conversatorio hosp rebagliati i
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1. Filiación
› Nombre : G. P. M. E.
› Edad : 70 años
› Sexo : Femenino
› Raza : Mestiza
› Lugar de nacimiento : Otuzco (La Libertad)
› Lugar de procedencia : Cañete
› Domicilio : AA.HH. Carrizales s/n, Nuevo Imperial
› Ocupación : Ama de casa
› Grado de instrucción : Primaria incompleta
› Estado civil : Casada
› Idioma : Castellano
› Religión : Católica
› Fecha de ingreso : 10/09/09
› Piso : 4C, Cama 458
› Fecha de la historia clínica : 15/09/09
› Tiempo de enfermedad : 3 meses
› Forma de inicio : Insidioso
› Curso : Progresivo
› Síntomas principales : Baja de peso
Disnea
Dolor torácico
La paciente refiere que inicia su enfermedad en forma
insidiosa, aproximadamente desde hace 3 meses, con baja
de peso, disnea a grandes esfuerzos la cual se fue
incrementando progresivamente.
Posteriormente refiere dolor en la región inferior del
hemitórax derecho, de intensidad moderada, 4 en escala
del 1 al 10, de tipo punzada, sin irradiación, que calmaba
con el reposo y aumentaba con la inspiración
profunda, que luego fue disminuyendo sin llegar a
desaparecer, adoptando una presentación intermitente.
Asimismo presentó tos no productiva, de moderada
intensidad y que fue cediendo paulatinamente.
Los otros síntomas persistieron, llegando a exacerbarse
las últimas dos semanas, destacando la disnea que se
presentaba a pequeños esfuerzos, luego derivada a
Lima, siendo admitida en Emergencia del Hospital
Edgardo Rebagliati Martins.
La paciente niega fiebre, refiere que es la primera vez
que presenta estos síntomas, siendo la disnea lamolestia principal.
› Apetito : Disminuido, come aproximadamente la mitad de lo habitual.
› Sed : Conservada, aproximadamente
1L/diario.
› Orina : 2 o 3 veces al día, de coloración amarilla.
› Deposiciones : 1 vez al día, de coloración y consistencia
normal.
› Variación de peso : Bajó 13 Kg. en tres meses.
› Sueño : Conservado
PERSONALES
Generales:
Residencias anteriores : Otuzco, La Libertad – hasta los 5 años.
Vivienda : De material noble, cuenta con agua y luz, no desague(silo).
Habitada por 5 personas, cuenta con 4 habitaciones
Índice de hacinamiento: 5/4.
Crianza de animales : Niega
Vestido : Acorde a la estación, con buen estado de y limpieza.
Viajes : Niega
Alimentación : Tres veces al día a predominio de vegetales y frutas.
Hábitos nocivos : Té: 4 veces a la semana Niega café, alcohol, tabaco y drogas.
Fisiológicos:
Datos prenatales : No refiere.
Datos natales : Parto eutócico
Postnatales
Lactancia : Hasta los seis meses.
Dentición : Al año y medio.
Control de esfínteres : Al año y seis meses.
Desarrollo psicomotor : Caminó y habló al año y seis meses.
Escolaridad
Edad de inicio : 6 años, primaria incompleta
Gineco – obstétrico:
Menarquia : 14 años
Fecha de última regla : 1989
Régimen catamenial : Duración de 7 días, cada 28 días.
Gravidez y paridad : G8P8007
Fecha de último parto : 28 de febrero 1981
Antecedentes de pre-eclampsia / eclampsia : Niega
Lactancia a los hijos : Hasta los seis meses.
Desarrollo sexual
Edad de inicio sexual : 16 años
Preferencia sexual : Heterosexual
Numero de parejas sexuales : 1
Métodos anticonceptivos : No refiere
Patológicos:
Enfermedades de la infancia : Varicela a los cinco años; tos convulsiva, no
recuerda la edad.
