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UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES
ESCUELA PROFESIONAL DE ECONOMÍA
TESIS
ANÁLISIS SITUACIONAL DE LA GESTIÓN DE LA CADENA DE SUMINISTROS
EN EL SECTOR SALUD PÚBLICO EN EL PERÚ
PRESENTADO POR LA BACHILLER
MÓNICA ESTHER VEGA ARANA
PARA OPTAR POR EL TÍTULO PROFESIONAL DE
ECONOMISTA
LIMA, PERÚ
2017
II
Dedicatoria
A mi hermano César y a mi madre Marina, por su apoyo incondicional.
III
Agradecimiento Quiero agradecer a todas las persones que colaboraron de una u otra manera para
llevar a cabo este trabajo de investigación, es especial al profesor Víctor Palma, por su
paciencia y tiempo dedicado en este proyecto; así como a otros profesores de la
Escuela de Economía de la Universidad Ricardo Palma, por sus revisiones constantes
para lograr el trabajo final.
También debo agradecer a mi familia, en especial a mi hermano, el Doctor César Vega
quién, con su interés por la salud, incentivo en mí la elaboración de este tema de
investigación.
IV
PRÓLOGO
Este trabajo de investigación surge por el interés y la preocupación por la atención
que se brinda a la población del país en los diversos establecimientos sanitarios, y por
las carencias que en ocasiones se llevan a cabo; sobre todo en los sectores de menos
recursos. La Salud es de suma importancia, es un derecho universal y los estados de
cada país deben asegurar el acceso a toda la población. Para ello se debe lograr una
gestión ordenada, equitativa y con calidad dentro de las organizaciones públicas
dedicadas a la atención de salud. Todos los procesos que se llevan a cabo y las
interrelaciones que surgen dentro del sistema de salud, son eslabones sustanciales
para una buena gestión y desarrollo de la cadena de suministros y por consiguiente
para una atención equitativa, eficiente y con calidad. Comprender la importancia de
todo este sistema y las herramientas disponibles que se usan en diferentes países en
establecimientos de salud, ayudará a implicarse reconociendo que no es una tarea
sencilla, pero que debe realizarse mediante políticas estratégicas continuadas de
gobierno a gobierno.
V
ÍNDICE
DEDICATORIA II
AGRADECIMIENTO III
PRÓLOGO III
ÍNDICE IV
LISTA DE CUADROS VII
LISTA DE FIGURAS VIII
RESUMEN IX
ABSTRACT X
CAPÍTULO I:
1. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO 1
1.1 Descripción de la Realidad Problemática 1
1.2 Formulación del Problema 3
1.2.1 Problema Principal 3
1.2.2 Problema Secundario 3
1.3 Objetivos de la Investigación 3
1.3.1 Objetivo General 3
1.3.2 Objetivos Específicos 4
1.4 Delimitación de la Investigación 4
1.4.1 Delimitación Temporal 4
1.4.2 Delimitación Espacial 4
1.4.3 Delimitación Social 5
1.5 Justificación de la Investigación 5
CAPÍTULO I I: 7
2.1 MARCO TEORICO CONCEPTUAL 7
2.1.1 Antecedentes de la Investigación 7
2.1.2 Marco Histórico 8
2.1.3 Marco Legal 8
2.1.4 Marco Teórico 9
2.1.4.1 La Gestión de la Cadena de Suministro en el
Sector Salud 9
2.1.4.2 Factores Generales que afectan La Cadena de
Suministros de los Servicios Sanitarios en el Mundo 13
2.1.5 Marco Conceptual 17
VI
2.1.5.1 Definición de Management 17
2.1.5.2 Definición de la Cadena de Suministro 19
2.1.5.3 Definición de la Gestión de la Cadena de Suministros 19
2.1.5.4 Definición de La Cadena de Suministros en el interior
de las Organizaciones Sanitarias 21
2.2 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN 22
2.2.1 Hipótesis General 22
2.2.2 Hipótesis Específica 22
CAPÍTULO III 23
3. Marco Metodológico 23
3.1 Metodología de la Investigación 23
3.2 Diseño de la Investigación 24
3.3 Población y muestra de la Investigación 25
La Organización del Sector Salud en el Perú 25
3.4 Variable de la Investigación 27
Marco Normativo para las Instituciones del Sector Salud 28
Funcionamiento y Objetivo Institucional del Sector Salud 31
Algunas Estadísticas del sector Salud en Perú 37
3.5 Técnicas y Métodos de Recolección de Datos 45
3.6 Procedimientos de Recolección de Datos 46
3.6.1 Revisión de la Literatura 46
Investigaciones sobre Cadena de Suministros
y su impacto en la Calidad 51
Las compras dentro de la Cadena de Suministros 53
Importancia de las herramientas informáticas en la Cadena
de Suministros en un mundo globalizado 55
Técnicas de Gestión de operaciones en la Cadena de Suministros 60
Reducción de Costes y la Cadena de Suministros 61
Herramientas para el estudio de la Cadena de Suministros 63
Desempeño de las estrategias de compras y almacenamiento 65
Metodologías Usadas en los Artículos Revisados 68
Evolución de la Gestión de la Cadena de Suministros 69
en países en desarrollo
VII
Los Costos en la Gestión de la Cadena de Suministros 71
de Salud Pública en América Latina.
3.7 Procesamientos de Análisis de Datos 77
CAPÍTULO IV 78
4 RESULTADOS OBTENIDOS 78
4.1 Evolución de la Cadena de Suministros en el Perú 78
CAPÍTULO V 86
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 86
5.1 Conclusiones sobre la Evolución de la Gestión de la
Cadena de Suministros en el Perú 86
5.2 Recomendaciones sobre Futuras Líneas de Investigación 87
REFERENCIAS 89
LISTA DE CUADROS
CUADRO N° 1 LAS DIEZ FUENTES PRINCIPALES DE FALTA DE EFICIENCIA 16
CUADRO N° 2 ALGUNAS DEFINICIONES SOBRE LA CADENA DE SUMINISTRO 19
CUADRO Nº 3 ALGUNAS DEFINICIONES SOBRE GESTION DE LA CADENA 20
DE SUMINISTROS
CUADRO N° 4 ESTRUCTURA DE SALUD EN EL PERU 26
CUADRO Nº 5 ACCESO DE LA POBLACION AL SEGURO DE SALUD (%) 27
CUADRO Nº 6 GASTO TOTAL EN SALUD PERU-CHILE-COLOMBIA-
ESPAÑA (2010-2013) (% PIB) 37
CUADRO Nº 7 EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN AFILIADA A ALGUN SEGURO
DE SALUD (PERU- 2004-2013) 39
CUADRO Nº 8 NÚMERO DE CAMAS HOSPITALARIAS MINSA (2010-2013) 39
CUADRO Nº 9 ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD,
MINISTERIO DE SALUD Y OTRAS INSTITUCIONES 40
CUADRO N| 10 PORCENTAJE RESPECTO DE LA POBLACIÓN CON ALGÚN
PROBLEMA DE SALUD QUE NO CONSULTÓ EN UN
ESTABLECIMIENTO DE SALUD. RAZONES DE NO CONSULTA 41
(2004-2013 Y 1ER. TRIMESTRE 2014)
CUADRO Nº 11 PORCENTAJE DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGÚN NIVEL
DE DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS FEB 2015 Y FEB 2014
DISA/DIRESA/GERESA AL I TRIMESTRE 2015 42
CUADRO Nº 12 EVOLUCIÓN DE REGISTRO DE MEDICAMENTOS 44
CUADRO Nº 13 PRINCIPALES REVISTAS Y FACTOR DE IMPACTO 45
CUADRO Nº 14 INFORMACIÓN SOBRE ARTÍCULOS 47
VIII
CUADRO Nº 15 CLASIFICACIÓN DE ARTÍCULOS 50
CUADRO N° 16 EVOLUCIÓN INSTITUCIONAL Y NORMATIVO
DEL SECTOR SALUD 79
CUADRO N°17 PRINCIPALES INDICATIVOS EN LA EVOLUCIÓN
DE LAS INSTITUCIONES 80
LISTA DE FIGURAS
FIGURA Nº 1 CADENA DE SUMINISTRO EN EL SECTOR SALUD 10
FIGURA N° 2 CADENA DE SUMINISTRO INTERNA 22
FIGURA N° 3 PROCESO DE ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCIÓN
DE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS
MÉDICOS A NIVEL NACIONAL (MINSA) 35
FIGURA Nº 4 ORGANIGRAMA DE LA GERENCIA DE LOGÍSTICA 36
FIGURA N° 5 GASTO EN SALUD, SECTOR PÚBLICO 2014 (% DEL PIB) 38
FIGURA Nº 6 PORCENTAJE DE ORDENES DE COMPRA ACUMULADO 43
FIGURA Nº 7 PORCENTAJE DE ÓRDENES DE COMPRA ACUMULADO
DISA/DIRESA/ GERESA AL I TRIMESTRE 2014 43
FIGURA Nº 8 SERVICIO EPOS INSTALADO DIRECTAMENTE EN EL HOSPITAL 57
FIGURA Nº 9 SERVICIO EPOS MEDIANTE INTERMEDIARIO 58
FIGURA Nº 10 METODOLOGÍA DEL COSTO DE LA CADENA DE SUMINISTRO 74
FIGURA Nº 11 RESULTADO DEL COSTO DE LA CADENA DE SUMINISTROS
GUATEMALA 75
IX
Resumen
El sector salud busca llevar calidad en la atención a los pacientes, a través de
mecanismos para mejorar la gestión. Se crean nuevas instituciones, se estandariza
procedimientos en los establecimientos de salud, médicos y de personal en general,
se invierte en tecnologías de información e infraestructura; para el fortalecimiento del
sector. En el presente estudio se revisa como está organizado el sector de salud en
Perú, objetivos y funcionamiento institucional, se explora algunas estadísticas
relevantes, aspectos más resaltantes del marco normativo e institucional, basado en la
información pública e histórica del EsSalud y principalmente del Ministerio de Salud de
Perú. Se revisa un marco conceptual y se define la gestión y la cadena de suministros,
se explora bibliografía de artículos sobre el tema de estudio.
Con todo lo antes expuesto, se elabora un análisis preliminar de la evolución de la
gestión de la cadena de suministros del sector de salud público del Perú, basándonos
en un artículo de USAID, Evolución de la Cadena de Suministro: Introducción a un
Marco para el Fortalecimiento de la Cadena de Suministro de Programas de Salud
Pública de los Países en Desarrollo. Finalmente, se presentan las conclusiones y
recomendaciones
Palabras claves: Cadena de Suministro en el Sector Salud, Suministros en establecimientos de
salud, gestión de la cadena de suministro, logística hospitalaria.
X
Abstract
The health sector aims to bring quality care to patients, through different mechanisms
to improve management. To this end, new institutions are created, procedures are
standardized in health facilities, physicians and staff in general, investing in information
technology and infrastructure; in search of strengthening the sector. This study
explains the health sector’s organization in Peru, its objectives and institutional
performance, explores some relevant statistics, most salient aspects of the regulatory
and institutional framework based on public and historical information of EsSalud and
mainly MINSA. A conceptual framework is reviewed, regarding the management and
supply chain, and the bibliography of articles on the topic of study.
With all the above, a preliminary analysis of the evolution of the supply chain
management of the public health sector in Peru, based on an article from USAID,
Evolution of the Supply Chain: Introduction to a Framework for Strengthening the
Supply Chain of Public Health Programs in Developing Countries. Finally, the
conclusions and recommendations are presented.
Keywords: Supply chain health sector, supplies of health facilities, supply chain
management, logistic hospitals.
1
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
1.1 Descripción de la Realidad Problemática
El sector salud, el cual consiste en organizar los servicios de salud públicos y privados
(incluye promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento
y servicio de atención) las políticas y actividades de los departamentos y ministerios de
salud; organizaciones no gubernamentales y grupos comunitarios y asociaciones
profesionales relacionadas con la salud. (Health promotion glossary. Don Nutbeam,
WHO Collaborating Centre for Health Promotion, Department of Public Health and
Connunity Medicine, University of Sydney, Sydney Australia); brinda un servicio
primordial que todos los estados ponen a disposición de la población. Actualmente, se
prioriza y, con mayor énfasis la calidad del servicio en muchos países, realizando
programas constantes para evaluar y conseguir ésta, en la atención sanitaria. La
inversión en las Cadenas de Suministro es esencial para trasladar los medicamentos a
las personas (USAID - Deliver Project 2015), y activar el mecanismo interno de los
países hacia sus objetivos de desarrollo en el sector salud, así también se considera
como elementos esenciales, el lograr reducir los costos, conseguir pronta soluciones
ante imprevistos del mercado, satisfacer a la población, y que los productos y servicios
indispensables para el paciente lleguen en forma oportuna.
La continua necesidad de reducir los costes en la atención sanitaria y, los
presupuestos cada vez más limitados (Augurzky & Scheuer; 2007; Sinha& Kohnke,
2009; Ross & Jayaraman (2009); Kumar et al, 2008) con el que los hospitales deben
gestionar y obtener una mayor atención con calidad; hace que los responsables de la
gestión estén en búsqueda de diferentes herramientas que faciliten la gestión de la
cadena de suministros del sector salud no solo en el mercado interno; ya que
mientras más compleja se hace la administración de los sistemas de salud, los
hospitales aumentan su dependencia con proveedores externos (Marr et al, 2011),
como por ejemplo tercerizando servicios.
Para comprender el concepto de la cadena de suministros se debe plantear desde una
perspectiva sistematizada del sector, considerando las relaciones anteriores y
posteriores entre los eslabones de la cadena, y que se responda con agilidad,
adaptabilidad y alineamiento de las partes integrantes; basada en un constante
intercambio de información; y no solo considerar a la cadena de suministros como una
distribución de productos y servicios.
2
Hay una gran necesidad de medir el manejo de la atención sanitaria, tal vez más que
en la producción debido a la sensibilidad que experimenta el destino de la atención
sanitaria (Lin & Schneider, 1992). Mayoritariamente, la población de menores recursos
son los usuarios de los servicios públicos de salud (entre ellos ancianos y niños) que
son los más afectados por el tiempo de espera en la obtención de las citas, el traslado
para la realización de pruebas médicas, los amplios plazos de entrega de resultados
de sus estudios, el acudir varias veces por una medicina que no llega a tiempo o que
no se distribuye de forma racional entre establecimientos de salud, o la ausencia de
medicinas que resultan costosas de adquirir, entre otros problemas que enfrentan los
usuarios. Si, con la optimización del proceso logístico podríamos por ejemplo, reducir
en parte el coste de los medicamentos que llegan al público usuario, habríamos
contribuido también en la mejora de la calidad de la atención.
Entre las diversas herramientas de gestión, podemos mencionar la subcontratación,
usada en los últimos años dentro del sector salud, para mejorar la gestión de la
Cadena de Suministros, se realizaba inicialmente en servicios tradicionales, pero
actualmente, no solo los servicios más tradicionales, estudiados en el trabajo de Puig-
Junoy y Pérez (2003) como alimentación, lavandería, limpieza, mantenimiento y
seguridad son externalizados. El uso creciente de la tercerización de servicios,
llamada también subcontratación, externalización, o contratación externa ha sido
usada desde hace décadas, siendo en los años 90’s donde el subcontratista, se
convierte en un socio clave para la empresa (Rothery & Robertson, 1996); hace que la
cadena se expanda cada vez más. Según el estudio realizado por HBS Consulting
(2006), los sistemas de salud en Europa usan cada vez más la externalización de
servicios, aliviando la presión financiera existente y permitiendo brindar atención con
calidad a la demanda creciente por éstos servicios, actualmente en el Perú se
considera polémica entre algunos agentes del sector ya que lo consideran como
privatización de los servicios, cuando lo que se logra es usar al sector privado como
colaborador , encontrar un socio (proveedores o subcontratistas) con quienes se lleva
a cabo un contrato y un compromiso. Es por esta razón que al obtener los productos o
servicios que la organización necesita mediante la externalización, se espera seguir
manteniendo la calidad o mejorarla; ya que tener un socio también representa tener un
mismo objetivo; las instituciones deberán tomar en cuenta los costes de transacción
cuyo marco teórico fue construido por Coase, Willianson y North.(Repullo, 2008)
“Para llevar a cabo una transacción de mercado se hace necesario descubrir con quien se quiere hacer un trato, informar a las personas correspondientes que se intenta llegar a un arreglo y los términos del
3
mismo, concretar negociaciones para alcanzar un acuerdo satisfactorio, redactar un contrato, realizar inspecciones para comprobar que se cumplan las condiciones estipuladas, etc.”. Coase (1994),
Son diversas las decisiones que se toman dentro de los procesos que implica una
cadena de suministro en el sector salud, gestión de relación con los pacientes
(clientes); de relación con los proveedores y la gestión interna. En conjunto se busca
llevar atención de calidad a los pacientes.
1.2 Formulación del Problema
1.2.1 Problema Principal
En los últimos años, debido al incremento de la demanda de servicios de salud con
calidad, ha existido un interés de quienes dirigen el sector de salud, por lograr un
fortalecimiento institucional. ¿El fortalecimiento institucional en el sector de salud
público, está relacionada con la creación de instituciones de supervisión, instituciones
de apoyo a la gestión, cómo está organizado el sistema de salud, el nivel del gasto en
salud; son piezas fundamentales para el desarrollo de la gestión de la cadena de
suministros?
1.2.2 Problema Secundario
La calidad en la atención en los servicios de salud públicos es una constante
preocupación de los gobiernos que dirigen la política del país ¿Qué importancia tiene
conocer cuál es el nivel de evolución del la cadena de suministro de salud pública en
el Perú; como se relaciona el grado de evolución de la cadena de suministro con la
calidad en la atención; mientras más evoluciona esta cadena de suministro mejor será
la calidad en la atención?
1.3 Objetivos de la Investigación
1.3.1 Objetivo General
Conocer cómo se realiza el proceso de gestión y cómo ha evolucionado
institucionalmente el sector Salud a través del tiempo, que se puede hacer para el
progreso y que elementos importantes pueden ser estudiados para una mejor gestión
en la cadena de suministros.
4
1.3.2 Objetivos Específicos
Los objetivos específicos de esta investigación son los siguientes:
1 Explicar en un breve diagnóstico cómo se organiza el sistema de salud público
mediante la creación de las organizaciones que apoyan el funcionamiento del
sistema de salud en el Perú.
2 Describir la trayectoria del proceso de gestión que conduce a la mejora de la
Cadena de Suministros en el Sector Salud, en base al artículo “Supply Chain
Evolution: Introduction to a Framework for Supply Chain Strengthening of
Developing Country Public Health Programs”; elaborado por USAID, esta evolución
y análisis situacional de la cadena de suministros depende de factores como su
historia, el desarrollo económico, el financiamiento del Estado, la ayuda recibida
por parte de organismos internacionales que subvencionan proyectos de salud,
recursos humanos capacitados y apoyo político (mediantes acuerdos políticos).
1.4 Delimitación de la Investigación
1.4.1 Delimitación Temporal
Por último, el trabajo de investigación describe en forma breve algunos rasgos
importantes de la década de los 80 y 90 respecto al sector salud, centrándose
aproximadamente en últimos 15 años, donde se puede apreciar una evolución en el
sector.
1.4.2 Delimitación Espacial
Esta investigación se centra en la evolución de establecimientos públicos del sector
salud, dejando a un lado al sector privado, que sin lugar a dudas atiende a una parte
de la población que cuenta con mayores recursos económicos o se benefician de las
Entidades Prestadoras de Salud (EPS), por convenios laborales con sus empleadores,
aunque solo el 8% del total de trabajadores formales está afiliado a una EPS. En los
últimos cinco años los establecimientos privados, han invertido fuertemente en
infraestructura para la construcción de nuevos establecimientos de salud y se han
incrementado en número en las distintas regiones del país, principalmente en las
capitales de los departamentos del Perú debido en parte a la problemática existente
en la atención del sector público. Sin embargo estos establecimientos de salud en su
creación han tenido deficiencias en logística y calidad de prestaciones de sus
servicios, generando preocupación a las autoridades del sector. Todo este aspecto
está siendo evaluado por la Superintendencia de Salud, que tiene como misión
proteger los derechos en salud de cada peruano. No se toma en cuenta las grandes
5
cadenas de farmacias que se han multiplicado por todo el Perú, que ha sido una
manera de abaratar los costos de los medicamentos, creando mayor competencia en
precios y logrando un mayor acceso de público usuario que tiene que hacer “gasto de
bolsillo” para la adquisición de éstos medicamentos. Sin embargo, durante el año 2014
el mercado ratail de farmacias creció 5.7% en relación al 2013, lo que significó US$
1,095 millones, debido a los altos precios en que son vendidos los productos
farmacéuticos importados.
En el presente trabajo, cuando se menciona a los establecimientos de salud, se
entiende cualquier organización que preste atención en salud, salvo ocasiones en que
se nombra dentro de los reglamentos y hace uso explícito de la clasificación por
normativa, como son los hospitales, establecimientos de salud, puestos de salud,
entre otros. El estudio emplea mayor información del MINSA, aunque también se hace
uso de información de EsSalud en menor proporción.
1.4.3 Delimitación Social
Cuando se habla del Sector Salud, se considera todos los establecimientos del
Ministerio de Salud y la Seguridad Social, por ser Instituciones que atienden a la
mayoría de la población. La población que cuenta con algún seguro de salud
(Estadísticas-SUSALUD, 2015), es de aproximadamente el 64% y es cubierto por El
Seguro Integral de Salud (SIS) y EsSalud, en forma conjunta. Así mismo, la proporción
de la población que no accede al SIS por no estar en la categorización del nivel de
pobreza establecido, recibe atención en establecimientos del Ministerio de Salud a
precios subvencionados.
1.5 Justificación de la Investigación
En el Perú, se han realizado esfuerzos por mejorar la atención a los pacientes,
gestionar óptimamente el uso de los recursos, mediante la creación de instituciones,
uso de nuevos sistemas informáticos, así como Leyes y Reglamentos que normen su
evolución. El Perú es un país democrático, sin embargo ha sido dirigido por dos
gobiernos militares, hemos tenido surgimiento de movimientos terroristas, así como
gobiernos que han llevado al país a una crisis por la mala gestión de la economía,
ocasionando grandes procesos hiperinflacionarios; empobreciendo no solo a la
población si no ocasionando el debilitamiento de las regiones del país y sus
instituciones. Siguientes gobiernos han tenido que ir priorizando la reestructuración del
país y conforme ha mejorado la economía, se ha visto reflejado en la organización de
sus instituciones, como ha sido en el caso del sector salud, tal vez no en la proporción
6
y diligencia que debería, pero evidentemente existen estrategias en salud que poco a
poco se han ido aplicando.
