Salud mental e interculturalidad

Ponentes: Tesania Velázquez, Maria Zoila Fernández, Giovana Mejía y Gonzalo Rivera.

Mesa temática: Derecho a la salud desde una perspectiva intercultural1

Tema: salud mental e interculturalidad

Quisiera agradecer a los organizadores de esta mesa, por permitirme reflexionar y compartir con ustedes dos dimensiones centrales de la salud como es su condición de derecho y su pertinencia intercultural, en este caso nos referiremos a la salud mental.

La salud mental, entendida como parte de la salud y como derecho humano, es aún un desafío en nuestra sociedad. No bastan los enunciados presidenciales sobre el aseguramiento universal, la mayor cobertura y el mayor acceso a servicios de salud cuando la salud de muchas personas está en riesgo y más aún la salud mental, cuando las políticas públicas en salud no incorporan un enfoque de género e interculturalidad, cuando el personal de salud no cuenta con las condiciones mínimas para ofrecer un servicio de calidad o cuando se siga priorizando en el discurso y la práctica lo material dejando de lado lo simbólico y lo subjetivo de la vivencia de salud y malestar.

La salud mental es vivida como una dádiva, una caridad, un estado demasiado ideal para ser real, y más aún en una sociedad marcada por la exclusión, la violencia y la discriminación, donde el sujeto y sus deseos son invisibilizados por los otros y por uno mismo; es decir, donde prima la necesidad y la supervivencia. Si la sociedad no contribuye a reconocer nuestra condición de ser sujeto es muy difícil que cada persona lo pueda hacer. Apropiarnos de nuestra condición de personas es una tarea constante en medio del ataque social y económico que desubjetiviza y coacta libertades y derechos. Como señalan Castellón y Laplante cito "el contexto sociopolítico y económico que enfrenta el Perú desde hace unas décadas ha generado un ambiente propicio para que sus pobladores desarrollen e incrementen sus problemas de salud mental " (71).

Las cifras en relación a la salud mental en nuestro país nos evidencian la presencia significativa de problemas de depresión y ansiedad, y su vinculación con variables socioeconómicas. Asimismo en Lima, la sierra y la selva se ha encontrado que el principal problema del país percibido por la población, tanto masculina como femenina, es el desempleo (en alrededor del 50% de la población), seguida por la pobreza, la corrupción, la violencia y la inestabilidad

1 Presentada en el RELAJU 2010

política. Llama la atención también los niveles altos de desconfianza existente en la población (INSM HD-HN, 2002, 2003, 2004 y 2005).

Como señalamos en un texto anterior "La situación actual de la salud mental es un indicador importante de las condiciones en las cuales se encuentra la mayoría de peruanos y peruanas. Nos ofrece una mirada diferente de la vivencia de la pobreza, exclusión y desigualdad que atraviesa nuestra sociedad y debe ser entendida como un componente clave de la estrategia integral de lucha contra la pobreza (Velázquez, 2007, 17).

En ese sentido, creemos que es fundamental comprender la salud y la enfermedad como realidades socioculturales, de forma que quedan afectadas en su génesis, desarrollo y consecuencias por la sociedad y cultura (Velázquez, 2007). Están definidas desde una dimensión histórica y social que las constituye, siguiendo a Foucault (1967) la salud mental tanto como la experiencia patológica no puede abstraerse de las estructuras históricas, sociales y culturales.

Se requiere repensar el concepto de salud mental en nuestra sociedad, por ello nos preguntamos: ¿En un país diverso, multilingue y multicultural compartimos la misma definición de salud y en especial de salud mental? ¿Lo necesario para conseguir un estado de salud mental óptimo es lo mismo para las diversas matrices culturales como las que se encuentran en la sierra sur y la selva?

