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Neoplasia I

Dentro de las maneras de responder, están todos los mecanismos adaptativos donde algunos

dependen de multiplicación celular. Ya hemos visto los conceptos de trastornos del crecimiento

celular: atrofia, hiperplasia (aumento en el número) e hipertrofia (aumento de la masa

protoplasmática), que dependen de aumento o disminución de la tasa replicativa. Éstos en general

tienen características que los diferencian de lo que vamos a revisar ahora en la neoplasia.

Cuando uno elimina la noxa la célula en general vuelve a la normalidad, en cambio en la neoplasia

a pesar de que nosotros eliminemos el estímulo va a seguir el crecimiento inexorable donde lo que

tenemos es una multiplicación descontrolada. A parte de esta alteración en la tasa de replicación

que va en relación a un aumento, encontramos también otros trastornos como:

₪ Anaplasia: escasa diferenciación de las células que componen un tumor. En general lo vemos

en los cuadros de neoplasia malignos.

₪ Displasia: anormalidad en el aspecto de las células debido a alteraciones en el proceso de

maduración de las mismas. Nos referimos a los epitelios.

₪ Metaplasia: Se denomina así a la transformación o reemplazo de un tejido adulto en otro de

la misma clase (diferenciación menos especializada). Por ejemplo, la metaplasia pavimentosa

o escamosa del epitelio respiratorio de los bronquios, metaplasia intestinal de la mucosa

gástrica en la gastritis crónica, metaplasia gástrica en la mucosa del esófago de Barrett (es la

condición en la cual un epitelio columnar anormal reemplaza al epitelio escamoso

estratificado normal del esófago distal, condición que resulta cuando existe reflujo y el jugo)

₪ Prosoplasia: Cambio por un epitelio del mismo tipo pero más especializado. Por ejemplo en la

cavidad oral un epitelio de revestimiento no queratinizado frente a un trauma constante

puede alcanzar grandes grados de queratinización.

Trastronos del crecimiento celular

Atrofia Hiperplasia Hipertrofia

Trastornos de la diferenciación celular

Metaplasia Displasia Anaplasia Prosoplasia

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DISPLASIA

₪ Es un crecimiento desordenado que se da

en los epitelios

₪ Cuando hablamos de displasia nos

referimos en el contexto de alteraciones de

proliferación y diferenciación celular a

epitelios

₪ Hay una pérdida de uniformidad celular,

donde vamos a ver que existe

pleomorfismo celular y nuclear

₪ Hay pérdida de la orientación

arquitectónica, donde no podemos

reconocer los estratos basales, espinoso, granuloso.

₪ Se considera que es una lesión que antecede a la aparición de neoplasia epitelial

(precancerosa)

₪ En teoría podría ser reversible, porque los cambios aún no son suficientes para que hablemos

de una neoplasia ya sea in situ o invasiva.

En una displasia podemos ver:

Pleomorfismos

Núcleos hipercromáticos (intensamente teñidos) y grandes

Mitosis frecuentes que las podemos encontrar solo en el basal llegan a aparecer en el estrato

espinoso o incluso más arriba por lo tanto tienen ubicaciones poco frecuentes.

Cuando estos cambios y otros más, están en todo el espesor del epitelio yo hablo de una

neoplasia pre-invasora que se denomina carcinoma in situ que como requisito fundamental

necesita indemnidad de la lámina basal (se mantiene). Cuando todos estos cambios están

confinados al epitelio y la lámina basal está íntegra hablamos de Carcinoma In situ.

La indemnidad de la lámina basal es la condición para que podamos hablar de cáncer

preinfiltrante, si la lámina basal se rompe me veo en la obligación de hablar de un Carcinoma

invasor.

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Tenemos un epitelio normal y cuando uno inicia una célula se le dice que es portadora de una

alteración en el ADN que puede dar origen a algún tipo de anomalía (no quiere decir que vaya a

dar origen a ella necesariamente). El iniciar una célula no implica que vaya a tener cáncer, sólo que

puede ser portador de una mutación o que tiene una célula que si es invitada a proliferar puede

dar origen a una lesión tumoral.

