FARINGE

Regiones faringeas.

I Nasofaringe.

II Orofaringe.

Ill Hipofaringe.

La faringe es la continuación de la boca.

La parte por arriba del paladar blando se conoce como nasofaringe o rinofaringe.

La que está a nivel del paladar blando constituye la orofaringe.

La parte que queda por detrás de la laringe hasta el comienzo del esófago, es la porción faríngea, hipofaringe o laringofaringe.

Nasofaringe.La parte por arriba del paladar blando se conoce como nasofaringe.En la nasofaringe hay:

Orificio de la trompa de Eustaquio. El torus levatorius elevación que resulta cuando el extremo faríngeo

del cartílago de la trompa de Eustaquio es empujado hacia la cavidad nasofaríngea, limita el rodete tubárico posteriormente.

Una profunda depresión (el receso faríngeo o fosita de Rosenmüller) se encuentra por detrás del orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio.

Las adenoides o vegetaciones son dos masas de tejido linfoide. Situado en el techo de la nasofaringe.

Adenoides

Las adenoides o vegetaciones son dos masas de tejido linfoide.

Situado cerca del orificio interno de las fosas nasales, en el techo de la nasofaringe.

Justo donde la nariz se une con la boca y forman parte de las amígdalas.

Orofaringe

• Las amígdalas palatinas son pares, generalmente masas ovoides localizadas en las paredes laterales de la orofaringe.

AMIGDALA PALATINA La amígdala palatina es una masa

saliente de tejido linfático a los lados de las fauces y se encuentra entre los pilares anterior y posterior del velo del paladar.

Está cubierta por un pliegue de membrana mucosa que se extiende mediamente entre los dos pilares.

En la superficie medial, existen de 10 a 20 criptas que se extienden profundas a la estructura amigdalina.

La superficie amigdalina lateral (profunda) se encuentra muy adherida a la cápsula de tejido conectivo.

Hipofarínge o Faringolarínge• La porción laríngea

de la faringe.

• Es ancha por arriba pero se angosta rapidamente a nivel inferior, a la altura del cartílago cricoides de la laringe.

• Para continuarse con el esófago en el borde inferior del cartílago.

FISIOLOGÍADeglución: Se divide en dos: • Fase voluntaria: La lengua se eleva hacia el techo de la cavidad

bucal, impulsando el boloali menticio para que entre en la faringe.• Fase involuntaria: La epiglotis va hacia atrás y cierra el orificio

superior de la laringe. Por causa de este reflejo, la faringe queda convertida solo en una vía digestiva transitoria, impidiendo así el ingreso de trozos a la vía aérea (laringe).

La función principal de servir como sitio captador de antígenos para de esta manera poder reconocer agentes potencialmente patógenos para el organismo.

Su función es la protección local. Están constituidos por un epitelio cilíndrico ciliado que es capaz de

producir la parte secretora de la IgA (a diferencia de las amígdalas que son encargadas de la inmunidad sistémica).

ANILLO LINFATICO DE WALDEYER Amígdala faríngea: está situada en la

faringe. Adenoides. Ubicados en la parte

posterosuperior de la nasofaringe Amígdala tubárica: también se llama

amígdala de Gerlach y se encuentra rodeando al extremo faríngeo de la Trompa de Eustaquio.

Amígdala palatina: también se llama tonsila. Está situada a ambos lados del istmo de las fauces, en la entrada de la orofaringe, entre los pilares del velo del paladar.

Amígdala lingual: es el conjunto de tejido linfoide más voluminoso de la faringe y está situado en la base de la

lengua.

• Participan en la inmunidad local y la vigilancia inmunológica.

• Producción local de Anticuerpos.

• Debido a su epitelio especializado son importantes presentadores y procesadores de antígenos.

SEMIOLOGIA

• Las amígdalas mayores son reconocibles a simple vista, excepto las tubáricas, que no son siempre tan evidentes.

• Las amígdalas menores, invisibles a simple vista, están distribuidas por toda la superficie faríngea e implantadas en la mucosa de la zona.

PATOLOGIA• Las adenoides en la infancia, puede sufrir

enfermedades.

• Las dos más frecuentes son:

• La Adenoiditis.

• La Hipertrofia adenoidea.

Adenoiditis Adenoiditis Aguda.

Se ve con poca frecuencia.

Se caracteriza por fiebre, rinorrea purulenta y obstrucción nasal.

