veces en tratamiento de Fisioterapia1,2. Elporcentaje como se puede ver es bastante elevado, la mi-tad de estos pacientes no mejorarn y volvern de nuevoa las consultas, y por consiguiente saturarn las mismasimpidiendo a los profesionales a trabajar en unas condi-ciones ms ptimas. Volviendo de nuevo al comienzodel problema.

DEFINICIN DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Podemos definir la adherencia a un tratamiento comola coincidencia entre el comportamiento de una personay los consejos sobre salud o prescripciones que ha recibi-do3. Es decir, hablamos de adherencia cuando el pacien-te cumple de forma adecuada con las instrucciones queel terapeuta le ha dado. Para referirse a este fenmenose han utilizado trminos como por ejemplo el segui-miento de rdenes o instrucciones, el ajuste al trata-miento, el cumplimiento de las prescripciones, etc. Eneste texto se utilizaran todas ellas como sinnimos delmismo. Ante la definicin dada podramos preguntar-nos si hablaramos de adherencia cuando el cliente reali-za la actividad un tanto por ciento de las veces. Nos re-ferimos al criterio de la respuesta de adherencia. Quedebera de ser cercano al 80 % de las veces, ya que si fue-se inferior los efectos o consecuencias del tratamientose veran muy disminuidos. Tambin se podra plantearla duracin de esta adherencia por parte del paciente.El mantenimiento de la adherencia es una variable cru-cial, como en casi todo cambio conductual lo difcil esmantener la actividad. El mantenimiento de la adheren-cia debe ser definido claramente por el profesional queprescriba el tratamiento.

VARIABLES QUE INFLUYENEN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Distintos autores se han planteado el problema de laadherencia y han intentado analizar las variables de lasque depende (tabla 1). Se han seleccionado diez varia-bles que influyen en la adherencia al tratamiento3,4:

Estado motivacional del paciente

Imaginemos a un paciente que ha sufrido un trauma-tismo y que su lesin es irreversible. Pues bien, su moti-vacin para realizar la tarea puede ser muy diferente aotro tipo de paciente que necesite la misma prescripciny cuyo pronstico no es tan grave. Se ha observado enlos servicios de Fisioterapia un porcentaje alto de pa-cientes (segn nuestra experiencia un tercio de los pa-

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cientes) que sufre de trastornos depresivos como secue-las de la lesin o del traumatismo5. Para este tipo de pa-cientes su motivacin para realizar cualquier actividad esmuy reducida. Est claro que una intervencin que pre-tenda tener xito debe trabajar con este tipo de variables.En algunos casos, el tratamiento psicolgico de estostrastornos depresivos a veces ser necesario realizarlo an-tes de la intervencin fisioteraputica. En general, sepropone alertar a los profesionales de la salud de la po-sibilidad de que el paciente presente sintomatologa de-presiva y en cuyo caso sean tratados psicolgicamente.

Aspectos desagradables o aversivos de la situacinde consulta

Como antes se ha comentado las consultas de fisiote-rapia estn masificadas, el tiempo de espera es elevado yel de consulta es breve, lo que es una contradiccin. Lamotivacin del propio profesional es baja y esto puedehacer que el trato no sea el ms adecuado. La espera pro-longada, la brevedad de la consulta, el trato poco cordial(por llamarlo de alguna forma) crean en el cliente unareaccin contraria a la propia intervencin. Parece obvioque intentar cuidar todo esto repercutira en el xito dela intervencin. En fin, como propone B. Kohlenberg6,la propia relacin teraputica es una variable muy im-portante en el pronstico de la terapia y nosotros dira-mos que en la adherencia al tratamiento. Es decir, unabuena relacin teraputica mejorara el ajuste a las ins-trucciones del propio paciente.

Comprensin de las instrucciones

La mayora de los pacientes que llegan a una consultade Fisioterapia no son tcnicos en la materia. Los profe-sionales de la salud tienden a explicar y dar instruccionesdemasiado tcnicas, probablemente por deformacinprofesional, y esto hace que paciente no entienda ni loque le pasa ni lo que debe hacer para mejorar su situa-cin. Hay que de adaptar la prescripcin al repertorioverbal del paciente. Esto quiere decir que no solo hayque explicar con palabras poco tcnicas lo que le pedi-mos sino adaptarlas a su capacidad verbal. No compren-de igual un funcionario de una ciudad que un agricultor

de un pueblo. Por esto hay que asegurarse que la perso-na ha entendido lo que se le est requiriendo y para estose recomienda que sea el propio paciente quien repita laprescripcin con sus propias palabras. Cuando la ins-truccin es sencilla parece obvio que esto sea necesario.

