8. alteraciones hematologicas relacionadas con la infección por el virus de inmunodeficiencia hum

7/23/2019 8. Alteraciones Hematologicas Relacionadas Con La Infección Por El Virus de Inmunodeficiencia Hum

http://slidepdf.com/reader/full/8-alteraciones-hematologicas-relacionadas-con-la-infeccion-por-el-virus-de 1/16

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS RELACIONADAS CON LA INFECCIÓN

POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV)

La infección por el retrovirus HIV causa compromiso multisistémico, y lasalteraciones hematológicas son progresivas en intensidad y frecuencia con laprogresión de la enfermedad, desde el estado de portador asintomático al deSIDA sintomático !on "nes didácticos divido estas alteraciones en dosgrandes grupos# a$ %eoplásicas, y &$ no neoplásicas' (ue puedencomprometer la medula ósea, las células hematológicas circulantes)eritrocitos, leucocitos y pla(uetas$, el sistema linfo*reticular, el sistema de lacoagulación y las prote+nas plasmáticas A continuación veremos lasprincipales, enfatiando en las de tipo no neoplásico

1. ALTERACIONES DE LA MEDULA ÓSEA:

-or diversos mecanismos el HIV altera la hematopoyesis, tornándola ine"ca.n primer lugar se cree (ue los anticuerpos )Acs$ contra la glicoprote+na (ueenvuelve al virus suprimen las células infectadas por él, en la medula ósea.n segundo lugar complicaciones del SIDA como infecciones o neoplasiaspueden invadir la medula ósea, o alterar su función en forma sistémicacuando no hay invasión directa' además los medicamentos utiliados en eltratamiento de estas pueden alterar la función medular, como loscitostáticos )mielotó/icos$, las sulfas, el ganciclovir )para el tratamiento deinfecciones por citomegalovirus 0 !1V$, pentamidine, pirimetamina,dapsone, anfotericina 2 entre otros .n pacientes infectados con HIV eltrimetropin sulfa tiene mayor mieloto/icidad (ue lo usual Drogasantirretrovirales como# ri&avirine, interferón, suramina, dideo/icitidina sonmielotó/icas y su to/icidad aumenta cuando de asocian con A34, el cualperse es mielosupresor' igualmente si el acetaminofen se asocia con A34produce con más frecuencia mielosupresión .n tercer lugar las alteracionesen los factores estimulantes e interleu5inas como eritropoyetina sérica &a6a,aumento de la interleu5ina 7 )IL*7$, o el factor de necrosis tumoral )8%4$, o

más &ien la incapacidad de las células medulares para responder a estos,altera la hematopoyesis Al parecer lo Acs contra la glicoprote+na 79:&lo(uean la respuesta de los progenitores medulares a sus respectivosfactores estimulantes de colonia

La mayor+a de las &iopsias de medula ósea );:<$ realiadas a pacientes conSIDA son normocelulares, el 9:< son hipercelulares y son raras las

797



hipocelulares, vistas en enfermedad avanada, en infecciones oportunistas ocausadas por medicamentos como (uimioterapia, A34, sulfas, etc Losmegacariocitos están aumentados en el =:< de los casos y su aspectofragmentado e hipogranular indica alteración de la trom&opoyesis Larelación leuco>eritroide es normal o discretamente aumentada coneosino"lia Dentro de la hipercelularidad se pueden encontrar verdaderosestados preleucémicos -uede ha&er cam&ios megalo&lásticos, sinmacrocitosis en la periferia -ero hay caracter+sticas medulares ?nicas de lainfección por HIV Además la "&rosis medular importante en estos pacientespuede alterar la hematopoyesis y ocasionar aspirado seco

-arece (ue el suero o los linfocitos 4 de estos pacientes suprimen o alteranel crecimiento de las células progenitoras, a?n de las no infectadas Lahemofagocitosis puede ser importante contri&uyendo a las citopenias

periféricas

%o es raro (ue la infecciones comprometan directamente la medula óseacomo sucede con el 1yco&acterium avium intracelular, !1V, hongos y aveces parásitos

1ás del @:< de los pacientes cursan con aumento de los linfocitos &iendiferenciados y plasmocitos en medula ósea' ree6ando (uiás hiperactividadinmune por estimulación antigénica crónica o un trastorno en la regulacióninmunológica causado por el HIV Bcasionalmente la in"ltración medular porlinfoma o leucemia de células 2 puede alterar la hematopoyesis

Ctilidad diagnóstica del aspirado y la &iopsia de medula ósea# Son de pocautilidad en el diagnóstico y pronóstico, pues los cam&ios son inespec+"cosSe indican en la toma de mielocultivos para aislar el germen infectante, parael diagnóstico y clasi"cación de linfomas (ue con frecuencia afectan lamedula ósea, para evaluar la reserva mieloide previa al uso de (uimioterapiay en la trom&ocitopenia para ver megacariocitos y descartar otras causas detrom&ocitopenia como leucemias agudas, si &ien estas no son frecuentes en

estos pacientes

2. ALTERACIONES DE LAS SERIES HEMATOLÓGICAS:

eneralmente mani"estas como citopenias de cual(uiera de las tres series ocomo pancitopenia Son m?ltiples sus causas, )origen multifactorial$ y con

