REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

DIRECCION DE SANIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS NACIONALESHOSPITAL MILITAR DE MARACAIBO “TCNEL. FRANCISCO VALBUENA”

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

FARINGE

Dra. María Belén Del Moral VílchezV- 17.007.498

Residente de Otorrinolaringología

Maracaibo, 09 de febrero de 2010

FARINGE

Conducto tubular, músculomembranoso, aplastado en sentido anteroposterior, que se extiende desde la base del cráneo por arriba, hasta el comienzo del esófago por abajo: por su pared posterior, está íntimamente relacionada con los cuerpos de las primeras seis vértebras cervicales, anteriormente comunica de arriba hacia abajo con las cavidades nasal, oral y laríngea, dividiéndose entonces en tres regiones: Nasofarínge, cuya función es únicamente repiratoria; Orofarínge, que comparte las funciones respiratoria y deglutoria, y Laríngofaringe, que tiene función respiratoria y fonatoria.Su longitud es aproximadamente 12 cms, anchura, de 4 a 3 cms y de 1,5 a 1 cm.

Superior Con el cuerpo del esfenoides y la porción basilar del occipital

Inferior Se continua con el esófagoAnterior Cavidad nasal, bucal y laringea.Posterior Hoja prevertebral de la aponeurosis

cervical y las primeras 6 vértebras cervicales.

Lateral Apófisis estiloides, músculos estiloideos, músculo pterigoideo interno, vaina carotídea, tiroides y la comunicación de la trompa faringotimpánica.

Relaciones

 

La faringe constituye la antesala de las vías aerodigestivas inferiores y está formada por varias estructuras de tipo muscular, linfático y mucosas, destinadas a diferentes funciones.

Como órgano tiene varias funciones, una de ellas es la deglutoria, que comienza al llevar la lengua los alimentos hacia la región velopalatina, en este momento dicho velo se contrae y se aplica contra la pared posterior formando un diafragma que al ocluir la nasofaringe evita el paso hacia esa zona que es fundamentalmente respiratoria. A partir del momento en que los alimentos llegan a la mesofaringe, la contracción coordinada de los constrictores con los músculos extrínsecos de la

laringe los cuales elevan a ésta, y la apertura del cricofaríngeo permiten el paso del bolo alimentario hacia el esófago cervical.Esta parte de la deglución se efectúa de manera completamente automática.La función fonatoria de la faringe es muy activa y participa en la adecuada pronunciación de las letras y palabras, algunas de ellas resultan totalmente imposible cuando se establece una lesión orgánica del órgano (laringe a través de las cuerdas vocales) y contribuye, a su vez en la resonancia de la voz.La función inmunológica es de extraordinaria importancia debido a las estructuras linfoideas ubicadas en la faringe, las cuales participan tanto en la formación de anticuerpos, así como también en el complejo proceso de la activación de los linfocitos T4, pero no es una función aislada sino como parte integrante de un sistema.

EMBRIOLOGÍA DE LA FARINGE.

El origen de la faringe es doble: una parte se origina del estomodeo (ectodérmico) y la otra de la parte más craneal del intestino primitivo (endodérmico). Ambas regiones se encuentran separadas en un principio por la membrana faríngea, comunicándose ambas a partir de la 4ª semana cuando dicha membrana se reabsorbe.

A partir de la 4ª semana comienza el desarrollo de la faringe que se realiza a partir de los arcos branquiales. Ellos constituyen las paredes laterales y van a participar en la formación de la pared anterior.El endodermo que reviste la cara interna de los arcos branquiales se convierte en la mucosa de la nasofaringe, orofaringe y laringofaringe.La base de la lengua se forma por el 2º, 3º y 4º arcos.El esqueleto laríngeo, deriva de los 3º y 4º arcos.El vestíbulo laríngeo se corresponde con el 6º arco.La epiglotis se origina de la eminencia hipobranquial que nace del 3º y 4º arcos.El primer arco branquial está destinado fundamentalmente a la formación de la boca y de la cara. Da lugar a la formación de los mamelones maxilares y mandibulares.

MÚSCULOS DE LA FARÍNGE

Elevadores de la Faringe: Elevan y dilatan la faringe durante la deglución.

Estilofaríngeo (longitudinal externo) se origina en la ap. Estiloides y se inserta en los bordes posterior y superior del cartílago tiroides. Eleva la faringe y la laringe durante la deglución y el acto de hablar.

Músculos del Velo del paladar (longitudinales internos)Músculo palatogloso o glosoestafilino, que forma el pilar anteriorMúsculo palatofaríngeo o faringoestafilino, que forma el pilar posterior Músculo faringogloso o palatoestafilino, que forma la úvulaMúsculo periestafilino externo, que es tensor del velo del paladar (cierra trompa de Eustaquio)Músculo periestafilino interno, que es elevador del velo del paladar, “Bostezo y Deglución” (abre trompa de Eustaquio)

Constrictores de la faringe (circulares externos) estrechan y dilatan la faringe envolviéndola externamente y de manera posterolateral, en forma de abanico, entrelazados entre sí en el plano medio, por una banda de tejido conectivo.

Superior: se origina en la apófisis pterigoides, rafe ptérigomandibular, porción posterior de la línea milohioídea de la mandíbula y cara lateral de la lengua. El músculo de cada lado se une con el del lado opuesto en el rafe medio de la faringe y el occipital. Constriñe la pared de la porción superior de la faringe durante la deglución.

