1 tumores oseos

PROGRAMA DE FORMACIN CONTINUA AOSPINE

Ciclo 1

PROGRAMA DE FORMACIN CONTINUA AOSPINE Ciclo 1

Mdulo IV: Tumores de la columna vertebralTpico 1

Tumores seos Autor: Dr. Roberto Postigo Tonini

2 Mdulo IVTumores de la columna vertebral . Tpico 1: Tumores seos

PROGRAMA DE FORMACIN

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Ciclo 1

OBJETIVOSIdentificar las manifestaciones clnicas e imagenolgicas bsicas de las lesiones seas tumorales vertebrales.

Describir la clasificacin de los tumores seos.

Reconocer la importancia de la biopsia sea.

Describir las manifestaciones vertebrales de la enfermedad metastsica.

Explicar la importancia de la estadificacin en los tumores seos primarios.

Definir los conceptos bsicos de los tratamientos en lesiones seas primarias y secundarias.

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Mdulo IV: Tumores de la columna vertebralTpico 1

Tumores seos Autor: Dr. Roberto Postigo Tonini

Mdulo IVTumores de la columna vertebral . Tpico 1: Tumores seos 3


Ciclo 1

NDICE

1. IntroduccinEtiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Elementos clnicosFormas de presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

Examen fsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

Sntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

3. Estudios complementariosRadiografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Centellograma seo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Tomografa computada (TC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08

Resonancia magntica (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08

Angiografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

PET Scan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

Importancia diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Sntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4. Diagnstico diferencialFractura osteopnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Infecciones vertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Sntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

5. Biopsia sea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Sntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

6. Enfermedad metastsicaIntroduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Principios del tratamiento del paciente oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Escalas de evaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Concepto de inestabilidad vertebral en tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Principios de tratamiento de las lesiones vertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Sntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

7. Tumores seos primariosIntroduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Estadificacin tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Principios de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Manejo no quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Sntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42



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Ciclo 1

1. INTRODUCCINLa columna vertebral es la zona ms frecuente de localizacin de los tumores que afectan al esqueleto. De estos tumores, los ms encontrados son los metastsicos y los provenientes del sistema reticuloendotelial. Solo alrededor del 5% son tumores primarios (benignos y malignos) del esqueleto.

Los tumores de la columna vertebral pueden ser de difcil diagnstico, simulando otras patologas espinales como fractura osteoportica, infeccin y artritis inflamatoria.

Etiopatogenia

Tumores metastsicos

Los tumores metastsicos son lesiones vertebrales resultantes de la siembra de clulas tumorales originadas en otro rgano. Las localizaciones primarias ms frecuentes son las siguientes:

mama,

prstata,

tiroides,

pulmn,

rin.

Siguiendo la teora de diseminacin a travs de los plexos venosos de Batson, las metstasis de columna dorsal tendran su origen ms probable en mama y pulmn, mientras que las de columna lumbar, en prstata y rin.

Tumores primarios del raquis

Los tumores primarios se desarrollan por transformacin de cualquier tejido de la columna vertebral.

El mecanismo celular de su desarrollo es el mismo que para el resto de los tumores. Se inician, en las clulas, mutaciones en protooncogenes y genes de supresin tumoral.

Se destacan las siguientes propiedades de las clulas tumorales:

autosuficiencia en factores de crecimiento;

resistencia a seales exgenas inhibitorias de crecimiento celular;

resistencia a la apoptosis;

inmortalizacin, que es la propiedad de multiplicarse hasta el infinito;

angiognesis.

El diagnstico precoz de los tumores es importante en el resultado final del tratamiento. La sospecha clnica es clave para recurrir a las imgenes correspon-dientes y a la biopsia, si se considera necesario.

Los tumores benignos se mantienen locales, y los malignos tienen la capacidad de dar metstasis e invadir localmente.

La aparicin de metstasis espinales obedece a la teora de siembra tumoral en el lugar con receptores adecuados. El cuerpo vertebral acta como un verdadero filtro celular, similar al hgado y al pulmn.



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2. ELEMENTOS CLNICOSFormas de presentacin

Los tumores de columna pueden presentarse de las ms diversas formas clnicas. Debe tenerse especial cuidado en aquellos pacientes de mediana edad, con antecedentes de dolor miofascial y de mltiples localizaciones, ya que puede tratarse de una enfermedad metastsica diseminada. En pacientes con dolor lumbar de baja intensidad, poco relevante, puede no aparecer ningn sntoma clnico de gravedad, pero aun as ser la nica manifestacin de un tumor vertebral.

Clsicamente se describen tres sntomas clnicos, presentes en frecuencia variable:

Tambin se reconocen una serie de elementos clnicos que constituyen las llamadas banderas rojas (preguntas que siempre deben ser hechas en una adecuada anamnesis):

historia de cncer;

antecedente traumtico;

descenso de peso inexplicable en los ltimos meses;

fiebre, especialmente nocturna;

dolor nocturno o en decbito;

aparicin de sndrome neurolgico;

uso de esteroides;

dolor de columna por ms de 3 semanas, en mayores de 50 o menores de 20 aos.

Dolor

Compromiso neurolgico

Aumento de volumen

Es el sntoma ms comn.

Predomina el dolor nocturno o en reposo y no est relacionado con el movimiento (dolor no mecnico).

Suele aumentar con maniobras de Valsalva y taconeo.

Es de carcter pesado, persistente y progresivo.

Se alivia en posicin sentada (incluso los pacientes deben dormir semisentados en la noche).

Usualmente es precedido de dolor o con dficit que, inicialmente, el paciente no reconoce.

Puede tratarse, segn su localizacin, de un compromiso radicular, medular o de cauda equina.

Es ms raro, puede ocurrir en lesiones benignas, que permiten un volumen importante, sin haber presentado otros signos.

Es importante tener siempre en mente la posibilidad de un tumor al enfrentar un paciente con dolor vertebral. As, la anamnesis detallada puede ser clave en el diagnstico.



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Examen fsico

Puede existir un punto doloroso especfico a la palpacin, pero frecuentemente se presenta solo dolor local vago que aumenta con la prueba de taconeo.

En la esttica de la columna, se pueden encontrar curvas escoliticas atpicas que obligan a descartar una causa tumoral.

Una cifosis angular sin antecedente de trauma es un signo muy sospechoso de fractura o colapso vertebral tumoral.

El compromiso neurolgico aparece como elemento de presentacin en el 40% de los casos. Se debe pensar en signos neurolgicos finos (Weinstein y McLain, 1987).

Se debe, entonces, ser riguroso con la evaluacin:

Es importante no solo la evaluacin de los reflejos osteotendinosos o de fuerza de grupos musculares. Deben comprobarse tambin la sensibilidad propioceptiva y protoptica, adems de la epicrtica.

No hay que temer interrogar al paciente y examinar signos de cauda equina que, ante la duda, debe incluir el tacto rectal.

Sntesis: ELEMENTOS CLNICOS

Historia y examen fsico cuidadosos son esenciales para la sospecha diagnstica.

El dolor es el sntoma de presentacin ms comn (85% de los pacientes). Se caracteriza por ser mal localizado, progresivo, no mecnico y de predominio nocturno.

El dficit neurolgico fino suele presentarse en un 40% de los casos (Weinstein y McLain, 1987). El examen neurolgico debe ser completo: hay estudios que identifican que el hallazgo precoz de falla neurolgica se relaciona con un mejor pronstico postratamiento.

El examen fsico se debe enfocar hacia dos puntos fundamentales:

examen local de columna y examen neurolgico;

estudio de eventuales focos de origen primario: mama, estmago, pleura y pulmn, tiroides, etc.



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3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSRadiografa

La radiografa es el examen ms accesible y barato, pero es de poca sensibilidad y especificidad, aunque otorga sospecha clnica en el 90% de los casos (Weinstein y Mclain, 1987).

Los clsicos elementos que apuntan a un diagnstico de tumor son los siguientes:

desaparicin de un pedculo en proyeccin anteroposterior;

escoliosis de caractersticas atpicas;

defectos seos en cuerpo vertebral;

esclerosis sea en arco posterior;

imgenes insuflantes;

defectos de cortical.

Centellograma seo

El centellograma seo es importante en la estadificacin de lesiones tumorales o en el diagnstico, para detectar lesiones mltiples.

Es un examen altamente sensible para lesiones osteoblsticas y poliostticas, pero puede ser falsamente negativo en lesiones lticas.