799



frecuencia es imposi&le determinar cuál es el factor causal predominanteDentro de las m?ltiples causas tenemos#

a Alteraciones medulares ya mencionadas& Destrucción periférica de células maduras, (ue cursa con medula

ósea normo o hipercelular

c -rocesos autoinmunes con presencia de autoanticuerpos y decomple6os inmunes, a?n con participación del complemento, (uefavorecen la destrucción celular

d Las complicaciones propias del SIDA y>o sus tratamientose De"ciencias nutricionales en las fases avanadas o por compromiso

del tracto digestivof La esplenomegalia tam&ién puede contri&uir a las citopeniasg 1ala utiliación del hierro secuestrado por macrófagos

9a Alteraciones de la serie ro6a# La más com?n es la anemia, cuya

frecuencia varia con el estado cl+nico de la infección, vista en casi el7E< de los seropositivos asintomáticos, en el F: a GE< de los (uetiene comple6o relacionado con el SIDA )!S$ y hasta en el =:< de los(ue ya tienen SIDA, en los cuales generalmente es progresiva ysevera Anemia (ue usualmente es normoc+tica normocrómica, ypuede e/istir poi5ilocitosis, anisocitosis, ovalocitos y anulocitos' peroen los (ue reci&en A34 es de tipo macroc+tico .l recuento dereticulocitos es normal o &a6o indicando la mala respuesta medular a laanemia' el hierro sérico es &a6o, con ferritina alta como sucede en

anemia de enfermedad crónica, pero en ocasiones puede ha&erverdadera ferropenia con ferritina sérica &a6a, ocasionada por pérdidascrónicas de sangre

La disminución en la supervivencia de los eritrocitos y la inhi&ición dela diferenciación eritroide ocasionada por mediadores de lainamación, tam&ién contri&uyen en la anemia

La in"ltración medular por el 1yco&acterium avium intracelular )1AI$,casi siempre produce anemia aislada, mientras (ue los demás

procesos in"ltrativos usualmente producen pancitopenia .l parvovirushumano 2*7=, agente causal de crisis aplásticas en pacientes conanemia hemol+tica crónica, produce anemia severa en los infectadoscon HIV, ya (ue por el dé"cit inmunológico el virus persiste en losprecursores eritroide y de manera caracter+stica en la medula seencuentran grandes pronormo&lastos con muy poca maduración' con

79F



la administración de Ig intravenosa, (ue aporta Acs contra elparvovirus, termina la infección y restaura la maduración eritroide-arece (ue este parvovirus 2*7= no contri&uye en la anemia crónica

.n medios de cultivo el plasma de pacientes con !S o con SIDA,mostró efecto inhi&itorio so&re las células progenitoras, (uiá mediadopor un Ac dirigido contra un prote+na estructural del HIV Alteración enla producción de eritropoyetina, a?n sin compromiso de la funciónrenal tam&ién puede alterar la eritropoyesis

.l A34 es mielotó/ico a?n a dosis terapéuticas, logrando disminuir laH& a menos de ;,E gr>dL, en más del G:< de los (ue la reci&en, y enalgunos casos se re(uiere transfusiones para su tratamiento, a?nllegando a ser dependientes de éstas, so&re todo (uienes ya ten+an

anemia al iniciar la droga o (ue tiene !D*G muy &a6os' anemia demorfolog+a macroc+tica (ue no se modi"ca con la administración defolatos o vitamina 2*79, pues su principal mecanismo es lamieloto/icidad del A34 (ue se evidencia con hipoplasia eritroidereticulocitopenia' algunos responden a eritropoyetina e/ógena, so&retodo esos con endógena &a6a' pues en algunos la endógena es alta porel gran efecto mielosupresor del A34 so&re la unidad formadora decolonia eritroide .sta mielosupresión inducida por A34 revierte aldisminuir la dosis o al suspenderlo .l test de !BB12S directo espositivo en casi el 9: a F:< de los pacientes infectados con el HIV, y aligual (ue el fenómeno de ouleau/ ocurre durante la fasehiperglo&ulinémica de la enfermedad, pero la hemólisis es una raracausa de anemia Los autoAcs contra los eritrocitos posi&lementeresultan de las alteraciones en la regulación del sistema inmune y lamayor+a están contra los ant+genos iJ y uJ de ellos

La diarrea y la enteropat+a ocasionada por el HIV favorecen la pérdidade factores tipo hierro, vitamina 2*79 y otros .n el paciente conlinfadenopat+a persistente el desarrollo de anemia con frecuencia

precede al desarrollo de SIDA sintomático

La &a6a concentración sérica de IL*7 y otros factores estimulantescontri&uyen en la anemia, y sugieren (ue el linfocito 4 y el macrófagoinfectado no los producen &ien