Medio: se origina en el ligamento estilohioídeo y en el hioides. Se une con el del lado opuesto en el rafe medio. Constriñe igualmente la faringe.

Inferior: se origina en la línea oblícua del cartílago tiroides y cricoides. Del mismo modo se une con el opuesto en el rafe medio. Se continúa con las fibras musculares del esófago.

SISTEMA LINFÁTICO FARINGEO Las estructuras linfáticas se agrupan en disposición circular, las cuales forman el anillo linfático de Waldeyer, estas son: Hacia la pared posterior de la faringe en su parte más alta (nasofaringe) las llamadas adenoides o amígdalas rinofaríngeas en forma de varios cordones, de tejido linfoideo que ocupan la parte

central, en la misma zona hacia las paredes laterales de las fositas tubáricas (Rosenmüller) aparecen otras formaciones del mismo tipo, pero de tamaño mucho menor (amígdalas tubáricas). Las mayores estructuras linfáticas del anillo son las amígdalas palatinas o tónsilas, se les llama amígdalas por su forma (almendra en griego), ubicadas simétricamente y engastadas entre los pilares musculares anteriores y posteriores, su superficie es irregular debido a la presencia de nichos o criptas que penetran profundamente en el tejido linfático y su tamaño es muy variable de un individuo a otro. En la base de la lengua por detrás de la V lingual y el agujero ciego y hasta la fosa glosoepiglótica aparece la amígdala lingual, también impar como las adenoides y de superficie muy irregular.Toda la faringe está recubierta por una mucosa dotada de abundantes glándulas que la mantienen húmeda constantemente.

IRRIGACIÓN DE LA FARINGE

ARTERIAS:• Arteria faríngea ascendente o faríngea inferior, rama de la carótida

externa irriga las paredes laterales y posterior de la faringe.• Arteria palatina ascendente, rama de la facial, que irriga la parte externa

del velo y su rama tonsilar irriga la región amigdalina.• La arteria palatina descendente, rama de la maxilar interna irriga el velo

del paladar.• La arteria dorsal de la lengua da ramas para el pilar anterior del velo.• La arteria pterigopalatina y vidiana, ramas de la maxilar interna irrigan la

bóveda de la faringe.• La arteria tiroidea superior, rama de la carótida externa por su rama

faríngea para la parte inferior de la faringe.

VENAS:• Forma dos plexos, submucoso y perifaríngeo.• Las venas del plexo submucoso drenan.• De la cara dorsal del velo; en las venas de las fosas nasales.• De la cara ventral del velo; en las venas de la base de la lengua.• De las paredes de la faringe en el plexo perifaríngeo.• El plexo perifaríngeo, presenta amplias mallas, y drena en la vena yugular

interna por troncos colectores laterales.

LINFÁTICOS.• Forman una red mucosa y otra muscular.

• Los linfáticos de la rinofaringe y la cara superior del velo, drenan en los ganglios retrofaríngeos y en los yugulares internos.

• Los de las porciones bucofaringe y laringofaringe, drenan en la cadena yugular interna.

INERVACIÓN DE LA FARÍNGE.

SENSITIVADel plexo tonsilar, constituido por el glosofaríngeo, para la amígdala y los pilares del velo del paladar.

• De los nervios, palatino superior, medio y posterior, ramas del maxilar superior.

• Del plexo perifaríngeo, constituido por el glosofaríngeo, el neumogástrico, y el simpático, para las paredes laterales de la faringe.

MOTORA• El nervio del periestafilino externo, rama del maxilar inferior, para ese

músculo.• El glosofaríngeo, para el estilofaríngeo.• El neumogástrico, para el resto de los músculos.

FISIOLOGIA DE LA FARINGE

Función respiratoria : conducción del aire desde las fosas nasales hacia la laringe y contribuye en menor escala a su humectación y calentamiento.

Función deglutoria : Se realiza en tres tiempos.

Bucal y voluntario Inicia con la masticación y termina con el bolo alimenticio empujado por el dorso de la lengua hacia la orofaringe.

Faringeo, involuntario y reflejo. Se envía el bolo alimenticio por un movimiento de pistón de la base de la lengua hacia el esófago, que actúa en forma conjunta con los constrictores. Se eleva la laringe y la boca esofágica. Estos movimientos sincronizados cierran la orofaringe por arriba, por el velo del paladar y de la laringe.

Esofágico, involuntario.

Función fonatoria : Actúa como resonador o amplificador de los tonos dados por la laringe.

Función inmunológica : Sistema reticulo-endotelial anillo linfático de Waldeyer (amígdalas palatinas, amígdalas tubáricas, amígdala rinofaringea de Luschka o adenoides y amígdalas linguales).

DIVISIÓN DE LA FARINGE

Nasofaringe (Rinofaringe, Cavum, Epifaringe): Histológicamente, recubierta por epitelio cilíndrico ciliado pseudo-estratificado, es la más craneal y se comunica con la bucofaringe por el hiato nasofaríngeo, limitado por el velo del paladar, los pilares posteriores y la pared posterior de la faringe, istmo que se cierra en la deglución. Se comunica con la cavidad nasal mediante las coanas, ubicadas en su cara anterior.

Presenta parte del anillo de “Waldayer”, que se compone de cuerpos linfoides.