El Perú es un país que ha asumido de forma negativa su diversidad, con exclusión o en algunos casos con inclusión inferiorizante, lo cual además se evidenció durante el conflicto armado interno que según el Informe Final de la CVR señala que las principales víctimas fueron quienes vivían en los departamentos más excluidos y pobres del país como Ayacucho y Huancavelica, siendo el 83% de origen rural y el 75% quechuahablante. Pareciera que estamos lejos de asumir la diversidad como un reto que nos involucra a todos como peruanos. Se trata no solo de reconocer el país como diverso, sino también de reconocer que esta diversidad ha sido históricamente jerarquizada y que se requiere abrir espacios de diálogo y convergencia.

La bibliografía (Pedersen, 2006; Velázquez, 2007; Escribens, Ruiz y Velázquez, 2008; Neira, 2006; Malvaceda, 2010 entre otros) señala que obtener un estado de salud mental óptimo no es lo mismo para las diversas matrices culturales como las que se encuentran en la sierra sur o en la amazonía de nuestro país. Pareciera que cada matriz cultural ha desarrollado diferentes formas de comprender el malestar y por ende de tratarlo; lo cual se expresa no solo en el nombre sino en la sintomatología. No obstante, como sabemos el discurso hegemónico sobre la salud y enfermedad se ha construido desde occidente en base a los sistemas internacionales de clasificación como el CIE de la OMS o el DSM del APA. Ambos sistemas incluyen de forma periférica y anecdótica malestares asociados a la cultura pero no los incluyen como parte de su paradigma.

En la misma línea Macher (2007) plantea que "en el país, se han silenciado las diversas expresiones culturales con formas variadas de violencia, desde el

desprecio racista hasta la intolerancia y la ironía mordaz..." es decir el otro, sus concepciones, su cultura, sus saberes han sido anulados. Aparece el poder como mecanismo de control, anulación o exclusión de las personas discriminadas y de su experiencia.

La psicología, como disciplina eurocentrada no es ajena a dicho proceso de dominación y exclusión, como plantea Malvaceda (2010) "...se presupone que sentimos de igual modo un mismo dolor, no se concibe otro tipo de sufrimiento y para aplacarlo se acude a él, bajo las modalidades de nuestra modernidad, sin embargo, se obvia la cosmovisión, costumbres, lenguaje, cultura y por ende la forma de vivenciar el sufrimiento de aquellas personas olvidadas por la ciencia".

Siguiendo a Escobar (2002) apostamos por la emergencia y reconocimiento de saberes otros o saberes locales, los cuales se manifiestan al margen del discurso oficial, en este caso sobre la salud y la enfermedad mental. Se trata de concepciones sobre malestar y salud mental que existen en las diferentes culturas de nuestro país y que conviven con los paradigmas oficiales. Se requiere identificarlos, nombrarlos, dar cuenta de sus diferentes representaciones sociales en la sociedad y aproximarnos a otras formas de comprender la salud mental en armonía con lo físico, con el entorno y con los otros. Nos ubicamos en un modelo post estructuralista que rescata la alteridad, la complejidad y la multidimensionalidad de la vivencia de las personas.

El enfoque intercultural no es sólo una etiqueta que debe acompañar las políticas y planes de intervención que se diseñen en salud en nuestro país; es más bien una forma diferente de entender y reconocer nuestras diferencias y semejanzas; una forma de convivir con la alteridad, de dialogar con nuestros propias historias, saberes y vivencias como sociedad y como país.

A partir de la revisión bibliográfica y las entrevistas realizadas a expertos, curanderos y chamanes en el marco del curso de salud mental y cultura de la Maestría de Psicología Comunitaria, pasemos ahora a discutir algunos conceptos de malestar y salud mental así como sus diferentes comprensiones y expresiones en nuestra sociedad, considerando las diferentes matrices culturales. En esta ponencia discutiremos el susto y la pasada del huevo, malestar que recorre diferentes matrices culturales de origen andino, el chucaque, que se ubica principalmente en la costa y sierra norte y finalmente nos aproximaremos a la cutipa y la icara, conceptos vinculados a la Amazonía. En todos los casos los conceptos y representaciones de malestar y salud suponen un concepto integral de ser humano donde lo físico y psíquico no están separados en dicotomía, sino que se entrelazan en una sola experiencia.

