454 tumores del ovario. — dr. julio espinoza y col. · numerosos autores estan acordes en...

454 TUMORES DEL OVARIO. — Dr. Julio Espinoza y col.

TUMORES DEL OVARIO EN LA INFANCIA

Drs. JULIO ESPINOZA y RENE ARTIGAS

Institute de Anatomia Patologica y Servicio de Cirugia Infantil.Hospital "Manuel Arriaran". Santiago.

La presencia de tumores ovaricos en lainfancia, ha sido senalada como un hechoraro en la literatura nacional y foranea.Numerosos autores estan acordes en con-siderar para el ovario una incidencia del\% de todos los tumores encontrados enninos de ambos sexos hasta la edad de 15anos. Tambien existe amplio concenso enatribuir al ovario, desde edades muy tem-pranas, una capacidad enorme para des-arrollar tumores que figuran entre los masgrandes del cuerpo, tumores que poseenuna estructura que va desde las mas sim-ples hasta las mas complejas y con unasintomatologia, evolucion y pronosticomuy peculiares. Tal vez conviene recor-dar aqui la no despreciable incidencia conque estos neoplasmas evolucionan hacia lamalignidad y la alta frecuencia con queacontece en ellos el dramatico accidentede la torsion del pediculo, hecho este ul-timo que no rara vez es el primer sintomaaparente de la afeccion blastomatosa y quepone en grave peligro la vida de la en-fermita. Resultan asi, tanto desde el pun-to de vista morfologico como desde elpunto de vista clinico, padecimientos quesuscitan marcado interes y que invitan asucesivos estudios y revisiones.

Entre nosotros, los tumores ovaricos delas ninas han sido dados a conocer comocasos aislados por diversos autores hasta1949, en que realiza su Tesis de Medicoel Dr. Ariztia Montt el cual recopila 17casos de diferentes Hospitales de Santiagoy Valparaiso y en amena y documentadaexposicion los analiza en sus aspectos cli-nico y anatomo-patologico. Del Hospitalde Ninos "Manuel Arriaran", unica fuen-te de nuestra casuistica, refiere 5 casos,que tambien incluimos nosotros.

Nuestro material esta compuesto por 21casos, 5 de los cuales corresponden a ne-cropsias (Cuadro 1).

En nuestra exposicion solo nos referi-mos a aquellos tumores que tienen repre-sentacion en esta casuistica, para lo cuallos agrupamos segun el diagnostico histo-patologico. En cada grupo exponemos pri-

CUADRO N° 1

RESUMEK DE NUESTRO MATERIAL

(21 casas)

Tipo de tumor N° casoa Porcentajt

Quistes dermoirlesTeratomas benifrnos

Carcinomas solidos

65I

2)22

28,5

52,0

9,59,5

mero suscintamente las nociones etio-pa-togenicas clinicas y anatomo-patologicaselementales, anotando tambien la expe-riencia de otros autores y en seguida re-latamos nuestros casos y los analizamosen un breve comentario parcial. Hecho es-to en cada grupo, fmalizamos el trabajocon un Comentario General y Conclu-siones.

I. Cistadenomas

Comprenden dos tipos: el seroso y elpseudomucoso. Aunque difieren en diver-sos aspectos, tales como en su etiologia ehistopatologia, tienen de comun el ser co-nocidos desde los primeros tiempos de lacirugia —se supone que la primera opera-cion sobre los ovarios de que hay cons-tancia en la historia de la medicina, prac-ticada por Efrain Me. Dowel, fue la extir-pacion de un cistadenoma mucoso, en1809— su frecuencia es la mas alta den-tro de los neoplasmas ovaricos y a amboscorresponde una estructura generalmentebenigna.

La frecuencia de los cistadenomas en lainfancia, ha sido considerada precaria porla mayoria de los autores. Costin y Ken-nedy dan un valor del 11% y Huber del14%. Sin embargo, Dargeon hace subiresta incidencia al 32%. Por lo demas, seencuentran en la literatura casos aisladosy pequenas casuisticas de este tipo dequistes en recien nacidos (Smith) y pre-maturos (Graves y colaboradores), algu-

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nos de Ids cuales dieron lugar por su ta-mano a distocias y en otros a ruptura delquisle en el momento del parto con muer-te del feto.

En nuestra serie de 21 casos, 6 corres-pondieron a citadenomas, lo cual signi-fica una frecuencia de 28,5%. Nuestro ca-so mas joven fue el de una nina de 1 mesde edad y 4 de los 6 casos son menores de1 ano (Cuadro N? 2 ) . De las dos ninas con12 anos, solo una menstruaba (caso 4),desde hacia 2 anos, lo que fue consideradocomo pubertad precoz. El tumor y dolorabdominal fueron los sintomas predomi-nantes, ya concomitantes o aislados en 4casos (N? 3, 4, 5 y 6). En dos casos (N<? 1y 2), no hubo sintomatologia alguna queacusara la presencia del quiste, pero sutamano, en ambos, era muy reducido (0,8cm. y 1,5 cm. respectivamente) y solofueron hallazgos de autopsia. Sin embar-go, en el 4 y pese a lo pequeno del tumor(1 cm. de diametro solamente) hubo ma-nifestaciones dolorosas abdominales du-rante 5 dias que hicieron suponer unaapendicitis sub-aguda y fue operada contal diagnostico. El dolor en este caso nopudo explicarse por torsion importantedel quiste, pues en el examen histologicono se descubrio ningun signo evidente deesa complicacion. En el ultimo caso (N9

6) no se palpo el tumor a traves de la pa-red abdominal, quizas por el exquisitedolor que presentaba en la fosa iliaca de-recha acompanado de defensa muscular,sintomas que, por lo demas, hicieron pen-sar en una apendicitis aguda, diagnosticocon el cual se opero y que tal vez indujo aomitir el tacto rectal. En la intervencionse comprobo la existencia de un tumorquistico torcido. En otro caso (N*? 3), ala enfermita, afecta de grave distrofia, sele palpo una masa abdominal del hipogas-trio, del tamano de una naranja, a la cualse punciono dando salida a 20 cc. de li-

quido cafe-obscuro cuyo analisis reveloabundante albuminosis (40 grs.)^ y glo-bulos rojos en gran parte destruidos. Sepenso por esto, en un hematoma en re-absorcion de origen no precisado. La evo-lucion rapidamente desfavorable de la en-ferma, que fallecio a los 25 dias de hos-pitalizada, no hizo posible otras investi-gaciones en ese detalle de su grave afec-cion nutritiva y en autopsia se descubrioun cistadenoma seroso con signos frescosde infarto hemorragico, complicacion quelogicamente transcurrio en forma inapa-rente ya que debio producirse en el o losdias que precedieron a su fallecimiento.En la nina de un mes (caso 5) el sintomaprincipal fue la constipacion, dato quesuministrado por la madre lo hace remon-tar hasta el nacimiento. Muy probable-mente esta nina nacio con la neoforma-cion que comprimia el recto y daba lugaral mencionado sintoma, que desapareciodespues de la operacion.

Resulta importante comprobar lo fre-cuente de la torsion del tumor quistico,3 veces en 6 casos (50% ) y correspondien-do este accidente a los cistadenomas demayor tamano (sobre 5 cm. de diametro),lo cual sugiere alguna relacion de causaa efecto en la produccion del ienomenoque comentamos.

El tratamiento de los casos operados (4,5 y 6) consistio en salpingooforectomiaunilateral en los dos primeros y ooforec-tomia unilateral en el otro. Las tres en-fermitas convalecieron sin inconvenientes.

a) Cistadenoma seroso. — Su histoge-nesis, como la de la mayoria de los tumo-res ovaricos, no esta totalmente esclareci-da. La opinion mas generalizada es quetiene su origen en el epitelio germinal delovario. Generalmente es unilateral y uni-locular. Dockerty lo ha observado en am-bos ovaries en el 30 % de sus casos. Eltamano es muy variable, pudiendo alcan-

CUADRO N1? 2

C I S T A D E N O M A S

(6 cr.sna: 28,5%)

No deOrden

123456

Necropaiao Biopaia

N.N.N.B.B.B.