1. En la cara posterior, bajo el esfenoides, posee las tonsilas faringeas o adenoides.

2. Anterior a estas, rodeando la salida de la tuba faringotimpánica, están las tonsilas tubáricas

En sus caras laterales se encuentra la comunicación de la trompa de Eustaquio, que como se asoma con un reborde cartilaginoso, produce un rodete. Este rodete se separa, mediante un surco , del paso del músculo salpingofaringeo, que crea un pliegue (rodete tubárico). Su pared posterior está compuesta por el músculo constrictor superior de la faringe.

 Orofarínge: (Bucofarínge, Mesofarínge): Histológicamente, recubierta por epitelio escamoso estratificado, se extiende desde el velo del paladar hasta el borde superior de la epiglotis

Se comunica con la cavidad bucal por el istmo bucofaríngeo, limitado por el velo del paladar, pilares anteriores y  la lengua.

Junto con la nasofaringe, crean el anillo linfático o de “Waldeyer”.

Sus aportes son:

1. Por lateral, están ubicadas las tonsilas palatinas, que están en la fosa palatina creada entre los pilares anterior y posterior, formados por los músculos palatogloso (glosoestafilino) y palatofaringeo (faringoestafilino).

2. Por inferior, la amígdala lingual.

Se relaciona con C2 y C3

Su pared posterior se forma con los músculo constrictor superior y medio de la faringe.

Laringofaringe (Hipofarínge): Histológicamente, recubierta por epitelio cilíndrico ciliado pseudo-estratificado, se extiende desde el borde superior de la epiglotis al borde inferior del cartílago cricoides.

Por delante tiene la comunicación con la laringe, por posterior está entre C4 y C6,y tiene relación con los músculo constrictor medio e inferior de la faringe,  por inferior se comunica con el esófago.

ORGANOS DE LA FARÍNGE (Laringe y Esófago):

LARINGE

Es una estructura móvil, que forma parte de la vía aérea, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. Además permite el mecanismo de la fonación diseñado específicamente para la producción de la voz. La emisión de sonidos está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la estructura laríngea, con lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a través de ellos. Esto junto a la disposición de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos.

Se encuentra situada en la porción anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los niños. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6.

Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere características particulares.

Cartílagos de la laringe

El esqueleto laríngeo está formado por seis cartílagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides.

1. Cartílago tiroides:

Cartílago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en dos láminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la línea media. Sobre el punto de fusión se encuentra la escotadura tiroídea. Estas láminas divergen hacia atrás formando un ángulo que en el hombre es de 90º y en la mujer de 120º. Desde el borde posterior de cada lámina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior recibe la inserción del ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cartílago cricoides.

2. Cartílago cricoides:

Cartílago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartílago tiroides. Hacia anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se expande en una lámina gruesa y cuadrada. En la parte superior de la unión del arco con la lámina hacia lateral se encuentra la faceta que articula con el cartílago tiroides. En este mismo punto hacia superior se encuentra una segunda faceta para la articulación con el cartílago aritenoides. El cartílago cricoides forma el único anillo cartilaginoso completo del esqueleto laríngeo, y su preservación es esencial para mantener cerrada la vía aérea.

3. Epiglotis:

Cartílago fibroelástico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrás de la lengua y el hueso hioides. La delgada porción inferior se inserta a través del ligamento tiroepiglótico al ángulo entre las láminas tiroideas, bajo la escotadura tiroídea. La ancha porción superior se dirige hacia arriba y hacia atrás. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepiglótico. Su borde superior es libre. En su cara anterior está cubierta por mucosa que viene desde la lengua. En la línea media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepiglótico medio y a cada lado de la

epiglotis forma los pliegues glosoepigloticos laterales, que pasan hacia la faringe. La depresión que se forma a cada lado del pliegue glosoepiglótico medio se conoce como Vallécula. Desde cada lado de la epíglotis la mucosa se continúa como un pliegue que pasa hacia los cartílagos aritenoides Este se conoce como pliegue aritenoepiglótico.

4. Cartílago aritenoides:

Son dos cartílagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lámina del cartílago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vértice se curva hacia atrás y medialmente para la articulación con el cartílago corniculado. El ángulo lateral se prolonga hacia atrás y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras de músculos intrínsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. El ángulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal al que se inserta el ligamento vocal

5. Cartílago Corniculado o de Santorini:

Son dos cartílagos fibroelásticos, ubicados por encima del cartílago aritenoides. Dan rigidez a los repliegues Ariepiglóticos.

6. Cartílago Cuneiforme o de Wrisberg:

Son dos cartílagos fibroelásticos muy pequeños ubicados a nivel del repliegue aritenoepiglótico, al cual también confieren rigidez.

Membranas y Ligamentos de la laringe:

 Los ligamentos de la laringe pueden ser extrínsecos o intrínsecos.

