ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA

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ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERALic. Zulema Medina NezLicenciada en Enfermera Profesora Instructora Diplomada en Modo de Actuacin Profesional

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La Habana, 2005

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DATOS CIP- EDITORIAL CIENCIAS MDICASMedina Nez Marcelina Zulema Acciones Independientes de Enfermera. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2005. XII. 168p. Tablas Figs. Incluye un ndice general. Est dividido en 10 captulos. La bibliografa al final del libro. ISBN959-212-169-9 1.ATENCION DE ENFERMERIA 2.PROCESOS DE ENFERMERIA 3.EDUCACIN EN ENFERMERIA 4.ESTUDIANTES DE ENFERMERIA 5.LIBROS DE TEXTO WY18

Edicin: Lic. Naylet Montes Lagunilla y Lic. Daisy Bello lvarez. Diseo interior y cubierta: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez. Composicin y emplane: Odalys Beltrn Del Pino y Adriana Mederos. Fotografa: Reinier Quintanilla Orbera.

Marcelina Zulema Medina Nez, 2005. Sobre la presente edicin:Editorial Ciencias Mdicas, 2005

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I No. 202, esquina Lnea, Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo Electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 55 3375, 832 5338 IV

PRLOGOEl libro Acciones independientes de enfermera representa en atencin a su grado de actualizacin y elementos didcticos un serio y meritorio esfuerzo de la autora por desarrollar la independencia y la actividad creadora de la enfermera ante determinadas situaciones de salud, que puede en muchos casos salvar la vida de los pacientes. Es un texto dirigido, no solo a estudiantes de enfermera y de la licenciatura, sino adems, al personal graduado e, incluso, al personal mdico que puede beneficiarse de estos conocimientos ante un paciente individual. Tiene entre sus mritos el tratar de una forma novedosa y resumida el concepto, cuadro clnico, clasificacin y complementarios de las afecciones mdicas y quirrgicas, as como las acciones independientes de enfermera. En esta obra se presentan soluciones prcticas que la autora, ha expuesto en forum y eventos cientficos, y de valor por su sencillez. Entre estas situaciones prcticas estn: la cura de la lcera por presin, las medidas antitrmicas, el empleo de la medicina tradicional y natural, de gran vigencia en la actualidad en Cuba. En una poca en que se multiplican las misiones internacionalistas y de cooperacin con otros pueblos del mundo, el libro Acciones independientes de enfermera, constituye una valiosa herramienta en la obra diaria de la enfermera. Dr. Juan de Jess Llibre Rodrguez Doctor en Ciencias Mdicas Profesor Titular

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PREFACIOEste libro, va dirigido fundamentalmente a los estudiantes de enfermera la especialidad, haciendo lo posible por encontrar expresiones que sin perder el sentido cientfico, puedan auxiliar al alumno a interiorizar y comprender cada tema de los que aqu se exponen y, a su vez, lograr una forma eficaz de la valoracin de las acciones independientes de enfermera, las cuales en muchos casos cuando son aplicadas en el momento preciso, no slo evitan complicaciones, sino que llegan a salvar la vida del paciente. Por ello, una intervencin, precisa y con fundamento cientfico por parte del personal de enfermera es sencillamente vital, de ah que nuestro deseo ha sido hacer un libro de texto sencillo, pero abarcador de las patologas ms frecuentes en el adulto que, adems, recoge nuestra experiencia personal de ms de dos dcadas y media como profesional directamente vinculada a la asistencia y la docencia. Espero, que todos aquellos que de una forma u otra hayan colaborado, con la realizacin de esta pequea obra, sepan aceptar nuestra gratitud infinita por contribuir a materializar un ansiado y acariciado sueo, el poder legar a futuras generaciones el trabajo de quienes hemos consagrados nuestras vidas a tan noble profesin. Es nuestra ms anhelada aspiracin que cada captulo cumpla con el objetivo propuesto, que no es otro que el de contribuir de forma amena, sencilla y sin perder la autenticidad cientfica, a la formacin de nuestros sucesores. Adems, pretendemos hacer nacer en cada uno de los educandos los sentimientos de profesionalidad y liderazgo, fundamentados en el quehacer cotidiano y el amplio conocimiento cientfico de la de enfermera.La autora

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NDICECAPTULO 1/ 1Introduccin a la enfermera / 1

Accin independiente de enfermera / 3 Concepto /3 CAPTULO 2/5Patologas que constituyen urgencias mdicas / 5 Paro cardiorrespiratorio / 5 Concepto / 5

Acciones independientes de enfermera / 7 Acciones dependientes de enfermera / 7Edema agudo del pulmn / 8

Acciones independientes de enfermera / 11Asma bronquial / 12

Acciones independientes de enfermera / 16Crisis hipertensiva / 18

Acciones independientes de enfermera / 22Convulsiones / 23 Eclampsia / 25

Acciones independientes de enfermera / 26Infarto agudo del miocardio / 27

Acciones independientes de enfermera / 29Angina / 32 Acciones independientes de enfermera / 32 Intoxicaciones severas / 35

Acciones independientes de enfermera / 37Accidente vascular enceflico (AVE) / 38

Acciones independientes de enfermera / 39Meningoencefalitis /40 Acciones independientes de enfermera /41

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CAPTULO 3/44Patologas que constituyen urgencias quirrgicas /44 Politraumas /44

Acciones independientes de enfermera /45Fracturas /45

Acciones independientes de enfermera /47Oclusin intestinal /48

Acciones independientes de enfermera /49Apendicitis /50

Acciones independientes de enfermera en el preoperatorio /50 Acciones independientes de enfermera en el posoperatorio /51Neumotrax /51

Acciones independientes de enfermera / 52Insuficiencia respiratoria "distrs" / 53

Acciones independientes de enfermera /56Hemotrax /57

Acciones independientes de enfermera /58Estado de choque /58

Acciones independientes de enfermera /59 CAPTULO 4 /63Diabetes /63

Acciones independientes de enfermera / 64 CAPTULO 5 /72Patologas que requieren de atencin sistemtica /72 Hepatitis /72

Acciones independientes de enfermera /73Pancreatitis aguda /73 Acciones independientes de enfermera /75 Pielonefritis aguda /75

Acciones independientes de enfermera /77Sndrome nefrtico /78

Acciones independientes de enfermera /80Glomerulonefritis /80

Acciones independientes de enfermera /82X

Insuficiencia renal aguda /82

Acciones independientes de enfermera /83Insuficiencia renal crnica /83

Acciones independientes de enfermera /84Neoplasias /86

Acciones independientes de enfermera /86Anemias /87

Acciones independientes de enfermera /89Enfermedades parasitarias /89

Acciones independientes de enfermera /91Leptospirosis / 92

Acciones independientes de enfermera /94 CAPTULO 6 /97Patologas que requieren atencin sistmica /97 Enfermedades del colgeno /97

Lupus eritematoso diseminados /97 Acciones independientes de enfermera /102Poliarteritis nudosa /105

Acciones independientes de enfermera /106Guillain Barr /106 Neumona /109 Acciones independientes de enfermera /111

Acciones independientes de enfermera /108

CAPTULO 7 /113

Nuevas acciones independientes de enfermera /113 Tratamiento de las lceras por decbito con zeolita /113 Medidas antiemticas /118

lcera por presin /114

Cocimiento de caisimn en tumores benignos /121 Fomentos de cido actico en la flebitis /125

Accin independiente de enfermera /118 Medidas antitrmicas / 119 Acciones independientes de enfermera /119 Acciones de enfermera /123

Acciones independientes de enfermera /127

XI

CAPTULO 8 /129Liderazgo en enfermera /129 Liderazgo /129

CAPTULO 9 /132tica y enfermera de avanzada /132 Principios ticos /135

Valoraciones crticas de cmo actuar ante los problemas ticos de nuestra sociedad /136 Pasos en la toma de decisiones ticas en el proceso de atencin de enfermera /137 Valoraciones ticas para la toma de decisiones ante un problema en enfermera /137 CAPTULO 10 /139Medicina verde /139 Productos de origen vegetal con accin Farmacolgica /139

BIBLIOGRAFA /166

XII

CAPTULO 1

INTRODUCCIN A LA ENFERMERAEl ejercicio de la enfermera, que como todos conocemos, data ya de varios siglos, las normas y procederes que la rigen han sufrido mltiples variaciones, desde la legendaria dama de la lmpara como fuera conocida la inglesa Florencia Nightingale que march a la guerra de Crimea a cuidar voluntariamente a los heridos y, a su regreso, expres la enfermera y su entorno como un proceso cognoscitivo. Por ello, fund la primera escuela de enfermera como tal. Su sistema rpidamente se difunde por el mundo dado a lo imprescindible que es un personal calificado, que lleve a cabo las tcnicas que se requieren para establecer la salud.

En 1952 Hildergan describe la enfermera como un proceso interpersonal. Este acontecimiento marca un hito histrico que modifica la enfermera a nivel mundial. A partir de 1959, en Cuba, con el triunfo de la revolucin surge el MINSAP, representante del estado, quien desde sus inicios despliega una poltica de desarrollo y superacin para la profesin. En 1973 en San Luis, Estados Unidos, surge la primera clasificacin de los diagnsticos de enfermera y se funda el grupo NANDA1

(agencia nacional de enfermera para el diagnstico y acciones). De este modo nace con carcter oficial el proceso de atencin de enfermera (PAE), y es hoy da el mtodo cientfico que rige la profesin. Es el grupo NANDA, con la licenciada en enfermera Linda Carperito y sus colaboradores quienes revisan cada 5 aos los diagnsticos de enfermera. De Cuba, en 1974, las licenciadas Mara Fenton, Silvia Gmez y Nilda Bello viajan a Canad para recibir informacin actualizada sobre Qu es la licenciatura en enfermera? En 1975 Mara Fenton y Silvia Gmez regresan a Canad a continuar estudios, mientras que Nilda Bello viaja a Colombia, donde realiza sus estudios como licenciada. En 1976 se crea oficialmente el Plan de Licenciatura en Enfermera (para tcnicos de la rama). En 1987 se introduce el diagnstico de enfermera en Cuba y con l, el proceso de atencin de enfermera. En 1990 se abre la licenciatura como carrera universitaria a los alumnos provenientes del sistema educacional nacional (preuniversitario), inicindose entonces los cursos regulares diurnos, lo que increment la calidad profesional. En 1992 se le asignan a Cuba dos becas en Canad para el estudio e integracin del proceso de atencin de enfermera. Y actualmente se cuenta con tcnicos, licenciados, diplomados, masteres y especialistas, y se trabaja en aras del doctorado en la especialidad. Lo que deja sentado el alto grado de desarrollo cientfico alcanzado en nuestro pas. En la actualidad estos diagnsticos son revisados peridicamente por el propio grupo creado para este fin y adaptados a muestras caractersticas como poblacin y sistema nacional de salud por lo que: 1. La enfermera est experimentando visibles cambios en sus mtodos, estructuras y desempeos, as como resultados. 2. Hemos sido capaces de emplear cientficamente mtodos e investigaciones que han convertido en nuestros tiempos a la enfermera en una profesin de alto nivel cientfico. 3. Que nuestro personal sea capaz, por si solo de identificar los problemas, categorizar los datos positivos y negativos, y de ah, esta2

blecer prioridades, hacer diagnsticos de enfermera, trazar objetivos o expectativas y ejecutar acciones independientes, valorando la respuesta del paciente para llamar a todos estos concatenados hechos proceso de atencin de enfermera, como nuestro mtodo cientfico rector de la actividad profesional.

