Fracturas y luxaciones de la cintura escapular

FRACTURAS DE LA CLAVCULAMorfolgicamente, la clavcula es un hueso subcutneo que tieneformadeSitlica,condosextremosarticularesyuntercio mediorelativamentedbil: Elextremointernoarticulaconelesternnparaformarlaarticulacin esternoclavicular atravsdeunacpsulafuerte,un meniscoyunosligamentosquelafijanalaprimeracostilla. En este tercio interno, adems, se insertan los msculos esternocleidomastoideo,pectoralmayoryesterno-hioideos. Elextremoexternoarticulaconelacromionparaformarla articulacin acromioclavicular,unaartrodiaconunacpsularelativamentedbil,perounafijacinligamentosaimportanteyslidaalaescpulamediantelosligamentosacromioclaviculares superior e inferior y los ligamentos coracoclaviculares(trapezoideelexternoyconoideelinterno).Eneltercioexternodelaclavculaseinsertanlasfibras anterioresdeldeltoidesydeltrapecio,ascomolacabeza claviculardelpectoralmayor. Funcionalmente, la clavcula acta como un puntal que conectalacinturaescapularconelesqueletoaxial,permitiendo latransmisindelafuerzadelbrazoalejemediodelcuerpo. Adems, tiene la funcin de estabilizar la cintura escapular, permitiendolaaduccinylarotacininternadelbrazosinque elhombrocolapsehaciaabajo.Porestoestanimportanterestaurar la longitud relativa de la clavcula en el tratamiento de susfracturas. Este hueso, por si fuera poco, protege las importantes estructurasvsculo-nerviosas(vasossubclaviosyplexobraquial)quediscurrenpordebajodelensuterciomedio,as comoelpexpulmonar,elesfago,lacartidaylayugularen suterciointerno. Lasfracturasdelaclavculanosoninfrecuentes,suponenun 5-10%detodaslasfracturas,especialmenteenlainfancia,y suelen producirse, en un 75% de casos, por un mecanismo indirecto,seaporgolpelateralenelhombro(causatpicade fracturadelterciomedio)ounacadaapoyandolamanooel codo(causamshabitualdefracturadeltercioexterno).Enun 25%decasosseproduceporgolpedirecto.

Clavcula Msculo subclavio Vena subclavia Arteria subclavia

Primera costilla Plexo braquial

Relaciones de la clavcula

SISTEMAS DE CLASIFICACINSe han propuesto varios sistemas de clasificacin basados enellugardeltrazofracturarioyenlacomplejidaddeestas fracturas. La primera y ms utilizada es la clasificacin de Allman. 1

Sistemas de clasificacin de las fracturas

del miembro superior

Fractura del tercio medio de la clavcula

Clasificacin de las fracturas del tercio externo de la clavcula segn Craig

IIB I

Fractura del tercio externo de la clavcula

IIA

III

Clasificacin de Craig (1990)Este autor modific las clasificaciones de Allman y de Neer, subdividiendolasfracturasmenosfrecuentesdelterciointerno encincosubtiposenfuncindeldesplazamiento,laconminucinolaafectacinarticular.As,laclasificacinactualdeCraig seralasiguiente:

Clasificacin de Allman (1967)Dividelaclavculaentressegmentosiguales,porloque,segn sulocalizacin,habr:

Fracturas del tercio medio (Grupo I),entreelligamentoconoidesyelbordeexternodelligamentocostoclavicular.

Grupo I: Fracturasdelterciomediodelaclavcula. Grupo II: Fracturasdeltercioexternoodistaldelaclavcula,que,deacuerdoconlalocalizacindelosligamentos coracoclaviculares,sesubclasificanen: Tipo I: Fracturainterligamentosaentretrapezoideyconoideoentrelosligamentoscoracoclavicularesylosacromioclaviculares.Suelentenerundesplazamientomnimo. res,enlasquesuelehaberundesplazamientosecundario. AquseintroducenlosdossubtiposdeRockwood:

Fracturas del tercio externo (Grupo II),entreel ligamentoconoidesylaarticulacinacromioclavicular.bordeexternodelligamentocostoclavicularyelesternn.

Fracturas del tercio interno (Grupo III),entreel

En1968,Neer aaditressubtiposparadistinguirlasfracturasdeltercioexternodelaclavculayreconocerlaimportancia delosligamentoscoracoclaviculares:

Tipo II: Fracturamedialalosligamentoscoracoclavicula-

Tipo I: Fracturadeltercioexternoconlosligamentoscoracoclavicularesntegros. Tipo II: Fractura con los ligamentos coracoclavicularesrotosporfueradelfragmentomedial.