Ligamentos extrínsecos:

Son aquellos que unen los cartílagos a estructuras adyacentes a los otros cartílagos y además encierran la estructura laríngea, en orden cefálico-caudal son:

Membrana tirohioidea (desde hueso hioides a escotadura tiroidea) Ligamentos tiroepiglóticos Membrana cricotiroidea Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer

anillo traqueal)

Ligamentos intrínsecos:

Son aquellos que unen los cartílagos de la laringe entre sí, y juegan un rol importante en el cierre de este órgano:

Membrana elástica Membrana cuadrangular Cono elástico Ligamento vocal

Músculos de la laringe:

Los músculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella. Estos se clasifican en:

Músculos extrínsecos: aquellos que se relacionan con los movimientos y fijación de la laringe. Tienen una inserción en la laringe y otra fuera de ella.

o Grupo depresor: Esternohioideo Tirohioideo Homohioideo

o Grupo elevador: Geniohioideo Digástrico Milohioideo Estilohioideo Constrictor medio e inferior de la faringe

Músculos intrínsecos : aquellos con sus dos inserciones en la laringe, responsables del movimiento de las cuerdas vocales.

Músculo Cricotiroideo: se origina de la cara lateral del arco anterior del cartílago cricoides. Algunas fibras se dirigen hacia arriba a la parte posterior del borde inferior de la lámina tiroidea, y otras fibras pasan hacia atrás y lateralmente hacia el cuerno inferior del cartílago tiroides. Es el único músculo de la laringe que es inervado por el nervio laríngeo superior. Alarga y tensa las cuerdas vocales al llevarlas a la línea paramediana.

Músculo Cricoaritenoídeo posterior: se origina de la superficie posterior de la lámina del cricoides, las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del cartílago aritenoides. Es abductor de las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente.

Músculo Cricoaritenoídeo lateral: se origina en el borde superior de la parte lateral del arco del cartílago cricoides, sus fibras pasan hacia atrás y arriba para insertarse en el proceso muscular del cartílago aritenoides. Aduce, tensa y alarga las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente.

Músculo Tiroaritenoídeo: se origina de la cara interna de la lámina del c. tiroides y de la superficie externa de la membrana cricovocal y se inserta en la superficie anterolateral del cartílago aritenoides. Posee dos porciones: una media (tira vocal) y una porción lateral (tira muscular). Forma el cuerpo de la cuerda vocal. Relaja y acorta las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente.

Músculo interaritenoideo: Se origina en un aritenoides y sus fibras se dirigen hacia el vértice del otro. Aducen las cuerdas vocales y está inervado por el N. Laríngeo recurrente.

Subdivisiones clínicas de la laringe:

Para describir la patología y semiología laríngea, la laringe puede ser dividida en tres compartimientos, en relación a los pliegues de la mucosa.

1. Supraglotis:

Se extiende desde la punta de la epiglotis a la unión entre el epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrículo ( zona superior de la cuerda vocal).

2. Glotis:

Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior.

3. Subglotis:

Desde la unión del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartílago cricoides.

FISIOLOGÍA DE LA LARINGE

Las funciones básicas de la laringe en orden de importancia son tres:

Protección

Respiración Fonación

Protección: es la función más antigua de la laringe, actúa como esfínter evitando la entrada de cualquier cosa, excepto aire al pulmón. Para lo cuál utiliza los siguientes mecanismos:

o Cierre de la apertura laríngea o Cierre de la glotis o Cese de la respiración o Reflejo de la tos

Respiración: durante la respiración las cuerdas vocales se abducen en forma activa, esto contribuye a la regulación del intercambio gaseoso con el pulmón y la mantención del equilibrio ácido-base.

Fonación: Los cambios en la tensión y longitud de las cuerdas vocales, ancho de la hendidura glótica e intensidad del esfuerzo espiratorio provocan variaciones en el tono de voz. Este tono formado por la vibración de las cuerdas vocales en la laringe es modificado por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla.

ESÓFAGO

El esófago, primer órgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que está delimitado en ambos extremos por un esfínter. Pueden identificarse cuatro segmentos: cervical (cuello), torácico superior, y torácico inferior.

En su recorrido se marcan distintas improntas debido a su asociación con estructuras vecinas: (el cartílago cricoides), el cayado de la aorta, la aurícula izquierda y el diafragma. En un corte transversal la luz del esófago (su parte interior) está casi ocluida por un pliegue mucoso. La mucosa tiene un epitelio escamoso estratificado. Este epitelio está en constante estado de renovación por la formación de nuevas células de sus capas basales.

Para facilitar la propulsión del alimento hacia el estómago, el epitelio está recubierto por una fina capa de mucus, este mucus deriva de dos pares de glándulas, las cardiales y las esofágicas.

 El esfínter esofágico superior (EES), de contrae durante la inspiración, evitando

que el aire entre al tracto gastrointestinal, divide la faringe del esófago y el esfínter esofágico inferior (EEI),  lo separa del estómago.

El  EES  está formado por el músculo cricofaringeo, que tiene forma de lazo y lo adhiere al cricoides. Está formado por músculo estriado voluntario y es el que inicia la deglución.

El  EEI, en la unión del esófago con el estómago que separa estos dos órganos, no es realmente un esfínter en el sentido anatómico, (pero al medirse tiene una presión elevada en reposo) es un ensanchamiento asimétrico de la pared muscular que tiene el efecto fisiológico de un esfínter. Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado durante el reposo del órgano, en respuesta a varios estímulos: a) la llegada de la onda peristáltica primaria, b) la distensión de la luz del esófago por el pasaje del bolo alimentario (peristalsis secundaria) y c) la distensión gástrica. La presión elevada en reposo se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de músculos, mientras que su relajación ocurre en respuesta a factores neurogénicos.

