Dr. Raúl Cuipal Roldán

Trauma: Daño que sufren los tejidos y órganos por

acción de una energía que puede actuar en forma aguda o crónica.

El trauma maxilofacial es aquél que compromete tanto partes blandas como óseas de la región facial

10% de los politraumatizados.

Vigas (arbotantes horizontales): Reborde orbitario superior e

inferior Arco cigomático Reborde alveolar del maxilar Cuerpo mandibular.

Pilares (arbotantes verticales): Unión Fronto naso etmoidal Rebordes orbitarios lateral

(apófisis ascendente del maxilar)

Unión cigomático maxilar Unión pterigomaxilar Rama mandibular.

TERCIO SUPERIOR Y MEDIO

TERCIO INFERIOR

Estructura Pilares y vigas finas que delimitan cavidades

Se comporta como hueso largo

Composición Predomina hueso cortical Hueso corticoesponjoso

Músculos Se insertan músculos débiles Se insertan músculos poderosos

Carga funcional Menor Mayor

Desplazamiento de fragmentos

Obedece al impacto Obedece a la tracción muscular

Otros elementos Cavidades paranasales, nervios y dientes

Dientes, nervios y atrofia senil

Según la energía: Baja energía: fracturas

simples, desplazamiento, disyunciones y escaso compromiso de partes blandas.

Alta energía: fracturas complejas, desplazamiento, extensión y conminución, y gran compromiso de partes blandas.

Tipo: Cerradas / Abiertas Simples / conminutas Desplazadas / no

desplazadas Estables / inestables

Según los elementos afectados y localización Trauma de partes blandas Trauma del esqueleto facial

1. Tercio superior Fracturas fronto-orbitarias

2. Tercio medio:UNILATERAL Fracturas naso-órbito-etmoidales (NOE) Fracturas cigomático-maxilaresBILATERAL: LeFort I LeFort II LeFort III

3. Tercio inferior Fracturas mandibulares

Evaluación inicial: ABC – ATLS

Vía aérea + Estabilización

columna cervical Efectivizar Ventilación Control de la hemorragia

AnamnesisMecanismo lesional, tiempo, magnitud.Antecedentes

Examen físicoa) Inspecciónb) Palpaciónc) Examen Oftalmológicod) Examen Auditivoe) Examen Nasal f) Examen Oral

Diagnóstico por Imágenes Radiografías TAC Estereolitografía

INSPECCIÓN Hemorragia Otorrea Rinorrea Deformidad Equimosis Edema Solución continuidad Maloclusión

Laceración Depresión en craneo Asimetría Descargas (nariz/ oído)

LCR Discontinuidad osea ala

palpación Exámen bimanual

Evaluación mandibular abierta

Palpación del vestíbulo bucalCrépitos

Oclusión (dientes) Equimosis Eval. Faringe

Eval. Oftalmológica. Edema periorbitario y

equimosis Agudeza visual. Diplopía Tamaño y forma pupilar Hemorragia

subconjuntival Evaluación fundoscópica Laceraciones

Incremento de distancia intercantal

Epífora

PALPACION “Step” Defecto Crepitos

Segmentos óseos Enfisema

subcutáneo Movilidad

Radiografías Cráneo Lateral Waters Frontal Submento vertex

TAC 1.5 mm cortes Cortes en axial y coronal

Radiografías para el trauma maxilofacial. A: Cráneo anteroposterior. B: Waters. C: Hirtz. D: Cráneo lateral. E: Malar oblicua. F: Cadwell-Towne. G: Panorámica de mandíbula u ortopantomografía. H: Huesos propios nasales.

En la Rx. de Hirtz o Submento-vértex podemos ver las fracturas del arco cigomático de lado derecho.

Tomografía Axial Computada (TAC) en trauma maxilofacial. Arriba: Cortes coronales y axiales. Abajo: Reconstrucción tridimensional.

1. Manejo Temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros. Exposición amplia Reducciones anatómicas

reconstruyendo vigas y pilares. Preservar al máximo la vascularidad

ósea y de elementos nobles. Fijación ESTABLE minimizando los

esfuerzos funcionales. Recuperar función tempranamente.

2. Conocer las diferencias biomecánicas de las distintas zonas faciales

3. Vías de abordaje Acceso adecuado al área

de trabajo. No provocar alteraciones

funcionales ni estéticas. El primer abordaje posible

es el de las propias heridas de partes blandas del paciente.

Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas analizar c/caso en forma individual.

Osteosíntesis maxilofacial (Sistema AO/ASIF)

- Finalidad: permitir fijación de la fractura y su cicatrización.- La fijación puede ser:

a. Externa: reducción ortopédica de la fractura, sin cirugía, por cicatrización ósea secundaria. (FIM con alambres).

b. Interna: reducción mediante dispositivos aplicados directamente a la fractura, por cicatrización primaria. (placas de osteosíntesis).

Materialesa. Acerob. Titanioc. Biodegradables

Arriba:Osteosíntesis de carga compartida.

Abajo: Osteosíntesis de carga soportada.

Arriba: Compresión por tornillotirafondos.

Abajo: Compresión mediante placaLC-DCP (low contact dynamic compressionplate)

COMPROMETEN

* Hueso frontal y el seno frontal

Techo de órbita Región naso etmoidal (tercio superior)

•TIPO I: Central. Confinado al complejo nasoetmoidal.

•TIPO II: Al hueso frontal central y las regiones supraorbitaria-nasal y lateral se extiende hacia el hueso escamoso y temporal ipsilateral.

•TIPO III: Bilateral compromete al complejo nasoetmoidal y las regiones supraorbitales de ambos lados.

• Menor frecuencia y mayor energía (politraumatismo graves)

• Asociada a TEC grave.• La cuarta parte es aislada• El resto se acompaña de

fracturas del tercio medio.COMPROMISO:• Del Sistema Nervioso

Central• Placa cribiforme y

hendidura orbitaria superior.

• Si la Presión Intracraneal supera 25 mmHg contraindica el tratamiento no urgente de las fracturas

TRATAMIENTO

• La presencia de depresión en la pared externa o la evidencia del trazo de fractura en la pared interna →exploración quirúrgica.

• Abordaje de elección: Coronal• Fracturas de la tabla anterior:

Reducción c/osteosíntesis de alambres o miniplacas.

FRACTURA DEL HUESO FRONTAL

TRATAMIENTO

• Preservar mucosa del seno frontal

• Fractura pared posterior: exploración quirúrgica amplia (d/c lesión meningea o daño cerebral)

• Cranealización: consiste en compactar ambas paredes entre sí rellenar el seno frontal con pequeños fragmentos del hueso.

FRACTURA DEL HUESO FRONTAL

1. Fracturas del maxilar superior: Antrales con impactación del

complejo cigomático-malar. Antrales con impactación del

complejo cigomático-malar + piso de órbita.

Fractura aislada del piso de la órbita (blow-out).

Fractura del reborde alveolar.2. Fracturas del hueso cigomático.

a) Fractura del arco cigomáticob) Fractura órbito-cigomático-malar

(complejo cigomático)3. Fracturas de la pirámide nasal.4. Fractura naso-orbito-etmoidales

Estructura más frecuentemente afectada en una injuria facial (40%)

Más común 2/3 inferiores de los h. de la nariz.

Causas Niños: Caídas y traumas

directos Adultos: Accidentes de

tránsito

Depresión y angulación

Epistaxis Obstrucción de la vía

nasal respiratoria Hematomas Edema Dolor Crépitos Deformidad Dificultada al respirar

Fracturas nasales Descartar hematoma septal. Remover y drenar si hubiera

area de necrósis septal Reducción cerrada de

fracturas simples Reducción abierta para

fracturas desplazadas Antibióticos

El tratamiento debe ser precoz, antes de los de 7 días.

Reducción incruenta, con presión digital sobre el hueso desplazado y con elevador dentro de las fosas nasales.

Reducción cerrada de la pirámide nasal

La inmovilización se hace con taponamiento endonasal y férula externa.

Corrección del ligamento medial cantal

Corrección de injurias del sistema lácrimal

FRACTURAS NASO ORBITO ETMOIDALES

• Compromete:• Huesos nasales• Celdillas etmoidales• Laminilla papiracea.

• Estas fracturas pueden asociarse a fracturas de la fosa craneal anterior del maxilar del cigoma y de las órbitas.

• Baja resistencia a la fuerza 35-80 gm necesarios para producir fractura

Clínica:•Si compromete la placa cribosa puede presentarse anosmia rinorraquia y alteraciones del S.N.C.Complicaciones:• Neumoencéfalo• Enfisema orbitario• Meningitis• Fístula con rinorraquia.

