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ConceptoEl síndrome completo viene definido por lassiguientes manifestaciones clínicas: f i e b r e ,faringitis, linfadenopatía y linfocitosis con linfoci-tos atípicos en sangre periférica. Otras manifes-taciones menos constantes son: esplenomega-lia, hepatomegalia, exantemas, edema palpebral,etc. En muchas ocasiones, la expresividad clí-nica del síndrome es incompleta.

EtiologíaLa causa más frecuente del síndrome mono-nucleósico típico es la primoinfección por elvirus de Epstein-Barr. Otros agentes que pro-ducen este síndrome, más o menos completo,son: Citomegalovirus, Toxoplasma gondii,Herpervirus hominis tipo 6 y 7, y primoinfec-ción por el VIH.

PatogeniaVaría, dependiendo del agente causal. En laprimoinfección por herpesvirus, virus deEpstein-Barr, citomegalovirus, y HHV 6 y 7,la mayoría de las manifestaciones clínicasderivan de la activación y proliferación poli-clonal de linfocitos CD4 y CD8 citotóxicosque tratan de controlar la replicación viral yla viremia. El control de la infección aguda nosupone, sin embargo, la eliminación total delherpes virus, que establece un estado delatencia (en diferentes células según el virus)que persiste durante toda la vida.

La etiopatogenia de la mononucleosis por elvirus de Esptein-Barr es la que se conocemejor. El agente se trasmite a través de la sali-va, tras un contacto estrecho con un enfermoo portador, y da lugar a una infección replica-tiva (con replicación viral) en las células epi-teliales orofaríngeas. Desde éstas, se infectanlos linfocitos B de forma no replicativa (sinreplicación viral). Sin embargo, la infecciónde los linfocitos B tiene consecuencias deimportancia primordial: la inmortalización yla activación policlonal de los mismos. Loslinfocitos B infectados expresan diferentesantígenos que desencadenan respuestas cito-tóxicas por parte del huésped, a cargo de lascélulas natural killer (NK) y de linfocitos TCD8 citotóxicos específicos. Al final, la res-puesta del huésped controla la infecciónaguda, pero el virus de EB queda en estadolatente en el linfocito B. En el estado delatencia, entre 1 y 50 linfocitos B por millónalbergan el ADN del virus EB que forma unaestructura circular –a manera de episoma– ensu núcleo. El virus sólo expresa 10 proteínasde las 100 posibles. La latencia depende, así,de un delicado equilibrio entre el virus y larespuesta citotóxica específica del huésped.Las situaciones de inmunodepresión (tras-plantes de órganos y de médula ósea, VIH,inmunodeficiencias congénitas) que anulanesta respuesta pueden dar lugar a activación yproliferación policlonal de los linfocitos B(hiperplasia policlonal) o monoclonal (linfo-mas) de los linfocitos B.

Síndrome mononucleósico

Jesús Ruiz Contreras y José Tomás Ramos Amador

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Clínica

Las manifestaciones clínicas del síndromemononucleósico dependen, en gran medida,del agente causal y de la edad del niño.

Mononucleosis por virus de Epstein-Barr(mononucleosis infecciosa)

1. Mononucleosis en el niño sano

— Fiebre que puede durar hasta 1 ó 2 sema-nas (90-100% de los casos).

— Astenia marcada que, a veces, impidetodas las actividades del niño.

— Linfadenopatía (90-95% de los casos). Esdifusa y afecta todos los grupos gangliona-res, aunque es más prominente en lascadenas cervicales anteriores y posterioresy occipitales.

— Faringoamigdalitis y dolor de garganta(45-55% de los casos).

— Exudado faringoamigdalar (40-50% de loscasos).

— Esplenomegalia (50-60%) de los casos.

— Hepatomegalia (30-50%).

— Rinitis, tos (15-50%).

— Exantemas maculares, petequiales, escar-latiniformes o urticariales (20-30%). Aveces aparecen tras la administración deampicilina o amoxicilina.

