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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana
ISSN: 0376-7892
Sociedad Española de Cirugía Plástica,
Reparadora y Estética
España
Valdés Garcia, C.; Legórburu Faus, M.; Terrones Garzón, J.
Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis en pacientes con esternotomía media: opciones
y resultados
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, vol. 31, núm. 1, enero-marzo, 2005, pp. 15-19
Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
Madrid, España
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=365540420004
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Cir. Ptist. lberIatinamer. - Vol. 31 - Ir 1lJIero -lebrero - Marzo 20051 Pag. 15-24
Tratamiento quirúrgico de la mediastinitisen pacientes con esternotomía media:
opciones v resultadosSurgiCal Irealmenl 01 mediaslinilis in palienls wilh
medial sternotomv: options and results
Valdés Garcia, C.*, Legórburu Faus, M.*, Terrones Garzón, J.*'
Resumen
Valdés Garcia, C.
Abstract
El manejo óptimo de las mediastinitis postesternotomía es un tema controvertido. Desde 1993 hemosutilizado el desbridamiento agresivo y el cierre concolgajos musculares. Los pacientes remitidos a nuestro Servicio fueron pacientes previamente tratadoscon métodos conservadores por el Servicio de CirugíaCardiaca y por tanto sólo recibimos los casos que norespondieron o aquellos en los que el esternón habíasufrido una destrucción tan impoltante que dificultaba su estabilización. Dicinueve pacientes fueronreconstruidos con colgajos musculares o musculocutáneos: 7 con músculo recto abdominal único, 1 conmúsculo pectoral único, 9 con ambos músculos pectorales y 2 con un músculo recto abdominal y un pectoral. La mortalidad intraoperatoria fue nula; la postoperatoria, dentro de un periodo de 30 días, fue de 4pacientes, tuvimos complicaciones en 5 casos. Eneste artículo explicamos nuestros criterios, describimos las técnicas empleadas y analizamos nuestrosresultados y cómo éstos han hecho variar nuestrasindicaciones.
The best management of mediastinitis from deepsternal wound infection is a controversial topic. Since1993 we have used the aggressive debridement andthe elosure with muscular Ilaps. The patients submitted lo our Service were previously treated with conservative methods in the Cardiac Surgery Departmentand therefore we only receive those that didn't respond to this treatment or Lhose in which the sternumhad suffered such an important destruction that it prevented its stabilization. Nineteen patients werereconstruéted with muscular or myocutaneous Ilaps:7 with single abdominal rectum musele flap, I withsingle pectoral musele flap, 9 with both pectoral museles, and two with an abdominal rectum and a pectoral musele flaps. There was no mortality during surgery, the postoperative mortality, in a period of 30days, was 4 patients, and complications appeared in5 patients. In tllis artiele we explain our approaches,we describe the employed techniques and we analyzeour results and how these ones have changed our indications.
Palabras clave Mediastinitis, colgajos musculares,
estemotomía
Kev wonls MediaSlinitis, muscle naps, stemotomy
Código numérico 5012
Médico AdiuntoJefe de Servicio
Servicio de Cirugia Plástica. Hospnal de Sasurto. Silbao. España.
Código numéñco 5012
Valdés García, c., Leg6rburu Faus. M., Terrones G'lfzón, J.
Introducción
La mediastinitis como complicación de la esternotomía media necesaria para diversas intervencionescardiacas, continúa siendo una complicación infrecuente, pero grave. Entre sus factores predisponentesSarr et al (1) citan: hematomas, tiempo quirúrgicoprolongado, complicaciones cardiopulmonares postoperatorias y la utilización de las arterias mamariasinternas. Históricamente han sido diversos los métodos empleados para tratarla, de forma abielta o cerrada, pero no fue hasta que Jurkiewic et al. (2), Nahai etal. (3), y otros, empezaron a hacerlo de fOlma inmediata, mediante desbridamiento agresivo y cierre concolgajos musculares, cuando se consiguió una dramática reducción en la estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad de esta grave patología
Haciendo un repaso cronológico de los métodosutilizados, en 1963 Schumaker y Mandelbaum (4)describieron la técnica de irrigación cerrada con catéter tras desbridamiento y cierre, que sustituyó almétodo abierto de granulación. En 1976, Lee et al. (5)transpusieron epiplón en pacientes rebeldes al tratamiento por el método de ilTigación celTada. En 1980,Jurkiewicz (2) publica su experiencia en la Universidad de Emory con colgajos musculares para el u'atamiento de la incisión de esternotomía infectada.
