valor actual e indicaciones de la angiografia fluoresceinica en la retinopatia diabetica rd....

7/26/2019 Valor Actual e Indicaciones de La Angiografia Fluoresceinica en La Retinopatia Diabetica Rd. Telemedicina en La Rd

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Desde el desarrollo de la angiografa fluo-rescenica (AGF) (1), se describieron muyrpidamente las diferentes manifestacionesangiogrficas de las lesiones que aparecen en

la retinopata diabtica (RD). La AGF permitela observacin de las alteraciones vascularesretinianas a nivel de los capilares de la retina,facilita el estudio de la dinmica circulatoriay de las anomalas de la permeabilidad de losvasos retinianos y de otros tejidos intraocula-res. Prcticamente todos los elementos semio-lgicos de la RD, la vasodilatacin, los micro-aneurismas, la no-perfusin capilar y elaumento de la permeabilidad vascular hansido descritos y posteriormente recogidos enlas monografas de Juette 1968, Shimizu1968, Wessing 1968, y Rosen 1969 (2).

Al principio, el inters de la AGF se cen-traba en lo que suceda en el polo posterior,pero con el desarrollo de los angigrafosdotados de gran angular, asociado a la tcni-ca de fotocomposicin manual de las imge-nes (figs. 16 a 18) o a la mas actual de com-posicin semiautomtica mediante imgenesdigitales (fig. 13) podemos observar hasta130 grados de la periferia del fondo de ojo.De esta forma se demostr que la mediaperiferia es mas propensa a desarrollar unaoclusin vascular que el polo posterior (3).

CORRELACIN DE LOS SIGNOSOFTALMOSCPICOS Y ANGIOGRFICOSEN LA RETINOPATA DIABTICA

Los diferentes signos oftalmoscpicos ais-lados, que en su conjunto permiten graduarlos diversos estadios de la RD (4), se pueden

observar angiogrficamente de la siguientemanera:

1. Microaneurismas: Es la lesin mascaracterstica, aunque no exclusiva, de la

RD. Aparecen como puntos hiperfluorescen-tes del lecho capilar durante la fase arteriove-nosa de la angiografa. Pueden aumentar dis-cretamente en tamao e intensidad a medidaque trascurre la exploracin, difundiendo entiempos tardos y dando lugar a edema de laretina (figs. 1 y 3).

2. Puntos y manchas hemorrgicas. Signi-fican una barrera ptica que bloquea la fluo-rescencia al nivel en que se encuentran y sonlos responsables de la hipofluorescencia quese produce en el angiograma a lo largo detoda la prueba (fig. 1).

CAPTULO 2VALOR ACTUAL E INDICACIONES DE LA ANGIOGRAFAFLUORESCENICA EN LA RETINOPATA DIABTICA (RD).TELEMEDICINA EN LA RDFrancisco Gmez-Ulla de IrazazbalMaria Jos Rodrguez CidMaribel Fernndez Rodriguez

Fig. 1. Retinopata Diabtica No Proliferante muysevera. Amplias reas de isquemia a nivel de lamcula, retina superior e inferior. Ndulo algodo-noso inferior que se muestra en la AGF como unrea de no perfusin rodeada de microaneurismas ycapilares dilatados. Arrosariamiento de la vena tem-poral superior. Zona oscura superior que se corres-ponde con una hemorragia prerretiniana. No seobservan neovasos.


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3. Exudados duros. Si son poco densos yaislados no tienen traduccin angiogrfica,

pero sin son mas densos o aparecen en placascausarn hipofluorescencia a su nivel. Usandoel Scanning Laser Ophthalmoscope podemoshacer una AGF e iluminar simultneamente elfondo de ojo con luz infrarroja o roja de helio-neon para poder visualizar los exudados durossobre el fondo fluorescente (fig. 2).

4. Ndulos algodonosos. Se pueden obser-var como una dbil barrera ptica que causahipofluorescencia. Con frecuencia estn rodea-dos por capilares dilatados que pierden con-traste en tiempos tardos (figs. 1 y 3).

5. Anomalas microvasculares intrarreti-nianas (AMIR). Son canales vasculares dilata-dos que sern hiperfluorescentes y difundirnfluorescena de forma muy discreta (fig. 3).

6. Edema retiniano. Son reas hiperfluo-rescentes borrosas. Se ven mejor durante las

fases mas tardas y representan la extravasa-cin del colorante desde los capilares dilata-dos, vasos hiperpermeables y neovasos(fig. 4).

7. Neovascularizacin. Aparece como elrelleno de finos vasos que difunden precoz yprofusamente a lo largo del angiograma.

INDICACIONES ACTUALESDE LA ANGIOGRAFA FLUORESCENICA

La AGF se ha utilizado de forma ms omenos rutinaria para comprender y describirlos hallazgos que se encontraban en el fondode ojo de los pacientes diabticos y ayudar aclasificar la severidad de la retinopata. Perodesde la primera clasificacin de Airlie Househasta la ltima modificacin del ETDRS (4)que refleja los grados de severidad crecientesiguiendo criterios clnicos y oftalmoscpicos,la AGF ha pasado a utilizarse en casos msseleccionados restringindose sus indicacio-

14 2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD)

Fig. 2. Izquierda: AGF realizada con el ScanningLaser Ophthalmoscope. Microaneurismas en retino-pata diabtica. Derecha: Al aadir la luz roja de633 nm aparecen superpuestos los exudados durosparafoveales (parte inferior izquierda de la imagen)que presentaba este paciente.

Fig. 3. Se observa la arcada anastomtica capilarperifoveal, abundantes microaneurismas, nduloalgodonoso (flechas ) y AMIR en la esquina superiorizquierda.


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nes. Se trata de una tcnica complementaria

con escasos efectos secundarios y reaccionesadversas muy poco frecuentes (5,6) pero nodebemos olvidarnos de que existen, indepen-dientemente del coste en tiempo y dinero quesignificara utilizarla de forma rutinaria.