ACCIN INDEPENDIENTE DE ENFERMERA Concepto:Son todos aquellos procederes o modos de actuar, que ejecuta el personal de enfermera de forma independiente (sin orden mdica), con el propsito de aliviar, mejorar o eliminar el problema del paciente en el menor tiempo posible, y sobre este concepto basamos toda la recopilacin de experiencias e investigaciones que figuran en este libro. En el autnomo y cientfico proceder de la enfermera ante el problema del paciente las acciones pueden ser: 1. Generales: son acciones que rigen de forma permanente toda la labor de enfermera, precediendo a cualquier otra accin derivada del problema del paciente, entre las que se encuentran: a) La educacin sanitaria, la preparacin psicolgica y el apoyo emocional, que van dirigidas a la esfera psquica, educando al paciente a prevenir enfermedades o aprender a vivir con ellas, as como prepararlo para cualquier proceder, adems de tolerarlo elevando su umbral doloroso, brindando seguridad y confianza a ellos y sus familiares, b) Normas de asepsia y antisepsia: estas son un conjunto de acciones que van desde el lavado mecnico de las manos hasta la desinfeccin del material y son de carcter inviolable. c) La observacin de enfermera: Es quizs la ms amplia y compleja que se inicia desde la llegada del paciente al centro hospitalario, hasta su egreso, turno por turno, de forma consecutiva, plasmando en la Historia Clnica cada problema presentado y su respuesta de forma evolutiva, dando real seguimiento al proceso de atencin de enfermera por cada uno de los enfermeros (tcnicos o profesionales) encargados de seguir el caso.3

2. Especficas: por problemas presentados por el paciente. a) Bao y cambio de ropa diario o cada vez que sea necesario, con las especificidades requeridas (bao en cama, ayuda en el bao o bao independiente). b) Dieta: segn los requerimientos del paciente por su patologa, auxilindolo o por gavaje (tcnica para la alimentacin por Levine) c) Posicin y movilizacin: de acuerdo con el estado clnico del paciente. d) Los ejercicios respiratorios y pasivos de rehabilitacin. e) Dgito percusin post aerosol. f) Los hemocultivos: no obligatoriamente constituyen una indicacin mdica, ya que en los casos de hipertermia donde an no se hayan identificado sus causas, el enfermero profesional (licenciados) con su valoracin puede indicarlo y realizarlo, lo que contribuye a un pronto diagnstico mdico. g)Y otras especficas segn la patologa de base o el problema que presenta el paciente. 3. Innovadas (stas sern vistas en un captulo aparte). Son acciones creadas para dar solucin de manera pronta y eficaz a varios problemas como son, las lceras por decbito, la fiebre, el vmito, los tumores benignos y las flebitis.

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CAPTULO 2

PATOLOGAS QUE CONSTITUYENURGENCIAS MDICAS

PARO CARDIORRESPIRATORIOConcepto: Es la detencin brusca e inesperada del msculo cardiaco, que puede ser o no acompaada del paro pulmonar, en un paciente cuya edad y patologa, no lo hacen prever en ese momento. Etiologa: Las causas son mltiples y muy variadas, entre las ms comunes se encuentran: 1. Causa respiratoria pura (asma). 2. Causas cardiovasculares como son: a) Insuficiencia coronaria. b) Infarto agudo del miocardio. c) Otras. 3. Otras causas son: a) Desequilibrio metabolismo. b) Hipovolemia e hipotensin. c) Hipertermia severa. d) Miocarditis. e) Embolismo pulmonar. f) Shock anafilctico. g) Shock analgsico. Cuadro clnico: Podemos dividir en dos etapas, ya que habitualmente el paro se presenta de forma brusca e inesperada. Por lo que la primera etapa es cuando se instaura el paro como tal y aparecen al unsono los sntomas siguientes: 1. Cada brusca de la tensin arterial. 2. Bradicardia marcada.5

3. Extrasstoles. 4. Taquicardia ventricular. 5. Trastornos de la conduccin elctrica hasta el cese total de esta funcin. Estos tres ltimos sntomas se pueden apreciar, si el paciente se encuentra monitorizado o si se le est realizando un electrocardiograma (ECG). La segunda etapa del cuadro clnico, son los sntomas posparo inmediato, ellos son: 1. La incontinencia (de 6 a 12 s posparo). 2. Ausencia de pulso radial (slo se constata en la arteria cartida, a nivel del cuello a ambos laterales). 3. Apnea (aparece entre 15 a 30 s posparo). 4. Midriasis (de 30 s a 1 min posparo). 5. Palidez intensa. Hay que tener en cuenta que para todas las maniobras de reanimacin, slo se dispone de 3 a 6 min, ya que aunque el paciente lograra superar el paro en un perodo superior al sealado, quedara como secuela la anoxia cerebral, causa del estado vegetativo en el que quedara el paciente. Los paros se clasifican segn la afeccin sufrida por el msculo cardiaco en: 1. 2. 3. 4. Paro por fibrilacin ventricular. Paro total sinusal y ventricular con lnea isoelctrica continua. Paro ventricular, puntas P, solamente en el electrocardiograma. Paro mecnico como electrocardiograma normal

Pruebas diagnsticas: 1. La clnica presentada por el paciente es la ms importante prueba diagnstica, ya que en muchos casos, el paro se presenta sin que el paciente se encuentre monitorizado. Se impone detectar el paro sin equipos o instrumentos sofisticados, en mltiples ocasiones slo con un estetoscopio y un esfigmomanmetro, se debe ser capaz de hacer el diagnstico a tiempo. 2. El electrocardiograma ya sea por el monitor o por el equipo. 3. La gasometra.6

Medidas generales: 1. Llevar la sangre oxigenada a los tejidos. 2. Restablecer la funcin mecnica del corazn y los pulmones. 3. Corregir las alteraciones metablicas producidas por el paro.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Mirar la hora de comienzo del paro. 2. Colocar al paciente en un plano duro y resistente. 3. Retirar prtesis y prendas. 4. Poner en posicin de Trendelemburg invertido (cabeza ms baja que los miembros inferiores para facilitar la circulacin de retorno). 5. Localizar con urgencia todo el personal de guardia, especialistas que son imprescindibles para que se realice un trabajo de conjunto que logre salvar la vida del paciente, entre las que se encuentran: a) Clnico. b) Anestesista. c) Tcnico en eletrocardiograma. d) As como todo el personal que se requiera para lograr una rpi da y eficaz reanimacin. 6. Dar Masaje cardiaco: Oprimir quince veces el extremo distal inferior del esternn, de 3 a 5 cm por encima de la epfisis interior, si el paciente todava respira espontneamente y comprobar si hay latido perifrico. 7. De inmediato dar respiracin asistida con air vivar en caso de que el paciente no se encontrase acoplado a un equipo de ventilacin mecnica. Es de sealar que, tanto la estimulacin o masaje cardiaco, como la ventilacin van en una secuencia de 15 masajes por dos respiraciones, manteniendo la frecuencia respiratoria entre 80 y 100 latidos/min.

ACCIONES DEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Administracin de bicarbonato de sodio y otros medicamentos como: adrenalina, cloruro de calcio, y otros por va endovenosa. La7

2. 3. 4. 5.

6.

adrenalina puede ser aplicada por el propio mdico por va intracardiaca. En cuanto al caso especfico del bicarbonato de sodio de 2,5 mEq a 8 % debe valorarse previamente la gasometra y utilizarse la frmula: Peso (en kg) o cada minuto de paro = cantidad de mL de bicarbonato de sodio a 8 % Si el bicarbonato est a 4 % se administra el doble. El control de la cantidad de bicarbonato administrado conjuntamente con el tiempo que el paciente lleva en paro es de riguroso cumplimiento por parte del personal de enfermera, ya que el exceso de bicarbonato lleva al paciente con pH = 7,35 hacia abajo a una acidosis metablica y hacia arriba a la alcalosis, teniendo la precaucin de no desechar las mpulas para llevar su estricto control. Si se administra isuprel en hidratacin de 500 mL la vigilancia estricta de un riguroso goteo, es vital ya que su exceso provoca hipertensin arterial. La desfibrilacin en los casos que lo requiera tambin es asumida en su ejecucin por la parte mdica, la enfermera prepara y prueba el equipo. Prepara el marcapasos externo (si se requiere) para ser instalados por el mdico. Utilizacin de isuprel 1 mg diluido en 500 mL de dextrosa a 5 %. Cuando el paciente se recupera si se encuentra en cuerpo de guardia o sala abierta debe ser trasladado a sala de terapia para su debido seguimiento, se plasma en la historia clnica, todo el proceso que atraves el paciente y su correspondiente Proceso de atencin de enfermera (PAE). De no ser exitosas las maniobras y fallece el paciente, se procede a realizar las mortaja del fallecido e igualmente escribir en la historia clnica lo acontecido se efecta el PAE con respuesta insatisfactoria, o sea, fallecido.

EDEMA AGUDO DEL PULMNConcepto: Es un cuadro clnico que se produce por la claudicacin del ventriculo izquierdo, debido a la brusca inundacin de los alvolos pulmonares, extravasacin de lquido como consecuencia del aumento de la presin dentro de los capitales pulmonares.8

Etiologa: Las causas son mltiples, ms frecuentes son: 1. Insuficiencia cardiaca izquierda. 2. Hipertensin arterial. 3. Enfermedades articas y mitrales. 4. Coronario esclerosis. 5. Miocarditis reumtica aguda. 6. Cardiopatas congnitas en nios. 7. Infecciones e insuficiencias de otros rganos: cerebro, corazn y riones. Cuadro clnico: 1. Disnea progresiva: Es el inicio de las insuficiencias cardiacas (izquierda) y al principio slo aparece ante grandes esfuerzos hasta que llega a presentarse en los pequeos esfuerzos y en el reposo. Se intensifican en las noches y hay estertores crepitantes en marea montante. 2. Ansiedad: Se acompaa por la disnea y aumenta con ella. 3. Tos: Es predominante en la insuficiencia cardiaca izquierda, paroxstica y nocturna. 4. Expectoracin: Acompaa a la tos y suele ser en hemtica o rosada y espumosa. 5. Taquicardia: Resulta del acortamiento del distole que puede presentarse constante por una fibrilacin. 6. Respiracin de Cheyne-Stokes: Se debe a la dilucin y poca estimulacin del centro respiratorio por disminucin del CO2 que se hace hiposensible, lo que determina una apnea, que a su vez baja la concentracin de O2 en la sangre aumenta el CO2. 7. Tensin arterial: Esto puede ser normal, por encima o por debajo de los valores usuales lo que est en dependencia de la enfermedad de base. 8. Hemoptisis: La expectoracin de sangre o esputo hemoptoico es frecuente en estenosis mitral y el edema pulmonar. 9. Ritmo de galope: Se ausculta con mayor frecuencia en la punta de esternn. Evidente en la espiracin profunda y con el paciente colocado en un decbito lateral izquierdo9

10. Pulso alternante: En la insuficiencia del ventrculo izquierdo y como consecuencia de la fatiga ventricular, un grupo de fibras miocrdicas presentan un perodo refractario diferente, lo que origina la alternancia y se evidencia al medir la presin arterial. 11. Soplo sistlico: Aparece debido a la insuficiencia de la vlvula mitral por dilatacin del ventrculo izquierdo. 12. Aparicin nocturna en la mayora de los casos. Factores desencadenantes: 1. Esfuerzo fsico. 2. Coito. 3. Sobre alimentacin. 4. Ingestin salina. 5. Infeccin respiratoria. 6. Sobre hidratacin. 7. Pueden existir causas no circulatorias. Evolucin: Esta depende de si el paciente es tratado adecuadamente, s lo es, el paciente se recupera en un tiempo relativamente breve. De lo contrario resultara fatal. Complementarios: 1. Rayos X de trax: Es el principal complementario, la sombra hiliar suele estar aumentada en densidad y anchura. 2. Electrocardiograma: Con signos de hipertrofia ventricular izquierda. 3. Ouabana: Digitaliza rpido, muy beneficioso, se administra por va endovenosa de 0,2 a 0,5 mg diluido en dextrosa e 5 %, aumenta el gasto cardiaco y la excrecin urinaria. No debe administrarse si el paciente tiene tratamiento con digitlicos para prevenir una intoxicacin. 4. Oxgeno lavado en alcohol: A presin ligeramente positiva en una 4ta. parte de alcohol de agua destilada, mejora la hipoxia y la disnea. 5. Aminofilina: En mpulas de 250 mg, diluido en 10 mL dextrosa a 5 %, lentamente, disminuye el broncoespasmo.10

