TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Los principales síntomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se asocian a una alteración de la función del complejo cóndilo-disco. Los pacientes refieren a menudo artralgias, pero la disfunción es la manifestación más frecuente. Los síntomas de disfunción se asocian al movimiento condíleo y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la articulación. Suelen ser constantes, repetibles y a veces progresivos. La presencia de dolor no es un dato fiable.

Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos: 1) Alteraciones del complejo cóndilo-disco 2) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares3) Trastornos inflamatorios de la articulación.

1) Alteraciones del complejo cóndilo-disco

Etiología. Las alteraciones del complejo cóndilo-disco tienen su origen en un fallo de la función de rotación normal del disco sobre el cóndilo. Esta pérdida del movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de los ligamentos colaterales discales y de la lámina retrodiscal inferior. El adelgazamiento del borde posterior del disco predispone también a este tipo de trastornos. El factor etiológico más frecuente asociado a este fallo del complejo cóndilo-disco son los traumatismos(ver etiologia). Pueden ser macrotraumatismos, como un golpe en la mandíbula, o microtraumatismos, como los que se asocian con hiperactividad muscular crónica o con inestabilidad ortopédica.

Los tres tipos de alteraciones del complejo cóndilo-disco son: 1) Desplazamiento discal.2) Luxación discal con reducción.3) Luxación discal sin reducción. Es probable que estas situaciones constituyan una progresión a lo largo de un espectro continuo.

a) Desplazamiento discal: El disco esta levemente desplazado anteriormente como se muestra en la grafica, pero no se ha luxado. Si se produce una distensión de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco puede adoptar una posición más anterior por la acción del músculo pterigoideo lateral superior.

Cuando esta tracción anterior es constante, un adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir que éste se desplace a una posición más anterior. Cuando el cóndilo se sitúa sobre una parte más posterior del disco, puede producirse un desplazamiento de traslación anormal del cóndilo sobre el disco durante la apertura.

Al movimiento anormal del complejo cóndilo-disco se le asocia un clic, que puede notarse sólo durante la apertura (es decir, clic simple) o tanto en la apertura como en el cierre (es decir, clic recíproco).Historia clínica. Con frecuencia existe un antecedente de traumatismo asociado a la aparición de los ruidos articulares. Puede haber o no un dolor asociado. Si hay dolor, éste es intracapsular y simultáneo a la disfunción (es decir, el clic).Características clínicas, La exploración pone de manifiesto la presencia de ruidos articulares durante la apertura y el cierre. El desplazamiento discal se caracteriza por una amplitud normal de los movimientos mandibulares tanto de apertura como excéntricos. Toda limitación se debe al dolor y no a una verdadera disfunción estructural. Cuando existe un clic recíproco, los dos clics se producen normalmente a grados de apertura diferentes, de manera que el clic de cierre suele aparecer muy cerca de la posición de intercuspidación (PIC). Puede haber o no dolor, pero cuando lo hay está en relación directa con la función articular.

b) Luxación discal con reducción: El disco articular ya no se encuentra interpuesto entre el cóndilo y la eminencia articular. Si se produce un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el disco puede deslizarse o ser forzado a través de todo el espacio discal. Dado que el disco y el cóndilo han dejado de estar articulados, este trastorno se denomina luxación discal. Si el paciente puede manipular la mandíbula de manera que el cóndilo vuelva a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco.

Luxación discal con reducción: El disco está desplazado anteriormente mientras el cóndilo lacera los tejidos retrodiscales (causando una retrodisquitis). Cuando esta ATM intenta hacer un movimiento de apertura, el cóndilo debe saltar el borde posterior del disco articular generando un sonido característico llamado click, chasquido o pop en apertura, esto a su vez coincide con una desviación mandibular hacia el lado afectado y después de

escuchar el click, indicando que el disco ha sido recapturado o reubicado en su posición correcta, se podrá ver como la mandíbula regresa a su línea media, cesando la desviación mandibular. Seguidamente el paciente cerrara la boca, yendo el cóndilo a una posición retruída junto con el disco articular, pero al finalizar dicho movimiento de retrusión, se da la contracción del musculo pterigoideo externo fascículo inferior el cual jalara el disco hacia delante, sacándolo de su correcto acople con el disco y se escuchará nuevamente un click o chasquido recíproco. Click

en apertura y click en cierre bucal.

c) Luxación discal sin reducción: Cuando se pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior, la recolocación del disco resulta más difícil. Cuando el disco no se reduce, la traslación del cóndilo hacia delante fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cóndilo. Historia clínica. La mayoría de los pacientes con antecedentes de luxación discal sin reducción saben con exactitud cuándo se ha producido. Pueden relacionarla fácilmente con un episodio (p. ej., morder una manzana o despertarse con el trastorno).Describen que la mandíbula queda bloqueada en el cierre, con lo que no puede realizarse una apertura normal.