Subtipo IIA,enlaquelosligamentostrapezoideyconoidepermaneceninsertadosenelfragmentodistal. Subtipo IIB, en la que hay una ruptura del ligamento conoideperonodeltrapezoide,quepermaneceinsertadoenelfragmentodistal.

Tipo III: Fracturas intraarticulares afectando la articulacinacromioclavicularperoconlosligamentoscoracoclavicularesintactos.

Tipo III: Fracturadelasuperficiearticulardelaarticulacinacromioclavicularsinlesinligamentosa,queseconfunde amenudoconunaluxacinacromioclaviculargradoI.

Rockwood,mstarde(1982),enfatizelsignificadodeun ligamentoconoideintactoysubdividielTipoIIdeNeerenun:

Grupo III: Fracturas del tercio interno o proximal de la clavcula,divididasen: Tipo I: Fracturasconmnimodeplazamiento. Tipo II: Fracturascondesplazamientosignificativoporrupturaligamentosa.

Subtipo IIa,enelquelosligamentostrapezoideyconoidepermanecenunidosalsegmentodistal.

Subtipo IIb,enelqueelligamentoconoideestroto.2

Fracturas y luxaciones de la cintura escapular

Clasificacin de Buschle et al de las fracturas del tercio externo de la clavcula

Tipo IIB: Lalneadefracturapasaentrelosligamentos trapezoide y conoide, pero aqu se ha roto el ligamento conoide,conmigracinsuperiordelfragmentoproximalde laclavcula. Tipo III: La lnea de fractura es medial a los ligamentoscoracoclaviculares,quepermanecenintactos,yresultaenun desplazamientosuperiordelfragmentomedialdelaclavcula.

IA

IIA

IB

IIB

En 1994, Nordquist y Peterson, a su vez, clasificaron las ms frecuentes fracturas del tercio medio (Allman o Craig Grupo I) en no desplazadas, desplazadas y conminutas. De hecho,estasfracturas,queconstituyenlagranmayora,enel niosonfracturasentalloverdeyeneladultotransversaso, ms frecuentemente, oblicuas, a menudo con un tercer fragmentoyocasionalmenteconminutas.Todasellassonfracturas habitualmente desplazadas, con el fragmento interno tirado haciaarribayatrsporelmsculoesternocleidomastoideo,yel distalhaciaabajoydelanteporlaaccindeldeltoidesyelpropio peso del miembro. Hay, adems, un acortamiento por accindelpectoralmayoraproximandoelbrazoaltronco,yen lasfracturascontercerfragmentoestesuelevoltearseyquedarverticalizado.

IC

III

Tipo III: Fracturasintraarticulares. Tipo IV: Epifisilisisoseparacinepifisaria. Tipo V: Fracturasconminutas. Clasificacin de Buschle, von Breitner y Jager (1983)Esunaclasificacinexclusivamentedelasfracturasdelterciodistaldelaclavcula,quesuponenentreel15yel20%deloscasos yamenudopresentaproblemasdeinterpretacinydeindicacin teraputica.Tambin,comoladeNeer,sebasaenlalocalizacin delafracturayenelgradodeafectacindelosligamentos:

Fractura del tercio medio de la clavcula con 3er fragmento

Tipo IA: Fracturasporavulsindistalesalainsercinde losligamentoscoracoclaviculares.Elfragmentodistalpermaneceunidoalligamentoacromioclavicularytiendeadesplazarselateralysuperiormente. Tipo IB: Aqulalneadefracturaesoblicua.Losligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares permanecen intactos,peroelfragmentomedialesamenudodesplazado haciaarribaporlaaccindeltrapecio.

La ms reciente clasificacin es la de Robinson (1998), basada en ms de 1.000 fracturas de clavcula tratadas en Edimburgo.Robinsonredefinelostiposdefracturademedial alateral:

Clasificacin de Edimburgo Tipo I: Fracturasdelterciointernodelaclavcula. Tipo II: Fracturasdelterciomediodelaclavcula. Tipo III: Fracturasdeltercioexternodelaclavcula.Looriginaldeestaclasificacin,queintentaserexhaustiva, esque,comoseobservaenlafigura,losdiferentessubgrupos decadatipotienenqueverconeldesplazamiento,laangulacin,laconminucinylaafectacindelasarticulacionesesternoclavicular o acromioclavicular. Es una clasificacin, sin embargo,muycomplicadayquenotieneungranvalorpronsticoniteraputico. 3

Tipo IC: Ocurre en nios y adolescentes, en los que el

periostiosedesgarradelaclavcula.Poresto,enlospases anglosajones,selellamatambin pseudodislocation. trapezoideyconoide,peroaquseharotoelligamentotrapezoide,yelfragmentodistalsedesplazahaciaarriba.

