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DECRETO SUPREMO N° 40, Artículo 21.- “Los empleadores tiene la obligación de informar oportuna y convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus labores, de las medidas preventivas que se adopten y de los métodos de trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad de cada empresa. Especialmente, deben informar a los trabajadores acerca de los elementos, productos y sustancias que deban utilizar en los procesos de producción o en su trabajo, sobre la identificación de los mismos (fórmula, sinónimos, aspecto y olor), sobre los límites de exposición permisibles de esos productos, acerca de los peligros para la salud y sobre las medidas de control y de prevención que deben adoptar para evitar tales riesgos”.
I. ANTECEDENTES GENERALES:
1.1. Nombre Completo :1.2. RUN :1.3. Ocupación, Cargo o Función :
1.4. Jerarquía del trabajador (Marque según corresponda)
Trabajador operativo o administrativo: Supervisor: Ejecutivo:
1.5. Gerencia:___________________________________________________________________
Subgerencia / Superintendencia:________________________________________________
Planta / Área:________________________________________________________________
1.6. Razón de la Instrucción ODI (Marque según corresponda)
Trabajador Nuevo:
Fecha Ingreso:____________________________
Trabajador Reubicado:
Fecha Traslado:__________________________
Trabajador Asignado con nuevo trabajo:
Fecha asignación nuevo trabajo: ____________
Trabajador con Ausencia Prolongada:
Tiempo Fuera del Trabajo: ____________
Trabajador en presencia de cambios importantes en el área de trabajo y/o nuevos riesgos:
Descripción de los cambios en el ambiente de trabajo:___________________________________________________________________________________________________________________________
1.7. ¿Tiene experiencia fuera de SQM en el trabajo a realizar? (Marcar según corresponda):
Si: ¿Dónde?:________________________________________________________
Años de Experiencia:______________________________________________
No:
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II.- RIESGOS OPERACIONALES PRINCIPALES Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN O CONTROL, ASOCIADOS A LA INTEGRIDAD FÍSICA EN EL PUESTO DE TRABAJO.
(La identificación y explicación a un trabajador acerca de los riesgos laborales principales asociados a la integridad física de la función o puesto de trabajo, tiene por objeto prevenir lesiones y daños para la salud que sean a consecuencia directa del ejercicio de la actividad, mediante la aplicación de medidas de prevención y control por parte del trabajador y del empleador)
2.1 SECUENCIA DE LAS TAREAS PRINCIPALES, RIESGOS OPERACIONALES INHERENTES Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN O CONTROL (No se incluyen riesgos a la salud ocupacional).
a) Identifique los pasos o secuencias de cada una de las tareas principales asociadas al puesto de trabajo, los riesgos inherentes de mayor potencial y las medidas de prevención y/o control.
Secuencia de las Tareas Principales
Riesgos Inherentes de la
Secuencia o PasosMedidas de Prevención y/o Control
Traslado en vehículos
- Amputaciones.- No exponer extremidades en línea de fuego de puertas del
bus o camioneta.- Uso del cinturón de seguridad.
- Caídas. - Uso de 3 puntos de apoyo al subir y bajar del vehículo.
- Choque/Colisión/ Volcamiento
- Si conduce:- Utilizar cinturón de seguridad y alertor de sueño.- Estar atento a las condiciones del camino y respetar
las velocidades máximas permitidas.- Por cada 3 horas de conducción interrumpidas, como
mínimo debe descansar 15 minutos.- Conducir siempre a la defensiva.- No fumar, comer o hablar por teléfono mientras se esta
conduciendo.- Si se encuentra enfermo y esta consumiendo
medicamentos, verificar que estos no le produzcan somnolencia, de ser así evite el conducir.
- Procurarse del perfecto estado del vehiculo
- Atropellos
- Estar atento a las condiciones del lugar en donde se sube o baja del vehículo de terceros.
- Verificar puntos ciegos en todo momento.- No transitar por puntos ciegos del conductor.- Transitar solo por sectores seguros.
Corte y desbaste de piezas metálicas con esmeril angular.
- Proyección de partículas incandescentes.
- Uso de EPP adecuados al trabajo. (Guante soldador, protección auditiva, lentes de seguridad, casco, careta de protección facial y coleto)
- Delimitar áreas de trabajos.- Instalar biombos o carpas ignifugas.