En la retinopata diabtica, la AGF tieneunas indicaciones muy concretas y es degran valor en casos seleccionados. No estindicada como prueba de rutina o valoracinde base en el examen de la RD. Tampoco esnecesaria para diagnosticar el edema macu-

lar clnicamente significativo o la RD prolife-rante, pues ambos son diagnosticados porexamen clnico (7).

Actualmente realizamos AGF en lassiguientes situaciones:

1. En los casos de edema macular clnica-mente significativo (EMCS), con la finalidadde identificar las fuentes de escape y guiar eltratamiento focal o la indicacin de realizaruna rejilla.

2. Para descartar isquemia macular, cuan-

do existe una prdida visual no explicableclnicamente.3. En la RD No Proliferante muy Severa,

para valorar la extensin de las zonas deisquemia y realizar fotocoagulacin panreti-niana, especialmente si el otro ojo tiene o hatenido una forma proliferante.

4. Para localizar el origen de una hemo-

rragia vtrea, en aquellos casos que se sospe-chan neovasos pero no se visualizan oftal-moscpicamente.

1. Edema Macular ClnicamenteSignificativo

La afectacin macular es la principal cau-sa de prdida visual en pacientes con RD (8).La maculopata diabtica puede ser la conse-

cuencia de edema retiniano, de isquemia ode una combinacin de ambos.La AGF no est indicada para diagnosticar

el EMCS, ya que ste es un diagnstico oftal-moscpico. Un edema macular sin evidenciaclnica de engrosamiento retiniano no sedebe considerar significativo, aunque en laAGF se observen fugas a su nivel (fig. 22).

Bsicamente podemos considerar dostipos de edema macular:

Edema macular focal: rea focal de

engrosamiento retiniano observado en biomi-croscopa del polo posterior y estreo-foto-grafa y caracterizado por escape angiogrfi-co intrarretiniano predominantemente desdefocos de microaneurismas en el rea macu-lar, que estn a menudo asociados con unanillo de exudados duros (fig. 4).

2. Valor actual e indicaciones de la angiografa fluorescenica en la retinopata diabtica (RD) 15

Fig. 4 Edema macular focal. A) Abundantes microaneurismas y rotura irregular y muy discreta de la arcada.B) En tiempos tardos se aprecian zonas focales de escape y edema macular cistoide perifoveal.


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Edema macular difuso: definido comola presencia de un engrosamiento retinianoafectando a la mcula entera, identificadopor biomicroscopa y estero fotografa delpolo posterior con escape intrarretiniano des-de un lecho capilar dilatado por todo el poloposterior, con o sin edema macular cistoideobservado en la angiografa y que afecta aalguna porcin de la zona avascular foveal.Esta forma difusa usualmente presenta reasde no perfusin capilar (9) (fig. 5).

Si se compara con el edema macularfocal, el edema macular difuso tiene unmayor riesgo de aparecer en pacientes condiabetes mellitus tipo II con hipertensinarterial, enfermedad cardiovascular, adheren-cia vitreomacular y RD Severa (10,11).

El ETDRS, usando AGF para guiar el trata-miento con lser, demostr el beneficio de lafotocoagulacin en el EMCS (12-14). Lareduccin en 2 lneas ocurri en 24% de losojos no tratados contra el 12% de los trata-dos. Debemos hacer hincapi que para unacorrecta interpretacin y transferencia de losresultados del ETDRS, es esencial usar elmismo sistema de clasificacin empleado enel ensayo clnico por este grupo. Este definiel diagnstico del EMCS sobre las bases de la


Fig. 5. Edema macular difuso. A) Tiempo venoso.Lecho capilar dilatado y microaneurismas. B) Tiem-po tardo. Difusin de contraste y edema macularcistoide

Fig. 6. A) Edema macular clnicamente significativocon exudados duros en corona. B) Desaparicin dela exudacin despus de realizar tratamiento focalen medio de los exudados sin necesidad de AGFprevia.


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evaluacin del fondo de ojo mediante biomi-croscopa o estreo-fotografa (12,15). Enmuchos pases europeos este sistema de gra-duacin no es habitualmente empleado yaque la evaluacin del paciente y la eleccin

del tratamiento se basa generalmente en laAGF (16).El edema macular difuso en que un escape

extenso se produce desde el lecho capilar reti-niano posterior, es mas difcil de tratar y el usode la fotocoagulacin lser no es tan eficazcomo en el edema focal. El uso de la AGF enel EMCS como paso previo a guiar y tratar conlser el edema macular ha sido cuestionadoen los ltimos aos por algunos autores (17-20), sugiriendo que no mejora la eficacia deltratamiento con lser de estos casos, y encon-trando una resolucin del edema sin necesi-dad de AGF en el 62,5% de los pacientes (17),por lo que se podra reservar para aquelloscirujanos con limitada experiencia para identi-ficar las zonas a tratar (18). Para otros, el usode la AGF mejora la precisin del tratamientoplaneado para el EMCS, aunque solamente enel 11% de los casos (20).

La discusin sobre la AGF previa o nosigue abierta y no hay datos definitivos, por loque el cirujano debe usar el mtodo con el

que obtenga sus mejores resultados, aunquenosotros seguimos preconizando su uso. Noes necesario hacerlo en todos los casos y sedebe individualizar cada situacin. Cuando setrata de un EMCS en que hay exudados duros

dispuestos en corona lejos de la fvea o cuan-do se ven fuentes de edema bien definidos,practicamos fotocoagulacin lser sin AGFprevia (fig. 6). Slo si el edema no ha regresa-do despus de cuatro meses o se observa unempeoramiento del mismo en los meses pos-teriores al tratamiento, realizaremos una AGFpara identificar las fuentes responsables deledema (fig. 7). En las dems situaciones prefe-rimos hacer primero una AGF (fig. 8).