El diagnóstico diferencial debe plantearse con sinusitis. El tratamiento es similar a una sinusitis aguda.

Adenoiditis Crónica Se refiere al paciente que ha presentado al menos cuatro

episodios de adenoiditis al año, descartando una sinusitis.

Patogénesis de la Enf. Adenoamigdalar

La patogénesis de los procesos infecciosos en amígdalas y adenoides tiene su base en su localización anatómica y su función como órganos inmunológicos, procesando material infeccioso y luego, paradójicamente, convirtiéndose en focos de infección.

La infección viral con invasión bacteriana secundaria puede ser un mecanismo de inicio de la enfermedad crónica.

Pero los efectos del ambiente, el huésped, el uso inadecuado de antibióticos, consideraciones ecológicas, y la dieta pueden todos jugar un papel muy importante.

Hiperplasia Adenoídea Dicho abultamiento puede provocar respiración bucal,

ronquidos, mal aliento y goteo nasal crónico.

• También pueden provocar condiciones peligrosas, como la apnea del sueño, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha.

El cuadro clínico se caracteriza por:

Respiración bucal o dificultad para la respiración por la nariz, respira normalmente por la boca.

Obstrucción nasal,

voz hiponasal

Rinolalia, habla como si la nariz estuviera obstruida.

Respira ruidosamente.

Ronca durante el sueño.

Exámenes complementarios:Exámenes complementarios:Radiografía de cavum.

La radiografía de cavum sirve para estimar la obstrucción de la vía respiratoria por tejido adenoídeo.

Con este fin se trazan dos líneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides.

Dependiendo del área que ocupa el tejido adenoídeo entre estas dos líneas tendremos la siguiente clsificación:Grado I: obstrucción < al 33% Grado II: obstrucción hasta el 66% Grado III: obstrucción hasta el 100%

Nasofibroscopía.Tomografía axial computada (no muy usado)

Grado II: obstrucción hasta el 66%

Diagnóstico diferencial– Rinitis alérgica.

– Hiperreactividad bronquial. – Desviación septal. – Mal hábito – Falso respirador bucal

Hiperplasia Obstructiva de adenoides

La tríada de síntomas de:

Obstrucción nasal crónica (asociada con ronquido y respiración bucal),

Rinorrea.

Voz nasal

Es muy sospechosa de obstrucción nasofaríngea debido a adenoides agrandados.

• La respiración bucal, factor importante al desarrollo de la facies adenoidea (Síndrome de cara larga), que es causa de un desarrollo facial anormal y maloclusión dental.

• El labio superior mantiene una posición de relajación para permitir el paso del aire, esta relajación produce una hipotonía muscular que da como resultado un labio superior fláccido e hipoplásico en forma de arco.

• El labio inferior, tratando de alcanzar al antagonista se vuelve hipertónico y proyectado de modo anterosuperior.

La estrecha relación de las vegetaciones adenoideas, conocidas como de Luschka con las amígdalas tubáricas o de Gerlach a través del drenaje linfático.

Congestionan estas últimas produciendo una disfunción tubaria con incremento progresivo de la presión negativa y paso de bacterias a la mucosa estéril del oído medio.

Además, el incremento de presión negativa facilita la .aspiración. de exudado hacia el oído medio.

El resultado será la instalación de una Otitis Media Aguda, en muchos casos recurrente o supurada.

ADENOIDESHIPERPLASICO

INDICACIONESADENOIDECTOMÍA

• • Apnea obstructiva del sueño.

• • Hiperplasia severa que cause obstrucción respiratoria ( Grado III).

• • Adenoiditis recurrente.

• • Otitis media con efusión

Hipertrofia obstructiva amigdalar

• Causa ronquido con apnea obstructiva durante el sueño, disfagia, y cambios en la voz.

• El agrandamiento de las amígdalas en ausencia de algún signo o síntoma que pueda afectar la salud del niño, no necesitan extirparse.

• La hipertrofia unilateral de amígdalas siempre debe estudiarse a fondo, pues es muy probable que se trate de una neoplasia.

• También la presencia de adenoides en un adolescente debe ser investigada, pues es signo muchas veces de malignidad.

• El desconocimiento de sus implicaciones clínicas,

• Así como la alta incidencia de complicaciones de la amigdalectomía clásica (un 7.9% de hemorragias.