Se debe tener en cuenta que debe existir al menos un defecto de 30% de masa sea para tener traduccin en la radiografa. Esto condiciona a un diagnstico, en general, tardo.

Radiografa de frente

Se aprecia desaparicin de la masa lateral derecha de C7.

Centellograma seo

Se aprecia hipercapta-cin del radiofrmaco correspon-diente a secundaris-mos de mama en cuerpos vertebrales lumbares y dorsales altos, hmero proximal y articulacin sacroilaca.



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Tomografa computada

Es el examen estndar de eleccin para el estudio del esqueleto. Por medio de ventanas para partes blandas y seas, se pueden analizar a la perfeccin el grado y la magnitud de compromiso seo.

La cantidad de radiacin que recibe el paciente es significativa, por lo que se debe racionalizar su uso.

Resonancia magntica (RMN)

La RMN es, en la actualidad, el examen de eleccin en el estudio de enfermedades de la columna vertebral.

Permite diferenciar, hasta cierto punto, diferentes tipos de tejido, contribuyendo al diagnstico etiolgico.

Ofrece un buen estudio de las estructuras paravertebrales del conducto raqudeo, de la mdula espinal y del espacio peridural.

Posibilita la identificacin precoz de focos de siembra.

Dado que la resonancia magntica (RMN) es deficiente en el estudio del tejido seo, la tomografa computada es una herramienta muchas veces imprescindible en el estudio de tumores seos, siendo el mtodo imagenolgico de eleccin, en casos de hemangioma agresivo u osteoma osteoide.

Tomografa computada de L5

Resonancia magntica, secuencia T1, axial, en columna torcica

Muestra imagen caracterstica de hemangioma (panal de abejas).

Lesin perivertebral e intrarraqudea correspondiente a un linfoma.



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Angiografa

El estudio de la vascularizacin del tumor es especialmente importante en los pacientes con lesiones conocidas como hipervasculares, para programar una embolizacin preoperatoria.

La identificacin de la arteria de Adamkewicz es relevante para el plan quirrgico de una reseccin vertebral en regin torcica baja y lumbar alta.

PET Scan

El PET Scan es un nuevo elemento tecnolgico que combina tomografa computada con un centellograma seo que marca zonas de aumento de captacin de F18-fluorodeoxiglucosa, permitiendo captar pequeos focos de hipermetabolismo.

No es en la actualidad necesaria para programar tratamiento, pero s, para estratificar tumores y valorar posibles metstasis.

Angiografa de columna torcica

Ejemplo de examen PET Scan

Se observa una lesin hipervascular en T7.

Se observa una distribucin del marcador en partes seas y blandas.

Al superponer estos dos exmenes se obtiene una imagen anatomofuncional de gran valor y precocidad en diagnstico, adems de realizar un escaneo del cuerpo completo.



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Importancia diagnstica

A continuacin se presenta un resumen de los estudios complementarios aplicable a tumores seos en general (Vaccaro, 2005).

Ventajas

Simple y econmica.

Diferencia distintas patologas y es satisfactoria en la mayora de los casos de tumores de la columna vertebral.

Contribuye en la diferenciacin de neoplasmas benignos y malignos.

Alta sensibilidad ante lesiones espinales que evidencian actividad osteoblstica.

Herramienta sensible para detectar metstasis.

El mejor mtodo para ver hueso.

Es importante en la planificacin preoperatoria.

De alta sensibilidad, principalmente cuando se administra gadolinio.

Excelente herramienta no invasiva para evaluar mdula sea.

Provee informacin sobre vascularizacin, presencia de hemorragias y edemas.

Buena visualizacin de metstasis epidural y compresin medular.

Efectiva en la evaluacin de tumores altamente vasculares:

metstasis de cncer de rin, carcinomas tiroideos, quistes seos aneurismales, hemangiosarcomas.

La embolizacin selectiva puede disminuir el sangrado durante la ciruga.

Desventajas

Es necesaria una baja sensibilidad para lesiones pequeas: 30% a 50% de prdida de hueso esponjoso para que se note en la radiografa.

No es suficiente para planificar un tratamiento.

De baja especificidad (no puede diferenciar degeneracin, fractura, infeccin y neoplasma).

La lesin debe ser primero localizada por radiografa, centellograma o RMN.

Alto costo.

El grado y el nivel de compresin de la mdula no tienen exacta correlacin con los sntomas.

Procedimiento invasivo.

El grado y el nivel de compresin de la mdula no tienen exacta correlacin con los sntomas.

Procedimiento invasivo.

Radiografa simple

Centellograma seo

Tomografa computada


Mielografa

Angiografa



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A continuacin se definen los porcentajes de los valores de sensibilidad y especificidad de los exmenes imagenolgicos en el diagnstico de los tumores primarios y metastsicos de la columna vertebral.

Tumores secundarios

Tumores primarios

Valores

Sensibilidad

Sensibilidad

Especificidad

Especificidad

Valor Predictivo +

Valor Predictivo +

Valor Predictivo

Valor Predictivo

Exactitud

Exactitud

Prevalencia de prueba

Prevalencia de prueba

RMN

50

54,5

98,2

94

66,6

66,6

96,5

90,3

95

86,8

6,5

18

Centellograma

75

30

96,6

94,3

60

50

98,2

87,7

95,2

84,1

6,3

15,8

Tomografa computada

50

50

100

93,5

100

62,5

96,2

89,5

96,4

85,7

7,1

17,8

Sntesis: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Para el estudio de una lesin tumoral, se debe contar con todos los elementos diagnsticos:

radiografa (si bien la imagen es tarda);

tomografa computada (mejor definicin en hueso);

RMN (mejor definicin de partes blandas, valoracin vascular y funcional).

Todo paciente, en la medida de lo posible, debe contar con al menos estos tres exmenes antes de decidir una biopsia y o ciruga.

Se debe tener en cuenta que los tres mtodos imagenolgicos ms importantes presentan similar sensibilidad. Esta aumenta notablemente si dichos mtodos se estudian en conjunto, por lo tanto se recomienda la incorporacin de todos ellos.



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Ciclo 1

4. DIAGNSTICO DIFERENCIALEl diagnstico diferencial de los tumores raqudeos debe hacerse con enfermedades infecciosas, inflamatorias y fractura osteoportica.

Existen algunos elementos clsicos para diferenciar las distintas patologas. Sin embargo, en algunos casos, esta clara diferenciacin no es tal, tornando imposible la tarea de determinar si se trata de un tumor o de una infeccin, as como la tarea de asegurar que una fractura vertebral es de origen osteopnico o tumoral. A veces es imposible obtener, solo con las imgenes, el diagnstico preciso del tumor: si es primario, benigno o maligno o metastsico.

Fractura osteopnica

Radiografa

En las radiografas puede observarse:

osteopenia generalizada: fractura en cua, con altura del muro posterior conservada;

visualizacin adecuada de los pedculos;

localizacin nica o presencia de antiguas fracturas;

colapso del tejido esponjoso que puede mostrar discreto aumento de densidad por impacto trabecular.

Tomografa computada

Se deben buscar los siguientes tems en la tomografa computada:

patrn de fractura, con fragmentos seos propios de fractura flexocompresiva;

ausencia de aumento de volumen significativo de partes blandas;

ausencia de defectos significativos intracorporales, pedicular o de las placas vertebrales;

muro posterior respetado.


Se deben tener en cuenta los siguientes puntos en una RMN:

en agudo se ven igual que la mayora de los tumores: seal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2;

la supresin grasa en T2 evidencia hiperseal, destacando el contenido de agua aumentado como producto del edema local;

ausencia de lesin de la cortical del muro posterior;

ausencia de edema o material en partes blandas perivertebrales.

Es importante recordar que, para que la radiografa muestre una lesin osteoltica del cuerpo vertebral, este debe tener ms del 50% de compromiso ltico.

Con frecuencia, las imgenes de radiografas, tomografa computada y RMN son determinantes si las patologas se presentan con sus caractersticas clsicas.



Ciclo 1

Infecciones vertebrales

Radiografa

Se encuentra en la radiografa compromiso del espacio discal con irregularidades de las placas vertebrales, llegando a verdaderas erosiones. Finalmente, se produce un colapso completo del disco con destruccin vertebral.

Tomografa computada

Mediante la tomografa computada, se pueden ver lesiones seas con mejor definicin. En casos de infecciones, se debe tener en cuenta algunas consideraciones.