•+Fc la Presentación combinada.•Injuria del sistema lacrimal

FRACTURAS NASO ORBITO ETMOIDALES

Fractura Naso orbito etmoidal

Exámen radiográfico CT

Axial y coronal

FRACTURAS NASO ORBITO ETMOIDALESTRATAMIENTO

•Quirúrgico y depende del tipo de fractura.

•Reducción c/trazo en forma específica

•Vía de abordaje dependerá de cada caso particular:

• Coronal superior

• Transpalpebral superior

• Cantal interna.

Patrones de fractura:blow out pura: cuando no hay compromiso del reborde orbitario blow out impura:- Orbital – Cigomático

- Naso – orbito – etmoidal

La zona más delgada y débil es el piso de la orbita, típicamente en la región posteromedial - “blow-out”

Diplopia Enoftalmia Equimosis

palpebral Hipoestesia Parestesia de

mejillas

Proyección de Waters

Proyección de Waters

Liberación del contenido orbitario y la colocación de autoinjerto o implante en el piso para aislarlo del seno maxilar.

TRAUMA CON FRACTURA COMPLEJA DE ORBITATRATAMIENTO CON REDUCCION ABIERTA Y FIJACION RIGIDA

Son las más frecuentes después de las nasales.

Se producen por impacto directo sobre el pómulo.

Raro la presentación de fractura aislada.

Edema Hematoma

subconjuntival y periorbitario

Deformación Epistaxis (ruptura

de S .maxilar) Hipoestesia Enoftalmos

Knight & North

Correlaciona el tratamiento y pronóstico en función de la anatomía de la fractura:Grupo I: Sin desplazamiento significativo.Grupo II: Fracturas del arco cigomático.Grupo III: Fracturas del cuerpo no rotadas.Grupo IV: Fracturas del cuerpo rotadas medialmente.Grupo V: Fracturas del cuerpo rotadas externamente.Grupo VI: Fracturas complejas del cuerpo.

Waters / Cadwell

Rx. De HIRTZ

El impacto directo produce hundimiento del arco cigomático y limitación de la apertura bucal.

La fractura del arco cigomático tiende a ocurrir en dos lugares a lo largo de su extensión.

Clasificación LefortÁreas más débiles del complejo facial al recibir una agresión en dirección frontal (Rene’ Lefort, 1901)

Lefort I: Horizontal (Guerin) Lefort II: Piramidal Lefort III: Disyuncion CraneoFacial

1. Fractura Le Fort I - Fractura Horizontal

El trazo de fractura es horizontal, por encima de los raíces de los dientes superiores, afectando seno maxilar, septum nasal, hueso palatino y apófisis pterigoides del esfenoides.

Dirección de la fuerza Maxilar es desplazado

posterio e inferiormente Mordida abierta deformada

Hipoestesia del nervio infraorbitario

Maloclusión Movilidad de la maxila

Exposición directa de las fracturas

Reducción y realinamiento anatómico de las columnas maxilares

Restauración de la oclusión con FIM

Fijación interna usando miniplacas

2. Fractura Le Fort II - Fractura Piramidal

La línea de fractura se extiende a través de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y atrás por la pared medial de la órbita, cruza el reborde orbitario y pasa por la sutura maxilomalar hasta la porción superior de la apofísis pterigoides del esfenoides.

3. Fractura Le Fort III - Disyunción Craneofacial

Compromete:

•Sutura nasofrontal

•Pared medial de la órbita

•Fisura orbitaria superior e inferior

•Pared lateral de la órbita

•Sutura frontomalar y cigomáticomalar.

•Hacia atrás la porción superior de las apófisis pterigoides del esfenoides.

Edema y equimosis periorbital bilateral

Esaclon palpable infraorbital y/o nasofrontal

Rinorrea LCR Epistaxis

Fracturas deben ser tratadas tan temprano como la condición del paciente lo permite

Equipo multidisciplinario Neurocirugía Oftalmología Cirugía Plástica Cirugía Maxilofacial

Intubación nasal (FIM) Exposición y

visualización de todas las fracturas Abordajes para reborde

infraorbitario Infraorbital Subciliar Transconjuntival Parpado inferior medial

Abordaje coronal Incisión gingivobucal

Los dientes y la oclusion son la llave para la

reconstrucción y mejora la base de las fracturas más

altas

LA MAXILA ES ESTABILIZADA CON CUATRO MINIPLACAS

Fracturas conminutas severas una aproximación puede realizarse con alambres.