La evaluacin biomicroscpica y la esterofotografa dan informacin solamente sobrelas consecuencias de la microangiopata dia-btica y nunca sobre sus caractersticas. Eledema macular y los exudados duros, dehecho, bastante visibles al mirar el fondo deojo, son solamente el ultimo eslabn de lacadena patogentica, que siempre comienzacon dao isqumico capilar o con ruptura dela barrera hemato-retiniana, ambas secunda-rias a la hiperglucemia. Solamente una cui-dadosa observacin de los angiogramas pre-coces y tardos permite la interpretacin del


Fig. 7. Fotocoagulacin en rejilla modificada que ha sido insuficiente. La AGF de control en tiempos preco-ces (izquierda) y tardos (derecha), muestra donde se encuentra la fuente del edema que tiene un aspectocistoide a nivel nasal y parafoveal.


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origen y la naturaleza de las anomalas yhace un anlisis inverso de los efectos a lacausa. Entonces ser posible realizar un tra-tamiento del EMCS (21), y as haremos foto-coagulacin focal en los casos de edemamacular focal y rejilla en los que presentenedema macular difuso.

La defensa de la angiografa previa derivade la mejor calidad de informacin quepodemos obtener de los fotogramas precocesy tardos y de la identificacin del centro dela mcula. En este sentido es posible evaluaruna capilaropata macular responsable delengrosamiento retiniano y as alcanzar la


Fig. 8. Superior izquierda, RD con EMCS y exudados duros. Superior derecha, AGF en tiempo venoso endonde se observan microaneurismas, AMIR, zonas de isquemia focal y neovascularizacin incipiente. Infe-rior izquierda, AGF en tiempo tardo, difusin de contraste y edema macular cistoide. Inferior derecha,desaparicin del edema tras fotocoagulacin focal.


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condicin necesaria para realizar un trata-

miento lser causal. En los angiogramas fluo-rescenicos precoces las anomalas microvas-culares se definen claramente y sobre las tar-das el escape es bien evidente. Por estasrazones la AGF es la tcnica diagnstica msaconsejable para identificar las anomalasmicrovasculares responsables del edema y delos exudados duros.

Hoy, la tcnica focales preferible para losojos en que es posible identificar discretasreas de anomalas microvasculares respon-

sables del edema macular. Cuando hay gran-des exudados duros, y/o edema macular cis-toide y/o ruptura generalizada de la barrerahemato-retiniana es mejor realizar fotocoa-gulacin en rejilla (16,22,23).

En la tcnica focal hacemos impactos de100-200 micras con potencia capaz deobtener moderado blanqueamiento de laretina, usamos tiempos de exposicin entre0,2-0,5 seg. y una longitud de onda afn alos pigmentos hemticos (verde, amarillo,

o el lser de doble frecuencia Nd:YAG). Enla rejilla, usaremos impactos no confluen-tes de 100-200 micras produciendo unefecto grisceo que se colocar sobre eltejido edematoso. La potencia se tendrque modificar y ajustar continuamente enrelacin con la severidad del edema y elgrado de pigmentacin. Las longitudes pre-feridas sern kriptn rojo y diodo, aunquela verde de 532 nm tambin se puede utili-zar.

En casos de edema macular diabticofocal, con escapes afectando al rea perifo-veolar, con exudados duros y cuando losmicroaneurismas estn localizados cercanosa la zona avascular foveal, la fotocoagula-cin en rejilla indirecta con argn verde eseficaz para reducir el edema macular condesaparicin de los microaneurismas nocoagulados. Ya que este procedimientoinduce pocos efectos colaterales, podra rea-lizarse en vez de la fotocoagulacin focaldirecta (24).

2. Maculopata isqumica

En aquellos casos de RD en donde no seencuentra explicacin para una disminucinde la agudeza visual, la AGF es una pruebanecesaria para descartar una posible isque-mia macular.

La arcada anastomtica capilar perifovealcon su zona avascular central tiene un di-metro aproximado de 400-500 micras. Esligeramente ovalada con su eje mayor hori-zontal, lmites bastante regulares y sin gran-

des muescas (fig. 9). La ruptura de la arcadaanastomtica se manifiesta al principio poruna irregularidad del permetro de la zonaavascular central con indentaciones y dis-continuidad sobre su circunferencia (fig. 10).Se suele asociar con un aumento de los espa-cios intercapilares en el lecho vecino y laaparicin de microaneurismas (25) (fig. 11).

La valoracin de la extensin de la rupturay su repercusin funcional es difcil de reali-zar debido a que a veces los medios son

poco transparentes y a que se necesitanangiografas de alta calidad. Slo en aquelloscasos de un agrandamiento excesivo con unaagudeza visual muy baja estaremos en con-diciones de considerar un mal pronstico


Fig. 9 Detalle en AGF de una arcada anastomticacapilar perifoveal normal.


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funcional (fig. 12). Todava se hace necesariouna clasificacin aceptada de grados deisquemia macular, si bien se han identificadovarios estadios (26).

Podemos definir la maculopata isqumica

en el diabtico como una oclusin segmen-

taria del lecho capilar retiniano que afecta a

la arcada anastomtica perifoveal en unaextensin superior al 25-50%.Sobre un estudio retrospectivo que lleva-

mos a cabo en 183 AGF consecutivas, noseleccionadas, de 183 pacientes con RD, laarcada anastomtica era perfectamente visi-ble y medible en slo 36 casos (19,6%). LaAGF la realizamos con el sistema Imagenet1024 de Topcon y usamos las herramientasde mejora, magnificacin y clculo de reasdel analizador de imgenes. 19 pacientes

tenan RD No Proliferante y 17 RD Proliferan-te. El 90% de los pacientes con agudezavisual inferior a 20/200 tenan una ruptura dela arcada igual o superior al 50% de su exten-sin, mientras que el 90% de los casos conagudeza visual superior a 20/40 presentabanuna arcada intacta (tabla 1). Se ha intentadocorrelacionar la agudeza visual con la exten-sin de la ruptura de la arcada (27).

