13_ clase cirugia atm

7/27/2019 13_ Clase Cirugia ATM

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13 claseDesordenes temporomandibulares

(tratamiento invasivo sobre la ATM)Ustedes saben que los TTM se dan en 2 estructuras anatmicas de la cara:

1) Componente muscular2) Componente articular

El componente que afecta la musculatura, prcticamente no se hace tratamiento invasivo; no

obstante hay algn porcentaje bajo de pacientes que tienen necesidad por un problema intra-

articular de llegar a un tratamiento invasivo. Y hablamos de tratamientos invasivos porque hay

tratamientos de mnima complejidad hasta tratamientos de cirugas abiertas de mximacomplejidad.

Con respecto al dolor (disfuncin de los msculos masticatorios), se caracteriza por:

la presencia de dolor en reposo y en funcin dolor de intensidad variable dolor en determinados puntos o reas (puntos gatillos), esas reas son ndulos o bandas

que a la palpacin y presin el paciente relata dolor o desencadena una sensacin

dolorosa.

Son zonas en que hay placas motoras con respuesta anormal a los estmulos de palpacin y de allse comienzan a liberar mediadores qumicos de la inflamacin, en consecuencia hay dolor. Al

hacer la anamnesis uno detecta que el paciente est pasando por situaciones de estrs y se asocia

frecuentemente a 2 malos hbitos:

bruxismo apriete en cntrica

Los msculos que generalmente se ven alterados son:

temporal masetero pterigoideo interno pterigoideo externo (haz superior) y en algunas oportunidades cuando tienen que ver con mal posiciones posturales de la

cabeza (esternocleidomastoideo y musculo occipital)


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Sin embargo las alteraciones internas de la ATM despus de haber pasado por todos los otros

tratamientos, medicamentosos, kinesiolgicos y ortopdico; tienen necesidad algunos de ellos de

someterse ha tratamiento invasivo.

Que involucran las alteraciones internas de la ATM:

patologa intra-articularEstn absolutamente relacionadas con el complejo articular que esta dado por la capsula, el

ligamento retro discal, la cavidad glenoidea, la superficie articular del temporal y la superficie

articular condilea.

Cuando hay alteraciones intra-articulares hay dolor en la zona preauricular, por delante de la

oreja. O bien se detecta dolor al palpar la parte externa del conducto auditivo externo (se palpa

con los dedos meiques), al impactar atrs, el cndilo en su polo posterior cuando impacta atrs

estimula la zona bilaminar del disco y esa zona es la que duele.

Ustedes van a observar en estos casos limitacin de los movimientos, en apertura, en

lateralidades, protrusiva; y muchas veces esta limitacin de apertura se produce en forma aguda y

es lo que llamamos sndromes de disco anclado. El disco por alguna razn se ancla en la parte

anterior y limita las posibilidades de apertura en forma normal de la mandbula.

Hay ruido articular que la mayora de las veces parte como un click o chasquido y que

posteriormente al ir despareciendo el click e ir progresando la alteracin interna de la atm, se va

produciendo un ruido de crepitacin. Si bien el ruido como tal orienta el diagnostico, NO SON

condiciones que definen la gravedad de un problema articular.

Cuando es problema muscular

el dolor es difuso y es claramente detectable en la palpacin de los msculoscorrespondientes.

La limitacin de los msculos no es constante, a veces el paciente est con dolor, pero notiene limitacin de la apertura, de protrusiva y lateralidades.

Generalmente no est presente el ruido articular y cuando lo est es muy inconstante. No hay evidencia imagenolgica, a diferencia de los problemas intra-articulares que a

partir de cierta patologa ya hay una imagen asociada al cuadro.

Prevalencia de los TTM (estadstica ao 2000, USA)

El 75% de la poblacin encuestada en ese momento, presento al menos un signo dedesorden temporomandibular.


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Hay un buen % que va a tener una deflexin en la apertura o bien otros que son masticadores de

chicle van a presentar una hipertrofia a nivel maseterino.

De esa poblacin un 33% presenta al menos un sntoma de desorden temporomandibularEsto puede ser dolor o ruido audible por el paciente, que es lo que habitualmente se detecta.

Del porcentaje anterior un 5% de esos pacientes requieren de tratamiento (lo solicitan) Y el 5% (del 5% de los que requirieron tratamiento) llegan a algn tratamiento de tipo

invasivo. Vale decir que el espectro de pacientes para tratamiento invasivo por

desordenes en la articulacin es bastante bajo.