6. Torniquete: Se aplica alternando en miembros cada 15 min.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Colocar al paciente en posicin semisentado permitiendo la expansin torcica. 2. Avisar al mdico de inmediato. 3. La oxgenoterapia est, al igual que la ligadura de los tres miembros, dentro del tratamiento, aunque ambas pueden ejecutarse por el personal de enfermera sin peligro para la vida del paciente, y contribuyen al rpido y eficaz alivio del cuadro clnico. 4. Brindar apoyo emocional al paciente y familiares, ya que el afectado se pone sumamente nervioso a causa de la intensa disnea y sus familiares tienen la sensacin real que l se encuentra muy cerca de la muerte. 5. Realizar electrocardiograma o monitorizar al paciente segn la posibilidad inmediata. 6. Canalizar una vena profunda, para de forma inmediata cumplir el tratamiento mdico. 7. Sondear la vejiga con el fin de permitir una mejor evacuacin de la diuresis que aumentar con la administracin de diurticos. 8. La dieta es una indicacin mdica que debe ser bien supervisada por el personal nuestro, ya que en las primeras horas de la maana, el paciente, por su estado, no desear ingerir alimentos. Luego que mejore despus de las 24 a 48 h, la dieta ser lquida, a las 72 h blanda hiposdica y ms tarde libre hiposdica. 9. Los signos vitales no slo son una indicacin mdica, sino que ante cualquier alteracin deben ser medidos y de este modo al llamar al mdico, se le ofrecen datos precisos, no slo los que refiera el paciente, sino los constatados por nosotros. De esta forma al dar un criterio cientfico, slido, se tomar por la parte mdica o la nuestra una conducta rpida y dinmica que solucione el problema del paciente de forma inmediata. 10. El bao en cama es una accin independiente que contribuye a la higiene y confort del paciente. 11. La fisioterapia se har movilizando al paciente con el fin de recuperar una adecuada circulacin, evitando trombos, irrigando los puntos de apoyo previniendo de las lceras por decbito, adems de hacer la profilaxis de las neumonas hipostticas.11

12.La observacin es de vital importancia, ya que el personal de enfermera desempea un papel fundamental, puesto que con ella se puede evitar cualquier complicacin capaz de comprometer seriamente la vida del paciente tambin se plasman los adelantos evolutivos que hablan a favor de la recuperacin del enfermo.

ASMA BRONQUIALConcepto: Es una respuesta exagerada de la trquea y los bronquios, a diversos estmulos, que se traduce por un estrechamiento difuso de las vas areas, en relacin con una contraccin excesiva del msculo liso y una hipersecrecin de mucus cmo es reversible espontneamente o bajo el efecto de la teraputica. Clasificacin: a) Extrnseca: Aparece en la infancia, de origen alrgico puro responde al tratamiento con relativa facilidad. Tienen mejor pronstico b) Intrnseca: Aparece en las adultez, de origen alrgico, secundario a otras enfermedades (neumonas a repeticin), hbitos txicos (tabaquismo). Es menos tolerada por el paciente y rebelde a los tratamientos. Etiopatogenia: Reaccin congnita patolgica, que provocan hiperactividad bronquial ante diversas sustancias (alergenos), que provocan la reaccin alrgica al enfrentarse al antgeno dependiendo de varios factores: a) Hiperactividad colinrgica. b) Disminucin de la actividad inhibidora no adrenrgicas e hipersensibilidad de los receptores susceptibles a irritantes con activacin del reflejo broncoconstrictor colinrgico (reaccin antgeno-anticuerpo).12

Etiologa: No precisada, aunque se plantean dos grandes clasificaciones: 1. Extrnseca: Se encuentran los alergenos (polvo y sustancias qumicas), as como agentes patgenos a repeticin y el clima. 2. Intrnseca: Se relacionan a factores spquicos en 1er lugar y otros autores lo asocian a factores metablicos. Manejo necesario: 1. La hiperventilacin = prdida masiva de CO2 = hipocapnia CLO2. 2. La hematosis estaba dificultada, la sangre queda como venosa (impura) y al unirse con la normalmente oxigenada produce hipoxemia. 3. Hipoxemia produce excitacin potente del centro respiratorio. Cuadro clnico: 1. Prdromos: Cosquilleo nasal, tos seca, lagrimeo, opresin torcica, flatulencia, irritabilidad, insomnio y otros. 2. Disnea espiratoria con sensacin de opresin torcica. 3. Al examen fsico: a) Trax en inspiracin. b) Disminuye la expulsin espiratoria y la actividad muscular. c) Hipersensibilidad. d) Hipersonoridad a la percusin. e) A la auscultacin, roncos y sibilantes diseminados. 4. Taquicardia. 5. Puede haber fiebre (si infeccin). 6. Tos con expectoracin escasa, viscosa y adherente, de color blanco nacarado (esputo perlado); cuando la crisis se hace fluida y abundante. Signos de agravamiento: 1. Confusin mental. 2. Cianosis. 3. Retraccin del esternocleidomastoideo. 4. Trax hiperinsuflado. 5. Disminucin de los estertores roncos y pulso paradjico. 6. Disminucin de los movimientos respiratorios.13

Clasificacin de los estadios: 1. Crisis: de 24 h o menos. 2. Ataque (varios das o semanas entre crisis y crisis). 3. Mal asmtico, status (crisis que se mantiene varios das). Clasificacin por grados: Grado I (5 crisis al ao). Grado II (entre 5 y 10 crisis al ao). Grado III (ms de 10 crisis al ao e ingresos). Complementarios: 1. Hemograma: Donde aparece eosinofilia y leucocitocis con desviacin a la izquierda 2. Esputos: Muestra eosinofilia, cristales octadricos (eosinfilos degenerados) espirales de Curshman (filamentos mucosos) y aumento de inmunoglobulinas E (IgE) as como la presencia de bacterias. 3. Examen radiolgico: Normal en adultos y nios. Posibilidad de enfisema pulmonar en adultos.Tabla 2.1 Parmetros PH PCO2 BS EB PO2 HbO % Arterial-capilar 7,35 a 7,45 35 a 45 21 a 25 25 95 a 100 97 a 100 Venosa 7,28a 7,35 45 a 53 21 a 25 25 28 a 40 62 a 84

Alcalosis respiratoria: Causas: Ingestin de lcalis Tratamiento: CO2 por ventilacin mecnica. PCO 2 Aumenta hipoventilando O2

Disminuye hiperventilando CO214

Acidosis respiratoria: Causa: Disnea, patologa asociada (paro en sstole) Tratamiento: Equilibrio ventilatorio O2 mediante ventiladores mecnicos Estadios del "mal asmtico" (Tabla 2.2)Tabla 2.2. Estadio Obstruccin PO2 PCO2 pH Equilibrio cido-bsico Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria Normal Acidosis respiratoria

I II III IV

+ ++ +++ ++++

Normal Hipoxia ligera

Hipocapnia Hipocapnia

Alcalino Alcalino Neutro cido

Hipoxemia Normal moderada Hipoxia Hipercapnia severa

Medidas generales: 1. Broncodilatadores. 2. Hidratacin. 3. Expectorantes. 4. Corticosteroides. 5. Ejercicios fsicos que no agoten y fisioterapia respiratoria. 6. Prohibido fumar. 7. Evitar la obesidad. Tratamiento del asma crnica: Broncodilatadores segn criterio mdico. Precauciones: 1. Si el paciente no mejora, traslado a una sala de terapia intensiva o intermedia, segn lo requiera. 2. No dejarlos sin hidratacin o que se detenga por largo tiempo. 3. No administrar sedantes (deprimen el centro respiratorio central).15

4. Recordar que la excitacin, somnolencia o cambios de conducta pueden ser signos de acidosis respiratoria, hipercapnia o hipoxemia y no manifestaciones aisladas. 5. No dejar que el paciente se marche despus del tratamiento sin ser auscultado. 6. Dar psicoterapia de apoyo. 7. Al alta no dejarlo sin tratamiento. 8. No dar alta mejorado porque regresa en status. Mal asmtico "status": 1. Va respiratoria permeable (intubar y aspirar) 2. Adecuada: a) Ventilacin. b) Oxigenacin. c) Hidratacin (de 4 a 6 L en 24 h con sodio y aminofilina). 3. Esteroides y antibiticoterapia profilctico. 4. Correccin del desequilibrio cido-base (bicarbonato de sodio a 4 u 8 % si el pH es menor que 7,20 y cloruro de sodio si pH mayor que 7,60). Medidas generales: 1. Abolir alergeno irritante (polvo, sustancias qumicas, etc). 2. Eliminar: a) Animales domsticos. b) Colchones y almohadas sin forros. 3. Ingerir alimentos que no le provoquen alergia. 4. Hiposensibilizacin mediante vacunas. 5. Broncodilatadores: Aerosol a PPI Todo lo anterior es la conducta clsica o general, lo que no quiere decir que se adopten otras medidas en cada una de las etapas segn las caractersticas y problemas del paciente.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Preguntar al paciente, cuando llega al cuerpo de guardia: a) Con qu se alivia? b) A qu medicamento es alrgico? c) Qu tiempo lleva en crisis?16

La respuesta a estas preguntas servir de gua fundamental para la conducta que se ha de seguir con el paciente. 2. Reposo en posicin semisentada a 45o. 3. Retirar prendas y prtesis, pintura de uas y colocar un pijama cmodo y holgado. 4. Cumplir el tratamiento medicamentoso estrictamente: a) Canalizar una vena profunda y permeable. b) Mantener cuidados con la hidratacin. - Que sea la indicada por el mdico. - Que est rotulada adecuadamente y con escala. - Que se mantenga en vena. - Que se regule estrictamente el goteo. Estos son los que hemos llamado los 4 QUE de la hidratacin, como un recurso de aprendizaje rpido y eficaz. 5. Precauciones con los esteroides. a) Dosis estricta b) Va indicada c) Disminucin lenta y segn dosificacin debe ser menor por da de tratamiento aplicado, hasta llegar a la dosis de mantenimiento. d) No prolongar indefinidamente. 6. Aplicar ejercicios no agotadores y fisioterapia respiratoria. 7. Dentro de la educacin sanitaria: c) Prohibido fumar. d) Evitar los alergenos conocidos (polvo, sustancias qumicas, perfumes, animales domsticos, etc). 8. Brindar psicoterapia de apoyo durante las crisis. 9. Aplicar digitupercusin despus del aerosol y oxigenoterapia de 3 a 4 L/min si lo requiere el paciente. 10.Velar por la realizacin y reclamar complementarios de urgencia, como puede ser la gasometra y/o evolutivos como la qumica sangunea (hemograma, transaminasas, etc.) y el rayos X de trax. Se avisar a los diferentes departamentos para que acudan a realizarlos y sern reclamados por nosotros para la posterior valoracin mdica. 11.Tener la precaucin a la hora de administrar la aminofilina i.v. que se haga lentamente pues de lo contrario puede provocar paro cardiorrespiratorio. 12.Llevar un estricto balance hidromineral.17

13.Los signos vitales. La enfermera los puede medir segn indicacin mdica o en caso de que detecte cualquier alteracin en los parmetros vitales, cuantas veces lo crea necesario, ya que ayudar notablemente a dar una correcta valoracin del estado del paciente. 14.El carro de paro siempre debe estar dispuesto y cerca del paciente con asma. 15.Si se le aplican golpes de agua, debe tenerse en cuenta que el paciente no sea anciano ni insuficiente cardiaco. 16.En cuanto a la aplicacin de ciertos medicamentos ha de tenerse en cuenta. a) Gluconato de potasio (polisal) No administrar directo en vena porque provoca paro en sstole, a menos que se haga previa desfibrilacin. b) Yoduro de potasio (no ser alrgico al yodo). c) Sedantes (no se administrarn porque deprimen el centro respiratorio).