Pacientes y Método
Entre los años 1993 y 1999 se han llevado a caboen nuestro hospital un total de 1836 esternotomíasmedias; de ellas un 3,4 % han sufrido complicacionesde la herida esternal concretadas en mediastinitis odehiscencias esternales sin infección.
Inicialmente estos pacientes son tratados en elmismo Servicio de Cirugía Cardiaca mediante desbridamiento, drenaje quirúrgico, antibióterapia y cierredirecto con sistemas de irrigación, o bien de fonnaabierta con cambios de curas húmedas e intento decierre directo de la herida una vez limpia, siempre queel esternón conserve parte de su integridad. Los casosmás rebeldes, en los que se produce una nueva dehiscencia o en los que el estemón está tan desestructura-
do que no permite soportar un sistema de cerc1aje, sonderivados al Servicio de Cirugía Plástica para tratar suresolución. Hemos recibido 19 pacientes en estas circunstancias desde 1993, en los que se ha procedido aun nuevo desbridamiento y al cierre mediante colgajos musculares.
Los 19 pacientes tratados eran varones en edadescomprendidas entre los 52 y los 83 años, intervenidospara revascularización coronaria mediante puentesaorto-coronarios. En uno de los casos se asoció sustitución de la válvula aórtica. Sólo en 4 casos no se utilizóninguna de las arterias mamarias intemas y en 3 se utilizaron bilateralmente. Todos los casos habían sido tratados en la fase aguda por el Servicio de Cirugía Cardiaca.
El tiempo medio transcurrido entre la esternotomíaoriginal y la intervención por el Servicio de CirugíaPlástica fue de 36 días, con un rango entre los 15 y los86 días.
Tras el desbridamiento y retirada de los alambresde cerc1aje (Fig. 1), en todos los casos se recurrió a lareconstTucción con los músculos recto abdominal ypectoral mayor de forma aislada o en combinación (7con recto abdominal único, uno con pectoral único, 9con ambos músculos pectorales, y 2 con recto abdominal y un pectoral) (Tabla 1).
El colgajo de músculo recto abdominal se basó enla arteria epigástrica superior derecha, rama terminalde la arteria mamaria interna derecha, libre de su fascia y seccionado distalmente a la línea arcuata; setranspuso 180" llegando a alcanzar el manubrio esternal. La fascia anterior se cerró para evitar la apariciónde hernias (Fig. 2 y 3).
El músculo pectoral mayor fue utilizado de tres formas diferentes:
Como colgajo muscular basado en la arteria acromio-torácica y bilateral.
Como colgajo músculo-cutáneo basado en la arteria acromio-torácica y bilateral (Fig. 4).
Como colgajo muscular volteado basándolo en lasperforan tes procedentes de la arteria mamaria interna.
En dos casos se asoció un músculo pectoral mayory un músculo recto abdominal.
En ninguno de los casos fue necesario recurrir alcolgajo de epiplón u otro tipo de colgajo muscularlocalizado a más distancia.
Tabla 1: número de casos tratados con cada una de las técnicas utilizadas. M-I: mamaria interna. A~T: acromiotorácica
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Método utilizado para el cierreM. recIo abdominal únicoM. pectoral mayor:
- Colgajo muscular único voll.eado basado en art. M-l- Colgajos musculares bilaterales basados en arto A-T- Calgajos rnúsculo-cullÍneos bilaterales basdos en art. A-TCombinación músculo pecroralllli:lyor y un músculo recIo abdominal.
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Resultados
En los 19 casos tratados no se produjo ningún fallecimiento intraoperatorio ni ninguna necrosis de loscolgajos utilizados.
Cuatro pacientes fallecieron durante el ingreso hosptialario debido a su patología cardio-pulmonar debase; en un caso persistió inestabilidad esternal; enotro fue necesario realizar una nueva reconstruccióntres años después por presentar una fístula recurrentey los 13 restantes fueron dados de alta tras curaciónen un periodo de tiempo medio de 20 días, (entre los1I y los 30 días).
