C A S O C L Í N I C O

Paciente masculino, originario de Tampico, Tamaulipas y residente de Lerma, Campeche. Miembro de la Secretaria de la Marina Armada de México, estado civil unión libre.

Antecedentes Heredo-Familiares : Padre y madre sanos, resto interrogado y negado.

Antecedentes Personales No Patológicos: Habita zona urbana con todos los servicios básicos de urbanización, zoonosis negada, Combe negativo. Hábitos higiénico-dietéticos adecuados. Niega alcoholismo, tabaquismo y otras toxicomanías.

Antecedentes Personales Patológicos: Niega enfermedades crónico-degenerativas, sin antecedentes de hospitalizaciones previas, alergias, cirugías ni transfusiones.

Padecimiento actual: Inicia hace 4 dias posterior a estar realizando actividad física intensa, presentado estado nauseoso y vómitos de características no espicificadas, cefalea, debilidad, mareo, además de elevaciones térmicas, siendo manejado en Hospital Naval con soluciones glucosadas, sin presentar mejoría, por lo que se refiere a esta unidad. Durante el traslado presentó crisis convulsivas tónico-clónicas, que se yugulan con una dosis de diazepam (10 mg), se consigna previo a las convulsiones tos productiva con expectoración de aspecto blanquecino.

Valorado por el servicio de medicina interna y se decide su ingreso a la unidad de cuidados intermedios.En la valoración inicial lo encontramos somnoliento, con tendencia al estupor, reactivo a estímulos externos, desorientado, habla incoherente, pupilas isocóricas, normorreflexicas, mucosas orales subhidratadas, leve palidez de tegumentos, cuello con plétora yugular grado II, polipneico, con patrón respiratorio de kussmaul, campos pulmonares con estertores crepitantes bilaterales y difusos, SatO2: 95%, hemodinámicamente con presión arterial de 140/100 mmHg, FC: 92x´, precordio hiperdinámico, ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan visceromegalias con peristalsis presente y normoactiva, sin datos de irritación peritoneal, extremidades integras, con tono y fuerza muscular conservados (5/5), REMS ++/++++, sin presencia de edema, pulsos distales presentes, llenado capilar de 3 segundos.

A las 2 hrs de su ingreso se reporta dificultad respiratoria severa, que compromete el estado neurológico y con desaturaciones de hasta 80% por lo que se procede a intubación endotraqueal al primer intento sin complicaciones.

Laboratoriales:

21/Feb/12 Hb 14 Htto 38.7% Plq 104 Leu 8.6 Neu 89.9% Linf 9.6% TP 15.3 TPT 36.6 Glu 99 mg/dl BUN 192 mg/dl Urea 411 Cr 14.1 Ac. Úrico 21.6 Col T 124 Trig 186.4 Na 117 K 5.4 Cl 90 Ca 6.6 CPK 15525.

22/Feb/12 Hb 13.4 Htto 38.6% Plq 82 Leu 12.3 Neu 90.6% Linf 4.1% TP No coagula TPT 6261.6 Glu 79 mg/dl BUN 194 mg/dl Urea 415 Cr 13 Ac. Úrico 18.4 Col T 122 Na 126 K 3.8 Cl 97 Ca 6.1 CPK 11 038. BT 1.1 BD 0.7 BI 0.4 TGO 249 TGP 680 FA 98 PT 6.4 Alb 3.8 GGT 271 DHL 1138.

GASA: pH: 7.33, pCO2: 22, pO2: 61, lact:0.6, HCO3: 11.6, BEB: -13.0, SO2: 89%.

Resumen y Presentación: Dr. Adrián R. Martínez Andrade (R2MI). Versión electrónica del caso en www.casosclinicoscampeche.wordpress.com

Martes 17de Abril de 2012. Servicio de MEDICINA INTERNA