La inervación es diferente en el esófago proximal a la del esófago distal. El músculo estriado del que tiene el esófago proximal esta inervado por las fibras eferentes que salen del nervio vago. Los cuerpos celulares de estas fibras se originan en núcleo ambiguo. El músculo liso del esófago distal esta inervado por las fibras nerviosas pre-ganglionares y sus cuerpos celulares están localizados en el núcleo dorsal. El peristaltismo es el resultado neto de la relajación y la contracción coordinada del esófago que está mediada por las neuronas inhibitorias y excitatorias de los plexos mientéricos todo a lo largo del esófago. En la achalasia la pérdida inflamatoria de las células ganglionares inhibitorias en los plexos mientéricos, tanto en el cuerpo gástrico como en el esfínter esofágico inferior es una constante y probablemente el mecanismo primario de la enfermedad. Lo que no es conocido todavía son las causas que desencadenan este proceso inflamatorio, habiéndose especulado en  presuntos orígenes familiares, infecciosos o autoinmunitarios.

EXÁMEN FÍSICO DE LA FARINGE (Boca, Faringe y Laringe)

El examen de la boca debe ser realizado con buena iluminación y utilizando un baja- lengua. Deben observarse los siguientes aspectos:

Inspección:

1. Color y movilidad simétrica de los labios, cambios en las características de la piel y mucosas (ulceraciones, induraciones y sensibilidad).

2. Con los labios abiertos debe examinarse la disposición de los dientes y la oclusión dentaria. Las piezas dentarias que faltan y el estado de las restantes (presencia de caries). También debe observarse la movilidad de la mandíbula, así como el grado y simetría en la apertura bucal.

3. 3. Debe evaluarse la forma y movilidad de la lengua (descartar paresia del hipogloso). Evaluar la relación entre tamaño de la lengua y tamaño de la cavidad bucal. Para examinar el piso de la boca, se pide al paciente que eleve la lengua, de este modo se pueden observar las carúnculas del conducto de Warthon.

4. Es necesario prestar mucha atención a las características de la mucosa de la boca y mejillas evaluando el color, textura, sequedad, presencia de membranas, ulceraciones, tumor y alteraciones de la sensibilidad.

5. Examinar el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como fisuras o alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre con una paresia del nervio glosofaríngeo en la cuál, la úvula se desvía hacia el lado sano. Evaluar las características de la úvula.

6. Con el baja-lengua deben examinarse los vestíbulos superior e inferior de la cavidad oral.

7. Debe inspeccionarse el conducto parotídeo o Stenon buscando su desembocadura a nivel del segundo molar superior. Si en forma simultánea se realiza una palpación de la glándula parótida del mismo lado puede observarse la salida de saliva y las características de ésta.

8. Finalmente con el baja-lengua debe observarse las características de las amígdalas palatinas, pilares y mucosa de la faringe. Es importante observar el tamaño, color, presencia de úlceras, secreción purulenta o membranas.

Palpación

Toda área sospechosa en la cavidad oral debe ser siempre palpada, al igual que la base de la lengua ya que es un área que no se visualiza en el examen físico.

El médico debe colocarse un guante en la mano derecha y con el dedo índice debe palpar cuidadosamente la mucosa oral en busca de induración, infiltración, ulceración o áreas dolorosas

Al palpar el piso de la boca y la cara interna de las mejillas debe realizar una palpación externa simultánea con su mano izquierda, esto lo ayudará a determinar mejor la presencia de alteraciones en la consistencia de las glándulas sublingual, submandibular o parótida, respectivamente, o determinar la existencia de cálculos.

Es necesario palpar la articulación témporomandibular en busca de resaltes, crépitos, asimetrías y dolor.

Finalmente deben palparse ambas glándulas parótidas para evaluar diferencias de tamaño entre ellas. Buscar aumento de volumen difuso o localizado, alteración en la consistencia o presencia de nódulos firmes y cambios de coloración.

Exploración de Laringe:

La laringoscopia consiste la visualización de la laringe y de las cuerdas vocales mediante el empleo de un laringoscopio. El laringoscopio es un instrumento de diagnóstico empleado en el campo de la Otorrinolaringología y la Foniatría formado por un sistema óptico (un espejo o una fibra óptica) y una fuente de luz (externa o por fibra óptica).

En función del tipo de laringoscopio utilizado, la técnica laringoscópica la podemos clasificar

Laringoscopia indirecta: la exploración se realiza mediante el uso de diferentes instrumentos que permiten la visualización de la laringe y de las cuerdas vocales de forma indirecta. Dentro de este tipo, las laringoscopias más comúmente empleadas son: laringoscopia refleja (se basa en el uso de unos espejos colocados en el interior de la boca y de una fuente de luz, nos permite obtener una imagen especular o indirecta de la zona estudiada), microlaringoscopia (similar a la anterior, incorpora un microsopio), fibroscopia flexiblle (utiliza un endoscopio de fibra óptica flexible que lleva incorporado una fuente de luz.) y telelaringoscopia (utiliza un endoscopio rígido que lleva incorporado un sistema óptico y una fuente de luz).

Laringoscopia directa: la exploración se realiza mediante el empleo de instrumental que permite visualizar de forma directa la laringe. Requiere del empleo de anestesia general.