El ETDRS (26) encontr zonas de no per-fusin capilar en el 85% de los casos, el 40%

de las cuales afectan al rea temporal, y 2%de rupturas superiores al 50% de la arcada.Sin embargo no pudieron establecer ningunacorrelacin con la HTA o el tipo de trata-miento, aunque eran mas frecuentes en lasretinopatas severas.

En casos de isquemia macular en RD exis-te un riesgo de desarrollar neovasos quevara del 41% en un ao (28) al 24% a lostres aos (29). Los resultados de la fotocoa-gulacin focal o rejilla de los casos conisquemia macular es difcil de valorar, aun-que no deberan mejorar la agudeza visual.

3. Valoracin de las reas de isquemia

Cambios vasculares y hemorragias asocia-das con alto riesgo de desarrollar RDP selocalizan a menudo en la media periferia dela retina y se ha encontrado que la no perfu-sin perifrica se asocia frecuentemente aneovascularizacin de la papila, retina y


Fig. 10 AGF en paciente con RDNP leve, microa-neurismas e irregularidad del permetro de la zonaavascular central con pequeas indentaciones.

Fig. 11. AGF en paciente con diabetes mellitus tipoI y RDP. Detalle de la mcula en donde se observaun aumento de los espacios intercapilares y microa-neurismas en la arcada.


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ngulo, quizs debido a la produccin exce-siva de factores vasoproliferativos (3,29-32).El grado de cambios en la retina perifrica delos diabticos basado sobre una escala degraduacin de las fotografas del fondo fuecomparable a los basados en la AGF en 51de 66 ojos (77%) (33). Despus de una largaexposicin a la hiperglicemia, puede ser dif-cil de detectar signos de no perfusin ya que

los ndulos algodonosos desaparecen espon-tneamente y son reemplazados por un refle-jo luminoso anormal que representa atrofiade las capas de fibras nerviosas y clulasganglionares y la retina marcadamente isqu-mica puede no tener hemorragias que lasealen (34,35).

La identificacin de reas de no perfusiny de neovascularizacin incipiente en ojoscon pocos signos de isquemia retiniana pue-de hacer difcil establecer correctamente laseveridad de la RD basndonos exclusiva-mente en la exploracin clnica. En estoscasos esta indicada la AGF para ayudar aidentificar reas de no perfusin capilar y deneovascularizacin inicial y determinar portanto la necesidad de realizar panfotocoagu-lacin (figs. 13 y 14). En casos de RDNPSevera o RDP precoz, la AGF (figs. 15 a 17)puede mostrar la existencia de reas de noperfusin en la retina perifrica media. Estasreas son relativamente hipofluorescentes,pues no existe fluorescencia capilar y solo se

observa la coroidea. En las fases tardas serodean de contraste y se identifican fcil-mente. Se suelen asociar con oclusiones delrbol arterial. Estas oclusiones arteriolares sevisualizan mejor con AGF que con oftalmos-copia y son ms frecuentes en la periferiamedia que en el polo posterior. La AGF pue-de tambin ser til para identificar entreAMIR y neovasos iniciales. Ambas estructu-

ras pueden presentar fugas de fluorescenapero no suelen ser tan precoces ni tan profu-sas en las AMIR como en los neovasos.

Shimizu (2) sobre una serie de 152 ojoscon RD clasifica los hallazgos en 4 grupossegn criterios en relacin con la no perfu-sin capilar y la intensidad de la vasodilata-cin:


Fig. 12. Isquemia macular severa con agudezavisual de contar dedos.

Tabla 1. Tamao de la arcada anastomtica capilar perifoveal en relacin con la agudeza visual.

Se observa un aumento significativo de la arcada para las visiones mas bajasDimetro Dimetrohorizontal vertical rea Permetro

AV (micras) (micras) (mm2) (mm)

< 20/200 (n=11) 1.169,7 1.349 1,100 4,543

20/200-20/80 (n=5) 720,5 615 0,350 2,787

20/60 - 20/40 (n=9) 675,5 442 0,312 2,723

>20/40 (n=11) 718 550 0,306 2,485


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Tipo medio perifrico (61% de ojos). Secaracteriza por la presencia de no perfusincapilar a una distancia entre 2 a 3,5 dime-tros papilares, y es rara a mas de 6. La evolu-cin natural suele ser lenta, con un ensan-chamiento progresivo de las zonas de isque-mia (fig. 17).

Tipo perifrico (3%). Se caracteriza poruna vasodilatacin de la extrema periferia. Lazona posterior al ecuador suele estar prcti-camente intacta. Estos ojos tienen tendenciaa quedar estacionarios (fig. 18).

Tipo central (26%). Se caracteriza porvasodilatacin y difusin marcada en el polo


Fig. 13. Fotocomposicin en Imagenet. RDNP severa con amplias reas de isquemia en media periferia.


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posterior. Es ms frecuente en pacientes pordebajo de los 40 aos, y con mal control glu-cmico.

Tipo generalizado (10%). Se caracterizapor una oclusin de los vasos retinianos casisimultnea y generalizada a nivel de loscapilares. Son frecuentes los ndulos algodo-nosos numerosos y las placas hemorrgicas.

Es habitual la neovascularizacin prepapilar(fig. 19).

4. Localizacin de neovasos en casos especiales

En aquellas situaciones en que no seencuentra oftalmoscpicamente explicacin


Fig. 14. Mismo caso que la fig. 13 diez meses ms tarde. Se haba realizado fotocoagulacin focal y seobserva el desarrollo de neovascularizacin en retina nasal.


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a una hemorragia vtrea o prerretiniana pue-de ser necesario realizar AGF para localizar

el origen de la hemorragia (figs. 20 a 22).Esto ocurre en algunos casos de RDP en quedespus de haber practicado una fotocoagu-lacin panretiniana se producen hemorragiasvtreas recidivantes. Tambin se puedenobservar casos de hemorragias prerretinianas

sin neovasos evidentes y con aspecto oftal-moscpico que no la justifique y sin embar-

go al realizar la AGF se pueden ver una ovarias zonas hiperfluorescentes evocadorasde neovascularizacin.