68/46402/46419/51

77/52229/54161/48

Edad

4\Y9

121

12

mesesj meses

mesesanosmesanos

Lado

IzquierdoIzquierdoIzquierdoDerechoIzquierdoIzquierdo

Torai6n

NoNoSiN6SiSi

Tamafio

0,81,5

5x31

6x410x5

cms.cms.cms.cm.cms.eras.

Diagn6sticoanat.-pat.

C..s.C.S.C,C,C,C,

s..s..s.M.

Abrevtacianes: C.S. = Cistadengma Seroao. C.M. = Cistadenoma Mucoso.


zar volumenes enormes si se le deja evo-lucionar espontaneamente. Su contenidoesta formado por liquido fluido o espeso,claro o tenido con sangre, hasta el colorcafe. Microscopicamente esta constituidopor pared fibrosa, en general delgada, pe-ro resistente, que incluye vasos sangui-neos y linfaticos y glandulas limitadaspor epitelio cubico. El revestimiento epi-telial del quiste es tambien de tipo cubicoo aplanado, segun el grado de tension in-terior que puede hasta hacerlo desapare-cer en algunas zonas. Segun Wharton,puede observarse un cistadenoma mixto(seroso-pseudomucoso), encontrandose en-tonces porciones de ambos tipos histolo-gicos.

En nuestra serie, los 5 casos de cista-denomas serosos, eran uniloculares y uni-laterales, 4 del ovario izquierdo y solo unodel derecho. En todos ellos la pared eradelgada, de pocos milimetros de espesor,de color blanquecino, que mostraba focoshemorragicos en los que habian sufridotorsion (casos 3 y 5). Su contenido esta-ba formado por liquido blanquecino trans-parente, tenido de rojo en los mismos ca-sos senalados. El epitelio de recubrimientointerno era aplanado y discontinuo entres de ellos (casos 1, 2 y 5), de celulascubicas y columnares dispuestas en unao dos capas en el caso 4. Este ultimo mos-traba en escasos puntos leves solevanta-mientos papilares revestidos por identicoselementos celulares a los del resto de supared. En el espesor de la pared de doscasos (4 y 5) eran claramente visiblespequenos acumulos de glandulas limita-das por epitelio cubico dispuestas en unasola capa. En los casos 3 y 5 se apreciabanademas, focos hemorragicos y necroticosintramulares; en el ultimo aparecian nu-merosos y pequenos depositos calcicos di-seminados en la pared fibrosa.

b) Cistadenoma pseudomucoso. — Suhistogenesis tambien es incierta. Algunoslos hacen derivar del epitelio entodermicoen un teratoma (Novak y otros). Schiller,Barzilai, Ewing, etc. le suponen un ori-gen mulleriano, nacido de restos del cuer-po de Miiller o de epitelio germinal delovario que sufre proceso de metaplasia.Generalmente es unilateral y multilocu-lar. El tamano es moderado o grande, sinlimites, ya que antiguamente se observa-ron casos de 40 y mas kilos de peso, so-

brepasando en ocasiones al propio peso dela enferma. Su color es azul o grisaceo,segun el color del liquido que contenga.La consistencia es firme, mas en algunaszonas que en otras, dependiendo del es-pesor de la pared y del proceso prolifera-tivo tisular. El contenido esta formado porliquido espeso, viscoso, que cohtiene pseu-domucina. Microscopicamente, la pared esfibrosa, revestida en su superficie inter-na por celulas prismaticas altas, dispues-tas en una sola capa, de citoplasma trans-parente y nucleo basal bien tenido, entrelas que se destacan algunas celulas cali-ciformes. En el espesor de la pared suelenobservarse glandulas de igual estructuraal epitelio descrito. Aunque es un tumorbenigno, la ruptura y vaciamiento de sumaterial gelatinoso en el peritoneo puedellegar a producir la muerte, por creci-miento gradual de esa substancia a partirde celulas tumorales que se implantan enaquella serosa: es el cuadro denominado"pseudomixoma del peritoneo", capaz deser producido tambien por el apendice.Para la mayoria de los investigadores, elpseudomixoma peritoneal es clinicamentemaligno, aunque benigno desde el puntode vista histopatologico. Las proliferacio-nes papilares, se observan segun Costin yKennedy en un 10% de estos tumores ysu evolucion maligna, de acuerdo conestos mismos autores, ocurriria en el 5%mas o menos.

En nuestra serie solo encontramos uncaso de cistadenoma pseudomucoso (N?6), nina que ingreso por cuadro abdomi-nal agudo y en que se intervino con eldiagnostico de Apendicitis Aguda. Al abrirel peritoneo salio pequena cantidad desangre liquida y se encontro un quistetorcido del ovario izquierdo, de color rojo-obscuro y de consistencia renitente. Alcorte, aparecia con multiples cavidades detamano diferente, separadas por delgadostabiques, tambien rojo-obscuros y de as-pecto hemorragico. Su contenido estabaformado por abundante liquido rosado,mucilaginoso. El examen microscopico re-velo pared fibrosa revestida por epiteliocilindrico muy claro y nucleo basal ihten-samente tenido. En numerpsas y extensaszonas se encontraron infiltraciones hemo-rragicas y necrosis de los elementos celu-lares. La trompa estaba totalmente afec-tada por el infarto hemorragico.


II. Teratomas.

Se presentan de preferencia en personasjovenes. En antigua estadistica de Sey-farth (1916), figuraban 171 casos en ni-nas menores de 15 afios, Segun Ewing,Barzilai y Lisa y col., los teratomas soli-dos son mas frecuentes en los anos pre-menstruales, mientras el quiste dermoideaumenta su incidencia entre el segundoy tercer decenio de la vida. Para Kroemer,el quiste ^dermoide constituye el 10% detodos los tumores del ovario, encontran-dose el teratoma solido en una propor-cion mucho menor. En la serie de Costiny Kennedy, de 22 tumores, 10 eran tera-tomas (45,5%) que incluian 7 quistes der-moides y 3 teratomas solidos. Como uncaso raro de precocidad en su presenta-cion, encontramos la publicacion de Ga-rret, que relata el hallazgo de un terato-ma quistico benigno en una nina de 2 me-ses, el cual fue extirpado 7 meses des-pues.

Nuestra serie consta de 11 teratomas(52%), de los cuales 5 eran quistes der-moides, 4 teratomas quisticos benignos y2 teratomas solidos malignos (CuadroN? 3).

Respecto de su edad, la menor era de3 anos, tres entre 8 y 9 anos y siete entre10 y 11 anos.

Los sintomas y signos principales fue-ron: dolor y tumor. Practicamente en to-dos los casos (a excepcion del N9 7 quefue hallado en autopsia), las enfermitasacusaban dolor medianamente agudo conexacerbaciones periodicas, durante 2 a 5dias. En 7 casos se palpo el tumor por viaabdominal, en 2 de los cuales se corrobo-ro por el tacto rectal. En las 3 restantes,la palpacion abdominal no descubrio el

tumor, ni tampoco el tacto rectal practi-cado en una de estas. Estos 3 casos (8, 11y 17) presentaban intense dolor y defensamuscular abdominales por lo que tal vezla palpacion fue infructuosa y el diagnos-tico p re-opera to rio fue de apendicitis agu-da. En otros dos casos (13 y 14) en quetambien la defensa abdominal impedia elexamen palpatorio y ya decidida la in-tervencion, se anestesio la enferma y en-tonces la palpacion revelo la masa tumo-ral en el hemiabdomen inferior. En 5 en-fermitas se agrego vomitos de uno a tresdias de duracion, comprobandose en ellasacentuada defensa abdominal y coinci-diendo estos signos con torsion del tumorovarico. En 4 enfermitas, la historia acu-saba antiguos padecimientos dolorosos ab-dominales de poca monta y transitorios,que variaban de 1 a 2 meses en tres deellas f!2, 15 y 16) y hasta un ano antesen la cuarta (caso 8). En dos casos (N? 9y 14) se hizo radioscopia intestinal, perono se visualizaron las calcificaciones delquiste dermoide. Este recurso, segun Cos-tin y Kennedy, permite reconocer el 41%de tales tumores. El diagnostico pre-ope-ratorio de estos 11 casos de Teratomas fuede quiste del ovario en 5 (2 veces coninterrogative), de tumor abdominal en 2casos y de apendicitis aguda en 3. Enun caso (N1? 7) el tumor fue hallazgo deautopsia, pues la enfermita, afecta de gra-ve cuadro abdominal agudo por roturatraumatica del intestino, solo permaneciocon vida breves horas y su quiste dermoi-de paso totalmente inadvertido.