Generalmente, la luxación sin reducción cursa con dolor (aunque no siempre). Cuando existe dolor, éste suele acompañar los intentos de apertura más allá de la limitación articular. La historia clínica revela también que se ha producido un clic antes del bloqueo, pero no a partir del momento de la luxación del disco.

Video ATM Luxación discal sin reducción: En este video podemos observar como el disco articular se mantiene desplazado anteriormente sin que se dé la recaptura del. No habrá chasquido o click, el disco se convierte en un obstáculo para el recorrido condilar, limitando su movimiento de traslación. Clínicamente durante la apertura bucal máxima se observara deflexión mandibular marcada y sostenida hacia el lado afectado ya que ese cóndilo no puede realizar su recorrido normal. Habrá limitación de apertura, siendo esta de 25 a

30 milímetros. El movimiento de lateralidad hacia el lado contrario de la ATM afectada estará limitado o reducido, de igual manera ocurrirá en el movimiento de protrusión mandibular. El movimiento de lateralidad hacia el lado afectado será normal.Esta anomalía regularmente está precedida por la etapa de chasquido o clicking en donde se daba la recaptura discal, pero al no poderse recapturar mas, estaremos ante una luxación discal sin reducción, la cual cursa con dolor y limitación de los movimientos.El dolor puede ser agudo inicialmente, pero al pasar el tiempo pueden ocurrir dos situaciones:1- Que se fibrocen los tejidos retrodiscales cesando el dolor.2- Que persista un dolor no tan fuerte como el inicial y se entre a la etapa de crepitación y destrucción de las superficies articulares del cóndilo - eminencia articular del temporal, generándose una artrosis de la ATM.

Características Clínicas. La amplitud de la apertura mandibular es de 25 a 30 mm y se produce una deflexión de la mandíbula hacia el lado afectado. En otras palabras, si se aplica una fuerza descendente leve y constante en los incisivos inferiores, no se produce aumento alguno en la apertura de la boca. Los movimientos excéntricos son relativamente te normales hacia el lado afectado, pero los movimientos contralaterales están limitados. La carga de la articulación con una manipulación manual bilateral resulta con frecuencia dolorosa, ya que el cóndilo está asentado en los tejidos retrodiscales. La descripción anterior de una luxación discal sin reducción es especialmente frecuente cuando la alteración es de tipo agudo. Sin embargo, cuando se hace crónica, el cuadro clínico se vuelve más confuso. Esto se debe a las características clínicas de los ligamentos. Los ligamentos son fibras colagenosas que no se distienden; actúan como cables guía que limitan los movimientos limítrofes de la articulación. No obstante, con el paso del tiempo, la persistencia de las fuerzas que actúan sobre los ligamentos provocan su estiramiento. Esta elongación aumenta el margen de movilidad mandibular, dificultando aún más el diagnóstico diferencial. En algunos pacientes, el único medio definitivo para confirmar que el disco se ha luxado de modo permanente es el diagnóstico por imagen de los tejidos blandos como la resonancia magnética RMI.

Artrosis de la ATM:

Se presenta cuando las superficies del condilo y la eminencia articular entran en contacto, dandose un roce y desgaste o destrucción de estas, pudiendo generar la presencia intra-articular de cuerpos oseos flotantes conocidos como osteofitos, la ATM será auscultada con un sonido CREPITANTE, como el crujir de una hoja seca.