En este trabajo se realiza una revisión de la literatura de artículos relacionados a la
gestión de la cadena de suministros en el sector salud -objeto de estudio - en
diferentes países del mundo, reuniendo un número determinado de artículos
clasificados según diversas temáticas planteados., resumiéndolas según aspectos
que se consideró más importantes. También, se han usado lecturas en castellano e
inglés, éstas últimas, han sido traducidas y empleadas a medida que se ha
desarrollado el trabajo de investigación para reforzar ideas o conceptos usados. Esta
revisión de la literatura ha permitido conocer que problemas se presentan en la gestión
de la cadena de suministros en el sector salud en el mundo y que soluciones se han
tomado, así como las herramientas más usadas.
7
CAPÍTULO I I
MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL
2.1 Marco Teórico y Conceptual
2.1.1 Antecedentes de la Investigación
Al iniciar el presente estudio, no encontré tesis de grado o post grado sobre la
evolución de la cadena de suministros en el sector salud. Como ya he mencionado,
este estudio esta basado en un artículo elaborado por USAID (2011). Sin embargo
hago referencia que las tesis que encontré son por lo general relacionadas al
abastecimiento en hospitales, unidades hospitalarias o distribución de medicamentos.
En países de habla inglesa pude encontrar muchos artículos relacionados sobre la
gestión de la cadena de suministros en hospitales (estudios del caso) o de manera
general en el sector salud.
- Propuesta de mejora en la logística hospitalaria del banco de sangre de una
IPS de Cali. Autores: Alma Bustamante Toro, Laura Ordóñez Camelo.
Universidad ICESI Facultad de Ingeniería. Santiago de Cali 2011.
- Propuesta de mejora al modelo de gestión de inventarios y abastecimiento para
el área de abastecimiento, farmacia y bodega del Hospital Base de Puerto
Montt. Autor: Luis Martínez Winter. Universidad Austral de Chile, Escuela de
Ingeniería Civil Industrial. – 2013.
- Teoría de restricciones aplicada a la cadena de suministros en un operador
logístico de productos farmacéuticos. Autores: Diana Barrero Muñoz, Karina
Guerrero Mora Universidad Nuestra Señora del Rosario Facultad de
administración maestría en administración en salud Bogotá 2013.
- El Abastecimiento en el Centro de Salud Familiar “Cesfam” Dr. Ahues.
Problemas y Desafíos para la Reforma de la Salud. Autor: Ricardo Figueroa
Godoy. Universidad Academia de humanismo Cristiano Escuela de Gobierno y
Gestión. Santiago de Chile, 2010.
- La gestión de abastecimiento de medicamento en el sector público peruano:
Nuevos modelos de gestión: Autor. José Félix Salazar Araujo. Escuela de
Postgrado, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC, Lima, Perú).
2014.
- An Engineering Approach to Improving Hospital Supply Chains by Scott
Hsiang‐Jen Cheng and Graham J. Whittemore Submitted to the Engineering
Systems Division on May 09, 2008 in Partial Fulfillment of the Requirements
for the Degree of Master of Engineering in Logistics
8
2.1.2 Marco Histórico
Respecto a trabajos de investigación previos sobre gestión de la cadena de
suministros en el sector salud en el Perú, podemos decir que no existen, las
estadísticas de artículos e investigaciones sobre logística hospitalaria en Perú son
escasas. En el año 1999 se presentó el informe “Diagnóstico de los Sistemas de
Logística” del Ministerio de Salud (MINSA), el cual concluyó mencionando los
elevados índices de burocratización logística, carencia y poco uso de tecnología de la
información, falta de motivación del personal, relación antagónica entre cliente-
proveedor, así como la demora en la recepción de bienes en los puestos de salud,
desde que han sido planteados o solicitados, debido a un proceso excesivamente
largo que puede tardar meses; problemas en desaduanaje y almacenes que no
garantizan la integridad de los suministros. Al 2016, se han implementado algunas
mejoras logísticas con el uso de módulos informáticos y se realizan propuestas por
parte de las autoridades del MINSA para mejorar la cadena de suministros en los
establecimientos de salud.
También podemos mencionar otros trabajos sobre cadena de suministros enfocados a
productos farmacéuticos e insumos médicos y algunos artículos de organismos
internacionales que brindan ayuda técnica en salud en el Perú. Un trabajo que aborde
el diagnóstico de la cadena de suministros en el Perú, ayudará a conocer un poco más
la problemática existente en la gestión.
2.1.3 Marco Legal
El marco legal del sector salud comprende a todo el sistema público de salud, y las
instituciones creadas para los procesos de compras-abastecimiento –distribución, son
empleadas tanto por el sistema de salud público y privado. Entre los cuales podemos
mencionar: el marco normativo de las Instituciones del Sector Salud, empezando con
la Ley General de Salud N° 26842, La Política Nacional de Medicamentos, La Ley de
productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, Plan Estratégico de
Contrataciones Públicas del Estado, creación del Organismo Supervisor de las
Contrataciones del Estado (OSCE) y DARES, Superintendencia Nacional de Salud,
así como el funcionamiento del Ministerio de Salud y EsSalud que son los principales
proveedores de salud pública en el país.
9
2.1.4 Marco Teórico
2.1.4.1 La Gestión de la Cadena de suministros en el Sector Salud
La gestión de la cadena de suministros supone gestionar las relaciones de una
empresa, anteriores y posteriores, con el proveedor y cliente, para entregar valor
agregado al cliente, a un coste menor para la cadena de suministros (Christopher,
2005). Estas relaciones van modificándose a medida que se crean nuevas
necesidades en un contexto global. Analizan sus operaciones internas para establecer
relaciones con organizaciones externas y reconocer fluctuación y amplitud de oferta y
demanda. (Kumar et al, 2008).
En la figura Nº 1 vemos que en la cadena de suministros se dan dos tipos de
relaciones upstream y downstream, anteriores y posteriores a la actividad desarrollada
por el establecimiento de salud. El primer caso se da cuando la interrelación con los
proveedores de instrumentos quirúrgicos, equipos, medicamentos, investigadores,
materiales y equipos de oficina, etc.; conlleva, mediante la comunicación, a tomar
decisiones importantes sobre los productos que se emplearan y servicios que se
brindaran al paciente, con el objetivo de lograr mejoras, como reducir tiempo de
atención y reducir costes de adquisición (e.g. productos alternativos o nuevas
tecnologías). Es decir, optimizar con mayor eficacia los recursos disponibles. El
segundo caso permite, que la organización sanitaria de a conocer a los pacientes el
uso de nuevas técnicas o procedimientos que se pueden llevar a cabo en la
institución, o en general dar a conocer los servicios que ofrecerá a sus clientes
(pacientes).
10
FIGURA N° 1 CADENA DE SUMINISTRO EN EL SECTOR SALUD
RELACIONES ANTERIORES RELACIONES POSTERIORES
EN SENTIDO DE LOS PROVEEDORES EN SENTIDO DEL CLIENTE FINAL
Elaboración propia
Como hemos observado, la cadena de suministros en el sector salud y sus relaciones
con los participantes comprende muchos aspectos. Si tenemos en cuenta que los
médicos deben aprender nuevas técnicas y gestionar el uso de equipos médicos y
nuevos materiales, las organizaciones deben proveerse de personal capacitado para
brindar diferentes servicios al paciente. Por ello las cadenas de suministro deben
presentar ciertas características. Agilidad, adaptabilidad y alineamiento (Lee, 2004)
son las tres palabras que definen las cualidades de las cadenas de suministros
exitosas.
Agilidad, en el sentido de atender prontamente a las variaciones de la demanda
y oferta.
Adaptabilidad, implica que los agentes económicos que dirigen los eslabones
de la cadena de suministros se ajusten ante cambios en la estructura de los
mercados, o se anticipen a ellos. “La capacidad transformativa de las nuevas
tecnologías tiene que ser combinada con la adaptabilidad de las estructuras
sectoriales, instituciones y actores cuando enfrentan nuevas oportunidades
tecnológicas” (Dolata, 2009). En el caso de los hospitales, la falta de previsión
en situaciones de emergencia, que van desde la necesidad de personal con
ORGANIZACIÓN
Administración
Central
del Hospital
Almacén
Farmacia
Servicio de Nutrición
Servicio de Informático
Servicio Administrativo
11
capacidad de respuesta, equipo médico, farmacéutico o disponibilidad de
espacio para una determinada atención requieren de la agilidad (adaptabilidad
– prevención) en la gestión de la cadena de suministros. El uso de la
tecnología de redes adaptada por todos los participantes será un factor
primordial en este ajuste.
Por último, el alineamiento se refiere a que todos los integrantes de la cadena
de suministros obtengan un mejor beneficio, al aportar valor (Ballou, 2004) a
esta cadena.
La interrelación de los agentes dentro de una cadena de suministros, debe incluir un
planeamiento que considere la gestión de inventarios (e.g. qué comprar, cuánto
almacenar), la localización (e.g. dónde ubicar cierta unidad de atención o
establecimiento de salud) y transporte. El valor que debe brindar el transporte a las
organizaciones es indispensable para el éxito de la gestión de la cadena. Distribuir los
productos cumpliendo los plazos (tiempo) y entregarla en los lugares establecidos.
(Ballou, 2004). Como vemos existen diversos factores que afectan la organización e
interrelación de esta cadena de suministros y que de ellas dependen las estrategias a
seguir, los objetivos que cumplir y su actual funcionamiento. En la actualidad, donde la
globalización abarca cada vez mayores ámbitos, las economías se abren
constantemente a la competencia global. Como resultante de la apertura, crece el
número de empresas especializadas que brindan servicios a otras compañías, y por tal
la posibilidad de externalizar más etapas de operativas, decisiones que deben ser
consideradas de manera continua (Lee & Lee, 2007).
Entre los agentes que participan en la creación de la cadena de suministros en los
hospitales podemos encontrar.
Proveedores: Instrumental médico, materiales de uso médico, equipos
médicos, medicinas, servicios médicos, etc.
Recursos Humanos: Organización de los profesionales en salud (médicos,
especialistas, enfermeras, etc.).
Centros de distribución y/o almacenamiento de cada tipo de producto.
Transporte: unidades usadas para aspectos logísticos de instrumentos,
materiales u equipos y unidades usadas para servicios médicos.
La cadena de suministros del sector sanitario es compleja debido a la multitud de
proveedores usados por las instituciones y numerosos canales de distribución, ya sea
directamente del fabricante o distribuidor. A su vez, los hospitales deben distribuir
12
suministros en las diferentes unidades de atención al paciente; para los usuarios o
puntos de atención (Rivard-Royer, Landry, Beaulieu, 2002).Retomando el comentario
del párrafo anterior, la complejidad radica en la existencia de dos procesos que se
realizan dentro de las instituciones de salud, por un lado el abastecimiento en equipos
e instrumental médico, medicinas, etc. Y desde el momento de la recepción de éstas,
canalizarla en la organización (teniendo en cuenta lugar y tiempo) en las diferentes
áreas para la atención al paciente.
En forma general, podemos decir que la cadena de suministros en un establecimiento
de salud se inicia con:
a) Planteamiento de los requerimientos del centro de salud, basado en sus objetivos
de atención, niveles de atención y calidad de la misma.
b) Elaboración del método de adquisición de los insumos y servicios que se ajusten a
su política general.
c) Presentación pública de los requerimientos, ya sea como licitación (en sus diversas
formas) o presentación de estos requerimientos al abastecedor
d) Elección del proveedor respectivo (para cada ítem o servicio).
e) Recepción de entrega (supervisar calidad y certificar el pedido y lo recibido),
almacenamiento y Stock.
e) Distribución al servicio final, o unidad especializada de atención al paciente. v.g:
Emergencia, Programa SIDA, Programa Tuberculosis, almacén de stock, etc.
f) Entrega del producto o prestación al usuario final (paciente).
Seguidamente, con ayuda del artículo Supply Chain Evolution: Introduction to a
Framework for Supply Chain Strengthening of Developing Country Public Health
(USAID 2011), que estudia la Evolución de la Cadena de Suministros de Salud
Pública en algunos países en desarrollo, y presenta un marco para el fortalecimiento
de la cadena de suministro de salud pública fundamentada por el modelo de madurez
de la gestión de la cadena de suministros de Lockamy & McCormack’s, basada en la
orientación de procesos del negocio; se intenta realizar una semejanza del estudio
con el sistema público del sector de salud en el Perú. Para ello se hace una revisión
de la organización del Sector Salud en el Perú. Todo lo antes señalado, nos orienta
para el análisis situacional de la cadena de suministro en el sector de salud pública al
2014, basado en el artículo inicialmente comentado. Un análisis situacional nos puede
indicar si el sector salud pública brinda atención con estándares de calidad
internacional en todo el país, si la inversión en sistemas informáticos ha permitido la
obtención de citas electrónicas, historias clínicas electrónicas, recetas electrónicas, y
13
otros aspectos como la infraestructura, equipamiento tecnológico, recursos humanos
capacitados y suficientes para la atención hospitalaria.
2.1.4.2 Factores Generales que afectan La Cadena de Suministros
de los Servicios Sanitarios en el Mundo
Según informe presentado por la Organización Mundial de la Salud (Informe sobre la
Salud en el Mundo 2010. La Financiación de los Sistemas de Salud. El camino hacia
la Cobertura Universal, OMS) realizado en base a estudios de países en todas las
fases de desarrollo, se identifica algunos problemas de eficiencia de los servicios
sanitarios (ver Cuadro Nº 3). Sólo mencionaremos los aspectos relacionados a los
temas de gestión hospitalaria y pasaremos por alto lo referente a temas estrictamente
relacionados con la actuación de los profesionales médicos ó temas que no
conciernen al desarrollo estricto del tema tratado.
Los puntos 1 y 4 del cuadro N° 3, son directamente relacionados con el tema del
presente estudio:
i. Controles inadecuados de los agentes de la cadena de suministro, hace
referencia a la diferencia existente de un mismo medicamento entre las
diferentes regiones del mundo, prescripción de medicamentos de marca
(menor confianza en los medicamentos genéricos). Esto conlleva a realizar
compras de medicamentos a precios más elevados, desde una comparativa
geográfica ya sea porque otros países tienen sistemas que facilitan la
adquisición de un producto, lo que contribuye a la fluidez en su cadena de
suministros y otros no tienen esos sistemas, lo que origina un incremento en el
precio; lo mismo ocurre con las compras de medicina genérica frente a
productos de marca. Por citar un ejemplo, mencionaremos el caso de Sudáfrica
con La ley de Enmienda sobre el Control de los medicamentos y Sustancias en
el año 1997. Que entre otros objetivos, el gobierno reglamentó la sustitución
genérica, el control de calidad de los medicamentos importados, creación de un
sistema internacional de ofertas competitivas; todo esto en contraprestación de
los intereses de la industria farmacéutica internacional (Reis et al, 2006).
ii. Compra de equipos innecesarios; con la evolución de tecnología no siempre se
adquiere en función de la necesidad y cuando la compra se realiza, no existe el
personal adecuando para el manejo de estos equipos o de asesoría técnica.
Ocasiona un gran impacto en el público los informes de los beneficios de las
nuevas tecnologías (Errasti, 1997).
14
Así también, este problema se refleja en el caso de las donaciones de equipos
a países del tercer mundo. Según informe de la World Health Organization
(2010); puede constituir un costo adicional para los sistemas de salud
receptores. En ocasiones la adquisición de equipos de tecnología de punta
puede generar mayores problemas logísticos, sea por la necesidad de recursos
humanos especializados, mantenimiento tecnológico, o por los costos
colaterales; afectando también la cadena de suministros. Debido a que los
principales consumidores de las tecnologías médicas se encuentran en países
desarrollados como Alemania, España, Estados Unidos; según este mismo
informe, los ingenieros tienen que adecuar los dispositivos médicos para los
países en desarrollo o países pobres.
Todo esto recae en las políticas de compra de cada institución de salud, y
sobre todo de quien las determina, así mismo en sus mecanismos de control
(auditoría interna como externa).
iii. Entre otros problemas relacionados a la cadena de suministro, (Cuadro Nº 3,
punto 2), “....estima que los productos falsificados representan más del 10%
del mercado mundial de medicamentos” (Informe de Salud en el Mundo,
pag.71). Por su lado, la European Federation of Pharmaceutical Industries and
Associations (EFPIA) considera como punto primordial la reforma legislativa
debe asegurar que la integridad del paquete original debe estar absolutamente
garantizada en toda la cadena de suministro, desde el momento en que deja
las manos del fabricante hasta que llega al usuario final. Muchas instituciones
en el mundo, sólo mantienen relaciones comerciales con empresas
acreditadas, que deben cumplir ciertas normas de calidad; como las Norma
ISO.
Por otro lado, diversos suministros médicos se enfrentan a este problema, en
un caso extremo se encuentran las medicinas; pero sea cual sea el producto
afectado, impacta negativamente en la atención del paciente. Los sistemas
integrados de la cadena de suministros, y el uso de la tecnología tratan de
contrarrestar este problema. (Lee, 2004) Los avances en tecnología como los
UPC/EAN, EDI, ERP, ebusinesses y RFID, permiten que los datos estén
disponibles en formas sin precedente promoviendo una mayor coordinación en
el proceso logístico.
iv. Otro aspecto ya comentado e importante para la gestión y creación de valor en
la cadena de suministros, está considerado como fuente de ineficiencia en los
servicios sanitarios y se refiere a los recursos humanos. Tal como menciona el
informe de la OMS es complicado medir la productividad del personal sanitario,
15
puede tomarse en cuenta aspectos como: la ausencia sin justificar y tiempo
extra gastado en los descansos; por lo cual reiteramos la trascendencia de la
motivación. (Gowen II & Tallon, 2002). Investigaciones pasadas han indicado
que el esfuerzo de lograr el desarrollo de los recursos humanos, mejora la
probabilidad en una empresa de maximizar el rendimiento de su cadena de
suministro.
Podemos seguir nombrando este factor como uno de los más importantes, ya
que se puede idear, implementar y controlar el mejor proceso del mundo pero,
si el recurso humano, quien debe llevarlo a cabo no está debidamente
calificado en todo el sentido, no se cumplirá con los objetivos.
v. El punto Nº 7, del siguiente cuadro se refiere al tamaño inadecuado en los
hospitales, que origina grandes pérdidas económicas en la cadena de
suministro y por consecuencia en los presupuestos. Un mayor número de
camas inutilizadas o inutilización de servicios ofrecidos, debido a los costos
fijos y variables. En caso inverso ampliar servicios puede en un momento dejar
de ser óptimo. Mintzberg (1999), en su libro Estructura de las Organizaciones,
dice que existe un ámbito del tamaño de las organizaciones dentro del cual el
componente administrativo alcanza su tamaño óptimo, y que dicho ámbito varía
de un sector a otro y de una serie de condiciones a otra. Si abarcamos otros
componentes, no solo los recursos humanos, y lo extendemos a equipos,
materiales y capacidad instalada; cualquier estructura organizativa deberá
tener un tamaño que se ajuste a la demanda a satisfacer, en caso contrario
sería desperdiciar recursos, ya sea porque no se realizó un adecuado estudio
de mercado, por tener disponibilidad de recursos económicos, razones de
imagen; entre otros; resulta perjudicial en la optimización de la logística y más
aún la hospitalaria que cuenta cada vez con recursos económicos más
ajustados.
vi. Como último tema a comentar respecto a las fuentes principales de ineficiencia,
está el despilfarro, corrupción y fraude, es debido en parte a la complejidad de
los procesos de adquisición, contratación y distribución de los insumos
médicos; y según el informe de la OMS en países desarrollados ocasiona un
pérdida del 10 a 25% anual del gasto en salud. En las empresas de servicios,
la calidad de las prestaciones y la productividad dependen esencialmente de la
motivación y de la moral de los empleados (Normann, 1990). Al inicio del
presente estudio, comentamos de forma general, que la cadena de suministros
en un establecimiento de salud se iniciaba con el Planteamiento de los
requerimientos del centro de salud, basado en sus objetivos de atención,
16
niveles de atención y calidad de la misma. Cuando la relacionamos con el
despilfarro, corrupción y fraude; vemos que estas acciones se contradicen con
el inicio del proceso. Destruyen las mejoras en los objetivos de atención y
calidad que se desean alcanzar. Los grandes sobornos estarán disponibles en
los artículos producidos por las empresas que operen en mercados donde el
grado de competencia implique que los funcionarios corruptos, puedan elegir
productos cuyo valor exacto sea difícil de controlar (Mauro, 1998). En los
hospitales existen medicinas y equipos de costo muy elevado, y los procesos
de compra y adquisiciones se deben llevar a cabo cumpliendo las normas y
bases legales establecidas en cada país e institución.
CUADRO Nº 1
LAS DIEZ FUENTES PRINCIPALES DE FALTA DE EFICIENCIA
Fuente de ineficiencia Razones comunes de la ineficiencia
Formas de tratar la ineficiencia
1. Medicamentos: infrautilización de los
genéricos y precios de los medicamentos más elevados
de lo necesario
Controles inadecuados de los agentes de la cadena de suministro, los que los prescriben y los que los dispensan; baja percepción de la eficacia teórica y la seguridad de los medicamentos genéricos; patrones históricos en la prescripción y sistemas ineficientes de obtención y distribución; tasas e impuestos sobre los medicamentos; márgenes comerciales excesivos.
Mejorar la orientación, la información, la formación y la práctica de la prescripción. Requerir, permitir u ofrecer incentivos para la sustitución por genéricos. Desarrollar adquisiciones activas basadas en la evaluación de los costes y los beneficios de las alternativas. Garantizar la transparencia en las adquisiciones y licitaciones. Eliminar las tasas y los impuestos. Controlar los márgenes comerciales excesivos. Vigilar y dar a conocer los precios de los medicamentos.
