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ACTITUD ANTE EL COMA

Elizabeth Reichhardt

Hospital Palamós

2009

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Alteración de la conciencia

• Contenido: atención, orientación en tiempo y espacio, memoria, lenguaje, percepciones sensoriales, razonamiento.

• Nivel del estado de alerta :– Confusión: responde ordenes verbales simples, puede estar

desorientado.

– Somnolencia:responde estímulos, pero se vuelve a dormir.– Estupor: responde solo a estímulos intensos.

– Coma: ningún estímulo despierta al paciente.– Muerte cerebral: ausencia de signos de actividad del córtex

y tronco encefálico.

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Causas

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• Neurológicas– Supratentoriales.– Infratentoriales.

– Vascular (hemorragia, isquemia).– Infecciosa.– Tumoral.– Traumática.– Procesos desmielinizantes (mielinosis central pontina)

• No neurológicas– Wernike por déficit B.– Metabólicos.– Intoxicaciones.

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Evaluación

• Anamnesis• Examen físico

– Nivel de conciencia (Glasgow)– Patrón respiratorio– Pupilas– Movimientos oculares– Examen motor

• Estudios complementarios.

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Anamnesis

• Importante hacerla con familia o acompañantes.

• “Qué, como, cuando, porqué, quién”.– Qué ha pasado.– Cómo han sucedido los hechos.– Cuando ha pasado.

– Porqué ha podido pasar.– Quién es el paciente (antecedentes personales).

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Examen físico - Nivel de conciencia (Glasgow)

• Ocular.– Espontánea 4p. – Al hablar 3p.– Al dolor 2p. – No responde 1p.

• Verbal.– Orientada 5p.– Frases inconexas 4p.– Palabras inapropiadas 3p.– Sonidos incomprensibles 2p.– No responde 1p.

• Motora.– Obedece ordenes 6p.– Localiza el dolor 5p.– Flexión de huida defensiva 4p.– Flexión anómala-decorticación 3p.– Extensión-decerebración 2p.– No responde 1p.

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Examen físico - Patrón respiratorio

• Apnea post ventilación5 resps. profs apnea de mas de 10 segs duracionDisfunción limitada al sistema límbico

• Cheyne StockeAfectación hemisferica bilateral, diencefálo, hipertensión intracraneal

• Hiperventilación neurógena centralHipertensión intracraneal (descartar hipoxémia y acidosis)

• Respiración apnéica y en salvas

Región dorso lateral de protuberancia inferior

• Respiración atáxico (Biot)

Afectación estructural o metabólica bulbar. Anuncia parada respiratoria

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Examen físico - Examen pupilar

• Cortical bilateral o diencefálo– Pequeñas o normales. Reactivas.– Tambien en coma metabólico.

• Hipotálamo– Síndrome de Horner.

• Mesencéfalo– Centradas. Arreactivas.– Tambien en coma metabólico.

• Protuberancia– Puntiformes. Reactivas.– Tambien en opiáceos y pilocarpinacoma.

• Herniación uncal– Midriáticas. Arreactivas.– Tambien en colirio anticolinérgico.

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Examen físico - Examen de los movimientos oculares

• Movimientos espontáneos y respuesta a reflejos oculo motores.

• Sin lesión: – Desplazan los ojos hacia el lado contrario al giro.

• Disfunción del tallo encefálico:– Ausencia o asimetría del movimiento ocular (ojo

barbitúricos).

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Exploraciones complementarias

• Glucemia capilar.• Analítica: perfil neurológico.• Rx Tórax.• E.C.G.• Punción lumbar.

– En etiologías vasculares después del TAC.– En etiologías infecciosas antes del TAC.

• T.A.C.

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Disposición final del paciente

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Criterios de alta

• Paciente simulador

• Hipoglucemias por ayuno o sobredosis de insulina controlada y estabilizada

• Epilepsia conocidas y estables con niveles de fármacos intraterapéuticos corregidos

• Pacientes crónicos o terminales que no precisan asistencia hospitalaria

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Criterios de remisión a Consultas Externas

• Epilepsias tratadas con nuevos fármacos que requieran posterior revisión

• Enfermedades metabólicas estabilizadas

• Hipoglucemias estables de causa no aclarada

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CASO CLINICO

• Paciente mujer de 25 años de edad, encontrada en la vía pública, en estado de coma, no se pueden rescatar datos fiables de aquellos que la acompañan.

Solo basándose en la exploración, ¿cuál es la posible causa del coma?

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