Respecto de las complicaciones de los Te-ratomas, todos los autores estan de acuer-do en que la torsion del pediculo es la masfrecuente, observandose una mayor inci-dencia de esta complicacion en los quis-

CUADRO Xv 3

T E R A T O M A S

(11 casos: 52%)

OrdenN-J de

789

1011121314151617

Necropsia"o Biopsia

N.B.B.B.B.B.B.B.B.B.B.

85/448/45

s/n.40/4815/49

197/5226/55

171/5585/5620/53

197/55

Edad

111011108

108

113

109

anosanosanosanosanosafiosanosanosanosanosanos

Lado

DerechoDerechoDerechoDerechoDerechoD erechoIzqtHerdoTzquierdoIzquicrdoIzquaerdoDerecho

Torsi6n

NoSiNoSiSiSiSiSiNoSiRoto

Tamafio Urgencia

1,59x5

49x67x5

' 14x1010x8

99x6

1510x6

cms Nocms Si

cms Nocmscmscmscmscmscmscmscms

SiSiSiSiSiSiSiSi

Diagndaticoanat.-pat.

Q.D.Q.D.Q.D.Q.n.Q.D.T.B.T.B.T.B.T.B.T.M.T:M.

Abreviaciones: Q.D, = Quiste Dermoide. T.B, = Teratoma Benigno. T.M. — Teratoma Maligno.

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tes dermoides (12% segun Marshall).Las consecuencias de la torsion varian se-gun el grado de la obstruccion vascular.Si es gradual o incompleta solo da lugara congestion venosa y trombosis consecu-tiva, pero si la oclusion es completa, seaesta gradual o subita, trae consigo el in-farto hemorragico y la necrosis o gangre-na de los tejidos. Vale la pena recordarque la trombosis puede continuar por elpediculo ovarico mas alia del sitio de latorsion, hecho que hace necesario proce-der a la ligadura del pediculo vascular enpleno tejido sano, muy por encima del si-tio de la torsion, con lo cual se evitara laembob'a post-operatoria. De la intensidady duracion de la torsion derivan logica-mente la agudeza de la sintomatologfa yasi se explican los pequenos o soportablesdolores de la mayoria de aquellas enfer-mitas con tumores ovaricos a que aludia-mos mas arriba (casos 8, 12, 15 y 16),dolores que eran pasajeros y remitian pe-riodicamente, durante uno o mas mesesantes de su hospitalizacion definitiva, Asitambien nos explicamos aquellos casoscon grandes dolores abdominales, defensamuscular y vomitos (casos 8, 11, 13 y 17),causados por subita y fuerte torsion delpediculo ovarico, que clinicamente die-ron el cuadro de abdomen agudo, no hi-cieron posible la palpacion abdominal deltumor y solo se sospecho una apendicitisaguda. En los otros casos con torsion (10,12, 14 y 16) la sintomatologia fue menosruidosa y tambien los hallazgos anatomo-patologicos correspondientes en las res-pectivas piezas. De los 11 teratomas quecomentamos, 7 sufrieron la torsion de supediculo, lo que significo una incidenciadel 64% mas o menos en este grupo detumores. De estos 7 casos, 3 eran quistesdermoides.- Los 7 casos fueron operadosde urgencia despues de una enfermedadcuya evolucion fluctuaba entre 1 y 7 dias,oero la mayoria (5 casos) solo alcanzohasta los 3 dias de enfermedad. El tiempode su permanencia en el Hospital hasta elmomento en que fueron intervenidas os-cilo entre los 30 minutos y las 30 horas,operandose 5 de ellas hasta la cuarta horade su ingreso. Abierto el peritoneo, en 6se encontro liquido hematico en cantidadvariable, a excepcion de un caso (N9 4)en que solo se advertia edema intense dela serosa peritoneal. El pediculo se pre-sentaba torcido en cuantia diversa, sobre-

saliendo 3 casos (8, 12 y 14) en que unlargo pediculo permitio la rotation del tu-mor en 180° y 3 veces 360° respectiva-mente.

Otra complicacion que observamos ennuestras enfermitas fue la rotura espon-tanea de un tumor solido maligno (caso17). Este tumor, del tamano de un punode adulto (10x6 cm.) mostraba multiplesrupturas que sangraban en regular can-tidad y por algunas de las cuales asoma-ban mamelones carnosos de aspecto en-cefaloideo. El tumor adheria por una zonaal recto, que aparecia infiltrado por te-jido tumoral. En la cavidad abdominal seencontro gran cantidad de sangre liquida.Esta paciente, al ingresar llevaba 24 ho-ras de dolores a la fosa iliaca derecha yvomitos, sintomas que se acentuaron ho-ras antes de su ingreso. Se opero de in-mediato con el diagnostico probable deapendicitis aguda. Segun la literatura con-sultada, sabemos que se trata de unacomplicacion rara, ya que las paredes deestos tumores son casi siempre bastantegruesas (Wharton). Quizas un traumatis-mo, cuyo antecedente no figuraba en lahistoria de esta enfermita, pudo haber ju-gado algun rol en su production, tal comosucede en ciertas roturas de quistes der-moides.

Respecto de la histopatologia, los Te-ratomas en general se caracterizan porcontener tejidos procedentes de una o va-rias de las tres capas embrionarias (ecto,endo y mesodermo), tejidos que al com-binarse pueden llegar a formar organos orudimentos de organos, tales como piel,dientes, huesos, intestines, tiroides, cabe-llos, bronquios, etc. La forma mas sim-ple de los Teratomas es el quiste dermoi-de, predominando en sus estructuras losderivados ectodermicos, a base de tejidosadultos y especializados, de lo que resul-tan organos mejor formados y mas seme-jantes a los del individuo adulto. Sin em-bargo, con busquedas prolijas es posibleencontrar tejidos procedentes de las 3 ca-pas germinativas. El componente.entoder-mico, antes raramente identificado en losquistes dermoides, se encontraria presen-te segun algunos autores (Costin y Ken-nedy) en mas del 50% de los casos. Consuma frecuencia los quistes dermoidescontienen pelos y dientes, sumergidos enuna atmosfera sebacea u oleosa. El peloes muy largo, como el de la cabeza, o corto

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y fino como lanugo, o rizado y crespo co-mo el del pubis y a menudo blanquecinoen quistes de enfermas jovenes. SegunEwing, en la mitad de los dermoides seencuentran piezas dentarias bien consti-tuidas y que permiten su clasificacion deigual manera que los dientes y molaresnormales. En algunos casos, estos son nu-merosisimos (100 a 300 dientes segunSchnabel y Plouquet). For el estado dediferenciacion de sus tejidos el quistedermoide se desarrolla hasta cierto b'mitey puede permanecer estacionario duranteanos. Las calcificaciones tisulares del quis-te pueden hasta detener totalmente sucrecimiento. Los teratomas y dermoides seasocian a menudo con quistes ovaricosdel tipo seroso, pseudomucoso o de reves-timiento ciliado. Esta asociacion es paraArnsperger del 14%. Schottlaender los havisto asociados tambien con quistes decuerpo luteo. En estos casos, la porciondermoide esta relegada a un segmento dela pared quistica o se proyecta como pro-minencia digitoide en un ounto del quis-te (protuberancia de Rokitansky). Pue-den tambien estar uno al lado del otro,mas o menos fusionados, y aun el der-moide asentar en un ovario y el cistade-noma en otro.

Macroscopicamente, el quiste dermoidees lobulado, cuyo tamano varia desde unnodulo oequeno hasta un quiste volumi-noso. Nace en el ovario mismo, al cualdestruye o en el ligamento ancho o en elespacio retroperitoneal. En estas ultimasubicaciones ambos ovarios pueden estarnormales y rastros de tejido ovarico su-pernumerario es posible encontrar en lasparedes del quiste extraovarico. General-mente el auiste dermoide es benigno. Sumalienidad es rara, del 1.7% segun Meyery 3% segun Blackwell, lo mas comun apartir de su revestimiento epitelial pianopluriestratificado due da lu^ar a un car-cinoma epidermoideo. Se citan casos, sinembargo, de carcinoma mamario en underrribide (Yamagiwa), o evolucion sarco-matosa de estos quistes (Ludwig. Amanny Lorrain, etc.), adenoma de las glandulassudorfparas Hel dermoide (Friedlaender),etc. Para Hohne, la malimiizacion ee muyfrprupnte en los dermoides bilaterales.