2. Medicamentos: el uso de medicamentos de baja calidad
y falsificados
Sistemas y mecanismos inadecuados de vigilancia farmacológica; sistemas débiles de contratación pública.
Fortalecer la aplicación de las normas de calidad en la fabricación de los medicamentos, llevar a cabo análisis de los productos; mejorar los sistemas de contratación pública con la precalificación de los proveedores.
3. Medicamentos: uso inadecuado e ineficaz
Incentivos inapropiados a quienes los prescriben y prácticas poco éticas de promoción; demandas y expectativas de los consumidores, conocimiento limitado sobre los efectos terapéuticos; marcos normativos inadecuados.
Separar la prescripción de la provisión; regular las actividades promocionales; mejorar la orientación, la información, la formación y la práctica de la prescripción; difundir la información pública.
4. Productos y servicios sanitarios: uso excesivo de
suministros y equipos, investigaciones y procedimientos
Demanda inducida por el proveedor; mecanismos de pago por servicios; temor a las querellas (medicina defensiva).
Reformar los sistemas de incentivos y pago (por ejemplo, la capacitación de servicios sanitarios o los grupos relacionados por el diagnóstico); desarrollar e implementar guías de práctica clínica.
17
5. Personal sanitario: plantilla inadecuada o cara,
trabajadores desmotivados
Conformidad con las políticas y los procedimientos de recursos humanos predeterminados; resistencia por parte del colectivo médico; contratos fijos e inflexibles; salarios insuficientes; contratación basada en el favoritismo.
Llevar a cabo una evaluación y una formación basada en las necesidades; revisar las políticas de remuneración; introducir contratos flexibles y/o pagos por el desempeño; aplicar el cambio de tareas y otros métodos de adaptación de sus aptitudes a las necesidades.
6. Los servicios sanitarios: admisiones hospitalarias y
duración de la estancia inadecuadas
Falta de planes terapéuticos alternativos; incentivos insuficientes para el alta hospitalaria; conocimiento limitado de las mejores prácticas.
Proporcionar cuidados alternativos (por ejemplo, centros de día); cambiar los incentivos a los profesionales sanitarios hospitalarios; ampliar la información sobre las prácticas eficientes del ingreso hospitalario.
7. Los servicios sanitarios: el tamaño inadecuado de los
hospitales (infrautilización de las infraestructuras)
Nivel inadecuado de recursos de gestión para la coordinación y el control; demasiados hospitales y camas hospitalarias en algunas áreas y déficit en otras. A menudo, esto refleja una falta de planificación del desarrollo de infraestructuras de los servicios sanitarios.
Incorporar a la planificación hospitalaria la estimación de las aportaciones y los resultados; ajustar la capacidad de gestión a medida del hospital; reducir el exceso de capacidad para aumentar la tasa de ocupación hasta un 80-90% (a la vez que se controla la duración de la estancia).
8. Los servicios sanitarios: errores médicos y calidad
asistencial insuficiente
Conocimiento o aplicación insuficientes de las normas y los protocolos de asistencia clínica; ausencia de directrices; supervisión inadecuada.
Mejorar las normas de higiene hospitalarias; proporcionar una mayor continuidad de la asistencia médica; realizar más auditorías clínicas; supervisar el rendimiento hospitalario.
9. Despilfarro en los sistemas saconclnitarios: derroche,
corrupción y fraude
Guías poco claras sobre la asignación de los recursos; falta de transparencia; mecanismos deficientes de justificación y gestión; salarios bajos.
Mejorar la regulación y la gestión, introduciendo mecanismos sancionadores efectivos; evaluar la transparencia y la vulnerabilidad respecto a la corrupción; realizar estudios de seguimiento del gasto público; promover códigos de conducta.
10. Intervenciones sanitarias: combinación ineficiente/nivel
inadecuado de estrategias
Intervenciones de coste elevado y bajo efecto cuando las opciones de bajo coste e impacto elevado no están financiadas. Equilibrio incorrecto entre los niveles de asistencia y/o entre la prevención, la promoción y el tratamiento.
Evaluación periódica e incorporación a la política de los resultados de los costes y el impacto de las intervenciones, las tecnologías, los medicamentos y las opciones políticas.
Fuente: Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal; Organización Mundial
de la Salud 2010
2.1.5 Marco Conceptual
2.1.5.1 Definición de Gestión (Management)
Dentro de los conceptos del Management iniciaremos citando a Taylor, F. (1970) quien
diferencia entre el Management empírico y el científico, este último implica un cambio
completo en la actitud mental de todos los trabajadores del taller, hacia su trabajo y
18
hacia sus empresarios. El enfoque hace referencia al trabajador obrero, productividad
y producción.
Para Mintzberg, H (1983), la gestión debe asegurar que la organización produzca de
modo eficiente las mercancías o servicios de su especialidad, de diseñar y mantener la
estabilidad de sus operaciones básicas adaptándolas asimismo, de modo controlado,
a los cambios del entorno. Pero también toma en cuenta otros factores dentro de la
gestión, el que se comparta información sopesando la ventaja de disponer de personal
bien informado con la capacidad de tomar decisiones efectivas. Y tomar conciencia de
la necesidad de delegar. Daft,R (1997), Management es el logro de metas
organizativas en una manera efectiva y eficiente a través de planificar, organizar,
dirigir, y controlar recursos organizativos. Así mismo nos dice que para cumplir estas
metas, los directivos usan multitud de habilidades. Con el transcurrir de los años se
introduce el término innovación que cambia sustancialmente el modo de llevar a cabo
la tarea de management o que modifica de manera significativa las formas
organizacionales habituales y, por tanto, aporta avances en los objetivos
organizacionales. Hamel & Breen, 2008.
El Management en el transcurso del tiempo enfoca un concepto que incluye cada vez
nuevas ideas, podríamos decir, ha evolucionado dentro del estudio de las
organizaciones, los autores coinciden en la importancia de Los Recursos Humanos, La
Comunicación, El Delegar, La Responsabilidad, Diligencia e Iniciativa dentro de las
organizaciones. La Gestión o Management enfocada a los servicios, comprende el
segmento de mercado, a quienes va dirigido el servicio en sí; los recursos humanos,
los clientes, y recursos tecnológicos e infraestructura en general; la Imagen que es el
concepto que trasmite a todos los participantes en el management; así como la cultura
y la filosofía, que es la base inmersa de cómo se administra la prestación (Normann,
R. 1990.) Si nos referimos al Management en la Gestión Pública, (Inmaculada Pastor
Gonsálvez, 2008), señala que el management en los servicios en los tiempos
modernos a diferencia de la visión clásica, no se realiza desde la óptica de los
gobernantes que guían el proceso, por el contrario, se realiza orientada a las
prioridades de los usuarios finales de los productos y servicios; (modelo en red entre
todas las entidades que prestan finalmente el servicio sanitario); la organización
enfocada al cliente como visión.
19
2.1.5.2 Definición de la Cadena de Suministro
Existen muchas definiciones sobre Cadena de Suministro, a modo informativo se
presenta en el siguiente cuadro algunas definiciones que podemos considerar
resaltantes como la de la Asociación Profesional para Administración de Operaciones
(APICS), Council of Supply Chain Management Professionals, Mentzer, 2001 en su
artículo Defining supply Chain altamente citado, así como algunas definiciones más
actuales donde se incluye la integración entre áreas y procesos.
CUADRO N° 2
ALGUNAS DEFINICIONES DE LA CADENA DE SUMINISTRO (SUPPLY CHAIN)
Elaboración Propia
2.1.5.3 Definición de la Gestión de la Cadena de Suministro
Para las empresas en general, el proceso que se desarrolla en la cadena de
suministros (Supply Chain Management, cuyas siglas SCM) o en el proceso logístico
de ésta, tiene significativa importancia dentro de sus presupuestos. Y por ello lo que
busca es optimizar y lograr mejorar en el más amplio de los significados, la
comunicación entre todos los agentes participantes. Para Drucker, (1979); la cadena
de suministros, “enfatiza las interacciones de la logística que tienen lugar entre las
funciones de marketing, logística y producción en una empresa”; también amplia el
concepto a las relaciones que tienen con otras empresas dentro del flujo productivo;
Definiciones Autor 1 Conjunto de todos los procesos que involucran a los proveedores y sus
clientes y conectan empresas desde la fuente inicial de materia prima hasta el punto de consumo del producto acabado.
Diccionario de la American Production & Inventory Control Society (APICS)
2 Integra el proveedor del proveedor en el sentido aguas arriba, es decir, en donde el flujo principal es el de materias primas para abastecer a la empresa y, por otra parte, en el sentido aguas abajo, se aprecia el flujo de productos elaborados o semi elaborados, desde la empresa hasta el cliente del cliente (distribuidor, minorista, hasta el cliente o consumidor final).
Council of Supply Chain Management Professionals,1997
3 El Conjunto de tres o más entidades (organizaciones o individuos) directamente involucradas en los flujos descendente y ascendentes de productos, servicios, finanzas e información desde la fuente primaria de producción hasta el cliente final
Mentzer et al., 2001
4 La cadena de abastecimiento puede definirse como una red de empresas autónomas o semiautónomas, responsables de obtener, producir y entregar un determinado producto o servicio, al cliente o consumidor final.
Pires & Carretero, 2007
5 Una cadena de suministro incluye el proceso de abastecimiento, fabricación y distribución y opera de una manera integrada con ventas, marketing y desarrollo de nuevos productos, pero se relaciona también con otros procesos de la compañía tales como la fijación de precios o las políticas de pago a proveedores y de cobranzas .
Chávez & Torres-Rabello, 2012
6 Es la integración de los procesos claves del negocio desde los usuarios finales (clientes) hasta los proveedores y que sirve para suministrar productos, servicios e información, agregando valor a los clientes, accionistas y funcionarios de la empresa.
Moreno Baquero, F. 2013
20
resaltando la coordinación y colaboración en estas relaciones para alcanzar una
ventaja competitiva.
Con los años y la llegada de los recursos electrónicos, la coordinación entre los
agentes participantes es fundamental, el conocimiento aprendido y motivado en base
a la colaboración dentro de la cadena de suministros va creciendo al interior de las
organizaciones. Para USAID (2011), la gestión de la cadena de suministro en salud es
tan amplia que abarca a los fabricantes a nivel internacional y los mecanismos de
oferta y la demanda de los servicios de salud; por otro lado dentro un programa o
sistema de salud, la logística atiende tareas concretas y o específicas. La gestión de la
cadena de suministro incluye las actividades logísticas más la coordinación y la
colaboración del personal. Por tal motivo, los recursos humanos son primordiales en la
gestión. “….la motivación deja de ser un mecanismo psicológico de manipulación y se
convierte en un proceso científico de adecuación de las estructuras y procesos
empresariales a los deseos y expectativas de los miembros de la empresa” (Varo,
1994).
CUADRO N° 3
ALGUNAS DEFINICIONES SOBRE GESTION DE LA CADENA DE SUMINISTRO (SUPPLY CHAIN MANAGEMENT)
Definiciones Autor 1 La Gestión de la cadena de suministro es la integración de los procesos de
negocio del usuario final a través de los proveedores que ofrecen productos,
servicios e información que añaden valor para los clientes.
Cooper, Lambert & Pagh; 1997
2 Gestión de la cadena de suministro coordina e integra todas estas actividades
(ncluyendo selección de materias primas y partes, fabricación y montaje, de
almacenamiento y seguimiento de inventarios, registro de pedidos y gestión de
pedidos, distribución por todos los canales, entrega al cliente, y los sistemas de
informaciónen un proceso sin complicaciones.
Lummus, &.
Vokurka, 1999
3 Se define como la coordinación sistémica y estratégica de las funciones
tradicionales de negocios y las tácticas a través de estas funciones de negocios
dentro de una empresa en particular y de todo los negocios dentro de la cadena de
suministro, a los efectos de mejorar el rendimiento a largo plazo de la empresas
individuales y la cadena de suministro en su conjunto.
M entzer et al 2001
4 Implica la gestión de los flujos entre y entre los miembros de la cadena de
suministro con el fin de maximizar la rentabilidad total de la cadena de suministro.
Chopra y Meindl 2003.
5 Una red compleja de relaciones descrita, con fines metodológicos, mediante tres
flujos relacionados: físico, de información y financiero
Chávez & Torres-Rabello, 2012
6 Una serie de funciones separada de la administración de materiales que reportan a
un ejecutivo responsable de coordinar los procesos y este a su vez se encarga de la
unión de las relaciones con los proveedores a lo largo de la cadena; su objetivo
primario es integrar y manejar el flujo y el control de materiales usando una
perspectiva total a lo largo de múltiples funciones entre proveedores y partes, con
una relación a largo plazo
Moreno
Baquero, F.
2013
Elaboración Propia
21
2.1.5.4 Definiendo la Gestión de la Cadena de Suministros en el
interior de las Organizaciones Sanitarias
Dentro de los establecimientos de salud, la cadena de suministros afecta directamente
la calidad del servicio entregado a los usuarios (pacientes). Esto incluye el
cumplimiento de reglamentos y normas internacionales para el empleo y uso de
medicamentos, alimentos, material sanitario, u otros equipos. Todo esto requiere un
uso óptimo de los recursos para lograr calidad. La mejora de la salud de las personas
- pacientes - es el producto del sistema, y las personas - profesionales - son los
productores en el sistema (Rauner, 2003).
En los estudios sobre Cadenas de Suministros, se enfatiza el objetivo de la integración
de la Cadena de Suministros para brindar un mejor servicio al usuario final; Mentzer,
2001, Tutuncu (2008), Ketidkidis (2010), Van Vactor (2011), Moreno Baquero (2013);
es por ello que la integración hace que una cadena de suministro funcione
correctamente, consiguiéndose con la transparencia de los roles y responsabilidades,
racionalizando los procesos logísticos y procedimientos operativos, detallándolos;
compartir y tomar decisiones en base a información real, mantener confianza y
colaboración entre los agentes participantes y tener todos juntos una alineación de
objetivos.
La Cadena de Suministros puede ser entendida como un gran conjunto de procesos, o
interrelación donde interviene un gran número de "organizaciones" (instituciones,
empresas) y, a la vez sus diversas áreas y unidades; cuyo fin es otorgar un producto
o un servicio al usuario final (al paciente en el caso de establecimientos de salud) en el
momento oportuno con calidad y responsabilidad.
22
FIGURA Nº 2
CADENA DE SUMINISTRO INTERNA
Elaboración Propia
2.2 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN
2.2.1 Hipótesis General
Para conocer como se ha desarrollado la gestión de la cadena de suministro en el
sector de salud público del Perú, es importante revisar la historia, el gasto en salud, el
grado de desarrollo del país, la definición de los roles logísticos, las normas, los
niveles de compromiso, lo que permite una visión real del sistema de salud, para
derivar de ello las mejoras correspondientes.
Paciente
Tratado
Paciente
e
23
2.2.2 Hipótesis Específica
El gasto en Salud como porcentaje del PBI, en economías menos desarrolladas como
la nuestra, es un principal indicador del nivel o grado de evolución de la gestión de la
cadena de suministro y por lo tanto a medida que evoluciona esta cadena de
suministro, mejora la calidad en la atención.
CAPÍTULO III
3 Marco Metodológico
3.1 Metodología de la Investigación
Para la elaboración del presente estudio nos hemos basado en una metodología
cualitativa, la cual utiliza técnicas como la observación, generando datos descriptivos.
Quecedo & Castaño (2003). Esta observación se realizó a través de la revisión de la
literatura, mediante una búsqueda de todas las aportaciones pertinentes, hechas por
los investigadores en la materia de estudio como es la Gestión de la Cadena de
Suministro en el Sector Salud, para localizar aquellos factores que son considerados
relevantes en el entorno de dicho campo y nos ayude a plasmar la importancia del
tema.
Así, durante la revisión y selección de la literatura encontramos algunos trabajos sobre
cadena de suministros enfocados a medicamentos farmacéuticos como vacunas y
retrovirales, y tratamiento de distribución de sustancias como la sangre; entre sus
objetivos esta lograr la mejor gestión relacionada respecto a la adquisición,
distribución y conservación de estas sustancias. Estos artículos fueron descartados de
la base de datos por ser dirigidos principalmente a profesionales de la salud.
Tales artículos corresponden a temas que se estudian dentro de la dirección de
operaciones, relacionados directamente con el tema tratado, los cuales nos han
permitido conocer no solo la problemática que afrontan quienes tienen a cargo la
gestión de la cadena de suministros en diferentes países- diferentes realidades
geográficas- sino también conocer cómo los investigadores plantean sus enfoques
sobre los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones de salud y sus
recomendaciones para lograr el objetivo de llevar mejor atención al paciente y reducir
costes.
24
Existe una importante distribución de los artículos en países pertenecientes al
continente asiático, Estados Unidos y Canadá, por lo cual podemos deducir que existe
una mayor preocupación por la importancia de distribuir y maximizar los presupuestos
asignados en los hospitales, con el objetivo de llegar al paciente con mejor calidad en
el servicio; motivo que genera el interés de lograr una gestión óptima de la cadena de
suministros dentro del sector salud.
Domínguez Machuca et al. (2007) resalta la importancia creciente de la investigación
de operaciones en servicios y que, pese a ello existía escasez de artículos comparado
con el total que se analizaron para su estudio; de 155 artículos sobre Dirección de
Operaciones, 22 de ellos eran estudios sobre sanidad realizados entre los años 1997-
2002.
Dicho en otras palabras, y a modo de resumen, la metodología usada en el presente
trabajo de investigación es cualitativa, el diseño en este tipo de investigación es
flexible, y en el uso de las acciones se rige por el campo (los participantes y la
evolución de los acontecimientos), (Salgado, 2007). De manera que se realiza una
aproximación a la realidad, con la revisión histórica de hechos y comparaciones con
situaciones que nos permitan obtener resultados para cumplir con el objetivo del
estudio.
3.2 Diseño de la Investigación
Según, Alvarez – Gayou (2003), la investigación cualitativa es inductiva en la que se
desarrollan conceptos e intelecciones, partiendo de los datos para evaluar modelos,
hipótesis o teorías preconcebidas, siguiendo un diseño flexible. En el presente
estudio, se realiza la observación (revisión) y comprensión de los procesos de
compra, distribución y almacenamiento, que se llevan a cabo en el Sector de Salud
Público en el Perú, de las instituciones de salud pertenecientes al Ministerio de Salud
y EsSalud, así como la normatividad legal e institucional creada para el desarrollo del
sector salud. El diseño cualitativo, está unido a la teoría, siendo necesaria una que
explique, que informe e integre los datos para su interpretación. (Quecedo & Castaño
(2003); después de conocer sobre la operatividad en el sector salud, apoyados por el
Modelo de Maduración de Lockamy and McCormack’s seguida por USAID, trabajo en
el que presentan la evolución de la cadena de suministro, se realizará un estudio
preliminar de la situación de la cadena de suministros en el sector público de salud
en el Perú.
25
3.3 Población y muestra de la Investigación
En este paso se busca conocer los aspectos relevantes de los contextos,
acontecimientos que se estudian, usando criterios teóricos o conceptuales. Después
de definir la población, se buscan grupos que posean las características apropiadas y
seleccionamos una muestra representativa, en un tiempo determinado. Con el
objetivo de encontrar datos que puedan servir para comparar, verificar e interpretar
resultados, y no generalizar. Quecedo & Castaño (2003), esta investigación se centra
en el sector salud, específicamente en el sector público, para lo cual seleccionamos
información del Ministerio de Salud y la Seguridad Social, por ser Instituciones que
atienden a la mayoría de la población y por ello, son la muestra representativa. El
Seguro Integral de Salud (SIS), institución que pertenece al Ministerio de Salud y
EsSalud, en forma conjunta tienen aseguradas aproximadamente al 64% de la
población que cuenta con algún seguro de salud (Estadísticas-SUSALUD, 2015). Y la
proporción de la población que se atiende en los establecimientos que no acceden al
SIS por no estar en la categorización del nivel de pobreza establecido, accede a la
atención en establecimientos del Ministerio de Salud a precios subvencionados. Por
ello, en la siguiente sección presentamos como está organizado el sector.
La Organización del Sector Salud en el Perú
A continuación presentamos una breve reseña del sector salud en Perú, para
desarrollarla hemos empleado principalmente datos estadísticos del Banco Mundial,
así como informes o de los ministerios de salud y otras instituciones.
La organización del sector salud en el Perú está formada por los hospitales públicos,
en éste grupo tenemos a los Establecimientos Sanitarios correspondiente al Ministerio
de Salud (MINSA, Ley Nº 8124-1935), El Seguro Social del Perú (EsSalud), los
hospitales de la Fuerzas Armadas, y los establecimientos sanitarios privados. Así
mismo, el sistema de salud en Perú está conformado principalmente por tres tipos de
proveedores: EsSalud; el cual es un organismo público descentralizado, creado en el
año 1999, que tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus
derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención,
promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y prestaciones
sociales que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud,
así como otros seguros de riesgos humanos. (http://www.essalud.gob.pe/normatividad-
institucional).
26
CUADRO N°4
ESTRUCTURA DE SALUD EN EL PERU
Fuente: Cetrángolo, et al. 2013
Institución que brinda cobertura a los asegurados y sus derechohabientes
correspondientes al régimen de la Seguridad Social en Salud; y que tiene como
principal fuente de financiamiento los aportes de los asegurados, paralelamente están
los hospitales que dependen del Ministerio de Salud (MINSA) y sus recursos
financieros provienen en su mayoría del aporte del estado, y a través del Seguro
Integral de Salud que es un organismo público ejecutor que promueve el acceso a la
población no asegurada, priorizando en sectores de pobreza y pobreza extrema. En
tercer lugar, se encuentran los hospitales privados que atienden de manera privada a
la población y desde 1997 con la creación de las Entidades Prestadoras de Salud
(EPS, Las Empresas y Entidades vinculadas son aquellas que prestan servicios de
salud a los asegurados de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Pueden ser
Clínicas, Hospitales, Policlínicos, Centros Médicos, Institutos, Consultorios, Servicios
Médicos de Apoyo y Servicios de Atención Domiciliaria. Están inscritas en el Registro
correspondiente de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud y están
sujetas a su supervisión,
(http://www.sunasa.gob.pe/agentes/busquedaIPRESS.asp#resultado); han permitido
que los hospitales privados que solo realizaban la atención de seguros privados y/o
27
mixtos, así como, la atención de “bolsillo”; brinden también los servicios de atención
en salud que presta EsSalud mediante el régimen contributivo. (Ver cuadro Nº 4)
CUADRO Nº 5
ACCESO DE LA POBLACION AL SEGURO DE SALUD (%)
Elaboración Propia: Estadísticas INEI
Las EPS ofrecen sus servicios de salud en establecimientos privados, sean propios o
de terceros, y también por medio de establecimientos públicos ya que se han realizado
convenios para la atención de sus asegurados, según informe de la OIT (2013). En el
2014 según información preliminar del INEI el total de la población afiliada a un seguro
de salud era del 69%; suma conformada por el Seguro Integral de Salud del MINSA
que posee el 39% siendo el principal proveedor de servicios en regiones rurales y
poblaciones más pobres, y por EsSalud que tiene el 24,6% (Cuadro Nº 5), y
principalmente atiende a poblaciones urbanas.