Tipo IIA: Lalneadefracturapasaentrelosligamentos

Sistemas de clasificacin de las fracturas

del miembro superior

Clasificacin general de las fracturas de la clavcula (clasificacin de Edimburgo)Fractura con alineamiento cortical (tipo 2A de Robinson) Fracturas desplazadas (tipo 2B de Robinson) Simplesoconfragmentoen mariposasimple (tipo2B1) Allman grupo I Craig grupo I Desplazada (tipo2A2) Fractura con alineamiento cortical (tipo 3A de Robinson) Fracturas desplazadas (tipo 3B de Robinson) Segmentadasoconminutas (tipo2B2)

Nodesplazada (tipo2A1)

Extraarticular(tipo3A1) TipoIdeNeer TipoIdeCraig

Extraarticular(tipo3B1) TipoIIdeNeer TipoIIyIVdeCraig Allman grupo II Craig grupo II

Intraarticular(tipo3A2) TipoIIIdeNeer TipoIIIdeCraig Fracturas no desplazadas (tipo 1A de Robinson) Fracturas desplazadas (tipo 1B de Robinson)

Intraarticular(tipo3B2) CraigtipoV

Extraarticular(tipo1A1) TipoIdeCraig

Extraarticular(tipo1B1) TipoIIdeCraig Allman grupo III Craig grupo III

Intraarticular(tipo1A2) TipoIIIdeCraig

Extraarticular(tipo1B2) TipoVdeCraig

LUXACIN ACROMIOCLAVICULARLaarticulacinentrelaclavculaylaporcinanteriordelacromion es plana y est inclinada hacia abajo y atrs. Su congruenciaseconsigueconlapresenciadeunmeniscoideysu estabilidad por los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior,lacpsulay,adistancia,porlosligamentoscoracoclavicularestrapezoideyconoidequeejercenunafuncindecontrolenlasuspensindelbrazo.Sonlesionesfrecuentes,especialmenteenpacientesjvenesporlaprcticadedeportesde contacto y los accidentes de trfico.Aunque puede haber un mecanismodeproduccindirecto,portraumatismocrneo-caudalsobreelacromion,elmecanismoindirecto,lomshabitual una cada sobre el mun del hombro o sobre el codo con el brazo en abduccin que desplaza la escpula hacia arriba en relacinalaclavcula,eselmshabitual. 4

SISTEMAS DE CLASIFICACINLaluxacionesacromioclavicularesseclasificansegnlaseveridaddelaslesionesasociadasdepartesblandas:

Clasificacin de Tossy, Mead y Sigmond (1963)Estos autores clasificaron las lesiones de la articulacin acromioclavicularentresetapas,enfuncindelalesinligamentosaacompaante: EnunTipo I habraunaafectacinsolodelacpsulaarticular,seraestableyunaespeciedeartritistraumtica.

Fracturas y luxaciones de la cintura escapular

Clasificacin de Rockwood de las luxaciones acromioclaviculares

TipoI

TipoII

TipoI

TipoII

TipoIII

Clasificacin de las luxaciones acromioclaviculares

Enun Tipo II habraunarupturacapsularperonodelos ligamentos coracoclaviculares, por lo que podra verse una subluxacin. Enun Tipo III habraunarupturacapsularydelosligamentoscoracoclaviculares,conluxacincompletaydesplazamientosuperiordelaclavcula.

TipoIII

TipoIV

Clasificacin de Allman (1967)Esmuyparecida,conun Grado I enelquehabrasolouna lesincapsularyunarupturaparcialdelligamentoacromioclavicular,unGrado II enelquehabrayaunarupturadelligamentoacromioclavicularylacpsula,peronodelosligamentoscoracoclaviculares,yunGrado III enelquehabrauna rupturatantodelligamentoacromioclavicularcomodelosligamentoscoracoclaviculares. Rockwood(1984)identifictrestiposadicionalesdelesin: unTipoIVenlaquehayunaluxacinposterioracromioclavicular, difcil de diagnosticar en una radiografa anteroposterior (mejorseveenunatransaxilar),unTipoVsimilaralGradoIII de Allman, pero en el que el acromion es desplazado hacia abajodandolaaparienciadeunascensodelterciodistaldela clavcula,yunTipoVIqueseraunaluxacininferiordelaclavcula,quequedaatrapadadebajodelacoracoidesodelacromion. Todas estas lesiones se ponen bien de manifiesto con unaradiografaconelenfermocargando4-5Kgdepesoenla extremidadafecta.As,pues,laclasificacinactualdelasluxacionesacromioclaviculareseslasiguiente:

TipoV

Tendonesdelbcepsy coracobraquial TipoVI

Clasificacin de Rockwood Tipo I: Lesin capsular estable. Sera simplemente un esguinceo,mspropiamente,unaartritistraumtica. Tipo II: Desplazamiento incompleto por rotura de los ligamentosacromioclaviculares,peronodeloscoracoclaviculares.