La historia de interacciones entre el paciente y el profesional que da la prescripcin

Esto es importante, en el sentido que se ha comentadoanteriormente, en cuanto se debe generar una relacinbuena con el cliente. Si esta relacin ya est deteriorada,aunque el profesional sea excelente, la terapia tender alfracaso.

La especificacin de las consecuencias de seguirlas instrucciones y de no seguirlas

La mayora de las intervenciones no tienen en cuentaesta variable. No se suele describir las consecuenciasque traer no seguir las instrucciones y el seguirlas. Algoque ser analizado posteriormente, es que la mayora delas intervenciones requieren como poco un esfuerzo ycuando no un sufrimiento y dolor. Se debe exponer quea corto plazo estas sern las consecuencias pero que a lar-go plazo sus consecuencias sern otras. A decir verdad, la



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Tabla 1. Variables que afectan a la adherencia al tratamiento

Estado de motivacin del pacienteAspectos desagradables o aversivos de la situacin de consultaComprensin de las instruccionesLa historia de interacciones entre el paciente y el profesional

que da la prescripcinLa especificacin de las consecuencias de seguir las instrucciones

y de no seguirlasLa incompatibilidad entre las actividades diarias del paciente

y la propia prescripcinLa complejidad de las acciones de la prescripcinLa historia personal de seguir instruccionesEl tipo de consecuencias de las actividades prescritas y su

distribucin temporalLa aceptacin del sufrimiento y del dolor como parte de la

propia vida



mayora de estas consecuencias a largo plazo no son masque no sentir nada o encontrarse como antes, aunquese denominen sentirse bien. Si el paciente no es cons-ciente de lo que le costar recuperarse, puede que dejeel tratamiento.

La incompatibilidad entre las actividades diarias del paciente y la propia prescripcin

Imaginemos que el paciente es una persona muy acti-va y la tarea del tratamiento consiste en hacer reposo ensu casa, lo ms probable es que no exista la adherencia altratamiento. Por lo tanto, es tarea del profesional bus-car una solucin entre ambas actividades. Como en elcaso descrito en Herruzo y Ferro2, donde se prescribireposo a una nia coincidiendo con sus dibujos anima-dos preferidos en televisin para probabilizar el segui-miento de la instruccin del paciente.

La complejidad de las acciones de la prescripcin

La complejidad de las tareas es una variable que pare-ce clara a la hora de ajustarse a las instrucciones recibi-das. Es ms probable seguir una instruccin sencillaque una compleja. En esta variable afecta el tipo de po-blacin a la que va dirigido el tratamiento. En personasmayores y en nios las instrucciones debern ser lo mssimples posibles para probabilizar su seguimiento. Unaforma asegurarse que se seguirn estas prescripciones escomprobar si estas acciones formaran parte de las habi-lidades del paciente, por el propio terapeuta, ya sea pre-guntando al paciente o realizando un ensayo en la pro-pia consulta.

La historia personal o repertorio de seguirinstrucciones del propio paciente

Entre los sujetos hay muchas diferencias a la hora deseguir instrucciones, hay personas que han sido educa-das para ajustarse y seguir cualquier orden que se les d.En cambio, hay otras que seguir instrucciones no formaparte de su repertorio conductual, son personas inde-pendientes que no hacen caso de consejos, etc. Con estetipo de poblacin hay que intentar otras formas de in-

tervenir. Una prueba que es utilizada en psicoterapia7 yque nos ayuda a comprobar si el paciente sigue o no ins-trucciones, es pedirle al paciente que intente escribiralgo en la propia consulta, y esto sirve como prueba decmo sigue las instrucciones. Podremos sospechar sicumplir o no con las tareas encomendadas.