Niega sarampión, viruela, fiebre tifoidea, paperas,
rubéola, etc.
Enfermedades del adulto : Hipertensión arterial (diagnosticada el 2006).
Tratamiento con captropil, que siguió sólo unos meses.
Intervenciones quirúrgicas : Histerectomía por prolapso (1989).
Accidentes y traumatismos : Ninguno
Especiales:
Grupo sanguíneo : Ignora.
Inmunizaciones : Todas de la infancia.
No transfusiones, alergias ni uso de fármacos
frecuentes.
Familiares
Ascendentes : Padre falleció de 30 años, desconoce la causa.
Madre falleció de muerte natural a los 100 años.
Colaterales : Hermana: aparentemente sana.
Cónyuge : Vive, tiene 70 años y es aparentemente sano.
Descendientes : Tiene 7 hijos, sanos.
Niega parientes con enfermedades de riesgo genético e infecciosocomo:
cáncer, hipertensión, diabetesmellitus, colagenopatías, tuberculosis, síndromede inmunodeficiencia humana, etc.
• Presión arterial : 130/80 mmHg
• Pulso Radial :
Derecho : 74 pulsaciones por minuto.
Izquierdo : 74 pulsaciones por minuto.
• Frecuencia respiratoria : 18 respiraciones por minuto
• Temperatura : 37° C (oral)
• Peso actual : 32.250 Kg.
• Talla : 1.38 m.
• IMC : 16.9 Kg/m²
2.1 ASPECTO GENERAL
• Estado general : Regular
• Estado de nutrición : Regular
• Estado de hidratación : Hidratado
• Sensorio : Lúcido
• Orientación : Orientado en persona,
espacio y tiempo.
• Tipo constitucional : Leptosómico
• Facies : Sin facies características
• Actitud : Decúbito dorsal activo
• Grado de colaboración : Regular
• Calidad de informante : Regular
2.2 PIEL, TCSC Y FANERAS
•Piel:
Piel trigueña, tibia, con signo de pliegue
positivo, delgada, brazos y piernas
resecas, en incluso descamativa entre la
rodilla y el tobillo.
Presencia de varices en tercio distal de
ambas piernas.
•Uñas:
Manos: Color rosado pálido con manchas amarillentas de aspecto cremoso
(onicomicosis), quebradizas, de superficie
áspera, escaso brillo, en regular estado de
conservación e higiene. Con llenado capilar de dos
segundos.
El tercer dedo de la mano izquierda posee una
forma diferente como “palillo de tambor”.
Pies: Color rosado pálido con manchas amarillentas de aspecto cremoso (onicomicosis), engrosadas y
quebradizas. Con llenado capilar de dos segundos
•Sistema piloso:
Cabello: Entrecano, regular cantidad, con implantación adecuada, tipo
quimatotrico, quebradizo, seco, no seborreico y
en buen estado de higiene
Cejas y pestañas: Normales
Vellosidades:
Axila: Presente, poca cantidad, color negro
Pubis: Presente, poca cantidad, color negro y de distribución ginecoide.
Miembros superiores e inferiores: Muy escaso
•Tejido celular subcutáneo:
Disminuido, distribución del panículo adiposo no uniforme, mayor cantidad en región abdominal, no tumoraciones, no edema, no celulitis.
2.3 SISTEMA LINFÁTICO
• Inspección: No se observa ninguna elevación o nodulación que pueda evidenciar una linfodenopatia.
• Palpación: Cabeza y cuello no se palpan ganglios retroarticulares, prearticulares, occipitales, submaxilares, submentonianos, cervicales superficiales, cervicales profundas, cervicales posteriores y supraclaviculares.
• Extremidades superiores: No se palpan ganglios axilares, epitrocleares, subclaviculares.
• Extremidades inferiores: No se palpan ganglios inguinales ni poplíteos.