79G



4A4A1I.%4B# .s individual para cada caso y lo ideal es tratar decontrolar hasta donde sea posi&le los factores desencadenantes de laanemia La ?nica terapia espec+"ca es la eritropoyetina recom&inantepara la anemia inducida por A34 cuando sus niveles séricos son &a6os,y la Ig intravenosa en la aplasia inducida por parvovirus 2*7=

9& Alteraciones de la serie megacarioc+tica# La trom&ocitopenia es lamás frecuente y puede ser la ?nica manifestación de la infección porHIV, as+ la pla(uetopenia aislada se considera criterio para eldiagnóstico del !S Se presenta entre el F y 79< de los asintomáticosy el F: a K:< de los (ue ya tienen SIDA, y en el E@< de esos conlinfadenopat+a persistente generaliada, en los cuales al parecer seasocia con aumento en el riesgo de progresión a SIDA mani"esto

.l mecanismo por el cual aparece trom&ocitopenia es controvertido yparece ser multifactorial .n primer lugar disminuye la duración de laspla(uetas circulantes de&ido a mecanismos inmunológicos, consecuestro de pla(uetas por el sistema fagocitario*mononuclear )81%$,principalmente en el &ao, &ien sea por la presencia de Igs unidas a laspla(uetas, por autoAcs (ue alteran la trom&opoyesis o por comple6osinmunes circulantes .n segundo lugar el efecto directo del virus so&relas células madre y megacariocitos al infectarlas, y en tercer lugar, elefecto de las complicaciones del SIDA o de sus tratamientos, y a?n eltratamiento propio del SIDA, pues el A34 puede ocasionartrom&ocitopenia .n general parece e/istir una estrecha relación entreel estado funcional del sistema 81% y la trom&ocitopenia

alst y cols, sugieren (ue mientras en la -4I clásica un Ig antipla(uetaestá dirigida contra ant+genos pla(uetarios espec+"cos, latrom&ocitopenia relacionada con la infección por el HIV resulta deldepósito de comple6os inmunes y complemento so&re las pla(uetas,pues en los infectados con HIV se encuentran niveles elevados decomple6os inmunes circulantes, lo cual no sucede en -4I clásica' por lo

tanto se considera (ue la trom&ocitopenia en estos pacientes es unfenómeno relacionado con la presencia de comple6os inmunescirculantes en la forma de mirón inocenteJ y no un verdaderodesorden autoinmune Al parecer los comple6os inmunes se unen a susreceptores en el sistema 81%, o &ien los receptores del 81% para elcomplemento se unen con el complemento adherido a las pla(uetas.sto no descarta (ue los infectados con el HIV presenten -4A clásica

79E



-or otro lado S4C!M. y cols encontraron (ue la mayor+a de lospacientes ten+an un Ac (ue se un+a a un ant+geno )Ag$ pla(uetario&lanco el cual no se detecta en pacientes con -4A o en otros tipos detrom&ocitopenia inmune, y sostiene (ue verdaderamente latrom&ocitopenia es por autoAcs disparados por un neoAg de lamem&rana pla(uetaria %o se ha podido demostrar reacción cruadaentre los Ags pla(uetarios normales y las prote+nas componentes delHIV, si &ien parece (ue los Acs contra la glicoprote+na 79: reaccionancon las pla(uetas .n unos pacientes los Acs posi&lemente estándirigidos contra prote+nas virales so&re las pla(uetas 4ampoco se sa&epor(ue unos pacientes con SIDA o !S (ue tienen Igs asociadas a laspla(uetas )IgA-$ no tienen trom&ocitopenia' (uiás el sistema 81% esdefectuoso en ellos, mientras (ue esos con función conservada si la

desarrollan' lo cual presupone (ue los (ue se presentan controm&ocitopenia aislada como ?nica manifestación de la infección conHIV están cl+nicamente más saluda&les .sto coincide con lao&servación (ue a medida (ue la enfermedad avana y aumentan loscomple6os inmunes y las glo&ulinas, las cuales &lo(uean el 81%, laspla(uetas pueden aumentar, igual sucede con los pacientestrom&ocitopénicos (ue desarrollan procesos infecciosos agudos y conla resolución de la infección recurre la trom&ocitopenia -or esto seconsidera (ue es necesario un efectivo 81% para (ue se genere latrom&ocitopenia