- Golpes.
- Revisar discos antes de uso.- Verificar apriete de disco con llave correspondiente.- Uso de discos adecuados al trabajo (corte o desbaste)- No le de mal uso a las herramienta.- No les de mal uso a las herramientas y ocúpelas solo para
los fines destinados.
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- Cortes- Contacto con
elementos cortantes o punzantes
- Uso de EPP Adecuados al Trabajo (Guante soldador, protección auditiva, lentes de seguridad, casco, careta de protección facial y coleto)
- Nunca deberá retirarse protección al esmeril angular.- Uso permanente de guantes de trabajo y zapatos de
seguridad. - No les de mal uso a las herramientas y ocúpelas solo para
los fines destinados.- Mantenga orden y limpieza especialmente con desperdicios
como alambres, Despuntes, clavos, etc.
- Atrapamientos
- Bloqueo de equipos.- No exponer extremidades en línea de fuego.- No exponerse bajo.- No retirar protecciones de equipos.- Desconectar equipos cuando estén en desuso.
- Caídas a nivel y distinto nivel
- Mantenga el orden y limpieza en el lugar de trabajo y lugares de transito normal dentro de la obra.
- No haga acumulación de materiales en andamios, deje solo las herramientas y materiales necesarios.
- Este siempre atento a su ruta de transito y mantengamos limpios de obstáculos
- Uso de arnés de seguridad en trabajos sobre 1,50 mts, Uso de piolas aceradas.
- En trabajos sobre andamios, asegúrese que el andamio esté aplomado, nivelado, con sus diagonales, arriostrado al edificio, que cuente con cuatro tablones de metal trabados, rodapiés y barandas de protección, además se debe evitar acumular materiales que puedan dificultar la circulación por ellos o sobrecargar excesivamente la plataforma de trabajo.
- Utilice siempre todos los elementos de protección personal (casco de seguridad, lentes de protección visual, arnés de seguridad con su correspondiente cuerda de vida, protector auditivo, etc.)
- Mantenga el orden y limpieza en el lugar de trabajo
- Sobreesfuerzo
- Posturas de trabajo seguras, uso de equipos de apoyo para trasladar componentes con pesos mayores a 50 kg o ayuda de compañeros de trabajo.
- Al realizar actividades de levantamiento de cargas, evitar las repeticiones sin intervalos de descanso, asegurarse de doblar las rodillas para recoger cargas del suelo y evitar girar el tronco con cargas en los brazos.
- Contacto con electricidad
- Bloqueo de equipos- No intervenir equipos eléctricos sin autorización o con el
cuerpo húmedo o mojado, verificar puestas a tierra de equipos.
- Siempre este atento a cada actividad realizada u originada en la faena.
- Usar permanentemente los EPP proporcionados guantes, zapatos de seguridad, etc.
- Use solamente herramientas eléctricas que cuenten con sus protecciones y cables, enchufes y extensiones en buen estado y conexión a tierra.
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- No intervenga equipos e instalaciones deficientes sin estar correctamente capacitado para tal labor.
- Exposición a ruido - Utilice en cada momento su protector auditivo tipo fonos o tapones auditivos.
- Exposición a material particulado
- Utilice EPP adecuados, mascarillas para material particulado de ser necesario.
- Incendio/ Explosión
- Mantener área de trabajo limpia y ordenada.- No fumar en los lugares de trabajo.- Respetar señalética.- Extintores en terreno.- Solicite permiso de Fuego.- Utilice biombos o carpas ignifugas para detener la
proyección de partículas incandescentes Trabajos con oxicorte - Contacto con
materiales o superficies caliente.
- Uso de EPP adecuados a la actividad- Instalación de biombos o carpas ignifugas.- Señalética adecuada al lugar de trabajo.- Utilice biombos o carpas ignifugas para bloquear la
proyección de partículas incandescentes
- Retroceso de llama
- En equipos de oxicorte:- No tape las boquillas,- No restrinja el flujo de los gases,- Purgue el sistema antes de encender,- Abra las válvulas lentamente.- Sólo permita la reparación del equipo por personal
autorizado y nunca se enrolle las mangueras en el cuerpo.
- Incendio/ Explosión
- Evitar realizar labores de soldadura, calentamiento de pernos o piezas y corte en lugares donde se observe acumulación de materiales combustibles, además de no intentar cortar estanques de combustibles.