3.4 Variable de la Investigación
El método cualitativo, entiende el contexto y a las personas bajo una perspectiva
holística: las personas, los contextos o los grupos no son reducidos a variables, sino
considerados como un todo, teniendo en cuenta su pasado y la situación actual,
(Quecedo & Castaño, 2003). El presente estudio, pretende tener una visión
preliminar sobre la evolución de la cadena de suministro del sector salud público en
el Perú para lo cual se revisa el marco legal o normativo y el marco institucional.
También se revisan algunas variables como PBI, número de camas, número de
establecimientos sanitarios, evolución de productos registrados en DIGEMID e
28
indicadores de desabastecimientos de medicamentos en el Perú; con el objetivo de
tener una visión de la realidad actual del sector salud.
Marco Normativo para las Instituciones del Sector Salud
En el Perú se han realizado grandes esfuerzos para normar y controlar los
procedimientos para adquisiciones de bienes y servicios, y apoyar la gestión de las
instituciones del país, instalando algunas entidades para la supervisión, control,
transparencia de las actividades de las instituciones públicas y creando mecanismos
legales como base. Con la promulgación de la Ley General de Salud N° 26842 (1997)
se enmarcan los lineamientos sobre los cuales se han construido esas instituciones y
otras normas o leyes para el desarrollo del sector salud. En esta Ley se establece el
control sanitario de productos farmacéuticos y galénicos, el cumplimiento de estas
normas y su reglamento está a cargo del Ministerio de Salud; se dispone el uso del
registro sanitario en la fabricación, importación, distribución, dispensación y
modificaciones de éstos productos; así como el control de calidad obligatorio, integral
y permanente, para lo cual se exige que las empresas dedicadas a éste rubro deben
tener un sistema de control de calidad durante todo el proceso de elaboración; se fijan
medidas y cuidados para el uso de sustancias y productos peligrosos para la salud
(importación, fabricación, almacenamiento, transporte, comercialización); y se dispone
que los establecimientos de salud (Establecimientos de Salud: Aquellos que realizan
en de manera ambulatoria o de internamiento, atención de salud con fines de
prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener
o restablecer el estado de salud de las personas. Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo. 2006) y servicios médicos de apoyo deben
cumplir con reglamentos y normas técnicas respecto a la infraestructura,
equipamiento, personal médico y asistencial, sistemas de saneamiento y control de
riesgos medioambientales. En el 2004 se aprueba la Política Nacional de
Medicamentos (R.M. 1240-2004-MINSA), donde se implanta el acceso universal a
medicamentos esenciales, se promueve la regulación y calidad de medicamentos y su
uso racional, donde se impulsa un petitorio nacional único para el sistema público de
salud. Posteriormente la Ley de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y
productos sanitarios (Ley N° 29459-2009) dispone la creación de este petitorio y se
aprueba el Petitorio Nacional Único de Productos Esenciales (Resolución Ministerial
Nº 062-2010). Por el lado de los Establecimientos Sanitarios se aprueba el
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo con D.S.
013-2006, ( Los Servicios Médicos de Apoyo: Unidades productoras de servicios de
29
salud que funcionan independientemente o dentro de un establecimiento (con o sin
internamiento), brindan servicios complementarios o auxiliares a la atención médica,
con la finalidad de coadyuvar en el diagnóstico y tratamiento de los problemas
clínicos) se reglamenta los procedimientos para su operatividad donde se determina
que para iniciar actividades es necesario un reglamento interno y gestión, funciones
del personal, mecanismos de coordinación, comunicación interna y externa,
estandarización de procesos y controles necesarios para la organización de la
institución; en dicho reglamento se estipula el uso obligatorio del registro de historias
clínicas para atención a los pacientes y su archivo; se clasifica los establecimientos de
salud sin internamiento (puestos de salud o postas, centros de salud o centros
médicos, policlínicos, centros médicos especializados, consultorios médicos y de otros
profesionales de la salud) y con internamiento (hospitales o clínicas generales, de
atención especializada, centros de atención geriátrico, institutos de atención
especializados, centros de salud con camas de internamiento).
A partir de la presentación del Plan Estratégico de Contrataciones Públicas del Estado
(2009) se pretende que los presupuestos públicos de los gobiernos locales y
regionales efectúen de manera más rápida y eficaz la contratación pública, minimizar
el riesgo de corrupción con mayor transparencia También, en el año 2008, se crea el
Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado (OSCE), y entre sus objetivos
están los de promover las mejores prácticas en los procesos de contratación de
bienes, servicios y obras; haciendo cumplir la Ley de Contrataciones y Adquisiciones
del Estado, creada en Julio de 1997, cuya última modificación se promulgó en el año
2012; estableciendo las normas para maximizar los recursos públicos financieros que
invierten las instituciones para su desarrollo; mejorando la gestión con la adquisición
oportuna y en buenas condiciones de precio y calidad.
Esta ley establece que las instituciones del Estado pueden contratar mediante:
Licitación pública, concurso público, adjudicación directa y adjudicación de menor
cuantía, los cuales se pueden realizar de manera corporativa sujeto a modalidades de
selección de subasta inversa (modalidad de selección a través de la cual las Entidades
eligen al proveedor de bienes o servicios comunes únicamente en consideración a los
precios ofrecidos más no a las características técnicas del bien o servicio requerido,
dado que éstas se encuentran predeterminadas.
http://www.osce.gob.pe/consucode/userfiles/image/cap2m3.pdf) o convenio marco (,
modalidad en la que pueden contratar directamente con las personas naturales y
jurídicas que han sido previamente seleccionadas a través de un proceso de selección
30
(Licitación o Concurso Público) convocado y conducido por el Organismo Supervisor
de las Contrataciones del Estado (OSCE).
http://www.osce.gob.pe/consucode/userfiles/image/cap2m3.pdf), establecida en la Ley
de Contrataciones del Estado, 2012; Art. 15); priorizando los precios, rendimiento y
vida útil, condiciones comerciales, tiempo de atención ante fallas, costo por flete,
mantenimiento y calidad. Para continuar con el progreso en los procesos de compras
se creó un plataforma: Sistema Electrónico de Contrataciones del Estado (SEACE-
2002), cuyo uso obligatorio para instituciones públicas es desde el año 2004. En la
nueva ley de Contrataciones del Estado (N° 30225- 2014), que aún no se encuentra
vigente (se espera la promulgación del reglamento), se crea la Comisión Multisectorial
de Investigación de Contrataciones del Estado, que estaría integrado por el Ministerio
de Economía, Indecopi, Dirección de la Policía Nacional del Perú (PNP) y OSCE para
detectar y denunciar el fraude, la colusión y corrupción en las contrataciones del
Estado.
Como se mencionó antes, en el año 2009 se crea la Ley de Productos Farmacéuticos,
Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, estableciendo los principios, normas y
exigencias básicas de éstos productos, de acuerdo con la Política Nacional de Salud y
la Política Nacional de los medicamentos (Ley 29459, Art. 1); cabe señalar que dentro
de esta ley se dispone que las normas sean consideradas prioritarias para la sociedad,
y permita mejorar la calidad de los servicios de salud con el acceso oportuno e
igualitario de los productos necesarios para la atención de la población.
En la búsqueda de la optimizar las regulaciones del Estado en el proceso de compras,
se ha creado todo este marco legal e institucional, sin embargo para el progreso de la
gestión de la cadena de suministro en el sector salud, también es indispensable tener
en cuenta otros eslabones, como son el almacenamiento y distribución de productos.
A fines del 2010, se crea la Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en
Salud (DARES), un organismo descentralizado que tiene como objetivo asegurar la
disponibilidad oportuna y con calidad de los recursos estratégicos, de un sistema de
salud eficiente. Es la encargada de programar, adquirir y distribuir recursos
estratégicos, garantizando calidad, precios y distribución oportuna, contribuyendo a la
accesibilidad de la población a los servicios de la red asistencias de Salud Pública en
el plan universal de prestaciones de salud a través del aseguramiento universal. Esta
entidad realiza las funciones de abastecimiento de recursos estratégicos de salud,
tanto para hospitales del Ministerio de Salud, Ministerio de Defensa y Essalud. Para el
desarrollo de sus actividades cuenta con cuatro unidades funcionales:
31
1. Unidad Funcional de Programación y Monitoreo: Responsable de la
coordinación, ejecución del proceso de planificación del abastecimiento de los
bienes y servicios necesarios para el cuidado de los pacientes, los procesos
corporativos, para cubrir necesidades propias y por encargo.
2. Unidad Funcional de Adquisiciones: Tiene el objetivo de coordinar, preparar y
ejecutar la contratación de los bienes y servicios, es decir el proceso de
selección de suministros, adquirir los bienes y servicios requeridos y
administrar los contratos suscritos por la dirección; coordinar y ejecutar los
procesos administrativos complementarios.
3. Unidad Funcional de Almacén y Distribución: Su función es de recepcionar los
productos farmacéuticos y otros, verificando la calidad y cantidad adquirida,
para el ingreso al almacén. Controlar las existencias y preservar la calidad, Así
como distribuirlos en condiciones adecuadas (calidad); evaluar y controlar el
stock y su condición para su alta, baja o reposición.
4. Unidad Funcional de Gestión Administrativa: Dirigir, supervisar y evaluar el
desarrollo de los sistemas de personal, contabilidad, tesorería y patrimonio;
servicios generales e informática, para el cumplimiento de las funciones
asignadas.
Con el incremento de la demanda de servicios de salud debido principalmente a la Ley
para el Aseguramiento Universal en Salud promulgada en el 2009 (Ley Nº 29344);
durante el 2013, se inicia la reorganización del Ministerio de Salud y la Modernización
del sistema nacional de Salud, (D.L. N° 1163-3013).
Funcionamiento y Objetivos de las Principales Instituciones del Sector
Salud
El Perú cuenta con el sistema de EsSalud, que brinda cobertura a los asegurados y
sus derechohabientes correspondientes al régimen de la Seguridad Social en Salud; y
que tiene como principal fuente de financiamiento los aportes de los asegurados.
Paralelamente, están los hospitales que dependen del Ministerio de Salud (MINSA) y
sus recursos financieros provienen principalmente del aporte del estado.
En ambos casos para ejecutar las compras de bienes y servicios de mayor cuantía, se
realiza un proceso de licitación por subasta inversa, y deben encontrarse incluidas en
el respectivo Plan Anual de Adquisiciones y Contrataciones. El control se realiza
mediante un expediente de contratación desde el requerimiento hasta la culminación
del contrato, el cual incluye:
32
a. Especificaciones Técnicas, Términos de Referencia o Expediente Técnico:
Detallan las características de los bienes, servicios y obras según sea el caso,
visados por el personal operativo que participó en su elaboración o por
expertos independientes.
b. Valor referencial: Se obtiene utilizando dos o más cotizaciones, precios
históricos y cuando el caso lo amerite, estructura de costos.
En el periodo 2003-2005, el Ministerio de Salud en su conjunto: Hospitales y
Direcciones Regionales de Salud (DIRESAS), Direcciones de Salud (DISAS) y Sede
Central; realizaron compras corporativas de medicamentos y, a partir del año 2006 se
sumaron las otras instituciones que conforman el sistema de salud. El precio de las
compras corporativas nacionales es decisión de la Dirección General de
Medicamentos Insumos y Drogas, en el caso de las compras regionales cada
Dirección de Salud decide el precio de compra y, cuando se realizan a nivel
institucional la responsabilidad recae sobre el Director de medicamentos o jefe de
farmacia.
Por otro lado el MINSA, desde fines del 2002 se encuentra ejecutando una estrategia
llamada Sistema Integrado de Suministros de Medicamentos e Insumos (SISMED),
cuya finalidad es garantizar el acceso a la población de menores recursos a los
medicamentos esenciales, a través del abastecimiento adecuado, oportuno y
permanente; bajo la supervisión de la Dirección General de Medicamentos Insumos y
Drogas (DIGEMID), que es la Autoridad nacional de los Productos Farmacéuticos,
Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios (ANM- D:S N° 016-2011), y se
responsabiliza a nivel nacional, de inscribir, reinscribir, modificar, denegar, suspender
o cancelar el registro sanitario o certificado de registro sanitario de los productos
farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios (Reglamento para el
Registro, Control y Vigilancia Sanitaria de Productos Farmacéuticos, Dispositivos
Médicos y Productos Sanitarios), y según lo establecido en la Ley N° 29459 de realizar
el control y vigilancia sanitaria de los mismos.
Como otro elemento importante para el funcionamiento del sector salud, que refleje un
efecto positivo en el mejoramiento del proceso de la Cadena de Suministros en
Establecimientos Sanitarios, la DIGEMID (2015) propuso la aprobación del Manual de
Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos, Dispositivos
Médicos y Productos Sanitarios en Laboratorios, Droguerías, Almacenes
Especializados y Almacenes Aduaneros (R.M. N° 132-2015 MINSA); la definición de
Buenas Prácticas se explica en el Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos
33
(2011- Art.2, Num.8), como conjunto de normas que establecen los requisitos y
procedimientos operativos a cumplir por los establecimientos que fabrican importan,
exportan, almacenan, comercializan, distribuyen, dispensan y expenden productos
farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, con el fin de garantizar el
mantenimiento de sus condiciones y características óptimas durante el
almacenamiento. El Manual tiene como objetivo garantizar la conservación y
manipulación de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos
Sanitarios en condiciones adecuadas, según las especificaciones dadas por el
fabricante y autorizadas en el Registro Sanitario, preservando calidad, eficacia,
seguridad y funcionalidad. La Dirección de Salud, Hospital e Instituto Especializado;
cuenta con un almacén especializado de medicamentos e insumos médico-
quirúrgicos. El almacén y sub almacén especializado está bajo el cargo de un Químico
Farmacéutico quién lleva el registro actualizado de los niveles de stock y consumo por
cada establecimiento de salud y solicita la reposición de stock oportuna, evitando el
desabastecimiento o sobre stock, y los productos vencidos o deteriorados. Toda
información de programación, consumo, stock y movimiento financiero que solicite
DIGEMID y sean remitidas por las DISAS, Hospitales e Institutos Especializados
tienen carácter de Declaración Jurada y deben ser enviados en plazos establecidos
para dicha entrega, bajo responsabilidad del Director General, de Administración, de
Economía, de Medicamentos o Jefe de Farmacia, según corresponda (R.M. Nº 367-
2005/MINSA).
Antes de la creación del SISMED, se usaba un esquema de suministro paralelo: Es
decir cada programa como el SIS, Seguro Escolar, Seguro Materno infantil, Programa
de Administración Compartida de Farmacias (PACFARM), en 1994, el Ministerio de
Salud inició el Programa de Administración Compartida de Farmacias (PACFARM),
programa nacional estableció un sistema descentralizado de abastecimiento con
financiamiento público y Almacenes de Medicamentos en cada Subregión de Salud,
para abastecer a la red de centros y puestos bajo la modalidad de fondos rotatorios de
medicamentos (Phang, R. 2002).
Programas de administración de Acuerdos de Gestión (PAAC); eran financiados
independientemente, y adquirían los medicamentos y suministros médicos a diferentes
precios, incluso en el caso de los Programas había precios para Lima y para la
Dirección de Salud (DISA) y éstos eran distribuidos en sus respectivos almacenes,
para dar servicio al paciente según su objetivo.
Con la creación del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos
Médico Quirúrgicos (SISMED), este proceso de suministro ha cambiado. El SISMED
34
son procesos técnicos y administrativos, estandarizados y articulados para la
selección, programación, adquisición, almacenamiento, distribución y utilización de los
medicamentos e insumos médico quirúrgicos. También se encarga del monitoreo,
control, supervisión, evaluación y manejo de información en las dependencias y
establecimientos del Ministerio de Salud, no pudiendo existir sistemas de suministros
paralelos (Directiva del sistema integrado de suministro de medicamentos e insumos
médicos quirúrgicos – SISMED, 2002).
El SISMED se conformó con todo el stock de medicamentos e insumos médico-
quirúrgicos existente en los almacenes, sub almacenes y/o servicios de Farmacia de la
Dirección Regional de Salud, Dirección Sub Regional de Salud, Dirección de Salud,
hospitales, institutos especializados, centros de salud, puestos de salud y las
Comunidades Locales de Administración de Salud (CLAS), los recursos financieros
constituidos por reembolsos de medicamentos e insumos médico quirúrgicos del
Seguro Integral de Salud, del Programa de Administración de Acuerdo de Gestión,
recursos ordinarios y recursos recaudados por la comercialización de los mismos.
Logrando así, reducir los procesos necesarios de manera integrada para la
dispensación de los medicamentos e insumos médicos; los recursos financieros en
conjunto han permitido obtener un mejor y único precio; los productos se envían a un
almacén especializado en medicamentos e insumos médicos quirúrgicos; (estos
almacenes deben contar con políticas de calidad y cumplir normatividad del Manual de
Calidad, en toda la organización); y por último llega al usuario final (paciente), sin
diferenciar instituciones y la dispensación se realiza al 100%.
En Diciembre del 2013, mediante D.L. N° 1161 se aprueba la Ley de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud y Con R.S N° 805-2014 el Ministerio de Salud
aprueba la directiva que establece los Lineamientos para la Gestión por Procesos en
el Ministerio de Salud, y guía para los diferentes agentes del sector, ese mismo año se
aprueba el Mapa de Procesos del Ministerio de Salud con los modelos de procesos
estratégicos, misionales y de soporte; todo esto refleja una estrategia institucional para
la modernización del Ministerio de Salud e implica beneficio para la gestión de la
cadena de suministros y un paso más para brindar un mejor servicio a la población.
Ese mismo año (2013) se crea el Registro Nacional de Historias Clínicas (Ley 30024),
para crear el registro, establecer objetivos e implementarlo y así estandarizar los datos
y la información usada para mejorar la calidad en la atención.
35
FIGURA N° 3
PROCESO DE ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCIÓN DE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS A NIVEL NACIONAL (MINSA)
Fuente: DIGEMID Evaluación Internacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones del Perú. (2014)
El Seguro Social (EsSalud), es un organismo público descentralizado, que tiene
independencia de gestión (Ley 27056-1999). Actualmente, es parte del FONAFE
(Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado) según lo
establece la Ley del Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2011, con el
objeto de fortalecer la gestión en la prestación de los servicios que brinda el Seguro
Social de Salud (EsSalud (Ley N.° 29626); esta institución tiene capacidades
regulatorias y de dirección dentro de las empresas que forman parte de Corporación
FONAFE; que son las empresas que tienen al Estado como mayor accionista
(empresas activas o en liquidación) y otras empresas asignadas por encargo del
Estado, como es el caso de EsSalud que se encuentre en el rubro de diversas.
Alineándose al Plan de Implementación de la Política Nacional de Modernización de la
Gestión Pública 2013-2016 se aprueba el Mapa de Macroprocesos del Seguro Social
del Perú – EsSalud (2015) que identifica los grandes procesos que se ejecutan en la
institución y del cual desarrollan otros procesos a nivel nacional en función a los
objetivos y estrategias de salud. Dentro de los cuales, están los Estratégicos,
Misionales y de Soporte; los macroprocesos (conjunto de procesos que se relacionan
entre sí para cumplir con el objetivo del macroproceso -Mapa de Macroprocesos del
Seguro Social del Perú – EsSalud ) de soporte, suministran recursos como: gestiones
36
logísticas, financieras, de recursos humanos, tecnologías de información y
comunicación y gestión de la información entre otros recursos; importantes y claves
para el desarrollo de los objetivos operacionales.
El objetivo del macro proceso de logística es gestionar la adquisición, almacenamiento
y distribución de bienes y servicios a la institución cumpliendo el tiempo y calidad
requerida, bajo la normatividad legal establecida. Los procesos que comprende son el
de Planificar, Programar, Adquirir, Almacenar, Distribuir, Controlar patrimonio, Otorgar
Servicios y transportar. Sus inputs están conformados por el Programa Anual de
Contrataciones (Reglamentado por la Ley de contrataciones del Estado) de los
órganos desconcentrados y órganos centrales, el presupuesto institucional que son los
fondos que provienen de los aportes de los afiliados, así como los expedientes y
ordenes de requerimiento; para atender las necesidades solicitadas por los Órganos
Centrales, Órganos Desconcentrados y por el Macro proceso de Planeamiento, que
define los lineamientos, políticas, objetivos y estrategias institucionales que deben
seguir los órganos de Essalud (Parte del macro proceso estratégico); y finalmente
entregar el bien o servicio al usuario final. Los cuales pueden estar planificados para
luego programar la compra y adquirirla, y así otorgar el servicio; en caso de bienes el
proveedor entrega a Essalud para almacenar y distribuirlos. En el caso de los órganos
desconcentrados el macro proceso solo realiza hasta la Programación Anual de
Contrataciones, las fases siguientes son realizadas directamente por ellos.
FIGURA Nº 4
ORGANIGRAMA DE LA GERENCIA DE LOGÍSTICA
Fuente: EsSalud. http://www.essalud.gob.pe/transparencia/organigrama.pdf
EsSalud cuenta con una red de Almacenes y farmacias dentro de sus
establecimientos y un almacén automatizado, inaugurado en Enero del 2012. Por otro
37
lado, Essalud realizó un contrato para la construcción, equipamiento, almacenamiento
y distribución, dispensación en farmacias en consulta externa y servicios hospitalarios.