La perforación discal y la luxación discal sin reducción son las principales causas de esta anomalía, sin embargo cualquier patología que altere la lubricación sinovial de la ATM puede ser causante de una perforación discal, de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores, conllevará a una sobrecarga en las ATMs.

d) Incompatibilidades estructurales de las superficies articularesEtiología: Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar varios

tipos de alteraciones discales. Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la función articular. El factor etiológico más frecuente son los macrotraumatismos.Un golpe en la mandíbula cuando los dientes están juntos causa una carga de impacto en las superficies articulares, y ello puede producir alteraciones de las mismas. También los traumatismos causantes de hemartrosis pueden crear una incompatibilidad estructural. La hemartrosis puede deberse también a una lesión del tejido retrodiscal (p. ej., un golpe en el lado de la cara) o incluso a una intervención quirúrgica. Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies articulares son los siguientes:

1) alteración morfológica2) adherencias 3) subluxación 4) luxación espontánea

Alteración morfológica

Etiología: Las alteraciones morfológicas son causadas por cambios reales de la forma de las superficies articulares. Pueden producirse en el cóndilo, la fosa y el disco. Las alteraciones morfológicas de las superficies óseas pueden consistir en un aplanamiento del cóndilo o la fosa, o incluso en una protuberancia ósea en el cóndilo. Los cambios morfológicos del disco consisten en adelgazamientos de los bordes y perforaciones. Historia Clínica: La historia clínica asociada a las alteraciones morfológicas suele ser de una disfunción de larga evolución que puede manifestarse o no en forma de un trastorno doloroso. A menudo el paciente ha aprendido el patrón del movimiento mandibular (es decir, engramas musculares alterados) que evita la alteración morfológica y con ello los síntomas dolorosos. Características Clínicas: La mayoría de las alteraciones morfológicas causan una disfunción en un punto concreto del movimiento. En consecuencia, la disfunción es una observación muy reproducible, siempre en un mismo punto de apertura. Durante el cierre, la disfunción se observa en el mismo grado de separación mandibular que durante la apertura.Ésta es una observación importante, puesto que los desplazamientos y luxaciones discales no se manifiestan así. Además, en las alteraciones morfológicas, la velocidad y la fuerza de la apertura no se alteran hasta llegar al punto de la disfunción. En un desplazamiento discal, el cambio de la velocidad y fuerza de apertura pueden modificar la distancia interincisiva del clic.

Adherencias y adhesiones

Las adherencias consisten en que las superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el cóndilo y el disco (es decir, el espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (es decir, el espacio articular superior).

Etiología: Las adherencias pueden ser causadas por:a) Carga estática prolongada de las estructuras articulares, la adherencia se produce a causa de que la carga estática en la articulación agota la lubricación de lágrima.b) Pérdida de la lubrificación efectivac) Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un macrotraumatismo o una intervención quirúrgica.

Aunque las adherencias suelen ser un fenómeno pasajero, si persisten pueden provocar una alteración adhesiva permanente. Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso entre las superficies articulares de la fosa o el cóndilo y el disco o los tejidos circundantes.

Historia Clínica: Las adherencias que se producen ocasionalmente pero se rompen o liberan durante la función articular sólo pueden diagnosticarse a través de la historia clínica. Generalmente, el paciente refiere la existencia de períodos largos en que la mandíbula ha soportado una carga estática( como apretar los dientes durante el sueño). Este período ha ido seguido de una sensación de limitación de la apertura de la boca. Cuando el paciente intentó abrirla, notó un clic simple (ruptura de las adherencias) y se restableció inmediatamente una amplitud de movimiento normal. En cuanto se ejerce a través del movimiento una energía suficiente para romper la adherencia se produce la lubricación de frontera y la adherencia no reaparece a menos que se repita la carga estática. Estos pacientes describen de manera característica que por la mañana notan la mandíbula <rígida> hasta que hace un <pop> y se restablece el movimiento normal.

Características Clínicas: Cuando se produce una adherencia entre el disco y la fosa (es decir, espacio articular superior) queda inhibida la traslación normal del complejo cóndilo-disco. En consecuencia. el movimiento del cóndilo se limita tan sólo a la rotación. El paciente presenta una apertura mandibular de sólo 25 a30 mm. Esto es similar a 1o que se observa en una luxación discal sin reducción. La principal diferencia reside en que cuando la articulación soporta una carga a través de una manipulación bilateral no se produce el

dolor intracapsular. No se siente dolor debido a que la carga manual actúa sobre un disco que se encuentra todavía en la posición correcta para poder soportar cargas. En una luxación discal sin reducción, las cargas actúan sobre los tejidosretrodiscales produciendo dolor.Si hay adhesiones en la cavidad articular superior de largo tiempo de evolución, los ligamentos capsular anterior y colaterales discales pueden sufrir un alargamiento. Con ello, el cóndilo empieza a sufrir una traslación hacia delante, dejando al disco detrás. Cuando el cóndilo se ha desplazado hacia delante, parece como si se hubiera luxado hacia atrás. En realidad, la situación se describe mejor como la de un disco fijo.