Tipo III: Desplazamientocompletoporroturatantodelos

ligamentosacromioclavicularescomodeloscoracoclaviculares.Eltrapecioyeldeltoidespuedenestarparcialmentedesinsertados.

Tipo IV: Luxacinposteriordelaclavcula.Roturadelos ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares, as comodesinsercindeltrapecioydeldeltoides.Eldesplazamiento posterior de la clavcula puede hacerle atravesar comoenunojalelmsculotrapecioyhacerseirreductible. Tipo V: Luxacinsuperior,comoenelTipoIII,peroconlaclavculafuertementedesplazadahaciaarribaporelesternocleidomastoideo, porque las inserciones del trapecio y del deltoidesenlaclavculadistalestndesgarradas. coidea), muy rara, provocada por una fuerza de direccin inferiorqueproduceunaluxacininferior,enlaqueelextremo distal de la clavcula queda atrapado por detrs de los tendonesqueseinsertanenlacoracoides(bceps,coracobraquialypectoralmenor). 5

Tipo VI: Luxacinantero-inferior(subacromialosubcora-

Luxacin acromioclavicular

Sistemas de clasificacin de las fracturas

del miembro superior

LUXACIN ESTERNOCLAVICULARLaarticulacinesternoclavicularesextremadamenteestable,por loqueserequierengrandesfuerzastraumticasparaproducirsu luxacin.Estaespocofrecuenteypropiadelosaccidentesviales, aunquehayunasubluxacinanteriorquepuedeproducirseporun traumatismomnimoosintraumatismo,quenoesraroencontrar enmujeresdemedianaedadyquenoseconocesucausa.La esternoclavicularesunaarticulacinensillademontar,quetiene pocaestabilidadintrnseca,peroqueestmuyreforzadaporla cpsula,lainterposicindeunmeniscoysustresrefuerzosligamentosos:elligamentoesternoclavicular,losfascculoscostoclaviculares(especialmenteelposterior)ylasfibrasinterclaviculares. Atravsdelaarticulacinesternoclavicular,queproporcionaun apoyoestable,laclavculaseelevayrota,facilitandolosmovimientosdelhombroydelbrazo.Enconcreto,permiteundesplazamientodelextremodistaldelaclavculade10cmhaciaarriba, 3cmhaciaabajo,10cmhaciadelantey3cmhaciaatrs. Las luxaciones esternoclaviculares pueden producirse por mecanismo directo, que provocar una luxacin posterior o retroesternal, pero es ms frecuente el mecanismo indirecto, porcadaocontusinsobreelhombrocomoseveenaccidentesdetrficoodeportivos.Siaqulsedesplazahaciaatrs,se producirunaluxacinanterior,ysisedesplazahaciadelante, una luxacin posterior. Son de difcil diagnstico radiogrfico porqueenlaproyeccinanteroposteriorsolopodrverseuna superposicindelextremoclavicularsobreelesternn,porlo queenestoscasosserecomiendasiempreunaTAC.Nodebemosolvidarquemsdelamitaddeloscasossediagnostican tardamente,cuandolalesinyaestinveterada.TAC de una luxacin esternoclavicular posterior

Laluxacin anterior demostrarlaprominencia,pordelantedelesternn,delextremomedialdelaclavcula,quecede con la presin digital (signo de la tecla) y se reduce con traccin, abduccin del brazo y presin directa, aunque es difcildemantener. Laluxacin posterior esmsdifcildeapreciarporqueel hundimientodelasiluetadelaporcininternadelaclavculaenpocashorasquedacubiertaporlainflamacin.Una luxacin posterior puede provocar compresin vascular (vena yugular interna, tronco braquioceflico), nerviosa (nervios vago o frnico), traqueal o esofgica, por lo que puedeverse,yhayquepensarenella,congestinvenosa, disminucindelpulsosilacompresinesarterial,disfagia, dificultadrespiratoria,neumotraxoshock.Setratarcon traccinyaduccindelbrazopordetrsdelcuerpo,aunqueesdifcildeconseguir,yamenudonecesitareduccin abierta.