Observar con exactitud el compromiso de corticales, insuflacin de pedculo y trabeculado seo.

Evaluar la situacin de las partes blandas paravertebrales, especialmente los abscesos en casos de tuberculosis.

Valorar la densidad de tejido, pudiendo diferenciar tejido graso de los dems para el diagnstico de hemangiomas y tumores celulares ms densos que la grasa.

Visualizar mejor, con el uso de contraste, los abscesos paravertebrales y definir as su etiologa.


Se caracteriza por tener hipercaptacin de gadolinio en zona de infeccin, que usualmente comprometer al disco intervertebral, adems del hueso subcondral o vertebral afectado.

Se encuentran lesiones destructivas del hueso, mejor evidenciadas como hiposeal en T1. Se observa hiperseal en T2, ms clara en el STIR.

Los abscesos se ven hipointensos en T1. Con gadolinio, aparece un halo de hiperseal por hiperemia en la cpsula del absceso.

Este compro-miso discal primario es caracterstico de los procesos spticos, ya que los tumores siempre respetan el disco.

Sntesis: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Ante un colapso vertebral, el compromiso de partes blandas y arco posterior es sospechoso de tumor. Los procesos infecciosos afectan el disco intervertebral en forma precoz. En los tumores, el disco intervertebral se encuentra normalmente respetado.



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Ciclo 1

5. BIOPSIA SEALos objetivos de la biopsia son los siguientes:

obtener una muestra adecuada de tejido en cantidad suficiente;

llegar al diagnstico etiolgico de la lesin;

diseminar lo menos posible, asegurando que el trayecto de la biopsia sea resecable (en caso de ser necesario) en el abordaje quirrgico posterior. Una biopsia mal planificada puede hacer aumentar el riesgo de recurrencia.

En caso de sospecha de lesin secundaria, por evidente que parezca que la lesin se debe a un tumor ya conocido, existe un 5% de coexistencia de tumores. Segn el caso clnico, puede ser obligatorio hacer una biopsia. Por ejemplo, ante una paciente con antecedentes de cncer de mama, operada hace 6 aos, libre de metstasis, que debuta con una posible lesin metastsica vertebral, es obligatoria la biopsia ante la posibilidad de un nuevo tumor.

Habitualmente se obtienen datos sobre las caractersticas histolgicas pero no del tejido originario especfico, por ejemplo, metstasis de adenocarcinoma poco diferenciado o de sarcoma, lo cual solo orienta al tumor primario. Son necesarios para el diagnstico diferencial los tests histoqumicos y genticos celulares.

Existen tres tipos de biopsia sea:

Biopsia abierta

La biopsia abierta solo tiene cabida ante el fracaso de una biopsia por puncin bien elaborada y repetida, en la cual no se puede obtener tejido o diagnstico histolgico.

Biopsia excisional

En caso de tumores primarios localizados en el arco posterior, generalmente benignos, una biopsia excisional puede ser adecuada, ya que la reseccin del arco posterior es diagnstica y teraputica.

En caso de una metstasis se puede obtener diagnstico etiolgico del tumor primitivo solo en menos del 50% de los casos.

Tipos de biopsia

Biopsia abierta

Biopsia excisional

Biopsia percutnea con aguja o por puncin



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Biopsia por puncin

La biopsia por puncin es la ms usada, recomendada y debe ser la tcnica elegida.

La biopsia por puncin puede ser realizada de dos maneras diferentes:

Las vas de abordaje para la biopsia por puncin son las siguientes:

regin cervical por abordaje anterolateral;

regin torcica: por abordaje transpedicular o posterolateral extrapedicular;

regin lumbar por abordaje transpedicular o posterolateral.

Bajo control radioscpico

Bajo control de tomografa computada

Suele ser suficiente para la mayora de los cirujanos, pero no da la certeza de haber llegado al foco en el que se realizar la biopsia

Se puede realizar bajo sedacin o anestesia general.

Permite certeza para llegar al foco tumoral.

Se puede realizar bajo sedacin o anestesia general, siendo ms prudente la realizacin del procedimiento con anestesia local y sedacin administrada por anestesista.

Biopsia bajo control radioscpico

Biopsia bajo control de tomografa computada

Tcnica extrapedicular: Se inicia la introduccin en ngulo superoexterno del cuerpo vertebral, lateral al mismo y dirigido al centro de la vrtebra en anteroposterior. La aguja debe estar en la pared posterior de la vrtebra al llegar a la proyeccin del borde lateral del pedculo.

Se aprecia colocacin exacta de la aguja de biopsia en foco osteoltico vertebral.

borde superior lateral medio pedicular parede lateral a medial



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Ciclo 1

La biopsia por puncin puede tener complicaciones:

hematoma peridural,

lesin directa de elementos intrarraqudeos,

puncin de grandes vasos,

infeccin.

A continuacin se presenta un resumen de los distintos tipos de toma de biopsia (Vaccaro, 2005).

Indicaciones

Ideal para diferenciar posibles diagnsticos.

Utilizada cuando el diagnstico no puede ser determinado con la biopsia

con aguja.

Adecuada, en ocasiones, para lesiones posteriores.Generalmente utilizada

cuando se ha realizado una presuncin de diagnstico y se ha definido la biopsia

como la intervencin definitiva, tal como en las

lesiones benignas.

Comentarios

La mayora de las lesiones espinales pueden ser

biopsiadas de forma segura si son guiadas por una tomografa computada.

Se debe hacer una pequea incisin longitudinal media o

paravertebral.

No es comnmente utilizada para diagnstico y

estadificacin.

Resultados positivos

65% de lesiones lticas y 25% de lesiones blsticas.

Mayor al 85%.

Mayor al 85%.

Biopsia con aguja

Biopsia incisional

Biopsia excisional

Sntesis: BIOPSIA SEA

La biopsia por puncin es el mtodo de eleccin entre los diferentes tipos de biopsia posibles. Se debe asegurar la toma de muestra en el lugar indicado bajo tomografa computada (de mayor certeza que bajo radioscopa). Si no se obtiene resultado positivo, se puede repetir.

En caso de fracaso, se debe recurrir a la biopsia incisional, con la precaucin de que el abordaje debe ser incluido en el trayecto de una posible ciruga en el caso de lesin primaria.



Ciclo 1

6. ENFERMEDAD METASTSICAIntroduccin

A continuacin se presentan algunas consideraciones bsicas a tener en cuenta.

2/3 de los pacientes con cncer desarrollan metstasis esquelticas, siendo la columna el asiento ms frecuente de ellas. El 85% de los cnceres de mama desarrollan metstasis espinales.

Las metstasis son ms frecuentes en el cuerpo vertebral; raramente se localizan en el arco posterior.

En gran nmero de pacientes con enfermedad metastsica, el primer sntoma es el dolor espinal, por lo que se justifica un estudio inicial exhaustivo en pacientes seleccionados.

La fractura patolgica y el compromiso neurolgico son complicaciones de la lesin.

El mejor manejo de los pacientes se logra en equipos multidisciplinarios.

Gran parte de los tumores metastsicos pueden manejarse con radioterapia.

El tratamiento quirrgico est reservado para pacientes con dolor intratable, compromiso neurolgico o franca inestabilidad.

La laminectoma descompresiva debe erradicarse como tratamiento.

El manejo quirrgico debe considerar los siguientes tems:

descompresin de elementos neurolgicos;

reseccin de masa tumoral;

realineamiento vertebral;

estabilizacin o reconstruccin vertebral.

Conceptos generales

La enfermedad tumoral metastsica afecta mayormente a los pacientes entre 50 y 60 aos. Los tumores primarios ms comunes en orden descendente son los siguientes:

mama,

prstata,

tiroides,

pulmn,

rin.

Luego del hgado y el pulmn, el esqueleto es el tercer tejido receptor de metstasis e, independientemente del tumor primario, la columna es el sitio predilecto.

A continuacin se presentan los porcentajes de la localizacin de las metstasis (Boland y Lane, 1982).

Porcentaje que representa los tipos de conformacin del canal vertebral

Regin torcica y toracolumbar: 70%

Regin cervical: 8%

Regin lumbosacra: 22%70%22%

8%

La lesin primaria puede permanecer oculta entre un 10% y un 15%.



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Ciclo 1

Existen cuatro vas potenciales de diseminacin de clulas cancerosas:

arterial,

directa,

linftica,

venosa.

La diseminacin por va arterial parece ser de importancia en cncer de pulmn y prstata: penetran las clulas por las arterias nutricias y se asientan en el filtro que genera el trabeculado seo.

