04. traumatismo maxilo

5/9/2018 04. Traumatismo maxilo - slidepdf.com

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//Departamento de CirugíaFacultad de Medicina

+TRAUMATISMO MÁXILO-FACIAL+

Dr. Enríquez.Por: Gabriel Anwandter Z.

Conceptos generales.

Aproximadamente un 10% de los pacientes politraumatizados presenta un componentemáxilo-facial, considerando además que las lesiones con fracturas de la cara son frecuentes,siendo la causa más importante las agresiones y los accidentes de tránsito.El trauma máxilo-facial severo debe ser manejado con cautela, para lo cual debe evaluarseen un prime examen la presencia de obstrucción de la vía aérea, lesiones de columnacervical, ventilación adecuada, traumatismo encéfalo-craneano asociado y hemorragiasorofaciales importantes.La configuración semiológica de la cara divide un tercio superior desde la glabela hacia arriba(de manejo eminentemente neuroquirúrgico), un tercio medio desde la glabela hasta elmaxilar superior y un tercio inferior que corresponde sólo a la mandíbula.

Lesiones del tercio medio de la cara.Conceptos generales.Los traumatismos de este segmento de la cara deben sospecharse en todos los pacientes quepresenten algunos signos característicos al examen físico: 1.- Equímosis periorbitariabilateral (signo del mapache o de Racoom), que se asocia con fractura de la base del cráneoa nivel de la lámina cribosa del hueso etmoides, aunque no es exclusiva de esta condición,por lo cual estos pacientes deberán considerarse como portadores de un traumatismoencéfalo-craneano abierto, requiriendo un estudio exhaustivo. 2.- Signo de Battle, quecorresponde a una mancha equimótica retroauricular que revela fractura de base de cráneo anivel del peñasco del hueso temporal. 3.- Otorragia (flujo hemorrágico por el conductoauditivo externo) que obliga a descartar lesión ósea del peñasco del temporal, aunque puederesponder a lesión de las partes blandas del oído medio o interno. 4.- Otorraquia (flujo deLCR por el conducto auditivo externo), el cual puede aparecer luego de horas o días despuésdel traumatismo y revela lesión de la duramadre por fractura del peñasco del temporal. 5.-

Licuorrea nasal o rinorraquia (flujo de LCR por las fosas nasales), en un signo menosfrecuente que la otorraquia y que se ve luego de algunos días cuando se inclina la cabezahacia delante, revelando la existencia de ruptura de la lámina cribosa del etmoides con unabrecha osteomeníngea. 6.- Edema facial, sobretodo cuando se produce un aplanamientofacial o signo de "cara de plato". 7.- Equímosis periorbitaria unilateral, que puede ser lamanifestación externa de una fractura nasal, pero también de una fractura de LeFort, por locual no es conveniente explorar el globo ocular dado que puede haber ruptura del globoocular con vaciamiento de su contenido. 8.- Hipoestesia o anestesia de la piel de la regióninervada por el nervio suborbitario por fractura de malar o fractura de LeFort tipo 2 bilateral,aunque también puede relacionarse con un tumor maligno del seno maxilar. 9.- Escalones delos rebordes óseos, los cuales son difíciles de palpar y deben buscarse en todo paciente contraumatismo de cara, en el borde orbitario superior e inferior, arco cigomático y fondo delvestíbulo bucal superior, ya que cualquier escalón o desnivel revela la presencia de una

fractura desplazada. 10.- Movilidad patológica, lo cual se explora tomando entre los dedos elmaxilar superior y luego intentar moverlo con cuidado en todas las direcciones. 11.-Alteración de la oclusión dentaria, comprobando la mordida del paciente, ya que unadesviación es un signo de fractura desplazada.

Clasificación.Las principales lesiones del tercio medio de la cara son:



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1.- Fractura nasal: Es la fractura más frecuente, cursando con desviación de la pirámidenasal, obstrucción de las fosas nasales por edema de la mucosa nasal, epistaxis y crépito a lamovilización de la nariz.2.- Fractura malar: Es más frecuente en el lado izquierdo, ya que su origen se relacionacon agresiones de puño donde el agresor habitualmente es diestro. Cursa con depresiónmalar, anestesia en la zona de inervación del nervio suborbitario, equímosis subconjuntival

y/o periocular y escalón en la palpación de la unión del malar con el maxilar superior o en elarco cigomático. En el diagnóstico deberá solicitarse radiografía de Waters, ya que permiteverificar el velamiento del seno maxilar ipsilateral por el sangrado de la fractura y además sediluye el contorno infraorbitario.3.- Fracturas de LeFort: Las fracturas de Lefort constituyen un grupo particular de lesionesmáxilo-faciales, muy severas y bilaterales, por lo cual se produce la movilidad patológica dediferentes segmentos de la cara, según las líneas de fractura que se han producido por eltraumatismo. Existen tres grupos de fracturas de LeFort:

a) Fracturas LeFort tipo I: Es una fractura horizontal bilateral del maxilar superior,que pasa por sobre las raíces dentarias y con fractura de las apófisis pterigoides, quese manifiesta clínicamente por movilidad patológica completa del maxilar superior y,con una alta probabilidad, alteración de la oclusión dentaria.

b)Fracturas LeFort tipo II: Es una fractura piramidal de la cara que pasa en amboslados por el malar y el maxilar superior, con fractura de los huesos propios de lanariz, comprometiendo el agujero suborbitario con el nervio homónimo,desencadenando anestesia del área del nervio suborbitario, además de una movilidadpatológica completa del maxilar y de toda la pirámide nasal, además de alteración dela oclusión dentaria.

c) Fracturas LeFort tipo III: o también disfunción craneo-facial, es la más grave delas fracturas de LeFort, ya que se produce una separación completa de la cara delcráneo debido a una fractura extensa que pasa por la unión fronto-nasal, unión de loshuesos lacrimales con el frontal, por la unión del etmoides y el esfenoides con elhueso frontal y termina en una fractura del malar con o sin compromiso del arcocigomático, además de la fractura de las apófisis pterigoides. Se produce movilidadpatológica de todo el tercio medio de la cara, asociándose con frecuencia a licuorrea

nasal por fractura de la lámina cribosa del etmoides.4.- Fractura en "Blow-out" de la órbita: Se produce por un "estallido de la órbita", dondeel agente traumático contuso afecta en exclusiva al globo ocular, con transmisión de lafuerza hacia el piso de la órbita (parte más débil), sin lesión del reborde orbitario ni delmalar. El contenido de la órbita (grasa y músculo recto inferior del ojo) queda encarceradoen el seno maxilar, por lo cual la persona no puede mirar hacia arriba con el ojo dañado,generando diplopia.

Lesiones del tercio inferior de la cara.

La mandíbula es el único hueso del tercio inferior de la cara, por lo cual los traumatismosseveros que afectan a este segmento se manifiesta por fracturas mandibulares, siendo útil enel diagnóstico definitivo la radiografía panorámica antero-posterior de la cara.Los signos más importantes en estas lesiones son: 1.- Trismus o limitación de la movilidaden la apertura bucal. 2.- Equímosis del piso de la boca en el espacio sublingual, aunquetambién puede haber equímosis cutánea. 3.- Escalón a la palpación en el borde basal de lamandíbula. 4.- Anestesia labiomentoniana en las fracturas desplazadas por compromiso delnervio dentario inferior, de modo similar a los tumores malignos mandibulares (sarcomaosteogénico). 5.- Alteración de la oclusión dentaria. 6.- Desgarros gingivales, que muestranel sitio de la fractura.

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