El tipo de consecuencias de las actividadesprescritas y su distribucin temporal

El tipo de consecuencias por seguir las instruccionespueden ser: desagradables o aversivas y gratificantes o re-forzantes. Pensemos que la orden puede ser estar tum-bado o realizar un determinado movimiento que produ-ce dolor. Tambin pueden recibirse consecuencias detipo social como alabanzas, etc. por realizar la tarea. Porotro lado, la distribucin temporal de estas consecuen-cias puede ser: inmediata o demorada. Por ejemplo, lamolestia o el dolor se produce de manera inmediata, lasalabanzas pueden ser demoradas. Pues bien, esta variableafecta en gran manera al hecho de seguir la instruccin.Est claro que es ms probable seguir una orden quetenga consecuencias agradables que las tenga aversivas.Adems, las consecuencias inmediatas controlan mejorla conducta que las demoradas. Es decir si lo que le siguea la actividad es molestia o dolor es menos probable quese realice aunque despus alguien le diga lo bien que lohace o que simplemente mejore a medio plazo con esaactividad.

Aceptacin por parte del paciente de que el dolor y el sufrimiento forma parte de la vida

La mayora de los pacientes que van a este tipo de con-sultas quieren una vida anestesiada, sin dolor, sin su-frimiento, ni esfuerzo, llena de satisfaccin y de placer.Pero esa visin existencial es poco realista. La mayora delas prescripciones que dan los profesionales en Fisiotera-pia, suponen como poco un esfuerzo por parte del clien-te. Cuando no, requieren sentir dolor y padecer sufri-miento. Por parte de los profesionales de la salud esto sesuele ocultar, negando la parte de dolor e incluso, igno-rndolo. Se ha demostrado que intervenciones basadasen la aceptacin del dolor son ms efectivas que el con-



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trol racional a la hora de tolerar el dolor8, y que estosprocedimientos basados en la aceptacin del propio do-lor o sufrimiento, son eficaces en el tratamiento del do-lor crnico9,10. Por lo tanto, proponemos que se trabajela aceptacin de que el dolor forma parte de la curacin.Pero antes que nada habra que preguntarse: qu se en-tiende por aceptacin? Segn Ferro11, la aceptacin con-siste en no evitar, controlar o cambiar los elementos queforman parte de una contingencia, es decir un contexto,una conducta, las respuestas emocionales y los pensa-mientos y las consecuencias de todo esto; y no intentarevitarlos, controlarlo o cambiarlos. Aplicado a este cam-po, sera admitir o tolerar que la realizacin de una de-terminada actividad o la presencia de una lesin o trau-matismo produce dolor o sufrimiento, tanto fsico comopsicolgico. Se ha comprobado que si se intenta lucharcontra este tipo de sensaciones, lo que se consigue es elefecto contrario12,13. Cuanto ms luchemos contra eldolor ms conscientes del mismo seremos y ms nos do-ler. Esto no es una visin masoquista de la vida, losanalgsicos son eficaces pero en determinados casos no,y es en estos casos donde intervenir desde la aceptacines una alternativa. Al prescribir una tarea que comopoco genera molestias, es eficaz realizarla aceptandoque esta molestia forma parte de la curacin.

ESTUDIOS SOBRE LAS MEJORAS EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA

Como mantienen Herruzo, Luciano et al1 las inter-venciones dirigidas a incrementar la adherencia a lasprescripciones de fisioterapia son an muy escasas. Al-gunas de estas intervenciones se realizan en el propiohospital, lo que favorece la adherencia pues hay mayorcontrol del seguimiento y del mantenimiento. En cam-bio, todava son ms escasas las intervenciones en rgi-men de ambulatorio, donde las visitas al profesionalson espordicas y se suelen prescribir las tareas en la casa.En esta ltima lnea se encuentra el trabajo de Herruzoy Ferro2, donde una nia de 10 aos con una hemiplejiaizquierda como secuela de una intervencin de un as-trocitoma que se negaba a seguir las prescripciones delfisioterapeuta. La instruccin era que deba permanecer

tumbada al menos una hora diaria. La intervencin en-tre otras cosas, consisti en organizar el tiempo de estartumbada con el de su programa de televisin favorito.Adems los autores comprobaron que tanto la madrecomo la nia comprendieron todas las instrucciones.Con esta intervencin se consigui un cumplimiento dela prescripcin del 100 % de las veces. Como se puedever, esta intervencin tuvo en cuenta las variables que sehan visto anteriormente.