Un disco fijo o una luxación discal posterior no son tan frecuentes como una luxación discal anterior. Probablemente la mayoría de los desplazamientos discales posteriores se deban a un problema de adherencias. Las adhrerencias en el espacio articular inferior son algo más difíciles de diagnosticar. Cuando se produce una adherencia entre el cóndilo y el disco se pierde el movimiento de rotación normal entre ellos, pero la traslación entre el disco y la fosa es normal. El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca, pero nota un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura máxima. Es preferible que el paciente intente describir esta sensación, ya que puede ser difícil de observar para el examinador.

Subluxación La subluxación tambien llamada hipermovilidad de la articulación temporomandibular constituye un movimiento brusco del cóndilo hacia delante durante la fase final de la apertura de la boca. Cuando el cóndilo se desplaza más allá de la cresta de la eminencia, parece saltar hacia delante a la posición de maxima apertura.Etiología: La subluxación se produce sin que exista ningún trastorno patológico. Corresponde a un movimiento articular normal, como resultado de determinadas características anatómicas. Una ATM en la que la eminencia articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada, seguida de una pendiente anterior más larga y que con frecuencia es más alta que la cresta, tiende a presentar subluxaciones. Ello se debe a que la eminencia inclinada re- quiere un alto grado de movimiento de rotación del disco sobre el cóndilo cuando éste realiza una traslación saliendo de la fosa. A menudo el grado de movimiento de rotación del disco que permite el ligamento capsular anterior se utiliza al máximo antes de alcanzar la traslación completa del cóndilo. Dado que el disco no puede girar más hacia atás, el resto de la traslación del cóndilo se produce en forma de un

movimiento anterior de éste y del disco formando una unidad. Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del cóndilo y el disco para pasar a la posición de traslación máxima. Historia Clínica:El paciente que presenta subluxaciones refiere a menudo que la mandíbula <se le sale> cada vez que abre mucho la boca. Algunos pacientes describen un clic de la mandíbula, pero cuando se los observa clínicamente, este clic no es similar al de un desplazamiento discal. El sonido articular se describe mejor como un <ruido sordo>.Caracteristicas Clínicas: La subluxación puede observarse clínicamente con sólo indicar al paciente que abra bien la boca. En la fase final de la apertura, el cóndilo saltará hacia delante, dejando un pequeño vacío o depresión detrás de el. Puede seguirse el polo lateral durante este movimiento. Se observará que el trayecto de la línea media de Ia apertura mandibular se desvía y vuelve a su posición cuando el cóndilo se desplaza sobre la eminencia. La desviación es mucho mayor y está mucho más próxima a la posición de apertura miíxima que la que se observa en el trastomo de alteración discal. Generalmente no se asocia un dolor al movimiento. a menos que se repita a menudo (es decir, abuso). La subluxación es un fenómeno clínico reproducible que no varía con los cambios en la velocidad o fuerza de la apertura. Regularmente el paciente regresa por si mismo a la posición posterior o retrusiva, sin quedar bloqueado o presentar un bloqueo abierto.

Luxación Espontánea:

Etiología: La luxación espontánea(es decir, el bloqueo abierto) constituye una hiperextensión de la ATM provocando una alteración que fija la articulación en la posición abierta impidiendo toda traslación. En la práctica clínica esta alteración se conoce como bloqueo abierto ya que el paciente no puede cerrar la boca. Al igual que la subluxación, puede producirse en cualquier articulación que sea forzada más allá de las limitaciones normales de la apertura que permiten los ligamentos. Se da con mayor frecuencia en las

articulaciones que tienen las características anatómicas que producen Ia subluxación. La luxación espontánea puede producirse también cuando, al llegar al máximo de la traslación, se aplica una fuerza que amplía en exceso el movimiento de apertura, puede producirse también durante un bostezo o cuando los músculos están fatigados por el mantenimiento de la boca abierta durante mucho tiempo.

Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) es el nombre por el que se conocen un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo, caracterizadas por hiperlaxitud articular, hiperextensibilidad de la piel y fragilidad de los tejidos. Las personas que padecen SED tienen un defecto en su tejido conectivo, que es el tejido que

mantiene unidos entre sí a los demás tejidos del organismo y proporciona sostén y da apoyo a muchas partes del cuerpo como la piel, las articulaciones, los vasos sanguíneos y los órganos internos. La mayor parte de las anomalías encontradas hasta el momento en las personas con SED se deben a defectos en las enzimas encargadas de la síntesis del colágeno que es una proteína que actúa como la "goma" en el cuerpo, dando fortaleza y elasticidad al tejido conectivo. El SED es la base de la enorme movilidad de los llamados "hombres de goma" y de los contorsionistas, y posiblemente también de la excepcional agilidad y virtuosismo del violinista Paganini.El SED es una enfermedad que a menudo pasa desapercibida y los enfermos son tratados por problemas relacionados con la enfermedad sin que el profesional de la salud tenga en cuenta la patología subyacente, por eso los especialistas creen que el SED es, en la actualidad, una entidad infradiagnosticada.Existen otros factores etiológicos anatómicos como cabeza condílea anormal, eminencia articular plana.Psiquiátricos: Histeria, estrés.

Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson, epilepsia.Factores precipitantes: Traumatismos articulares, risa, epilepsia, manipulación bajo anestesia general.

Historia Clínica: La luxación espontánea se asocia con frecuencia a una apertura máxima de la boca, como por ejemplo en las intervenciones odontológicas prolongadas, pero puede producirse también después de un bostezo amplio. El paciente indica que no puede

cerrar la boca. La luxación cursa con dolor y ello causa a menudo una gran inquietud.

Características Clínicas: La luxación espontánea es fácil de diagnosticar debido a que aparece repentinamente ya que el paciente queda bloqueado en una posición con la boca abierta. Clínicamente, los dientes anteriores suelen estar separados, con los dientes posteriores cerrados. El paciente no puede expresar verbalmente el problema, ya que la mandíbula está bloqueada en apertura. En estos casos el paciente por sus propios medios no puede desbloquearse o cerrar la boca. Regularmente esta precedido de aperturas amplias como bostezar, reír, comer alimentos de gran tamaño como manzanas, peras, hamburguesas.

El tratamiento es la reducción manual, reposicionando el cóndilo mandibular en la fosa, esta maniobra debe ser realizada por personal capacitado ya que si no es realizada correctamente puede ser contraproducente, porque no se vence el espasmo de los músculos elevadores y podría dañarse el tejido retrodiscal.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS ATM

A) EXTRA ARTICULARESComo la mandíbula tiene un punto de partida fijo que es la oclusión y es un hueso móvil, evidentemente la musculatura y la oclusión si bien no están dentro de la articulación tienen una estrecha relación en lo que es la dinámica y fisiología de la ATM.

1. Desordenes musculares:a. Co -contracción protectorab. Dolor muscular localc. Dolor miofasciald. Mioespasmoe. Miositis

2. Desordenes Oclusales: repercuten de forma importante sobre la articulación

a. Clase II son maloclusiones y hay una mala relación b. Clase III de la mandíbula con respecto al cráneo c. Clase I: estos pacientes también pueden tener trastornos

oclusales (contactos prematuros)

B) INTRAARTICULARES

1. Alteración discocondilar: a. Disco ancladob. Bloqueo abiertoc. Luxación disco condilar reductibled. Luxación disco condilar irreductible

2. Desplazamiento complejo disco condilar: En forma conjunta el condilo con el disco se desplazan y provocan alguna patología.

a. Subluxación temporomandibularb. Luxación temporomandibular

3. Trastornos inflamatorios : de las zonas inervadas de la articulación

a. Sinovitisb. Retrodiscitisc. Capsulitasd. Artritis

4. Fracturas

5. Neoplasias a. Condromab. Osteomac. Osteosarcoma

6. Anquilosis: Soldadura o fusión entre las superficies articularesa. Fibrosab. Ósea

7. Alteración crecimiento y desarrollo: a. Hiperplasiab. Hipoplasiac. Agenesia

APROXIMACION DIAGNOSTICA

Historia Clínica: lejos el mas importante ya que nos va a entregar el 90% del diagnostico articular, con solo hacer una buena ficha.

Radiografías: Su valor no es tanto en términos funcionales, uno puede ver morfología, ver la relaciones, traumas, ver examen dinámico. Con la técnica de Schuler se lleva el cono mas alto para no sobreproyectar.(distorsión por amplitud de la técnica antigua) Se pretende ver funcionalidad pero podemos ver los limitantes del movimiento, no podemos ver tejidos blandos, discos, ni superficie articular, solo

deducimos por ej que entre el condilo mandibular y la eminencia del temporal, en ese espacio RL, esta ubicado el disco, pero no se ve en términos verídicos.