2.4 SISTEMA OSTEOARTICULAR
• Columna Vertebral:
No presencia de puntos dolorosos
Lordosis cervical: conservada
Xifosis toráxico: conservada
Lordosis lumbar: conservada sin dolor
• Manos:
• Hipotrofia tenar e hipotenar.
• Ausencia de dolor
• Flexión Completa.
• Extensión completa
• Puño 100%
• Codos:
• Simétrica
• Ausencia de tumefacción
• Ausencia de dolor
• Movimientos conservados
• Hombros:
• Simétrica
• Ausencia de tumefacción
• Ausencia de dolor
• Movimientos conservados
• Cuello:
• No dolor a la palpación
• Movimientos conservados
• Caderas:
• Simétrica
• Ausencia de tumefacción
• Ausencia de dolor
• Flexión y extensión al 100%
• Rodillas:
• Simétrica
• Ausencia de tumefacción
• Flexión y extensión conservadas
• Tobillos y Pie:
• Sin alteraciones estructurales evidentes
• Ausencia de dolor
• Movimientos conservados
3.1 Cabeza
•Cráneo:
Normocéfalo, simétrico y sin deformaciones.
•Cara:
Frente amplia, simétrica con líneas de expresión propias de la edad y arcos superciliares de conformación normal.
Región Orbitaria• Cejas : Poco Pobladas, negras, distribución normal.
• Párpados: No ptosis, con reflejos de protección
conservados.
• Pestañas: Largas, con buena distribución de manera
bilateral, de color negro.
• Aparato Lacrimal: No presenta alteración alguna en
ambos ojos.
Ojos
• Globos oculares: No presenta alteraciones.
• Conjuntivas: De color rosado.
• Escleróticas: De color blanco, sin presencia de
anormalidades.
• Iris: De color marrón.
• Pupilas: De aproximadamente 4 mm. No anisocoria, no
midriasis, no miosis. Reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación conservados.
Nariz:
Tabique nasal central sin alteraciones, mucosa en buen estado, conservada, no congestión, nohemorragias, fosas nasales permeables sin secreciones, no aleteo nasal, no puntos dolorosos en proyección de senos paranasales.
Oído:
Pabellones auriculares de implantación y tamaño normal, no deformaciones, secreciones ausentes en conducto auditivo externo, audición normalen ambos oídos.
Boca:
•Labios: Presencia de labios simétricos, no presenta lesiones
aparentes.
•Lengua: Presencia de lengua hidratada, central, papilada y
con movimientos conservados.
•Úvula : Presencia de úvula pendular, sin
tumefacción, vibración adecuada.
•Encías: Presencia de encías sin lesiones aparentes.
•Paladar: sin lesiones aparentes.
•Dientes: Presencia de piezas dentarias en mal estado de
conservación e higiene. Ausencia gran numero de piezas
dentarias.
3.2 CUELLO
•Inspección:
Cuello simétrico, cilíndrico, corto, tráquea
central, no ingurgitación yugular ni soplos, no
se aprecian masas a la observación.
•Palpación:
No se palpa tiroides, la tráquea se encuentra
de manera central. No adenomegalias
evidentes.
•Auscultación:
No se ausculta soplos.
3.3 TORAX:
3.3.1 Aparato Respiratorio
Inspección:
ESTÁTICA:
Tipo de Tórax: Simétrico, ángulo subcostal agudo y costillas oblicuas.
No se observan deformaciones, abovedamientos, ni
retracciones.
DINÁMICA:Amplitud: Conservada.
No se observa tiraje.
Tipo de respiración: toráxico- abdominal.
Palpación:
Amplexación: movimiento torácico disminuido
en el 1/3 inferior del hemitórax derecho
Vibraciones vocales: Disminuidas en el 1/3
inferior del hemitórax derecho
Percusión:
Matidez en el 1/3 inferior del hemitórax derecho; cara posterior.