Como complicaciones menores hay que señalar unabsceso paraesternal derecho, que una vez drenado seresolvió sin otras actuaciones; un caso de serom3 enel postoperatorio intermedio; tres casos de placas denecrosis cutánea paramedial en abdomen y una herniainfraumbilical estable y asintomática, ambas patologías en pacientes en los que se utilizó el músculorecto abdominal (Tabla 1I).
Discusión
Tras la descripción, por Julian y col. (6) en 1957,del abordaje cardíaco mediante esternotoITÚa media,ésta es la incisión preferida para los procedimientoscardiacos abiertos. A pesar de su utilidad y sencillezno está exenta de complicaciones, que en nuestro hospital alcanzan al 3,4% de los casos operados. Inicialmente el tratamiento de dichas complicaciones consistía en curas abiertas y cierre retardado con largasestancias hospitalarias y una mortalidad de hasta un46% (7). El desbridamiento seguido de cierre directosobre catéteres de irrigación (4) acortó la estancia hospitalaria y redujo los índices de mortalidad, pero loque realmente revolucionó el tratamiento de estasmediastinitis fue la aplicación de colgajos, primero deepiplon (5) y posteriormente musculares (2). Brant yÁlvarez (8) publicaron un estudio comparativo entre 9pacientes u'atados mediante desbridamiento, dos acuatro días de irrigación y posterior cirugía (colgajosmúsculo-cutáneos bilaterales de pectoral mayor asociados a colgajo de epiplón) frente a 12 pacientes tratados con métodos tradicionales de irrigación cerradatras desbridamiento y cerclaje del esternón, llevados acabo en el mismo periodo de tiempo y en la mismainstitución, concluyendo que los resultados en cuantoa complicaciones, estancia hospitalaria, aumento de lasupervivencia y ausencia de repetición del proceso ypor tanto de reintervención fueron significativamentemejores en el grupo tratado mediante cirugía precoz.
En nuestro medio, antes de recibir a los pacientes,se intentan los métodos del cierre directo sobre caté-
Tabla 11: complicaciones postquirúrgicas
Complicación Ni!!! de casos Porcentaje
Absceso I 5,2 %
Seroma 1 5,2 %
Necrosis cutánea 3 15,7 %
Hernia infraumbilical I 5,2 %
Fig. 1: Esternotomía complicada después del desbridamiento y antesde la disección del colgajo muscular.
Fig. 2: Colgajo muscular de recto abdominal una vez levantado yantes de transponerlo en el lecho del defecto estema!.
Fig. 3: Colgajo muscular de recto abdominal traspuesto alcanzandoel manubrio estema!. ==
Cirugía PlaSllca Ibero--tatlnoamerlcana - Vol. 31 • N" lile 2005
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Valdés García. c., Leg6rburu Falls. M .. Terrones Garzón, J.
Fig. 4: Vista inferior del colgajo músculo-cutáneo de pectoral mayordonde se aprecia la fascia anterior del músculo recto abdominal encontinuidad con el colgajo.
teres de irrigación o cierre diferido después de unperiodo de cambio de curas húmedas. Sólo aquelloscasos en que se produce una nueva dehiscencia o elesternón no permite un cerclaje seguro, se derivan alServicio de Cirugía Plástica para intentar un nuevocierre. Esto significa que los pacientes son tratados encondiciones extremas, perteneciendo todos los casosque hemos presentado menos uno, al tipo TI de heridas de esternotomía infectada según la clasificaciónde Pairoleiro (9), La infección se manifestó en lasprimeras semanas, con presencia de supuraciónmediastínica y frecuentemente con osteomielitis asociada. Solo un caso correspondió a una infección deltipo ID, ya que fue recibido dos años después de laesternotomía original, y uno de los casos del tipo tipaso al tipo ITl, siendo necesario reintervenir tres añosdespués de la reconstrucción esternal.
Como primer paso, de gran importancia para eléxito de la técnica, realizamos un nuevo desbridamiento de los bordes estemales y extraemos todo elmaterial de cerclaje; seguidamente limpiamos el tejido de granulación y retiramos cualquier resto de tejido necrótico. Estas maniobras se realizan cuidadosamente para evitar lesionar las estructuras que recubren, ni exponer las anastomosis de los by-passaorto-coronarios. En ningún caso de los tratadosocurrió esto.
Los estudios clínicos y experimentales llevados acabo por Mathes y col (10) han demostrado la capacidad del músculo para combatir las osteomielitis, porlo que este tipo de colgajo es el que hemos utilizadopara abordar esta patología.
