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BACTEREMIA ASOCIADA A CATÉTERES Enf. Pola Brenner Friedmann Tópicos en la presentación

• Definiciones • Factores de riesgo • Medidas efectivas e inefectivas en su prevención • Problemas en la prevención • Elementos claves de un programa • Conclusiones

Complicaciones infecciosas asociadas a dispositivos vasculares

• Colonización del catéter: Aumento de MO en catéter sin síntomas clínicos • Flebitis: Inflamación y endurecimiento de la vena • Infecciones locales: Inflamación, eritema, enrojecimiento y/o secreción purulenta del sitio

de inserción • Infección del túnel: Inflamación local, eritema, enrojecimiento y/o secreción purulenta por el

trayecto del túnel • Bacteremia primaria: Presencia de MO en el torrente sanguíneo con colonización del

catéter por el mismo agente Patogénesis Migración de microorganismos de la piel o manos del personal y colonización del catéter

• intraluminal (contaminación de las conexiones, en mayor de 30 días) • extraluminal (contaminación del sitio de inserción en menor de 10 días)

Raad, Et al J. Inf. Dis. 1993:168:400-7 Diagnóstico de bacteremia primaria Clínico: poco relevante e inespecífico De laboratorio: muy importante, permite diagnóstico específico, etiología y sensibilidad Hemocultivos y preparación de la piel

• Aseo con agua y jabón • Antisepsia con alcohol, alcohol yodado o povidona yodada • Esperar hasta que se seque el antiséptico • Lavado de manos del operador (guantes opcional) • No se requiere ropa especial ni mascarilla

Wenzel. Prevention and Control of nosocomial infection. 3a ed. 1997 pág 713 Cantidad de sangre

• Es el factor independiente más importante en la sensibilidad de los hemocultivos • Adultos 10-20 ml • Basado en estudios que muestran que en adultos con bacteremia el 50% tiene < 1 ufc por

ml • Cada ml aporta un 3% de positividad

Momento de la obtención

• Lo ideal es la obtención previo a la aparición de fiebre. Presencia de calofríos sugiere el inicio de fiebre

• En ancianos hipotermia o alteraciones del sensorio • Tomar dos muestras sucesivas en caso de urgencia en iniciar terapia antimicrobiana • En pacientes con antimicrobianos obtener la muestra antes de la siguiente dosis

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Factores de riesgo del paciente • enfermedad de base • severidad de enfermedad de base • desnutrición • hospitalización en UCI • bajo peso al nacer • quemaduras • edad

Factores de riesgo de la atención

• catéter venoso central (2% de los catéteres y 97% de infecciones relacionadas (ICHE 1995 16:23)

• duración del cateterismo • sitio de inserción • nutrición parenteral total • manipulación del catéter • inexperiencia del personal • Falta de personal • barreras restringidas en la inserción • Cambio con guía • Protección del sitio de inserción

Relación entre ITS y sitio de inserción del CVC La cateterización por vía femoral está asociada a un mayor riesgo de infecciones (RR 4,8) y trombosis (RR 14,4) que subclavia en pacientes de UCI Merrer J. JAMA. 2001 Aug 8;286(6):700-7. 3 estudios (707 catéteres), tasa de ITS fue 8.6% con yugular y 4.0% con subclavia (RR 2.24 [0.62-8.09]) Crit Care Med. 2002 Feb;30(2):454-60. Relación entre ITS y NPT La contaminación microbiana fue mayor en el grupo de 72-horas que en el de 24 para lípidos Matlow AG, Kitai I, Infect Control Hosp Epidemiol 1999 Jul;20(7):487-93 Equipos de terapia intravenosa (TIV) La tasa de bacteremias se redujo de un 4.6/1000 a 1.5/1000 (P < 0.005) después de la institución de un equipo de TIV. Intraven Nurs 1996 Mar-Apr;19(2):103-6 Miller JM, Goetz AM, Squier C, Muder RR. La tasa de bacteremia disminuyó de 4.5/1000 días a 2.92/1000 18 meses después de una capacitación médica dirigida. P < 0.01). Ann Intern Med 2000 Apr 18;132(8):641-8 Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, Falta de personal

• En un brote de bacteremia en UCI la relación enfermera paciente fue un factor de riesgo independiente de bacteremia.