Por otro lado, los estudios que demuestren la eficaciatambin son muy escasos. Uno de los estudios dedicadosa demostrar la mejorara de la adherencia al tratamientoen Fisioterapia es el trabajo de Waggoner y LeLieuvre14.En el que consiguieron aumentar la adherencia a realizaruna tabla de ejercicios para realizar en la casa en pacien-tes artrticos, utilizando un dispositivo electrnico queregistraba el nmero de veces que realizaban los ejerci-cios y una vez en la consulta de revisin el profesionaladministraba consecuencias sociales respecto al nmerorealizado. Otro de estos estudios dedicados a mejorar laadherencia al tratamiento en pacientes quemados fue elde Hegel, Ayllon, Vander Plate y Spiro-Hawkins15.Como mantienen los propios autores, la intervencin enpacientes quemados es necesaria porque las heridasabiertas sufren contracturas y cicatrizacin hipertrfica,la prolongada hospitalizacin conduce a la atrofia de lasfibras musculares, etc. Este estudio se realiz para mejo-rar la adherencia a los auto-ejercicios de los pacientesquemados adultos. La intervencin para la mejora de laadherencia a los ejercicios consisti en que cada sujetodeba de registrar en un grfico sus avances, establecerdiariamente un objetivo a realizar y en cada sesin semeda el movimiento de articulacin que poda realizarel paciente. Se evalu con un diseo de lnea base mlti-ple, en el que se comprob que esta intervencin fuems eficaz que la tradicional en estos casos. Finalmente,uno de los estudios que se han analizado parte de lasvariables antes sealadas, es el de Herruzo, Luciano, Sa-linas y Muoz1. En este trabajo experimental, se compa-ra un procedimiento tradicional de intervencin en fi-sioterapia frente a un procedimiento alternativo en elque se tena en cuenta algunas de estas variables (ejerci-cios en el hospital y en casa, adaptacin de las instruc-ciones, administracin de consecuencias, uso del cnyu-



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ge en el tratamiento). Como era de esperar, los resulta-dos indicaron que el procedimiento que atenda estasvariables fue ms efectivo que el tradicional.

CONCLUSIONES

Despus de todo lo mencionado anteriormente pare-ce claro que el problema de la adherencia al tratamientoen Fisioterapia es un problema importante. Mejorn-dola podra conseguirse una mejora en los servicios deFisioterapia por dos razones. Por un lado, disminuyendolos pacientes reincidentes en consulta (recordemos queson el 50 %) y por otro, mejorando la propia interven-cin teraputica.

La adherencia a las rdenes del terapeuta y el mante-nimiento de la actividad cuando es necesario es pobre-mente estudiada por los investigadores en ciencias de lasalud. Como mantiene Herruzo3 la mayora de las inter-venciones fallan al ser retiradas, fallando el manteni-miento de las mismas. La importancia del presente tra-bajo radica en realizar un anlisis de las variables que secreen que son relevantes y una revisin de los estudiosencontrados que han estudiado y aplicado estas variablesen su intervencin.

Tener en cuenta el estado motivacional del paciente,los aspectos de la consulta, la propia comprensin delas rdenes, la relacin entre el terapeuta y el paciente,

las consecuencias de seguir las instrucciones, analizar lavida del paciente y adaptar las instrucciones a ella, y laaceptacin de que el esfuerzo y el sufrimiento formanparte de la cura, parece que obviamente mejoraran elcumplimiento o el ajuste a la propia prescripcin. Perose podra decir por parte de los profesionales en fisiote-rapia que ellos no pueden dedicarse a realizar todo estetipo de actividades porque aumentara el tiempo quepueden dedicarse a cada caso. Pensamos que esto es unerror una buena intervencin garantizando su segui-miento permitira aumentar el xito de la misma y lareduccin de los pacientes reincidentes.

Como ya se analiz el tipo de patologa de los pacien-tes juega una baza importante en la adherencia al trata-miento, no es lo mismo ejercicios de fisioterapia donde elpropio paciente ve sus progresos que tienen unas conse-cuencias inmediatas con pacientes como los del caso defisioterapia lumbar donde su estado motivacional pararealizar los ejercicios y su adherencia es bien diferente.

Parece obvio que se necesite mejorar el estudio de to-das estas variables y de la aplicacin de las mismas entrabajos con un suficiente control experimental.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al Dr. Antonio Garca Ros latraduccin del resumen al ingls.



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