!AA!4.NS4I!AS !LN%I!AS# Bcurre en cual(uier edad y fase de lainfección %o hay &uena correlación entre la severidad de latrom&ocitopenia y el sangrado, siendo raros esos (ue amenacen lavida' e/cepto en hemof+licos, as+ la trom&ocitopenia aisladausualmente tiene un curso &enigno y con frecuencia es un hallagoaccidental Las manifestaciones más comunes son lesiones purp?ricas,epista/is, gingivorragia, sangrado rectal y a veces hemospermiaAdemás al e/amen f+sico podemos encontrar adenopat+as,

esplenomegalia, candidiasis oral

!AA!4.NS4I!AS D. LA2BA4BIB# La trom&ocitopenia oscila entreF::: a K::::>mmF .n todos se encuentran Igs unidas a laspla(uetas, y comple6os inmunes circulantes entre el K: a @:< de ellos'el aspirado y &iopsia de medula ósea son compati&les con destrucción

79K



periférica de pla(uetas, en sangre periférica podemos encontrar macropla(uetas, anemia y>o leucopenia varia&les o a?n pancitopenia

4A4A1I.%4B# Se inicia una ve se han descartado otras causas depla(uetopenia )ver fasc+culo de p?rpuras trom&ocitopénicas$ Ladecisión para dar tratamiento espec+"co depende de lasmanifestaciones cl+nicas, más (ue del n?mero de pla(uetas Lainmunosupresión propia del SIDA, hace (ue el uso de losglucocorticoides, citostáticos y esplenectom+a sean pro&lemáticos poralterar más el sistema inmune, si &ien no sea compro&ado (ue estasterapias ocasionen pro&lemas cl+nicos signi"cativos

• lucocorticoides# )prednisolona*-D%$ es la terapia de primera l+nea(ue puede inducir transitorio aumento de las pla(uetas, con reca+daen la gran mayor+a al disminuir la dosis -ara unos autores &uena

respuesta es lograr recuentos pla(uetarios en el nivel de seguridad)O9E::: y de G:::: en hemof+licos$, y su dosis generalmente es7mg>5g>d+a %o hay reportes de aumento en el desarrolloinfecciones oportunistas o nuevas neoplasias mientras reci&en -D%,pero si reactivaciones de infecciones como el herpes y la cándidaoral Se o&servó (ue mientras la reci&+an, las adenopat+asdesaparec+an, con reaparición al suspender la -D% !asi el 7:< sonrefractarios a los esteroides

• 4ransfusión de pla(uetas# ver fasc+culo p?rpurastrom&ocitopénicasJ

• .splenectom+a# Ptil en los (ue no responden a los corticoides'produce remisión parcial o completa en más del K:< de ellos, y nose ha asociado con mayores complicaciones con relación a los noinfectados -uede contri&uir a la progresión del SIDA, por esto sereserva para los refractarios al tratamiento médico La respuesta essostenida hasta en el K:< de los casos

• ammaglo&ulina intravenosa )IV$# .n dosis altas ocasiona &uenarespuesta hasta en el =:< de los pacientes' pero son transitorias ysu costo es muy alto, por eso solo se indica en sangrados activos y

en estado pre(uir?rgico• Btras terapias# Se han evaluado tratamientos com&inados con un

curso inicial de esteroides# Vincristina, Danaol, -lasmaferesis,lo&ulina antih, sin respuestas consistentes La A34 aumenta laspla(uetas en algunos pacientes pro&a&lemente por supresión delHIV dentro de los megacariocitos o por la supresión de la producción

79;



de autoAcs, tam&ién por disminuir los comple6os inmunescirculantes y al inhi&ir la fagocitosis de las pla(uetas sensi&iliadas

%B 4A4A1I.%4B .S-.!N8I!B )B&servación$# Se recomienda para lamayor+a de pacientes recientemente diagnosticados, teniendo encuenta (ue la remisión completa y prolongada con los esteroides esinfrecuente' dado (ue los sangrados masivos (ue amenaan la vidaprácticamente no e/isten' y (ue muchos pacientes reh?san a laesplenectom+a y con el "n de evitar inmunosupresión adicional, todoesto lleva a (ue sea una medida práctica y e"ca

HIS4BIA %A4CAL# La evolución a SIDA mani"esto se da tanto ena(uellos (ue reci&en tratamiento como en los (ue no lo reci&en .nunos pacientes el recuento de pla(uetas puede normaliarse en forma

espontánea, en otros durante la infección aguda y antes del desarrollode SIDA %o se ha pro&ado una asociación entre el grado detrom&ocitopenia y el posterior desarrollo del SIDA' el tiempo entre eldiagnóstico de la p?rpura y la aparición de SIDA cl+nico es varia&le, conun promedio de 7K,K meses

-B%QS4I!B D. LA 4B12B!I4B-.%IA ASB!IADA AL HIV# %o estáclaro si se asocia con mayor riesgo para desarrollar SIDA, pero engeneral parece (ue los pacientes trom&ocitopénicos con infección porHIV tienen la misma pro&a&ilidad de desarrollar !S o SIDA, (uea(uellos con recuentos normales La presencia de trom&ocitopenia 6unto con otros marcadores como antigenemia -9G, linfopenia y &a6arelación !DG>!D@ puede empeorar el pronóstico