El Teratoma embrionario esta constitui-Ho oor toda clase de tejidos que derivandp las tres hoias germinativas, muchos deellos reconocibles al microscopio y otros

atipicos e irreconocibles. Moore dice queestos tumores muestran cualquier tejidodel cuerpo humano, adulto o embrionario,con excepcion de tejidos gonadales. Gene-ralmente son tejidos embrionarios. Se di-ferencian de los dermoides por la ausen-cia de cavidades quisticas con pelos o seboo extremidades definidas u organos. Lostumores solidos contienen a veces nume-rosos y pequenos quistes que estudiadoscon atencion permiten descubrir trozosde cartilage, dientes rudimentarios, der-moides minuscules con finos pelos y abun-dantes celulas con estructura y morfolo-gfa embrionarias. Los tejidos mas comun-mente presentes son los que correspondenal tractus digestive y respiratorio, ele-mentos del sistema nervioso, hueso y car-tilago. Musculatura lisa o esqueletica seobservan independientemente o en rela-cion con organos que las poseen. Llenan-do todos los huecos entre estos tejidos di-ferenciados, se encuentra abundante teji-do fibroso y adiposo, en los casos benig-nos. El Teratoma embrionario es por locomun de tamano pequeno o moderado.En ocasiones su capsula se rompe y eltumor invade los organos vecinos. Su ma-lignidad es muy frecuente, por lo queconviene practicar en cada uno un minu-cioso estudio microscopico antes de cata-logarlo como "benigno". La multiplicidadde tejidos que lo componen hace que cual-quiera de ellos o varios a la vez, evolucio-nsn hacia la malignidad, por lo cual sonmuy variados los tumores malignos resul-tantes e i^ualmente las estructuras queadoptan. Evoluciones peculiares. aunqueraras, son el "struma" o "bocio" ovaricov el corio-epitelioma teratomatoso. SegunMoore se encuentra el primero de estos enel 4-15% de todos los teratomas. Emgeafirma la existencia de casos autenticoscuya extirpacion produjo la mejoria deun hipertiroidismo que afectaba al sujetooperado.

Las metastasis frecuentes son de los te-ratomas solidos y embrionarios. Local-mente. en el peritoneo, se producen dise-minaciones jx>r rotura del quiste o de lacapsula del tumor. Las metastasis por im-»plantacion son de naturaleza muy variaday compleja. Por via linfatica son invadi-dos los ganglios retrooeritoneales v porvia sanguinea el pulmon, higado, rinones,etc. Estas ultimas metastasis son general-mente de tipo embrionario o sarcomatoso.

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Ewing dree que pueden desprenderse delos teratomas diversos tipos de celulas di-ferenciadas y desarrollar metastasis neo-plasicas, 'pero que aun no esta demostradoque las celulas indiferenciadas capaces deoriginar formaciones tridermicas puedandesplazarse de los tumores ovaricos.

Como conducta terapeutica se aceptaque todos los tumores ovaricos son poten-cialmente malignos y deben extirparse.Wharton aconseja abrir el quiste tan pron-to se haya extirpado y si no tiene el as-pecto macroscopico de un dermoide tipico,proceder inmediatamente a la operacionmas radical. Salvo casos de tumores no-toriamente malignos, este mismo autor espartidario de la laparotomia exploradoracon el fin de comprobar fehacientementela inutilidad de una operacion. El uso dela'Radioterapia pre o post-operatoria hasido llevada a la practica con resultadosa veces halagadores. Parks, en 1945, pu-blico que el tratamiento con Rayos X ha-bia hecho operables 3 casos de Cistadeno-ma papilar, 2 de los cuales vivian en bue-na salud 8 y 12 afios despues respectiva-mente, aunque la tercera murio 5 afiosdespues de la operacion.

La histogenesis de los Teratomas, aun-que discutida, tiende a relacionarse conel ovulo en alguna de sus primeras fasesde desarrollo, tal vez de blastomeros ais-lados o supernumerarios. Las celulas mul-tipotentes del blastometro explican la pro-duccion de tejidos de las 3 capas germi-nativas y la capacidad para formar orga-nos. Otros hacen partir estos tumores decelulas germinativas gonadales o extra-gohadales que han sufrido el proceso departenogenesis o de cuerpos polares fe-cundados.

En nuestra serie habia 5 quistes der-moides (casos 7, 8, 9, 10 y 11), todos uni-laterales y por rara coincidencia, todosdel lado derecho. El mayor media 9x6 cm.fcaso 10) y el menor 1,5 cm. (caso"7).Todos eran macizos con abundante sebo ypelos. Un case (N9 9) estaba implantadoen el ligamento ancho. Tres de los cincoquistes presentaban su pediculo torcido

•( casos 8, 10 y 11), sufriendo las enfermi-tas un cuadro agudo abdominal que exi-gio la operacion de urgencia. En ninguncaso hubo rotura del quiste. El tratamien-to en 4 casos (el N9 7 fue hallazgo deautopsia) fue la salpingooforectomia, dela cual se recuperaron sin incidencias,

salvo una de ellas (caso 11) que tuvoevisceracion intestinal al 159 dia, siendoreoperada y dada de alta 10 dias despues.

El estudio microscopico de cada quistedermoide demostro la existencia de - teji-dos ecto-mesodermicos. No encontramosderivados entodermicos. En uno (N9 7)habia escaso tejido ovarico en la paredquistica. En los tres casos con torsion delpediculo, se observaron intensas lesionesde infarto hemorragico.

Cuatro teratomas de nuestra serie (ca-sos 12, 13, 14 y 15) eran de tipo embrio-nario y quistico: 3 del lado izquierdo yuno (caso 12) del derecho, todos de su-perficie externa lisa, sin adherencias deninguna especie a los organos vecinos. Elmas grande media 14x10 cm. y pesaba420 gr. (caso 12) y el mas pequeno erade 9x6 cm. v( caso 15). Err tres, el pediculoestaba torcido (12, 13 y 14). Al abrirlos,se encontro en tres casos una gran cavi-dad quistica (casos 13, 14 y 15) ocupadapor liquido amarillento claro, mas o me-nos tenido de rojo, en la cual habia sen-dos nodulos murales, de 5 cm. de diame-tro en dos de ellos (N? 13 y 14) y de 2cm. de diametro en el tercero (caso 15).En estos nodulos murales se encontro ma-croscopicamente elementos de quiste der-mo'ide, tales como sebb y pelos en los trescasos y dientes y huesos en uno de losmism'os (caso 14). El cuarto caso (N9 12)preseritaba en su interior numerosas ypequenas cavidades. El estudio micros-copico de estos 4 ejemplares, revelo entodos ellos abundantes tejidos provenien-tes de las 3 capas germinativas, pero detipo adulto, predominando los ecto-meso-dermicos: piel y sus derivados, cartilagey tejido fibro-adiposo en todos ellos, a locual se agregaba musculatura lisa en dostumores (casos 13 y 15). Los tejidos en-todermicos estaban representados porglandulas o quistes revestidos por epite-lio cubico, cilindrico o mucoso y en un ca-so (N9 12) habian formaciones bronquia-les. En los casos con torsion del pediculohabia lesiones evidentes de iniarto hemo-rragico. No se encontro en ninguno de los4 teratomas, nada sospechoso de evolucionmaligna. El tratamiento quirurgico en es-tos 4 casos consistio en la extirpacion deltumor que incluia el ovario en 3 de ellos,pues en el otro (caso 13) el tumor se im-plantaba en el ligamento anchp y ambosanexos no revelaban alteraciones. En dos

TUMORES DEL OVARJO. — Dr. Julio Espinoza y col. 461

casos (N*-1 12 y 15) hubo necesidad de ex-tirpar tambien las trompas unidas al tu-mor. La convalescencia, en todas las en-fermitas, se produjo sin accidentes.