CLASIFICACINSe clasifican, segn la direccin del desplazamiento en el planocoronal,en luxacin anterior o preesternal yen luxacin posterior o retroesternal:

FRACTURA DE LA ESCPULASonrelativamenterarasyrepresentanel1%detodaslasfracturas,probablementeporquelaescpulaesunhuesomuyprotegidoporlaspartesblandas.Suelensersecundariasatraumatismos de alta energa, como se ve en los accidentes de trfico, aunque tambin pueden provocarla mecanismos indirectos e incluso por traccin de msculos o ligamentos que pueden provocar fracturas por avulsin. En el caso ms frecuente del politraumatismo, se asocian a menudo con otras lesiones,tantodelacinturaescapularcomodelacajatorcica, porloquepuedenpasardesapercibidas. Laescpulaesunhuesoplanoconuncuerpodeformatriangular,unasuperficiearticularoglenoidesydosapfisis:una,la 6 coracoides, en donde se insertan los msculos coracoideos, y otra,elacromion,quearticulaconlaclavcula.Porello,pueden verse y describirse fracturas del cuerpo (las ms frecuentes, 50%),delcuello(25%),delaglenoides(10%),delacromion(8%) ydelaapfisiscoracoides(7%). Paraentenderestasfracturasyvalorarsuestabilidad,ser til conocer el llamado por Goss en 1993 superior shoulder suspensory complex(SSSC).Esteesuncomplejoporelque laextremidadsuperiorsemantienesuspendidapordospuntalesyunanillo: Elpuntalsuperiorloformaelterciomediodelaclavcula.

Fracturas y luxaciones de la cintura escapular

Clasificacin anatmica de las fracturas de la escpulaIC-Coracoides IB-Espina IA-Acromion

III-Glenoides IIC IIA Cuello IIB

IV-Cuerpo

TAC de una fractura del cuerpo de la escpula

SISTEMAS DE CLASIFICACINElpuntalinferiorloformanlaespinayelcuerpodelaescpula. Elanilloesunconstructosemirrgidoyloformaneltercioexternodelaclavcula,losligamentosacromioclaviculares,elacromion,laapfisiscoracoidesylosligamentoscoracoclaviculares. Lasdisrupcionessimplesoaisladasdelanillonotienenporqu provocar inestabilidad y son, por tanto, de tratamiento ortopdico.Lasdisrupcionesquetienenlugarendoslocalizacionesdistintasdelanillo(dobledisrupcin)spuedencrear inestabilidad,ascomolacombinacindeunpuntalyunlugar delanilloolosdospuntales.Deestemodo,unafracturadel cuellodelaglenoidesconunafracturaconcomitantedeltercio medio de la clavcula sera inestable y constituira una formadefloating shoulder.Encambio,unafracturaaisladade lacoracoidesnodesestabilizaelanillo. Lasclasificacionesdelasfracturasdelaescpulasebasanen ellugaranatmicodelasfracturas.YaDesault(1805)identific dostiposdistintosdefracturadelaescpula:lasfracturasdel acromionylasfracturasdelnguloinferiordelaescpula.Los autoresmodernos,comoAdayMiller(1991),tiendenaagrupar estasfracturasentrescategorasanatmicas: Fracturasdelasapfisis(acromion-IA,espina-IBycoracoidesIC). Fracturasdelcuello-IIydelaglenoides-III. Fracturasdelcuerpodelaescpula-IV.

Clasificacin de Zchavkovic y Damhalt (1974) Tipo I: Fracturasdelcuerpoportraumatismosdealtaenerga. Tipo II: Fracturasdelasapfisis. Tipo III: Fracturasdelngulospero-externo(cuelloyglenoides).

Ligamentos Ligamentos acromioclaviculares coracoclaviculares

Clavcula Acromion

Ligamentos coracoclaviculares

Clasificacin de Ideberg (1995)Serefierealasmsimportantesydifcilesdedeterminarsutratamiento,comosonlasfracturasdelacavidadglenoidea,queson fracturasintraarticularesquepuedencondicionarunainestabilidad glenohumeraly,alalarga,unaartrosis.Poresto,sonlasfracturas de la escpula que tienen peor pronstico y necesitan ms a menudotratamientoquirrgico.Seproducenporgolpeochoque directodelacabezahumeralyhayquedistinguirlasdelasfracturasmarginalesproducidasporunaluxacinescpulo-humeral:

Apfisis coronoides Acromion Ligamentos acromioclaviculares Apfisis coronoides

Tipo I: Fracturasdelrebordeglenoideo.Complejo suspensorio del hombro (SSSC) segn Goss (1993)

Subtipo IA: Delrebordeanterior. Subtipo IB: Delrebordeposterior.7

Sistemas de clasificacin de las fracturas

del miembro superior

Tipo II: Fracturastransversalesconunfragmentoinferiorquesedesplazahaciaabajoconlacabezahumeral.