• La falta de personal puede ser un factor de riesgo de aumento de bacteremias en períodos de aumento de demanda

Infect Control Hosp Epidemiol 1996 Mar;17(3):150-8 Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN, Jarvis WR. Cambios rutinarios de CVC El cambio rutinario de accesos venosos centrales no es una medida efectiva para reducir infecciones. El cambio con guía aumenta el riesgo de IIH y disminuye complicaciones mecánicas Cobb dk, High KP, Sawyer RG, et al. N Engl J Med 1992;327:1062-8.

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El cambio rutinario de accesos pulmonares centrales no es una medida efectiva para reducir infecciones. Chen YY ;.Crit Care Med. 2003 May;31(5):1353-8. Protección del sitio de inserción Sin diferencias significativas en apósito transparente semi-permeable, totalmente permeable (cambios cada 5 días) y gasa seca (cambio cada 2 días) para protección del sitio de inserción en Swan Ganz. Maki DG, Stolz SS, Wheeler S, Mermel LA. Crit Care Med 1994 Nov;22(11):1729-37 No hubo diferencias en infecciones en apósitos transparentes y gasa seca. Pocos estudios. Cochrane, data base syst; issues; art no: cd 003827. DOI:10.1002/14651858 Antiséptico en el sitio de inserción Clorhexidina reduce el riesgo de ITS/catéter en 49% con respecto a povidona (metanálisis). Nathorn Chaiyakunapruk. Ann Intern Med. 2002;136:792-801 Prevención de bacteremia primaria. Medidas efectivas

• Evitar acceso femoral • Equipos de TIV o personal capacitado • Máximas barreras • Evitar falta de personal • Apósito estéril en sitio de inserción • Técnica aséptica • Pincelar de preferencia con clorhexidina • Cambio de bajadas cada 72 horas • Evitar uso de viales multidosis • Preparación de NPT bajo campana de flujo laminar • Cambio de soluciones de NPT cada 24 horas

Medidas en que falta información

• Terapia antimicrobiana de bloqueo o flush antimicrobiano • Vancomicina , minociclina • Pomada de mupirocina • Antiséptico para curación • Nuevas conexiones con antisépticos • Catéteres recubiertos • Eliminación de portadores de S. aureus

Terapia de bloqueo con vancomicina El uso de Vancomicina en flush no reduce bacteremias/CVC Rackoff WR, Weiman M, Jakobowski J Pediatr. 1995 Jul;127(1):147-51. La colonización de catéteres por S. coagulasa negativa se redujo de 40% a 22% en el grupo vancomicina y la bacteremia de 15% a 0%. J Pediatr 1994 Aug;125(2):259-63. Spafford PS, Sinkin RA, Cox C, Reubens L, Powell KR Catéteres impregnados Metanálisis (12 estudios). CVC impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata reducen bacteremias en alrededor de un 40% en pacientes de alto riesgo con cateterizaciones cortas y catéteres multilumen. No se puede concluir eficacia en otro tipo de pacientes. JAMA Vol 281(3) January 1999

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Catéteres usados en la actualidad para terapia de corta duración • Catéteres venosos centrales (CVC) de un lumen y catéteres multilumen

o tasas de IIH más altas • Catéteres de líneas medianas y CVC insertados por vía periférica

o tasas menores • Catéteres arteriales centrales

o riesgo aumenta con el tiempo de permanencia Catéteres utilizados en terapia de larga duración

• CVC tunelizados con salida externa o totalmente implantables • tasas bajas sin diferencias entre ambos