CRISIS HIPERTENSIVAConcepto: Hipertensin (HTA) son todas aquellas cifras de tensiones que sobrepasan las cantidades consideradas como normales en las diferentes etapas de la vida. De acuerdo con la organizacin mundial de la salud (OMS), sern clasificados como hipertensos los sujetos cuyas cifras de tensin arterial (TA) alcancen o sobrepasen los niveles siguientes: Segn la ltima clasificacin del Joaqun Sellen Crombet TA (diurna) 140/90 mm Hg menor o igual a Definicin de HTA: Es un conjunto de anormalidades metablicas y estructurales de origen gentico o adquiridas, que incluyen como mnimo las siguientes alteraciones:18

TA (diurna) 120/80 mm Hg igual a

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

TA elevada. Dislidemia. Resistencia a la insulina y/o hipoinsulinemia. Intolerancia a los carbohidratos. Obesidad. Hiperplasia, hipertrofia, y remodelacin vascular. Membronopata y transporte anormal de cationes.

Factores que varan la tensin arterial: a) Biolgicos b) Tecnolgicos Sistema simptico. Movimientos respiratorios. Estrs. Equipos de medicin. Personal y consulta.

Factores que influyen en la tensin arterial: a) Edad. b) Sexo. c) Raza. d) Estado emocional o situacional. e) Grosor del brazo. f) Alineamiento. g) Estudio de pared arterial. Ritmo circadiano: No es ms que el ciclo de variaciones que sufre la TA en 24 h dada por los factores antes mencionados. Causas que alteran el ritmo circadiano: 1. HTA maligna. 2. Fallo renal. 3. Insuficiencia cardiaca congestiva. 4. Glucocorticoide. 5. Exgenos. 6. Sendo hipoparatiroidismo. 7. Insuficiencia autonmica. 8. Feocromocitoma. 9. Preeclampsia.19

h) Constitucin fsica. i) Factores hereditarios. j) Ejercicios fsicos. k) Temperatura ambiental. l) Embarazo. m) Otras.

10. Sndrome apnea del sueo. 11. Enfermedad de Adison. 12. Enfermedad cerebro vascular. 13. HTA neurognica. 14. Insomnio familiar fatal. 15. HTA renopvascular. 16. HTA con HVY. 17. Sndrome de Cushing. 18. Transplante cardiaco (inmunosupresin). 19. Diabetes. 20. Hipertiroidismo. 21. Eritropoyetina. 22. Atrofia cerebral. Fisiopatologa: En la figura 2.1 se representa esquemticamente el proceso fisiopatolgico.

TA Renina Angiotensingeno Angiotensina I Angiotensina II Retencin renal de sal y agua TAFig. 2.1

ECA Angiotensina inactivada

Vasoconstriccin

20

La angiotensina II regula la tensin arterial y la homeostasis salina. Cuadro clnico: En la hipertensin arterial esencial: 1. 2. 3. 4. 5. Cefalea. Palpitaciones. Mareos. Astenia. La tensin arterial oscila frecuentemente entre 160 y 180 mm Hg de sistlica y entre 100 y 110 mm Hg de diastlica.

En la hipertensin secundaria, a los signos del aumento de la tensin arterial se les suman los de la enfermedad de base: 1. Feocromocitoma: palpitaciones, sudoracin, temblores, broncoespasmo, mareos, hipertensin intermitente, etc. 2. Hiperaldosteronismo: debilidad muscular, poliuria, nicturia. 3. De origen renal: hematuria, edemas, soplo de regin lumbar, proteinuria. 4. Coartacin artica: ausencia de pulso, circulacin colateral, soplo en el trayecto artico, etc. El grado de gravedad de la hipertensin arterial atiende a los siguientes factores: 1. Cifras tensionales. 2. Repercusin cardiaca y sobre los vasos sanguneos, incluyendo fondo de Ojo. 3. Compromiso de la funcin renal. 4. Grado de afectacin neurolgica. De ah que se le llame crisis hipertensiva, a la elevacin brusca y con evolucin trpida de la tensin arterial, que puede en llevar al paciente a complicaciones graves incluyendo la muerte. Por lo que el tratamiento debe ser tan agresivo como la propia crisis. Este tratamiento se realiza en el cuerpo de guardia a la llegada del paciente, en la institucin o en la propia sala donde se encuentre internado, luego de rebasado el cuadro que constituy una verdadera emergencia mdica.21

El paciente ser tributario de cuidados intensivos hasta tanto se considere por el mdico de asistencia que su tensin arterial ha sido compensada. El cuadro clnico de estos pacientes, adems de la hipertensin arterial lleva asociado: 1. Sntomas neurolgicos: cefaleas, vrtigos, trastornos visuales, prdida de la conciencia y convulsiones, hemiparesia, nuseas y vmitos. 2. Sntomas cardiovasculares: disnea, dolores precordiales, taquicardia, etc. 3. Sntomas de insuficiencia renal: uremia, trastornos electrolticos, oliguria y anuria. 4. Sntomas generales: prdida de peso y astenia, elevacin de la tensin arterial con cifras superiores a 300/150 mm Hg mantenida por ms de cuatro horas. La terapia ser tan enrgica como crtico es el estado del paciente. Esta debe descansar en cuatro pilares. 1. Hipotensores (se asocian para potencializar su efecto en eficacia y rapidez). 2. Diurticos de accin potente. 3. Dilisis segn grado de insuficiencia renal. 4. Dieta.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Reposo absoluto en condiciones de silencio. 2. Abordaje de una vena profunda con el fin de cumplir de forma rpida y eficaz la administracin de los hipotensores, sedantes y diurticos que sean indicados por el mdico. 3. Observacin estricta de las complicaciones neurolgicas que pueden llegar a la convulsin y en caso de que esta ocurra, tomar las medidas requeridas para evitar tanto el dao neuronal por hipoxia que lleva al estado vegetativo e incluso al paro cardiorrespiratorio,22

lo que implicara maniobras y resucitacin inmediatas, con apoyo ventilatorio. 4. Lleva estricto balance hidromineral, control de la diuresis horaria que nos indica la oliguria o anuria que de aparecer habla a favor de la instauracin de la insuficiencia renal aguda. 5. Apoyo emocional y preparacin psicolgica a pacientes y familiares. 6. Traslado a una sala de terapia para continuar tratamiento de sostn as como reclamar complementarios de urgencia como son: glicemia, creatinina, urea, gasometra etc. Luego, cuando el estado crtico del paciente haya sido compensado el trabajo va encaminado a una labor fundamentalmente de educacin sanitaria tales como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Supresin del hbito de fumar. Reducir el consumo de sal y grasa animal en la dieta del paciente. Combatir la obesidad y el sedentarismo. Evitar la tensin emocional mantenida. Orientar ejercicios fsicos segn condiciones del paciente. Cumplimiento estricto de la administracin de medicamentos por parte del paciente a su alta hospitalaria, lo que debe continuar de por vida. 7. Educacin sobre el reconocimiento del cuadro clnico. 8. Medir la tensin arterial peridicamente.

CONVULSIONESConcepto:

Contraccin violenta e involuntaria de los msculos voluntarios que determinan movimientos irregulares tnicos o clnicos (rgidos o relajados) ocasionada por descargas elctricas de un grupo de neuronas, que se focalizan, que puede ir acompaada de prdida de conciencia, sialorrea y relajacin esfinterianaEtiologa: Su causa puede ser de origen febril, sptica, traumtica, epilptica, tumoral, eclampsia (infantil y puerperal), pleural, urmica, abstinencia alcohlica.23

Cuadro clnico: a) Contraccin y o relajacin muscular. b) Prdida de conciencia, que puede ser perseguida por otros sntomas que anuncien la convulsin, as como nuseas y mareos. c) Sialorrea y relajacin esfinteriana. Tratamiento: Tratamiento de la convulsin lo dividiremos para su mejor comprensin en tratamiento de la crisis y tratamiento de su causa. El tratamiento medicamentoso de la crisis como tal se lleva a cabo mediante la administracin por va endovenosa de anticonvulsivantes como el fenobarbital de 100 mg, el convulsn o dilantn en bulbos de 250 mg. Con esta medicacin debe ceder la crisis. El tratamiento de la causa, que origin la crisis: 1. Fiebre: Administracin de antipirticos de forma peridica como son: cido acetilsaliclico (ASA), 1 tableta de 500 mg; Duralgina, 1 tableta de 300 mg o 1 mpula de 600 mg; Paracetamol de 500 mg en tableta; as como el empleo de mantas trmicas, compresas de agua fra, enemas de agua helada, supositorios de hielo y el mtodo del cubo. Adems, en el caso de la fiebre, que es un signo de infeccin, si se conoce la causa de esta, lleva el tratamiento antibiticos requeridos y de no conocerse, realizar las investigaciones pertinentes tales como: hemocultivos, urocultivos, esputos, etc. 2. Convulsin de causa sptica: si est es perfectamente conocida, el tratamiento ser con el antibitico especfico de acuerdo al germen causal y como ejemplo clsico citamos la meningococcemia. Existen mltiples patologas de origen bacteriano que pueden perfectamente dar lugar a un grado de toxicidad que llegue a ocasionar la convulsin sptica. 3. Convulsin de causa traumtica: esta se origina al producirse la conmocin cerebral, debido al trauma que momentneamente comprimi el cerebro y que adems puede tener como consecuencia la formacin de cogulos que acten como tumores al comprimir un grupo neuronal causando la convulsin. Tambin en el caso de la hemorragia intracraneal que irrita a las meninges y por edemas cerebral que acta como una causa ms compresora originando la convulsin y el tratamiento ser con diurticos osmticos como el manitol i.v. que por depletar lquido disminuye el edema.24

4. Epilepsia: el dao cerebral es gentico, o sea, el individuo nace con la predisposicin a la convulsin, que en un momento de su vida debuta con el conocido ataque epilptico, el cual, segn sus caractersticas, se clasifica como petit mal o gran mal: formas clnicas en las que se clasifica la epilepsia. La primera, puede estar dada por cefaleas, zumbido de odos, que acten como auras (que anuncien las crisis) o quedarse solo en esa fase. Y la segunda, es el paciente que frecuentemente llega a la convulsin franca, con todas sus caractersticas. Su tratamiento especfico ser el que lleve el paciente de base, generalmente, se utiliza con bastante acierto la carbamazepina, 200 mg una a tres tabletas diarias. En crisis se puede usar el diazepam,10 mg i.v; la fenitona (convulsn) de 15 a 18 mg/kg de peso al da i.v., que son 1500 mg/da y como dosis de mantenimiento de 300 a 500 mg/da (de 4 a 8 mg/kg de peso) por va oral. El fenobarbital en dosis iniciales de 120 a 240 mg i.v. que puede llegar en un dosis mxima hasta los 400 a 600 mg i.v. y como mantenimiento de 1a 5 mg oral, i.m. o i.v. con la finalidad de mantener los niveles teraputicos de 15 a 4 mg/100 mL al da. El paraldehdo rectal, de 8 a 10 mL mezclado con igual volumen de aceite vegetal o de 3 a 5 mL por va i.m. diarios o 5 mL en dextrosa a 5 %, 500 mL i.v. en este caso hay que ser sumamente rigurosos en el goteo, que debe ser extremadamente lento, pues su excesiva rapidez provoca hemorragias y edema pulmonar.