-P-CA 4B12B!I4B-R%I!A 4B12Q4I!A# !aracteriada poranemia hemol+tica microangiopática, alteraciones neurológicasuctuantes, anormalidades renales, trom&ocitopenia y "e&re -arece,ocurre con mayor frecuencia en pacientes infectados con el HIV, en loscuales se considera (ue el dao vascular ocasionado por los comple6os

inmunes es un factor (ue contri&uye a su génesis .l tratamiento ypronóstico es similar al de pacientes no infectados por HIV, utiliandoesteroides, transfusión de plasma y plasmaferesis

9c Alteraciones de la serie &lanca# -ueden ser diversas, pues el HIVafecta linfocitos, neutró"los, macrófagos y monocitos Leucopenia conmenos de G::: leucocitos>mmF se ve hasta en el @E< de los pacientes

79@



con SIDA y en el 7:< de los asintomáticos .sta leucopeniapro&a&lemente es progresiva, pero hay menor claridad en su relacióncon el estadio de la enfermedad (ue con la anemia y cuando es severase puede acompaar de eosino"lia .l F:< de los pacientes tienedisminución de los monocitos, los (ue son funcionalmente anormales yvacuolados A pesar del tropismo del HIV por los linfocitos y monocitos,los cam&ios en su n?mero no son un sine (ua nonJ de la presencia deinfección por HIV, por lo menos en las fases in+ciales y más teniendo encuenta (ue en la fase temprana de la infección se da aumento de los!D@ antes de la disminución de los !DG

Linfopenia se ve en el KE a @:< de los pacientes, con disminuciónprogresiva de los !DG, como consecuencia directa de la invasión celularpor el HIV y tal ve tam&ién participen mecanismos autoinmunes en su

destrucción .s válido anotar (ue en pacientes con hemo"lia los !DG

pueden estar disminuidos antes de la seroconversión, con !D@

elevados, pro&a&lemente de&ido al uso frecuente del factor VIIIlio"liado

%eutropenia menor de 9:::>mmF ocurre en el EE< de los casos conSIDA y es com?n en asintomáticos y en esos con !DG &a6os Supatogénesis es multifactorial, como# disminución en la medula ósea deprogenitores mieloides por invasión de estas por el virus, o porinhi&ición de estas por los linfocitos 4 supresores, o por factoreshumorales

%ormalmente los linfocitos 4 activados y monocitos producencito(uinas y factores estimulantes del crecimiento necesarios para eldesarrollo de las células madre y su diferenciación, los cualesdisminuyen al infectarse las células productoras de estos factores conel HIV .l aumento del 8%4 y de la IL*7 producidos por las célulasmonocitoides infectadas con el HIV van a impedir la hematopoyesisAdemás la presencia de Acs contra Ags de los granulocitos pueden

contri&uir a la neutropenia periférica Igualmente participa el efectomielosupresor de los diferentes fármacos utiliados en estos pacientespara el tratamiento del SIDA o de sus complicaciones' el A34disminuye los neutró"los en el FE< de los pacientes (ue la reci&en,con recuento hasta de 7:::>mmF, con recuperación al disminuir osuspender la droga, siendo más severa en pacientes previamenteleucopénicos' tam&ién el ganciclovir, pirimetamina, sulfadiaina y

79=



citostáticos entre otros' además por la precaria reserva mieloide estospacientes no toleran las dosis convencionales de citostáticos A partirde su disminución cuantitativa, se han descrito defectos funcionales delos granulocitos, macrófagos, monocitos, como degranulación,fagocitosis y capacidad &actericida

4A4A1I.%4B# Se ha visto (ue los factores de crecimientorecom&inantes aumentan el n?mero de neutró"los, monocitos yeosinó"los, los cuales parecen ser funcionalmente normales .l 8S*1 administrado concomitantemente con la A34 y el ganciclovirpreviene la neutropenia severa ocasionada por estos fármacos ypermiten (ue su administración sea más sostenida' con elinconveniente (ue en algunas l+neas celulares puede estimular lareplicación del virus si no reci&en concomitantemente la A34

3. ALTERACIONES DEL SISTEMA DE LA COAGULACIÓN:

Además de la trom&ocitopenia, otra anormalidad de la hemostasia com?n eninfectados con el HIV es la prolongación del tiempo de trom&oplastina parcialactivado )44-a$' por la presencia de un inhi&idor de la coagulación circulante,(ue tiene las caracter+sticas del anticoagulante l?pico )AL$, vistoprincipalmente durante el curso de las infecciones oportunistas, (ue con eladecuado control de estas infecciones desaparece y el 44-a se normalia