- Preocúpese de mantener los combustibles almacenados en lugares aislados de las fuentes de calor, en un lugar cerrado y bien ventilado,
- Mantenga cerca de donde realiza labores de soldadura, como mínimo, un extintor de incendio operativo.
- Solicite permiso de fuego antes de comenzar los trabajos.
- Proyección de partículas incandescente
- Uso de EPP necesario y adecuado para el trabajo de oxicorte, (chaqueta y pantalón de cuero, coleto, polainas, guantes de soldador, lentes para oxicorte, careta de protección facial, etc.)
- Instalar biombos o carpas ignifugas para evitar proyección de partículas incandescentes,
- Delimitar áreas de trabajo, señalética adecuada.
- Golpes.
- Usar permanentemente los EPP proporcionados especialmente guantes de trabajo.
- No les de mal uso a las herramientas y ocúpelas solo para los fines destinados.
- Siempre este atento a cada actividad realizada u originada en la faena.
- Sobreesfuerzo. - Cuando realice actividades de levantamiento de cargas evite las repeticiones sin intervalos de descanso, asegurarse de doblar las rodillas para recoger cargas del
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suelo y evitar girar el tronco con cargas en los brazos.- Cada cierto tiempo de trabajo con carga haga pequeños
descansos, acompañados de ejercicios de relajación muscular.
- Caída a nivel y distinto nivel
- Mantenga el orden y limpieza en el lugar de trabajo y lugares de transito normal dentro de la obra.
- No haga acumulación de materiales en andamios, deje solo las herramientas y materiales necesarios.
- Este siempre atento a su ruta de transito y mantengamos limpios de obstáculos
- uso de arnés de seguridad en trabajos sobre 1,50 mts, uso de piolas aceradas.
- En trabajos sobre andamios, asegúrese que el andamio esté aplomado, nivelado, con sus diagonales, arriostrado al edificio, que cuente con cuatro tablones de metal trabados, rodapiés y barandas de protección, además se debe evitar acumular materiales que puedan dificultar la circulación por ellos o sobrecargar excesivamente la plataforma de trabajo.
- Utilice siempre todos los elementos de protección personal (casco de seguridad, lentes de protección visual, arnés de seguridad con su correspondiente cuerda de vida, protector auditivo, etc.)
- Mantenga el orden y limpieza en el lugar de trabajo
- Exposición humos metálicos
- Use siempre su mascarilla para humos metálicos lentes para oxicorte (provistas de vidrio inactínico) para evitar deslumbramientos.
- Evitar realizar labores oxicorte, en lugares mal ventilados.- En casos en que no es posible, provéase de un respirador
con filtro para humos metálicos- Utilice EPP adecuados al trabajo de Oxicorte.
- Exposición a Ruido - Utilice en cada momento su protector auditivo.
- Contacto con sustancias peligrosas
- Uso de EPP adecuado al trabajo,- Aplicar y mantener hoja de datos de seguridad en terreno.- Evite intentar limpiar o sopletear su ropa o herramientas
con oxígeno.Trabajos de soldadura al arco - Contacto con
materiales o superficies caliente.
- Uso de EPP adecuados a la actividad( Guantes de soldador, coleto, chaqueta y pantalón de cuero, polainas, etc)
- Instalación de biombos o carpas ignifugas.- Señalética adecuada al lugar de trabajo.
- Exposición a radiaciones en procesos de soldadura al arco
- Utilice en todo momento todos los elementos de protección personal proporcionados especialmente ropa, Coleto y guantes de cuero, protector facial provisto de vidrio inactínico, zapatos de seguridad, etc.,
- Utilice biombos o carpas ignifugas.- Exposición humos
metálicos- Use siempre su máscara en trabajos de soldadura al arco y
utilice pantallas protectoras (provistas de vidrio inactínico) para evitar deslumbramientos, mascarilla para humos metálicos.
- Evitar realizar labores de desbaste o corte con galletera o soldadura al arco, en lugares mal ventilados.
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- En casos en que no es posible, provéase de un respirador con filtro para humos metálicos
- Incendio/ Explosión
- Evitar realizar labores de soldadura en lugares donde se observe acumulación de materiales combustibles, además de no intentar soldar estanques de combustibles.