Fracturas marginales por avulsinPueden afectar el ngulo spero-interno de la escpula, el borde superior, la punta de la apfisis coracoides, la cara superiordelaapfisiscoracoides,elrebordedelacromiony elnguloinferiordelaescpula.Lasfracturasdelacromion sehanclasificadocomomnimamentedesplazadas(TipoI), desplazadas pero que no producen reduccin del espacio subacromial (Tipo II) y desplazadas con reduccin de dicho espacio(TipoIII).Estasltimassonlasnicasquenecesitan tratamientoquirrgico.Lasfracturasdelacoracoidessehan clasificadoseparadamente:

riordelaescpulayseasociaamenudoconfracturaoluxacinacromioclavicular.

Tipo III: Fracturatransversalqueafectaalamitadsupe-

Tipo IV: Fractura transversal que se extiende hasta el bordeinternodelaescpula. Tipo V: Similaralaanterior,peroconunalneasecundaria defracturaenelbordelateraldelaescpulaqueresultaen unfragmentoglenoideoinferiorseparado. Tipo VI: Gossincluyeunsextotipoenelquehayunaconminucindelacavidadglenoidea.LasfracturasTiposIIyIIIsoninestables,ylasTipoIVcrean unaincongruenciaarticular.Unescalnradiogrficodemsde 5mmenlasuperficiearticularoungap significativoqueprovoque subluxacin de la cabeza humeral, suelen ser criterios generalesdeindicacinquirrgica.Clasificacin de Ideberg de las fracturas de la glenoides escapular

Clasificacin de Eyres, Brooks y Stanley (1995) Tipo I: Delapuntadelacoracoides,oepifisilisisdelamisma. Tipo II: Delterciomedio. Tipo III: Delabase. Tipo IV: Conafectacindelbordesuperiordelaescpula. Tipo V: Conafectacindelacavidadglenoidea.

Clasificacin de las fracturas de la apfisis coracoidesIB

IA

TipoI

TipoII

TipoIII

II

III

IV

TipoIV

TipoV

VA

VB

VC

VI

Disociacin escpulo-torcicaEsunararaperomuygravelesinqueseveenaccidentesde motocicletayenotrosmecanismosdealtaenerga,yqueconsiste en la disrupcin completa de la articulacin escpulotorcicacondesplazamientolateraldelaescpula.Seasocia a menudo con luxacin esternoclavicular o fractura del terciomediodelaclavcula,ascomoconlesinvasculary neurolgica(80-90%)delaarteriasubclaviaydelplexobraquial.Haytambinunaafectacinmuscularasociadaimportante del romboides, angular del omplato, trapecio, dorsal ancho, pectoral mayor y otros. Evidentemente, supone un traumatismo muy importante, con lesiones viscerales frecuentes(craneal,torcica,abdominal,etc.)yunamortalidad muyelevada.

Fracturas del cuello de la glenoidesSonfracturasextraarticulares,yelfragmentoquecontienela fosaglenoideatpicamentesedesplazadistalyntero-medialmenteporelpesodelbrazo,aunquesilosligamentossuspensorios estn conservados, la fractura permanece estable. La lneadefracturaseextiendedesdeelbordeexternodelaescpulaalbordesuperior,tantolateralcomomedialalaapfisis coracoides.Sehadescritountercertipoenelquelalneade fracturavadelaparteinferiordelcuellodelaglenoidesalborde internodelaescpula. 8