A%4I!BACLA%4. 4I-B LC-CS D.L SIDA# .l AL es un inhi&idor de lacoagulación ad(uirido descrito por primera ve en pacientes con lupuseritematoso sistémicos )L.S$, de donde derivo su nom&re' posteriormente seha encontrado asociado a otros desordenes inmunes, s+ndromesmieloproliferativos, neoplasias, em&arao, infecciones, SIDA, hipertro"aprostática, enfermedad cardiaca valvular y secundario a drogas comoclorpromaina, procainamida, fenotiainas, hidralaina .ste AL es una Ig

ad(uirida de tipo 1 o (ue inter"ere con los estudios de coagulacióndependientes de los fosfol+pidos como el 44-a, tiempo de protrom&ina )4-$,tiempo de coagulación )4!$ y tiempo de veneno de v+&ora ussell )4VV$,prolongándolos

.n general el AL es un fenómeno In vitro y se de&e sospechar su presenciaen un paciente con 44-a prolongado sin antecedentes hemorrágicos

7F:



.ste AL inhi&e la coagulación a nivel del comple6o activador de protrom&ina(ue está constituido por el calcio, los factores Va, Ta y el fosfol+pidos, por lo

cual se pueden afectar las dos v+as de la coagulación, sin interferir en formaespec+"ca con un solo factor de la coagulación .ste AL tam&ién se puededirigir contra los fosfol+pidos de la mem&rana pla(uetaria al igual (ue deotras células afectando su función y daando las, generando con esto unefecto procoagulante !ursa con procesos hemorrágicos solo siconcomitantemente hay anormalidad cuantitativa o cualitativa de laspla(uetas, hipoprotrom&inemia o coagulopat+a su&yacente, y por elcontrario, su presencia se asocia a procesos trom&óticos hasta en el E:< delos casos cuya raón no se conoce pero puede ser multifactorial, como a$ .l

AL disminuye la li&eración de prostacilina vascular, &$ Altera el sistema"&rinol+tico al inhi&ir la li&eración del activador endotelial del plasminógeno,c$ Disminuye el um&ral de agregación pla(uetaria, d$ Inter"ere con laactivación de la prote+na ! o S, e$ Inter"ere con la acción de la antitrom&inaIII, f$ Inter"ere con la activación de la pre5alicreina .n estos pacientes losA%A y A test han sido negativos y todos han tenido gammapat+a policlonal

.n la po&lación no infectada con HIV el AL se asocia con trom&osis arterialesy>o venosas, mientras (ue en los HIV positivos estas son infrecuentes, lo (uesugiere (ue el Ac puede tener diferente especi"cidad .n la mayor+a de

pacientes con HIV el AL fue una Ig1 lo cual puede ree6ar una respuestainmunológica a una infección con producción de Acs (ue tienen reaccióncruada con los fosfol+pidos, e/plicando as+ el origen del AL en estospacientes' además por(ue no se ha podido demostrar su presencia enpacientes con manifestaciones malignas del SIDA sin (ue tengan infeccionesoportunistas

7F7



.n la evaluación inicial de un 44-a prolongado en un paciente con SIDA loprimero (ue se de&e realiar es la corrección del plasma del paciente conplasma normal, recordando (ue el AL generalmente es un inhi&idorinmediato y no re(uiere incu&ación -rolongaciones leves del 44-a hace (uelos resultados de estas correcciones sean dif+ciles de interpretar -or lo tantose de&en realiar prue&as como el tiempo de coagulación de 5aolin o unacon &uena sensi&ilidad para identi"car AL como el 4VV %o es usual laprolongación del 4- en pacientes con AL Si este se produce es leve y cuandoes marcada )mayor de 7E veces$ se de&e pensar en hipoprotrom&inemiaconcomitante .n los pacientes con SIDA y 44-a prolongado es necesariodocumentar el AL para diferenciarlo de una coagulopat+a previa solo ena(uellos pacientes (ue van a ser sometidos a intervenciones invasivas

Son criterios para considerar la presencia de AL#7 44-a E segundos por arri&a del control normal9 44-a con correcciones 7#7, E segundos por arri&a del control normalF Actividad de uno de estos factores TII, TI, IT, VIII menor del E:<G 1e6or+a de la actividad de estos factores al diluir el plasmaE %o evidencia de coagulopat+a (ue e/pli(ue las alteraciones

-or todas las alteraciones mencionadas la terapia con heparina es dif+cilde monitoriar en estos pacientes con AL

DIA%QS4I!B DI8..%!IAL# .l diagnóstico diferencial del AL lo podemos

hacer con &ase en una adecuada historia cl+nica y prue&as de la&oratorio,con# uso de anticoagulantes, de"ciencias congénitas o ad(uiridas de factoresde la coagulación, !ID, presencia de heparinoides vistas en enfermedadescomo el mieloma m?ltiple o el mismo SIDA

4. ALTERACIONES DEL SISTEMA o COMPONENTE LINFORETICULAR:

.l sistema o componente linforeticular está constituido por las célulaslinforeticulares, concentradas principalmente en los ganglios linfáticos, &ao,timo, medula ósea, h+gado, su&mucosa del trato intestinal y respiratorio,pero tam&ién se encuentra en todos los te6idos Cnos pacientes infectadoscon el HIV, como ?nica manifestación presentan linfadenopat+a generaliadapersistente )grupo III$ con ganglios mayores de 7 cm en dos o más sitiose/trainguinales por más de tres meses sin otra posi&le causa diferente a lainfección por HIV Se cree (ue este fenómeno en ausencia de otros s+ntomas