Usando un fibroscopio modificado, Tera-saki y cols. (36), hicieron AGF de la extrema


Fig. 15. Escasos signos de RD en paciente con dia-betes mellitus tipo I de 15 aos de evolucin conagudeza visual de 10/10 en ambos ojos.

Fig. 16. Fotocomposicin manual de AGF del casoanterior. Isquemia perifrica y neovasos en tres cua-drantes, en el borde proximal de las zonas isqumi-cas.

Fig. 17. Fotocomposicin manual de la AGF corres-pondiente a las figuras 15 y 16 tras panfotocoagula-cin. Se aprecia regresin completa de los neova-sos.

Fig. 18. Fotocomposicin en papel. AGF en RD pro-liferante con isquemia de tipo perifrico. Se puedeobservar vasodilatacin marcada en las zonas de noperfusin.


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periferia en el transcurso de vitrectomas vapars plana en 14 ojos de 12 pacientes quetenan o desarrollaron rubeosis de iris, y lo

compararon con los hallazgos obtenidos en41 ojos de 35 pacientes sin rubeosis. Obser-varon un anillo fibrovascular en la ora serrataen 11 de los 12 ojos (92%) de los que tenanrubeosis y en 15 de los 35 (43%) que no lapresentaban. Muchos ojos con RD proliferan-te mostraron por tanto, hallazgos inusualesen la retina perifrica ms extrema, siendoms frecuente en los ojos con rubeosis. LaAGF de esta regin puede proveer vlidainformacin de una inminente neovasculari-zacin anterior.

TELEMEDICINA Y RETINOPATADIABTICA

La telemedicina supone el cuidado mdi-co a distancia a travs de la aplicacin de latecnologa avanzada de las telecomunicacio-nes. La atencin sanitaria a zonas aisladas, lapotenciacin de la continuidad asistencialentre atencin primaria y especializada, y la


Fig. 19. Fotocomposicin en papel. AGF en RD conisquemia de tipo generalizado y neovascularizacinprepapilar. Fig. 20. Fotocomposicin en Imagenet de la AGF de

un paciente de 29 aos con diabetes mellitus Tipo Iparcialmente fotocoagulada. Se observan neovasosactivos en retina nasal, temporal y polo posterior res-ponsables de las hemorragias vtreas recidivantes.Hay reas sin tratar en retina nasal inferior y temporal.

Fig. 21. Fotocomposicin angiogrfica despus deapretar la fotocoagulacin. Hay regresin casi totalde los neovasos y no se han producido nuevashemorragias en dos aos de seguimiento.


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mejora de la comunicacin entre centros sonalgunas de sus prioridades en el mbito delos servicios sanitarios.

La telemedicina abarca distintas tecnolo-gas y aplicaciones definidas por el tipo de

informacin emitida as como los mediosutilizados para transmitirla. Sus servicios seclasifican bsicamente en tres categorasdependiendo del tipo de transmisin (datos,sonido y/o imgenes). Los datos pueden iren forma de informacin esttica como elhistorial mdico del paciente, o dinmica,como los signos vitales. El sonido es uno delos elementos de transmisin ms sencillos,supone la posibilidad de comunicacin tele-fnica entre profesionales sanitarios y mdi-co-paciente o la base para realizar determi-nados registros clnicos. Las imgenes sepueden capturar estticas (retinografas, eco-grafas) o dinmicas (video), y es aqu, en eldiagnstico por la imagen donde la oftalmo-loga tiene ms posibilidades de utilizar losservicios de la telemedicina ya que norequiere un aparataje sofisticado salvo losperifricos especficos para la captacin delas imgenes, el resto, forma parte de lainfraestructura bsica de cualquier sistemade telecomunicaciones.

Importancia actual de la telemedicina en eldiagnstico y seguimiento de la retinopatadiabtica

Se prev que el nmero de personas dia-

bticas en el mundo ascender a casi 300millones en el ao 2025 (37). La prevalenciaestimada en adultos mayores de 20 aos enEspaa es de 9,5%; por lo que se calcula queen los prximos 30 aos podra afectar a 3millones de personas en nuestro pas.

La retinopata diabtica (RD) causa el 70-80% de los casos de ceguera por diabetesconvirtindose en la principal causa de dficitvisual y ceguera en adultos de 20 a 74 aos(38,39). Adems, el riesgo para desarrollarceguera aumenta con la duracin de la diabe-tes. Al diagnstico, slo el 5% de los pacien-tes estn afectados; esta cifra aumenta hastaun 40-50% despus de 10 aos y es de un90% despus de 20 aos de evolucin (40).Las lesiones potencialmente causantes deceguera, como la RD proliferante o la macu-lopata pueden desarrollarse antes de que elpaciente note ningn tipo de sntomas.

Algunos estudios han demostrado que sepuede disminuir la ceguera del 50% al 5% conel tratamiento adecuado de las formas graves


Fig. 22 AGF del polo posterior del caso anterior. Izquierda, edema macular difuso sin afectacin cistoidea.Derecha, desaparicin de las zonas de prdida despus del lser.


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(41) por eso es fundamental diagnosticar y tra-

tar la RD antes de que se produzca la disminu-cin de agudeza visual. La recomendacin deuna exploracin oftalmolgica anual a todopaciente diabtico creara una importantesobrecarga asistencial y la demanda crecientede esta poblacin excedera la posibilidad deatenderla adecuadamente en las unidades dediabetes ocular. Una consecuencia inmediatapodra ser la existencia de pacientes con for-mas graves en lista de espera para consulta.

Sistemas de screening para la RD

En este contexto, se crea la necesidad derealizar programas de screening que permi-tan el filtrado de casos afectados y dentro destos los que necesiten tratamiento msurgente. El screening debera ser un procedi-miento diagnstico simple que aplicado a latotalidad de la poblacin diabtica permitie-se detectar lesiones potencialmente tratables.