- Preocúpese de mantener los combustibles almacenados en lugares aislados de las fuentes de calor, en un lugar cerrado y bien ventilado,
- Mantenga cerca de donde realiza labores de soldadura, como mínimo, un extintor de incendio operativo.
- Utilice biombos o carpas ignifugas para impedir la proyección de partículas incandescentes.
- Golpes.
- Chequear las herramientas antes de su uso, - Revisar el entorno de trabajo,- Precaución al transitar por área de trabajo.- No utilizar herramientas hechizas
- Sobreesfuerzo.
- Cuando realice actividades de levantamiento de cargas evite las repeticiones sin intervalos de descanso, asegurarse de doblar las rodillas para recoger cargas del suelo y evitar girar el tronco con cargas en los brazos.
- Cada cierto tiempo de trabajo con carga haga pequeños descansos, acompañados de ejercicios de relajación muscular.
- Caídas.
- Mantenga el orden y limpieza en el lugar de trabajo y lugares de transito normal dentro de la obra.
- No haga acumulación de materiales en andamios, deje solo las herramientas y materiales necesarios.
- Este siempre atento a su ruta de transito y mantengamos limpios de obstáculos
- uso de arnés de seguridad en trabajos sobre 1,50 mts, uso de piolas aceradas.
- En trabajos sobre andamios, asegúrese que el andamio esté aplomado, nivelado, con sus diagonales, arriostrado al edificio, que cuente con cuatro tablones de metal trabados, rodapiés y barandas de protección, además se debe evitar acumular materiales que puedan dificultar la circulación por ellos o sobrecargar excesivamente la plataforma de trabajo.
- Utilice siempre todos los elementos de protección personal (casco de seguridad, lentes de protección visual, arnés de seguridad con su correspondiente cuerda de vida, protector auditivo, etc.)
- Mantenga el orden y limpieza en el lugar de trabajo- Contacto con
sustancias peligrosas
- Uso de EPP adecuado al trabajo, - Difundir y mantener hoja de datos de seguridad en terreno
Manipulación de estructuras metálicas, componentes. - Atrapamientos
- No exponer extremidades en línea de fuego, - No exponerse bajo carga suspendida, - Mantener áreas de trabajo delimitadas y señalizadas- Chequeo de elementos de izaje.
- Sobreesfuerzo - Cuando realice actividades de levantamiento de cargas evite las repeticiones sin intervalos de descanso, asegurarse de doblar las rodillas para recoger cargas del
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suelo y evitar girar el tronco con cargas en los brazos.- Cada cierto tiempo de trabajo con carga haga pequeños
descansos, acompañados de ejercicios de relajación muscular.
- Contacto con bordes punzantes o cortantes
- Uso permanente de guantes de trabajo y zapatos de seguridad.
- No les de mal uso a las herramientas y ocúpelas solo para los fines destinados.
- Mantenga orden y limpieza especialmente con desperdicios como alambres, Despuntes, clavos, etc.
Orden y aseo del lugar de trabajo
- Golpes- Precaución al transitar por lugar de trabajo, trabajar a
velocidades seguras, instalación de señalética, precaución con instalaciones defectuosas.
- Atrapamientos - No exponer extremidades en línea de fuego.
- Caídas - Mantener lugar área de trabajo limpia y ordenada, uso de 3
puntos de apoyo.
- Sobreesfuerzo
- Cuando realice actividades de levantamiento de cargas evite las repeticiones sin intervalos de descanso, asegurarse de doblar las rodillas para recoger cargas del suelo y evitar girar el tronco con cargas en los brazos.
- Cada cierto tiempo de trabajo con carga haga pequeños descansos, acompañados de ejercicios de relajación muscular.
- Contacto con sustancias peligrosas.
- Difusión de hoja de datos de seguridad, uso de E.P.P. adecuados al trabajo.
- Contacto con elementos cortantes o punzantes.
- Uso de Elementos de Protección personal adecuados al trabajo.
- Incendio o explosión.
- No fumar en el lugar de trabajo.
- Contacto con Electricidad
- No intervenir equipos eléctricos energizados, sin autorización o manipular con cuerpo mojado o húmedo.
b) Señalar riesgos generales asociados al ejercicio del puesto de trabajo.