• Catéteres de doble lumen para hemodiálisis • tasas similares a CVC

Tasa de bacteremia según tipo de catéteres C. Líneas medianas 0.8/1.000 días CVC convencional 2.4 - 9.9/1.000 días CVC multilumen 1.6 – 7.6/1.000 días Swan Ganz 1.6/1.000 días CVC insert. Periférico 0.9/1.000 días CVC tunelizados 0.8/1.000 días CVC totalmente implantables 0.2 – 2.6/1.000 días Study of a needleless intermittent intravenous-access system for peripheral infusions: analysis of staff, patient, and institutional outcomes. Ensayo clínico randomizado. Se compararon sistemas de infusión sin aguja y conexiones heparinizadas convencionales en 16 servicios médicos y quirúrgicos en relación a bacteremias y pinchazos en el personal. 594 pacientes Los sistemas de infusión sin agujas previenen pinchazos y no aumentan los riesgos de flebitis ni bacteremias. Infect Control Hosp Epidemiol 1998 Jun;19(6):401-6 Mendelson MH, Short LJ, Schechter CB, Bacteremia asociada a catéteres en neonatos. Consideraciones

• Catéteres más usados percutáneos y centrales (de un lumen) • No hay referencias de catéteres impreganados • Los estudios muestran mayor asociación a prácticas que a diseño de catéteres • Factores de riesgo:

o NPT (lípidos) o Uso de antimicrobianos o Falta de personal

Factores de riesgo de bacteremia en una UCI neonatal 8028 días catéter. Tasa bacteremia 4,4/1000 días Factores de riesgo independientes fueron: Colonización de conexiones, colonización del sitio de inserción, bajo peso extremo (< 1000 g)), NPT J Hosp Infect. 2001 Jun;48(2):108-16.

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Prevención de Bacteremia asociada a catéteres en neonatos • Lavado de manos

o Disponibilidad de lavamanos o No usar cepillos o No usar uñas artificiales o Uso de antisépticos

• Inserción de CVC o Personal entrenado o Barreras máximas

• Curación sitio inserción. Sólo cuando es necesario • Cambios de bajada, cada 24 hrs. si son lípidos

Medidas inefectivas

• Limpieza rutinaria con éter o acetona de la piel • Tunelización rutinaria de los CVC de corta duración en posición subclavia • Destinar un CVC en posición subclavia a hemodiálisis • CVC por vía femoral en adultos como primera elección • Catéteres cubiertos o impregnados con antimicrobianos como estrategia básica de

prevención • Instalar obligatoriamente el CVC en pabellón • Utilizar ultrasonido para la instalación del CVC para disminuir las complicaciones

infecciosas • Cambio del CVC a plazos preestablecidos • Profilaxis sistémica o tópica con antimicrobianos

Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Actualización de evidencia en bacteremia relacionada a catéteres

• Capacitación del personal • Barreras máximas • Clorhexidina 2% para preparación de piel • No reemplazar catéteres ecntrales de rutina • Uso de catéteres impregnados en cateterizaciones cortas si las otras medidas no han dado

resultados Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Dec;23(12):759-69. Consenso nacional sobre infecciones en CVC. Sociedad Chilena de Infectología

• Participación Sociedades Científicas • Diferentes profesionales de instituciones públicas o privadas • Grupos de trabajo en prevención, diagnóstico y tratamiento • Diseño de preguntas y búsqueda de respuesta basadas en evidencia • Publicación de resultados:

Rev Chil Infect 2003; 20(1):39-75; www.sochinf.cl/documentos/conscateter.pdf Problemas en la prevención de ITS/CVC

• Factores de riesgo del paciente o Colonización o Enfermedad de base

• Falta de personal • Sobre-indicación de catéteres • Incumplimiento o falta de normativa en criterios de indicación y retiro

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Elementos clave en la prevención de ITS/ CVC

• Vigilancia activa • Capacitación formal del personal involucrado • Adoptar una estrategia de diagnóstico microbiológico para reconocer las infecciones

asociadas a CVCs en forma adecuada • Instalar el CVC bajo técnica aséptica y barreras máximas • Cumplir con los criterios de indicación y retirar el CVC cuando se termine la indicación para

su uso (evaluación de prácticas) • Supervisión

Conclusiones

• Complicación grave con letalidad importante • Principal factor de riesgo el cateterismo central • Las principales estrategias de prevención son disminución del cateterismo venoso, técnica

aséptica y capacitación del personal • Programas de intervención con medidas efectivas han resultado efectivos