— Dolor abdominal (10-20%).

— Edema palpebral (15%).

Influencia de la edad en los síntomas: la faringi-tis exudativa es menos frecuente en niñosmenores de 4 años, mientras que la espleno-megalia, la hepatomegalia, la rinitis y la tos ylos exantemas son más frecuentes en estegrupo.

2. Síndrome linfoproliferativo ligado al cromoso-ma X (síndrome de Duncan).

— Ocurre en pacientes varones con undefecto inmunitario que les incapacitapara controlar la infección por el virus deEpstein-Barr.

— Se produce una mononucleosis grave congrandes masas de adenopatías, afectaciónhepática grave, pancitopenia, síndromehemofagocítico, trastornos de la coagula-ción y muerte hasta casi en el 60% de loscasos.

— Los pacientes que no fallecen tienen unriesgo muy elevado de desarrollar hipo-gammaglobulinemia o linfomas de célulasB.

3. Mononucleosis en pacientes inmunodeprimi-dos (trasplantes de médula ósea, y de órganossólidos, inmunodeficiencias celulares)

— Se produce por reactivación de la infec-ción latente o por primoinfección.

— Muchas veces es el inicio de un síndromelinfoproliferativo (hiperplasia policlonaldifusa de células B o linfomas B), querequiere una actuación rápida (disminu-ción de la inmunosupresión) para revertirel cuadro.

Mononucleosis por CMV

— Ocurre a cualquier edad (lactantes, niños,adolescentes y adultos).

— Fiebre y síntomas constitucionales de 1 a 4semanas de duración (93% de los pacientes).

— La faringitis y la adenopatía cervical sonmenos frecuentes que en la mononucleosispor virus EB (31% y 17% de los pacientesrespectivamente).

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

— La esplenomegalia (20% de los pacientes)es, también, menos frecuente que en lamononucleosis por EB.

— Los exantemas son muy raros (6%).

— A veces (8-13%) hay mialgias y dolorabdominal muy llamativos.

— En ocasiones existe el antecedente detransfusión de hemoderivados, lo quesupone una pista muy importante para eldiagnóstico.

Mononucleosis por HHV 6 y HHV 7.

— Se produce, sobre todo, en adultos quepadecen la primoinfección, pero tambiénse ha descrito en niños.

— En general, es un cuadro con menorexpresividad clínica que la mononucleosispor EB.

Mononucleosis por Toxoplasma gondii

— Representa menos del 1% de los síndro-mes mononucleósicos.

— La manifestación clínica más frecuente esla linfadenopatía cervical asintomática.

— Casi nunca existe fiebre ni otros síntomasconstitucionales, salvo astenia.

— La hepatosplenomegalia aparece enmenos del 10% de los pacientes.

— La linfocitosis atípica raramente excede el10% de los linfocitos.

5. Primoinfección por el VIH

— La primoinfección por el VIH puede cursarcomo un síndrome mononucleósico confaringitis, exantema, hepatosplenomegaliay linfocitosis con linfocitos atípicos.

- Este cuadro ha sido descrito fundamental-mente en adultos.

- En ocasiones, hay signos y síntomas demeningitis aséptica (cefalea, rigidez denuca, pleocitosis linfocitaria en LCR).

Diagnóstico diferencial (DD)DD entre la mononucleosis por virus EB y lamononucleosis por CMV (esta última repre-senta el 75% de las mononucleosis producidaspor otros agentes distintos al virus EB):comienzo más insidioso y evolución más sola-pada en la mononucleosis por CMV; la farin-gitis y la linfadenopatía son menos frecuentesen la mononucleosis por CMV que en lamononucleosis por virus EB.

DD con algunas leucemias: examen de sangreperiférica.

DD de la faringitis exudativa de la mononu-cleosis por virus EB con otras formas de farin-gitis exudativa, como la estreptocócica y lafaringitis folicular por adenovirus.