Esto ocurre por varios motivos:

sistema venoso bien desarrollado;

conexiones del sistema epidural (sistema carente de vlvulas) con el venoso perivertebral;

aumento de la presin intraabdominal (generando aumento del flujo al sistema venoso epidural y, de all, al filtro vertebral);

40 veces ms compromiso del cuerpo vertebral que el arco posterior, lo cual puede deberse a la susceptibilidad de la mdula roja para alojar mbolos tumorales.

Es posible encontrar en un mismo tumor mezcla de estas reacciones. Histolgicamente la reaccin del organismo es la misma, por lo que el problema no es de calidad, sino de cantidad.

Si una lesin es muy osteoltica, el cuerpo tender a fallar mecnicamente, producindose fractura con dolor y deformidad vertebral. Por el contrario, las lesiones osteoblsticas, no darn deformidad ni fractura, pero s, probablemente, dolor.

El dao neurolgico, puede ocurrir por las siguientes causas:

extensin directa de la lesin;

siembra epidural;

fractura patolgica con retropulsin de los fragmentos (causa ms frecuente);

deformidad ciftica con compresin medular.

Las metstasis espinales pueden ser asintomticas por largo tiempo, de hecho, el 36% de las lesiones se descubren incidentalmente (Shaberg y Gain, 1985).

Los sntomas y signos cardinales son los siguientes:

dolor de espalda lentamente progresivo, continuo y localizado;

dolor preferentemente nocturno y en reposo;

dolor radicular nico o multirradicular;

dolor que se agrava con Valsalva, prueba de taconeo y con cambios de posiciones;

sntomas y signos de compresin medular en cualquiera de sus formas;

dolor localizado, vertebral ante la percusin.

La va ms importante, sin embargo, es la va venosa.

Para detectar una lesin en forma precoz, se debe estar atento y dedicar tiempo al paciente, escuchando todos sus sntomas, las caractersticas del dolor y sus antecedentes mdicos.

Los tumores ms agresivos no le dan tiempo al organismo a generar reaccin sea, generndose lesiones eminentemente osteolticas. Si, por el contrario, el crecimiento tumoral fuera ms lento, la lesin sera ms osteoblstica.

El disco intervertebral casi siempre es inmune a estos hechos, siendo en general respetado por la invasin tumoral.



Ciclo 1

Igualmente, se deben tener en cuenta otros sntomas ajenos al aparato musculoesqueltico que pueden dar sospecha del diagnstico. Esto es especialmente relevante en historias de dolor generalizado en mujeres de edad media de la vida, con antecedentes de depresin o fibromialgia, en las que nuestro examen e interrogatorio suelen redirigirse hacia patologa eminentemente psicosomtica.

Principios del tratamiento del paciente oncolgico

Quizs, en la oncologa moderna, como no ocurre en ninguna otra especialidad, la comunin de onclogo, clnico, radilogo, patlogo, radioterapeuta y el especialista correspondiente ha marcado un cambio en la sobrevida de los pacientes. El enfrentamiento multidisciplinario es bsico. Los avances en cada especialidad obligan a actualizar informacin y programar las mejores conductas teraputicas para cada individuo.

Si bien existen protocolos establecidos para cada tipo de cncer, con el conocimiento molecular, gentico y bioqumico, aparecen nuevos marcadores celulares y bioqumicos que influyen en el pronstico, por lo que las terapias deben ser cambiadas.

Frente a un paciente con cncer metastsico, el concepto fundamental es que es una enfermedad sistmica, ya diseminada, por lo tanto, la base del tratamiento depende del onclogo.

Frecuentes complicaciones deben ser manejadas por los distintos especialistas.

La radioterapia suele ser un tratamiento paliativo muy importante y eficaz.

El dolor, frecuente sntoma de los pacientes terminales, debe ser manejado por unidades especializadas en dolor y cuidados paliativos.

Las escalas de evaluacin y la definicin de inestabilidad tumoral son dos aspectos que requieren consenso. Solo con un protocolo definido y lenguaje comn, se podrn obtener datos suficientes que permitan determinar los mejores tratamientos para los pacientes.

Escalas de evaluacin

A continuacin se presentan algunas de las escalas de evaluacin de uso corriente.

ndice de Karnofsky

Segn Tokuhashi, Matsuzaki, Toriyama, Kawano y Ohsaka (1990), esta clasificacin est basada en el estado funcional del individuo y tiene las siguientes caractersticas.

Posee graduacin de 0 a 100 puntos. Se estima que con puntaje inferior al 50%, el paciente tiene una expectativa de vida de solo 6 meses.

Es un factor predictor oncolgico independiente, aunque sirve tanto para enfermos con cncer como para pacientes libres de l.

Se puede inferir la capacidad del paciente para realizar sus actividades habituales.

Permite monitorizar la evolucin de la enfermedad.

A continuacin se presenta la escala de Karnofsky.

Para repasar las caractersticas radiolgicas que ya fueron mencionadas, ver el punto 3 Estudios complementarios.

La evaluacin adecuada del estado de un paciente con cncer metastsico, no solo depende del tumor primario sino de muchos otros aspectos. Los mdicos, en especial los cirujanos, necesitan conocer la carga tumoral del paciente, as como su expectativa de vida y opciones teraputicas existentes, antes de decidir los pasos a seguir.



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Ciclo 1

Escala de Tomita

Tomita, Kawahara, Kobayashi y Yoshida (2001) estudiaron en 67 pacientes, los numerosos factores pronsticos, mayores y menores, adjudicando tres tems de importancia que fueron previamente valorados estadsticamente:

velocidad de crecimiento del tumor primitivo, que traduce agresividad del tumor;

nmero de metstasis esquelticas;

nmero de metstasis viscerales.

A mayor puntuacin, peor pronstico. La puntuacin mxima es de diez puntos.

A continuacin se presenta el score de Tomita et al. (2001):

100%

50%

90%

40%

80%

30%

70%

20%

60%

10%

0%

Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.

Requiere ayuda y atencin mdica frecuente.

Capacidad de actividad normal, signos y sntomas leves de enfermedad.

Incapacitado, requiere cuidados especiales y ayuda.

Actividad normal con algo de dificultad. Algunos signos y sntomas de enfermedad.

Gravemente incapacitado, con indicacin de atencin hospitalaria, sin riesgo de muerte.

Capaz de cuidarse por s mismo. Incapaz de realizar actividad normal o trabajar.

Muy enfermo, requiere urgente atencin hospitalaria y tratamiento activo.

Requiere algo de ayuda, pero puede cuidarse a s mismo la mayora de las veces.

Moribundo, progreso rpido del proceso fatal de enfermedad.

Muerto.

Tumor primario

Metstasis visceral

Metstasis sea

Score 1

Crecimiento lento

Solitario

Score 2

Crecimiento moderado

Tratable

Mltiple

Score 4

Crecimiento rpido

No tratable

Se otorgan 4 puntos a la existencia de metstasis viscerales no tratables y a los tumores de rpido crecimiento, ya que en el estudio, tanto los pacientes operados como los no operados, mostraron este tem como predictor negativo constante.



Ciclo 1

Escala de Tokuhashi

Tokuhashi et al. (1990) describieron una clasificacin basada en seis parmetros, que se revisaron posteriormente (Tokuhashi, Matsuzaki, Oda, Oshima y Ryu, 2005), para dar cuenta de la importancia del tipo de tumor primario.

El sistema incluye, en una escala total de 0 a 15 puntos, los siguientes tems a evaluar:

tipo de tumor primario;

presencia o no de parlisis;

graduacin en las escalas de Frankel y Karnofsky;

nmero de metstasis seas extraespinales, metstasis vertebrales y metstasis viscerales.

A mayor puntuacin, mejor pronstico. El sistema otorga puntaje segn los siguientes cnceres:

5 puntos: mama y prstata, tiroides;

0 puntos: pncreas, vescula, pulmn, estmago.

A continuacin se presenta la evaluacin pronstica de Tokuhashi et al. (2005).

Aspectos

Performance de Karnofsky (%)

Metstasis sea extraespinal

Metstasis visceral

Parlisis (escala de Frankel)

Regin deltumor primario

Metstasis vertebral

Score 0

1040

3+

No extirpable

A, B

Pulmn

3+

Score 2

80100

0

Sin evidencia

E

Otros

1

Score 4

Recto

Score 1

5070

12

Extirpable

C, D

Hgado

2

Score 3

Rin

Score 5

Pecho

El grupo de autores de Global Spine Tumour Study Group recomienda el uso de las escalas de Tomita y Tokuhashi, dado que son simples de ejecutar e interpretar (Choi et al., 2010).