ECLAMPSIAConcepto: Es el estadio ms grave de la toxemia gravdica puede desarrollarse durante la gestacin, el parto o las primeras horas del puerperio. Despus de las primeras 48 h del parto si existe convulsin, ya no es eclampsia. Frecuencia: 1 1000, es ms frecuente en el embarazo, menos en el parto y rara en el puerperio.25

Etiologa: Gestacin (donde el feto acta como el antgeno y el cuerpo de la madre lanza anticuerpo, como respuesta inmunolgica). Cuadro clnico: 1. Trastornos nerviosos como cefalea intensa, excitabilidad e hiperreflexia. 2. Trastornos sensoriales visuales como: moscas volantes diplopa, amaurosis, vrtigos y zumbidos de odos. 3. Trastornos digestivos, sequedad de la lengua, spera, epigastralgia en barra y cuadrante superior derecho del abdomen. 4. Elevacin brusca de la tensin arterial. 5. Edemas generalizados (anasarca). 6. Oligoanuria. 7. Las convulsiones, pueden llegar a ser tan violentas que el paciente cae de la cama y se lesiona o llegar al estado de coma.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Colocar en un plano resistente, en caso de que ya se encuentre en cama, restringirlo. Evitar cadas bruscas que puedan ocasionar y que empeoren la situacin del paciente. 2. Aflojar ropas, retirar prtesis y prendas, proteger la lengua. 3. Abordaje venoso profundo, a fin de cumplir el tratamiento medicamentoso indicado. 4. Si se trata de una convulsin por eclampsia, el reposo debe ser acompaado de absoluto silencio y con discreta luz, previniendo con estas medidas nuevas descargas elctricas neuronales que provoquen convulsiones tan intensas que ocasionen daos neuronales como secuela o llevar al coma al paciente. 5. En caso de que los ataques se repitan continuamente o se prolongue por varios minutos, administrar oxigenoterapia de 3 a 4 L/min, haciendo la profilaxis de la hipoxia cerebral severa y con ello del estado vegetativo en que puede quedar el paciente. 6. Observar: a) Tipo de movimientos. b) Tiempo de duracin de la crisis. c) Si hubo relajacin de esfnteres, durante las convulsiones.26

d) Si el individuo manifest haber percibido el aura (aviso de la crisis que puede ser en forma de estmulo sonoro, en ejemplo sonido de campanas, zumbido de odos, etc). e) Gustativos como un sabor amargo, a manzana, etc. f) Olfatorios, olor a lea quemada, a flores, etc. g) Si tuvo o no prdida de conciencia y porque tiempo. 7. Medir signos vitales, independientemente de la indicacin mdica, cada vez que la enfermera lo entienda y estime pertinente Infarto agudo del miocardio

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOEs la segunda causa de muerte en Cuba, 90 % de ellos ocurre entre los 40 y 70 aos, especialmente entre los 60 y 70 aos, con mayor posibilidad real de vida las edades ms tardas, por desarrollar circulacin colateral consecuente al proceso arterioesclertico. Concepto: Infarto del miocardio es la necrosis o muerte de una parte del msculo cardiaco por isquemia total o parcial del riego sanguneo, generalmente a causa de la oclusin de una arteria coronaria. Etiologa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Arterioesclerosis coronaria. Sfilis de la aorta. Embolia pulmonar. Poliarteritis nudosa. Fiebre reumtica. Hipertensin arterial. Endocarditis bacteriana. Shock hemorrgico. Otras causas.

Factores de riesgo o predisponentes: 1. 2. 3. 4. Obesidad. Sedentarismo. Hbito de fumar. Estrs.27

Cuadro clnico: 1. Puede aparecer en reposo, dormido o en ejercicio. 2. Tener o no antecedentes de dolores anginosos, palpitaciones y vrtigos. 3. Sbitamente aparece dolor precordial, retroesternal y epigstrico. 4. El dolor es obsesivo, que irradia a miembros superiores, cuello, maxilar inferior, a ambos lados del trax, hombros, regin interescapular, que dura ms de treinta minutos. 5. Hipotermia. 6. Sudoracin profusa. 7. Vmitos. 8. Hipotensin. 9. Disnea. 10. Bradicardia. 11. Nuseas. 12. Arritmias de diversas clases (la ms frecuente es el extrasstole ventricular). Pruebas diagnsticas: 1. Electrocardiograma. 2. Transaminasa glutmico oxalactica (12 a 45 UI). 3. Parcial de orina. 4. Glicemia (elevada, ms de 8 mmol/ L). 5. Hemograma y leucograma ( de 15 000 a 20 000 mm con neutrofilia y desviacin a la izquierda, eosinoepenia absoluta). 6. Serologa. 7. Urea. 8. Lpidos totales. 9. Transaminasa glutmico pirvica (TGP), de 12 a 45 UI. 10. Creatinfosfoquinasa comienza a elevarse a las 4 h de instaurado el dolor, haciendo pico entre el 2 y 3 da y si se eleva a 10 veces ms de lo normal, es de mal pronstico la CPK. 11. Eritrosedimentacin: (acelerada ms de 5 mm en el hombre y 25 mm en la mujer). 12. Colesterol: (disminuido). 13. Electroforesis de protenas (aumento de alfa 1 y alfa 2 globulinas). 14. Protena C reactiva: positiva. 15. LDH: (deshidrogenasa lctica se eleva entre 12 y 18 h despus del dolor su mayor valor se alcanza entre el 3 y 4 da regresa a la normalidad entre los das 10 y 12.28

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERAEstas van en cuerpo de guardia y salas de terapia, abiertas o de coronario. Acciones independientes de enfermera en el cuerpo de guardia: 1. Retirar ropa, prendas y prtesis y colocarle un pijama holgado y cmodo. 2. Mantenerlo en reposo en posicin horizontal y con carcter absoluto. 3. Monitoreo de manera permanente. 4. Medir signos vitales cada treinta minutos las primeras 12 h. 5. Canalizar vena profunda. 6. Llamar al tcnico de electrocardiograma para realizar estos segn criterio mdico y al tcnico de laboratorio a fin de realizarle los complementarios que indique el mdico. 7. La dieta ser indicada por el mdico, generalmente en las primeras 24 h es lquida. 8. Observacin estricta. 9. Cumplir el tratamiento medicamentoso indicado por el mdico estrictamente en va, dosis y horario. Acciones independientes de enfermera en sala de UCIE (unidad de cuidados intensivos enfermera cuerpo de guardia): 1. Mantener el reposo horizontal, con ropa limpia, seca y cmoda. 2. Mantener el monitoreo constante. 3. Medir los signos vitales cada 1 hora, las primeras 12 h y a partir de las 24 h, cada 4 h y luego a las 48 h cada 6 h. 4. Llevar estricto balance hidromineral. 5. Llamar al tcnico de laboratorio cada 12 h para realizar complementarios evolutivos y reclamarlos en tiempo y forma para que sean valorados por el mdico intensivista. 6. La dieta segn la evolucin favorable ser a las 48 h blanda y a partir de las 72 h libre, siempre hiposdica, lo que hace la profilaxis29

que la retencin de agua intercelular y por ende de los edemas, as tambin prev la hipertensin. 7. La observacin es continua siendo de carcter obligatorio y permanente. Acciones independientes de enfermera en salas de terapia: 1. Cumplimiento estricto del medicamento con todas sus precauciones de tcnicas correctas, vas, dosis y horarios 2. Uso de estreptoquinasa recombinante, medicamento cubano que ha dado muy buenos resultados en la retraccin del cogulo y por ende en la pronta cicatrizacin y rehabilitacin de los infartos recientes. Es de sealar, que mientras ms rpido se administre, ms favorable ser la evolucin y el pronstico del paciente. 3. Aplicacin de los ejercicios de rehabilitacin cardiovascular segn los parmetros para este fin. Es indispensable que el personal de enfermera que labore, tanto en cuidados intensivos del cuerpo de guardia, como en las salas de terapia tengan los conocimientos mnimos de electrocardiografa que le permitan identificar de inmediato, el curso y la evolucin del infarto, favorable o desfavorable. Figura 2.2. a), b), c), d), e), f) Esquema de electrocardiograma. 3. Anfetaminas (fiebre).

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La ubicacin del trastorno es importante para el tratamiento precoz del fenmeno patolgico que se presente sobre todo en caso de que sea infarto.

ANGINAConcepto: Se llama angina a la isquemia de carcter transitorio y breve, acompaada de dolor precordial opresivo y sbito, que puede ser ms o menos intenso y dura aproximadamente 5 min. De localizacin generalmente retroesternal, que suele irradiarse a la regin precordial, brazo izquierdo y otras zonas. Puede ser provocada por esfuerzos fsicos, emociones y otros factores capaces de variar las demandas de oxgeno del miocardio. Cede con el reposo o la administracin de nitroglicerina.32

Fig. 2.3 Derivaciones del electrocardiograma.

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Cuadro clnico: 1. 2. 3. 4. Sensacin inminente de muerte (angor pectoris). Eructos. Deseos de orinar despus de la crisis. En ocasiones se hacen presentes la poliuria, los vrtigos, vahdos y puede ocurrir el sncope. 5. Tensin arterial normal o elevada aunque puede aumentar precediendo a la crisis. 6. El dolor es de variable intensidad ligero, intenso o muy agudo, retroesternal, abarcando regin precordial, escapular o interescapular izquierda, irradia a la escpula, el brazo o la mueca de derechas (sin el lado izquierdo), cuello, maxilar superior y epigastrio. 7. Es de aparicin paroxstica con el esfuerzo y se alivia con el reposo y los nitritos. Clasificacin: 1. Angina de esfuerzo. a) Angina de esfuerzo de reciente comienzo. b) Angina de esfuerzo que se empeora. c) Angina de esfuerzo estable. 2. Angina espontnea. Complementarios: 1. Electrocardiograma, con anomalas en el segmento ST y T invertida. 2. Ergometra, para detectar alteraciones electrocardiogrficas ante el esfuerzo. 3. Prueba del ejercicio para la reserva coronaria. 4. Ecocardiografa. 5. Prueba teraputica con nitroglicerina. 6. Angiografa.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Colocar al paciente en posicin semisentada 2. Administrar nitroglicerina sublingual: 1 tableta cada 5 min hasta completar 3 tabletas en (15 min).34

3. Apoyo emocional dirigido a erradicar el miedo a la muerte. 4. Educacin sanitaria, adiestramiento al paciente y que al sentir el dolor debe: a) Colocarse en posicin de reposo (semisentada). b) Tener siempre con l la nitroglicerina y tomarla an estando solo. e) Aprender a vivir con su enfermedad. Hacemos nfasis en el reposo durante la crisis dolorosa, ya que slo ste hace desaparecer el dolor, que no es ms que una advertencia de la pobre oxigenacin, recibida por el corazn. La posicin ideal es semisentada a 45, porque la posicin horizontal aumenta la sensacin de ahogo y an se mantiene el reposo hasta que desaparezca totalmente el dolor.

INTOXICACIONES SEVERASConcepto: Estado morboso del organismo despus de haberse expuesto, al contacto con sustancias qumicas de carcter txico. Etiologa: Sustancias qumicas tales como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Digitlicos. Betabloqueadores. Salicilatos. Anfetaminas. Psicofrmacos. Teofilinas. Otras sustancias.

Estas intoxicaciones pueden ser de carcter involuntarias, y accidentales o voluntarias, en caso de intentos suicidas. Cuadro clnico: 1. Salicilatos (fiebre, edema pulmonar no cardiognico). 2. Colinrgicos (fiebre, bradicardia, miosis).35

3. Anfetaminas (fiebre). 4. Imipramina (fiebre, midriasis). 5. Amitriptilina (fiebre midriasis). 6. Digitlicos (bradicardia). 7. Betabloqueadores (bradicardia). 8. Metales pesados (manifestaciones gastrointestinales). 9. Barbitricos (miosis, edema pulmonar no cardiognico). 10. Hidrocarburos (edema pulmonar no cardiognico). 11. Cianuros (acidosis metablicas). 12. Etanol, metanol y formaldehdo (acidosis metablicas). 13. Otras sustancias. Hay que tratar de indagar como datos de inters indispensables para el diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones: 1. Qu tipo de sustancia ingiri el paciente? 2. Qu cantidad? 3. Qu tiempo hace que fue ingerida? Tendremos tambin en cuenta que: 1. Existen pacientes que toleran altos niveles de drogas, sin tener manifestaciones clnicas severas. 2. en la absorcin intestinal, en metabolizarse y en producir insuficiencia renal Principios bsicos que se ha de seguir ante un intoxicado: 1. 2. 3. 4. Impedir la absorcin del txico. Inhibir la accin del txico. Mejorar, soportar o sustituir las funciones vitales comprometidas. Incrementar la eliminacin del txico.