— Con la faringitis estreptocócica: puede serdífícil ya que hasta en un 30% de lasmononucleosis se aísla estreptococo A dela faringe. En la faringitis estreptocócicano suele haber adenopatías occipitales ninucales y faltan la esplenomegalia y lahepatomegalia.

— Con la faringitis folicular por adenovirus:esta faringitis aparece más frecuentementeen niños menores de 4 años, no se acom-paña de hepatosplenomegalia y el exuda-do amigdalar consiste en pequeños folícu-los de 1-2 mm de diámetro, a diferencia delas grandes membranas de la mononucleo-sis por virus EB.

DD de la mononucleosis por Toxoplasma gon-dii de otras formas de mononucleosis: la toxo-plasmosis suele cursar en el paciente inmuno-

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Infectología

competente como linfadenopatía cervicalasintomática.

La mononucleosis fulminante o síndrome hemo-fagocítico del síndrome de Duncan puede con-fundirse con la leishmaniasis visceral (kala-azar). Ambas entidades comparten lassiguientes manifestaciones: fiebre y síndromeconstitucional; pancitopenia; hepatospleno-megalia; alteraciones de la coagulación (lahipofibrinogenemia es más precoz en el sín-drome de Duncan), y hemofagocitosis enMO. El DD se realiza mediante la visualiza-ción o aislamiento del parásito en MO.

Diagnóstico de laboratorio

Mononucleosis por EB

Hemograma. Linfocitosis absoluta (≥ 50% delinfocitos), linfocitos atípicos (> 10% deltotal de los leucocitos).

Elevación moderada de transaminasas en el50% de los pacientes.

Anticuerpos heterófilos. Los pacientes conmononucleosis por virus EB desarrollan anti-cuerpos que aglutinan los eritrocitos de car-nero, buey y caballo. Estos anticuerpos sedetectan mediante la reacción de Paul-Bunnell u otros tests comerciales como elMono-Spot. La mayoría de los adultos y másdel 80% de los niños mayores de 4 años conmononucleosis por EB desarrollan anticuer-pos heterófilos, pero sólo lo hace el 20-30%de los niños menores de esta edad. Su positi-vidad indica, la mayoría de las veces, pero nosiempre, ya que pueden persistir más de unaño, infección aguda por el virus EB

Serología específica para el virus EB. Es el méto-do de elección. La infección aguda se caracte-riza por la positividad de la IgM e IgG frentea la cápside del virus (IgM VCA e IgG

VCA), mientras que en la infección latenteson positivas la IgG VCA y los anticuerposanti-EBNA y la IgM es negativa.

Mononucleosis por CMV

La infección aguda viene definida por la posi-tividad de anticuerpos específicos de claseIgM frente al virus, determinados por inmu-nofluorescencia o ELISA, ya que habitual-mente persisten 6 semanas, aunque puedenhacerlo hasta 3 meses o más. En los pacientesinmunodeprimidos la IgM puede positivizarsepor reactivación de la infección latente. Elaislamiento del CMV en faringe u orina tienemenos valor ya que puede persistir meses oaños después de la infección aguda. En lospacientes inmunodeprimidos, la serología esmenos fidedigna, siendo necesarios otrosmétodos como la antigenemia, la PCR o lahistología para demostrar el efecto citopático.

Toxoplasmosis

El diagnóstico de la toxoplasmosis se hace pordemostración de la IgM específica frente atoxoplasma mediante inmunofluorescencia(IgM-IFA), ELISA y aglutinación-inmunoab-sorción (ISAGA). Los anticuerpos IgM apa-recen en la primera semana de la infección,alcanzan su cénit al mes y pueden persistirhasta 1 año o más. Las técnicas de ELISA eISAGA son mucho más sensibles para detec-tar la IgM antitoxoplasma que la IFA.