Se trata de un mtodo para identificarpacientes de riesgo que requerirn explora-ciones complementarias a un nivel especiali-zado (42). El papel del especialista seraentonces asesorar y/o tratar casos referidostras el screening realizado por otros profesio-nales que se dedican al cuidado de los dia-bticos lo que permitira atender a la prcticatotalidad de la poblacin diana con el mni-mo inconveniente para el paciente. La finali-dad sera por una parte evitar desplazamien-tos y bajas laborales, y por otra buscar laequidad en la asistencia sanitaria (asistenciaespecializada al alcance de todos).

Aunque existe consenso en lo relativo alcoste-efectividad de los programas de scree-ning (43-48), los estandars a seguir no hansido claramente definidos en los protocoloseuropeos. Un mtodo alternativo al tradicio-nal sera tomar imgenes de la retina insitu (no precisa oftalmlogo) y enviarlas alespecialista para ser analizadas, pero estotrae dos problemas, por un lado, se debe

acceder a la poblacin diana con el mnimo

inconveniente para el paciente y por el otro,las imgenes deben ser evaluadas de una for-ma eficaz y correcta. Sabemos que las foto-grafas de fondo de ojo han resultado ser msfiables que la oftalmoscopa en el diagnsti-co de las lesiones retinianas diabticas (49-54)y las ltimas tecnologas nos permiten laadquisicin de imgenes digitales de altacalidad sin dilatacin pupilar.

La clave del screening para la RD debe serpor tanto, obtener imgenes de la retina para

su clasificacin. El mtodo fotogrfico idealdebe ser: barato, sensible y fcil de utilizarentre los profesionales implicados en el cui-dado del paciente diabtico. Por eso, las foto-grafas sin midriasis del fondo de ojo son msapropiadas (40,55). Las cmaras no midriti-cas han sido utilizadas para screening, diag-nstico y clasificacin de la RD (56-58) y lasfotografas digitales del fondo de ojo obteni-das con estas cmaras han sido utilizadas yprobadas como un instrumento til para eva-

luar la RD y un gran potencial para el diag-nstico remoto y la teleoftalmologa (59-61).La utilizacin de los recursos que nos ofre-

ce Internet permite ofrecer a los pacientes dia-bticos la oportunidad de realizar un screeningoftalmolgico sin necesidad de desplazarse.

La cmara no midritica sera til tanto enatencin primaria como a nivel hospitalario yaque tiene la ventaja de su fcil manejo y norequerir dilatacin pupilar farmacolgica sien-do especialmente tiles en reas rurales, desfa-vorecidas o con menor acceso del paciente ala atencin especializada. Presenta limitacio-nes en algunos pacientes de edad con opaci-dad de medios (catarata) o miosis; en estoscasos, es ms recomendable desviar al pacien-te para una exploracin clsica con midriasis.

De las herramientas descritas, son espe-cialmente importantes: la imagen digital eInternet y las cmaras no midriticas. Unacombinacin adecuada es lo que permite lle-var a cabo una correcta transmisin de losdatos y una adecuada evaluacin clnica.



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Imagen digital

Actualmente es posible utilizar los sistemasde imagen digital que permiten capturar im-genes retinianas de alta calidad para ser vistasen un monitor de ordenador. La calidad deestas imgenes es comparable a la de las dia-positivas de 35 mm (61) y superior a las imge-nes Polaroid (62,63). Adems las imgeneselectrnicas presentan la ventaja de poder sertransmitidas a travs de Internet, formar partede una base de datos central, fcil almacena-miento y manipulacin as como disponibili-dad inmediata por varios profesionales a la vez(64). El tipo JPEG (Joint Photographic ExpertsGroup) es uno de los ms utilizados en Internetya que debido a su pequeo tamao puede sertransferido rpidamente de un ordenador aotro sin ocupar demasiado espacio (62).

La utilizacin clnica de la imagen digitalnos permite detectar las lesiones retinianas

causadas por la diabetes, clasificar por estadios

la RD, asesorar a distancia sobre el manejo cl-nico e indicar los casos que deben ser remiti-dos a un nivel especializado para estudio y/otratamiento, con las ventaja de dar una res-puesta adecuada del especialista, sin necesi-dad de desplazamiento por parte del paciente.

Cmaras no midriticas

Las cmaras no midriticas han desarrolla-

do sistemas de vdeo/imagen digital que per-miten disponer de imgenes retinianas dealta calidad. Los sistemas de imagen electr-nica unidos a una cmara no midritica sonde gran utilidad para el screening de la RD.Describimos brevemente dos cmaras utiliza-das por nosotros.

CANON CR5 45NM (f ig . 23) : Es tacmara obtiene imgenes de fondo de ojo de45 20. Para capturar las imgenes y alma-cenarlas en un disco magneto-ptico se utili-

za un grabador de imagen apropiado paraesta cmara (TEAC-MV300P, Teac Corp; Tok-yo, Japon); este aparato captura la video-imagen de una videocmara Sony (DXC-950P, Sony Corp; Japon) conectada al retin-grafo y realiza una compresin JPEG antesdel almacenamiento de la imagen. El nivelde compresin se puede modificar variandoel tamao final del archivo, y para mantenerun control de calidad las imgenes apareceninstantneamente al ser disparadas en unmonitor de vdeo en color Sony (PVM-20N6A). Las imgenes almacenadas as enun disco magneto-ptico y en formato digitalpueden ser enviadas por Internet, o bien seralmacenadas o modificadas utilizando unprograma de tratamiento de imgenes.

TOPCON TRC-NW 6/S/SF: Esta cmarade ltima generacin realiza fotografas defondo de ojo en color de 30/45 hasta 85con mosaico. Es una cmara que combina laalta calidad de imagen con un fcil manejo.Permite fotografiar provocando mnima cons-


Fig. 23. Cmara No Midritica Canon CR5-45 NM.


