LUIS E. CASTILLO MARTINEZMR HEMATOLOGIA

ACIDO URICOEl acido rico es el resultado final del catabolismo de las purinas en el ser humano. Su concentracin plasmtica normal es de 3-7mg/dl en condiciones normales, con tendencia a cifras inferiores en la mujer con respecto al varn.Los humanos no disponemos de la enzima uricasa que es capaz de transformar el cido rico en alantona .

DEGRADACION DE PURINAS

FORMACION DE URATOMediante sntesis de novo.Por el metabolismo endgeno del DNA, el RNA y otras molculas que contienen purinas como el ATP.Por la degradacin de cidos nucleicos de la dieta.

EXCRECION DE URATOA travs del rin (66%). La mayor parte del urato se excreta a travs del rin. Se filtra libremente en el glomrulo, pero el 98% se reabsorbe en el tbulo proximal. Los tbulos distales tambin secretan urato, pero tambin se reabsorbe la mayor parte. La cantidad de urato excretada en la orina es alrededor del 10% de la que se filtra en el glomrulo.

A travs del intestino (33%). En el intestino se excretan cantidades menores de urato, que es degradado por bacterias. Este proceso se denomina uricolisis.

EXCRECION DE URATOA travs del rin. La mayor parte del urato se excreta a travs del rin. Se filtra libremente en el glomrulo, pero el 99% se reabsorbe en el tbulo proximal. Los tbulos distales tambin secretan urato, pero tambin se reabsorbe la mayor parte. La cantidad de urato excretada en la orina es alrededor del 10% de la que se filtra en el glomrulo.

A travs del intestino. En el intestino se excretan cantidades menores de urato, que es degradado por bacterias. Este proceso se denomina uricolisis.

HIPERURICEMIAEl acido rico se forma de la degradacin de purinas endgenas y exgenas. La hiperuricemia puede estar causada por: Aumento de la sntesis de purinas, Aumento de la renovacin de acidos nucleicos, como en las neoplasias, lesin tisular o inanicin.Una funcin renal disminuida.La hiperuricemia se agrava con una dieta con elevado contenido en purinas y etanol.

EtiopatogeniaAUMENTO DE LA SINTESIS DE ACIDO URICODEFECTO DE EXCRECION RENAL DE ACIDO URICO

Etiopatogenia1 AUMENTO DE LA SINTESIS DE ACIDO URICOa. Alteraciones enzimticasDficit de hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa: sustrato de la enfermedad de Lesch-Nyhan.Aumento de la actividad de 5-fosforribosil-1-pirofosfato-sintetasaGlucogenosis tipo I (Enfermedad de Von Gierke)b. Aumento del catabolismo de cidos nucleicos: mas frecuente.Sindromes mieloproliferativos crnicos, en relacin con metaplasia mieloide extramedular.Mieloma multiple y macroglobulinemia de Waldenstrom.Otros tumores.Otras enfermedades de alto recambio turnover- celular: anemias hemolticas, anemia perniciosa, hemoglobinopatas, psoriasis extensas.Tratamiento con citostaticos, por la elevada destruccin de clulas tumorales.

Etiopatogenia2. DEFECTO DE EXCRECION RENAL DE ACIDO URICOInsuficiencia renal: por dficit de filtracin glomerular.Inhibicin farmacolgica de la eliminacin renal: diurticos de tipo tiazida (causa identificable comn de hiperuricemia), acido acetilsaliclico en dosis bajas, pirazinamida, acido nictico, etambutol, ciclosporina, -metildopa.Consumo excesivo de alcoholHipotiroidismo, hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo.Situaciones de acidosis: cetoacidosis diabtica, alcohlica y lctica. En ellas, la competicin con el acido urico para su excrecin explica la uticemia.Hiperuricemia primaria, en la que no se identifica un factor concreto, aunque si se sabe que estos pacientes tienen mayor dificultad para la excrecin de acido rico.

Primaria Aumento en la produccinde cido rico- Idioptica- Glucogenosis ( I,III,V y VII)- Dficit parcial de la hipoxantina-guanina-fosforribosiltranferasa(sndrome de Seegmiller-Kelley) o total (sndrome de Lesch-Nyham)- Dficit de fosfofructoaldolasa- Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasaExcrecin renal disminuidaIdioptica (defecto selectivo de secrecin tubular de cido rico

Secundaria Incremento de la produccinDieta rica en purinasAumento del catabolismo del ATP (etanol, ejercicio intenso, isquemia tisular, glucogenosis)Enfermedades hematolgicas y neoplsicas con aumento del recambioQuimioterapia citotxica (incluyendo sndrome de lisis tumoral)Enfermedad de Paget seaPsoriasis.Disminucin de la excrecinRenal.Patologa renal: insuficiencia renal aguda/crnica, HTA, nefropatauricmica familiar juvenil- Intoxicacin crnica por plomoAcidosis Farmacos.

Enfermedad Renal e HiperuricemiaEs una complicacin frecuente de la hiperuricemia:1. Nefropata crnica por urato, por el deposito mantenido de cristales de uratos en el intersticio renal o en el tracto urinario, asociado a hiperuricemia crnica. 2. La insuficiencia renal aguda: producida por la precipitacin intratubular rpida de cristales de acido rico.Suele ocurrir por la liberacin rpida de cidos nucleicos que se metabolizan rpidamente a acido rico. ej: sndromes mielo y linfoproliferativos, sind. Lisis tumoral.

Enfermedad Renal e HiperuricemiaEl flujo urinario se ocluye por la cristalizacin en urteres y tbulos colectores.Relacionado con la hiperuricosuria ms que con la hiperuricemia.En sta patologa el ndice cido rico/creatinina en una muestra de orina de 24h o tomada al azar es mayor de 1, lo que es un dato esencialmente diagnstico.

HIPERURICEMIA ASINTOMTICA:

Se indicar tratamiento uricosrico en tres supuestos: Hiperuricemia de al menos 10mg/dl Excrecin urinaria de cido rico (de al menos 700 mg/24horas). Pacientes con neoplasia que vayan a recibir quimioterapia y tengan riesgo de presentar sndrome de lisis tumoral (prevencin de la nefropata aguda por cido rico).El tratamiento consiste en mantener el cido rico por debajo de 6 mg/dl, podemos usar en primer lugar dieta baja en purinas.Frmacos hipouricemiantes (inhibidores de la xantino-oxidasa), de eleccin el ALOPURINOL VO 100mg a 800mg/d. (600-800mg/d). EV 200-400mg/m2.Febuxostat 40-80 mg/d.Uricolitico: Rasburicasa (urato oxidasa), 0,20 mg/Kg/d. Tto. y prevencin hiperuricemia aguda (nefropata aguda).

Uricosuricos: Probenecid 250-1000mg 2v/d. Benzbromarona (inhibidor URAT1) 25-100 mg 2v/d.El tratamiento de las crisis aguda de gota consiste en AINES (excepto Paracetamol) a dosis antiinflamatorias, COLCHICINA y glucocorticoides. La colchicina se puede administrar 0.6mg/8h durante 3 das, disminuyendo la dosis paulatinamente. Por va IV no debe exceder los 4mg/d. Dosis profilctica 0,5 mg 1-2v/d.Pegloticasa: PEG-Uricasa. Tto. A largo plazo.