Clexane 20 mg (2.000 UI) solucin inyectable en jeringa precargada: Cada jeringa precargada contiene: Enoxaparina sdica: 20 mg (equivalente a 2.000 UI)*; agua para preparaciones inyectables c.s.p. 0,2 ml; Clexane 40 mg (4.000 UI) solucin inyectable en jeringa precargada: Cada jeringa precargada contiene: Enoxaparina sdica: 40 mg (equivalente a 4.000 UI)*; agua para preparaciones inyectables c.s.p. 0,4 ml; Clexane 60 mg (6.000 UI) solucin inyectable en jeringa precargada: Cada jeringa precargada contiene: Enoxaparina sdica: 60 mg (equivalente a 6.000 UI)*; agua para preparaciones inyectables c.s.p. 0,6 ml; Clexane 80 mg (8.000 UI) solucin inyectable en jeringa precargada: Cada jeringa precargada contiene: Enoxaparina sdica: 80 mg (equivalente a 8.000 UI)*; agua para preparaciones inyectables c.s.p. 0,8 ml; Clexane 100 mg (10.000 UI) solucin inyectable en jeringa precargada: Cada jeringa precargada contiene: Enoxaparina sdica: 100 mg (equivalente a 10.000 UI)*; agua para preparaciones inyectables c.s.p. 1,0 ml. * Clexane 120 mg (12.000 UI) solucin inyectable en jeringa precargada: Cada jeringa precargada contiene: Enoxaparina sdica: 120 mg (equivalente a 12.000 UI)*; agua para preparaciones inyectables c.s.p. 0,8 ml; Clexane 150 mg (15.000 UI) solucin inyectable en jeringa precargada: Cada jeringa precargada contiene: Enoxaparina sdica: 150 mg (equivalente a 15.000 UI)*; agua para preparaciones inyectables c.s.p. 1 ml; Valorada frente al primer estndar internacional OMS, para heparina de bajo peso molecular (HBPM), utilizando el mtodo anti-Xa amidoltico ATIII (CBS 31-39). Forma farmacutica: Solucin inyectable en jeringa precargada. Indicaciones teraputicas: - Prolaxis de la trombosis venosa en pacientes quirrgicos sometidos a ciruga ortopdica o ciruga general y en pacientes no quirrgicos inmovilizados, cuya situacin pueda denirse como de riesgo moderado o elevado (Clexane 20 mg 2.000 UI y Clexane 40 mg 4.000 UI); - Prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea en la hemodilisis (Clexane 60 mg 6.000 UI; Clexane 80 mg 8.000 UI, Clexane 100 mg 10.000 UI, Clexane 120 mg 12.000 UI y Clexane 150 mg 15.000 UI). - Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida (con o sin embolia pulmonar) (Clexane 60 mg 6.000 UI; Clexane 80 mg 8.000 UI,Clexane 100 mg 10.000 UI Clexane 120 mg 12.000 UI y Clexane 150 mg 15.000 UI). - Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, administrada conjuntamente con aspirina (Clexane 60 mg 6.000 UI; Clexane 80 mg 8.000 UI y Clexane 100 mg 10.000 UI). - Tratamiento de Infarto Agudo de Miocardio con Elevacin del segmento ST (IAMEST) incluyendo pacientes que van a ser tratados farmacolgicamente o sometidos a Intervencin Coronaria Percutnea (ICP). Posologa y forma de administracin: Advertencia: Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia, se debe respetar la dosicacin y el modo de empleo especco de cada una de estas especialidades farmacuticas. Un miligramo de enoxaparina tiene una actividad anti-Xa de 100 UI, aproximadamente. Prolaxis de la enfermedad tromboemblica venosa. En pacientes quirrgicos: En pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo, en ciruga abdominal, la posologa recomendada de enoxaparina es de 20 mg (2.000 UI) una vez al da, en inyeccin subcutnea. La primera inyeccin se efectuar alrededor de 2 horas antes de la intervencin. En los pacientes de alto riesgo tromboemblico, en ciruga ortopdica, la posologa recomendada de enoxaparina administrada por inyeccin subcutnea ser de 40 mg (4.000 UI) una vez al da, administrando la primera inyeccin 12 horas antes de la intervencin. La duracin de la prolaxis coincidir con la duracin del riesgo tromboemblico venoso, segn la estimacin del mdico. Los datos clnicos apoyan su utilizacin durante un periodo mximo de 4 semanas. Para recomendaciones especiales en lo referente a los intervalos de dosis para anestesia espinal/epidural y procedimientos de revascularizacin coronaria percutnea, ver seccin En pacientes no quirrgicos: En pacientes de riesgo moderado la posologa ser de 20 mg (2.000 UI) una vez al da, en inyeccin subcutnea, y en pacientes de riesgo elevado de 40 mg (4.000 UI) una vez al da en inyeccin subcutnea. La duracin del tratamiento coincidir con la duracin del riesgo tromboemblico venoso, segn la estimacin del mdico. Como norma general, se considera necesario mantener el tratamiento de 7 a 10 das, en base a los datos de los estudios clnicos realizados, que incluyeron nicamente pacientes inmovilizados por enfermedad aguda. En condiciones normales, una dosis prolctica de 20 mg (2.000 UI) o 40 mg (4.000 UI) no modica las pruebas de coagulacin, por lo que se hace innecesaria la monitorizacin rutinaria de dichas pruebas. Quite el capuchn tirando del mismo (ver Figura A). El paciente deber estar en decbito supino y la administracin de enoxaparina debe ser