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triccin pupilar y por otro lado se puede

obtener fotografas a travs de pupilas peque-as (3,7 mm) usando el ngulo de 30.En este sentido, estudiamos una serie

correlativa de 34 pacientes con hipertensinarterial y/o diabetes mellitus; de estos 68 ojosen 9 (13,2%) no se pudo obtener calidadsuficiente en las fotografas realizadas. 4 deellos tenan opacidades del cristalino y en losotros 5 ojos (7,35%), la pupila tena un tama-o igual o inferior a 3 mm.

Conectada al sistema de imagen digital de

TOPCON, IMAGEnet 2000 se pueden almace-nar y manipular las imgenes para posterior-mente enviarlas por Internet. Su caractersticams peculiar es la de permitir realizar 9 camposretinianos previamente definidos que se puedenposteriormente reorganizar en un mosaico de85 de la retina en una sola imagen (fig. 24).

Telediagnstico en retinopata diabtica:nuestros resultados

Nuestro objetivo fue desarrollar un siste-ma informtico tipo pgina web para el rpi-do reconocimiento y monitorizacin de laRD en el marco de un proyecto que denomi-namos Fundusnet (65). Se dise un estudiobasado en la obtencin de imgenes digitalesde la retina tomadas con una cmara nomidritica en dos unidades perifricas a lospacientes diabticos que acudan a una con-sulta de oftalmologa y endocrinologa res-pectivamente y que posteriormente se envia-ban a travs de Internet para ser evaluadas adistancia en un centro de referencia. El pro-psito fue utilizar los recursos de la red decomunicacin para el cuidado oftalmolgicode pacientes diabticos pertenecientes a dospoblaciones diferentes y distantes aplicandoun entorno de calidad sencillo y de bajo cos-te que permitiese la transmisin de imgenesde alta calidad de un centro sanitario distan-te y/o sin recursos asistenciales a un centrode referencia cualificado.

1. Fase: validacin del telediagnstico

en la RDEn primer lugar se realiz la validacin

del mtodo mediante la comparacin deldiagnstico obtenido a travs del anlisis enel centro de referencia de las imgenes digi-tales de la retina tomadas con una cmara nomidritica y enviadas por Internet y aquelrealizado tras la exploracin directa de losmismos ojos con midriasis en las unidadesperifricas.

Las imgenes digitales de la retina (cuatrocampos de 45 en cada ojo) se tomaron a lospacientes diabticos que acudan a consultaen las unidades perifricas. Estas imgenes setomaron sin dilatacin pupilar con unacmara no-midritica Canon CR5-45NM yfueron enviadas a travs de Internet va pgi-na web (web Fundusnet) al centro de referen-cia para telediagnstico. Todas las imgenesy datos fueron almacenados en el CESGA(Centro de Supercomputacin de Galicia)segn los principios generales de proteccin


Fig. 24. Mosaico de 85 realizado con la cmara nomidritica Topcon TRC-NW6 S. Retinopata Diab-tica con caractersticas de alto riesgo.


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de datos mdicos. Los participantes en elestudio tenan acceso al historial del pacien-te e imgenes va pgina web desde sus res-pectivos hospitales (fig. 25).

Un oftalmlogo, en el centro de referen-cia, analiz en las imgenes digitales envia-das el grado de afectacin retiniana por ladiabetes, directamente y tras la manipulacinde la imagen con el paquete comercial de

tratamiento de imgenes Adobe Photoshop.Los resultados sobre el diagnstico de RD ascomo el estadio de afectacin eran recupera-dos de nuevo por los centros perifricos per-mitiendo un telediagnstico en 24 horas queera comparado con el obtenido tras la explo-racin directa de los mismos pacientes conmidriasis (examen biomicroscpico con lentesuperfield de los mismos ojos). Para la clasifi-


Fig. 25. Diseo de un sistema de teleoftalmologa. Explicacin en el texto.


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cacin de la RD tanto el oftalmlogo que

analiz las fotografas en el centro de refe-rencia como los oftalmlogos de las unida-des perifricas utilizaron la misma escala deseveridad modificada de Airlie House (66)desconociendo el primero el diagnstico pre-vio realizado al paciente in situ.

Se pretende que con el anlisis de la ima-gen digital enviada por Internet desde unlugar remoto podamos dar un diagnsticoindividual de la existencia o no de RD y ensu caso el estadio y prximo control fotogr-

fico recomendado o bien la necesidad dederivar al paciente a una unidad de diabetesocular para realizar exploraciones comple-mentarias y/o tratamiento con lser (formasms graves o dudosas).

La Red de Ciencia y Tecnologa de Galicia(CESGA-RECETGA) prest el apoyo tcnico(comunicaciones y gestiones de transferenciade la informacin entre centros).

RESULTADOS: Se analizaron 532 imge-nes digitales de la retina de 133 ojos de 70

pacientes diabticos enviadas al centro dereferencia. En 57 ojos (42,8%) no se detecta-ron lesiones diabticas. Fueron diagnostica-dos de algn grado de RD 69 ojos (51,8%) y7 casos se descartaron por mala calidad delas imgenes. Estos datos coincidieron conlos obtenidos en las unidades perifricas trasel examen directo del fondo de ojo y la bio-microscopa tras dilatacin pupilar. El anli-sis de la imagen digital permiti diagnosticartodos los ojos afectados de RD con una sen-sibilidad y una especificidad de la prueba del100% respectivamente (k=1).

Si analizamos los resultados en cuanto ala clasificacin de la RD en los 126 ojossegn la escala de severidad utilizada,(tabla 2), encontramos una buena correla-cin entre el anlisis de la imagen digital y elexamen directo del fondo de ojo. El ndicede correlacin de clase (ICC) fue igual a0,92, es decir, hubo acuerdo en la clasifica-cin de la RD en 118 ojos (94%) y segnest descrito, una k o un ICC de 0,81 o

mayor corresponde a una concordancia entre

datos excelente (67,68). Hubo desacuerdo enla clasificacin en 8 ojos (6%).Nuestro estudio demostr que el anlisis

de las imgenes digitales de la retina envia-das por Internet es un mtodo altamenteefectivo para screening de RD. La validacinque nosotros hicimos demuestra tambin unbuen acuerdo entre ambos mtodos en laclasificacin por estadios de la RD.