T.A.C : en un corte coronal permite ver bien. Con la reconstrucción tridimensional nos permite ver en términos volumétrico.

R.N.M.: Esta está indicada para el 5% de las patologías que son de difícil diagnostico, nos permite ver tejidos blandos, tejidos duros. El hecho de poder ver tejidos blandos ha sido un gran aporte en el estudio imagenologico de la ATM. Además es un examen dinámico, se ve como se mueve, las interferencias que hay, y permite ver con bastante exactitud, la fisiología de la ATM

o No irradia al paciente ( se puede hacer muchas veces)o Permite ver tejido blandoso Pueden ver tejidos duros con programas computacionales

El examen de rigor para una disfunción tempormandibular es la historia clínica. Como examen complementarios se usa Rx, TAC, RNM.

A) TRASTORNOS EXTRA ARTICULARES

1. Desordenes musculares2. Desordenes oclusales

1. DESORDENES MUSCULARES

Dentro de la fisiopatología de los desordenes musculares lo que ocurre principalmente es una liberación de bradicinina y sustancia P, que son mediadores del dolor.También hay liberación de prostaglandinas, fundamentalmente dado por el aumento de ácido láctico (cuando se hace deportes si prepcaletar, o cuando hay fatiga muscular por poca oxigenación), lo que genera un aumento de actividad muscular lo que hace que el paciente sienta dolor irradiado. Todo esto ocurre simultáneamente.

Semiologia:

El dolor muscular es de tipo protopático, oséa, es un dolor mal definido, es un dolor irradiado, el paciente siente que le duele un área o un segmento completo. A diferencia de un dolor articular en el que el paciente indica precisamente donde le duele. Esto se debe, a un

aumento del ácido láctico y aumento de la actividad muscular, consecutivo a una vasoconstricción importante.(mialgia)Las cefalea holocraneana son cefaleas tensionales, por el estrés que se libera y que se manifiesta en desordenes musculares.

Habitualmente estos paciente presentaran una Masticación contra lateral: evidentemente el paciente morderá por el lado contrario, para que el dolor no se exacerbe.

Tratamiento:

Aines Férulas oclusales: cualquier férula que se interponga entre la

dentadura desencadenara una pacificación de la musculatura. El alivio será desde el punto de vista muscular.

Toxina botulínica (botox) También se pueden usar relajantes musculares, pero el problema

es que el relajante muscular no mejora la sintomatología en términos del ácido láctico (del dolor), lo que si hace es disminuir la hiperactividad muscular.

Toxina botulínica Cepa del Clostridium Botulínico Inhibe la liberación de Acetil colina, por lo tanto actúa

directamente en la palca motora Inicialmente esta toxina fue usada con éxito por los oftalmólogos

para tratar el estrabismo divergente, ellos inyectaban la toxina en el músculo que esta hiperactivo, y lo neutralizaban permitiendo que el paciente tuviera una visón binocular.

Hoy también es usada en cirugía plástica (botox) En pacientes que tiene hiperactividad o hipertrofias de algún

grupo muscular masticador especifico. Se inyecta la toxina y provoca una denervación química reversible,

es decir, provoca una alteración en la conducción de la palca motora terminal, a lo largo de 4 a 6 meses según la irrigación del tejido u órgano muscular, y después vuelve a reinervarse, es por eso que después de un tiempo se debe volver a inyectar la sustancia para obtener resultados óptimos.

En el fondo lo que provoca es el bloqueo neuromuscular. Inicialmente se ponían unos electrodos para que de una manera

electromiografica pudiéramos determinar donde estaba el grupo muscular y la palca motora terminal, para inyectar la mínima solución posible con el máximo efecto deseado.

Que ocurre con la kinesoterapia? Cuando hay desordenes musculares básicamente tenemos 2 formas de actuar en términos generales, en cualquier grupo muscular. Podemos hacer aquinesia (reposo) o hacemos ejercicio. Habitualmente se hace reposo, al hacer un plano hacemos reposo, la kinesiología se relaciona mas que nada con desordenes intraarticulares. Generalmente los trastornos musculares no se manejan en forma inicial con es fisioterapia, aunque hay algunas terapias kinesicas como el ultrasonido, ultratermia que se pueden aplicar, y que lo que hacen es mejorar la irrigación para que pueda mejorar el metabolismo de ese músculo, pero no se hace ejercicios.