7F9



representa un estado de contención inmunológica del virus, siendo un signode &uen pronóstico, pero es un estado transitorio ya (ue la enfermedadprogresa

1A%I8.S4A!IB%.S !LN%I!AS# .n el FF< de los casos el inicio de lalinfadenopat+a se asocia con un cuadro seme6ante a una infección viral,mientras en el resto de pacientes esta linfadenopat+a se presenta sin máss+ntomas' localiándose con mayor frecuencia en ca&ea, cuello, a/ila eingle, de tamao uctuante .l paciente puede referir fatiga, "e&reintermitente de &a6o grado, diaforesis nocturna con una frecuencia mayor deE veces al mes, pérdida de peso en unos pacientes y ganancia en otros,atri&uida a la falta de e6ercicio por la fatiga A veces se re"ere dolorpunante en cuero ca&elludo (ue se ha asociado con compromiso nerviosopor las adenopat+as cervicales posteriores y occipitales Al e/amen f+sico y>o

imagenológico se puede encontrar esplenomegalia, adenopat+asretroperitoneales y torácicas, siendo estas ?ltimas con frecuencia de&idas ainfecciones oportunistas y neoplasias ocultas

DIA%QS4I!B DI8..%!IAL# Incluyen neoplasias primarias o metastásicasdel sistema linforeticular, y enfermedades infecciosas a?n las relacionadascon el mismo SIDA como to/oplasmosis, neumocistis carinii, hongos, etc

HALLA3BS D. LA2BA4BIB# Son inespec+"cos, una cuarta parte puedentener A%A positivos en &a6os t+tulos y generalmente de patrón difuso

HIS4BLBNA# .l hallago más com?n es hiperplasia linfoide reactivainespec+"ca, a veces con presencia de plasmocitos e inmuno&lastos yaumento de la vascularidad, hallagos muy similares a los encontrados eninfecciones virales y enfermedades autoinmunes .n unos hay depleción delinfocitos, en los cuales se nota rápida progresión a infecciones oportunistasy linfomas

Dado (ue posi&lemente en los linfocitos 4 ayudadores se da la replicación del

retrovirus, se deduce (ue cuando estos están depletados la replicación esm+nima y no detecta&le, (ue es lo (ue sucede en pacientes con SIDA,mientras (ue en los pacientes con linfadenopat+a, los cuales no están tandepletados de estos linfocitos, la replicación viral es alta, haciéndolo máspro&a&le para transmitir el virus (ue el mismo SIDAHIS4BIA %A4CAL# La linfadenopat+a generaliada persistente es unhallago inespec+"co (ue no tiene terapia como tal Durante la evolución a

7FF



SIDA mani"esto la mayor+a e/perimentan disminución del tamao de susganglios, a?n al punto de desaparecer, lo cual apoya la hipótesis (ue lalinfadenopat+a puede representar una respuesta apropiada a la infección porel HIV y cuando el deterioro inmune se presenta los nódulos desaparecen yel SIDA se desarrolla .l desarrollo de anemia en estos pacientes confrecuencia antecede al desarrollo de SIDA

8A!4B.S -.DI!4IVBS D. -B.SIQ%# Se sugiere (ue la alta velocidadde sedimentación glo&ular )VS$ aumentada, citopenias periféricas,antecedentes de infección por herpes, son indicadores de transformación aSIDA Los estudios donde los pacientes con estas caracter+sticas no seincluyeron dentro de pacientes con linfadenopat+a generaliada persistente,reportan &a6a progresión a SIDA a diferencia de a(uellos grupos en los (ue sise tuvieron en cuenta

5. ALTERACIONES DE LAS PROTEÍNAS PLASMTICAS:

Son cam&ios inespec+"cos con aumento de las prote+nas totales a e/pensasde las gammaglo&ulinas, con un patrón electroforético policlonal, lo (uepro&a&lemente ree6a la hiperplasia de las células 2 relacionada con unaestimulación antigénica crónica o un trastorno en la regulación de laproducción de anticuerpos contra nuevos Ags .n si el efecto parece serintr+nseco al linfocito 2 y no de&ido a la carencia de linfocitos !DG' estadisfunción de las células 2 tam&ién contri&uye a la formación de comple6osinmunes !on la progresión de la enfermedad, la aparición de complicacionesy la afección del tracto digestivo por HIV con mala a&sorción y diarrea, puededarse una verdadera ca(ue/ia con compromiso de los niveles séricos deal&?mina

!. ALTERACIONES NEOPLSICAS:

Las neoplasias hematológicas más com?nmente asociadas con el HIV son ellinfoma primario del sistema nervioso central )S%!$ y los linfomas no