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Ciclo 1

Concepto de inestabilidad vertebral en tumores

El grupo de trabajo Spine Oncology Study Group (SOSG) publica, en su consenso de expertos, la escala de inestabilidad SINS, por sus siglas en ingls: Spine Instability Neoplastic Score (Fisher et al., 2010). La escala qued hecha finalmente en base a seis componentes. Se realiz una revisin de la bibliografa disponible y se discuti hasta obtener un consenso que diera pautas para definir un compromiso vertebral como estable, potencialmente inestable o definitivamente inestable, lo que mejorara sin duda la oportunidad de tratamiento de estos pacientes.

El grupo defini la estabilidad vertebral oncolgica como la prdida de la integridad espinal como resultado de un proceso neoplsico.

Esta prdida se asocia a los siguientes sntomas:

dolor con el movimiento y cambio de posicin, aliviando en reposo (dolor mecnico);

deformidad sintomtica o progresiva;

compromiso neurolgico bajo cargas fisiolgicas.

En la tabla SINS, se describen los seis factores, su importancia relativa y la influencia en el resultado final.

A mayor puntaje, mayor gravedad. El puntaje mnimo es 0, el mximo es 18. A continuacin se presentan los tipos de lesin segn el puntaje.

Elementos SINS Elementos SINS

En la unin (occipital-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1).

Subluxacin/traslacin presente.

S.

> 50%.

Bilateral.Ltica.

Semirrgida (T3-T10). Alineacin normal.

Lesin libre de dolor.

No hay colapso, con ms del 50% del cuerpo involucrado.

Blstica.

Columna mvil (C3-C6, L2-L4).Deformidad de novo(cifosis/escoliosis).

No (dolor ocasional pero no mecnico).

< 50%.

Unilateral.

Ninguna de las anteriores.

Ninguna de las anteriores.

Mixta (ltica/blstica).

Rgida (S2-S5).

Score Score

Localizacin Alineacin radiogrfica de la columna

Alivio del dolor en decbito y/o reposo

Colapso de cuerpo vertebral

Compromiso de los elementos posterolaterales (facetas, pedculos, etc.)

Lesin sea

3 4

3

3

32

1 0

0

1

0

2 2

1

2

1

0

0

1

0

Lesin definitivamente inestable.

Lesin potencialmente inestable.

Lesin estable.

1318

712

06



Ciclo 1

Taneichi, Kaneda, Takeda, Abumi y Satoh (1997) describieron, por medio de tcnicas de destruccin progresiva de las vrtebras dorsales y lumbares, cules son la magnitud y la localizacin del dao necesarias para causar un colapso vertebral. La crtica a este modelo es que es un modelo traumtico y no tumoral, y que no considera otros factores propios de los pacientes con cncer que tienden a cambiar la mecnica vertebral, como la coexistencia de osteoporosis, radioterapia previa, grado de infiltracin tumoral, etc.

Principios de tratamiento de las lesiones vertebrales

El enfoque teraputico del paciente con enfermedad metastsica espinal es controversial.

Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

manejar el dolor;

revertir o prevenir dao neurolgico;

restaurar la estabilidad de la columna;

corregir deformidad espinal;

mejorar la calidad de vida;

tratar o curar la enfermedad en caso de lesin solitaria.

Se dispone de los siguientes tratamientos:

En la mayora de los casos, se indica la combinacin de algunas de estas terapias.

Quimioterapia / hormonoterapia / corticoesterapia

La quimioterapia es la base del manejo de la enfermedad sistmica y debe ser manejada por el onclogo clnico.

La hormonoterapia suele no interferir con la capacidad defensiva del sistema inmune. Adems, generalmente, se

indica en terapias de largo plazo. No interfiere con la programacin de procedimientos invasivos.

El uso de agentes, como el zolendronato, permite proteger al hueso de la accin de los factores de estimulacin de osteoclastos producidos por la clula tumoral, tornndose ms resistentes al efecto osteoltico. De hecho, esta terapia permite regenerar cuerpos vertebrales, en especial en metstasis de cncer de mama.

La terapia antiangiognica permite contrarrestar el efecto angiognico de los tumores que aumentan su masa tumoral sin lmites. Con esto se logra control de la masa tumoral e incluso necrosis parcial de la misma.

El tratamiento siempre debe ser programado en equipo multi-disciplinario, para asegurar la mejor opcin teraputica.

El uso de corticoides est indicado en el compromiso neurolgico inicial, mientras la quimioterapia reduce la masa tumoral.

Tratamientos de las enfermedades metastsicas

Quimioterapia / Hormonoterapia / Corticoterapia

Radioterapia

Ciruga

Se deben programar los tratamientos invasivos, en los momentos adecuados de los ciclos, para evitar las ventanas de leucopenia, disminuyendo as el ya elevado riesgo de infeccin de estos pacientes.

Los objetivos a plantear deben ser realistas, siendo los ms importantes la prevencin del dao neurolgico y el control del dolor.



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Ciclo 1

Radioterapia

La radioterapia es un mtodo teraputico bien establecido y til en el manejo de las metstasis seas.

Los requisitos para la radioterapia son los siguientes:

tumor radiosensible;

dficit neurolgico estable o de lenta progresin;

invasin del canal espinal por tejido tumoral;

ausencia de inestabilidad;

condiciones generales del paciente que prohben ciruga;

enfermedad metastsica espinal difusa, multifocal;

mal pronstico de sobrevida.

En caso de ciruga, se recomienda iniciar la radioterapia luego de 2 semanas, una vez que la cicatrizacin de la herida sea completa y buena.

Si se realiza radioterapia primero, se sugiere esperar 6 semanas para un procedimiento quirrgico. Esto disminuye las posibles complicaciones debido a la fragilidad e inflamacin de los tejidos, que aumentan el riesgo de infeccin y favorecen la mala evolucin de las heridas (Wise, Fischgrund y Herkowitz, 1999).

El protocolo estndar paliativo para tumores espinales es de 300 cGy diarios, hasta una dosis total de 3000 cGy. Se utiliza un campo nico posterior o uno posterior y uno anterior en el nivel lesionado agregando uno por arriba y uno por abajo.

Tratamiento quirrgico

Antes de decidir un tratamiento quirrgico, el equipo mdico debe considerar los siguientes parmetros:

expectativa de vida;

situacin inmunolgica;

situacin nutricional;

condiciones de la zona a operar (radioterapia previa);

funcin pulmonar.

Las indicaciones de ciruga se dan ante los siguientes sntomas:

dolor intratable;

compromiso neurolgico progresivo;

inestabilidad y deformidad espinal;

enfermedad potencialmente curable;

tumores radiorresistentes;

falla de radioterapia;

necesidad de biopsia abierta.

Se ha descripto entre un 70% y un 90% de alivio del dolor en pacientes con metstasis espinales.

La posible mielopata actnica es la gran limitante para la dosis de radiacin en columna.

En el paciente con enfermedad metastsica vertebral y compromiso neurolgico por fractura patolgica, el dao est causado por fallo mecnico, por lo que la radioterapia, si aun tiene indicacin, debe ser posterior a la ciruga.



Ciclo 1

Se dispone de varias tcnicas quirrgicas para una apropiada intervencin.

a) Vertebroplastia percutnea

La vertebroplastia percutnea fue descripta primariamente para el manejo de fracturas osteopnicas y luego para el manejo de algunos hemangiomas agresivos.

Se introduce cemento seo por va percutnea transpedicular para rellenar el defecto seo.

Ha sido utilizada con xito en casos seleccionados.

La tcnica se puede realizar bajo sedacin y anestesia local o bajo anestesia general.

Adems de mejorar el dolor, logra estabilizar la vrtebra evitando colapso y deformidad.

Tcnicas quirrgicasLaminectoma descompresiva

Vertebroplastia percutnea

Reseccin tumoral y estabilizacin espinal con instrumentacin

Vertebrectoma y resecciones en block con reconstruccin

Imgenes intraoperatorias de vertebroplastia percutnea

Paciente con cncer de mama metastsico, con fractura vertebral, dolor inmanejabley radioterapia ya completada por irradiacin de lesiones previas.