2. DESORDENES OCLUSALES

Importante tener en cuenta la relación que existe entre la ATM, la guía anterior, la guía canina.Los pacientes clase II y III generalmente son lo que presentas mas problemas.

CLASE II : Sin duda tiene mucho mas trastornos articulares. Los clase II tiene aun mas problemas porque aunque puedan mejorar su eficiencia masticatoria al llevar su mandíbula hacia delante, con esto se estan tensando en forma permanente los ligamentos cráneomandibulares, por lo que son pacientes que potencialmente producen con mayor frecuencia trastornos articulares. De cada 10 personas que tienen clase II, el 50% presenta trastornos intraarticulares con alguna g° de patología de disfunción articular. Estos pacientes también tienen problemas respiratorios. Tiene mas riesgo de tener apnea de sueño. Es importante tener claro que a este tipo de paciente nunca se debe intentar compensar con ortodoncia, porque el paciente seguirá con su arquitectura facial que es clase II.

CLASE III: No tiene posibilidad de mejorar la eficacia masticatoria.

Tratamiento: Cuando es leve se realiza desgaste selectivo, ortodoncia En casos mas complejos cirugía ortognática (2002)

B) TRASTORNOS INTRAARTICULARES

1. Alteración disco condilar2. Desplazamiento complejo disco – condilar3. Trastornos inflamatorios4. Fracturas 5. Neoplasias6. Anquilosis7. Alteración de crecimiento y desarrollo

1.- ALTERACION DISCO CONDILAR

a. Disco ancladob. Bloqueo abiertoc. Luxación disco- condilar irreductibled. Luxación disco- condilar reductible

a) DISCO ANCLADO

El bruxismo, la inestabilidad oclusal,(macro o micro trauma) hacen que el condilo empiece a impactar el disco hasta provocar una adherencia en el espacio supradiscal.

Tratamiento: Férula oclusal disminuyendo la carga muscular Fisioterapia (elongación muscular): orientado a disminuir esta

contractura. Artrocentésis (lavado de la articulación)

Habitualmente el disco anclado se libera solo (chasquido único) pero cuando se mantiene en el tiempo se puede hacer una Artosentesis que es llegar a la cavidad supradiscal, se introduce una jeringa, y se inyecta una solución ojala isotónica (suero fisiológico) para que la presión que ejerce el liquido libere esas adherencias y posteriormente se inyecta una 2ª aguja un poco mas adelante para que todo lo que se introdujo salga por lo otra aguja y provoquemos un lavado articular.Con la artrosentesis se logra:- Liberar fricción y adherencias

- Eliminar los productos inflamatorios- Disminuir la sintomatología- Hacer diagnostico diferencial con luxación disco condilar irreductible

Dx diferencial: En un paciente que este con disco anclado, no puede abrir la boca, en la luxación discocondilar irreductible (bloque cerrado) el paciente tampoco puede abrir la boca. Pero si al hacer la artrosentesis el paciente puede abrir la boca, estamos hablando de una disco anclado; en cambio si el paciente no la puede abrir después de eso, significa que estamos frente a una luxación discocondilar irreductible.

Fisioterapia: se hace ejercicios porque la nutrición del cartílago articular es por el liquido sinovial, y eso es generalmente cuando esta en reposo. Cuando hay compresión se eliminan los desechos, por eso que es importante que haya movimiento, para que se eliminen los desechos.Mientras mas inmovilidad se tenga, mas riesgo de que hayan adherencias.

Cuando hay inmovilidad articular hay presión del condilo al disco y el disco presiona a la cavidad. Dentro de la articulación hay una presión negativa por lo que es importante que el liquido sinovial libere la energía de superficie. Entonces si además estoy comprimiendo esto, cuando

tengo trastornos en la dinámica discocondilar se producirán adherencias, en cambio si hay movimiento no se producirán adherencias.

b) BLOQUEO ABIERTO (open lock (2002)

Cuando el condilo y el disco viene en forma conjunta, funciona normalmente.Pero cuando el paciente esta con el disco anclado, y tratar de abrir comienzan a distenderse los ligamentos discocondilares, por lo que el condilo va hacia delante pero el disco sigue pegado. Y el paciente tendrá una apertura bucal que no es máxima (Dx diferencial con luxación temporomandibular) sino que es una apertura bucal intermedia pero el paciente no puede cerrar la boca porque choca con el disco atrás.