En la laringoscopia refleja y en la microlaringoscopia el paciente permanece sentado sobre un sillón y se le pedirá que mantenga la boca abierta durante el estudio. El especialista sujetará la lengua del paciente con una gasa estéril e introducirá unos espejitos de diferentes tamaños sobre los que proyectará una luz exterior que permitirá la visualización en forma de imagen especular o invertida de la laringe y las cuerdas vocales. No es necesario el empleo de sedantes ni anestésicos.

En la fibroscopia flexible paciente permanece sentado sobre un sillón de forma cómoda, con la cabeza dirigida hacia delante y la babilla ligeramente inclinada hacia abajo. Al paciente se le pide que respire con normalidad por la boca mientras el explorador introduce lentamente el endoscopio (con forma de goma o cable) por una fosa nasal; posteriormente se le solicita que comience a respirar por la nariz hasta que el endoscopio queda colocado en la laringe. Una vez finalizada la colocación se le solicitará que realice diferentes acciones como silbar, hablar o cuchillear, para el estudio de las diferentes funciones de la laringe y de las cuerdas vocales. El estudio no requiere del empleo de sedantes ni anestésicos.

En la telelaringoscopia el paciente permanece sentado sobre un sillón, la posición de la cabeza y de la barbilla dependerá del ángulo que presente el endoscopio elegido, el médico deberla indicar al paciente cómo proceder. La introducción del endoscopio se realiza a través de la boca y con frecuencia el especialista sujetará la lengua del paciente con ayuda de una gasa estéril Puede requerir el uso de un anestésico previo a la introducción del endoscopio s el paciente presenta náuseas durante el estudio.

PATOLOGÍAS DE LA FARÍNGE

Faringitis Aguda:

Cuadro agudo de etiología viral o mixta asociado a Streptococcus o Haemophilus Influenzae. Ocasionalmente puede deberse a factores físicos o químicos (quemaduras, medicamentos, etc). Hay dolor y/o ardor faríngeo, odinofagia, disfagia y sensación febril; la mucosa aparece congestiva, edematosa y con hiperplasia de folículos linfáticos. Hay adenopatías regionales.

Aunque es menos frecuente que antes, la escarlatina debe ser considerada en el diagnostico diferencial. Ocurre en personas con faringitis estreptocócica cuyo germen produce una toxina eritrogenica que los afecta por falta de inmunidad por ausencia de una exposición previa. Las papilas linguales rojas y protruidas (lengua fresa), un rash cutáneo eritematoso que después descama y fiebre alta con cefalea y vómitos son elementos clínicos que ayudan al diagnostico.El tratamiento es sintomático más antibióticos si hay sobre infección bacteriana (Ampicilina - Amoxicilina, etc.), en cuyo caso puede asociarse a amigdalitis aguda. Otros antibióticos de alternativa son Eritromicina y Cefalosporinas.

Faringitis Crónica.

Cuadros faríngeos irritativos y/o inflamatorios a repetición. Deben considerarse factores predisponentes y/o coadyuvantes como cigarrillo, cualquier tipo de polución ambiental, alcohol, respiración bucal, temperaturas extremas, factores alérgicos, alteraciones nutricionales, patología hormonal o endocrina, reflujo gastroesofágico, etc. La clínica es abigarrada y deformada por pacientes habitualmente nerviosos: sequedad faríngea y sensación de cuerpo extraño, tos seca irritativa, odinofagia y disfagia. Ocasionalmente nódulos linfáticos prominentes y exudado adherente. Los cultivos bacteriológicos habitualmente son negativos. El tratamiento es sintomático con búsqueda y eliminación del agente causal; si procede, uso de vitaminas, antialérgicos y humidificación ambiental.

PATOLOGÍA ADENOAMIGDALINA

A. PATOLOGÍA INFLAMATORIA 1.- Aguda a) Adenoidea b) Amigdalina 2.- Crónica a) Adenoidea b) AmigdalinaB. PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA 1. Adenoidea 2. Amigdalina

A-1. PATOLOGÍA INFLAMATORIA AGUDA

a. Adenoiditis Aguda.

Inflamación aguda viral o bacteriana del tejido linfático rinofaríngeo. Se presenta con fiebre, marcada cefalea y compromiso del estado general; se aprecia rinorrea y descarga purulenta posterior con obstrucción nasal y rinolalia. Los gérmenes causales más frecuentes son el Streplococcus Viridans, Streplococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae y Branhamella Catharralis, muchos de éstos con porcentajes significativos de cepas productoras de betalactamasa. Su tratamiento es similar al de las faringoamigdalitis, con PNC o Amoxicilina, siendo alternativa en pacientes alérgicos la Eritromicina y las Cefalosporinas de primera osegunda generación (éstas últimas especialmente por su resistencia a belalactamasas), todas por 10 días.