RIESGOS GENERALES ASOCIADOS AL PUESTO DE TRABAJO(RIESGOS TIPICOS)
Golpeado porGolpeado contraCaídas igual y distinto nivelIntoxicaciónPolvoGasesHumosRuidoContacto ConAtrapamientosChoque/ Colisión
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AtropelloRadiación U.V.Radiaciones (Ultravioleta/ Infrarrojos)SobreesfuerzoIncendioExplosión
III. RIESGOS A LA SALUD OCUPACIONAL POR AGENTES FISICOS, QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS ASOCIADOS AL PUESTO DE TRABAJO
a) Identifique individualmente los agentes físicos, químicos, biológicos (y ergonómicos si lo hay) asociados al Puesto de Trabajo sobre y bajo el Límite Máximo Permisible (LMP), el valor del LMP, los riesgos asociados a la salud y las medidas de control consideradas para el caso.
Agentes Físicos, Químicos y Biológicos sobre y bajo el LMP.
LMPRiesgos a la Salud
OcupacionalMedidas de Prevención y/o
Control
RADIACIONES NO IONIZANTES
UVC 3 mJ/cm2UVB 3 mJ/cm2UVA 0,56 t¼ J/cm2
EXPOSICIÓN A RADICACION ULTRAVIOLETA
MEDICION DE LUZ ULTRAVIOLETAEPP ADECUADOS AL TRABAJO
MONÓXIDO DE CARBONO 40 p.p.m. 46 mg/m3 ASFIXIA - INTOXICACIÓN MEDICIÓN DE GASES
HUMOS METALICOS 5 mg/m3 EXPOSICION A HUMOS METALICOS
MEDICIÓN DE HUMOS, USO DE EPP ADECUADO, VENTILACION DE AREAS DE TRABJO
FRIO
36ºC TEMPERATURA CORPORAL PROFUNDA (tº DE GLOBO Y BULBO HÚMEDO ENTRE 20 Y 30 Min.)DE 0 a –18ºC SIN LÍMITE, VESTIMENTA ADECUADA
HIPOTERMIAROPA TÉRMICA - ALTERNANCIA Y PERÍODOS DE DESCANSO
RADIACIÓN UVCÁNCER A LA PIEL, QUEMADURAS, SOLAR LESIONES OCULARES.
USO DE EPP ADECUADOS BLOQUEADOR SOLAR
RUIDO
85 dB FILTRO (A) MEDIDO EN POSICIÓN DEL OÍDO DEL TRABAJADOR
SORDERA PROGRESIVAUSO EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (PROTECTORES DE OIDO)
VIBRACIONES (CUERPO ENTERO)
EJE Z 0,63 (m/s2) EJE X 0,45 (m/s2) EJE Y 0,45 (m/s2)
DESCOMPENSACIÓN MUSCULAR Y ORGÁNICA
NO EXCEDER TIEMPO DE EXPOSICIÓN
CALOR
38ºC TEMPERATURA CORPORAL PROFUNDA (tº DE GLOBO Y BULBO HÚMEDO ENTRE 20 Y 30 Min.)
DESGASTE EXCESIVO DE ENERGÍA - DESIDRATACIÓN
BAJAR CARGA DE TRABAJO, HIDRATARSE
ILUMINACIÓN
* SALAS COMEDORES, MAQUINARIAS 150 LUX * TRABAJOS MECÁNICOS 300 LUX ILUM. GEN. ILUM. LOCAL. 150 2 50 250 500 300 1000 500 2000 600 5000 700 10.000
POCA VISIBILIDAD - CAÍDAS IGUAL /DISTINTO NIVEL – TROPIEZOS
MANTENCIÓN Y REPOSICIÓN DE EQUIPOS DE ILUMINACIÓN - USO LENTES DE SEGURIDAD ADECUADOS AL TRABAJO
POLVO NO CLASIFICADO RESPIRABLE
2,4 mg/m3 Ajustado 1,7 mg/m3 (>1000 m.s.n.m.)
NEUMOCONIOSISUSO EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (RESPIRADOR)
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b) Señalar recomendaciones generales para evitar enfermedades profesionales que complementen a la información anterior (si las hay).