Auscultación:
Murmullo vesicular:
Pasa bien de vértice a base en
hemitórax izquierdo.
Abolido en 1/3 inferior del hemitóraxderecho.
No se ausculta la voz en 1/3 inferior
de hemitórax derecho
Soplo en ”e” en el limite del 1/3
medio e inferior.
Egofonía (voz de cabra) en el limite
superior de la lesión
No crepitantes
PACIENTE
TOS SECADISNEA A
PEQUEÑOS
ESFUERZOS
DOLOR
TORÁXICO
TIPO PUNZADA
DERRAME PLEURAL
PERDIDA DE
PESOANOREXIA
SINDROME
CONSUNTIVO
ASTENIA
Es un gran sindrome que nos indica el estado en que se encuentra la cavidad pleural
TENEMOS :
Acumulacion de
liquido en el espacio
pleural
Presencia de aire Engrosamiento de
la pleura
DERRAME PLEURAL NEUMOTORAX PAQUIPLEURITIS
FISIOPATOLOGIA
NORMALMENTE EL ESPACIO PLEURAL CONTIENE HASTA 25 mL DE LIQUIDO
Movimiento del liquido entre hoja
parietal y visceral determinado
por :
PRESION
HIDROSTATICA
PRESION
OSMOTICA
POR EL DRENAJE
LINFATICO POR PROCESOS
INFLAMATORIOS
1
2 3
ALTERACION
EXCESO DE LIQUIDO
EN EL ESPACIO
PLEURAL
PRESION.HIDROSTATICA
PRESION ONCOTICA
ACUMULACION DE LIQUIDO ACUMULACION DE LIQUIDO EN
EN FORMA PASIVA ( EXUDADO) FORMA ACTIVA ( TRASUDADO)
OBSTRUCCION DEL
DRENAJE LINFATICO
POR UN PROCESO
INFLAMATORIO
PLEURA
PARIETAL
ESPACIO
PLEURALPLEURA
VISCERAL
P.
HIDROSTATICA
35
30 -5 24
29
P. HIDROSTATICA: es la fuerza que va sacar liquido del capilar
PH del capilar de la pleura parietal es de = +30cm de H2O
PH de la pleura visceral es de +24cm
PH en el espacio pleural es de -5cm
PO del capilar de la pleura parietal es de +34cm
PO del espacio pleural es de +5 cm
PO del capilar de la pleura visceral es de +34cm
La diferencia de la presion oncotica de ambas pleuras con el
espacio pleural es de +29
PLEURA
PARIETAL
ESPACIO
PLEURAL
PLEURA
VISCERAL
P.
OSMOTICA
34 34+5
2929
PLEURA
PARIETAL
ESPACIO
PLEURALPLEURA
VISCERAL
+35 +29
+29 +29
P.H.
P.O.
6 0
Finalmente la diferencia de gradientes tanto oncotica como
hidrostatica en la pleura parietal es de 6
Esto indica porque el liquido se va a formar en la pleura parietal
ya que en la visceral la diferencia de gradientes es de O
La pleura visceral es mucho mas vascularizada por lo que ofrece
menos resistencia al desplazamiento del liquido
POR AUMENTO DE PRESION
HIDROSTATICA
ICIPERICARDITIS
CONSTRICITVA
POR DISMINUCION DE
PRESION ONCOTICA
SINDROME
NEFROTICOCIRROSIS
TRASUDADOS
INFECCIONES
NEUMONIASTUBERCULOSAS
MICOTICAS
NEOPLASIAS
CANCER BRONCOGENICO
EMBOLIA DE PULMON
EXUDADOS
Derrames pequeños suelen ser asintomaticos
LOS PRINCIPALES SINTOMAS SON :
DISNEA : proporcional al tamaño del derrame en la ICC es
mas intensa
TOS es seca e irrritativa se atribuye a la inflamacion
de la pleura o estimulacion bronquial
DOLOR TORACICO