Signos y sntomas asociados a los TTM

Dolor y espasmo (contractura) detectable a la palpacin de los msculos involucrados enla movilidad mandibular

Dolor pericraneal y edema facial, por inflamacin de la musculatura Limitacin de los movimientos mandibulares Dolor en la regin preauricular, por debajo del arco cigomtico en relacion a 3 o 4 mm por

delante del tragus, se observa a la palpacin dolor

Hay ruido en la articulacin Hay sensibilidad y a veces dolor al palpar intra-auricular la pared anterior del conducto

auditivo externo

Dolor de cara, del cuello y de los maxilares

Hay 2 nervios que estn relacionados con estos dolores:

N. auriculotemporal N. maseterino

Cuando hay un problema articular, como un desorden TTM, uno hace una anamnesis al paciente y

comienza preguntando por:

El dolor

Cuando se inicio? Cuanto tiempo atrs lo tiene? Donde se est produciendo? La frecuencia con la que se produce Que factores aumentan este dolor y cuales lo atenan?


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Ruidos

Tipo de ruido? Cuando se produce?

Si hay click estamos comenzando con aquella patologa que le llamamos desplazamiento discal con

reduccin. Si hay crepito es mas difcil, porque se estn frotando las superficies articulares sin

tener interpuesto el disco articular.

Funcin

Se bloquea o se queda con la boca abierta? Le cuesta cerrar la boca En que momento le pasa eso? Con que frecuencia le sucede? Tiene limitaciones en forma temporal de la apertura bucal? Como est el rendimiento masticatorio (est comiendo bien o le cuesta triturar los

alimentos)

Otros

Dolor de dientes Dolor de cabeza Dolor de odos Dolor cervical

Algunos sntomas que presentan estos pacientes:

Notan desgastes en las superficies oclusalesprincipalmente en los caninos, por las

desoclusiones.

El paciente dice no duermo bien, amanezcocansado, amanece la cara cansada.


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Caractersticas del paciente

Generalmente estos pacientes tienen caractersticas sicgenas de por medio, en las que hay:

Una reaccin ante el estrs y ante la ansiedad Han pasado por eventos significativos de su vida se estn divorciando Se pelearon con la polola de toda la vida Estn con litigios familiares Problemas de herencia

Hay una serie de factores que hacen que estos cuadros se agraven. Tambin estos pacientes

relatan que han recibido tratamiento anteriormente:

Tratamientos kinsicos Tratamientos farmacolgicos Tratamientos combinados (frmacos + ortopdicos)

Etiologa multifactorial

Factores predisponentes:

Por ejemplo aquellos pacientes que tienen forma de oclusin clase III o clase II. Lospacientes disto-ocluidoscon mordida abierta anterior, son los que en mayor proporcin

hacen cuadros disfuncionales a nivel de lo que es el componente intra-articular.

Factores iniciadores:

Traumatismo agudo Sobrecarga Parafunciones (como el bruxismo o masticar chicle en exceso) Onicofagia

Factores perpetuantes:

Bruxismo Factores emocionales

Consideraciones tratamiento de TTMs

En general cuando uno se enfrenta a un cuadro de TTM, parte con:

Medicamentos:

AINES Relajantes musculares Tranquilizantes menores


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Antidepresivos Inyeccin de anestsico en puntos gatillo (Bupivacaina de larga duracin) Tambin se puede inyectar toxina botulnica o botox (tto que se esta dejando de lado para

estos cuadros)

Planos de relajacin:

Del tipo de los planos deprogramadoresTerapia fsica:

Ultra termia Ultrasonido, es mas peligroso porque puede producir algn tipo de embotamientos en los

otolitos, por estar en cercana con la oreja y los pacientes pueden sufrir de algun sndrome

vertiginoso.

Laser (como anti-inflamatorio) Masoterapia Ejercicios destinados a la musculatura Ensearle al paciente que mantenga una posicin en forma consciente que le haga reposo

fisiolgico (ej. Que el paciente apoye la lengua en la posicin mas anterior del paladar, por

delante de la papila incisiva)

Modificacin en la consistencia de la alimentacin

Dieta mas blandaEliminacin de hbitos parafuncionales

Onicofagia Masticacin de chicle

Inervacin de la ATM

Las terminaciones nerviosas se ubican en la zona bilaminar del disco y la capsula, vale decir las

terminaciones nerviosas que dan sensibilidad al disco, estn en la zona retrodiscal y estn

repartidas por la capsula.