En niños mayores de 1 año y adultos, la nega-tividad de la IgM excluye la toxoplasmosis,sin embargo su positividad no afirma conabsoluta certeza la infección aguda, debidoa su prolongada persistencia. En ocasiones,para hacer el diagnóstico puede ser necesariorecurrir a determinaciones seriadas de IgGdemostrando su incremento o al test de avidezde anticuerpos (una avidez alta sugiere que la

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

infección ha ocurrido al menos 4 mesesantes).

Mononucleosis por HHV 6 y 7

El diagnóstico se lleva a cabo detectando laIgM específica, y el incremento de los títulosde IgG, mediante cultivo del virus en célulasmononucleares de sangre del cordón delrecién nacido (díficil y no empleado el lapráctica clínica habitual) o por PCR.

Primoinfección por VIH

Durante la primoinfección puede existir unperíodo ventana en el que los anticuerposfrente al VIH son negativos. En este caso eldiagnóstico se hace por detección del antíge-no p24 o, mejor, por demostración del geno-ma viral por PCR o por determinación de lacarga viral.

Complicaciones

Mononucleosis por el virus de Epstein-Barr

Respiratorias (obstrucción de la vía aérea,neumonía), neurológicas (convulsiones,meningitis, meningoencefalitis, alucinacio-nes, parálisis facial, síndrome de Guillain-Barré), hematológicas (trombocitopenia, ane-mia hemolítica), hepáticas (ictericia), renales(glomerulonefritis) y genitales (orquitis).

Mononucleosis por CMV

La mayoría de las compplicaciones tienenlugar en la infección congénita. En la mono-nucleosis del niño sano han sido descritas lassiguientes: neurológicas (síndrome deGuillain-Barré, meningoencefalitis), hepáti-cas (hepatitis, hepatitis granulomatosa), car-díacas (miocarditis, pericarditis), hematológi-

cas (trombocitopenia, anemia hemolítica,síndrome hemofagocítico), y osteoarticulares(artralgias, artritis).

Toxoplasmosis

Las complicaciones son extremadamenteraras en el paciente inmunocompetente.

Pronóstico y evolución

Es bueno, cuando no existen complicaciones,en todos los síndromes mononucleósicos,excepto, por razones evidentes, en la pri-moinfección por el VIH.

En la mononucleosis por virus EB los sínto-mas de la enfermedad pueden prolongarsehasta 2 ó 4 semanas. La fiebre se resuelvehabitualmente en 2 semanas pero, en ocasio-nes, dura más tiempo. La astenia persiste, enalgunos casos, varias semanas y la espleno-megalia hasta 3 meses.

Tratamiento

La mayoría de los casos de mononucleosis porvirus EB en personas sanas no necesitan tra-tamiento, salvo medidas sintomáticas y líqui-dos abundantes. Cuando existe obstruccióngrave de la vía aérea o estridor por agranda-miento amigdalar o adenopatías paratraquea-les, está indicado un tratamiento corto conesteroides (1-2 mg/kg/día de prednisona) paramejorar los síntomas. Mientras persista laesplenomegalia el paciente debe evitar losdeportes u otras actividades físicas que impli-quen riesgo de rotura esplénica. Los fármacosantivirales no están indicados.

En la mononucleosis por CMV, toxoplasma yHHV 6 y 7 en pacientes sanos, únicamenteestá indicado el tratamiento sintomático.

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Infectología

Información a los padres

Los padres deben conocer que el pronósticode los síndromes mononucleósicos en el niñosano es bueno, y que la persistencia de los sín-tomas constitucionales y la esplenomegaliadurante algunas semanas forman parte de laevolución normal. Es importante que se lesinforme de los mecanismos de contagio y elpeligro de que una mujer embarazada suscep-tible a CMV (probablemente menos del 10%en nuestro medio) se contagie por este agen-te a partir de su hijo, enfermo o portador. Seinsistirá en el lavado riguroso de manos alcambiar los pañales al lactante con infecciónpor CMV y en evitar el contacto con la sali-va o secreciones respiratorias.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

NOTAS