Se ve que hay una célula con su núcleo alterado y puede que el epitelio se mantenga siempre así y

esa célula no se divida y si se divide puede dar origen a células normales por los mecanismos de

reparación. Sin embargo estas células pueden proliferar de tal manera que puede dar inicio a un

estirpe que está con la alteración del ADN y al empezar a ver cambios en el epitelio empiezan

estas células van aumentar de tamaño y tienen diferentes formas (pleomorfismo celular) a nivel

del epitelio espinoso y granuloso.

Los conceptos que estamos viendo son histopatológicos, si yo veo a un paciente en la clínica

con una lesión que puedo sospechar que pueda ser neoplásica maligna o es una lesión

precancerosa no puedo decir que el paciente tiene una displasia, esto solo lo vemos con el

microscopio.

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En estrato espinoso y granuloso también hay cambio, las células crecen o cambian de forma lo que

se denomina pleomorfismo celular y el epitelio comienza a engrosarse.

El la displasia no se reconoce el epitelio del punto de vista arquitectónico.

Cuando el epitelio en su totalidad posee estos cambios pero su lámina basal esta indemne es un

carcinoma in situ y del momento que se rompe la lámina basal se habla de cáncer o carcinoma

invasor.

ϕ Displasia Leve: problemas solo en el estrato basal.

ϕ Displasia Moderada: pleomorfismo celular y nuclear que comienza a invadir el espacio

espinoso.

ϕ Displasia Severa: queratinizaciones en espacio intermedio.

ϕ Carcinoma in situ.

NEOPLASIA

Neoplasia es una masa anormal de tejidos, con crecimiento excesivo y descoordinado, que

persiste aun cuando cesa el estímulo que produjo el cambio. El concepto en sí significa

crecimiento nuevo, este crecimiento se puede llevar a cabo en cualquier tejido de nuestro

organismo.

Se debe tener en cuenta que:

Hay una alteración de la proliferación

Proliferación sin lógica

Tiene un carácter autónomo e independiente, desordenado y caótico

Persiste en el tiempo

Puede diseminar (neoplasia maligna)

Muchas veces usamos un término para referirnos a neoplasia, este lo usamos mal y es el de

tumor. El tumor es el aumento de volumen en una zona (no es necesariamente neoplasia), se

puede producir por distintos factores y se puede distinguir por sus características.

CONSTITUCIÓN DE NEOPLASIA

El tumor de la neoplasia es heterotípico, es decir, que no depende solamente de la neoplasia

propiamente tal ni de la célula que está proliferando, sino que también depende de las células de

soporte, como células del vaso sanguíneo (endotelio), células del sistema inmune, células

mesenquimales, células del tejido conjuntivo (fibroblastos), entre otros. Las células de soporte van

a permitir que la célula con el potencial de proliferar logre sobrevivir, ya que su tasa de

crecimiento es tan alta que requiere de algunos elementos para no necrosarse.

Entonces, en la neoplasia se puede distinguir:

Parénquima: Células neoplásicas, proliferantes

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Estroma: células de soporte

Para que haya un tumor deben estar presentes los dos tipos de células, ya que sin alguno de ellos,

no habría neoplasia.

En relación a su conducta biológica tenemos:

₪ Neoplasias benignas

ʊ Crecimiento lento (años) pero indefinido.

ʊ Rechazan y comprimen estructuras anatómicas (debido al crecimiento lento, en general

no son agresivas localmente).

ʊ Capsuladas (como crecen lento el organismo tiene una posibilidad de defensa y produce

una capsula).

ʊ Rara vez causan muerte, aunque esto va a depender de la ubicación.

ʊ Las células tumorales son muy parecidas al tejido que les dio origen ,eso es un concepto

clave ,ya que uno ve esto y sabe qué tipo de célula es, por lo tanto sabe qué tipo de tejido

es el que está proliferando. Además presentan escasas figuras mitóticas.

ʊ Tiene límites más o menos netos, por ello cuando observamos esta lesión podemos

distinguir fácilmente cual es el límite entre el tejido neoplásico y el sano.