El susto y la limpia del huevo: Expresiones de malestar y la recuperación del buen vivir.

El susto es una de las manifestaciones de malestar más difundidas en América Latina, además es conocido desde épocas prehispánicas, sobre todo en pueblos indígenas; sin embargo, en la actualidad forma parte de la cotidianidad de diversas culturas. El susto hace alusión a la pérdida de la entidad anímica, algunos señalarán que es la salida del alma del cuerpo, y en ciertos casos se asemejará el alma a una sombra que permanece fuera del cuerpo. Se puede constatar que esta idea acerca de la pérdida del alma por “entes sobrenaturales” está presente en casi todas las culturas prehispánicas del continente americano, lo cual demuestra su gran antigüedad (Díaz, 2007).

Se encuentran como principales síntomas: falta de apetito, decaimiento, frío en las extremidades, somnolencia, tendencia a dormir muchas horas, inquietud en la vigilia y en el sueño, insomnio, palidez, tristeza, angustia, hipersensibilidad en el trato con terceros, temor a los sueños en los que se repiten estereotipos amenazadores, fiebres leves, ocasionalmente diarreas y vómitos, dolores de cabeza, dolores en el pecho.

Por otro lado, se señala que el susto afecta principalmente a los niños, niñas y a las mujeres por ser considerados como vulnerables y débiles. Collado (1989) plantea que ello es expresión de las relaciones de género que se establecen en torno a la salud, donde las mujeres aparecen como quienes más se enferman y lo manifiestan.

También es interesante la relación que se establece entre el susto y el contexto social. Es decir, el susto aparece sobretodo en situaciones sociales que las personas consideran estresantes como por ejemplo los conflictos que pueden ocasionar frustración, marginación, sentimiento de incapacidad, entre otras. Este análisis da elementos para entender al susto en relación a las experiencias de las personas con su comunidad, no sólo se trata de individualidades afectadas por un hecho cualquiera sino que éste puede estar vinculado a la pertenencia a una comunidad.

Encontramos en las prácticas curativas expresiones basadas en el cuidado y la recuperación del alma, el bienestar y por último el sentido de la vida. Una de ellas es la limpia del huevo. Al respecto Aparicio (2009) señala que el huevo representa la convergencia de los polos, positivo (llamado la panza del huevo) y negativo (los extremos), lo dual. Algunos curanderos populares tapan los extremos con los dedos y frotan con la panza, que absorbe la negatividad. Según algunas tradiciones, el huevo transforma el calor y reequilibra la circulación hídrico-térmica.

Con respecto a los encargados de la limpia del huevo, se puede mencionar que lo realizan los llamados sanadores, curanderos, miembros de la propia familia que en algunos lugares son conocidos como terapeutas populares. En ese sentido, es posible entender que la limpia del huevo desarrolla una práctica terapéutica para la recuperación del alma, pues Armus (2002) manifiesta que se utilizan recursos para el diagnóstico como la observación, interrogar, palpar y colocar elementos

como el agua y el incienso que acompañan el proceso. Se considera que tanto el susto como la limpia con el huevo son los lugares donde los “débiles” manifiestan sus angustias que se vincula constantemente a su pertenencia a determinado grupo o comunidad.

De esa manera, la persona que realiza la limpia cuenta con ciertas habilidades pues tiene que saber escuchar, lograr que la persona asustada se relaje durante la limpia (en algunos casos se puede usar algún perfume o una vela con aroma), percibir a partir del tacto los ritmos en el cuerpo de la persona ya que esto permite contar con un primer diagnóstico.

Normalmente al final de la limpia se permanece por un momento conversando con la curandera, posiblemente tomando algún mate de hierbas. La configuración del entorno y la presencia amable de la persona que cura son elementos que permiten disminuir el susto pues se convierten en soporte ante el malestar, aunque la curandera desconozca los términos psicológicos precisos, tiene sabiduría por el conocimiento práctico y es capaz de promover la salud mental. Además, es vital reconocer que en este contexto la mujer ocupa un papel central al ser ella la que transmite bienestar y cuidado. Se puede concluir que para las personas con susto, estas curanderas cumplen una función importante al ser mecanismos liberadores de ansiedad personal, o mejor dicho, de las formas personales de la angustia que son originadas en el ambiente natural y social.