Los dos ultimos casos de Teratoma (N?16 y 17) eran de tipo embrionario maci-zos, con francas estructuras histologicasmalignas. Uno era del ovario izquierdo,de 15 cm. de diametro y 1 kg. de peso,con su pediculo torcido, sin adherenciasa los organos vecinos, y el otro, del ovarioderecho, de 10x6 cm., roto en varias par-tes y adherido al recto, cuya pared estabainfiltrada y formaba cuerpo con la caraposterior de la masa tumoral. El primero,perteneciente a una nina de 10 anos, sepresentaba al corte formado por tejidoblanquecino-amarillento, muy edematosoy sembrado de focos hemorragicos y ne-croticos, hasta de 5 cm. de diametro. Mi-croscopicamente, estaba constituido pordiversos tejidos, algunos adultos y otrosembrionarios, los primeros, derivados delas tres hojas germinativas y los embrio-narios de calidad variada, en Ibs cuales seapreciaban extensas zonas sarcomatosas yepiteliomatosas sembradas de numerososfocos hemorragicos y necroticos. El diag-nostico histopatologico fue de Teratomaembrionario solido maligno. La enfermafue dada de alta 15 dias despues de laoperacion y desgraciadamente no tuvimosmas noticias de ella.

El otro caso (N^ 17) procedente de unanina de 9 anos, era del ovario derecho ymedia 10x6 cm. En varias zonas presen-taba roturas como fisuras que daban sa-lida a mamelones tumorales. Al corte erasolido, formado por un tejido blando, en-cefaloideo, liso, de aspecto necrotico. Enun punto de su superficie habia un nodu-lito sesil de 1 cm. de diametro, que alcorte contenfa varias pequenas cavidadesocupadas por liquido espeso pardo-amari-llento. El examen microscopico revelo untejido francamente epitelial y de tipo ma-ligno, con estructuras en que predomina-ban las formaciones glandulares. existien-do tambien zonas solidas y papilares. Lascarioquinesis eran muy numerosas y losfocos necroticos extensos. El nodulito dela superficie del tumor estaba constituidopor tejidos adultos de las tres capas ger-minativas, pero parcialmente infiltradopor elementos del tumor maligno vecino.Controlada 2 meses despues de la opera-cion, presentaba mal estado general, gran

masa abdominal del tamafio de una ca-beza de feto en el flanco y fosa iliaca iz-quierda, circulacion venosa colateral yedema de los miembros inferiores. Todohacia presagiar un final proximo. Por des-gracia no volvio a control ni pudimos ave-riguar su suerte futura.

III. Disgerminomas.

Segun Schneider y Vesell han sido des-critos sobre 300 casos en la literatura has-ta 1947. En general es un tumor raro,constituyendo menos del 3% de todos lostumores malignos del ovario (Wharton).De acuerdo con este ultimo autor, se ca-racterizan clinicamente por presentarse enenfermas con desarrollo genital defectuo-so, tal como hipogenitalismo y hermafro-ditismo. Se han descrito estos tumoresasociados a otros: tumor de Brenner, fi-broma, teratoma o corioma del ovario, etc.(Blanchard y Ewing).

Barzilai afirmo que mas o menos untercio de los casos publicados han ocurri-do en ninas. Novak, despues de una re-vision de la literatura, concluyo que apa-recen en edad temprana, pues la mayoriahabia alcanzado solo a 6 anos. En la seriede Costin y Kennedy de 22 tumores, quese refiere a tumores en la ninez, solo ha-bia un caso de Disgerminoma, lo que re-presentaba un 4,5%. En realidad, muchosautores coinciden en afirmar que el reco-nocimiento de estos tumores es reciente,pues hasta no hace muchos anos se in-cluian entre los sarcomas y carcinomasdel ovario.

Fueron descritos por Chevasu en 1906y Chenot en 1911, recomendando el pri-mero la fijacion precoz de estos tumoresen liquido de Zenker para evitar la des-truccion del fragil citoplasma celular. Es-tos mismos autores afirmaron que se ori-ginaban de celulas sexuales de tipo "in-diferente", es decir, antes de su diferen-ciacion en celulas sexuales machos o hem-bras, opinion manifestada antes de la apli-cacion de tests hormonales en el diagnos-tico diferencial de tumores testiculares uovaricos. En 1931, Meyer introdujo la de-nominacion de "Disgerminoma".

Su sintomatologia es la de cualquier tu-mor pelvico: tumefaccion abdominal, do-lor y sintomas de compresion de la ve-jiga y recto. Los mas malignos pueden in-vadir los organos vecinos y tambien dar


metastasis a distancia. En estos cases laascitis es frecuente, acompanandose degran tumefaccion abdominal.

Sus dimensiones son muy variables, pu-diendo ocupar toda la pelvis y aim todoel abdomen. Su crecimiento suele ser ra-pido y alcanza considerables dimensionesantes de ser descubiertos. A menudo sonsuperiores a los 2 kilos de peso. En el33% segun unos (Costin y Kennedy) yen el 50% segun otros autores (Ewing)son bilaterales. Como un accidente rafose han descrito en la literatura dos casosde torsiones en Disgerminomas, por Na-rat y cols., a los cuales ellos agregan unomas.

Son encapsulados, de superficie externalisa, duros o elasticos, a veces nodulareso groseramente lobulados por los tabiquesconjuntivos que desde la capsula irradianhacia la masa tumoral.

Microscopicamente, se presentan consti-tuidos por celulas grandes, redondas o po-liedricas, de citoplasma clafo que se tineescasamente y a menudo se destruye, que-dando la celula reducida al nucleo, por loque se le conoce tambien con el nombre de"Tumor de celulas claras". El nucleo &etine facilmente y es vesiculoso. Las ce-lulas se disponen en grandes alveoles otrabeculas separadas por bandas conjun-tivo-fibrosas de espesor variable, infiltra-das casi siempre por linfocitos. Los focoso zonas de necrosis tumoral no son raros,debido a su rapido crecimiento. Su es-tructura es identica a uno analogo que sepresenta en los testiculos, Seegar compareel aspecto microscopico de estos tumorescon un plato de caviar, comparacion quepuede resultar idonea, segun Mandevilley cols., en zonas sin necrosis o hemorra-gias.

Su malignidad es muy discutida: algu-nos la estiman en alto grado y otros losconsideran de malignidad variable. En elprimer caso infiltran la capsula y se ad-hieren a los organos vecinos. Su propa-gacion metastatica la hacen tipicamentepor la via linfatica, razon por lo que Del-bet le dio el nombre de "Carcinoma lin-fofilo": asi afecta los ganglios regionaleslumbo-aorticos en primer lugar, tomandoenseguida en forma progresiva a los su-periores y posteriormente a los diferentesorganos (pulmones, rinones, etc.).

Su tratamiento es quirurgico y la ten-dencia de la mayoria es practicar una ope-

raciori lo mas radical posi.ble, seguida deRadioterapia, recurso este ultimo que ajuicio de varios autores da buenos resul-tados, ya que se trata de tumores muy ra-dio&ensibles. La irradiacion Roentgen tam-bien esta indicada en casos con compli-caciones glandulares y al menos producealivio temporal (Wharton). Schiller diceque la cirugia puede curar del 70-90% delos casos en ninas.

Respecto de su histogenesis, Meyer losatribuye a celulas derivadas de la gonadaprimitiva en una fase muy precoz y antesque las celulas sexuales verdaderas leshayan comunicado los caracteres sexuales.Se funda esta hipotesis en la falta de pro-piedades sexuales y de efectos hormdni-cos —estos tumores han sido encontradoshasta en mujeres embarazadas (Schnei-der y Vesel, Schoemaker y cols., etc.) —y con frecuencia en tumores similaresen el testiculo.

En nuestra serie de 21 tumores del ova-rio, 2 corresponden a Disgerminomas, loque significa una incidencia del 9,5%.Uno de los casos (N9 12) corresponde anecropsia y el otro a biopsia (N1? 19).

En el 1° (Caso 18). Nina de 9 meses, que ingresaal Hospital el 16 de Febrero de 1955, por presentatintensa tos desde hacia varies dias. Al examen se com-probo Coqueluche, Bronconenmonia y Tumor abdo-minal. Este ultimo se palpaba por el abdomen, librey no doloroso. La enfermita se agravo progresiva-mente y fallecio el 12 de Marzo de 1955.