Es relevante sealar que 57 ojos (43%) nopresentaban ningn tipo de lesin lo que sig-

nificara que podran ser controlados con unarevisin fotogrfica anual, descongestionandoautomticamente la consulta especializada.La causa de no clasificar correctamente 8ojos con el anlisis de la imagen digital sedebi a la dificultad de diferenciar neovasos,hemorragias intrarretinianas y AMIR en aque-llas formas de RD con importante componen-te hemorrgico. No hay dificultad para coin-cidir en el estadio hasta las formas de RD noproliferente severa (RDNPSevera), pero las

formas proliferativas, especialmente con neo-vasos intrarretinianos y alto componentehemorrgico, son ms difciles de clasificarsin la ayuda de la AGF (fig. 26). Este proble-ma podra ser solucionado con la adquisicinde equipos ms sofisticados que permitanobtener imgenes de mejor calidad y conmayor definicin de detalles. En todo caso senecesita analizar un mayor nmero de casoscon formas proliferantes iniciales.

Es importante sealar tambin que en laimagen digital no estereoscpica no se pue-de distinguir el engrosamiento retiniano sinexudados duros por lo que no realizamos lacuantificacin del edema macular.

Una dificultad tcnica inicial fue encon-trar la mxima compresin de la imagen quenos permitiese una ptima definicin de laslesiones; las imgenes pasaron de ocupar 30-40 KB a ocupar 130-150 KB lo que nos per-mita una adecuada definicin de las lesio-nes sin dificultar demasiado la transmisinde la imagen por la red.



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Conclusiones

El anlisis de la imagen digital del fondode ojo enviada por Internet es un mtodovlido para screening y seguimiento de la RDen cualquier poblacin diabtica no selec-

cionada. Permite adems realizar una clasifi-cacin por estadios de la RD con un margenamplio de confianza realizando diagnsticoprecoz de las formas graves o dudosas; peropresenta limitaciones en el anlisis del ede-ma macular sin exudados duros y en el diag-


Tabla 2. Correlacin existente entre el anlisis de la imagen digital de la retina enviada a travs de Internet con

respecto a la exploracin directa del fondo de ojo

Exploracin directa del fondo de ojo

RDNP RDP RDPRDNP RDNP RDNP Muy Sin con RDP TOTAL

ESTADIO NRD Leve Moderada Severa CAR CAR CAR Avanzada OJOS

NRD 57 57

RDNP

Leve 28 1 29

RDNPModerada 27 2 1 30

RDNPSevera 5 4 9

RDNP

Muy 0Severa

RDPSin 0

CAR

RDPCon 1 1CAR

RDPAvanzada 0

TOTALOJOS 57 28 28 7 0 5 1 0 126

ImagenDigitaldelaretina


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nstico de ciertas lesiones vasculares en for-mas de RD muy hemorrgicas (casos mal

clasificados, 6%). En estos casos se necesitael estudio de series ms largas para valorar elgrado de especificidad de la tcnica. En todocaso lo que se pretende es mejorar la calidadasistencial del paciente diabtico y descon-gestionar en lo posible la consulta especiali-zada de los casos menos graves.

La interaccin entre centros permiti esta-blecer una red de telediagnstico en RD rela-tivamente sencilla y de bajo coste con ampliasposibilidades de futuro.

Segunda fase: telediagnstico en la RD,aplicacin clnica en una unidad dediabetologa

Una vez realizada la validacin del mtodose procedi a la instalacin de la cmara nomidritica en la unidad de Endocrinologa delHospital de Conxo para el uso habitual en laconsulta de Diabetes con el objetivo de reali-zar screening y seguimiento de RD a travs del

anlisis de las imgenes digitales de la retinaenviadas por Internet. Se analizaron las imge-

nes digitales pertenecientes a los pacientes dia-bticos que acudieron a la consulta de diabe-tes durante el perodo de tiempo comprendidoentre enero de 2000 y abril de 2001.

Una enfermera tom las imgenes digitales(cuatro campos de 45 en cada ojo) con unacmara no-midritica Canon CR5-45NMenvindolas posteriormente por Internet paratelediagnstico (web Fundusnet). Un oftalm-logo en la consulta de oftalmologa del mismohospital evalu en las imgenes digitales

enviadas el grado de afectacin retiniana. Seremiti una teleconsulta en 24 horas donde seespecificaba la existencia o no de RD, estadio,tiempo recomendado para nueva revisinfotogrfica y/o necesidad de desviar al pacien-te a la consulta de oftalmologa. Para la clasifi-cacin de la RD se utiliz la misma escala deseveridad modificada de Airlie House.

RESULTADOS: Se analizaron 1.576 im-genes digitales de la retina pertenecientes a394 ojos de 198 pacientes diabticos(tabla 3). En 276 ojos no se detect RD por


Fig. 26. Imagen tomada con cmara no midritica y enviada a travs de Internet. Neovasos intrarretinianosen donde hubo duda diagnstica y se confirm mediante AGF.


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lo que a estos pacientes se les recomendrevisin fotogrfica anual. Se detect algngrado de RD en 118 ojos de los cuales sola-mente 33 fueron remitidos a la consulta dediabetes ocular para realizar exploracionescomplementarias y/o tratamiento con lser.Los 65 ojos restantes repitieron control foto-grfico en un plazo de tiempo recomendado.

CONCLUSIONES: La fotografa digital

retiniana con cmara no midritica permiterealizar screening de RD en una consultaespecializada de diabetologa y utilizar losrecursos de la red. La alta resolucin de latcnica permite efectuar diagnstico precozy seguimiento de la RD aliviando la consultaespecializada de las formas menos severas.

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Tabla 3. Screening y seguimiento de la RD en una

consulta especializada de diabetologaa travs de las imgenes digitales enviadaspor Internet. Resultados del estadio clnico


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valor actual e indicaciones de la angiografia fluoresceinica en la retinopatia diabetica rd....

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