La cutipa y el icarar: malestar y comunicación curativa en la Amazonía

Aparecen dos conceptos centrales en la visión de salud en la Amazonía: la cutipa y la icara.

Panduro ha identificado el concepto de cutipa "... lo que nos hace sentir mal, débiles y hace que uno se sienta menos..." (2002, 263). Algo penetra al cuerpo y causa daño, malestar; se trata de una especie de contaminación que, a su vez, requerirá de algún proceso de purificación, purga o dieta. Según Neira (2006) la persona cutipada presenta: debilidad, inactividad, abulia, pesadumbre, tristeza, produce vergüenza, tristeza, miedo, la persona se puede volver colérica o estar sin poder o autoestima.

Este concepto alude también al maltrato físico y psicológico contra las personas, la discriminación, la pobreza y la falta de acceso a información. Remite no solo a males físicos sino también psíquicos. Señala que la búsqueda de salud y bienestar pasa no solo por el cuerpo sino por el alma y el entorno. El bienestar de cada persona implica también que la comunidad viva bien, sin indiferencia ni mezquindades (Panduro, 2002 y Neira 2006).

En el caso de la Amazonía además supone trascender al individuo y proyectarse a la comunidad, en palabras de Panduro, médica vegetalista “una médica no

solamente se preocupa de las plantas sino también de prevenir para que la gente viva mejor, que no se enferme, prevenir que no sufra y que no sea infeliz. Las médicas vegetalistas ayahuasqueras no sólo vemos por que se curen las personas, también vemos que se viva mejor en la comunidad...que no viva en discordia, con odios o indiferencias, todos que sean unidos como un solo puño” (2002, 2).

La icara es un ritual donde la salud se logra a través de una acción comunicativa. La icara purifica, expulsa el daño. Según lo que encuentra Neira (2006) son cantos rituales, sagrados realizados por curanderos y médicos vegetalistas que a través de la palabra, es decir la comunicación, logran que la persona cutipada se libere, se limpie, se cure, se empodere etc.

Neira (2006) señala que son palabras que encierran múltiples significados pero que tienen un núcleo común, y que al mismo tiempo aluden a un campo semántico que da cuenta de una forma de concebir el mundo y vivir en él. Son categorías históricas que van siendo resignificadas, lo cual va de la mano con la idea dinámica de cultura.

Sacándonos el chucaque: una expresión de salud mental

En la costa y sierra norte del Perú, aparece el chucaque, malestar que se produce por la vergüenza, en palabras de una de las entrevistadas: cuando alguien con carácter fuerte te agarra el espíritu…, cuando una persona dominante te dice algo que a ti no te agrada, que te da vergüenza, hace que te sientas mal y de ahí viene el malestar.

Uno de los especialistas entrevistados, oriundo de Cajamarca y migrante a Lima desde su juventud, nos contó que el chucaque se produce cuando uno siente una vergüenza y nos señala: En mi tierra te invitan a la casa y se sirve lo que uno tiene a su alcance. Por eso que el que deja comida tiene vergüenza o recelo, piensa “he quedado mal”. Mi abuela por ejemplo siempre invitaba mote, queso, habas, papa con ají a todos los que llegaban a su casa. Si a alguien no le gustaba ella retiraba la comida y a la persona le venía el chucaque. También En el 2004 una tía me invitó unos huevitos con pan, pero yo ya había tomado desayuno y no le acepté. Entonces ella me dijo, claro ahora que vives en Lima ya no aceptas. Me quedó la impresión y ella se dio cuenta. Me sacó mi chucaque y me dijo ya no pienses en eso.

Vemos en estos ejemplos que el no aceptar la comida compartida es una falta de respeto que provoca el chucaque. En la cultura andina resulta de vital importancia aceptar la comida y terminarla y, de esta manera, complacer a quien te recibe en su casa. Es pues una manera de establecer reciprocidad entre quien te abre las puertas de su casa y un visitante y, así “asegurar” el mismo comportamiento cuando se produzca el intercambio de roles en próximos encuentros.