Clasificacin del grado de coma en las intoxicaciones (Tablas 2.3 y 2.4)

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Tabla. 2.3 Estadio Nivel de conciencia Reflejos Estado respiratorio cardiovascular o ambos Normales Normales Normales Normales Depresin respiratoria, hipotensin, shock

0 I II III IV

Despertable Ausencia de estmulos dolorosos Ausentes Ausentes Ausentes

Presentes Presentes Presentes Ausentes Ausentes

Tabla 2.4 Grado de coma 0 I y II III IV Mtodo depurador Hidratacin Diuresis forzada alcalina Dilisis peritoneal + alcalinizacin o hemodilisis Hemodilisis, hemoperfusin o plasmaferesis

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Reposo en posicin horizontal. 2. Colocar sondas: a) Levine. b) Vesical. c) Oxgeno. 3. Monitorizacin constante. 4. Canalizar vena profunda. 5. Permeabilidad de vas areas. 6. Palmopercusin despus del aerosol. 7. Movilizacin cada 2 h en decbitos laterales. 8. Medir diuresis de forma estricta. 9. Llevar estricto balance hidromineral. 10. Observacin estricta del estado de conciencia. 11. Preparacin psicolgica y apoyo emocional al paciente si su estado lo permite, a los familiares siempre.

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ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)Concepto: Es la afectacin de la irrigacin sangunea al cerebro, que traer como resultado insuficiencia en las funciones que rigen las neuronas. El grado de disfuncin es variable de acuerdo a la magnitud del accidente. Clasificacin: 1. Trombtico o isqumico 2. Hemorrgico Diferencias fundamentales (Tabla 2.5)Tabla 2.5 Trombtico Trombo Etiologa Isquemia Efecto Prdida lenta y se dice Conciencia que el paciente asiste a su cuadro, ya que siente como va perdiendo la fuerza y la sensibilidad de un hemicuerpo, as como la desviacin de la comisura labial y el afectado por la parlisis facial, marcha guadaante, hemiparesia, afasia, cefalea, hipotensin, arritmias Se recupera en gran por- Pronstico centaje quedando profundizacin del lagrimeo del ojo de lado Hemorrgico Ruptura de un vaso (aneurisma) Isquemia Prdida sbita, se dice que el paciene te cae como fulminado por un rayo, quedando inconsciente, llegando al coma, hipertensin endocraneana, piel roja, respiracin estertorosa y difcil, pulso lleno, rebotante y len to, Profundizacin del coma. con secuelas motoras (hemiplejas)

Fallecen en un elevado porcentaje. Los sobrevivientes quedan con se cuelas neurolgicas (estado vegetativo)

Etiologa: Ateroesclerosis y arterioesclerosis (son procesos que trastornan la calidad de los vasos sanguneos en el transporte de sangre al cerebro, ya que las placas de ateroma al desprenderse actan como38

trombos provocando isquemia y la dilatacin que las paredes de los vasos formando los aneurismas (dilataciones del vaso), cuya ruptura es la causa de la hemorragia cerebral. En el hemorrgico y en el trombtico o emblico, es el desprendimienTO de un trombo el que ocluye la luz de una arteria o paso de forma permanente y si es emblico, ocluye temporalmente. Pruebas diagnsticas: 1. Fondo de ojo. 2. Puncin lumbar. Cuadro clnico: En ocasiones pueden verse sntomas prodrmicos tales como: mareo, cefalea, fatiga y trastornos del lenguaje y la visin. Trombtico: 1. Hemiplejia. 2. Afasia (prdida de la capacidad corriente para emplear o comprender palabras). 3. Alexia (dificultad para leer en voz alta). 4. Agrafia (dificultad en la escritura). Hemorrgico: 1. Coma en sus diferentes grados.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERAAVE trombtico 1. 2. 3. 4. 5. 6. Reposo relativo. Signos vitales cada vez que sea necesario. Auxiliar al paciente en todo lo que necesite. Apoyo emocional y preparacin psicolgica ante cada proceder. Realizar fisioterapia pasiva. Educacin sanitaria a el y sus familiares con la finalidad de que aprendan a convivir con la enfermedad39

AVE hemorrgico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Reposo en posicin horizontal. Canalizar vena. Medir signos vitales cada vez que sea necesario. Cambios de posicin cada 2 h. Mantener vas areas permeables. Llevar estricto balance hidromineral. Observacin estricta de cambios neurolgicos.

MENINGOENCEFALITISConcepto: Es la inflamacin, generalmente de naturaleza infecciosa, de las meninges (duramadre, piamadre y aracnoides) que puede o no incluir al encfalo. Etiologa: 1. Viral (mayor frecuencia en nios y jvenes). 2. Bacteriana. 3. Y otras menos comunes como son: las provocadas por parsitos, hongos, txicos y traumatismos. Cuadro clnico: Trada menngea: 1. Cefalea intensa y difusa (grito hidroenceflico, el que provoca la cefalea menngea). 2. Rigidez de nuca (contraccin antlgica de los msculos del cuello). 3. Fiebre (de variada intensidad, generalmente alta). 4. Signo de Kernig (imposibilidad de estirar el muslo cuando est a 90 pegado al tronco, da dolor). 5. Signo de Brudzinski (flexin de las piernas y nuca a la vez, no se estiran msculos del plano posterior de los muslos). 6. Imposibilidad de: a) Besar las rodillas.40

b) Incorporarse sin ayuda de los brazos que estn en flexin generalmente (signo de Arnosa). 7. Posicin de gatillo de escopeta (fundamentalmente en nios). 8. Vmito de tipo cerebral (a pistoletazo), sin nuseas previas. 9. Hipertensin endocraneana. 10. Convulsiones generalizadas. 11. Delirio (cuando aumenta la gravedad). 12. Coma y despus de ste casi siempre, la muerte. 13. Signo de Babinski positivo (separacin de los 5 dedos del pie, al pasar por la planta de este un objeto duro raspando). 14. Hiperreflexia. 15. Midriasis. 16. Colapso circulatorio (sndrome de Waterhouse-Friederischsen) 17. Coma y muerte de 24 a 48 h. 18. Lesiones purprico-petequiales en la meningococcemia. Pruebas diagnsticas: 1. Puncin lumbar con el estudio citoqumico y bacteriolgico del lquido cefalorraqudeo. 2. Hemograma. 3. Leucograma. 4. Fondo de ojo. 5. As como cualquier otra prueba que entienda el mdico de asistencia. La diferencia del lquido cefalorraqudeo de los tipos de meningitis se expresa en las tablas 2.6 y 2.7.Tabla 2.6. Indice Aspecto del lquido Clulas mm3 Tipo de clulas Presin Protenas Glucosa Cloruros Bacteriana Turbio 2000 a 5000 o ms Polimorfonucleares ++++ > 100 mg % < 40 mg % < 750 mg % Viral Claro 100 a 700 o menos de 100 Linfocitos ++ < 100 mg % o normales > 60 mg % o normales normales Tuberculosa Opalescente 100 a 500 Linfocitos +++ > 100 mg % < 40 mg % < 750 mg %

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Tabla 2.7. Agente causal Viral Herpes virus II Bacteriana Meningoccica Evolucin Breve y benigna en 90 % de los casos Trpida Trpida Trpida Mortalidad elevada Mortalidad elevada Mortalidad elevada y pronstico reservado Tuberculosa Depende del pronto diagnstico Pronstico reservado Artritis, hidrocefalia, miocarditis, nefritis, parlisis pares craneales III, IV, VI y VII. Septicemia Neurolgica Absceso, trombosis Pronostico Favorable Secuelas No

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERAEsta en dependencia del estado del paciente, en la meningoencefalitis viral el estado generalmente es leve, por lo que: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Reposo absoluto las primeras 72 h, luego segn la evolucin, relativo. Observacin estricta del paciente. Aislamiento del paciente y sus fmites. Cumplir el tratamiento mdico. Si fiebre, aplicar mtodo de cubo de agua helada. Si vmitos aplicar mtodo de succin de hielo. Medidas de higiene y desinfeccin. Educacin sanitarias a pacientes y familiares.

Si es bacteriana, las acciones independientes de enfermera, estarn de igual forma en correspondencia con el estado del paciente. 1. Reposo absoluto (en condiciones de oscuridad y silencio para evitar excitabilidad neuronal y convulsiones). 2. Observacin estricta del paciente.42

3. Abordaje de vena profunda. 4. Extremar medidas de asepsia y antisepsia 5. Medir signos vitales cada vez que sea necesario. 6. Movilizar cada dos horas en los diferentes decbitos. 7. Mantener vas areas permeables. 8. Sondear al paciente con sondas Levine y vesical. 9. Llevar estricto balance hidromineral. 10. En caso de convulsiones se tomaran de inmediato las medidas que stas requieren. 11. Mantener listo y junto al paciente el carro de paro.

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CAPTULO 3

PATOLOGAS QUE CONSTITUYENURGENCIAS QUIRRGICAS

POLITRAUMASConcepto: Son los mltiples traumas que puede sufrir un paciente en varias o todas las partes de su economa orgnica, en mayor o menor grado de compromiso, que estn dados por la solucin de continuidad, donde se ven comprometidos piel, vasos, msculos y tejido seo y cuya gravedad est en dependencia de mltiples factores como son: 1. 2. 3. 4. Extensin de la lesin. Profundidad. rganos comprometidos. Tiempo de producido el trauma.

Etiologa: 1. Accidentes de trnsito, laborales y del hogar. 2. Heridas por armas blancas, de fuego y estados de guerra (bombardeos). Entre los poli traumas ms frecuentes y graves estn: 1. 2. 3. 4. 5. Traumas craneales. Traumas costales. Fracturas de cadera. Fracturas de miembros superiores e inferiores complicadas. Heridas por arma blanca, de fuego y estados de guerra.

Diagnstico: Est dado por la inspeccin clnica del paciente, el antecedente de las causas y las pruebas diagnsticas como son: 1. Examen fsico. 2. Rayos X.44

3. Puncin abdominal. 4. Otro que estime el mdico de asistencia. El estado de gravedad del paciente politraumatizado est en dependencia de mltiples factores como son: 1. La edad del paciente. 2. El tipo de lesin y la zona afectada (rganos interesados). 3. El tiempo que ha transcurrido desde el momento que fue lesionado hasta el instante que llega al centro asistencial o recibe ayuda especializada de algn tipo. 4. El estado nutricional y los antecedentes patolgicos personales.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERAPor la gravedad de estos casos se requiere la mayor destreza y habilidad por parte del personal de enfermera en cuanto a: 1. Retirar ropa, prendas y prtesis. 2. Abordaje de vena profunda y restablecer volemia segn indicacin mdica. 3. Llamar a los tcnicos del banco de sangre, con el objetivo de clasificar y transfundir al paciente en caso necesario. 4. Sondear al paciente (sondas de Levine y vesical) 5. Mantener vas areas permeables. 6. Mantener el carro de paro listo y lo ms cerca posible. 7. Avisar al saln de operaciones para que sea trasladado lo antes posible.