Tratamiento

Reducción manual: se envuelven los dedos con gasa porque se produce una contracción inmediata de los elevadores.

Artorsentesis, porque libera las adherencias y permitirá un correcto deslizamiento del disco con respecto a la fosa.

c) LUXACION DISCO CONDILAR

Reductible : En que el disco esta adelante y cuando el paciente comienza a abrir se reduce

Irreductible: Donde el condilo comienza a robar???Rodar??( no se entendio) al disco y hasta ahí llega la abertura, no se puede abrir mas la boca, por lo que hay una limitación de la apertura bucal. Esto también se llama bloque cerrado.

Tratamiento

Férula oclusal: pacificar la musculatura, reposicionar la mandíbula, disminuir el desgaste de los dientes y disminuir la carga intra articular

Fisioterapia: ya que antiguamente se pensaba que con las férulas oculsales se podía recapturar el disco, pero con una RNM se puede verificar que no es cierto, nunca se recaptura, porque los ligamentos están laxos y el disco será traccionado hacia adelante por el pterigoideo externo, lo único que se produce es un manejo de la zona retrodiscal, que normalemente esta irrigada e inervada por lo tanto duele. Entonces lo que se consigue es fibrosar la zona para que el paciente no sienta mas dolor, pero siempre tendrá el disco luxado hacia adelante

Artroce ntésis (no mejora posición discal) Es útil solo para disminuir la sintomatología, ya que libera los productos inflamatorios intraarticulares (prostaglandinas), eliminamos los desechos metabólicos, pero no mejora la dinámica mandibular

Artroscopia: Meniscopexia: consiste en introducir una cámara con un visor y un electro coagulador. Se inyecta líquido para distender elementos intraarticulares y permite hacer procedimientos en compartimientos pequeños, permite tener acceso al compartimiento supradiscal y hacer algunas resecciones de tejido (2002)

Artroplastia: que es una cirugía abierta de la zona de la ATM donde se recapturta el disco, por la zona retrodiscal se lleva hacia atrás y se reinserta y se sutura al periostio de la zona posterior para que vuelva a estar en su posición normal. Es una buena alternativa de tratamiento porque trata la causa del problema.

2.- DESPLAZAMIENTO COMPLEJO D – C

Dentro de estas se encuentran las subluxaciones temoporomandibulares, que es capaz de ser autoreducida por el propio paciente y las luxaciones temoporomandibular son reducidas por el profesional.Se debe básicamente a que el disco junto con el condilo sobrepasan completamente la eminencia del temporal y el paciente queda con la boca completamente abierta (También llamado bloqueo abierto)

Tratamiento

Prevención: a los paciente que tiene hiperlaxitud ligamentaria, deben tratar de evitar los movimientos bordeantes (se deben cuidar de no hacer máxima apertura)

Reducción manual PRECOZ: Entre mas tiempo pase, mas cuesta hacer la reducción.

Cuando se luxa completamente se puede producir un hemartos (sangramiento dentro de la articulación) por lo tanto si pasa mucho tiempo hay riesgo de que se produzca una anquilosis, por eso hay que reducir precozmente. Se debe tomar desde el ángulo por la zona oclusal, colocar los pulgares protegidos con una venda y bajar la mandíbula y llevarla hacia atrás para sortear la eminencia del condilo del temporal.También se puede usar una venda alrededor de la cara, porque los pacientes tienden a luxarse fácilmente y por eso se deja con venda para que no se luxe después de la reducción.

Como tratamiento diferido para aquellos paciente cuya patología es incompatible con su vida, que generalmente se debe a que presentan eminencias cortas y muy inclinadas entonces el paciente al mínimo movimiento sobrepasa completamente hacia el otro lado. Para estos casos se puede hacer:

Condilectomía del temporal (miró): donde se elimina el condilo del temporal, por lo que el condilo va y vuelve sin problemas. Acá no se esta eliminando el movimiento sino que permitimos que hayan movimientos igual de amplios que había previo a las luxaciones, pero ya no se luxara porque no tiene esa interferencia

Implante temporal: acá si limita el movimiento, porque el condilo choca con el implante y no se luxa.