Hogd5in, los cuales son incluidos por el centro para el control deenfermedades como criterio para de"nir un caso de SIDA

Linfoma primario del S%!# Su curso cl+nico generalmente es asintomático y eldiagnóstico se hace por autopsia en el GE< de los casos' cuando hays+ntomas estos son inespec+"cos como manifestaciones de hipertensiónendocraneana, hasta focaliaciones Las lesiones generalmente son

7FG



m?ltiples y el diagnóstico se puede hacer con 4! pero es dif+cil diferenciarlode otros procesos como infecciones por to/oplasma, criptococo espondemal al tratamiento y la supervivencia es corta

Linfomas no Hodg5in# 4ienen una forma más agresiva (ue en pacientes noinfectados con HIV, asociados con s+ntomas 2 y es frecuente el compromisoe/traganglionar, como medula ósea, tracto gastrointestinal y S%!eneralmente están avanados en el momento del diagnóstico y tiene unamala respuesta a la terapia

La .nfermedad de Hodg5in en estos pacientes sigue un curso cl+nico másagresivo con compromiso de m?ltiples sitios e/tranodales

Las leucemias agudas, los s+ndromes mieloproliferativos y el mieloma

m?ltiple no parecen ser más frecuentes en estos pacientes a pesar de (ue sehan reportado casos

Las mielodisplasias se descri&en cada ve con mayor frecuencia en adultoscon HIV pero no en nios

CONCLUSIÓN

%o e/isten cam&ios patognomónicos en el sistema hematológicorelacionados con la infección por el HIV, sino (ue estos son m?ltiples yvariados y se de&en considerar en forma individual en cada caso' lo (uehace (ue no podamos olvidarnos de esta patolog+a en la evaluación depacientes (ue se presentan con alteraciones hematológicas como lasmencionadas en esta revisión, en la cual se trataron las más importantes yde estas sus caracter+sticas etiopatogénicas, cl+nicas, de la&oratorio,terapéuticas y pronosticas más nota&les

REFERENCIAS "I"LIOGRAFICAS

7 Lee , 2ithell 4, 8oerster U, Athens U, Lu5ens U,# I%4B2.S !linicalHematology, ninth, -hiladelphia, Lea W 8e&iger, 7==F

9 ilson U, 2raunXald ., Issel&acher M, -etersdorf , 1artin U, 8auci A,oot # HAISB%S -rinciples of internal 1edicine, 4Xelfth edition,1craX*Hill 7==7

7FE



F estrepo 1A !ampuano , 8ala&ella 8, layrise 1, Sarasti H#Hematolog+a, fundamentos de medicina !I2 7==9

G illiams , 2eutle ., .rsley A, Lichtman 1# Hematology, fourthedition, 1c raX*Hill, 7==:

E iedel DA, -ottem Lm# 4he epidemiology of multiple myeloma'

Hematology>Bncology !linics of %orth America, vol K, num&er F, 6une7==9' 99E*G;

K Mouides -A, 2ennett U1# 1orphology an classi"cation of myelodysplastic syndromes, Hematology>Bncology clinics of %A vol Knum&er F, 6une 7==9, G@E*==

; Ham&leton U, A&rams DI# 1ane6o medico del SIDA, manifestacioneshematológicas de la infecciones por HIVJ, segunda edición, 7==9,interamericana 1craX*Hill 7@;*7==

@ Velas(ue de V, óme 2# SIDA enfo(ue integral, -rimera edición7==F !I2

= A&rams DI# Lynphadenopaty related tu the ac(uirid inmunode"ciencys+ndrome in homose/ual men, 1edical clinics of %A vol;:, num&er F,may 7=@K, K=F*;:K

7: 2loom .U, A&rams DI, oger # Lupus anticoagulant in thead(uirid immunode"ciency, UA1A, 6uly 9E, 7=@K, vol9EK, num&er G,G:7*=F

77 !ohen AU, -hilips 41, Messler !1# !irculating coagulationinhi&itors in the ac(uired immunode"ciency syndrome' Annals of internal 1edicine, 7=@K, 7:G, 7;E*7@:

79 Lu&&e 8, 2utler S, -almer SU, Liggins !# Lupues

anticoagulant in pregnancy' 2ritish 6ournal of o&stetrics andgynecology, april 7=@G vol=7' FE;*FKF

7F 1ueh U, Her&ert MD, apaport SI# 4hrom&osis in patientsXith the lupus anticoagulant, Annals of internal medicine, 7=@:, =9)part 7$ 7EK*E=

7G alsh !1, %ordi 1A, 5arpat5in S# Bn the mechanism of throm&ocytopenic purpura in se/ually active homose/ual men' 4heneX .ngland 6ournal of medicine, 7=@G volF77, num&er 7:, KFE*=

7E2ic5 I, 2a5er 8# Anticardiolipin anti&odies and throm&osisHematology>Bncology

7FK

8. alteraciones hematologicas relacionadas con la infección por el virus de inmunodeficiencia hum

Documents