realizada mediante inyeccin subcutnea profunda, normalmente en la pared abdominal antero-lateral o postero-lateral, alternativamente del lado derecho y del lado izquierdo. La aguja deber introducirse verticalmente en toda su longitud, en el espesor de un pliegue cutneo tomado entre el pulgar y el ndice del operador. Este pliegue cutneo se debe mantener mientras se administra la inyeccin (ver Figura B). Extraer la jeringa del lugar de inyeccin manteniendo el dedo en el mbolo (ver Figura C). Prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea en la hemodilisis: En los pacientes sometidos a sesiones de hemodilisis repetidas, la prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea se obtiene inyectando una dosis de 0,6 a 1 mg/ kg (60 - 100 UI/kg) en la lnea arterial del circuito de dilisis, al comienzo de la sesin [0,8 a 1 mg (80 - 100 UI/kg) para los casos de ujos bajos, unipuncin, o dilisis superior a 4 horas]. En general, para un paciente tipo de unos 60 kg de peso, una dosis de 40 mg (4.000 UI) es ecaz y bien tolerada. En caso de aparicin de anillos de brina, se practicar una nueva inyeccin de 0,5 a 1 mg/kg (50 - 100 UI/kg), en funcin del tiempo que reste hasta el nal de la dilisis. En pacientes de alto riesgo hemorrgico (en particular dilisis pre o post-operatorias), o que presenten un sndrome hemorrgico en evolucin, las sesiones de dilisis se podrn efectuar utilizando una dosis de 0,4 - 0,5 mg/kg (40 - 50 UI/kg) (bipuncin) o de 0,5 - 0,75 mg/kg (50 - 75 UI/kg) (unipuncin). Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida: La administracin de Clexane debe realizarse por va subcutnea, inyectando o bien una vez al da 1,5 mg/kg de peso o bien 1 mg/kg de peso (100 UI/kg) dos veces al da. En pacientes con trastornos tromboemblicos complicados se recomienda la dosis de 1 mg/kg de peso dos veces al da. La duracin del tratamiento es, generalmente, de 10 das. Salvo contraindicacin expresa, debe iniciarse tratamiento anticoagulante por va oral lo antes posible y continuar el tratamiento con enoxaparina hasta que se haya alcanzado el efecto anticoagulante teraputico (2 a 3 de INR). Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q: La dosis recomendada de Clexane es 1 mg/kg de peso (100 UI/kg) cada 12 horas, por va subcutnea y administrada conjuntamente con Fig. A aspirina por va oral (de 100-325 mg una vez al da). En estos pacientes debe prescribirse el tratamiento con enoxaparina sdica durante un mnimo de 2 das y continuar hasta la estabilizacin clnica. La duracin mxima del tratamiento es 8 das. Tratamiento Infarto de Miocardio Agudo con elevacin del segmento ST: La dosis recomendada de Clexane es un nico bolo de 30 mg administrado por va endovenosa ms una dosis de 1mg/kg por va subcutnea, seguido de la administracin de 1 mg/kg por va subcutnea cada 12 horas (un mximo de 100 mg para las dos primeras dosis, seguido de 1 mg/kg para las dosis siguientes). Para la dosicacin en pacientes de edad igual o superior a 75 aos, ver la seccin de Ancianos en Observaciones generales. Cundo se administre conjuntamente con un trombolitico (brino especco o no-brino especco), Clexane deber ser administrado entre 15 minutos antes y 30 minutos despus de la administracin del tromboltico. Clexane puede administrarse de forma concomitante con aspirina. La duracin recomendada del tratamiento con Clexane es de 8 das como mximo o hasta el alta del hospital (lo que suceda primero). Para pacientes sometidos a una Intervencin Coronaria Percutanea (ICP): si la ltima dosis de Clexane por va subcutnea fue administrada de las 8 horas anteriores al inado del globo, no es necesario la administracin de ningna dosis adicional. Si la ltima dosis subcutnea fue administrada en el periodo anterior a las 8 horas previas al inado de globo, debe ser administrado un bolo va endovenosa de 0,3 mg/kg de Clexane. Observaciones generales: Las jeringas precargadas estn listas para su empleo y no deben ser purgadas antes de la Fig. B inyeccin. Ancianos: Para el tratamiento del IAMEST en pacientes con edad mayor o igual a 75 aos no administrar inicialmente el bolo por va endovenosa. Iniciar el tratamiento con 0,75 mg/kg por va subcutnea cada 12 horas (para las dos primeras dosis un mximo de 75 mg, seguido de 0,75 mg/kg para las siguientes dosis). Para el resto de indicaciones no se necesita ninguna reduccin de la dosis, a menos que la funcin renal est alterada (ver Precauciones: Hemorragia en ancianos; y Posologa y Forma de Administracin: Insuciencia renal). Nios: la seguridad y la ecacia de la enoxaparina en nios no han sido establecidas. Insuciencia heptica: en estos pacientes no se necesita ningn ajuste posolgico a las dosis usadas en la prolaxis. Insuciencia renal: (ver secciones Precauciones: Insuciencia renal). Insuciencia renal grave: En pacientes con insuciencia renal grave (aclaramiento de creatinina