Requiere, en general, indemnidad de la pared posterior para evitar extravasacin de cemento al espacio peridural y generar compresin medular o radicular. Se puede realizar en pacientes sin indemnidad del muro posterior, solo en manos experimentadas, bajo rigurosa tcnica.



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Ciclo 1

b) Laminectoma descompresiva

La laminectoma descompresiva est prcticamente contraindicada como procedimiento aislado.

No logra recuperacin neurolgica.

Puede generar alguno de los siguientes sntomas:

severa prdida de eje;

compromiso neurolgico secundario por deformidad;

mal alineamiento vertebral.

Podra existir, sin embargo, algunas indicaciones para una laminectomia aislada:

tumor originado en el arco posterior, con compresin peridural;

parlisis rpidamente progresiva, en paciente no adecuado para ciruga ms extensa, con limitado pronstico vital.

c) Reseccin tumoral y estabilizacin espinal con instrumentacin

En contraste a la laminectoma sola, la descompresin amplia, ms la fijacin espinal, otorgan seguridad y estabilizacin duradera con sobrevida de hasta un ao.

Los objetivos que se logran con esta ciruga son los siguientes:

descompresin segura de todos los elementos neurales comprimidos;

reseccin amplia de la lesin, de ser posible;

reconstruccin, estabilizacin y alineamiento espinal definitivo.

Cada segmento vertebral tiene sus desafos. En general las regiones de transicin ofrecen mayor complejidad biomecnica y acceso quirrgico ms difcil.

Si se realiza una laminectoma como gesto de liberacin, se debe complementar siempre con una fijacin posterior.



Ciclo 1

d) Vertebrectoma y resecciones en block vertebrales con reconstruccin

La extrapolacin de concepto de reseccin radical en tumores primarios no tiene igual valor en los metastsicos.

El debate en este sentido no est resuelto y solo las futuras investigaciones darn respuesta.

CASO CLNICOPaciente de 30 aos con diagnstico de cncer de vejiga. Lesin secundaria en el cuerpo de L2.

Se decide realizar una reseccin del cuerpo y estabilizacin anterior.

Resonancia magntica, secuencia T2 axial

Foto intraoperatoria Radiografa postoperatoria

Muestra metstasis en el cuerpo de L2.

Radiografa de frente mostrando la corporectoma de L3 con sntesis L1-L2.

En general son cirugas de alta complejidad y alto porcentaje de complicaciones, que no han demostrado beneficio real en mejorar la sobrevida de los pacientes.



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Ciclo 1

Complicaciones de la ciruga

Las complicaciones ms frecuentes son:

infeccin,

aflojamiento precoz de implantes,

recurrencia del tumor.

El correcto manejo perioperatorio disminuye las posibilidades de complicaciones y recurrencia.

El cuidado y el adecuado estado nutricional deben ser valorados y considerados un pilar en la profilaxis de infeccin.

La estabilizacin debe ser, en general, ms larga que en casos de enfermedades degenerativas o trauma. Generalmente, no va apoyada de injerto seo por la breve sobrevida esperada. La utilizacin de injertos debe ser valorada en el contexto de cada paciente.

La radioterapia que, generalmente, sigue a la ciruga tiene efecto negativo en la consolidacin de los injertos, pero disminuye la recurrencia local.

Sntesis: ENFERMEDAD METASTSICA

Epidemiologa: alrededor de 2/3 de los pacientes con cncer desarrollarn metstasis seas y la localizacin vertebral es la ms frecuente.

Patognesis: La difusin de clulas tumorales a la columna vertebral es por va venosa.

Presentacin clnica: El dolor es el sntoma inicial y ms frecuente. El compromiso neurolgico es ms tardo.

Estudio diagnstico: En el 80% de las veces, las lesiones son osteolticas. La localizacin ms frecuente se da en el cuerpo vertebral. La radiologa da imgenes en forma tarda. La RMN es, en la actualidad, el examen ms indicado para hacer diagnstico de enfermedad metastsica vertebral.

Biopsia: La identificacin del tumor primario es relevante para el tratamiento y la sobrevida del paciente. La obtencin de muestra adecuada, mediante puncin guiada por tomografa, es a veces necesaria.

Tratamiento: La estabilidad espinal es un componente importante en la toma de decisin quirrgica. El tratamiento mdico suele ser suficiente en la mayora de los casos. La quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia y la terapia antiangiognica, adems de la radioterapia, logran controlar la gran mayora de las metstasis espinales.

El tratamiento quirrgico tiene sus indicaciones precisas en casos de dolor intratable por inestabilidad y amenaza neurolgica, o cuadro neurolgico en curso.

La decisin quirrgica debe estar fundamentada en diversas escalas de puntuacin y debe ser decisin del equipo multidisciplinario.



Ciclo 1

7. TUMORES SEOS PRIMARIOSIntroduccin

A continuacin se presentan algunas consideraciones bsicas a tener en cuenta sobre los tumores seos primarios.

El cncer es una enfermedad de fuerte carcter gentico.

Los tumores primarios vertebrales son raros.

Las capacidades adquiridas de los tumores son las siguientes:

autosuficiencia para crecer;

resistencia a las seales inhibitorias de crecimiento;

invasin de tejidos locales y a distancia (metstasis);

ilimitada replicacin celular;

angiognesis sostenida;

evasin de apoptosis.

Son clasificados en benignos y malignos en base a su histologa y capacidad de dar metstasis.

Dolor, deformidad espinal y compromiso neurolgico suelen ser los sntomas que llevan al diagnstico.

La edad de aparicin y la localizacin son parmetros importantes para establecer diagnstico diferencial.

La tomografa computada y la RMN son exmenes esenciales para la estadificacin quirrgica.

La biopsia es necesaria para el diagnstico histolgico, que tambin debe tenerse para la estadificacin.

No se debe confiar en la biopsia rpida. Se debe esperar la biopsia definitiva, incluyendo marcadores inmunohistoqumicos.

La observacin y control estn raramente indicados. El manejo conservador est solo limitado a algunos tumores benignos en pacientes asintomticos. La mayora de los tumores benignos y malignos, habitualmente, se tratan con ciruga.

En tumores sensibles, la radioterapia y la quimioterapia son tratamientos coadyuvantes de gran utilidad.

Los objetivos del tratamiento quirrgico son la reseccin completa del tumor con bordes libres y la reconstruccin vertebral estable.

Conceptos generales

Solo el 5% de los tumores primarios del esqueleto se originan en la columna vertebral. En Chile, corresponde a unos cinco pacientes al ao. En USA, se reportan unos 100 casos anuales.

Existen dos parmetros epidemiolgicos importantes respecto de qu tumor primario sospechar: edad y localizacin.



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Ciclo 1

Edad Localizacin

Por debajo de los 6 aos

Por encima de los 20 aos

Arco poserior

Adolescencia

Cuerpo vertebral

Neuroblastoma. Astrocitoma. Sarcomas.

Quiste seo aneurismtico. Displasia fibrosa. Osteocondroma.

Osteoma osteoide. Quiste seo aneurismtico. Osteoblastoma.

Osteosarcoma. Condrosarcoma. Quiste seo aneurismtico. Sarcoma de Ewing.

Mielomas. Metstasis. Cordomas. Hemangiomas.

La biologa tumoral ha sido recientemente conceptualizada por Hanahann y Weinberg (2000). Postulan que la mayora, sino todos los tipos de cncer, han adquirido el mismo conjunto de capacidades funcionales durante su desarrollo, aunque a travs de mecanismos diversos.

Las clulas normales tienen programada su muerte (apoptosis). Las clulas cancerosas escapan a esta caracterstica celular, lo que se logra activando seales de crecimiento extracelular. Adems, estas clulas requieren de irrigacin, que logran gracias a un proceso denominado angiognesis. No est claro el mecanismo activador de esta propiedad, pero parece ser que seran las mismas clulas epiteliales que migraran hacia el tumor creando neovascularizacin.

Cada vez que una clula se divide, los telmeros (extremos de los cromosomas), se acortan hasta un punto de no retorno, momento en que la clula muere. Las clulas cancerosas pueden alterar un componente de la telomerasa, manteniendo as los telmeros, permitindole dividirse indefinidamente.

Esquema del comportamiento ntimo de la clula tumoral (Boos y Aebi, 2008)

autosuficiencia enseales de crecimiento

potencial de replicacinilimitado

angiognesiscontinua

evasin deapoptosis

insensibilidad para sealesanticrecimiento

invasin detejido y metstasis



Ciclo 1

Otra capacidad que tienen las clulas tumorales es romper la barrera del tumor original, resistir a la anoikis (apoptosis inducida por inadecuada o inapropiada relacin clulamatriz extracelular), y viajar para sembrarse en tejidos distantes.