RECOMENDACIONES GENERALES DE PREVENCIÓN / SALUD OCUPACIONAL
No fumar o comer en los lugares de trabajo.Dar aviso inmediatamente a Supervisor sobre actos y condiciones o subestándares.No exponerse a riesgos innecesarios.Informar todo incidente ocurrido.Uso permanente del equipo de protección personal.No operar equipos sin autorización.No intervenir equipos energizados.No operar equipos sin autorización.No retirar protecciones de los equipos.No trabajar bajo influencia del alcohol y drogas.Uso adecuado de recursos naturales.Mantener lugar de trabajo limpio y ordenado.Respetar señaleticas de los lugares de trabajo.No bromear en los lugares de trabajo.
IV. RIESGOS A LA INTEGRIDAD FÍSICA Y SALUD OCUPACIONAL POR PRODUCTOS QUÍMICOS VINCULADOS AL PUESTO DE TRABAJO. (Producto Químicos, son los elementos puros y compuestos químicos y sus mezclas, ya sean naturales o sintéticos)
Identifique individualmente, los principales elementos productos y sustancias químicas que deba manipular en el ejercicio del Puesto de Trabajo, precisar si es peligroso o no, señalar los riesgos principales y las medidas de prevención, control y de primeros auxilios.
Elementos, productos y sustancias químicas
¿Es peligroso?Señalar: si o no
Identificar principales riesgos
Medidas de control y primeros auxilios
ELECTRODOS DE SOLDADURA
SICONTACTO CON
USO DE EPP ADECUDOS AL TRABAJO – SEÑALETICA EN LUGARES DE TRABAJO
GAS LICUADO SIINTOXICACION
EXPLOSIONVENTILACION ADECUADA, EPP DE ACUERDO AL TRABAJO
OXIGENO SIINTOXICACION
EXPLOSIONVENTILACION ADECUADA, EPP DE ACUERDO AL TRABAJO
V. MÉTODOS DE TRABAJOS CORRECTOS
a) Identificar los métodos de trabajo correctos (Políticas, directivas, procedimientos, reglas, normas, manuales, etc. vigentes) asociados en forma DIRECTA e INDIRECTA con el Puesto de Trabajo y señalar los principales puntos tratados.
POLÍTICAS, DIRECTIVAS, PROCEDIMIENTOS, REGLAS, NORMAS, MANUALES, ETC. A CUMPLIR EN FORMA DIRECTA E INDIRECTA
POR EL EJERCICIO EN EL PUESTO DE TRABAJO
PRINCIPALES PUNTOS TRATADOS (PUNTEO)
Política integrada de calidad, seguridad y salud ocupacional, medio ambiente y comunidad.
Difusión
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Política de Desarrollo Sustentable SQM DifusiónRBS Definición y detalle de RBSReglamento de Conducción SQM Reglamento Aislación y Bloqueo de Equipos Procedimiento y CursoTrabajos en Altura Procedimiento y Curso
b) Identificar los procedimientos, reglas, normas y otros que le han sido entregados al trabajador y a su vez, estampar firma de recepción (por parte del trabajador).
PROCEDIMIENTOS, REGLAS, NORMAS, ETC. ENTREGADOS AL TRABAJADOR
FIRMA DE CONFORMIDAD DERECEPCIÓN DEL TRABAJADOR
Reglamento Interno de Orden Higiene y seguridad.
Política integrada de YE&MA Servicios.
Política de Desarrollo Sustentable SQM
RBS
VI. CONFORMIDAD DE IMPARTICION DE INSTRUCCIÓN O CHARLA SOBRE “OBLIGACIÓN DE INFORMAR” Y DISTRIBUCIÓN DEL DOCUMENTO.
Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores que desempeñaré en _____________________________________________ de SQM, de las medidas preventivas que deberé aplicar en el desempeño de mis labores, así como también acerca de los límites de exposición permisibles a los contaminantes existentes en el área de trabajo, los peligros de los elementos, sustancias y productos químicos, así como también se me han señalado las medidas de prevención y control que deben adoptarse para evitar tales riesgos; como así mismo, los métodos de trabajo correcto.
Nombre Trabajador: _________________________________
Ocupación, Cargo o Función: _________________________________
Fecha: _________________________________
Firma del Trabajador
Nombre Instructor (Prevención de Riesgos)
: _________________________________
Cargo Instructor: _________________________________
Fecha: _________________________________
Firma del Instructor
Nombre Instructor (Supervisor)
: _________________________________
Cargo: _________________________________
Fecha: _________________________________
Firma del Instructor
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