Otro entrevistado también señaló: que te griten delante de otras personas es causante de chucaque. En este caso el origen del malestar está en el hecho de ser ridiculizado o maltratado frente a otros y aquí, a diferencia del anterior, la persona no tiene la posibilidad de evitar el chucaque. Se afecta lo relacional desde el cuerpo y la vergüenza.

Los síntomas son dolores de cabeza, en los músculos y estómago, así como náuseas e inclusive vómitos. Neira (2010) añade como síntomas el miedo, la apatía, la rabia, no atreverse a hablar o participar. Al respecto, un entrevistado nos dice: Uno se pone colorado, se sonroja. Tiene la nariz y las orejas rojas. Se te sube a la cabeza y tienes dolor de cabeza, sigues pensando en lo mal que has hecho y también te da dolor de estómago. Hasta puede a uno darle diarrea.

Afortunadamente existen diferentes maneras de sacar el chucaque y así sanar el malestar. Un entrevistado nos cuenta: Una manera consiste en sentar a la persona, hacerle un majase en la cabeza y luego jalar tres o cuatro veces mechones de cabellos que se encuentren en la coronilla de la cabeza (zona anterior a la nuca). Otra consiste en jalar una a una las orejas desde la parte de abajo (lóbulo) y hacia atrás, hasta sacar un conejo. Otra manera común consiste en pedirle a la persona que esté relajada y girar rápidamente toda la cabeza de un lado a otro y sacar un conejo. Finalmente, como complemento, se recomienda el agua de cedrón o el agua de apio.

Luego de esta narración el entrevistado puntualiza que es importante tener cuidado para sacar el chucaque pero advierte que no se requiere tener ninguna característica particular para aprender y añade que casi todos los que han nacido en la sierra saben sacar el chucaque. Como refieren los entrevistados a ese jalón de pelo u oreja también se le conoce como sacarle el chucaque a una persona.

Otros entrevistados reconocen la importancia de sumarle al anterior procedimiento rezos y masajes de pies a cabeza. Los “masajes” se realizan en la espalda, paralelos a los rezos y en algunas ocasiones se requiere que el “sanador” escupa un licor a base de aguardiente o pisco (con limón) por todo el cuerpo, acompañado por el jalón de pelos hasta que suene como un “conejo en la cabeza”. Luego de esto, a las personas afectadas: se les va el chucaque, se sienten aliviadas.

Finalmente

En suma, no hay una sola forma de presentación del susto, el chucaque o la cutipa, ni tampoco una sola forma de sanación aparente. Lo cual da cuenta de cómo las prácticas de salud se van transformando con el tiempo y cómo se produce el sincretismo de los conocimientos y prácticas culturales. Los símbolos cristianos, la simbología andina entre otros, están presentes de alguna manera tanto en la expresión misma del malestar como en su curación.

Cabe resaltar, como señala Neira (2010) "...el parecido de familia presente entre estas categorías. Si bien su sentido primario alude a la enfermedad individual y sus síntomas, en todos estos casos se trata de un mal producido en una relación

social". Supone entonces una concepción de persona inserta en lo social y en lo comunitario. El malestar trasciende el cuerpo de la persona

Cada matriz cultura crea y recrea sus propias formas de malestar y sanación, existen diferentes sentidos para cada una de estas categorías. Este trabajo explora solo algunas de ellas, creemos que se requiere mayor investigación para colocar estos saberes en el debate académico y disminuir las distancias entre las personas; de alguna manera todos tenemos una historia común y somos parte de una sociedad dinámica y compleja.

La apuesta es entonces, por un enfoque intercultural de la salud mental, que parte de reconocer las diferentes concepciones de salud mental en las diferentes culturas y que los incluya en el diseño de políticas públicas, no se trata de nombrar y conocer sino de dejarse impactar.

Referencias Bibliográficas

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