A continuacin se presenta un resumen de la clnica, imagenologa e histologa de los tumores primarios benignos ms frecuentes.

Tumores seos primarios benignos (Fuchs y Boos, 2008)

Lesin

Osteoma osteoide

Osteoblastoma

Osteocondroma

Hemangioma

Quiste seo aneurismtico

Histiocitosis de las clulas de Langerhans

Edad

Segunda dcada.

Segunda y tercera dcadas.

Tercera dcada.

Cualquier edad, con pico en la cuarta dcada.

Pacientes jvenes< 20 aos.

Primera y segunda dcadas.

Localizacin

Elementos posteriores (75%).

Elementos posteriores, igualmente distribuidos en los segmentos cervical, torcico y lumbar.

Elementos posteriores exclusivamente, predileccin por procesos espinales o columna cervical.

Cuerpo vertebral torcico inferiorregin lumbar superior.

Elementos posteriores seos (60%), cuerpo vertebral (40%) torcico, lumbar.

Cuerpo vertebral, poco frecuente en elementos posteriores, torcico y raramente en lumbar y cervical.

Histologa

Tejido conectivo vascularizados, nidus rodeado por hueso cortical reactivo.

Neoplasias que producen osteoides.

Cartlago de la rtula con componente seo normal.

Espacios vasculares alineados por las clulas endoteliales.

Espacios qusticos con productos sanguneos.

Lminas de las clulas de Langerhans, linfocitosis, eosinfilos.

Imagen

Nidus radiolucente rodeado de esclerosis, raramente extendido al cuerpo vertebral, espacios epidural o paraespinal.

Lesin expansiva y destructiva parcialmente calcificada, extensin comn al cuerpo vertebral.

Continuidad de la mdula y la cortical de la lesin con el hueso subyacente.

Aparicin de densidades verticales de forma paralela en la tomografa computada de alta resolucin en imgenes T1W y T2W, involucramiento de elementos posteriores.

Lesin ltica expansiva con niveles lquido-lquido que involucra vrtebras contiguas.

Lesin ltica del cuerpo vertebral que conduce al colapso.



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Ciclo 1

Tumores seos primarios malignos (Fuchs y Boos, 2008)

A continuacin se presenta un resumen de la clnica, imagenologa e histologa de los tumores primarios malignos ms frecuentes.

Es necesario destacar que los sntomas y signos clnicos ms frecuentes son dolor, deformidad y dficit neurolgico.

Lesin

Osteosarcoma

Histiocitoma fibroso maligno

Tumor de clulas gigantes

Plasmocitoma

Cordoma

Sarcoma de Erwing

Condrosarcoma

Edad

Cuartadcada.

Desde segunda hasta octava dcadas.

Tercera dcada.

Mayores de 40 aos de edad.

Edad media.

Segunda y tercera dcadas.

Quinta dcada.

Localizacin

Cuerpo vertebral.Regin Lumbosacra.

Cuerpo vertebral.

Cuerpo vertebral.Sacro.

Cuerpo vertebral.Columna torcica y lumbar.

Afecta exclusivamente el cuerpo vertebral.Ms frecuentemente el sacro, raramente la columna mvil.

Cuerpo vertebral.Columna lumbosacra.

Predileccin por el cuerpo vertebral.Regin torcica.

Histologa

Hueso osteoide en el tejido sarcomatoso.

Mezcla de histiocitos, fibroblastos y clulas mesenquimales primitivas.

Clulas osteoclsticas gigantes combinadas con clulas fusiformes.

Capas de clulas plasmticas en un estroma reticular delicado.

Masa lobulada con tejido mucinosos conteniendo clulas.

Capas de pequeas clulas azules redondas.

Cartlago hialino con celularidad crecente en la matriz mixoide.

Imagen

reas osteoblsticas y osteolticas con componente de tejido blando; extensin comn a los elementos posteriores.

Lesin ltica con hiposeal en RMN, T1 e hiperseal en RMN, T2.

rea geogrfica osteoltica con componente de tejido blando.

reas radiolucentes o reduccin en la densidad del hueso.Hipointenso en RMN, T1, e hperintenso en RMN T2.

Lesin de lnea media expansible destructiva con masa de tejido blando asociadaPosible extensin a vrtebras vecinas.

Lesin ltica, asociada con masa de tejido blando.

Destruccin del hueso con calcificaciones puntuales caractersticas.



Ciclo 1

Estadificacin tumoral

La correcta estadificacin es lo que permite proponer un tratamiento racional.

Comportamiento biolgico

Del trabajo de Enneking, Spanier y Goodman (1980) que describe una estadificacin tumoral basada en agresividad del tumor, invasin local y presencia o no de metstasis, Weinstein, Boriani y Biagini (1997) definieron un sistema de etapas estandarizado, basado en los mismos conceptos, tomando en cuenta el grado de invasin vertebral y compromiso de los tejidos vecinos.

Esta clasificacin tiene las siguientes fallas:

no considera los casos de localizacin mltiple;

no considera la presencia de compromiso neurolgico;

no hay relacin entre la clasificacin y los resultados clnicos, es decir, no indica conducta o pronstico.

A continuacin se presenta la clasificacin de Enneking et al. (1980), segn grado, tipo de tumor y metstasis.

G = Grado de agresividad del tumor

T = Extensin local del tumor

M = Metstasis presentes o ausentes

G0

T0

M0

G1

T1

M1

G2

T2

Tumores benignos

Intracapsular

Ausente

Tumores malignos de bajo grado

Intracompartimental

Presente

Tumores malignos de alto grado

Extracompartimental



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Ciclo 1

a) Grado 1 (G1)

Son tumores latentes o inactivos, habitualmente son lesiones asintomticas. No crecen o, si lo hacen, es de forma muy lenta.

En estos tumores, hay un margen bien definido alrededor de la lesin, observable incluso en radiografa simple.

Los ejemplos tpicos de este estadio son la mayora de hemangiomas y los osteocondromas.

La observa-cin suele ser la conducta habitual, salvo que se requiera reseccin para generar estabilidad o descom-presin neurolgica.

Resonancia magntica, secuencia T1, axial, hemangioma

Se observa un tumor G1, en T11 delimitado, con cpsula fina.

Tumores seos benignos

estadio 1 estadio 2 estadio 3

cpsula

cpsula(delgada,

interrumpida)pseudocpsula

de tejido reactivo

Tumores benignos

A continuacin se presentan y describen los estadios de los tumores benignos de Enneking (Boos y Aebi, 1980).

Estadios de los tumores benignos

G1: Lesin latente

G2: Lesin activa

G3: Lesin agresiva



Ciclo 1

b) Grado 2 (G2)

Se presenta como un tumor activo, que crece lentamente y da sntomas discretos.

En estos tumores, hay una cpsula delgada alrededor del tumor y una capa de tejido reactivo solo a veces detectable en radiografa, pero s en RMN.

El centellograma y la tomografa computada son positivos, por lo general.

Algunos ejemplos son los siguientes:

quistes seos aneurismticos;

osteoma osteoide;

tumor de clulas gigantes (en ciertos casos).

c) Grado 3 (G3)

Se presenta como un tumor agresivo, de rpido crecimiento, aunque beningno histolgicamente.

La cpsula es muy fina e incompleta o ausente. Invade los tejidos vecinos y usualmente tiene una pseudocpsula hipervascular permeable por digitalizaciones de tejido tumoral. Hay lmites imprecisos en radiografa simple. La tomografa computada muestra bien la extensin del tumor. En la RMN, se hace evidente la pseudocpsula, especialmente con el uso de gadolinio.

Los ejemplos son algunos tumores de clulas gigantes y algunos hemangiomas.

Tomografa computada de tumor de clulas gigantes

Tomografa computada con aparente osteoma osteoide

Se observa un tumor G3, en C2, que se extiende fuera del compartimiento,

Se observa un tumor G2, en L4, con evidente pseudocpsula.

La reseccin intralesional no es suficiente en estos tumores, dada su alta tasa de recurrencia. Es aconsejable una reseccin amplia por tejido sano.

Habitual-mente, es suficiente ejecutar una reseccin intralesional.