En la Necropsia (Ng 193/55) se encontro el ovarioizqnierdo reemplazado por un tumor redondeado quemedia 9 cm. de diametro y pesaba 240 gr.. de colorrosado-blanquectno con zonas rojizas y de consistenciablanda. Al corte present aba color blanquecino-amari-llento, sembrado por zonas rojizas y amarillentas y 'en general muy edematoso. La superficie del corte eralisa y en las zonas edematosas aparecia algo lobulado.

Examen microscopico del tumor: La mayor partedel tumor se observe necrosado y transformado en unamasa eosinofila, en la que persistian siluetas de vasossanguineos y de celulas redondeadas. Cercana a la cap-sula se encontro pequenas zonas del tumor, cuyos ele-mentos celulares se disponian difusamente, sin ordena-cion especial, surcadas a veces por alguna gruesa bandafibrosa. hialinica y limitadas' externamente por cap-sula fibrosa indemne. Las ceiulas tumorales eran gran-des, redondeadas u ovoideas y a veces ligeramente alar-gadas, de nucleo vesiculoso, mas o menos claro, congranulaciones gruesas en niimero de 2 o 3: su cito-plasma era eosinofilo, regularmente abundante y aveces escaso, reducido a delgado anillo perinuclear. Era


casi frecnente encontrar nucleos que sobresalian por sutamano e hipercromatismo, a veccs doble o triples uobservar patejas de celulas incompletamente divididasy una que otra carioquinesis. Numerosas celulas seeflcontraban en necrobiosis, permaneciendo bien con-servadas aquellas que rodeaban los vasos sanguineos.El estroma estaba formado por una que otra trabe-cula fibrosa, como ya se ha descrito. y numerosos vasossangnineos con paredes propias. En zonas profundasdfe la capsula se advertian vasos que conteman ele-tnentos tumorales. La capsnla no se apreciaba invadidaen forma franca por el tumor.

No se encontraron metastasis tumorales.La causa inmediata de la muerte se debio a la Co-

qneluche.En el 29 (Caso 19). Nina de 10 anos. Consulto

el 21 de Diciemfare de 1951, porque el mes anteriorpresento una menarquia. A los 25 dias nuevamentetuvo perdida de sangre.

Examen fisico: Nina en buen estado general, algodelgada. consciente. Piel con tnrgor y elasticidad nor-mal. Cabeza: nada especial. Cuello: no se palpan gan-glios. Torax: en la pared anterior se observa red ve-nosa aumentada. Pulmones: matidez en ambas bases.Corazon: ruidos cardiacos normales. Abdomen: mo-viKdad respiratoria disminuida. Abombamiento supra-umbilical. Se palpo un tumor que ocnpaba el epigas-tric, parte de ambos hipocondrios y region umbilical.Su consistencia era dura, bien limitada, no adberidoa la piel. La piel que lo reccbrfa no presentaba altera-ciones. Se palparon en la region inguinal mkropoli-adenia. Percusion: matidez. Auscnltacion negativa. Ex-tremidades: nada especial.

Impresion diagnostica: Tumor abdominal.Operacion: Laparotomia media infraumbilical.Abierto el peritoneo se aprecio la existencia de un

tnmor solido cuya implantacion correspondia al anexoizquierdo. Liqnido peritoneal en los fondos de saco.Salpingo-ooforectomia izquierda. Peritonizacion de losmunones. Suturas por pianos. Montura.

Examen anatomo-patologico: Biopsia 364/51.Tumor que p«so 1.410 gr., de forma ovoidea y

de 15 cm. de diametro. Todo el tumor se encontrabarodeado de una delgada capa fibrosa y en uno de susbordes se observaba una trompa y al lado de ella unorgano del tamano de una avellana que parecia co-rresponder a un ovario. Al corte el tumor se presen-taba de color rosado-blanquecino. de superficie lisa,con numerosos focos edematosos y algunos hemorra-gicos.

Microscopicamente el tumor se encontraba formadopor celulas redondeadas muy iguales entre si, de cito-plasma muy fragil que no tomaba los colorantes. apa-reciendo claro y a veces ligeramente eosinofilo; nucleoscon finos granules cromaticos. Carioquinesis nume-rosas. En escasos puntos se observaban celulas de ta-mano y forma variable, de nucleo hipercromatico y

a veces gigantes. Las celulas se conglomeraban en no-dulos solidos de tamano diferente, limitadas por del-gadas trabeculas conjuntivas, pobres en colageno. Enalgunas zonas el estroma era abundante, fibroso e in-filtrado por pequenos focos linfocitarios. La capsnlaque Hmitaba el tumor se observsba invadida en nu-merosos pnntos por nodnlhos tumorales, alcanzandoen ocasiones basta la superficie de ella.

Trompa: Sin alteraciones microscopkas.El organo con aspecto macroscopico de ovario, ve-

dno a la trompa, estaba formado por tejido celulo-adiposo y gruesos vasos sanguineos, sin que se encon-trara en el, tejido ovarico (Parametric).

Controlada hasta 4 anos despues de la operadon,estaba en buenas condiciones. Se hizo radioterapta post-operatoria.

Como puede observarse, ambos casoseran unilaterales y el primero de 9 mesesde edad, tal vez el mas joven que figuraen la literatura. En los dos casos, el tumorestaba libre y eran francamente malignosdesde el punto de vista histopatologico,con vasos sanguineos que contenian ele-mentos tumorales en el primero y con in-vasion de la capsula en el segundo, peroen ninguno de ellos se presentaron metas-tasis, aun cuando en el segundo caso trans-currieron 4 anos despues de la operacion.

IV. Carcinomas soZidos.

Este grupo de tumores malignos delovario, se denomina tambien "Carcinomasno clasificados" o "Carcinomas indiferen-ciados". Se trata de tumores primitivesdel ovario que proceden directamente deeste organo y que adoptan estructuras va-riadas o mixtas: las mas comunes son lasformas solidas, papilares o adenocarcino-matosas. Los carcinomas papilares pue-den derivar de un Cistadenoma papilar,es decir, se trataria de un Cistadenocarci-noma papilar, en cuyo caso el quiste nose desarrollo o fue totalmente ocupadopor las celulas tumorales. Como es obvio,estan excluidos los tumores malignos te-

-ratomatosos y aquellos que se originan apartir de restos embrionarios: tumores decelulas granulosas, disgerminomas y arre-noblastomas.

Su frecuencia, segiin Stout, es del 5%de todos los tumores malignos femeninos.Segiin Moore son mas comunes entre laquinta y sexta decada de la vida, inci-diendo el 40% de ellos en mujeres meno-pausicas. Los carcinomas solidos se des-

TUMORES DEL OVARIO. Dr. Julio Espinoza y col.

arrollan en o sobre la superficie del ova-rio, afectando pronto todo el organo. Enun 40%- de los casos son bilaterales. Apa-recen como Una masa solida, firme, lo-bulada o lisa, de tamano variable. Rapida-mente invaden los tejidos vecinos, los li-gamentos anchos y el peritoneo. En lacavidad peritoneal se acumula abundanteb'quido. Las metastasis son frecuentes, enespecial en los pulmones. Macroscopica-mente, el tejido tumoral es blanco-grisa-eeo, con numerosas y pequenas zonasamarillentas de necrosis o hemorragias.No son raras las formaciones quisticas.El aspecto microscopico corresponde a untumor compuesto por abundante estromafibroso que incluye celulas epiteliales ati-picas que se disponen en trabeculas y no-dulos. El tipo mas comun es el carcinomasolido, pero no son raros el adenocarci-noma y el carcinoma mucoso. Es propiodel carcinoma ovarico, la intensa variabi-lidad de la morfologia celular'y la ana-plasia tan notable de sus elementos. Losde estfuctura papilar son rapidamente in-vasores, dando lugar en el peritoneo a ex-tensas implahtaciones y ascitis.

Todos estan acordes en que los carci-nomas solidos son los mas malignos. Se-gun Jacob su evolucion no excede de aiioy medio y la sobrevida post-operatoriasobre 5 anos es menos del 10% de los ca-sos. Los quisticos en cambio tienen unpronostico mucho mejor, alcanzando has-ha el 35% de sobrevida post-operatoriasobre 5 anos.