Ejemplo

LIPOMA: tumor de tejido adiposo bien delimitado, al palparlo es blando y la mucosa adquiere una

coloración amarilla. Se puede ubicar en la cara interna de la mejilla aunque no es una ubicación

muy frecuente.

₪ Neoplasias malignas

ʊ Crecimiento rápido.

ʊ Infiltrante.

ʊ No capsuladas porque el organismo no alcanza a defenderse.

ʊ Limites mal definidos.

ʊ Compromiso vital.

ʊ Metástasis.

ʊ Presentan necrosis por crecimiento discordante del parénquima y estroma.

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Debido a que crecen tan rápido en general se necrosan y esta necrosis en va en el centro del

tumor, porque para poder nutrirse requiere vasos sanguíneos, los cuales no crecen a la par con el

tumor.

Ejemplos

MELANOMA INTRAORAL: En esta imagen podemos

observar la presencia de un melanoma que también

puede aparecer intraoral, nos podemos dar cuenta

que es una lesión agresiva, que parece invadir otras

regiones, no presenta límites claros, y posee un

crecimiento irregular, abollonado.

CÁNCER ORAL ASOCIADO A VIH: Como sabemos los

pacientes con VIH tienen mayor probabilidad de

desarrollar neoplasias.

Como dijimos en las neoplasias malignas se generan

ulceras, necrosis debido a que el crecimiento es tan

rápido que las células se quedan sin nutrición y por

ende se necrosan. El crecimiento es ulcerado,

eritematoso y podemos observar que todo lo que

recubre esta zona corresponde a fibrina.

CÁNCER ORAL ESPINOCELULAR: En esta imagen podemos

observar la presencia de una gran ulcera al fondo

del vestíbulo ocasionada no por un elemento

externo sino que por el crecimiento del tumor, se

genera casi una caverna (así se describe) frente a

lesiones ulcerativas producto de la necrosis.

Se presenta un crecimiento exofitico (hacia afuera),

sin límites definidos.

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En Resumen…

Benignos Malignos

Alteración local Alteración sistémica Rara vez letales Frecuentemente letales Crecimiento lento Crecimiento rápido Crecimiento expansivo Crecimiento infiltrativo Bien delimitados Mal delimitados Necrosis y hemorragia infrecuente Necrosis y hemorragia frecuentes Rara vez recidivan1 Frecuentemente recidivan Células similares al tejido original Células heterotípicas Mitosis escasas Mitosis numerosas Mitosis típica Mitosis atípicas No metastizan Metastizan

En general los tumores malignos pueden tener diferentes grados de diferenciación, hay algunos

que se parecen a las células que les dio origen pero hay otros que son absolutamente

diferenciados.

En la nomenclatura hay cosas que tenemos que reconocer, ya que nos van a ayudar a que solo con

el nombre podamos saber el tejido de origen, localización, conducta biológica, etc.

1 Significa que los removemos quirúrgicamente pero vuelve a aparecer la lesión.

Mucosa ulcerada, con proliferación epitelial teñida con pan-citoqueratina, en que se observa positviidad (color

café) en epitelio de revestimiento y células indiferenciadas. Note en C la infiltración entre manojos de fibras

musculares, y como la tinción para citoqueratina permite descubrir fácilmente a células infiltrando el tejido

adyacente. Biopsia de borde de lengua.

A B C A

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NOMENCLATURA

Incluye elementos descriptivos que definen el origen, localización, conducta biológica probable,

aspecto morfológico y en algunos casos incorpora conceptos históricos.

El descriptor primario de cualquier tumor es la célula o tejido de origen.

A los tumores benignos se les agrega el sufijo oma. Entonces dependiendo de su tejido de origen

se denominaran de la siguiente forma:

Hay algunas excepciones como melanoma, linfoma y mieloma que son malignos.