Este almacén fue construido por la empresa Salud y Logística (SALOG), en
Asociación Pública Privada (convocatoria 2008), y cuenta con un Software de
Operación Logística e Interfaces con los Sistemas de ESSALUD. Además mantiene
contratos similares para construcción de hospitales y servicios asistenciales. Además,
EsSalud ha externalizado diferentes servicios para alcanzar una mayor dimensión en
la atención y lograr una mayor satisfacción de los afiliados. Entre los servicios
externalizados se encuentran los laboratorios clínicos, imagen diagnóstica, servicios
de mantenimientos, Alimentación, Seguridad, entre otros.
Algunas Estadísticas del sector Salud en Perú
El siguiente cuadro muestra la evolución del gasto total en salud (% PIB) en países
como Perú, Chile, Colombia y España, para el periodo 2010 al 2013. Para el Perú
(2013) es de 5.3%, del cual el 3.11 % del PIB fue gasto público en salud, siendo uno
de los más bajos de la región. A pesar del crecimiento económico que el Perú ha
experimentado en los últimos diez años no se ha mejorado significativamente estas
proporciones. El aumento del PIB y el porcentaje del gasto público respecto a éste,
sigue siendo menor al gasto de países vecinos como Chile, Colombia; y en España,
que a pesar de la recesión y crecimiento negativo en su economía durante el periodo
2010-2013, el gasto público en salud fue significativamente superior, hay que tomar
en cuenta que España es un país que cuenta con una población 51%
(aproximadamente) mayor a la nuestra.
CUADRO Nº 6 GASTO TOTAL EN SALUD PERU-CHILE-COLOMBIA- ESPAÑA
(2010-2013) (% PIB)
Elaboración Propia; Fuente: Estadísticas en Salud Banco Mundial
38
La siguiente figura muestra el mapamundi del gasto en salud público, observamos que
los países más desarrollados como Estados Unidos, Suecia, Noruega, Polonia,
Austria, Suiza, Alemania, Francia, Bélgica, Países Bajos, Japón; seguido de Canadá,
Reino Unido, Finlandia, España; son países que tienen un gasto público en salud
mayor al 5.41% como % del PBI. Según estadísticas, Colombia es el único país
latinoamericano que se encuentra en este grupo con un 5.41% del gasto dirigido al
sector salud, siendo inclusive a Chile que llega a un 3.85%, frente a un 3.31% del
gasto en Perú.
FIGURA N°5
GASTO EN SALUD, SECTOR PÚBLICO 2014 (% DEL PIB)
Fuente: Banco Mundial
En el Perú, con el objetivo de lograr una mayor cobertura a fines del 2010 se
implementó el programa de cobertura universal de salud. (Ley 29344 – 2009) en
consecuencia los últimos 5 años, debido a esta implementación del seguro universal,
se ha tomado medidas con el fin de hacer frente a una mayor demanda del servicio
con el apoyo de organismos internacionales. El cuadro Nº 7 muestra la evolución del
porcentaje de la población afiliada a algún seguro de salud, se aprecia un mayor
incremento de afiliados principalmente en áreas urbanas. Según estadísticas, en la
actualidad, cerca de un 35% de la población no tiene acceso a algún tipo de seguro de
salud.
39
CUADRO Nº 7
EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN AFILIADA A ALGUN SEGURO DE SALUD
(PERU- 2004-2013)
Elaboración Propia; Fuente: Estadísticas INEI
CUADRO Nº 8
NÚMERO DE CAMAS HOSPITALARIAS MINSA (2010-2013)
(Por 10,000 hab.)
Año MINSA Otras instituciones públicas y privadas
Total Camas x 10,000 h
2010 25,580 19,346 44,926 15.2
2011 25,969 19,613 45,582 15.3
2012 26,145 19,777 45,922 15.2
2013 26,700 19,874 46,574 15.3
2014 27,970 20,313 48,283 15,7
2015 28,012 21,470 49,482 15,9 Fuente: Estadísticas INEI
En el cuadro Nº 8 se observa que el número de camas por cada 10 mil habitantes se
ha mantenido relativamente constante en el periodo 2010 - 2015, siendo
aproximadamente 15 camas por 10,000 habitantes (siendo la Norma Internacional
OMS de 2.5 – 4 Camas por 1000 habitantes). Del total de camas disponibles al
2015, los hospitales del MINSA que incluye los Gobiernos Regionales cuentan con el
56,61 %, mientras que Otras instituciones como EsSalud, Fuerzas Armadas y el sector
privado, concentra menos del 43%. Durante el 2014 EsSalud ha realizado inversiones
para poner en marcha cinco nuevos hospitales en La Libertad, Tarapoto, Abancay,
Lima y Callao, con lo cual ayudó al incremento en el número de camas hospitalarias
40
adicionales para sus afiliados. Vemos que en el periodo creció cerca al 9.51 %
aproximadamente.
En el siguiente cuadro Nº 9 se presenta la evolución (2009-2013) en el número de
establecimientos de salud en el Perú, el cual comprende: hospital, centro de salud y
puesto de salud. En este periodo el número de establecimientos pertenecientes al
Ministerio de Salud se incrementó en 480 y en rubro de Otras Instituciones el número
aumento en 5,715 (hay que tener en cuenta que este año se consideran en las
estadísticas los consultorios particulares) y que al 2012 esta cifra solo llegaba a 909
establecimientos, el incremento corresponde a esa inclusión. En el cuadro se puede
apreciar el punto de inflexión de la pendiente en 2013, y también se refleja en el total
de establecimientos del sector. Mientras que los establecimientos del MINSA muestran
una pendiente más plana en la evolución.
CUADRO Nº 9 - ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD, MINISTERIO DE SALUD Y OTRAS
INSTITUCIONES
Elaboración Propia; Fuente: Estadísticas INEI
En el cuadro N° 10 observamos que, de las personas que presentaron algún problema
de salud, un porcentaje determinado no acudió a un centro de salud por diversas
razones, el mayor porcentaje se atendió en casa de manera “casera” o se autorecetó,
esto nos puede indicar la falta de supervisión a pesar de existir normatividad para la
venta de medicamentos, muchos son de venta libre, realizando un abuso en el uso de
estos medicamentos. Otro aspecto resaltante es el porcentaje de personas que no
acuden debido a falta de confianza en los centros de salud, demora en la atención y/o
41
maltrato del personal; lo que refleja la falta de calidad en las instituciones de salud y la
tendencia al alza de estas razones pasando del 2004 de un 12.3% a un 16.3 % en
2016 (aproximadamente 30%). En la zona rural este porcentaje es mayor 22% (2004)
y 23.8 (2013), como evidencia de las diferencias existentes con las zonas urbanas.
CUADRO N° 10
PORCENTAJE RESPECTO DE LA POBLACIÓN CON ALGÚN PROBLEMA DE
SALUD QUE NO CONSULTÓ EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD. RAZONES
DE NO CONSULTA (2004-2013 Y 1ER. TRIMESTRE 2014)
Fuente: Estadísticas INEI
Los siguientes cuadros muestran estadísticas sobre Disponibilidad de Medicamentos
en Establecimientos de Salud a nivel nacional (Centros de Salud-Hospitales –Puestos
de Salud) a febrero 2015, pertenecientes a la Dirección Nacional de Salud (DISA),
Dirección Regional de Salud (DIRESA) y, Gerencia Regional de Salud; nos indican
que tienen un 39.2% de establecimientos, que se encuentran en un nivel bajo de
disponibilidad (disponibilidad <70%), un 52.9% con un nivel regular (>70<90) y solo un
5.9% en un nivel óptimo (>90%). (Ver Cuadro Nº 10). En comparación al año anterior
en la misma fecha (marzo 2014), el porcentaje de establecimientos en nivel bajo era
de 16.2%, el 24.5% se encontraba en nivel óptimo y un 55.3% de los establecimientos
42
se encontraba en situación regular de disponibilidad. Según información de la
DIGEMID durante el 1er trimestre 2015, la zona de Apurímac y Lima; son las ciudades
con mayor desabastecimiento de medicamentos (entre 49% al 54%).
CUADRO Nº 11
PORCENTAJE DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGÚN NIVEL DE DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS FEB 2015 Y FEB 2014
Fuente: Boletín DIGEMID MINSA 31 MARZO 2015
El porcentaje de medicamentos que se encontraban en desabastecimiento durante el
primer trimestre (enero-marzo) del 2014 fue de 11.5 %, y el primer trimestre 2015 fue
del 20.3%. El indicador de medicamentos con órdenes de compra entregadas
oportunamente al proveedor – compras corporativas nacionales - durante el primer
trimestre 2014 y 2015; como puede observarse en las dos siguientes s (Nº 5 y Nº6),
presenta mejores resultados durante el 2014 ya que los porcentajes acumulados
durante Eneros a Marzo son mayores, y 12 departamentos tienen valores mayores a
80% de entrega oportuna de órdenes de compra, en el 2015 solo 6 departamentos
tienen esos porcentajes.
43
FIGURA Nº 6
PORCENTAJE DE ORDENES DE COMPRA
ACUMULADO DISA/DIRESA/ GERESA AL I TRIMESTRE 2015
Fuente: Indicadores DARES MINSA-Marzo 2015
FIGURA Nº 7
PORCENTAJE DE ORDENES DE COMPRA ACUMULADO DISA/DIRESA/ GERESA AL I TRIMESTRE 2014
Fuente: Indicadores DARES MINSA -Marzo 2014
44
Sobre el Registro Sanitario - DIGEMID podemos decir que a fines del 2014 muestra
una evolución significativa respecto a los años anteriores (Figura Nº 11). Durante el
2014 se otorgaron 16,552 registros, conformados por: Registro Sanitario de 2,609
productos farmacéuticos, Registro Sanitario de 5, 604 dispositivos médicos, Registro
Sanitario de 8, 339 productos sanitarios. La evolución número de registros es la
siguiente: 9,785 (2010), 8,554 (2011), 9,278 (2012), 9,422 (2013) y 16,552 (2014). Los
procedimientos de registros no cuentan con tecnologías de información como las
plataformas para el envío de la documentación para el registro de los productos, como
se realiza en los países desarrollados, la información en el Perú es entregada en un
expediente físico para su evaluación, lo que puede ocasionar un retraso importante en
su estudio, debido a la dimensión de expedientes que reciben y la posible carencia en
recurso humano, lo cual puede reflejarse en la ausencia de ciertos productos en el
mercado nacional. Se observa un fuerte incremento durante el 2014 en comparación a
los años anteriores
CUADRO Nº 12
Fuente: Informe de Gestión MINSA. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/Transparencia/12GestInstitucional/Informes/2014/InfGes2014.pdf
Así mismo, podemos mencionar que el año 2014 se han inspeccionado 1,266
droguerías, determinándose que un 31% no cumple con las Buenas Prácticas de
Almacenamiento, lo que puede deberse nuevamente a una falta de recursos humanos
para realizar un control más constante con capacidad de sancionar y hacer cumplir lo
dispuesto por el Reglamento. El personal debe contar con liderazgo y capacitación
necesaria para detectar el contrabando de productos farmacéuticos y corrupción en la
compra-venta de productos farmacológicos (Ver cuadro de diez fuentes de ineficiencia
de la Organización Mundial de la Salud. Cuadro N° 3), dispositivos médicos y
45
productos sanitarios que circulan por todo el Perú y sigue siendo un problema
constante que afecta el buen funcionamiento de la cadena de suministros.
3.5 Técnicas y Métodos de Recolección de Datos
Siguiendo con Quecedo & Castaño, (2003), para la recolección de datos en un
estudio cualitativo, se proporcionan datos descriptivos relativos a los participantes,
acontecimientos, procesos y conductas. Se ha obtenido información que
consideramos más importante en el Campo de la Gestión de la Cadena de
Suministros en el Sector Salud contenidas en revistas indexadas, no indexadas,
libros, recursos WEB, etc. Para la selección de los recursos académicos consultados
en esta primera parte se tomó en consideración el ranking de revistas del Campo de
la Gestión de la Cadena de Suministros en el Sector Salud; y mediante la lectura de
los artículos se logró una distribución de temas según la información más relevante
considerada para el presente estudio. Así como revisión de la información oficial de
instituciones referentes al caso de estudio (Cuadro N°13) y estadísticas en el sector
salud del Perú.
La búsqueda se llevó a cabo en bases de datos como Springerlink, WileyInterScience,
Emerald, y ScienceDirect, ISI Web of Knowledge, EBSCO Host, Scopus y Google
Académico. Dentro de las revistas consultadas se encuentran las siguientes con sus
diferentes factores de impacto obtenidos del el ISI.
CUADRO Nº 13
PRINCIPALES REVISTAS Y FACTOR DE IMPACTO
Nombre de La Revista Factor
de Impacto
Computers&Operations Research 1.769
Environmental Health Perspectives 6.087
Expert Systems with Applications: An International Journal 1.924
Expert Systems with Applications: An International Journal 1.924
International Journal for Quality in Health Care 2.064
International Journal of Operations & Production Management 1.812 International Journal of Productivity and Performance Management 1.812
International Journal of Systems Science 0.948
World Development 1.612
International Journal for Quality in Health Care 2.064 Elaboración propia. http://admin-apps.webofknowledge.com/JCR/JCR
46
Una vez realizadas las búsquedas en las bases de datos, tuvimos acceso a un total de
30 artículos correspondiente al período 2000-2013.
3.6 Procedimientos de Recolección de Datos
Estos datos son de naturaleza descriptiva que recogen una amplia y diversa
información, a través de la observación, revisión de documentos y entrevistas a
profundidad (Quecedo & Castaño, 2003), mediante la revisión de la literatura, de
documentos históricos formales, como trabajos de investigación del Perú y el
Extranjero realizando búsquedas por Internet y palabras claves como: Supply Chain
& Health, cadena de suministros en Salud, SCM, hospitals, health. Las bases de
datos revisadas: Springerlink, WileyInterScience, Emerald, y ScienceDirect, ISI Web
of Knowledge, EBSCO Host, Scopus y Google Académico. De manera que nos
ayude a entender el tema de estudio. Con respecto al Perú, se revisaron páginas web
del Ministerio de Salud y EsSalud, y documentación relevante como: memorias,
diagnósticos, estadísticas institucionales.
Siguiendo parte de la metodología sobre la clasificación temática de Domínguez
Machuca et al. (2007) y, adaptándolo a nuestro trabajo mediante la lectura de los
artículos, se logró una distribución de temas según la información más relevante
considerada para el presente estudio. Si bien los artículos tocan en general varios
puntos de la cadena, hemos querido realizar una orientación tentativa de los temas
tratados.
3.6.1 Revisión de la Literatura Para el desarrollo de este apartado se revisaron los artículos sobre diferentes
aspectos de la cadena de suministros relacionados con el sector salud, centrándonos
en temas específicos del campo empresarial. En el Cuadro Nº 13 presentamos todos
los artículos empleados para la revisión de la literatura, y en el Cuadro Nº 14 la
clasificación de los artículos por temas.
47
CUADRO Nº 14
INFORMACIÓN SOBRE ARTÍCULOS
Autores Nombre del artículo Publicación / Revista
Año de Publicación
C. Azcárate, M. L. Eraso, A. Gáfaro
La investigación operativa en las Ciencias de la Salud: ¿reconocemos estas técnicas en la
literatura actual?
Anales del Sistema Sanitario de Navarra
2006
Lapierre, S. D., & Ruiz
Scheduling logistic activities to improve hospital supply systems
Computers&Operations Research
2007
Ross, A., & Jayaraman, V.
Strategic purchases of bundled products in a health care supply chain environment.
Decision Sciences Institute
2009
Barb Kaiser, Patrick D. Eagan, and Hollie Shaner Solutions to Health Care Waste: Life-Cycle
Thinking and “Green” Purchasing
Environmental Health Perspectives
2001
Weinstein, B. The role of group purchasing organizations (GPOs) in the U.S. medical industry supply
chain.
Estudios de Economía Aplicada
2006
Hung-Chang Liao * Using GA to dispatch the obtaining quantity for
minimizing the total cost based on consideration of patient safety in HSCM
Expert Systems with Applications: An International Journal
2009
Hung-Chang Liao & Hsu-Hwa Chang
The optimal approach for parameter settings based on adjustable contracting capacity for the hospital supply chain logistics system.
Expert Systems with Applications: An International Journal
2011
Iván Dacosta Claro; Sophie D. Lapierre
Benchmarking as a tool for the improvement of health services supply departments.
Health Services Management Research
2003
Michel Duckers, Peter Makai, letivo, Peter Groenewegen and Cordulawagner
Longitudinal analysis on the development of hospital quality management systems
in the Netherlands
International Journal for Quality in Health Care
2009
Cherian Samuel, Kasiviswanadh Gonapa, P.K. Chaudhary and Ananya Mishra
Supply chain dynamics in healthcare services International Journal of Health Care Quality Assurance
2009
Iván Dacosta Claro The performance of material management in
health care organizations.
International Journal of Health Planning an Management
2002
Ozkan Tutuncu, D. K.
The role of supply chain management integration in quality management system for
hospitals
International Journal of Management: International Business and Tourism Society 2008
48
Autores Nombre del artículo Publicación / Revista
Año de Publicación
Hugo, R., Sylvain, L., & Martin, B.
Hybrid stockless: A case study: Lessons for health-care supply chain integration
International Journal of Operations & Production Management
2002
Sameer Kumar, Rebecca A. DeGroot and Daewon Choe
Rx for smart hospital purchasing decisions The impact of package design within US hospital
supply chain
International Journal of Physical Distribution & Logistics Management 2008
Zahir Irania, Angappa Gunasekaranb* and Yogesh K. Dwivedic
Radio frequency identification (RFID): research trends and framework
International Journal of Production Research
2010
Abdul Hamid Abu Bakar and Ismail Lukman Hakim; Siong Choy Chong; Binshan Lin.
Measuring supply chain performance among public hospital laboratories
International Journal of Productivity and Performance Management
2010
Panayiotis H. Ketikidis, Apostolos Kontogeorgis
Applying e-procurement system in the healthcare: the EPOS paradigm
International Journal of Systems Science
2009
Sinha, K., & Kohnke, E.
Health care supply chain design: Toward linking the development and delivery of care
globally
Journal Compilation 2009, Decision Sciences Institute
2009
Jerry, D. V. A case study of collaborative communications
within healthcare logistics Leadership in Health Services
2011
Michelle Chabrol1, Julie Chauvet2, Pierre Féniès, and Michel Gourgand1
A Methodology for Process Evaluation and Activity Based Costing in Health Care
Supply Chain
Lecture Notes in Computer Science
2006
Zhang Chunning and Arun Kumar
Jit Application: Process-oriented Supply Chain Management in a Health Care System
Management of Innovation and Technology, 2000. ICMIT 2000. Proceedings of the 2000 IEEE International Conference 2000
David Ruiz Muñoz Nuevas Tendencias de la Logística Sanitaria Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI
2005
Ivan Dacosta Claro Los Servicios Sanitarios de Suministros de los Establecimientos Sanitarios: La Medición de la
Performance
Revista Española de Salud Pública
2001
Dongsoo Kim An Integrated Supply Chain Management
System: A Case Study in Healthcare Sector Springer Berlín / Heidelberg
2005
49
Autores Nombre del artículo Publicación / Revista
Año de Publicación
Ford, E., & Hughes, J.
A collaborative product commerce approach to value-based health plan purchasing.
Supply Chain Management: An International Journal
2007
Arun Kumar, Linet Ozdamar and Chun Ning Zhang
Supply chain redesign in the healthcare industry of Singapore
Supply Chain Management: An International Journal
2008
Noorfa Haszlinna Mustaffa and Andrew Potter
Healthcare supply chain management in Malaysia: a case study
Supply Chain Management: An International Journal
2009
Rahimnia, F., & Moghadasian, M.
Supply chain leagility in professional services: How to apply decoupling point concept in
healthcare delivery system.
Supply Chain Management: An International Journal
2010
A.M. Jiménez, J. Guerrero, C.A. Amaya, N. Velasco.
Optimización de los recursos en los hospitales: Revisión de la literatura sobre logística
hospitalaria
Universidad de los Anders: Informes de Investigación
2007
Maartje de Vos, Wilco Graafmans, Mieneke Kooistra, Bert Meijboom, Peter Van Dervoort, and Gert Westert
Using quality indicators to improve hospital care: a review of the literature
International Journal for Quality in Health Care
2009
Fuente: Elaboración propia
Algunos estudios se enfocan en la mejora de la calidad al paciente mediante una
gestión óptima de la cadena de suministros; otros explican el rol que tiene el proceso
de compras; el uso de las herramientas informáticas en los últimos años donde el
avance tecnológico juega un papel importante en el mundo; la aplicación de algunos
conceptos usados en los procesos logísticos del sector industrial y que ahora son
adaptadas al sector salud; cómo reducir costes para adaptar los presupuestos y
lograr la satisfacción del paciente, algunas metodologías que se emplean en los
procesos de compras y almacenamiento; estudios de casos en hospitales de
Singapur, Malasia y Canadá.
Seguidamente, se describen tres artículos sobre medición de desempeño en los
diferentes departamentos del ciclo logístico y que finalmente son usadas para medir
el desempeño de las organizaciones de salud y la eficiencia. Al final se resume un
artículo sobre la evolución de la gestión de la cadena de suministros en países en
desarrollo.
50
CUADRO Nº 15
CLASIFICACIÓN DE ARTÍCULOS
Calidad Año
A case study of collaborative communications within healthcare logistics. Leadership in Health Services. 2011
Longitudinal analysis on the development of hospital quality management systems in the Netherlands 2009
Measuring supply chain performance among public hospital laboratories 2010
The role of supply chain management integration in quality management system for hospitals. 2008
Using quality indicators to improve hospital care: a review of the literature 2009
Compras Año Strategic purchases of bundled products in a health care supply chain environment. 2009
A collaborative product commerce approach to value-based health plan purchasing.. 2007
Rx for smart hospital purchasing decisions The impact of package design within US hospital supply chain 2008
The role of group purchasing organizations (GPOs) in the U.S. medical industry supply chain. 2006
Solutions to Health Care Waste: Life-Cycle Thinking and “Green” Purchasing 2001
Sistemas Informáticos Año
Radio frequency identification (RFID): research trends and framework. 2010
Health care supply chain design: Toward linking the development and delivery of care globally. 2009
Applying e-procurement system in the healthcare: the EPOS paradigm. 2009
Scheduling logistic activities to improve hospital supply systems. 2007
An Integrated Supply Chain Management System: A Case Study in Healthcare Sector 2005
Investigación de Operaciones Año
The optimal approach for parameter settings based on adjustable contracting capacity for the hospital supply chain logistics system. 2011
Supply chain leagility in professional services: How to apply decoupling point concept in healthcare delivery system. Supply Chain Management. 2010
Supply chain dynamics in healthcare services 2009
Jit Application: Process-oriented Supply Chain Management in a Health Care System 2000
Costos Año
Using GA to dispatch the obtaining quantity for minimizing the total cost based on consideration of patient safety in HSCM 2009
A Methodology for Process Evaluation and Activity Based Costing in Health Care Supply Chain 2006
Herramientas - Estudio del Caso Año
Healthcare supply chain management in Malaysia: a case study 2009
Supply chain redesign in the healthcare industry of Singapore 2008
Optimización de los recursos en los hospitales: Revisión de la literatura sobre logística hospitalaria (Universidad de los Andes.). Bogotá: Los cuadernos de PYLO-Logística Hospitalaria.