En nuestra casuistica tenemos 2 casosde carcinoma solido (9,5%).

El I9 (caso 20) se trataba de una nina de I0anos que ingreso a la Posta Infantil por presentardesde hacia 3 dias fuertes dolores abdotmnales. Sediagnostico peritonitis generalizada de origen apendi-cular y se opero de inmediato. En la cavidad peri-toneal habia liquido hematico y coagulos y un tumordel ovario izquierdo del tamano de una cabeza denino, torcido, que al tratar de extirparlo se rompio.El estudio anatomo-patologico revelo un cancer solidoy en partes papilar, con extensas zonas de necrosisy hemorragia. El carcinoma solido presentaba granvarlabilidad en el tamafio y forma de sns elementosy era excepcionalmente rico en carioquinesis. La cap-sola del tumor se presentaba invadida, hasta la snper-ficie externa de ella, por nodulos tumorales y forma-ciones papilares, A esta nina se le hicieron posterior-mente 20 sesiones de radioterapia. Su estado generalfue decayendo rapidamente y fallecio con gran hepato-

megalia (presnmiblemente por metastasis tnmoral) en-flaquecimiento y edemas, 3 meses despues de operada.

El 29 (caso 21) era una nina de 13 anos -queacudio a la Posta Infantil por traumatismo abdomi-nal que le ocasiono agndo dolor al abdomen, per-dida del conocimiento, vomitos y gran malestar gene-ral. Un mes antes se habia palpado on tumor abdo-minal. En el examen se aprecio intensa ascitis y grantumor abdominal doloroso, haciendose diagnostico dequiste del ovario derecbo roto y se intervino de ur-gencia. En la cavidad peritoneal se encontro abundanteliquido rosado (6 litros mas o menos) y gran tumordel ovario derecho roto, de superficie irregular por lapresencia de numerosos mamelones carnosos con as-pecto de tumor maligno. Se practice salpingooforec-tomia derecha. Se observaron ademas numerosos gan-glios mesentericos infartados y la serosa intestinal sem-brada de placas gris-amarillentas de aspecto tumoral.El examen anatomo-patologico. del tumor • (de 13 cm.de diametro) revelo un adenocarcinoma parcialmentemucoso. cuyos elementos eran muy variables, muycromatinicos. con carioquinesis en regular cantidad ynumerosos focos necroticos. El tejido tumoral infil-traba extensamente )a capsula fibrosa, apareciendo alexterior en forma de nodulos hasta de 1 cm. de dia-metro. Se envio tambien a Radioterapia. practkando-sele hasta 4 sesiones y 2 paracentesis que evacuaronmas o menos 5 litros cada una. La enferma, ya ca-quectica, con gran ascitis. fallecio dias despues, a los2 meses de haber sido intervenida.

En ambos casos,. el tumor evoluciono si-lenciosamente y solo un accidente revelosu presencia: la torsion en el I9 y el trau-matismo abdominal en el 29. Si bien eneste ultimo caso, se habria palpado el tu-mor un mes antes, este era indoloro y nopreocupo a la portadora. En ambos, lamalignidad histopatologica fue evidente yya al tiempo de la operacion habia metas-tasis que en el 2" caso fueron vistas por elcirujano. Finalmente, el deceso ocurrio enambas, a los 3 meses de haber sido detec-tados los respectivos carcinomas.

COMENTARIO GENERAL

La frecuencia de Tumores del Ovarioen nuestro material de biopsias de ninas,16 entre 1.174, fue de 1,03%. En necrop-sias, 5 casos entre 3.551 autopsias de ni-rias, solo alcanzo al 0,1%. Aunque la re-vision de nuestra casuistica abarca desde1943 hasta la fecha, observamos que enel material de biopsias, el hallazgo de es-tos tumores es mucho mas frecuente enel ultimo lustro (9 casos, 56,25%) que en

TUMORES DEL OVARIO. — Dr. Julio Esplnoza y col. 465

CUADRO Nn 4

TUMORES DEL OVARIO EN LA IKFANCIA(21 casos)

ALGUNAS CARACTERISTICAS ANATOMO-CLINICAS

NO deOrden

,1

3456789

10111215H

, 15161718192021

Edad

i .41 "/-I ,2

9121

12111011108

108

113

109.9

101013

mesesmesesmesesanosmesanosanosafiosanosanosanosafiosanosanosanosanosanosmesesanosanosanos

Tumor

C SC Sc.'s.'c.s.c.s.C.M.Q.D.Q-D.Q.D.Q.D.Q.D.T.B.T.B.T.B.T.B.T.M.T.M.DisgDisg!Ca.S.Ca.S.

Benignoo Maligno

-nWeiiigno

BenignoBenignoBenign oBenign oBenignoBenignoBenignoBenignoLlenignoBenignoBenignoBenignoBenignoMalignoMalignoMalignoMalignoMalignoMaligno

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IzquierdoDerechoIzquierdoIzquierdoDerechoDerechoDerechoDerechoDerechoDerechoIzquierdoIzquierdoIzquierdoIzquierdoDerechoIzquierdoIzquierdoIzquierdoDerecho

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RotoNoNoSi

Roto

Op. deurgencia

. _NoNoSi

SiN6SiSiSiSiSiNoSiSi

„ — — -NoSiSi

Diagnosticopre-operatorio

Hem a torn aApendic. Ag.Tumor Abd.Apendic. Ag.

Apendic. Ag.Tumor Abd.Quiste O.T.?Apendic. Ag.Quisle O.T.Tumor Abd.Tumor Abd.Apendic. Ag.Quiste O.?Apendic. Ag.

Tumor Abd.Apendic. Ag.Quiste O.T.

Abreviaoiones: C,S. = Cistadetioma Seroso. C.M. = Cistadenoma mucoio. CBenigno. T.M. — Teratoma maligno. Disg. = Disgerminoma. Ca.S. =Ovario • Torcido.

.D. — Quiste dermoide. T.B. = TeratomaCarcinoma solido. Quiste O.T. = Quiste

los 9 anos anteriores (7 casos). Tal vezpodamos. explicarlo por la mayor afluen-cia de ninos con cuadros agudos del ab-domen, sindrome bajo el cual se presen-tan muchos de estos casos, que ban sidoatendidos desde que funciona la Posta In-fantil de nuestro Hospital.

Respecto de la edad de los individuosen que se presentaron los tumores ana-lizados (Cuadro Np 4) , la gran mayoria,15 casos (70^/ r ) estaba sobre los 8 anos.

caso a los 3 anos. Segun lo expuesto, ob-servamos que en el grupo de los lactantes,solo uno de los tumores era maligno (caso18), correspondiente a un Disgerminoma,mientras que el resto de los tumores ma-lignos (5 casos) estaban ubicados en ni-nas sobre 8 anos de edad.

Del total de Tumores, 15, o sea el 71%,correspondieron a tumores benignos y elresto a malignos ( 2 9 % ) .

Segun el lado de ubicacion del tumor,hubo leve predominancia del izquierdo(57%) sobre el derecho. Llamo la aten-cion que todos los Teratomas benignos seencontraron en el ovario derecho y casitodos los Quistes Dermoides en el iz-qirierdo.

Con suma frecuencia encontramos latorsion del pediculo tumoral en nuestracasuistica, ya que 11 casos la presentaron,incidencia equivalente-al 52% mas o me-nos, accidente relativamente mas frecuen-

te en el grupo de los Teratomas: 7 vecesen 11 casos (64%) . Otro accidente menosfrecuente por cierto, es la rotura del tu-mor en dos casos (17 y 21), que, al igual quelos anteriores, promovieron graves sinto-mas abdominales agudos y que obligaronla intervencion quirurgica de urgencia.Debemos agregaf que, pese a lo urgentede la operacion, que no permitio muchasveces una adecuada preparacion de lasenfermitas, todas ellas, a excepcion de una(caso 11), tuvieron un post-operatorio sinincidentes respecto del acto quirurgicomismo, pues solo fallecieron con posterio-ridad aquellas afectas de graves di'semina-ciones neoplasicas (caso 20 y 21).