b. Amigdalitis aguda

Inflamación aguda amigdaliana de comienzo brusco y marcado compromiso del estado general, habitualmente febril con dolor de garganta y odinofagia marcadas; suele tener otalgia y dolor abdominal por adenitis mesentérica. Hay aumento de volumen amigdaliano con congestión, edema y exudado pultáceo críptico. Mas frecuentemente viral hasta los tres años de edad, en el resto de los pacientes los agentes bacterianos más frecuentes son Streptococcus Beta Haemolitycus (alrededor de un tercio de los casos), Haemophilus Influenzae, Branhamella Catharralis y Staphylococcus Aureus. El diagnóstico se ayuda con hemograma, determinación de títulos plasmáticos de antiestreptolisinas y cultivo faríngeo que puede ser reemplazado por el Test Pack inmunoenzimático (Elisa) para Streptococcus Pyogenes (alrededor de un 90% de sensibilidad y especificidad). Debe hacerse diagnóstico diferencial con mononucleosis infecciosa (Virus Epstein Barr, Hemograma y Reacción de Paul Bunell), difteria (exudado amigdaliano adherente y sangrante que se extiende a los pilares vecinos, clínica y cultivo diagnóstico) y Angina Fusoespirilar de Plaut Vincent (gingivoestomatitis asociada y cultivos característicos).Atención aparte debe prestarse a los tonsilolitos (restos de alimentos, detritus y gérmenes que se acumulan en las criptas amigdalianas) que simulan el aspecto local de una amigdalitis pero con ausencia del resto del cuadro clínico característico de ella.El tratamiento es sintomático y cuando procede con antibióticos 7-10 días similar al de la adenoiditis aguda.Complicaciones posibles son abscesos periamigdalianos, adenoflegmones cervicales, enfermedad reumática y glomerulonefritis difusa aguda.

A.2. PATOLOGÍA INFLAMATORIA CRÓNICA

a. Adenoiditis Crónica

Es la infección adenoidea frecuente que se manifiesta con rinorrea y descarga posterior mucopurulenta, generalmente asociada a respiración bucal. Puede provocar infecciones óticas y rinosinusales secundarias. Se trata con antibióticos y descongestionantes nasales. Según su frecuencia e intensidad puede requerir adenoidectomía.

b. Amigdalitis Crónica

Se califica así la presencia de frecuentes cuadros amigdalianos agudos en un lapso dado, consideración relativa según la magnitud de cada episodio, la edad del paciente y las implicancias escolares o laborales que determine.

A continuación detallaremos las indicaciones absolutas y relativas de amigdalectomía:

Absolutas1. Tres cuadros agudos por año en 3 años, 5 por año en 2 años o 7 en 1 año.2. Cor pulmonale.3. Síndrome de apnea del sueño obstructiva.4. Severa hiperplasia amigdaliana con alteración importante de respiración, deglución o mal oclusión.5. Abscesos periamigdalianos con historia de frecuentes amigdalitis.6. Amigdalitis y convulsiones febriles secundarias.7. Sospecha de malignidad.

Relativas1. Dolor de garganta recurrente con compromiso ganglionar cervical.2. Retraso de crecimiento.3. Hiperplasia amigdaliana con obstrucción relativa.4. Amígdalas crípticas con tonsilolitos y halitosis.5. Abscesos periamigdalianos sin historia de amigdalitis frecuentes.6. Enfermedades sistémicas debidas a Streptococcus B Haemolyticus.7. Adenitis TBC.También hay contraindicaciones de amigdalectomía, algunas absolutas (Vg. Discrasias sanguíneas ) y otras relativas (anemia con Hto. bajo 30% o HB bajo l0 gr%, o bien infección amigdaliana aguda intercurrente).

B. PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA

1. Hiperplasia Adenoidea Obstructiva

Crecimiento adenoideo excesivo que, con o sin infecciones agudas frecuentes, causa disminución del espacio aéreo del cavum rinofaríngeo y determina el llamado Síndrome del Respirador Bucal con síntomas y signos variados y difusos, a saber:- Nasales: Obstrucción nasal y respiración bucal secundaria, respiración ruidosa y ronquidos nocturnos, rinorrea mucosa o muco purulenta frecuente y prolongada, rinolalia cerrada.- Oticos: Otitis media aguda recidivante y otitis media con efusión (OME)-Dentomaxilares: Deformaciones palatinas y maxilofaciales, desviaciones en erupciones dentarias y mal oclusión.- Respiratorias: Frecuentes cuadros agudos de vía respiratoria inferior.- Otros: -Alteraciones posturales y esqueléticas.- Alteraciones del sueño y secundariamente del desarrollo.- Mal rendimiento físico e intelectual por fatiga e hipoxia crónicas.El diagnóstico se hace por la clínica y por la radiografía lateral del cavum rinofaríngeo, nasofaringoscopia o TAC (si el adenoides ocupa más de la mitad o de 2/3 del espacio aéreo se considera obstructivo). Debe señalarse que el crecimiento de los adenoides alcanza su grado máximo hacia los 6 a 7 años y que involuciona después de la pubertad. Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras causas de obstrucción nasal como la atresia coanal, un tumor nasal o del rinofarinx, un cuerpo extraño nasal, una rinitis alérgica o simplemente un mal hábito respiratorio (respirador bucal funcional).El tratamiento quirúrgico está indicado en cuadros clínicos de respiración bucal sustentados por radiografías de cavum rinofaríngeo alterado y con mayor razón si ello se asocia a las patologías óticas, rinosinusales o respiratorias mencionadas.Especial cuidado prequirúrgico debe tenerse con eventuales insuficiencias velo palatinas, fisuras submucosas del paladar blando o úvulas bífidas.Existe también el falso respirador bucal que tiene adecuada permeabilidad de vía respiratoria superior y que debe corregir su mal hábito con rehabilitación fonoaudióloga y/o kinésica.