• Y un intenso y prolongado dolor).

• Han conllevado una reticencia a su extirpación.

Para estandarizar el grado de hiperplasia se traza una línea imaginaria que pasa por el centro de la úvula, dividiendo así el arco faucial en dos zonas.

De acuerdo al porcentaje que ocupa el tejido amigdalino dentro de cada zona se define la siguiente clasificación:

› Grado 0: amígdalas cubiertas por el pilar anterior

› Grado I: menos del 25%› › Grado II: entre un 25 y 50% de obstrucción› › Grado III: entre un 50 y 75% de obstrucción› › Grado IV: el espacio ocupado es mayor al

75%

› Grado 0: amígdalas cubiertas por el pilar anterior

› Grado I: menos del 25%› › Grado II: entre un 25 y

50% de obstrucción› › Grado III: entre un 50 y

75% de obstrucción› › Grado IV: el espacio

ocupado es mayor al 75%

Amigdalitis Bacteriana Aguda

• Es la infección de las amígdalas palatinas de inicio brusco, odinofagia, fiebre alta.

• La etiología estreptocócica se encuentra en aproximadamente el 30% .

• Edad más frecuente entre los 5 a 10 años.

• La amigdalitis es una enfermedad infecciosa adquirida por contagio:

• A través del aire (al toser o estornudar).

• Por contacto directo (intercambio de saliva, contacto con objetos contaminados, contacto íntimo).

La segunda causa más frecuente de amigdalitis aguda es la colonización de la amígdala por bacterias que habitualmente proceden de la piel, la orofaringe o el tracto respiratorio.

El tipo más frecuente es la amigdalitis estreptocócica producida.

Los pacientes inmunodeprimidos o los diabéticos pueden sufrir amigdalitis producida por la colonización de la amígdala por hongos patógenos.

Síntomas Fiebre alta. Dolor de cabeza (Cefalea ).

Dolor de garganta. Dolor al tragar( Odinofagia ). Dolor abdominal. Falta de apetito.

Mialgias.

Exudado amigdalino

Hiperemia faucial

Exantema escarlatiniforme

Petequias palatinas

Adenitis submaxilar sensible

Exámenes complementarios

• Cultivo faríngeo (90 a 95% de sensibilidad). • Test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90%

de sensibilidad)

• El cultivo permite confirmar la presencia de estreptococo beta hemolítico del grupo A en un período de 48 a 72 horas.

• Las pruebas de detección rápida son inespecíficas, de difícil interpretación, costosas y tienen una sensibilidad baja (60%).

Diagnóstico

• El diagnóstico lo debe realizar valorando los síntomas clínicos y la exploración de la garganta.

• El cultivo de exudado de faringe y un test de detección rápida del estreptococo en la garganta permite identificar la presencia del único germen importante, el estreptococo.

Diagnóstico diferencial

• Mononucleosis • Herpangina • Leucemia • Adenovirus • Tonsilolitiasis • Sarampión • Difteria

Tratamiento

Al diagnosticar amigdalitis por estreptococo indicar tratamiento antibiótico porque:

Acorta el período sintomático de la enfermedad. Evita el estado de portador. Evita las complicaciones tanto supuradas (absceso

periamigdalino, adenoflegmón de cuello) y no supuradas (enfermedad reumática, glomerulonefritis postestreotocócica).

Evita recaída. Evita casos secundarios.

El tratamiento debe dirigirse a la administración de antitérmicos si el niño tiene fiebre y analgésicos si el dolor es importante.

Es recomendable ofrecer muchos líquidos y una dieta blanda.

Se indicará antibióticos durante 10 días para garantizar la completa eliminación del estreptococo beta hemolítico A.

Es normal que: El niño tenga menos apetito y refiera molestias al tragar, Tenga fiebre durante uno o dos días.

El antibiótico de primera elección continúa siendo la penicilina por la baja resistencia bacteriana, su bajo costo, su espectro específico y sus bajos efectos colaterales.

Las presentaciones orales se absorben poco debido al pH gástrico, pero en cantidad suficiente para controlar el estreptococo beta hemolítico del grupo A.

• Otros antibióticos de útiles son las cefalosporinas de primera generación y los macrólidos (en casos de alergia a las penicilinas), pero estos últimos son costosos y que favorecen la resistencia en casos de tratamientos acortados.