2007
La investigación operativa en las Ciencias de la Salud: ¿reconocemos estas técnicas en la literatura actual? 2006
Hybrid stockless: A case study: Lessons for health-care supply chain integration. International Journal of Operations Production Management. 2002
Variables y Rendimiento Año
Nuevas Tendencias de la Logística Sanitaria 2005
Benchmarking as a tool for the improvement of health services supply departments. 2003
Los Servicios Sanitarios de Suministros de los Establecimientos Sanitarios: La Medición de la Performance 2002
The performance of material management in health care organizations. 2001
Fuente: Elaboración propia
51
Investigaciones sobre Cadena de Suministros y su impacto en la Calidad
Como hemos comentado en la parte introductoria del presente trabajo, la calidad es
un concepto imprescindible en el proceso que engloba la cadena de suministros. El
artículo de Tutuncu (2008), enfatiza la importancia de la integración de la gestión de
la cadena de suministros: la relación hospital -clientes internos (unidades médicas
dentro de la organización y, proveedores considerados como parte del proceso para
brindar el servicio); y la relación hospital- clientes externos (pacientes); con el
objetivo de mejorar el sistema de calidad. Mediante encuestas y análisis de regresión
se identifica que el sistema de gestión de calidad es un factor importante ya que
causa un efecto positivo en los errores (minimizándolos) y en la atención y seguridad
del paciente.
La integración de los participantes de la cadena de suministros, es sin duda un
esfuerzo que requiere colaboración de cada parte conformante, en su artículo Van
Vactor (2011), resalta la importancia de la colaboración dentro de la cadena debido a
que cada participante tiene sus propios intereses, cada uno de ellos con distinta
formación, cultura, y objetivos. Parte del concepto de colaboración es lograr y tener
metas comunes como el de minimizar costos y maximizar el servicio. Pare ello es
importante “.....alinear los intereses, habilidades, competencias...........” (Van Vactor,
2011). Lograr un trabajo sinérgico donde múltiples personas interesadas en un mismo
objetivo trabajen de manera conjunta para mejorar el proceso de la cadena de
suministros, de manera que sea una suma de esfuerzos con el objetivo de aportar
unos con otros.
Siguiendo con la importancia de la calidad, la colaboración y el impacto que generan
en el comportamiento de la cadena de suministros, comentaremos un trabajo de
investigación llevado a cabo en Netherlands (Duckers et al, 2009), el cual se realizó
con la finalidad de conocer el impacto de las medidas que se adoptaron y exigieron
sobre calidad en el sistema de salud de los Países Bajos. Para ello se analizó el
desarrollo de los sistemas de gestión de calidad en el tiempo, comprobándose que se
dio un aumento en el tamaño hospitalario y el desarrollo de los sistemas de gestión de
calidad; midiéndose indicadores de calidad y eficiencia. En el estudio participaron todo
el personal: médicos, enfermeras y directores (Bottom level). En otro nivel de la
organización (Top level) se insertó un programa especial de liderazgo colaborativo
buscando que los objetivos del hospital como organización sea un reflejo del esfuerzo
de los diferentes departamentos.
52
Cuando se trata de medir la calidad y satisfacción del cliente en un sistema
hospitalario, si bien el cliente es el usuario y objetivo final de un hospital, existen
partes de la cadena que pueden medirse independientemente por lo complejo del
proceso hospitalario.
Según De Vos et al. (2009), los estudios que tratan de medir la calidad, de las
instituciones sanitarias buscan controlar los datos de los indicadores con el fin de
mejorar la calidad en la atención y que la información sea más transparente. También
señala que los artículos revisados mayormente miden el efecto sobre los procesos y
no sobre el resultado de la atención al paciente.
En el mismo artículo De Vos (2009), expone que la mejor manera de presentar y usar
esta información es mediante reuniones educativas, para luego discutirlas, así como
reuniones con especialistas o investigadores. O mediante uso de la auditoria y
retroalimentación en un período de tiempo; finalmente menciona que se ofrecen
incentivos financieros cuando se logra mejoras en el desempeño, por el uso y control
de las variables.
Bakar & Lukman (2010), estudia los laboratorios dentro de los hospitales y la
satisfacción que las medidas tomadas por quienes la dirigen logran sobre al cliente
final (en este caso específico se considera a los médicos que solicitan los servicios).
Así mismo reitera la importancia de la cadena de suministros ”... importante papel
jugado por el sistema de la cadena de suministros en términos de utilización eficiente
de los recursos por parte de los laboratorios del hospital mientras que al mismo tiempo
satisface a los médicos en un manera eficiente…...” (Bakar & Lukman, 2010).
Generalmente, cuando tratan de medir el desempeño o performance se emplean
variables que son determinadas mediante resolución de encuestas en la que
participan las organizaciones que son objeto del estudio. En el último caso descrito, se
analizan dos laboratorios de Malasia; en el caso anterior se realizó un análisis
longitudinal (a través del tiempo) sobre calidad y fue el resultado de encuestas
llevadas a cabo en hospitales de países bajos. Son los propios trabajadores, tanto
staff médico y administrativo los mejores conocedores de los problemas que se
enfrentan en el quehacer diario y que pueden responder sobre los procesos, tiempos
de espera, confiabilidad, problemas de distribución, niveles de colaboración, etc. que
valoran o ponderan calificando de alguna manera las variables a determinar.
53
Las compras dentro de la Cadena de Suministros
Con objetivo de minimizar los costes y conseguir mejores precios, las empresas
ejecutan estrategias para llevar a cabo el proceso de compras. En este aspecto
algunos investigadores han centrado su interés.
La gestión de la cadena de suministros es una filosofía de compras orientada a
descubrir herramientas y técnicas que aumentan la eficacia y eficiencia operativa a
través de productos y prestación de servicios; a su vez estos (productos y servicios)
durante el proceso de la cadena deben mejorar la calidad y reducir costes (Ford &
Hughes, 2007). Estos autores señalan la existencia de barreras que impiden el uso del
comercio colaborativo de productos (CPC) de manera estatal en los Estados Unidos
como parte de la gestión de la cadena de suministros: Resistencia al cambio;
limitación en los sistemas de información, la ley de Portabilidad y Contabilidad de
Seguros de Salud, tiempo invertido; la falta de compromiso dentro del CPC y la
sostenibilidad del CPC como modelo de negocio.
Dentro de las herramientas o técnicas para lograr esta eficacia, reducir costes y
brindar calidad, han surgido las compras de productos restaurados para hospitales o
establecimientos de salud, dando paso a un nuevo grupo de empresas destinadas a
brindar estos productos. Este mercado surge en respuesta a los presupuestos
ajustados que enfrentan las organizaciones de salud y una creciente evolución
tecnológica necesaria también para brindar atención de calidad a una creciente
demanda de servicios médicos (Ross, 2009).
En este nuevo mercado intervienen los establecimientos de salud y las llamadas
Organizaciones de Grupo de Compras (GPO, de las siglas en inglés de Group
Purchase organizations), para lograr conseguir precios más competitivos debido a que
estos productos restaurados son vendidos en paquetes para poder hacer más
rentables sus ingresos.
Una GPO, es un intermediario en la cadena de suministros, encargándose de las
compras de diferentes artículos como productos farmacéuticos, equipos médicos y
suministros en general; con la idea original de que logren cierto poder de mercado los
pequeños hospitales, clínicas y médicos individuales, para realizar las compras en
volumen de artículos desechables y productos farmacéuticos (Bernard, 2006).
54
Bernard (2006) comenta que, a pesar que los beneficios se obtienen por la
intermediación de los GPO, éstas han recibido muchas críticas por las demandas y
beneficios recibidos por parte de los proveedores, como el pago de sus gastos
administrativos o beneficios sobre acciones de empresas proveedoras. Por otro lado el
uso de la Internet ha hecho que los hospitales consideren poco a poco el desfase de
estas GPO; para negociar directamente con muchos proveedores a través del
comercio electrónico. Adicionalmente señala que los grupos de compras no
fomentaban la innovación.
Un proceso de compras también conlleva otras consideraciones relacionadas con el
tipo de almacenamiento de los productos, la forma y el tamaño de éstos, condicionan
las características y necesidades para mantener los productos en condiciones óptimas
para su uso. En el campo de la salud si esta actividad no se realiza adecuadamente
puede causar complicaciones con la atención de los pacientes.
Por otro lado, (Kumar et al, 2008), los cambios en el embalaje solo pueden ser
impulsados por los clientes, personalizando el producto para satisfacer las
necesidades de los mismos y no son determinantes en el momento de la compra. El
artículo enumera los factores importantes para un buen packing:
Uniformidad del producto (estandarización),
Precios,
Adaptabilidad del producto,
Nivel de protección,
Facilidad de manipulación
Facilidad de embalaje y transporte,
Reutilización o reciclaje.
Este último punto en el Perú, ha tomado mayor importancia en los últimos años, con la
creación del Ministerio del Ambiente (2008), destacando los temas sobre el cuidado
del medio ambiente y el calentamiento global o la ecoeficiencia; fomentando un mayor
interés por parte de las empresas que buscan implantar las mejores prácticas de
responsabilidad social. Además del uso de políticas de reutilizamiento o reciclado
puede reducir costes en la fabricación y transporte.
Cuando existe ausencia de políticas sobre el tratamiento de los desechos se pueden
generar grandes problemas, tal como lo comenta Kaiser et al. (2001), debe revisarse
los criterios de compra dentro de la cadena de suministros, desde la selección del
55
producto, uso y eliminación de desechos. Mediante el uso de las organizaciones de
grupos de compra garantizar la adquisición de productos que beneficien, o no dañen el
medio ambiente. Para lo cual se deberán mejorar las políticas de compra, revisando el
impacto ambiental durante el ciclo de vida del producto: fabricación, envasado,
distribución y uso del producto.
Kaiser et al. (2001), Añade que debe incluirse dentro de la administración, la
planificación oportuna de las compras o uso de ciertos productos antes de que este
problema social se traduzca en un importante incremento de costes para lograr un
efectivo tratamiento de los desechos de manera que los recursos ajustados de los
establecimientos sanitarios y la gestión de la cadena de suministros se muestre
sustancialmente alterada.
Importancia de las herramientas informáticas en la Cadena de
Suministros en un mundo globalizado
Los avances en tecnologías de la información han resultado sumamente valiosos en
muchos sectores, así también para ofrecer productos y servicios, logrando con mayor
rapidez un amplio conocimiento de éstos; y como herramienta importante para obtener
una rápida comparación de precios. En los últimos años se han creado empresas
dedicadas a las compras en grupo valiéndose de la Internet, ahorrando costes
operativos al realizar ventas en paquetes, tanto de productos y servicios; con beneficio
para ambas partes.
Sin duda la globalización ha fomentado la creación de estrategias que permiten estar
más cerca de las oportunidades y necesidades de otros, y están siendo aprovechadas
por quienes dirigen y toman decisiones sobre los procesos en la cadena de
suministros. En el mundo existen diversos factores que afectan con distinta intensidad
su gestión.
Sinha & Kohnke (2009), proponen un diseño de una cadena de suministro para reducir
la brecha entre demanda y oferta de calidad, rentable y oportuna. Considera tres
puntos críticos en el diseño de la cadena para brindar calidad en el servicio sanitario a
nivel mundial:
56
Asequibilidad: Esto quiere decir que el paciente pueda sostener los gastos
asociados con el diagnóstico y tratamiento; a través de seguros médicos,
préstamos, planes de ahorro-salud.
Acceso: Es brindado por la infraestructura, bienes y servicios que permiten el
diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de los pacientes, instalaciones
equipadas, distribuidores y proveedores de bienes y servicios necesarios para
la atención, y también infraestructura logística relacionada con los viajes, el
transporte y hospedaje de los pacientes.
Sensibilización: Como por ejemplo promover aspectos sociológicos
relacionados con el comportamiento de los pacientes, los cuales deben hacer
cambios en sus estilos de vida y alimentación; y profesionales que brinden
ayuda psicológica y consideraciones especiales respecto a la situación
económica del paciente y ubicación geográfica.
La tecnología de la información ha sido una herramienta valiosa, ha permitido brindar
información eficiente, oportuna y transparente a las partes que conforman la cadena
de suministros, siendo colaboradora de la integración. En su artículo, Ketidkidis et al.
(2010) proponen un sistema de contrataciones electrónicas optimizadas EPOS (E-
Procedimiento Optimizado), en el cual participan hospitales y proveedores, basándose
en una relación altamente cooperativa.
Se puede implantar el sistema EPOS tal como lo muestra la Figura Nº 7 directamente
en el hospital o, como lo muestra la Figura Nº 8 mediante un mercado de
contrataciones electrónicas (EPOS service).
57
FIGURA Nº 8
SERVICIO EPOS INSTALADO DIRECTAMENTE EN EL HOSPITAL
Fuente: Adatado de Ketidkidis et al, 2010
Introducir la estimación inicial
de la demanda interna del
producto recogida entre los
departamentos
del hospital
Actualizar los catálogos de
productos
de salud del proveedor externa
Comparación automática de los últimos Precios, proveedores y nivel de existencias
en el momento
Recepción de productos
Planificación y entrega de los
productos
Gestionar sus contratos
con los proveedores
Negociar contratos
Realizar acuerdos de
precios
Evaluar diferentes
opciones (proveedores y
productos) y condiciones
del entorno
empresarial y
logístico.
El servicio llevará a la
eficacia de los costos y
tiempo y se traducirá
en aumento de la
competitividad entre
los proveedores.
Colocación de la orden
58
FIGURA Nº 9
SERVICIO EPOS MEDIANTE INTERMEDIARIO
Fuente: Adatado de Ketidkidis et al, 2010
El EPOS es utilizado por algunos países europeos, los cuales realizan las compras
regionales y ha sido propuesto como una política que podría llevar a cabo la Unión
Europea para lograr un beneficio conjunto Ketidkidis et al. (2010).
Colaborar, Integrar, Programar; son palabras que se repiten constantemente para una
gestión eficiente de las cadenas de suministros. Y buscar el mejoramiento de los
sistemas de abastecimientos puede resolverse en base a la modelación de los
procesos según actividades o funciones de las diferentes áreas en las organizaciones
de salud.
Programar las decisiones sobre actividades logísticas que logren estimar el momento
para comprar, cuando distribuir en determinada unidad de atención, cuántos
Estimación inicial de la demanda interna del producto recogida entre los departamentos del hospital
Inicio de sesión en la red del servicio
de salud del proveedor externa
Recepción de productos
Gestionará y
conectará con los
proveedores.
Ofrecerá
innovadores y
nuevas procesos de
adquisición.
Actuará como un
centro que
administra e integra
la información
generada por los
diversos hospitales.
Ofrecerá servicios
de valor añadido a
los hospitales,
como a todo
participante de la
cadena.
Automáticamente comparar los precios más recientes,
proveedores y nivel de stock
Colocar la orden
Planificación y entrega de los
productos
Inicio de sesión del servicio en red.
Listas
generadas
por los
diferentes
hospitales
hacen llegar
sus pedidos.
Coordinación
entre gestión
financiera y
de
adquisiciones
(aprobacione
s o rechazos
o
modificacion
es de las
listas)
59
empleados se requerirán para el trabajo, que procesos se realizarán, cuando
reabastecer (Lapierre & Ruiz, 2005).
Como hemos visto, la colaboración dentro de cualquier cadena de suministros tiene un
gran valor y es apoyada por el uso de la Internet y cualquier tecnología que involucre
los sistemas informáticos; así también es necesaria la participación de un grupo
humano, factor clave en toda empresa. La estimación de la demanda es parte inicial y
esencial en un proceso de compra, si las estimaciones no resultan reales la cadena de
suministro no resultará óptima, esto quiere decir que no cumplirá con los objetivos de
la organización.
El intercambio de información de forma eficiente y eficaz es considerada un factor
decisivo en la cadena de suministros (Dongsoo, 2005). Si este intercambio no se
realiza o falla puede ocasionar distorsiones que afectan por un lado a los proveedores
que se abastecen indebidamente con producciones excesivas o reducidas
ocasionando grandes problemas de inventario.
En su artículo Dongsoo (2005) expone que al compartir información:
Los hospitales mejoran los procesos de contratación y control de inventario de
productos farmacéuticos.
Los mayoristas adquieren datos exactos y actuales sobre el inventario y
volúmenes de medicamentos en uso para lograr prever la demanda con mayor
precisión y poder ser suministrados en tiempo exactos y con coste efectivo.
Hemos comentado sobre las compras dentro de la cadena de suministros y el uso de
la Internet y sistemas informáticos que pueden ayudar a mejorar los procesos. El
desarrollo tecnológico no se detiene y se sigue innovando de manera continua con
diferentes herramientas relacionadas a los sistemas de información. Podemos
considerar que una característica sumamente importante en los tiempos modernos se
refiere a la envoltura de los productos, la cual tiene la capacidad de transmitir la
información: mediante la utilización del código de barras, sistemas como robot- RXW;
o el uso del sistema RFID (Radio frecuencia en las identificaciones de los productos, y
es conocida como una identificación inalámbrica automática que reproduce tecnología
de datos, como códigos de barra, reconocimiento óptico, tecnología de tacto o
memoria tecnológica) en los envases. Trasmitiendo y acelerando el conocimiento de
los productos en forma inmediata. Esta herramienta no solo ayuda a identificar
rápidamente los productos sino también como hemos visto en la parte introductoria de
60
este estudio, ayuda a proteger la distribución de medicamentos falsificados en el
mundo.
RFID tiene gran impacto en la gestión eficaz de las cadenas de suministro; en el sector
sanitario tiene gran valor especialmente cuando los productos son distribuidos
alrededor del mundo, donde es necesaria la entrega oportuna y en condiciones
óptimas de éstos productos a los clientes que participan dentro de las cadenas de
suministros; consumidores que pertenecen a grandes industrias como las
farmacéuticas (Irani et al, 2010).
Técnicas de Gestión de operaciones en la Cadena de Suministros
La estrategia conocida como just in time (JIT), surgida en la empresa japonesa Toyota,
consiste en suministrar un producto o servicio cuando, como y cuanto es necesario.
Chunning & Kumar (2000) señalan, a modo de ejemplo, que el JIT puede ser aplicado
en la central de abastecimiento, la cual se reduciría al mínimo; debido a que el hospital
recibiría el producto empaquetado para que sea trasladado directamente a la unidad
correspondiente. Por otro lado el departamento de gestión de materiales que se
encarga de los proveedores externos e inventarios, centrará su atención en las
relaciones con los proveedores, reduciendo su número, quedándose con los
geográficamente más cercanos y mejorando las relaciones con ellos.
En su artículo, estos autores señalan que se obtendrían ventajas si los sistemas en
salud se centran en los procesos orientados, en lugar de funciones aisladas:
El número de puntos de información entre departamentos se reducen, por lo
tanto el tiempo del proceso de información es menor y el paso de la
información es mejorada y más exacta.
Reducción del tiempo de tránsito de los productos y nivel de existencias,
simplificándose el flujo de materiales.
La coordinación de las organizaciones relacionadas para satisfacer las
demandas específicas de los pacientes se simplifican y mejoran.
Al optimizar las actividades en cada una de las divisiones, se conduce a la
optimización de los procesos del negocio y la vez, los procesos empresariales
de las diferentes participantes; de manera que pueda mejorar toda la cadena
de suministros.
61
Los modelos que ayudan a reflejar mejor la realidad de la cadena de suministros, por
lo general son modelos dinámicos usados mayoritariamente por industrias con
grandes procesos entrelazados y conexiones logísticas extensas, tal es el caso del
sistema de atención sanitaria. Los modelos dinámicos son usados mediante
simulaciones computarizadas que permiten almacenar y retroalimentar información y
hallar políticas eficaces; en el sector sanitario el diseño de una cadena de suministros
orientada al servicio, dependerá de los flujos financieros y de la información y solo
podrá ser gestionada por la capacidad de ajuste de los recursos e inventarios de
productos terminados (Cherian, Kasiviswanadh et al., 2009).
El desarrollo de las técnicas de investigación operativa fue iniciado por el crecimiento
de las industrias dedicadas a la fabricación. Así por ejemplo el pensamiento lean que
consiste en eliminar todo lo que no añada valor a los procesos, lo superfluo o, lo que
desperdicia recursos. Con la creciente evolución del sector servicios se van adaptando
éstas técnicas, enriqueciendo y mejorando la calidad y gestión.
Rahimnia & Moghadasian (2010), han aplicado el término “leagility” en la que mezclan
dos estrategias "Lean Production","Lean Thinking" y “Agility”. Realizaron un estudio de
“Leagility” en servicios profesionales a través de la metodología del caso en un
hospital en Irán. Por un lado, se considera que los servicios de salud al realizar la
prestación a los pacientes en muchas ocasiones tienen que hacerlo con poca
antelación. Bajo un sistema lean, obliga a contar con un inventario previsto para un
tiempo designado, por lo cual hay que hacer una buena estimación de la demanda.
Por tal motivo, la variabilidad en la atención dependerá de la capacidad de los
empleados, de los profesionales médicos, equipos y material que se asignen según
tratamiento y necesidades del paciente. A la vez la atención que debe brindarse al
paciente obliga a los hospitales a realizar sus actividades de manera muy ágil, la
ubicación del centro de salud, el trabajo en equipo y uso de tecnológicas, contribuyen
a la agilidad en la atención y reducir tiempos; centrándose en la flexibilidad y
capacidad de respuesta.