FRACTURASConcepto: Es la solucin de continuidad de una porcin del tejido seo (separacin o divisin) Clasificacin: 1. Abiertas (compuestas), el hueso sale a travs de la piel (fractura y herida).45

2. Cerrada (simple), slo la fractura. 3. Desplazada: donde los cabos seos estn separados. 4. En rama verde: un lado del hueso se fractura y el otro se dobla, caracterstico en nios. 5. Completa: fractura que interesa todo el hueso y separa los fragmentos. 6. Conminuta: cuando el hueso o una parte de el se fragmenta o esquirla. 7. Impactada: cuando un fragmento del hueso penetra en otro hueso. 8. Complicada: con lesiones de vasos, msculos y nervios. 9. Espontnea: la que se produce por enfermedades o sea sin que medie trauma, como en la osteoporosis (porosidad del hueso), cncer, desnutricin, sndrome de Cushing y como complicacin de largos tratamientos con prednisona. Etiologa: 1. Traumas. 2. Heridas por armas de fuego. 3. Espontneas, (en enfermedades carenciales). Cuadro clnico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dolor intenso y progresivo. Prdida de la funcin. Deformidad. Movimientos falsos en el sitio de la factura. Edema. Espasmo (contraccin muscular alrededor de la factura). Decoloracin y parlisis (en caso de hemorragia).

Medidas de urgencia: 1. Contener la hemorragia y reponer volemia (en caso de que exista) 2. Valorar si el tratamiento quirrgico es inmediato, posterior o inmovilizacin 3. Inmovilizar el miembro afectado en el sitio que est, previa traccin si se hace necesario. 4. Medir y signos vitales. 5. Proteger la herida en caso de detenerla. 6. Trasladado a un centro hospitalario.46

Medidas de cuerpo de guardia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Realizar rayos X como prueba para establecer diagnstico. Inmovilizar colocando frula (que contribuye a reducir el dolor) Detener el dolor (duralgina un mpula, 600 mg intramuscular). Reducir fractura en caso necesario. Enyesar, si hay heridas dejar ventana. Valorar tratamiento con antibiticos profilctico. Si se aplica traccin esqueltica tomar todas las precauciones previas.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Cubrir heridas si existen. 2. Canalizar vena profunda para reponer volemia perdida en caso de hemorragias. 3. Inmovilizar miembro afectado en caso de que no lo este. 4. Administrar duralgina 600 mg intramuscular para aliviar el dolor. 5. Medir signos vitales cada vez que sea necesario. 6. Traslado del paciente a realizar rayos X o saln segn lo requiera el caso. 7. Si el tratamiento es quirrgico, preparar para este fin. 8. Aspectos a observar en el paciente enyesado: a) Si hay inflamacin del miembro. b) Color y temperatura de la zona afectada. c) Dolor que tenga el miembro enyesado. d) Detectar, si el paciente se queja de: hormigueo, entumecimiento, presin o dolor del miembro afectado. 9. En el caso de que est encamado: a) Movilizar en los diferentes decbitos y sentarlo si su estado lo permite. b) Mantenerlos con ropa de cama y pijama limpio, seco y sin arrugas as como cambio cada vez que sea necesario y posterior al bao en cama. 10. Si el paciente necesita ser traccionado antes se debe: a) Asegurar que el colchn est firme y nivelado, colocando una tabla de apoyo. b) Rasurar la zona donde se aplicar la traccin y desinfectar previa limpieza de la regin. c) Para endurecer la zona de la traccin, aplicar "tintura de benju."47

d) Mantener estril el material a utilizar por el mdico en la tcnica de la traccin. e) Auxiliar al mdico en todo lo que necesite. f) Facilitar las poleas y pesas que colocarn al paciente con el peso requerido. 11) Realizar la fisioterapia: a) Respiratoria:con dgito percusin e insuflar globo. b) Circulatorias: mediante masajes en puntos de apoyo. c) Rehabilitacin: con ejercicios pasivos y mantener los miembros elevados. 12. Observar la coloracin y movimiento de los dedos en los miembros afectados.

OCLUSIN INTESTINALConcepto: Estados morbosos que resultan de la detencin absoluta de materias fecales en un punto de el intestino, debido a diversas causas. Etiologa: a) Mecnica: Tumores, bolos fecales secos, plipos, torsin por hernia. b) Neurognica: leo paraltico. En el caso de las mecnicas, son las que no permiten el paso de la materia fecal por obstculos al trnsito o torsin del intestino. El leo paraltico no es ms que en la ausencia de los impulsos nerviosos que provocan el parasitismo que pueden ser inhibidos por infecciones, como la peritonitis, por la manipulacin quirrgica de vsceras y por algunas enfermedades como la neumona. Cuadro clnico: Oclusin parcial: 1. Cambios lentos pero progresivos en los hbitos intestinales (estreimiento y diarreas alternos. 2. Clico intenso intermitente. 3. Ruidos hidroareos en porcin proximal a la oclusin.48

4. 5. 6. 7.

Deglucin de aire. Vmito si la oclusin es en porciones altas. Edema intestinal. Signos de peritonitis (fiebre, abdomen agudo, dolor)

Oclusin total: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ausencia de expulsin de heces y gases (leo paraltico). Distensin abdominal. Clico intenso intermitente. Ruidos hidroareos en porcin proximal a la oclusin Deglucin de aire. Vmito intenso y continuo. Edema intestinal. Signos de peritonitis.

Tratamiento quirrgico: Colostoma: Abertura temporal o permanente del colon transverso para descomprimir el intestino distendido.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Pasar sonda de Miller-Aboott y cuantificar la cantidad de contenido gastrointestinal, color, olor, as como cualquier otra caracterstica. 2. Aseo bucal del paciente y mantenerlo limpio. 3. Mantener vas areas permeables. 4. Aplicar calor en el abdomen para aliviar la distensin. 5. Colocar sonda rectal permanente para facilitar la expulsin de gases. 6. Preparacin preoperatoria: a) Abordaje de vena profunda. b) Rasurar abdomen. c) Realizar desinfeccin de la zona. d) Retirar prendas, prtesis y esmaltes. 7. Preparacin posoperatoria. a) Observacin de los apsitos. b) Medir signos vitales cada vez que sea necesario. c) Llevar estricto balance hidromineral. d) Cuidado con la hidratacin. e) Mantener Levine abierto a un frasco y aspirar cada 3 h.49

f) Cuidados con la colostoma y la herida. g) Movilizacin en decbito lateral y bao en cama.

APENDICITISConcepto: Inflamacin, casi siempre de carcter infecciosa del apndice ileocecal. Frecuencia: Se ve a cualquier edad, aunque su mayor frecuencia est en nios y jvenes. Cuadro clnico: 1. Inflamacin o edema del apndice. 2. Reaccin peritoneal al examen fsico. 3. Fiebre ligera o moderada (de 38 a 39 C) axilar, rectal de 1,5 a 2 C ms o que es igual a (39,5 a 41 C). 4. Nuseas y vmitos. 5. Dolor intenso en todo el abdomen que luego se localiza en regin peri umbilical y ms tarde en fosa iliaca derecha y en el punto de Mc Burney. Pruebas diagnsticas: 1. Leucograma. 2. Examen fsico. 3. Diferencias de temperatura axilar y rectal.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA EN EL PREOPERATORIO1. Retirar prendas, prtesis y esmalte de uas. 2. Medir signos vitales haciendo nfasis en las temperaturas axilar y rectal que normalmente difieren en un grado. En caso de procesos inflamatorios abdominales, la rectal se eleva mucho ms que la axilar. 3. Rasurar abdomen.50

4. Realizar limpieza de abdomen. 5. Canalizar vena profunda.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA EN EL POSOPERATORIO1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Observacin estricta del estado del paciente. Medir signos vitales cada vez que sea necesario. Observar drenajes y apsitos. Cuidados con la hidratacin. De ambulacin precoz a las 12 o 24 h. Dieta lquida a las 24 h, blanda a las 48 h y libre a las 72 h. Cuidados con la herida diariamente, lavar con agua y jabn y cura seca, retirar puntos alternos a los 7 das y el resto a los 8 das.

NEUMOTRAXConcepto: Es la penetracin de aire procedente del rbol traqueobronquial en la cavidad pleural, casi siempre por ruptura de bulas o vesculas subpleurales (presin interna pleural negativa de inspiracin 2 a 7 cm). Etiologa: 1. 2. 3. 4. Espontneo (bulas enfisema tosas). Traumtico (por armas de fuego, blancas y traumas). Teraputico (como tratamiento de la tuberculosis, ya en desuso). Iatrognico (error mdico).

Fisiopatologa del neumotorax espontneo: En el adulto joven, aparentemente sano, son las bulas, vesculas subpleurales que aumentan la presin en su interior, se rompen en la pleura visceral y se establece una comunicacin bronco pleural. Si las vesculas o el quiste se rompen en el parnquima pulmonar, el aire entra en el intersticio, es enfisema intersticial. Si atraviesa vainas perivalvulares y peribronquiales, es enfisema mediastnico.51

Frecuencia: Ocurre con mayor frecuencia en el adulto joven entre 20 y 40 aos, raro en el nio y poco frecuente en el anciano. Con respecto al sexo su incidencia es mayor en el hombre que en la mujer, en proporcin de 6 a 1. Cuadro clnico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. De inicio brusco con disnea. Dolor intenso en el hemitrax afectado. El 50 % se relaciona con un esfuerzo o traumatismo. Puede haber molestias ligeras o sensacin de trax comprimido que irradia al cuello. Intranquilidad. Disnea. Cianosis. Colapso vesicular. Tos seca.

Examen fsico: 1. Inspeccin: inmovilidad del trax afectado y abombamiento. 2. Palpacin: abolicin de una gran parte de las vibraciones. 3. Percusin: En el pulmn opuesto es ms timpnica por la hiperactividad. funcional. Pruebas diagnsticas: Rayos X de trax, donde se ve la interposicin gaseosa.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Observacin estricta del paciente en todos los tipos de neumotrax. 2. Reposo en posicin semisentada a 45 lo que permite la expansin torcica. 3. Mantener estricto cuidado con las mangueras de los equipos Vacum u Overholt, segn sea el que este acoplado al paciente. a) En caso de que sea overholt se debe estar atentos a los cortes de electricidad ya que de haber fallas hay que pinzar de inmediato las52

gomas del equipo y la sonda pleural, para mantener de 3 a 5 pinzas vestidas con el fin de evitar que entre aire nuevamente y aumente la extensin del neumotrax. Al igual sucede en el caso del vacuum, si hay desperfecto en la bomba de aspiracin al vaco. 4. Velar porque la dieta llegue con las caloras requeridas y dar abundantes lquidos, 240 mL cada 6 h. 5. Cumplir estrictamente el tratamiento medicamentoso con las de bidas precauciones segn va, dosis y normas de asepsia y antisepsia. 6. Los signos vitales se miden segn criterio mdico, no obstante cuando nuestro personal estima que requieren ser medidos puede efectuar la medicin. Si existe alteracin de cualquier parmetro vital notificarlo al mdico de inmediato, en el caso de ser hipertermia, aplicar el mtodo del cubo. 7. Posterior a la aerosol terapia, aplicar dgito percusin. 8. El analgsico debe ser aplicado segn indicacin mdica. 9. Con los antibiticos hay que llevar las normas de su administracin y observar reacciones alrgicas. 10. La cura diaria de los orificios y heridas que tenga el paciente. 11. En la torcocentesis preparar el material requerido y auxiliar al mdico en su realizacin, previa desinfeccin de la zona a intervenir. Material: Lidocana a 2 %, agujas 20 y 23, jeringuilla de 10 mL, pleurtomo, sondas, seda 0, pinza Kocher, alcohol, torundas. 12. Luego, para retirar la sonda pleural se utilizar la maniobra de 4 manos que consiste en: a) Mientras una persona taponea con un apsito el orificio y ejerce presin en este y con la otra mano extrae la sonda halando sin parar. b) A la vez que la otra persona apaga el equipo, recoge la sonda retirada y le alcanza el esparadrapo, previamente cortado, para evitar que penetre el aire del exterior provocando un nuevo neumotrax, esta vez de causa y yatrognica. d) Fisioterapia respiratoria (insuflar guantes 20 veces/da).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DISTRSConcepto: Es un sndrome caracterizado por la disfuncin aguda de los pulmones para el intercambio de gases de (O2 con CO2) a nivel alveolar,53

causada generalmente por una enfermedad respiratoria. En trminos gasomtricos significa una disminucin de la PO2 que por debajo de 60 mm Hg (hipoxemia) en reposo con variaciones de la PO2 que puede presentarse con valores normales (normocapnia) o ms de 50 mm Hg. (hipercapnia). Etiopatogenia: 1. Colapso alveolar total o parcial (disminuye la capacidad residual funcional). 2. Edema pulmonar por aumento de la presin hidrosttica, de la permeabilidad capilar o ambas. Clasificacin: Tipo I: Caracterizada por PO2 y PCO2 disminuida. Tipo II: PO2 disminuida y PCO2 aumentada y tos, los pacientes con hipoxemia no todos retienen CO2. Factores predisponentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Edad (aumenta en los ancianos). Obesidad. Antecedentes de enfermedad respiratoria crnica Hbito de fumar. Intervenciones quirrgicas torcicas y abdominales Anemias, diabetes, esclerosis mltiple, shock hipovolmico.