Los sintomas principales que pudimosobservar en las enfermitas que comenta-mos (eliminados los 5 casos de necropsia)fueron el dolor y los vomitos en 14 deellas (87,5%), en 6 de las cuales coexis-tfan ambos sintomas y en 8 solamente es-taba presente el dolor. En las 2 restantes,observamos metrorragia en una y consti-pacion en otra.

El examen abdominal revelo dolor entodas ellas (100%) acompanado de tumoren 9 casos (56%) y de defensa muscularen 6 (37,5%).

El diagnostico pre-operatorio en estosmismos 16 casos, fue de Apendicitis agudaen 7 pportunidades (44%), tumor abdo-minal en 5 y quiste del ovario en 4 oca-siones, o sea, en 9 casos (56%) se inter-

466 TUMORES DEL OVAR1O. — Dr. Julio Espinoza y cot.

vino para extraer un tumor del abdomen.El diagnostico de apendicitis aguda, yalo dijimos, fue el resultado logico de lasintomatologia abdominal de la torsionaguda o subaguda del pediculo tumoral.Creemos que el examen bimanual recto-abdominal y el mayor uso de los Rayos X,podria ser de gran ayuda en estos casos.

Se intervino de urgencia en 11 de es-tos 16 casos, o sea en el 69%, correspon-diendo los 11 operados a tumores con supediculo torcido (9 casos) o con rupturasmultiples de la masa tumoral (casos 17y 21). En un caso en que se encontro pe-diculo torcido (N9 5) , no se intervino deurgencia por falta de sintomas que per-mitieran su diagnostico. Corresponde estecaso, a una enfermita de solo 1 mes deedad, la mas joven de la serie, hecho alcual atribuimos la carencia de fenomenossintomaticos abdominales agudos.

El tratamiento efectuado en estas en-fermas fue eminentemente conservador,respetando la trompa cuando fue posible(3 casos). En un caso (N9 13), el tumorera del ligamento ancho y con largo pe-diculo, lo que permitio una quistectomiasin comprometer el anexo. En los casosmacroscopicamente malignos (N? 17 y21), se observo durante la intervencion,no solo los mamelones neoplasicos queafloraban por las roturas de la masa tu-moral, sino ademas implantaciones multi-ples en el peritoneo, lo cual hacia inne-cesaria una operacion mas radical a nivelde los genitales. Efectivamente, el ultimocaso fallecio a los 3 meses de operado yel primero tuvo a los 2 meses grandesmasas abdominales, seguramente metas-tasis y estado caquectico, preludio deldesenlace proximo. De los .otros 3 casosde tumores microscopicamente malignoscorrespondientes a biopsias (16, 19 y 20),el I9 se dio de alta a los 15 dias de operaday no se tuvo mas noticias-de ella, el 29,tratado con Radioterapia despues de laoperacion, estaba bien hasta 4 anos des-pues de operada y el ultimo fallecio a los3 meses de operada, por metastasis hepa-ticas, pese a 20 sesiones de Radioterapiaa que fue sometida despues de la opera-cion. En resumen, de 5 enfermitas afec-tas^de tumores^ malignos, 3 sucumbieron ala enfermedad, correspondiendo 2 de es-tas a Carcinomas solidos. La sintomatolo-gia de estos 5 casos no fue diferente a lade -aquellos en que se encontraron tumo-res benignos.

RESUMEN

Se analizan 21 casos de tumores delovario, en ninas cuyas edades oscilan des-de 1 mes a 13 anos; 16 casos fueron diag-nosticados por biopsia y 5 por necropsia.

De los 21 casos, 6 fueron cistadenomas(28,5%), 11 teratomas (incluyendo 5 quis-tes dermoides, 52,0%), 2 disgerminomas(9,5%) y 2 carcinomas solidos (9 ,5%).

15 de estos tumores (71%) se encon-traron en ninas cuyas edades estaban porencima de los 8 anos y 5 en lactantes en-tre 1 y 3 meses de edad. 15 casos (71%)fueron benignos y 6 casos (29 % ) malig-nos. 12 casos estaban localizados en el la-do izquierdo ( 5 7 % ) y 9 en el lado dere-cho (43%). No se encontro ningun casobilateral.

La torsion del pediculo tumoral se en-contro en 11 casos (52%), siendo espe-cialmente frecuente en el grupo de losteratomas: 7 de 11 casos (64%). En 13de los casos se observaron complicacionesderivadas del mismo tumor (11 torcionesy 2 rupturas), con una incidencia de 62%.

Los sintomas principales en 16 de laspacientes fueron el dolor abdominal y losvomitos que se observaron en 14 de ellas(87,5%). El examen clinico del abdomendemostro dolor en todos ellos (10d %) ,con presencia de tumor en 9 casos (56 %)y defensa muscular en 6 casos (37,5%).

El diagnostico pre-operatorio fue deapendicitis aguda en 7 casos (44%), tu-mor abdominal en 5 (31%) y quiste delovario en los 4 restantes (25%).

En 11 de 16 casos fue necesario practicarun tratamiento de urgencia (69%), en 9por torsion del pediculo y en 2 por rupturadel tumor. De 5 pacientes con tumoresmalignos, 2 fallecieron 90 dias despues deser operados y en un tercer caso, proba-blemente sucedio lo mismo.

Ambos casos de disgerminoma mostra-ron un cuadro histologico de aspecto ma-ligno; una de ellas recibio radioterapiapost-operatoria y 4 anos despues estababien. Otro caso, comprobado por necrop-sia, que no presentaba metastasis macros-copicas, tenia 9 meses y es el caso demenor edad encontrado en la literaturaconsultada.

Los 2 casos de carcinoma solido, hicie-ron una evolucion asintomatica y fuerondescubiertos accidentalmente (torsion yruptura, respectivamente) y ambos mu-


rieron a consecuencia de metastasis 3 me-ses despues de la operacion.

De los 6 casos de tumores malignos, 5fueron en ninas de mas de 8 anoss de edady solo 1 en una lactante.

Finalmente, se analiza la etiologia, pa-togenia, clinica y anatomia de cada grupode tumores.

SUMMARY

OVARY TUMORS IN INFANCY AND CHILD-HOOD.

21 cases of ovary tumors were analyzed,which age ranged between one monthand 13 years; 16 cases were biopsies and5 necropsies.

Of the 21 cases, 6 were cystadenomas(28.5%), 11 teratomas (including 5 der-moid cysts, 52%), 2 dysgerminomas(9.5%) and 2 solid carcinomas (9.5%).

15 of these tumors (71%) were foundin individuals above 8 years old and 5within the first three months. 15 cases(71% ) were benignant and 6 cases (29%)malignant tumors. 12 were located in theleft side (57% ) and 9 in the right (43% ).No bilateral tumors were found.

Torsion of tumoral pedicle was founden 11 casos (52 % ), being it specially fre-quent in the teratoma group; 7 of 11(64%). 13 had complications derivedfrom tumor itself (11 torsions and 2ruptures) meaning an incidence of 62%.

The main symptoms in 16 patients,were abdominal pain and vomitings, ob-served in 14 of them (87.5%). Abdominalexamination showed pain in all of them,(100% ), with tumor in 9 cases (56% ) andmuscular defense in 6 (37.5%).

The pre-operation diagnosis was acuteapendicitis in 7 cases (44%), abdominaltumor in 5 (31%) and ovarian cystic inthe other 4 (25%).

11 out of 16 were treated urgently(69%): 9 for torsion of pedicle and 2 forthe tumor rupture. From 5 patients with

malignant tumors, 2 died 90 days afteroperation and a third one did also veryprobably in similar condition.

Both Dysgerminomas showed malig-nant histological picture: one of themwas treated with post-operation radio-therapy and 4 years afterwards she waswell. Another one, a necropsy case, with-out macroscopical metastasis, was 9months old and it was the younger speci-men found in consulted literature.

Both Solid Carcinoma, did develop in-advertently and were discover for an ac-cident (torsion and rupture respectively)and both died with metastasis 3 monthsafter operation.

Out of 6 cases of malignant tumors, 5were in girls above 8 years old and only1 was an infant.

Finally, etiology, pathogeny, clinic andanatomy of each group of tumors wereanalyzed.

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454 tumores del ovario. — dr. julio espinoza y col. · numerosos autores estan acordes en...

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