De manera que cuando hay un problema de dolor, lo que est doliendo, o es la capsula o es la

zona retrodiscal. Y las terminaciones nerviosas que llegan ah, en su mayora provienen del nervio

auriculotemporal.


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Son delgadas fibras amielinicas que mas o menos son 2/3 de 500 fibras amielinicas que provienen

del auriculotemporal; el resto provienen del N. maseterino y del N. temporal profundo

posterior. Son todas ramas del N. mandibular.

(Repite) Las zonas con inervacin para inflamarse y producir dolor estn relacionadas con la zona

bilaminar y la capsula que envuelve la articulacin.

Irrigacin de la ATM

Esta dada por :

A. temporal superficial A. maxilar interna A. maseterina (en menor proporcin)

Son los vasos sanguneos que le dan la irrigacin a la ATM.

La zona bilaminar es ricamente irrigada, pero por un plexo venoso que retira sangre de laque llega.

Las superficies articulares (cavidad glenoidea y cndilo) son avasculares, de manera queno tienen posibilidad de inflamarse; pero s tienen posibilidad de reabsorberse y de

remodelarse.

ATM y Abordaje quirrgico

Para poder abordar quirrgicamentela ATM, tenemos un punto de

referencia que es crucial, porque si lo

cortamos o desgarramos al hacer el

abordaje va pre-tragiana; podemos

daar la rama temporal del N. facial.

Entonces para poder disecar por la va

pre-tragiana, una vez que uno llego al

arco cigomtico, hay que hacer toda la

diseccin, SUB-PERIOSTICA al arcocigomtico, con eso se separa la Rama

temporal del N. facial.

La distancia promedio que muestran

los estudios entre el tragus a el cruce

de la rama temporal del N. facial va


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entre0,8 mm hasta 3,5 cm., o sea hay una gran variacin.

Alteraciones internas patologa intra-articular

Alteraciones del disco:

DD con reduccin, es caracterstico por el click. DD sin reduccin, queda el disco metido hacia delante y hacia adentro, esto comienza a

producir limitacin de la apertura.

Sndrome de disco anclado, es cuando violentamente se produce un bloqueo de lamandbula, porque el disco no puede movilizarse nada.

Alteraciones inflamatorias:

Retrodiscitis, es la inflamacin del ligamento retrodiscal. Capsulitis, dolor a nivel de la capsula. Artritis, se comienza a desorganizar el hueso y el cartlago, comienzan a aplanarse y

radiogrficamente (panormica) se comienza a ver un cndilo tipo pico de paloma.

Otros trastornos:

Estas patologas no tienen un origen inflamatorio, pero si requieren de una resolucin quirrgica

Anquilosis Traumatismos Alteraciones congnitas del desarrollo (como las aplasias, hipoplasias, hiperplasias,neoplasias)

Estudio imagenolgico

TranscranealAntiguamente usbamos la tcnica de Shuller o la Parma, que son tcnicas que se basan en el

desplazamiento de un cndilo para mirar el otro. Y se mira el que est mas cerca de la pelcula y el

otro est distorsionado.

PanormicaEs nuestro state of the art, para ver patologa maxilofacial.

En caso de hiperplasia condilea, la panormica nos va a permitir ver claramente que uno de los

cndilos est mucho mas desarrollado que el cndilo del lado opuesto, eso hace que la paciente

tenga una desviacin de la mandbula, y el tratamiento es QUIRURGICO.


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Si se toma una cintigrafia y se ve que la progresin de crecimiento o la proporcin de captacin de

radiofrmaco es mayor al 50%, el tratamiento es quirrgico. Si est estabilizado y la proporcin de

captacin de radiofrmaco es igual en una articulacin que en la otra, ese paciente va a ciruga

ortognatica, para corregir su deformidad dentofacial.