Reducción de Costes y la Cadena de Suministros
Una técnica orientada a reducir los costes es la evaluación de procesos mediante la
Actividad Basada en el Coste (ABC).
Según el artículo publicado por Chabrol, Chauvet et al. (2006), el método ABC
considera a la organización como un conjunto de actividades, donde cada actividad
62
representa un punto de contacto (interrelación punto en común) entre los recursos
usados y el objeto de costes.
En el artículo se identifican tres niveles bajo los cuales se enfrentan para lograr la
solución de los problemas que se presentan en las cadenas de suministros
hospitalarias.
Nivel estratégico: Problema de diseño y construcción de red de la cadena de
suministro de las organizaciones de salud.
Nivel táctico: Utilización de la red
Nivel operacional: Dirigir la cadena de suministro en el corto plazo
Cada uno de estos niveles se expresa mediante tres enfoques:
Macroscópicos: Considera el flujo como un sistema complejo
Mesoscópica: Considera interacciones individuales
Microscópico: Considera la organización como un paquete y es intermediario
entre los dos enfoques anteriores.
Por otro lado, Hung & Liao (2009) realizan la simulación de la gestión de la cadena de
suministros de tres hospitales. El estudio considera la seguridad en la atención del
paciente por niveles, con el fin de reducir el sistema total de costes. Los hospitales
están ubicados en Taiwan, que debido a los altos precios de los medicamentos,
encarecidos en parte por la existencia de patentes y monopolios; forman una alianza
para centralizar las compras. Su modelo busca lograr una distribución que no genere
problemas de atención y no afecte a los pacientes; ya que comprar grandes
cantidades significaría inexistencia de escasez de inventario beneficiando la atención
del paciente, pero afectará el sistema de coste total (que incluye coste de compras,
coste de inventario, costes que se incurren al realizar el pedido, y coste de transporte).
Propone que cada hospital debe enviar su demanda de medicamentos mediante un
sistema informático en red al centro de compras creado, este centro de compras
mediante el uso de un algoritmo determina la cantidad a comprar a los proveedores
farmacéuticos y a entregar a cada hospital teniendo en cuenta el nivel de seguridad de
atención del paciente. Es decir, logra una gestión de la cadena de suministros óptima
basada en la integración, comunicación, uso de redes; ya que obtiene la seguridad de
la atención al paciente y reduce los costes.
63
Herramientas para el estudio de la Cadena de Suministros
Las técnicas en la Gestión de operaciones son muchas y son aplicados en el sector
salud para buscar soluciones a los problemas que enfrenta. Según Azcárate et al.
(2006), las herramientas de investigación más utilizadas para enfrentar estos
problemas, son la simulación y optimización. A continuación señala algunos problemas
y herramientas usadas para posibles soluciones:
La Planificación, distribución y gestión de recursos sanitarios, busca optimizar
el números de camas, tasas de ocupación (en cuidados
intensivos/hospitalización), tiempos de espera para intervenciones o en salas
de espera, u otros servicios de médicos. Para lo cual emplean modelos de
simulación, o modelos de teorías de colas.
El tamaño de los servicios médicos, número adecuado de recursos usados y
distribuidos para ampliación o construcción de organizaciones de salud. La
asignación de recursos se apoyan en los modelos de decisión, modelos en
diferentes escenarios según presupuesto y nivel de calidad.
Los servicios sanitarios en países en vías de desarrollo, que ante problemas
como la localización, control y tratamiento de enfermedades; son revisados con
estudios de asignación de recursos, reparto y distribución.
La distribución de productos médicos a centros de atención puede mejorarse
con programas informáticos basados en modelos de optimización.
La eficiencia sanitaria, uso óptimo de recursos, fuentes de ahorro y/o mejora de
la calidad; son estudiados con el DEA (análisis envolvente de datos).
Estudios de coste efectividad de tratamientos.
La logística hospitalaria en el mundo enfrenta cada vez diferentes retos, estos en parte
se deben al incremento poblacional, la cual provoca una mayor demanda de servicios
con calidad; la cobertura universal, medida que tiene cada vez mayor tendencia en el
mundo, así como el desarrollo tecnológico que impacta con una mayor exigencia de
servicios. Jiménez et al, (2007).
Sabemos que los estudios de caso nos ayudan a conocer de cerca lo que sucede
dentro de una organización. Haszlinna & Potter (2009), realizaron un estudio en
Malasia, analizando la gestión de inventario y reabastecimiento de una cadena de
clínicas privadas, que cuenta con un mayorista que les suministra; los cuales
pertenecen al mismo dueño.
Teniendo en cuenta que la disponibilidad de medicamentos impacta en la atención del
paciente; durante el estudio encontraron dos principales problemas en la cadena de
64
suministro, uno de ellos fue que las órdenes de compra urgente superaban el 30% del
total, y que la disponibilidad de stock del mayorista no solo tenía que hacer frente a los
pedidos urgentes, si no que en ocasiones las órdenes de compra eran similares en
cuanto a productos; y no tenían la capacidad de hacer frente a todo ello. En su
estudio, Haszlinna & Potter (2009) proponen como estrategia que el inventario sea
manejado por el proveedor, conocer los productos y tener información sobre la
demanda permitirá que el mayorista identifique los productos prioritarios, así como
distribuir y reabastecer a cada clínica la cantidad necesaria y, manejar cierto nivel de
inventario lo que ayudará a reducir costes y tener la disponibilidad óptima de
medicamentos para la atención.
Otro estudio que comentaremos y que también utilizó la metodología del caso se
realizó en tres hospitales de la ciudad de Singapur (Kumar et al, 2008), los cuales
tienen una organización similar y pertenecen a un mismo grupo de empresas
dedicadas al cuidado de la salud; aunque de tamaño diferente. Cada uno de los
hospitales posee su propia cadena de suministros y su propio centro de servicios de
esterilización (gestionan materiales, reciben instrumentos, empaquetan,
descontaminan, esterilizan y distribuyen). Para reducir costes, proponen una
reingeniería de procesos (la cual se puede usar por tener procesos repetitivos,
grandes volúmenes y manejo de bienes no duraderos y materiales médicos). En esta
propuesta de reingeniería se crea un solo centro de servicio de esterilización, se
reduce el proceso logístico interno mediante la subcontratación, se aplica el uso de
tecnologías de la información; medidas que logran reducción de inventarios y una
distribución mediante el Just in Time (con proveedores locales por lo que sería factible
aplicarla).
Basándose en la experiencia de hospitales en Estados Unidos durante la década de
los 80, Rivard-Royer et al. (2002), realizan una estrategia híbrida de la reposición sin
existencias, realizando un estudio de caso en la unidad de atención de un hospital de
Quebec (Canadá). Se limitó 50% a cada estrategia de reposición entre convencional y
sin existencias, encargándose de las compras de menor volumen y mayor cuantía
respectivamente.
El método permitió reducir los costes totales, disminuyendo los niveles de inventario y
los recursos que dedicaban a la gestión de inventarios y distribución de suministros.
También permitió un ahorro en horas dedicadas a la reposición por parte del personal,
ya que antes los suministros eran canalizados mediante el almacén central y llevados
65
a las unidades que lo requerían empaquetándolo según necesidades; en el estudio el
50% del proceso se coordinaba directamente con el proveedor (tanto para el pedido y
entrega), trasladando operaciones al distribuidor. La integración entre distribuidor y
unidad del hospital se dio mediante una fluida comunicación que permitió conocer las
necesidades de la unidad de manera más exacta.
Desempeño de las estrategias de compras y almacenamiento
Los siguientes estudios son realizados por un mismo investigador, y se encuentran
enlazados, ya que usan los resultados obtenidos como pasos hacia la comprensión de
cada artículo. En ellos se obtienen variables que permiten medir los niveles de
rendimiento de los departamentos de suministros y las estrategias empleadas;
compara el rendimiento de los establecimientos de salud y explica cuando se
consideran eficientes.
En el primer artículo Dacosta (2001), realiza un estudio de las cadenas de suministros
de establecimientos de salud en Quebec (Canadá), en el que participaron 17
hospitales, describiendo el sistema de medición del rendimiento, a través de
indicadores que permitan conocer los procesos.
Para la construcción de los indicadores se tomaron en cuenta los aspectos:
financieros, (gasto en productos y servicios y, administrativos que se derivan de este
proceso); la satisfacción del cliente en base a la calidad y cantidad (e.g. tiempo y
atención) y los procesos internos.
Teniendo en cuenta estos aspectos, clasifica en tres niveles jerárquicos la medición
del performance.
1. Nivel General, considera todas sus actividades y procesos de la cadena de
suministros.
2. Nivel de procesos, considera tres procesos internos.
Gestión física de los productos (solo actividades necesarias para almacenar y
transportar).
Compra y negociación (negociación de contratos y emisión de órdenes de
compra).
Unidades de stock en planta (gestión de inventarios y emisión de pedidos de
reabastecimiento.
3. Nivel de necesidades operativas, necesidades de quienes están a cargo de una
determinada gestión.
66
Para que la información recolectada sea confiable y englobe a todos los participantes,
usa la comunicación Top Down (alto nivel define objetivos y los comunica) y Bottom
Up (empleados proponen nuevos indicadores y estrategias previamente aprobadas
para ser implantadas). Finalmente, mediante diagramas de flujo de información
obtiene las variables para cada nivel jerárquico; definiendo cada indicador, sus
objetivos y nivel de importancia; así como toda la información relevante que permita un
mayor control de cada indicador.
En otro artículo, Dacosta (2002), considera 11 del total de hospitales usados en su
artículo anterior y estudia los departamentos de suministros y examina el desempeño
de las estrategias. Divide a las cadenas de suministros según el tipo de estadía de
corto o largo plazo; la primera a pesar de contar con menos camas que la segunda
tiene un presupuesto mayor, ya que emplean suministros más caros, debido a que sus
procesos y tratamientos son más especializados, considerándose un mayor nivel
tecnológico medido por compras del hospital en relación al presupuesto.
A continuación realiza un análisis de todo el proceso de los departamentos de
suministros, teniendo en cuenta las diferencias entre organizaciones de salud antes
descritas. Concluye de manera general, que las estrategias de las organizaciones
pueden asignar mayores gastos de servicios de almacén para mejorar el proceso de
entrega, recepción y distribución así como un mejor control de inventario. En otros
casos destinan mayor presupuesto al servicio de compras para lograr un mejor
rendimiento en este servicio, pagando el doble por hora trabajada, lo que permite
relacionarse con proveedores, negociar y conseguir mejores precios o descuentos, lo
cual significa un ahorro en la cadena de suministros.
Un tercer artículo Dacosta & Lapierre (2003), comparan el desempeño de los
departamentos de suministros de servicios de salud en Quebec (Canadá), considera
11 establecimientos de salud y emplea las variables obtenidas en su primer artículo,
nuevamente tiene en cuenta el tipo de servicio hospitalario (estancia de corto y largo
plazo); para clasificar a los diferentes departamentos de los hospitales y consideran
las estrategias antes definidas.
Dacosta & Lapierre (2003), parte del conocimiento sobre las estrategias de los
departamentos de suministros, tal como se comentó en el artículo anterior (unos
canalizan todas las gestiones de suministros en un solo departamento, o enfocan
mayor atención en la gestión de compras para negociar precios y contratos; o en la
gestión de almacén, distribución e inventario); explica que un rendimiento es eficiente
67
si al reducir los Inputs o entradas, dada una función de producción, se obtiene el
mismo nivel de producción con aumentos de otros Inputs o entradas. Es decir que si
un departamento no es óptimo puede modificar la manera en que tiene asignados sus
recursos.
Los resultados (Outputs) pueden ser:
Volumen de transacciones (mayores compras, negociaciones, órdenes de
compra, recepciones y entregas), teniendo en cuenta los costes de éstas
transacciones.
Servicios ofrecidos y satisfacción de los clientes; para cuantificarlos se
toma en cuenta el número de rupturas de stock (cuando el producto no está
disponible y es solicitado por el cliente); tiempo que toma una orden de
reposición (tiempo de respuesta a necesidades de los clientes), sean estas
para reponer en el almacén central y/o unidad de servicio; y el tiempo que
transcurre entre que el servicio de compra recibe la orden y la coloca con el
proveedor.
Las entradas (Inputs) de la cadena de suministro considera:
Número de horas de trabajo, gastos financieros incurridos por ofrecer el
servicio, gastos de operación: sueldos, sistemas de información, muebles,
cuotas de miembros de grupos; los costos de inventario (según valor de
inventario del almacén central se deberá tener en cuenta el espacio usado,
costes de productos caducados y los costes financieros de recursos
inmovilizados).
Para el análisis de datos, tanto de almacenamiento y distribución, y proceso de
compras; utiliza el DEA (análisis envolvente de datos-frontera de eficiencia).
Realizando la comparación entre hospitales, determina que los departamentos de
almacenamiento y distribución al tener labores mecánicas, tienen un mayor
rendimiento (eficiencia) cuando se puede realizar con éxito las operaciones con
menores salarios. Para los departamentos de compras el rendimiento no depende de
la cantidad, sino de la calidad de los recursos, es decir que para negociar y gestionar
la demanda es necesario un mayor conocimiento y capacitación; a su vez tienen
mayor performance si pueden realizar esta labor pagando menos salarios a sus
empleados.
Otras estrategias para una mejor gestión del almacén hospitalario aplicadas en
España son presentadas por Ruiz (2005), en la que explica que:
68
La optimización del tiempo de almacenaje, reduce superficie usadas. Además
van acompañadas del uso de herramientas informáticas y gestión de procesos
para un mejor control.
Sistemas de dispensación automática, permite un mayor control del stock,
reduce el número de almacenes en el hospital, controla la caducidad de los
productos, disminuye los errores ya que las referencias están registradas en el
sistema informático.
Centralización y automatización de compras y almacén, actividad que forma
parte del área de gestión. Apoyándose en la reposición automática, códigos de
barras, la cual puede realizarse en horas nocturnas no interfiriendo en horario
laboral.
Externalización de servicios de almacén, de manera que los proveedores se
encargan del espacio y se logra un ahorro en infraestructura, recursos
humanos y disminuye los inmovilizados.
Metodologías Usadas en los Artículos Revisados
Son diversas las metodologías usadas en los artículos revisados y en su mayoría
pertenecen al continente asiático y Europeo. Algunos son estudios de casos que
hacen referencias a investigaciones que se han llevado a cabo en determinados
países. Los países que concentran este tipo de estudios son Estados Unidos y
Canadá. Como sabemos un caso es una situación única, y a pesar de las distintas
condiciones geográficas de cada país, tienen sus propias limitaciones y obstáculos,
así como oportunidades. Podemos considerar que debido a la complejidad del sector
salud los problemas y aspectos positivos que inciden en la cadena de suministros son
genéricas al proceso.
Algunos problemas planteados son resueltos en base a diseños de modelos que por lo
general usan herramientas matemáticas (eg. Matrices, logaritmos) y estadísticas (eg,
estadística descriptiva, método Taguchi).
Obtienen datos en base a cuestionarios o encuestas dirigidas a las personas que
trabajan directamente en las instituciones de salud, y para su análisis utilizan paquetes
como el SPSS, STATA, Software Comercial (DEA), entre otros.
69
Evolución de la Gestión de la Cadena de Suministros en países en
desarrollo
Este artículo Supply Chain Evolution fue elaborado por la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo (USAID) en el año 2011, para realizarla se basaron en el
Modelo de Maduración de Lockamy and McCormack’s (SCM Process Maturity Model;
2004). El artículo de USAID describe cuatro fases en la evolución de la gestión de la
cadena de suministros en países en desarrollo, presentadas a continuación:
El planteamiento de USAID, nos dice que en la etapa Ad Hoc existe una carencia de
estructura en los procesos y que las funciones si existen se realizan
independientemente por uno u otro establecimiento de salud, sin tener una visión a
mediano plazo y mucho menos a largo plazo, no existe una transparencia en la
información y no hay datos estadísticos de manera organizada que permitan realizar
una mejor gestión y toma de decisiones a partir de esos resultados; tampoco recursos
humanos con capacitación idónea y si la tiene no realizan funciones coordinadas, si no
de manera aislada.
En la segunda fase Organizada, los procesos de planeamiento, adquisición,
almacenamiento, control de inventario y distribución se consideran funciones logísticas
individuales. Los datos de oferta y demanda son tomados en cuenta para el
establecimiento de los procedimientos operativos y decisiones por parte del personal.
Se usan indicadores esenciales poco confiables por el incipiente sistema de
información y gestión logística. La confianza y colaboración y objetivos comunes no
están muy definidos. Las actividades logísticas están dispersas dentro y fuera de las
instituciones, el uso de un software para administrar suministros de salud en un
almacén ayuda a reducir costos y mejora la eficiencia pero no se considera prioritario.
Hay transparencia en las funciones y responsabilidades y en el uso de información
básica.
La estructura de la cadena de suministros aún depende de los servicios de salud y
estructuras del gobierno, con sistemas paralelos y distintos, basados en categoría de
enfermedad y niveles de distribución formados con límites geopolíticos. Hay ausencia
de objetivos alineados entre los agentes del sector ocasionando descoordinación de
actividades, junto a una falta de gestión centralizada y de supervisión. Se han
establecido manuales y procedimientos, y se han determinado funciones y
responsabilidades. También se externalizan servicios en función de la capacidad de la
organización pública de gestionar los servicios contratados y la disponibilidad de
contar con proveedores de servicios calificados, para aprovechar los procesos ya
70
definidos en el sector privado en lugar de trabajar para desarrollarlas en el sector
público.
En la tercera fase, integrada el Ministerio de Salud ha elevado el perfil de la gestión de
la cadena de suministro como un enfoque estratégico para mejorar el servicio al
cliente y lograr objetivos de mejora de la salud. Personas e instituciones,
independientemente no sólo entienden sus respectivos roles, además se identifican
como parte del largo proceso de la cadena de suministros y esfuerzo de equipo y para
el flujo eficiente de información y productos.
El Ministerio de Salud gestiona estratégicamente los objetivos de la cadena de
suministro y el control y desempeño de todas las funciones del sistema. Alcanzar esta
etapa implica la crear y reforzar las conexiones de las distintas funciones de la cadena
en los diferentes programas de salud que maneja el ministerio. Es primordial la
exactitud de la información y los requerimientos a través de la unidad de gestión
logística, la cual debe ser tomada en cuenta como política ministerial para lograr los
objetivos de salud pública y de servicio, y debe asegurarse que los recursos humanos
tengan las habilidades necesarias. En la fase integrada ya se ha racionalizado los
procesos logísticos y tienen valor añadido, existe agilidad y capacidad de responder
efectivamente a variaciones en las necesidades del sector.
Por último nos presentan la fase Extendida, como su nombre lo indica la gestión de la
cadena de suministros, se ha extendido logrando una coordinación institucionalizada
entre los sistemas de distribución y proveedores (que atienden al sector público y/o
privado). La confianza entre todos los participantes se ha desarrollado de tal manera
que se han alineado objetivos e iniciativas, así como la transparencia en la información
entre las instituciones de la cadena de suministro, productores, proveedores y
distribuidores; que obtiene un rendimiento óptimo McCord, & Olson. (2011). Se usan
sistemas informáticos de intercambio electrónico de datos que permiten una gran
visibilidad de la información por todos los integrantes, conociendo la situación de los
requerimientos o demanda downstream. Transparencia en todas las funciones,
programas de salud y niveles administrativos. Permite obtener datos exactos del flujo
de productos y uso de recursos con la facultad de transmitir esta información, en
interior de las organizaciones o entre los participantes de actividades comerciales del
sector (upstream), de modo que permita tomar decisiones con información más
exacta.
71
Los Costos en la Gestión de la Cadena de Suministros de Salud Pública
en América Latina.
Respecto a los costos de la cadena de suministro en el sector público de salud, se han
realizado algunas investigaciones para determinar la inversión que conlleva la gestión
de éstas cadenas de suministros, tal es el caso de Guatemala, en el que se determinó
un estudio de los costos de cuatro grupos de medicamentos del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, conformada por una muestra de medicamentos
esenciales, vacunas del Programa de Inmunizaciones , anticonceptivos del Programa
de Salud Reproductiva y de insumos y micronutrientes correspondiente al Programa
de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Poniendo como ejemplo este estudio, es
fundamental que los estados estimen la inversión necesaria para hacer frente a los
diferentes objetivos de los sistemas de salud pública de cada país y así, lograr atender
a la población, en especial a la más vulnerable.
Actualmente, muchos países, principalmente los países en desarrollo, entre ellos el
Perú recibimos ayuda externa para los diferentes programas de Salud, como el apoyo
de organizaciones como el UNICEF, Comisión Técnica Belga, Banco Mundial, USAID
DELIVER PROYECT y otros organismos e instituciones internacionales; con la
finalidad de asistir en la consecución de objetivos y políticas planteadas por el
Ministerio de Salud, como son el Plan de Salud Escolar (PSE) 2013–2016 (dirigido a
escolares de educación inicial y primaria de instituciones educativas públicas del
ámbito Qali Warma), Plan Esperanza; Salud con inclusión (dirigida a o comunidades
indígenas), Lucha contra la Desnutrición Crónica Infantil, entre otras. Todo ello como
parte conformante de la cadena de suministro de salud pública. El apoyo de estas
instituciones es una situación que va cambiando conforme un país crece y se
desarrolla, ya que este financiamiento que otorgan se va reduciendo hasta
desaparecer, y es el estado quien debe cubrir ese costo. “A medida que disminuye el
financiamiento de los donantes, los gobiernos necesitan presupuestar los recursos
adecuados para financiar las cadenas de suministro de salud pública y asegurar el
acceso a los medicamentos básicos a la población”. (USAID | DELIVER PROJECT,
2015; p.2). Por lo tanto, una mala gestión en la cadena de suministros encarece los
productos y servicios que deben brindarse a la población y no garantiza el acceso de
medicamentos prioritarios. El gobierno debe proyectar los alcances de estas políticas y
los costos que implica su ejecución, con o sin ayuda externa. Como se ha comentado
el Perú recibe ayuda técnica y económica de diferentes países, y paulatinamente esta
ayuda llegará a su fin, será momento que el estado tendrá que hacer frente a éstos
gastos que son destinados a salud, el gobierno a través de políticas del ministerio de
72
salud deberá contar con el presupuesto para destinarlo a cubrir la carencia de fondos
externos.