Los tumores malignos se denominan según si son de tejido mesenquimal o tejido epitelial de la

siguiente forma:

Tumores Benignos

Epitelial Papiloma

Conectivo

Fibroma (tejido fibroso), lipoma (tejido adiposo), cistoadenoma (tejido glandular y formación de

quistes)

Muscular Leiomioma (musculatura

lisa), ravdomioma (musculatura estriada)

Vascular Hemangioma, linfangioma

Nervioso Neurofibroma, neurilemoma

Tumores malignos

Tejido mesenquimal

Sarcoma (del griego sar =

carnoso)

Liposarcoma, fibrosarcoma,

leiomiosarcoma, ravdomiosarcoma

Tejido epitelial Carcinoma

Crecimiento glandular

Adenocarcinoma

Células escamosas Carcinoma escamoso o

epidermoide, CEC

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NEOPLASIAS BENIGNAS VS NEOPLASIAS MALIGNAS

Entre ellas se pueden diferenciar en cuatro grandes aspectos:

ʊ Diferenciación y anaplasia

ʊ Velocidad de crecimiento

ʊ Invasión local

ʊ Metástasis

ɷ DIFERENCIACIÓN Y ANAPLASIA

La diferenciación se refiere al grado en que las células neoplásicas, se asemejan a las células

normales equivalentes, tanto morfológicamente como funcionalmente, la falta de diferenciación

se denomina anaplasia.

Por lo tanto si una neoplasia es anaplásica, sus células no se parecen a las del tejido que le dio

origen, este es el caso de una neoplasia maligna, pero también puede haber neoplasias malignas

bien o pobremente diferenciadas. Las neoplasias benignas son bien diferenciadas, o sea sus

células son muy parecidas a las del tejido que le dio origen.

Características morfológicas de anaplasia

Relación núcleo citoplasma alterada en desmedro del citoplasma.

Pleomorfismo nuclear.

Bordes nucleares irregulares.

Pérdida de polaridad.

Nucléolos grandes y de bordes irregulares.

Núcleos hipercromáticos.

Mitosis múltiples y atípicas.

Crecimiento desordenado.

Necrosis isquémica.

Debido a todas estas características si una neoplasia es anaplásica va a ser muy difícil saber cuál es

su tejido de origen.

₪ CLASIFICACIÓN DE BRODERS

ʊ Grado I: 25% de células indiferenciadas (por ende la mayoría son bien diferenciadas).

ʊ Grado II: 25 – 50% de células indiferenciadas.

ʊ Grado III: 50 – 75% de células indiferenciadas.

ʊ Grado IV: 75 – 100% de células indiferenciadas.

₪ CLASIFICACIÓN OMS

ʊ Bien diferenciados: parecido a las células de origen.

ʊ Medianamente diferenciados: poco parecido a las células de origen.

ʊ Pobremente diferenciados o indiferenciados o anaplásicos: sin ningún parecido a las

células de origen.

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ɷ VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Los tumores benignos presentan crecimiento lento y los tumores malignos presentan crecimiento

rápido y a veces errático.

La velocidad de crecimiento es indirectamente proporcional al grado de diferenciación de las

células neoplásicas.

ɷ INVASIÓN LOCAL

La neoplasia benigna posee un crecimiento cohesionado, expansivo y generalmente forma

capsulas, en cambio la neoplasia maligna infiltra, invade y destruye tejidos vecinos.

ɷ METÁSTASIS

Las metástasis ocurren fundamentalmente en las neoplasias malignas, implantes tumorales

discontinuos, que definen la malignidad de una lesión y que pueden ser:

ʊ Vía sanguínea

ʊ Vía linfática

ʊ A través de cavidades

Hay excepciones como el Carcinoma Vaso celular, que no dan metástasis, pero de igual forma son

malignas.

Ejemplo

ʊ Leiomioma (Musculatura lisa) Benigno.

ʊ Leiomiosarcoma (musculatura lisa) Maligno.

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EPIDEMIOLOGIA

23% de la mortalidad global en 2003

ϕ Mujeres: Cáncer de Mama Colon y Recto

ϕ Hombres: Próstata, Pulmón y colorectal.

En Chile ha cambiado mucho la incidencia de neoplasias, ahora nos estamos pareciendo mucho a

los países desarrollados.

Defunciones por causas de muerte en Chile:

Tumores de sistema circulatorio.

Causa de muerte por cáncer en 2002: Cáncer de

estómago, próstata y mama

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Principales causas de muertes por cáncer según sexo (2001):

ϕ Hombres: estomago, pulmón, próstata

ϕ Mujeres: vesícula y vías biliares, mama, estomago.