• La amoxicilina no se recomienda por la posibilidad de toxicidad hepática en los casos de mononucleosis infecciosa no diagnosticada.

Eritromicina Alternativa en pacientes alérgicos a penicilina 40-50

mg/kg/día por 10 días. Cefalosporinas.

› Cefadroxilo (1º generación) por 10 días› › Cefuroximo (2º generación) por 10 días

Antiinflamatorios. Calmantes para la disfagia. Antitermicos Gargaras (una taza de agua y 1/2 cucharadita de sal)

Amigdalitis Crónica La amigdalitis crónica se produce como resultado

de infecciones repetidas de las amígdalas, que acaban dejando un residuo de gérmenes acantonados, los cuales mantienen un estado de infección permanente.

Se define como el paciente que ha presentado: › Siete episodios de amigdalitis en un año › Cinco episodios de amigdalitis por año en dos años

consecutivos › Tres episodios de amigdalitis por año durante tres

años consecutivos.

• Los episodios deben haber sido evaluados por médico y deben cumplir con las siguientes condiciones:

– Fiebre mayor a 38ºC. – Exudado amigdalino. – Cultivo o test rápido positivo para estreptococo

beta hemolítico A

TIPOS Cuando da lugar al desarrollo exagerado del tejido que

forma las amígdalas, hablamos de amígdalas hipertróficas, lo que suele ocurrir en niños. Pueden obstruir la entrada a la faringe.

Posteriormente, formación de pequeños acúmulos de pus, que al abrirse forma pequeños cráteres en su superficie: son las amígdalas crípticas y por la que aparece secreción amarillenta grumosa llamada caseum.

En la edad adulta, cuando las amígdalas dejan de ser funcionantes, la infección crónica destruye el tejido amigdalar, dando lugar a las llamadas amígdalas atróficas, de tamaño muy reducido.

La amigdalitis crónica suele presentar sensación de cuerpo extraño y halitosis y alteraciones del gusto.

Actua como un foco infeccioso desde el que se diseminan gérmenes a todo el organismo.

Causando múltiples trastornos, como inapetencia, sensación de cansancio, somnolencia o accesos de fiebre ocasionales.

• Cuando existe dolor crónico en la garganta, cacosmia, y adenopatía cervical persistente, y

• No se encuentra ninguna otra causa como sinusitis o infección de la amígdala lingual.

• Lo más probable es que se trate de una amigdalitis crónica.

EXAMEN CLINICO Se observa en niños mayores o adultos: congestión de los

pilares y adenopatias satélites en la cadena yugular.

A la presión se obtiene caseum, que ocasiona molestias locales, sensación de cuerpo extraño y halitosis.

En caso de ocurrir hiperplasia del tejido adenoamigdalar secundaria a procesos infecciosos o alérgicos se produce obstrucción de la vía aérea, apnea nocturna y si se prolonga puede ocurrir cor pulmonar.

Tratamiento

• En los casos de amigdalitis crónica en que no sirven ni los antibióticos ni medidas locales como gargarismos, etc.

• El único tratamiento es la amigdalectomía o extirpación quirúrgica de las amígdalas.

Amigdalectomía. Está indicada en pacientes con procesos infecciosos a

repetición de causa bacteriana y

Mala respuesta al manejo médico o en aquellos con 5 a 7 episodios en dos años consecutivos o más de siete episodios en el último año.

Otras indicaciónes quirúrgicas son la amigdalitis asociadas a procesos febriles que puede desencadenar convulsiones, hipertrofia obstructiva con apnea del sueño, en la asimetría amigdalina con lesiones sospechosas de tumores o en los casos de otitis media recurrente con amigdalitis aguda.

Son indicaciones relativas los abscesos periamigdalinos, en portadores de bacilos de la difteria, y en los casos fiebre reumática comprobada con foco infeccioso amigdalino.

Está contraindica en pacientes con discrasias sanguíneas, en los procesos infecciosos agudos, en pacientes con procesos sistémicos no controlados y en los pacientes con paladar hendido.

Aún es discutido el tópico del compromiso de la inmunidad postamigdalectomía pero no existe evidencia que compruebe el descenso en los niveles de inmunoglobulinas, en especial la tipo A.

Indicaciones de amigdalectomía

• Crecimiento unilateral amigdalino (sospecha de tumor).

• Amigdalitis crónica. • Absceso periamigdalino (2º episodio). • Apnea obstructiva del sueño