En todos los casos hemos recurrido a colgajos musculares de pectoral mayor y de recto abdominal; enninguno hemos encontrado necesario recurrir al colgajo de epiplón, que aunque presenta bajas complicaciones, (solo un caso de absceso subfrénico y cinco
hernias en una serie de 19 pacientes tratados de estamanera por Pairoleiro (9), hace necesario recurrir auna laparotomía, por lo que lo consideramos como unprocedimiento de segunda elección. Hemos usado loscolgajos musculares anteriormente mencionados y loscriterios seguidos para la elección de uno u otro colgajos o su combinación fueron los siguiemes:
En el caso de que el defecto se produjese en los2/3 superiores del esternón recurrimos a colgajos demúsculos pectorales mayores basados en su pedículo acromio-torácico e incluso volteados en el lado enel que la arteria mamaria interna estuviese intacta, sise precisaba rellenar la cavidad originada en elmediastino.
En el caso de que el defecto se encontrase en lamitad inferior del esternón cubrimos el defecto concolgajo de músculo recto abdominal basado en la arteria epigástrica superior del lado en el que no se hayautilizado la arteria mamaria interna.
En dos casos con dehiscencia completa y con necesidad de rellenar espacios tras el desbridamiento, serecurrió a la combinación de un colgajo de músculopectoral y de uno de recto abdominal.
En los cuatro casos tratados,en los que había ausencia de ambas arterias mamarias internas, utilizamoscolgajos miocutáneos pectorales de avance bilateralestal y como describe Hugo y col. (JI).
Los criterios anteriormente mencionados fueron losoriginales. Con la experiencia adquirida en los casospresentados hemos podido observar una serie dehechos:
El colgajo de músculo recto abdominal seccionadodistalmente permite alcanzar hasta el manubrio esternal, lo que incrementa sus indicaciones. Como desventajas hay que mencionar su disección más laboriosa, la debilidad de la pared abdominal que se produce,con la posibilidad de formación de hernias sobre tododistalmente a la línea arcuata (un caso de hernia abdominal asintomática en nuestra serie) y el sufrimientode la piel abdominal paraincisional del lado del que seutiliza el músculo (tres casos en nuestra serie). Estoúltimo se debe a la separación de la fascia anterior delrecto del colgajo derrnograso del abdomen.
No es necesario rellenar el espacio que presentauna esternotomía abierta; es un espacio virtual quedesaparece en el momento en que se cierra adecuadamente la herida, con un drenaje en su interior duranteun periodo de tiempo que en uno de los casos, fue de32 días.
Los colgajos de avance musculocutáneos de pectoral mayor no necesitan ser des insertados lateralmente para que se puedan suturar medialmente. Estoevita la defonnidad que se originaría en el pliegueaxilar anterior.
Tmtamiemo quirúrgico de la mediaSlinitis en pacientes con eSlomotomía media: opciones y resultados
La ausencia total de esternón no supone alteraciones de la función mecánica del tórax, y con el tiempo,la fibrosis que se forma confiere una rigidez quesimula la presencia de esternón.
La reconstrucción con colgajos de avance musculocutáneos de pectoral mayor, tal como describe Rugoy col. (11). es un método que presenta las siguientesventajas:
Disección sencilla y rápida; método versátil ya quepermite abordar dehiscencias a cualquier nivel esternal; aplicable en cualquier caso, incluso con ausenciade ambas arterias mamarias internas; estéticamenteaceptable ya que no añade cicatrices ni deforma elpliegue axilar; como inconveniente hay que destacarla formación de seromas en el espacio mediastínicoanterior, lo que obliga a dejar drenajes aspirativosdurante largos periodos de tiempo.
Conclusiones
Los colgajos musculares y musculocutáneos son anuestro juicio, el método de elección en la reconstrucción de las mediastinitis postesternotomía.
Las complicaciones de este método son la formación de abscesos y seromas, la inestabilidad esternal,las hernias infraumbilicales y las necrosis cutáneasabdominales.
La técnica de reconstrucción con colgajos musculocutáneos de pectoral mayor se revela como una técnica sencilla, versátil y ele gran eficacia.
Dirección del autor
Dr. Carlos Valdésel Auntxetzeta 7-5" A48002 Bilbao. (Vizcaya). España
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