Actualmente los exmenes para definir con mejor claridad dentro de lo que son los problemasarticulares estn:

TAC: que permite ver los elementos seos RNM: para ver los tejidos blandos

Tratamiento previo sin invasin

Informar al paciente de su condicin Darle terapia de casa, alimentacin, calor Terapia farmacolgica (AINES, relajantes musculares, tranquilizantes) Terapia fsica (kinesilogo, ultratermia, ultrasonido, masoterapia, laserterapia) Terapia oclusal (confeccin de un plano de alivio oclusal), que le permita al pacientes estar

en una especie de ventaja oclusal, separando las superficies articulares para pacificar toda

la inflamacin que hay dentro de esa articulacin

Apoyo sicolgico o siquitrico segn corresponda

Alteraciones intra-articulares de la ATM

Definicin antigua:

Posicin anormal del disco en relacin al cndilo, a la

eminencia y la fosa glenoidea.

Concepto actual:Es un compleja patologa, que compromete la posicin y

forma del disco, provoca sinovitis y cambios degenerativos

en la superficies articulares y fibrosis.

Que mas claro que ese espcimen, vemos un disco que est

perforado en su parte anterior, que no tiene su forma

normal, hay lisis a nivel del techo de la cavidad glenoidea,

prcticamente el cndilo est articulando con la zona

retrodiscal, por lo que est inflamando toda esa zona. En ltimo termino cndilo aplanado,

perdida de su cortical, esto es una osteoartrosis que es un proceso degenerativo con inflamacin.

Alteraciones o desordenes intra-articulares


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El sntoma dolor es bien localizado, en el ligamento retrodiscal y en la capsula. El dolor es continuo y se exacerba con la funcin Hay ruido articular en sus estadios iniciales de click o crepito en sus estados avanzados Alteraciones de la funcin (desviacin, bloqueo intermitente, bloqueo continuo, hay

limitacin de la apertura y los movimientos.

Historia natural en secuencia:

Click Bloqueo intermitente Bloqueo continuo (limitacin de la apertura) Degeneracin del disco Perforacin discal

Montes: y despertaron ya? All hay una seorita que esta durmiendo ah

no, es ropa (risa de todo el curso).

Desordenes discales para llegar a una osteoartrosis

DD con reduccin DD sin reduccin Fijacin discal o sndrome de disco anclado

Entre todos estos rangos se est produciendo en forma progresiva un proceso degenerativo

Plano oclusal de cobertura total aliviado con 4 o 5 contactos puntiformes

por lado

Objetivos del plano

Reduce las cargas sobre las superficies articulares Reducir la inflamacin Recuperar el rango de funcin normal (en la mayora de los casos) Controlar el dolor

Pero es como un bastn, cuando a un cojo uno le pone un bastn, se acostumbra y si

anda sin bastn se puede caer. Esto es lo mismo, si le sacamos 15 el plano va a volver

con el cuadro, por lo que est condenado a usar plano toda su vida.

Resultados de estos ttos (farmacolgicos, kinsicos, ortopdicos)


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En general tienen buenos resultados Para los cuadros de desordenes temporomandibulares con alteraciones internas solo el

5% de los pacientes tratados llegan a tratamiento invasivo.

Tcnicas invasivas/quirrgicas

Artrocentesis Artroscopia Artroplastia, es decir, abrir la articulacin e intentar preservar el disco y reposicionarlo o

bien eliminar el disco.

Artroplastia con condilotomia, reseccin de parte del cndilo que esta alterado conosteofitos y con reabsorcin.

Eleccin de la tcnica invasiva

La tcnica de menor morbilidad Que le de mayores posibilidades de xito, a la vista y a la luz de los resultados

imagenolgico actuales.

Artrocentesis (preguntas de prueba)

Intervencin consiste en:

Lavado Manipulacin mandibular en el momento en que se est lavando la articulacin Eventual inyeccin de medicamento, del tipo corticoide en bajo volumen o de ac.

Hialurnico de bajo peso molecular.

Indicaciones:

Dolor articular, refractaria a cualquier otro tipode tratamiento NO invasivo.

Iniciacin reciente de limitacin de la apertura,debido a la fijacin del disco (sndrome disco

anclado). Tiene muy buen resultado con la

artrocentesis

DD sin reduccin, tambin tiene buenosresultados con artrocentesis

Osteoartritis, pacientes que estn coninflamacin severa

Imagenologa positiva, lo que se estexaminando en el estudio


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Se establece un circuito abierto, donde se punciona por un lado la articulacin, y se retira el suero

con el que se est lavando la articulacin por otra aguja, se aborda el espacio articular superior.

NO el inferior.