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Ciclo 1

Tumores malignos

A continuacin se presentan y describen los estadios de los tumores malignos de Enneking (Boos y Aebi, 1980).

Tumores seos malignos

cpsula(delgada)

cpsula gruesa de tejidoreactivo con islas de tumor crecimientoextracompartimental

crecimientoextracompartimental

pseudocpsulainfiltradapor tumor

pseudocpsula infiltradapor tumor

metstasisdiscontinua

metstasisdiscontinua

estadio I

estadio IIB estadio III

estadio IB estadio IIA

tumor tumortumor

tumor

tumor

hgado

pulmn

Estadios de los tumores malignos

EI: De alto grado

EII: De bajo grado

EIII: EI y EII con metstasis



Ciclo 1

a) Estadio I (EI)

Se presenta como un tumor de bajo grado que se subdivide en los siguientes tipos:

No hay cpsula asociada a estos tumores, pero existe una gruesa pseudocpsula de tejido reactivo, permeabilizada por islas microscpicas de tejido tumoral.

As, la reseccin del tumor con pseudocpsula (a travs de la pseudocpsula) puede dejar tejido residual.

b) Estadio II (EII)

Se presenta como un tumor de alto grado que se subdivide en los siguientes tipos:

Es necesaria la reseccin amplia en block, pasando por tejido sano, lejos de la pseudocpsula.

IA IB

Intracompartimental: el tumor permanece dentro de la vrtebra (intra seo).

Extracompartimental: el tumor invade otros compartimentos (extraseo).

Tomografa computada de condrosarcoma Tomografa computada de cordoma

Se observa un tumor EIA, en L4. Se observa un tumor EIB, en el sacro.

IIA IIB

El tumor permanece dentro de la vrtebra (intracompartimental).

El tumor invade compartimentos paravertebrales (extracompartimental).

Resonancia magntica, secuencia T2, axial Resonancia magntica, secuencia T1, axial

Se observa tumor EIIA, osteosarcoma en C6. Se observa tumor EIIB, sarcoma de Ewing en T11.



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Ciclo 1

El crecimiento tumoral es tan rpido que no hay reaccin tisular lo suficientemente rpida, por lo que solo hay reaccin tisular interrumpida.

Hay siembra de la lesin a distancia y skip lesion, o foco tumoral no asociado al foco inicial (dentro del mismo compartimento).

Se manifiesta ante radiografa como zonas osteolticas de bordes imprecisos, usualmente con fractura patolgica. La tomografa computada y la RMN confirman la ausencia de tejido reactivo marginal.

La invasin del espacio peridural suele ser rpida.

La reseccin debera ser ampliada al compartimento y en block.

c) Estadio III (EIII)

Se presenta como un tumor maligno, con metstasis a distancia; lo que significa que la enfermedad est diseminada.

Muy raramente se podr indicar una reseccin en block, debido a que la gran morbilidad de este tipo de cirugas no compensan el aumento de la sobrevida, que no ha demostrado ser distinto que el tratamiento paliativo en estos pacientes.

Extensin del tumor

Weinstein et al. (1997), en base al concepto oncolgico de Enneking, crearon una clasificacin de utilidad para la ciruga (WBB), que orienta sobre cmo realizar la ciruga necesaria.

A continuacin se presentan algunas caractersticas de la clasificacin WBB (Chan et al., 2009):

describe 5 capas concntricas que definen la agresin sobre la vrtebra y 12 zonas radiantes que permiten decidir la va de abordaje;

debe agregarse la extensin longitudinal;

no tiene relacin con la sobrevida;

permite idioma de descripcin y teraputica comn y comparable;

provee alto grado de confianza inter e intraobservadores.

Es necesaria una reseccin del comparti-mento completo.

Se deben considerar solo tratamientos paliativos, estabilizacio-nes espinales y descom-presin.

Caractersticas de la clasificacin WBB

cuerpo vertebral

A. Tejido blando extra-seo

B. Intra-seo (superficial)

C. Intra-seo (profundo)

D. Extra-seo (extradural)

E. Extra-seo (intradural)

pedculo

apfisisespinosa

112

211

310

49

58

67

AB

C

DE

tejido blando

apfisis transversa

faceta articularsuperior



Ciclo 1

Principios de tratamiento

El comportamiento biolgico indica cul es el tipo de reseccin ms segura. El WBB, la factibilidad tcnica de realizarla y cmo.

Las diferentes resecciones quirrgicas son:

intralesional (curetaje): dentro del tumor;

marginal (en los lmites del tumor): a travs de la pseudocpsula;

amplia en block: en una sola pieza quirrgica;

radical: todo el compartimiento (amputacin sacra).

En casos de reseccin por tejido sano (en block) se podrn realizar los siguientes procedimientos:

vertebrectoma,

corporectoma,

reseccin sagital,

reseccin del arco posterior.La eleccin del procedimiento adecuado debe estar basada en la clasificacin WBB y en condiciones especiales de localizacin y extensin del tumor. Cuanto ms importante es la reseccin, ms peligrosa y exigente desde el punto de vista tcnico.

CASO CLNICONia de 16 aos con un quiste seo aneurismtico en L1 (G3 de Enneking).

Resonancia magntica, secuencia T2, axial

Resonancia magntica, secuencia T1, en cortes frontales

Se observa el tamao y la extensin de la lesin.

Se aprecia compromiso de zonas 9 a 3, desde A a D (WBB).



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Ciclo 1

Embolizacin preoperatoria

Control radiogrfico postoperatorio de frente y perfil

Radiografas de frente y perfil. Se observa una buena reseccin tumoral con una reconstruccin estable y en eje.

Procedimiento de estudio vascular y embolizacin del tumor para mejor manejo intraoperatorio.

Se decide realizar una angiografa y embolizacin preoperatoria.

Se realiza un planeamiento, de acuerdo al comportamiento biolgico y a la localizacin (WBB).

Se decide realizar una vertebrectoma por doble abordaje.

Buena evolucin postoperatoria, sin recurrencia hasta la actualidad.

Manejo no quirrgico

El espacio para manejo conservador en presencia de una lesin vertebral es escaso. Probablemente est limitado solo a lesiones benignas inactivas, tal como la mayora de los hemangiomas.

El tratamiento mdico solo tiene justificacin a modo de terapia coadyuvante como es el caso de la quimioterapia y la radioterapia.



Ciclo 1

Sntesis: TUMORES SEOS PRIMARIOS

El cncer es una enfermedad con fuerte carga gentica.

Los tumores primarios de la columna vertebral pueden ser benignos y malignos.

La frecuencia de estos tumores es muy baja. Esto no posibilita una experiencia personal extensa, por lo que se deben tratar en centros especializados.

La epidemiologa, junto con los estudios imagenolgicos, son fundamentales para determinar un diagnstico probable.

La presentacin clnica habitual es el dolor. Masa visible y cuadro neurolgico se presentan con menor frecuencia como sntomas iniciales.

La biopsia sea aconsejada es puncin bajo gua de tomografa computada.

Adecuadas estadificacin y clasificacin, tanto oncolgica como quirrgica, son clave para determinar el mejor tratamiento para cada paciente en particular.

Las clasificaciones de Enneking (comportamiento biolgico) y Weinstein, Boriani y Biagini (extensin tumoral) son las de uso ms difundido y permiten un idioma comn entre los mdicos.

El planeamiento quirrgico con equipo multidisciplinario es fundamental para este tipo de cirugas.

El tratamiento mdico y la observacin pueden plantearse en muy reducidos casos.

Ciertos tumores hipervascularizados requerirn de embolizacin previa a un acto quirrgico.

Se debe intentar la reseccin en block, debido al demostrado mejor pronstico de curacin en especial en tumores malignos de bajo grado y benignos agresivos localmente.



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Ciclo 1

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dcarvalhoTexto digitado





















Ciclo 1

Coordinacin del proyectoNstor FioreLuciana Braga Garcia

Diseo instruccional y revisin pedaggicaMara Alejandra ZangaraMara Eugenia Bregliano

Proyecto y formateo grficoAndr Secundino

IlustracionesGustavo Francesconi

Copyright 2011 by AOSpine International, SwitzerlandStettbachstrasse 10, CH-8600 Dbendorf

1: eti: fp: ef: 2: s1: rad: cen: tc: rm: ang: pet: s2: 3: id: fo: iv: 4: s3: 5: intr: cg1: pri: ev: conc: pri1: s4: 6: intr1: cg2: et: pt: man: s5: s6: 7: bbl:

1 tumores oseos

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