Es relevante destacar que los hombres sufren más cáncer que las mujeres. Las regiones de los

Ríos y Magallanes tienen más incidencia en mujeres y la región de los Ríos y Antofagasta para los

hombres.

Incidencia de cáncer por edad, las neoplasias son más frecuentes en gente de mayor edad por:

ʊ Tiempo de exposición

ʊ Sistema inmune debilitado

ʊ Mecanismos de reparación de ADN son deficientes. Está comprobado que los mecanismos

de reparación del ADN a medida que pasa el tiempo son más deficientes.

Los cánceres que van en aumento son el de próstata, mielomas múltiples (riñón, encéfalo,

linfoma, colon y recto). Cánceres que van en descenso es el cáncer de cuello uterino, estómago,

vesícula. Al compararnos con otros países, el cáncer de estómago en Chile está todavía

aumentado tanto en mortalidad como incidencia.

En niños todo cambia, donde los cáncer más

frecuentes son las leucemias En niños si yo

tengo un tumor de la glándula salival lo más

frecuente es que sea maligno, en cambio en

adulto lo más frecuente es que sea benigno.

Hay variaciones en cuanto a la edad en cuanto

a la incidencia de lesiones neoplásicas ya sea

benigna o maligna

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FACTORES DE RIESGO

La ventaja que tiene reconocer esto es que los factores de riesgo son comunes para diferentes

enfermedades complejos, lo bueno que sirve es que si uno deja de fumar disminuye el riesgo no

solo para una enfermedad sino que para varias. Hay factores de riesgo transversales, donde si uno

ataca una enfermedad está disminuyendo el riesgo de varias enfermedades donde la mayoría son

complejas.

En la aparición de neoplasias, sobre

todo malignas, hay también una

relación con factores geográficos,

donde están graficadas las tasas de

muerte por cáncer de estómago e

hígado. Si observamos Japón y los

inmigrantes japoneses en california

vemos como decrece la mortalidad

sólo por cambios de hábitos

alimenticios. De hecho chile y Japón

son los países con más incidencias

de cáncer de estómago.

FACTORES GENÉTICOS

El cáncer tiene un origen genético, porque tiene que haber una alteración en el ADN.

Síndromes cancerosos hereditarios

Familias que son portadoras de una mutación que favorece el desarrollo de neoplasia lo más

seguro en que generaciones posteriores puedan haber presencia de estas neoplasias.

ʊ La herencia de un gen mutado aumenta el riesgo de desarrollar el tumor

ʊ Afectan localizaciones y tejidos específicos (gen APC, asociado con la adenomatosis poliposa

de colon que tiene un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de colon y eso es tejido

específico. También tenemos el ejemplo de BRCA-1 donde portadoras de esa mutación tienen

riesgo de cáncer de mama y de ovario.

ʊ Se asocian con un marcado fenotípico específico

ʊ Autosómicas dominantes

ʊ Ej: MEN-1 (Neoplasia endocrina múltiple), APC (Adenomatous polyposis coli) , NF tipo I

(Neurofibromatosis tipo 1)

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Síndromes de reparación del ADN defectuoso

Si los sistemas de reparación de ADN están alterados el riesgo de generar neoplasias aumenta,

porque cuando el ADN está alterado y hay replicación hay inestabilidad cromosómica

ʊ Se produce inestabilidad cromosómica

ʊ Ej: xeroderma pigmentosum, Ataxia telangectasia, síndrome de Bloom, carcinoma de

cabeza y cuello.

ʊ Patrón de herencia autosómica recesiva

Cánceres familiares

ʊ No tienen patrón de herencia establecido

ʊ Edad precoz de comienzo

ʊ Surgen tumores en 2 o más parientes próximos al caso problema

ʊ Tumores múltiples o bilaterales

ʊ Ej: cáncer de colon (no es el mismo asociado a APC), mama, ovario y cerebro

Es bien difícil separarlo de factores ambientales, porque por lo general son familias súper cerradas,

por lo tanto se alimentan de lo mismo.