Criterios clnicos para indicar la artrocentesis

Limitacin de la apertura bucal Dolor localizado en la ATM Limitacin de los movimientos de lateralidad Aumento del dolor con la carga Sin remisin con los ttos conservadores Sndrome de disco anclado Evidencia imagenolgica (TAC RNM)

Tcnica operatoria artrocentesis

Anestesia local (carbocaina al 3%, de tubo), infiltrando a nivel del cuello del cndilo unobloquea absolutamente al n. auriculotemporal y n. maseterino con ello puede hacer el

procedimiento.

Sedacin consciente Se mapea la zona para ubicar agujas hipodrmicas de dimetro 19G o 21G de acuerdo a la

edad del paciente

Irrigacin a presin moderada de 100 a 200 cc de Ringer lactato, que es menos duro portener menos electrolitos.

Inyeccin de corticoide, 0,6cc de betametasona o 0,2cc de metil prednisolona, la metilprednisolona es un corticoide de uso articular mas grueso por lo que se baja el volumen.Tambin se utiliza acido hialuronico, de bajo o alto peso molecular.

Manipulacin intraoperatoriaProfe y como sabe que esta en la articulacin? Se

pone la primera aguja y se le pide al paciente que

abra un poco la boca y la aguja se mueve, porque

el cndilo est movilizando la aguja.

Donde se ubican las agujas?

La primera aguja que va a irrigar, esta de la zonapretragiana 10mm hacia adelante y 2mm por

debajo de la lnea que va del tragus al angulo

externo del ojo.


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20mm por delante del tragus y 7mm por debajo de esa lnea, se coloca la 2da aguja, que es la que

hacer que refluya el liquido con el cual uno lava.

Efecto teraputico

Aumenta la presin hidrosttica, desaparece parcialmente el efecto vaco que fija aldisco

Uno de los efectos del disco anclado es que el disco hace un efecto de succion y se queda metido

adentro y este aumento de la presin hidrosttica hace que el disco se suelte porque el efecto

vaco se elimina.

Elimina los mediadores del dolor y la inflamacin

Corticoide intra-articular

Terapia complementaria Control rpido de la inflamacin Reduce el dolor y aumenta el rango de apertura Actualmente se est usando acido hialuronico

Manejo post-operatorio

Ejercicios de apertura y cierre dirigidos AINES por 3 o 4 dias Reducir la carga en esa articulacin con plano de alivio oclusal (splint) Idealmente usar por 1 mes todo el dia el plano, retirarlo solo para higiene bucal (por lo

que va a tener que comer dieta blanda)

Resultados de artrocentesis

xito 70 al 90% en sndrome de disco anclado y en DD sin reduccinArtrocentesis porque funciona?

Reduce la limitacin al soltar el disco Rompe algunas adherencias que se han producido en el tiempo entre el disco y la

superficie articular condilea

Arrastra detritos, elimina los mediadores de la inflamacin, reduce el dolor Restablece la apertura normal generalmente Aumenta la presin hidrosttica con lo que se podra soltar el disco


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El lavado disminuye la concentracin proteica del liquido sinovial Elimina las citoquinas, metabolitos del acido araquidnico, glucosaminoglicanos y

neuropeptidos se han detectado en el liquido sinovial obtenido de la artrocentesis

Artrocentesis

Ventajas

Alto % de xito Baja morbilidad Costo racional Permite una intervencin temprana

Desventajas

Un poco de menor efecto en el DD sin reduccin (70% o


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As se hace la artroscopia:

Dos cnulas que se pueden intercambiar,

espacio articular superior, una por

delante y otra por detrs, una tiene la

cmara y la otra va lavando, y se vaviendo.

Ya comienzan los problemas cuando hay

degeneracin del cartlago; saben lo que

es la fvea?

Cuando hay edema uno presiona la zona

edematizada y se pone blanco, eso

mismo se hace con el atroscopio y los

instrumentos para ver si hay

degeneracin del cartlago. Se presionocon un instrumento parte de la

superficie articular de la cavidad

glenoidea y se observa que hay fvea,

que deja una imagen mas plida; eso

significa que el cartlago esta

comenzando con una degeneracin.

Se observa FOVEA:

No recupera el liquido y dejafvea

Se observa a veces ruptura delcartlago

Puede haber fibrilacin entre eldisco y la cavidad glenoidea, hay

elementos fibrosos que por

cicatrizacin se han ido

produciendo.