Factores desencadenantes: 1. De origen en la va area: 2. Lesin pulmonar directa y respuesta inflamatoria. 3. Respuesta inflamatoria, con poca lesin directa y concentracin de O2 aumentada en 50 % 4. Incierto (asfixia, gases de guerra). 1. De origen vascular: a) Lesin pulmonar directa y respuesta inflamatoria (pancreatitis, drogas, herbicidas). b) Repuesta inflamatoria con poca lesin directa (endotoxemia, shock hemorrgico, embolia gaseosa). c) Otras: traumas, coagulacin intravascular diseminada, lesin cerebral.54

Cuadro clnico: 1. Sntomas de la enfermedad de base (shock, trauma, sepsis). 2. Sntomas propios de la insuficiencia, pueden comenzar de 24 a 48 h despus de instaurada la enfermedad de base. Hasta las 96 h, pueden ser bruscos e insidiosos. a) Aumenta la frecuencia respiratoria (a veces es el nico signo constatable) b) Cianosis (no es frecuente, pero si aparece es que la insuficiencia es avanzada, hay insuficiencia circulatoria concomitante) c) Al inicio, el examen fsico es negativo, a medida que progresa hay: - Disnea. - Taquirritmia, de 100 a 160/min o bradicardia (lento). - Cianosis distal. - Auscultacin: (estertores hmedos, roncos y sibilantes, zonas de hipoventilacin que traducen atelectasia. - Edema pulmonar: 3. Con los rayos X se observa que aumenta la vascularidad pulmonar y aparece la opacidad difusa en velo muy discreto. En resumen hay: a) Hipoxia (disminucin de O2) cuando manifiesta inquietud, confusin, delirio, prdida de conocimiento, hipotensin, taquicardia, cianosis central, extremidades calientes. b) Hipercapnia (aumento del CO2) cuando el paciente tiene: cefalea, vrtigo, confusin, prdida de conocimiento, sobresaltos musculares, miosis, edema papilar, hipertensin arterial, pulso lleno, saltn, sudoracin. Fase I: Polipnea ms alcalosis respiratoria moderada ms rayos X normal. Fase II: Disminucin respiratoria subclnica que dura horas o das. Taquipnea progresiva, PO2 normal, aumenta la alcalosis respiratoria, rayos X con infiltrado pulmonar mnimo. Fase III: Hipoxemia progresiva PO2 disminuye rayos X con intensificacin de la trama pulmonar e infiltrados. Fase IV: Hipoxemia severa, que no responde al tratamiento de oxigenoterapia a 100 %, hipercapnia con acidosis mixta y signos de infeccin, neumonitis, bradicardia, asistolia. A los rayos X no se distingue entre el edema intersticial y la consolidacin neumnica.55

Pronstico: Mortalidad entre 40 y 60 % el que sobrevive casi siempre se recupera tras una larga teraputica.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Reposo en posicin semisentado a 45 con la finalidad de permitir la expansin torcica. 2. Abordaje de venas profundas para cumplir el tratamiento medicamentoso y las hidrataciones. 3. Alimentacin por gavaje y aspiracin cada 4 h previo sondeo con Levine. 4. Colocar monitor. 5. Observacin estricta del paciente. 6. Medir signos vitales segn indicacin mdica, y cada vez que la enfermera lo crea necesario. 7 . Insuflar un globo o vibrador terapia, segn el estado del paciente, se aplica esta fisioterapia respiratoria 8. Digito percusin despus del posaerosol, terapia a PPI. 9. Llevar estricto balance hidromineral. 10. Cumplir tratamiento medicamentoso segn: a) Tcnica. b) Va. c) Normas de asepsia y antisepsia. d) Preparacin psicolgica y apoyo emocional si el estado del paciente lo permite. e) Si se administran fundamentalmente antibiticos, vigilar reacciones anafilcticas. 11. Aspirar vas respiratorias si fuese necesario para mantener su permeabilidad 12. Colocar sonda de oxgeno y aplicar oxigenoterapia de 3 a 4 L/min. 13. Vigilar la aparicin de signos de complicacin. 14. Preparar los materiales y auxiliar al mdico en caso de que se haga necesario llegar a la intubacin o traqueotoma, y el acople a un equipo de ventilacin mecnica, haciendo entonces una vigi lancia estricta del funcionamiento debido al equipo.56

HEMOTRAXConcepto: Consiste en la interposicin de una cantidad de sangre entre la pleura visceral y la pleura parietal que generalmente ocurre de forma sbita, proveniente de hemorragias de los vasos circundantes, intercostales, mamarios e internos. Etiologa: 1. Traumatismos cerrados por compresiones (accidentes). 2. Heridas por arma blanca. 3. Heridas por armas de fuego. Pruebas diagnsticas: 1. 2. 3. 4. Examen fsico. Rayos X de trax. Hemograma y leucograma. Grupo y factor.

Pronstico: Siempre es grave, no slo por el peligro inminente de muerte, pues el volumen de sangre es considerable, sino que de no ser tratado consecuentemente puede tener complicaciones tales como: 1. 2. 3. 4. Hemotrax, organizado o shock hemorrgico. Empiema. Septicemia. Muerte.

Cuadro clnico: 1. 2. 3. 4. 5. Dolor agudo. Disnea. Incapacidad de la zona afectada. A los rayos X opacidad por el derrame ocasionado, por la sangre. Hipovolemia que puede llegar al shock.57

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Reposo absoluto en posicin semisentado a 45 , lo que permite la expansin torcica. 2. Ejercicios respiratorios (insuflando globo veinte veces al da como mnimo). 3. Signos vitales (haciendo nfasis en la tensin arterial que nos da la evidencia del shock hipovolmico). 4. Y todo lo que se detecta precozmente con la vigilancia estricta del paciente. Cuando el compromiso se hace agudo con peligro inminente para la vida del paciente, la teraputica a seguir ser igual que en el neumotrax

ESTADO DE CHOQUEConcepto: El choque es un sndrome clnico que indica una circulacin inadecuada como resultado de una diversidad de causas, que cuando se hacen prolongadas es incompatible con la vida. Etiologa: 1. 2. 3. 4. 5. Hematgeno (hipovolemia) Cardiognico (insuficiencia circulatoria) Vasgeno (vasodilatacin difusa) Neurgeno (por lesin del sistema nervioso) Sptico (por infeccin)

Cuadro clnico: 1. Acidosis metablicas (por hipoxia). 2. Disminucin del gasto cardiaco. 3. Inquietud. 4. Taquicardia. 5. Hipotensin al inicio. 6. Hipertensin posterior. 7. Aporte del pncreas de 500 a 700 L de sangre. 8. Secrecin de aldosterona que retiene agua y sodio. 9. Dolor. 10. Congestin pulmonar. 11. Atelectasia.58

12. Hemorragia pulmonar. 13. Disnea. 14. Acidosis respiratoria. Efecto sobre otros rganos: 1. Rin: cuando existen menos de 30 mL de orina ya es un signo de agravamiento. 2. Cerebro: alteraciones de la conciencia, habla a favor de una hipoxia cerebral. 3. Corazn: cuando la presin sistlica est por debajo de 80 mmHg el corazn se pone hipxico pudiendo llegar a la isquemia y con ella a la necrosis, que lleva al infarto.

ACCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERA1. Posicin: a) Horizontal en decbito supino, con la cabeza sobre una almohada y con elevacin de los miembros inferiores (trendelumburg) para facilitar circulacin al cerebro b) La posicin semisentado ser en el choque hipovolmico porque bajar la cabeza en este caso puede aumentar la hipertensin endocraneana. c) En el choque cardiognico, la posicin es semisentada a 45 para evitar la congestin pulmonar 2. Medir signos vitales cada vez que se haga necesario. a) Pulso: Es el primer cambio que aparece en los signos vitales ya que la velocidad del corazn y el volumen sistlico disminuye producindose una taquicardia compensadora, como intento orgnico de compensar el gasto cardiaco. El pulso rpido, conocido como filiforme se produce, cuando la presin del pulso, que es la diferencia entre las presiones arteriales sistlica y diastlica donde desciende la sistlica y ascienden la diastlica, se producen pequeos chorros que se percibe como un temblor. b) Taquicardia: con la comprensin del pulso radial, es un signo temprano de choque y ya en las ltimas etapas del choque la taquicardia aumenta primero, luego disminuye y el pulso se hace imperceptible y aparece una bradicardia.59

c) La presin arterial: la presin sistlica baja debido al gasto cardiaco reducido. En los adultos la presin sistlica es: Promedio normal: 110 a 130 mm Hg. Choque inminente: 90 a 100 mm Hg. Choque: por debajo de 80 mm Hg. Aunque en hipertensos 180 mm Hg sistlica el hecho de tener 120 mm Hg ya es un choque grave y en hipotensos, las cifras se toleran sumamente bajas y llega a ser hasta de 40 mm Hg. Independientemente de las cifras de tensin arterial, un pulso rpido y filiforme son de hecho signos de un choque grave. d) La hipotermia: en menos de 35 C. e) Disnea paroxstica. En el caso de que exista duda del estado de choque del paciente, se hace una pequea prueba que consiste en medir los signos vitales en posicin de decbito supino y con el paciente sentado, aqu aumenta el pulso y disminuye la tensin arterial con relacin a la posicin supina lo que nos da el indicio de un choque. 3. Canalizar vena profunda con finalidad de: a) Medicar al paciente con lo indicado por el mdico, lo que estar en dependencia del tipo de choque que presente. b) Medir la presin venosa central, que se realiza por medio de un catter que va directo a la aurcula derecha o la vena cava. Ella sirve para valorar las variables hemodinmicas como son: la calidad de la impulsin, el tono vascular y el retorno venoso. A su vez constituye una gua clsica en el tratamiento del choque, cuyos valores son (Tabla 3.1):Tabla 3.1. Presin venosa central (PVC) Normal Elevada Disminuida o menor Aurcula derecha 0 a 4 cm de agua Ms de 4 cm de agua de 4 cm de agua Vena cava 6 a 12 cm de agua 12 cm de agua 6 cm de agua

El punto de referencia en el organismo que se utiliza es la lnea media axilar.60

4. 5. 6. 7. 8.

La PVC elevada indica insuficiencia cardiaca congestiva y taponamiento cardiaco, la vasoconstriccin y el aumento de la volemia, dan una PVC alta y la baja indica hipovolemia. Y las lecturas en el caso grave es cada 5 min o cada vez que pasen 100 mL de lquido. Cateterismo vesical para controlar de manera estricta la diuresis. Llevar estricto balance hidromineral. Realizar gasometra cada 6 h y su valoracin con la finalidad de avisar al mdico, que debe imponer tratamiento de correccin segn el fenmeno cido bsico que se presente. Aminorar el dolor, el cual puede causar o reforzar el choqu