2. Hiperplasia Amigdalina Obstructiva

Es el crecimiento excesivo amigdaliano que, con o sin infecciones agudas frecuentes, causa disminución importante del espacio oro faríngeo. Su clínica se caracteriza por obstrucción respiratoria de preferencia nocturna que puede llegar a apneas y alteraciones del sueño; también voz engolada, disfagia lógica, eventual compromiso del rendimiento físicointelectual y del desarrollo. Suele coexistir con la hiperplasia adenoidea obstructiva.

El tratamiento es quirúrgico y dependerá de la magnitud y evolución de la clínica, durante cuya observación es dable el uso de productos yodados que en algunos casos determinan la disminución del volumen amigdaliano. La tonsilotomía o extirpación parcial de las amígdalas no es recomendable pues la sección a través del conjunto de criptas deforma la estructura de éstas y ello es factor coadyuvante al desarrollo de una amigdalitis crónica.El aumento de volumen claramente unilateral, así como cualquier otro hecho clínico sospechoso de malignidad hace aconsejable la extirpación y biopsia.

El conocimiento actual del rol de las amígdalas puede resumirse así:

1. Aseguran un contacto protegido y controlado del organismo con el medio ambiente patogénico y antigénico, lo que permite su adaptación a él, especialmente en niños.2. Producen linfocitos.3. Exponen linfocitos B y T a los antígenos del medio y son instrumentos en la producción de linfocitos de memoria y linfocitos mensajeros específicos.4. Producen anticuerpos específicos a partir de las adecuadas células plasmáticas. Así, en el tejido amigdalino se encuentra todo tipo de inmunoglobulinas.5. Entregan linfocitos inmunoestimulados localmente a la cavidad oral y tracto digestivo general, tanto para la inmunidad humoral como tisular.6. Participan en la producción y descarga de linfocitos inmunoactivos a la sangre y circulación linfática, información que llega al bazo y ganglios linfáticos.7. No existen estudios que muestren mayor incidencia de infecciones respiratorias en pacientes amigdalectomizados.

INFECCIONES DE LOS ESPACIOS PARAFARÍNGEOS

Todos son cuadros infecciosos graves, con fiebre, compromiso del estado general y determinadas características clínicas especiales. Habitualmente los agentes causales son Streptococcus, Staphylococcus y Anaerobios, aún cuando casi la mitad de los cultivos de la secreción obtenida del drenaje de ellos es negativa. Deben tratarse precozmente con antibióticos, eventualmente parenterales y con hospitalización del paciente, siguiendo el esquema que la gravedad del caso aconseje. Si llega a establecerse la posibilidad de una colección, ella debe drenarse quirúrgicamente. Se mencionarán las características clínicas particulares de cuatro de ellos:

a. Absceso Periamigdalino (flegmón periamigdalino)

Se ubica entre la cápsula amigdalina y la fascia del músculo constrictor superior, siendo habitualmente unilateral. Hay odinofagia progresiva, voz gutural, gran aumento del volumen inflamatorio local unilateral y trismus por inflamación del músculo pterigoídeo interno; también abombamiento del paladar blando y rechazo contralateral de la úvula. Debe hacerse diagnóstico diferencial con carcinomas y linfomas amigdalinos y tumores del espacio parafaríngeo y del lóbulo profundo de la parótida. La amigdalectomía ulterior alejada de la resolución del cuadro agudo debe ser considerada.

b. Absceso RetrofaríngeoMás frecuente en niños, es la necrosis abscedada de los ganglios linfáticos de Gillette del espacio retrofaríngeo (entre la fascia bucofaríngea y la fascia prevertebral a la altura de C2 y C3). Hay odinofagia, disfagia y obstrucción respiratoria progresivas con rigidez de nuca. Se puede observar abombamiento de la pared posterior de la faringe, que debe examinarse con cuidado para evitar la ruptura de la colección y su posible aspiración, asfixia e infección pulmonar.De causa generalmente traumática o secundaria a infección de vía aérea superior, la Rx lateral y el TAC de cuello confirman el diagnóstico. El drenaje del absceso debe hacerse en posición de Trendelenburg por las razones ya señaladas.

c. Absceso del Espacio FaringomaxilarLa infección profunda de este compartimiento (parafaríngeo, pterigomaxilar, peri faríngeo o latero faríngeo, entre otros nombres) se extiende desde la base del cráneo hasta el hueso hioides y lateralmente entre la fascia que cubre el pterigoídeo interno y la región profunda de la parótida. Habitualmente es secundario a la extensión de una infección orofaríngea y en su clínica severa, además del trismus, destaca la rigidez cervical y, eventualmente, la complicación con tromboflebitis yugular y/o neuropatías craneanas. La Rx lateral del cráneo y especialmente el TAC ayudan a establecer la extensión del proceso, la eventual obstrucción de vía aérea y la magnitud del consecuente drenaje quirúrgico.

d. Angina de LudwigEs una celulitis que compromete rápidamente los espacios submandibular, sublingual y submentoniano con severo edema, trismus y una induración tisular progresiva. Gradualmente se edematiza la lengua y la celulitis y el edema pueden progresar hasta obstruir la vía aérea y comprometer mediastino. Habitualmente el inicio del cuadro coincide con una extracción o procedimientos dentales y su agente causal son los Streptococcus y Anaerobios orales. Al uso agresivo de antibióticos debe agregarse incisión y amplio drenaje de la celulitis y eventual traqueotomía.

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