Muchas veces el cartlago no se encuentra o est roto


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Hallazgos de la artroscopia

ATM normal Sinovitis Desplazamiento discal Fibrilaciones, entre el disco y la superficie articular del temporal Adherencias Desaparicin del cartlago, hueso denudado

Se utilizan micro instrumentos para adherir, cortar, cauterizar, fulgurar Ciruga con rayo laser en algunos casos Todo esto a travs de las cnulas (trocar) que abordan, iluminan y transportan losinstrumentos a la ATM

Trocar y ptica son intercambiables; a travs del

trocar se pasan los elementos para cortar y

adherir.

Todos esos son elementos que se han

encontrando al analizar el lquido sinovial


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Indicaciones de la artroscopia

Dolor crnico con limitacin de apertura Osteoartritis definida en clnica y confirmada por Imagenologa

Hipermovilidad Todo tipo de alteraciones internas

Procedimientos de la artroscopia (pregunta prueba)

Diagnostico Lisis y lavado Procedimientos operatorios

Cuidados post-operatorios

Ejercicios guiados de apertura y cierre, un poco mas agresivos AINES Reducir las cargas con medicacin y con splint (plano de alivio oclusal)

**Todos los pacientes que van a tratamiento invasivo desde la artrocentesis, deben tener un splint

(plano) muy balanceado y muy chequeado por el que va a hacer el procedimiento!!!**

Complicaciones

Significativamente menores que las artroplastias abiertas Fibrosis intra-articular (cualquier intervencin puede provocar fibrosis) Fractura de instrumentos

Ventajas de la artroscopia

Alto % de xito (70-90%) Baja morbilidad Buenos resultados mejor que la artrocentesis cuando hay adherencias Tiene un valor dx importante Permite posteriormente otras instancias quirrgicas

Desventajas

Alto costo Mayor morbilidad que la artrocentesis


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Indicaciones absolutas para una ciruga abierta de ATM

Hiperplasias condileas (raras), cuando el cndilo ha crecido mucho Anquilosis de la ATM Dislocaciones agudas refractarias al tratamiento, pacientes que se luxan todos los das a

cada rato

Dislocaciones crnicas Tumores Artritis infecciosas Traumatismos (fracturas intra-capsulares y fracturas extracapsulares), generalmente las

fracturas intra-capsulares no se intervienen porque puede ser mayor el dao si uno las

interviene

Indicaciones para ciruga abierta de ATM**

1)

Franca limitacin de la funcin por mucho tiempo2) Dolor intolerable, no controlable. El paciente pide la ciruga, dr. opreme no aguanto

ms

3) Confirmacin imagenolgica de la alteracin sea y de la alteracin discal (TAC y RNM)4) Fracaso de los otros tratamientos5) A solicitud del paciente

Ciruga abierta sobre la ATM

Que es lo que se hace?

Reposicin del disco, cuandose encuentra

Condiloplastia y reposicin deldisco, cuando tienen esas

alteraciones severas de la

superficies articulares

Condiloplastia y remocin deldisco, adems de la colocacin

de un elemento interpuesto,actualmente se est usando un

colgajo de temporal.

Se coloca un trozo del musculo que

acte como amortiguador o colchn en la cavidad glenoidea, para que ah se apoye la

articulacin.


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El abordaje definitivamente es preauricular Tcnica quirrgica a realizar depende de lo que se observe en la ATM (de lo que se

encuentra al realizar la ciruga:

- Si el disco no est hay que buscar algo que lo remplace- Si la articulacin aparte que el disco no lo encuentra, la superficie articular est

absolutamente disgregada hay que resecarla y dejar un espacio virtual

Resultados

- Los resultados son en general buenos (+/- 80%)- 4,5 % con resultados malos (empeora el dolor)

Tratamiento post-operatorio- Ejercicios en forma precoz y enrgica- AINES- Reducir la carga con dieta licuada 3 meses- Medicacin (tranquilizantes/ relajantes musculares)- Plano de relajacin

Complicaciones en ciruga abierta de ATMcon preservacin del disco(segn un trabajo que

hicieron)

Limitaciones de la apertura bucal- 4,5% mantuvo su dolor y limitacin- 13% resultados regulares, porque: Se producen mal oclusiones En algunos casos se producen parlisis faciales temporales, porque de alguna forma se

genera un proceso inflamatorio a nivel de la rama temporal del N. facial y al paciente le

cuesta cerrar el ojo.

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