Establecer oclusión correcta. Posición correcta del complejo

nasoetmoidal y del armazon facial.

Reestablecer la distancia intercantal

Reborde Infraorbital fijado Orbita reconstruida Oclusión FIM

ASPECTOS BIOMECÁNICOS

La mandíbula: Hueso largo, corticoesponjoso, móvil donde se insertan músculos con elevada carga funcional.Al producirse una fractura, los músculos van a movilizar los fragmentos y van a determinar:

Una zona de tensión Una zona neutra (por donde va

el nervio mentoniano) Una zona de presión

Es la tercera fractura más frecuente de la cara.

Síntomas y signos: DolorImpotencia funcionalAsimetría facialEdemaEquimosis o hematoma en sitio de fracturaMaloclusión dentalHipoestesia mentoniana.Fracturas de cóndilo ipsilateral: desviación lateral, oclusión incompleta y dolor preauricular. Mordida abierta (en fracturas de cóndilo bilaterales).

Trayectoria de TrazoFracturas horizontalesFracturas verticales

Posibilidad desplazamiento:Fractura favorable:

Línea de fractura que debido a su dirección y a su relación con la tracción ejercida por los músculos tiene poca posibilidad de desplazamiento de los fragmentos.

Fractura desfavorable: Gran posibilidad de

desplazamiento de los fragmentos.

Fractura en leño verde: Discontinuidad incompleta del hueso. estructura ósea torcida o

fracturada parcialmente, típicas en los huesos de los niños.

Fractura simples o cerradas

Fractura compuestas o abiertas

Fractura complejas

Fractura conminutas

Fractura impactadas

Según la presencia o ausencia de dientes a los lados de la línea de fractura (Kazanjian y Converse): a) Clase I: dientes a ambos lados de la fractura, estos pueden ser usados para ayudar en la reducción de la fractura. b) Clase II: los dientes están presentes solo en un lado de la línea de fractura, los dientes superiores pueden ayudar en la reducción de la fractura. c) Clase III: los fragmentos óseos no contienen dientes a los lados de la línea de fractura.

Según la localización:a)Sinfisiarias y parasinfisiarias.b)De cuerpo mandibularc)De rama mandibulard)Angularese)De coronoidesf)Subcondilarg)Alveolar

2 vistas latero-oblicuas Vista de Towne Rx. Panorámica Rx Oclusal Ortopantomografía TAC

1. Dirección y angulación de la línea de fractura.

2. Presencia o ausencia de dientes en los segmentos fracturados.

3. Tejidos blandos a nivel del sitio de fractura.

4. Dirección e intensidad de la fuerza traumática.

5. Fracturas de estructuras alveolares y daños a los dientes.

Cobertura Antibiótica Adecuada higiene oral y Dieta blanda.

Reducción Cerrada: FIJACIÓN INTERMAXILAR: Mantener la adecuada oclusión Intraoperatorio solamente o Tratamiento definitivo.

Reducción Abierta: Miniplaca Zona de presión: placas más firmes y tornillos bicorticales. Zona de tensión: placas más delgadas o la mantención del arco

dentario. El sistema de placas universales 2.0 y 2.4 (con o sin

compresión) se reserva para fracturas simples con reducciones anatómicas.

El sistema de reconstrucción 2.4 y el sistema unilock son útiles para fracturas complejas, gran fragmentación, perdida de fragmentos y mandíbulas atróficas.

Restaurar la función y la eficiencia masticatoria.

1. Reducción de los segmentos fracturados a su posición anatómica.

2. Producción de una adecuada relación oclusal.3. Inmovilización de segmentos en posición de

oclusión hasta que la curación se haya producido.

4. Control de la infección.

Comprometen los tres tercios faciales (otros consideran dos tercios solamente).

Generado por grandes energías.

Síntomas y signos: Mezcla de los distintos segmentos afectados, con importante lesión de partes blandas, fracturas muy conminutas, paciente con múltiples lesiones asociadas y por lo general grave.

Manejo multidisciplinario. Principios generales:a. Múltiples y variados abordajes que

permitan una visión de conjunto.

b. Reducción anatómica de los fragmentos.

c. Estabilización con fijación interna estable colocadas en vigas y pilares.

d. Reconstrucción con injertos óseos en las zonas multifragmentadas.

e. Para la reducción seguir una secuencia ordenada y lógica.

GRACIAS