Así mismo, en los países en desarrollo el costo de adquisición, almacenamiento y
distribución de medicamentos y suministros esenciales de salud por lo general se
encuentra repartido entre las diferentes organizaciones y niveles administrativos
dentro del gobierno. Sarley et al, (2009); en el caso peruano, por más esfuerzos que
se realizan para centralizar compras y distribución de medicamentos, estas se
manejan individualmente, como es el caso de EsSalud, Minsa, Hospitales de las
Fuerzas Armadas; éstas a su vez por nivel de complejidad y regiones; además en el
interior del MINSA se manejan presupuestos y compras individuales por grupo de
medicamentos para los diferentes programas de salud como son las vacunas (Plan
Nacional de Inmunizaciones), productos oncológicos (Plan Esperanza), productos para
terapia biológica, medicamentos para control de la natalidad (Programa de Salud
Materno), ente otros.
Por ello, conforme existe una evolución de la cadena de suministro el escenario
cambia, (situación que es descrita en el capítulo IV del presente estudio), tal es el caso
de la fase extendida de la evolución de la cadena de suministros, en la cual se
refuerzan las relaciones en las cadenas de los diferentes programas de salud que
maneja el ministerio, primando la transparencia de la información y de la demanda de
productos y servicios a través de la unidad de gestión logística. Así también, los
países en desarrollo, con infraestructura ineficiente y existencia de monopolio y falta
de competitividad, presentan costos mayores a diferencia de otros países donde los
costos se reducen conforme los sistemas económicos se van desarrollando y existe
una mayor efectividad en el uso de los recursos; otro factor importante es la ubicación
geográfica que afecta la distribución segura de los medicamentos e insumos. Sarley et
al, (2009); esto ocurre en países como el nuestro, donde existan laboratorios
farmacéuticos que monopolizan el mercado de la salud, impidiendo que ingresen
nuevos productos similares, a precios más competitivos, y donde falta infraestructura
adecuada para el almacenamiento de los medicamentos e insumos en diversos
centros de salud, aunado a un territorio como el nuestro, con presencia de montañas,
vegetación y los climas fríos y tropicales, con vías de comunicación en mal estado,
que dificultan el almacenamiento y transporte de éstos productos para la salud, en el
que se debe cumplir con las normas de almacenamiento y distribución de
medicamentos e insumos, por lo tanto se hace más complicado llevar servicios de
salud hacia las diferentes regiones del país y atender a la población con calidad.
73
En al año 2011, USAID presento un informe sobre La gestión de la cadena de
suministro de productos farmacéuticos e insumos médicos en los gobiernos regionales
del Perú, en el cual proponen un modelo de gestión, desarrollado mediante la
construcción de diversos indicadores en tres aspectos importantes:
El Mercado, indicador que tiene en cuenta la formalidad de mercado existente en
diversas regiones del Perú, aquí la presión tributaria y la competencia que permite
comprar servicios alternativos (ya sean públicos o privados) son decisivas, con este
indicador se detectó que en las regiones donde hay mayor formalidad y presión
tributaria, se tiende a criticar más los servicios públicos. En los mercados con mayor
posibilidad de comparar servicios alternativos, tanto públicos como privados, es decir
con mayor competencia, la crítica o disconformidad a los servicios públicos es mayor
que en las que no existe esta competencia, no hay alternativas de elección, por lo
tanto en Lima y Callao, donde existen muchas alternativas de atención tanto públicas
como privadas y servicios farmacéuticos a gran escala, tenderán a ser más críticos
que en Puno o en Apurímac, donde existe menos de éstos servicios y tienen menos
posibilidades para decidir donde atenderse o donde adquirir determinados
medicamentos.
La Eficiencia Operativa nos encamina a obtener mejores resultados o los mismos,
usando los mismos recursos, en este caso se determina que por el lado de la
distribución existe posibilidades de eficiencia y ahorro; por ejemplo a mayor
generación de inventarios, sin evaluar cuanto aporta en valor, no es óptimo. Por ello
se debería considerar el nivel de homogeneidad con que se realiza está distribución y
no solo la generación de inventarios.
La Sostenibilidad plantea gestionar la liquidez de la cadena de suministro para
mantener su continuidad, ya que supone el flujo de materiales, de información y de
efectivo; y si tenemos en cuanta el incremento de la demanda social que es mayor en
proporción a los recursos públicos, resulta preponderante mejorar el flujo de efectivo y
sus fuentes de financiamiento, así como mejorar su uso. Un elevado flujo de activos
inmovilizados perjudica el abastecimiento sostenido de medicamentos, así como
procesos de compra que frenan o tardan en realizarse por falta de recursos para ser
usados en un momento determinado.
Por lo tanto, los costos dentro de la gestión de la cadena de suministro son básicos,
esto supone un control de los recursos usados en dicha gestión de forma eficiente,
74
maximizándolos y que el beneficio obtenido se refleje en la gestión de la cadena de
suministros de salud en pro de la sociedad. Que la población tenga acceso a los
medicamentos de manera igualitaria y las mismas oportunidades de atención. Que no
se centralicen en determinadas ciudades, y que éstos medicamentos e insumos sean
entregados en perfecto estado y en el momento que sean requeridos, mediante
compras y distribución óptimas, contando con los recursos necesarios para hacer
frente a diversos escenarios y se planifiquen los recursos a mediano y largo plazo.
Como ya se ha comentado USAID ha colaborado con muchos países para estimar los
costos de sus cadena de suministro, tal es el caso de un cálculo de costos aplicado en
Nigeria, Ruanda , Zambia y Zimbabwe; y el estudio de Guatemala presentado a inicios
del 2014, todos ellos usan la metodología de ABC, que estima los costos que se
imputan a las actividades y se proporciona información contable y detallada sobre
adquisición, gestión, almacenamiento, transporte y sistema de información; todos ellos
por categoría, por nivel del sistema y por cada programa de salud.
Es así que apoyados en esa misma metodología se adapta un estudio para La
Libertad, (Perú) en febrero del 2015, pero solo para actividades de transporte y
distribución de una muestra de medicamentos estratégicos. Según el estudio,
adicional al costo de adquisición de los medicamentos, el almacén regional necesita
presupuestar 16.4% para cubrir costos de transporte a sus establecimientos.
FIGURA Nº 10 METODOLOGÍA DEL COSTO DE LA CADENA DE SUMINISTRO
Fuente: Agudelo, Juan et. al. 2014
75
FIGURA Nº 11
RESULTADO DEL COSTO DE LA CADENA DE SUMINISTROS – GUATEMALA
Fuente: Agudelo, Juan et. al. 2014
En las dos figuras anteriores (Nº 9 y Nº 10), se muestra la metodología propuesta por
USAID para estimar los costos de la cadena de suministros.
Para el caso de Guatemala (Figura N º 10), este estudio considera vacunas,
micronutrientes, anticonceptivos y una muestra de medicamentos esenciales, el
cálculo se realiza por nivel del sistema de salud: Nivel Central, Direcciones de Área d
Salud, Distritos Municipales de Salud, Programa de Extensión de Cobertura,
Hospitales/puestos de salud/ centros de salud. En éstos dos últimos grupos se
concentra los costos. Los hospitales y servicios de salud con el 40 % y el Programa de
Extensión de cobertura el 32%. Por actividades logísticas, el almacenamiento
representa el 49% del total del costo de la cadena, que fue de 155.6 millones de
Quetzales (unidad monetaria de Guatemala) represento aproximadamente 34% del
valor del flujo de medicamentos e insumos incluidos en el estudio, con un valor de 460
Millones de Quetzales.
Otro trabajo importante de USAID para tratar de determinar, ¿Cuál es el Costo de los
Servicios de Logística en Salud Pública? Se fundamenta en un índice de desempeño
logístico (IDL), calculado por el banco mundial, que mediante el enfoque de
76
percepción basado en encuestas a numerosas personas calificadas del ámbito de los
negocios, permite extraer un índice por país.
Existen otras formas para este cálculo del IDL: un enfoque macro donde los costos
logísticos son porcentajes del PIB, ya que los costos logísticos tienden a bajar (% PIB)
cuando existe mayor desarrollo por una mayor eficiencia y variación en la composición
del comercio; también mediante un enfoque micro que consiste en encuestas a
empresas permitiendo conocer el porcentaje de ventas y otros indicadores de
desempeño logístico como rotación de inventarios, cumplimiento de órdenes y
satisfacción de clientes. Barbero (2009).
El índice que publica el Banco Mundial (IDL) toma en cuenta aspectos como aduanas,
infraestructura, embarques internacionales, competencia y calidad de los servicios de
logística, seguimiento y rastreo, así como la puntualidad.; es calificado de la siguiente
manera: 1= bajo a 5= alto, y refleja las percepciones de la logística de un país
basadas en la eficiencia del proceso del despacho de aduana, la calidad de la
infraestructura relacionada con el comercio y el transporte, la facilidad de acordar
embarques a precios competitivos, la calidad de los servicios logísticos, la capacidad
de seguir y rastrear los envíos, y la frecuencia con la cual los embarques llegan al
consignatario en el tiempo programado.
El estudio de USAID realizó variaciones para que se adapte a un índice que refleje el
desempeño de las cadenas de suministro de salud pública, con el cual se analizaron
58 países, otorgando puntajes a:
Infraestructura, a mejor infraestructura en transporte, mejor es el puntaje y
menores son los costos de las cadenas de suministro.
Competencia en los servicios de logística, refleja la capacidad del sector
privado del país para lograr bajar los costos de despacho aduanero y
transporte.
Densidad poblacional, nos da una idea sobre el alcance en la población rural.
Cuanto mayor es la densidad poblacional, será más fácil tener alcance de la
población y menores serán los costos para lograrlo. La densidad de población
se define como la población a mitad de año dividida por la superficie territorial
en kilómetros cuadrados. Y como se comentó anteriormente, cuanto mayor es
la densidad poblacional más fácil es lograr la atención en salud en zonas
rurales a un menor costo.
77
Gerencia, representa cómo funciona el sector público, es decir si lo hace bien o
no. Cuanto mejor sea la gerencia, tanto más eficaces y eficientes se suponen
que serán las cadenas públicas de suministro.
Ingreso nacional bruto (INB) per cápita, refleja el grado de desarrollo de la
economía. Cuanto más desarrollada sea la economía, tanto menor será el
costo de la cadena de suministro.
El informe concluye que los costos resultaron en el rango de 5-14 por ciento del valor
del insumo para el mejor desempeño y 30-33 por ciento para desempeños más
críticos, en dicho estudio México y Panamá resultaron con los mejores resultados,
Nicaragua y Guatemala entre los costos más elevados.
A modo de conclusión sabemos que los costos en la cadena de suministro son
indudablemente importantes para el desarrollo del sector salud y lograr la atención con
calidad. Si bien los sistemas de salud deben invertir fuertemente en mejorar aspectos
operativos también se deben crear normas que regulen el uso de recursos que pueda
beneficiar a todos los agentes que participan en la construcción de la cadena de
suministros. Para ello deberá tener un concepto claro de la gestión de la CS a nivel
macroeconómico y a partir de ello ver el interior del sistema y las conexiones que se
forman entre los agentes, e invertir recursos donde genere productividad y beneficio
principalmente a mediano y largo plazo. Cuando hablamos de los costos de la cadena
de suministros del sector no nos referimos a la cadena de suministro en la distribución
de productos específicos, si no en forma global a todo lo que implica llevar atención al
paciente.
3.7 Procesamientos de Análisis de Datos
Debido a la naturaleza cualitativa de la investigación, se realiza un análisis narrativo,
y una triangulación metodológica teórica con la información obtenida, de las
instituciones creadas para el funcionamiento del sector salud, teniendo en cuenta
objetivos institucionales, funciones, normatividad legal del sector salud en el Perú y
su funcionamiento, y del estudio de las revisiones bibliográficas que nos orientan
sobre la problemática de la gestión de la cadena de suministros en diferentes
países. De esta manera podemos conseguir una interpretación de los datos y
obtener un análisis con las etapas de la evolución de la cadena de suministros en
países en desarrollo, basado en el artículo de USAID.
78
CAPÍTULO IV 4 RESULTADOS OBTENIDOS
4.1 Evolución de la Cadena de Suministros en el Perú
Después de hacer un breve recorrido sobre los principales pilares de la normatividad
legal e institucional de las dos grandes entidades que brindan servicios de atención a
la población peruana, como son los Establecimientos de Salud del MINSA y el Seguro
Social (EsSalud); bajo la revisión de la literatura que envuelve la gestión de la cadena
de suministros, y basándonos en el artículo Supply Chain Evolution (USAID, 2011), el
cual se fundamenta en el Modelo de Lockamy and McCormack’s elaboramos estos
resultados como un marco situacional de la Cadena de Suministro en el sistema de
salud peruano. Como hemos visto en el presente trabajo los sistemas de salud en el
mundo buscan brindar un servicio de salud oportuno, accesible y de calidad a los
usuarios, mejorando el servicio, para ello se tienen en cuenta múltiples factores como
son los costos, los procesos de compras, la calidad de los productos y servicios,
contar con sistemas informáticos que permitan amplia visibilidad y transparencia en el
uso de la información para la toma de decisiones, y control de las instituciones por
parte de quienes aportan los recursos, uso de variables para medir la performance y
eficacia de los procesos, benchmarking; técnicas como Just in Time, Lean, Leagility y
otras formas que contribuyan a lograr sus objetivos.
Para identificar la fase Ad Hoc en la cadena de suministros del sector salud, nos
remontamos a la década del 80 y hasta los años 90, lapso de tiempo en que el Perú
enfrento graves problemas macroeconómicos, y el surgimiento de movimientos
terroristas, disminuyendo progresivamente la inversión en gasto social. Toda esta
problemática hizo que el sector salud sea uno de los sectores que menos atención
recibió por parte del Estado, las estadísticas oficiales tienen muy poca información
sobre la década del 80 respecto al sector, especialmente sobre compras y
abastecimiento; en los años 90 según Phang, R. (2002), el gasto per cápita en
medicamentos tuvo una caída de US$ 20 (1987), a US$ 10 (1991); existía poca
reglamentación que incrementaba el precio de los medicamentos y dificultaba su
acceso a la población en general. Durante esos años se crearon iniciativas
independientes de sectores académicos, privados y gubernamentales por lograr una
Ley de medicamentos (Phang, 2002), para la selección, producción y
comercialización, control y garantía de calidad; promoción y publicidad, capacitación
de recursos humanos, información, registro de medicamentos y uso racional de
medicamentos, lamentablemente no fueron atendidas por los Gobiernos.
79
El MINSA no tenía políticas específicas para la logística interna, direcciones de salud,
establecimientos, niveles administrativos y gerenciales, y existía ausencia de
tecnología y conocimientos de logística por parte de la institución y personal. No había
un plan estratégico y el plan operativo era deficiente en toda la institución. La
programación se realizaba en función de las necesidades que se iban presentando. Si
observamos los cuadros N° 15 y N° 16 veremos que recién en los años 90 se crea la
DIGEMID (1990) y años después el Ministerio presenta los Lineamientos de la Política
de Salud 1995- 2000 (1995), con el objetivo de construir un nuevo Sector Salud con
Equidad, Eficiencia y Calidad. Posteriormente se promulga la Ley General de Salud
(1997) y se crea EsSalud (1997) como organismo público descentralizado (antes
IPSS), en donde se crea las EPS y la Superintendencia de las Entidades Prestadoras
de Salud. Esta etapa es conocida como: Procesos de Reforma del Sector Salud
(Phang R., 2002). El Perú ha realizado grandes avances en los últimos 20 años para
que sin duda hayamos podido evolucionar en la gestión de la cadena de suministros
del sector salud.
CUADRO N° 16
Evolución Institucional y Normativo del Sector Salud
Elaboración Propia
Primer Reglamento de establecimientos farmacéuticos (2001). Política Nacional de Medicamentos (2004). Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (2006)
80
CUADRO N°17
Principales Indicativos en la Evolución de las Instituciones
Elaboración Propia
La segunda fase, Organizada, se pudo formar desde finales de los 90 e inicios del año
2000. El gasto en salud del sector público respecto al gasto total aumento del 22% en
el año 1995, al 26% en 1997, llegando al 30% en el 2002; lo que evidenció un mayor
interés de los gobiernos por la problemática del sector. En el 2002 se promulgo la Ley
Bases de Descentralización y las Leyes Orgánicas de Gobiernos Regionales y de
Municipalidades, estrategia que implico un cambio en la organización del sector,
entregando la administración de los servicios de salud a los correspondientes
Gobiernos Regionales. El Perú ha venido regulando y normando el desarrollo de sus
instituciones de manera que pueda gestionar la cadena de suministros. En este año se
crea el SISMED (2002), sistema integrado de información logística y el Sistema
Electrónico de Contrataciones del Estado (SEACE), sistemas informáticos
fundamentales en la evolución de la cadena de suministro McCord, & Olson, USAID
(2011) y necesario para llegar a esta fase por la transparencia y uso de la información
que éstos sistemas brindan. El SISMED permite realizar el análisis de disponibilidad
sobre el número de meses con stock disponible registrando diferentes niveles de
disponibilidad entre las regiones. En el Informe Gestión en Medicamentos e insumos
81
para la Salud (2013) a nivel regional, señala que presentan problemas en la
organización para realizar la programación de productos farmacéuticos y dispositivos
médicos, retrasos en la procesos de adquisición, incumplimiento de Buenas Prácticas
de Almacenamiento (BPA) en almacenes especializados y farmacias de los
establecimientos de salud, falta de definición de un sistema de distribución adecuado y
oportuno, requerimientos inadecuados por parte de los Establecimientos de Salud
(EESS) y/o en partes por ruptura de stock por falta de previsión, problemas de calidad
y oportunidad de información, recursos humanos insuficiente y falta de capacitación,
fondo insuficiente para gastos administrativos del SISMED.
Con la ayuda de cooperación externa en los años 1987, 1994 y 2000 el MINSA puso
en marcha sistemas de información como el Estadístico, Sistema Integrado de Gestión
Hospitalaria y Sistema Integrado de Gestión Clínica respectivamente. Estas iniciativas
no consideraron estándares de datos, Revoredo & Cavalcanti (2014), de manera que
no pudo realizarse una integración e interoperabilidad entre diferentes áreas o
instituciones. Desde el 2013 se viene implementando de forma paulatina en las
diferentes regiones del país, el Sistema Integrado de Gestión Hospitalaria para
Establecimientos de Salud (Proyecto SIGES) comprende la integración del Ministerio
de Inclusión Social (MIDIS), con el objetivo de implementar el Sistema Integrado
Hospitalario SIGES-GALENPLUS (ex GALENHOS) el cual se estuvo llevando a cabo
desde el 2005 y fue desarrollado por USAID; comprende la ampliación y
mejoramiento de éstos sistemas. En el 2011, mediante DS 083, se crea la plataforma
de interoperabilidad (PIDE), con el objetivo de implementar los servicios públicos por
medios electrónicos e intercambio de información, de uso en todas las entidades de la
Administración Pública, la cual ha servido al MINSA para acceder a las historias clínica
electrónicas que fue creada en el 2013 y está siendo implementada en los diferentes
niveles de atención de salud.
Respecto al establecimientos de normas y responsabilidades se aprueban una serie
de reglamentos, entre ellos el primer Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos
(2001) en concordancia con la Ley de Salud de 1997 (N° 26842), posteriormente en el
2011 adecuándose a la Ley de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y
Productos Sanitarios (N°29459 - 2009, se crea el segundo Reglamento de
Establecimientos Farmacéuticos. La Política Nacional de Medicamentos (2004),
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (2006) (Ver
cuadro Nº 15), este marco normativo proporciona productos farmacéuticos y
establecimientos farmacéuticos, seguros y de calidad, aunque existen problemas en la
82
disponibilidad de medicamentos, debido en parte a la falta de competencia de algunos
productos en el mercando nacional (DIGEMID. 2013).
Entre las instituciones que se han formado podemos mencionar el Organismo
Supervisor de las Contrataciones del Estado (2008) y la Dirección de Abastecimiento
de Recursos Estratégicos en Salud (2010); ésta instituciones buscan crear un entorno
ordenado de las unidades de gestión logística para las empresas del estado, con
transparencia y visibilidad de las operaciones. El Ministerio de Salud, pone a
disposición de las DISA/DIRESA/GERESA y del público en general el portal de
"Gestión de Abastecimiento de los Recursos Estratégicos de Suministro Centralizado"
como herramienta integradora para el monitoreo de la distribución del nivel nacional al
nivel regional, y del regional a los respectivos establecimientos de salud de todo el
país, el acceso a la información de distribución, ingresos y stock de los diferentes
Almacenes Especializados de Medicamentos del país, fortaleciendo la gestión de las
diferentes departamentos o áreas a nivel nacional.
A nivel Institucional se aprueba la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de
Salud (2013), se dan los Lineamientos para la Implementación de la Gestión por
Procesos en el Ministerio de Salud (2014), se crea el Mapa de Macroprocesos del
Seguro Social de EsSalud (2015); estos manuales y procedimientos favorecen la
gestión de la cadena de suministros ya que se puede controlar de forma más viable al
personal en el interior de las organizaciones, es decir en sentido downstream en los
diferentes niveles y competencias.
En relación al almacenamiento y distribución se han tomado acciones como Manual de
Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos, Dispositivos
Médicos y Productos Sanitarios en Laboratorios, Droguerías, Almacenes
Especializados y Almacenes Aduaneros (2015), lo que ha permitido seguir normas
para el flujo óptimo de los productos de manera que garantice y asegure a la población
la calidad de los medicamentos distribuidos con profesionales especializados en
temas técnicos.
A nivel de compras como hemos mencionados se han llevado a cabo compras
corporativas, tanto individualmente por las Instituciones de Salud y a nivel Ministerial.
Este año se realizaron compras corporativas correspondientes al abastecimiento de
Junio 2015 - Mayo 2016, logrando un ahorro de más de 30 millones de soles según
valor referencial. (MINSA 2015). Así también, como Política contra estrategias de las
83
empresas farmacéuticas de no participar en las licitaciones de ciertos medicamentos
de elevado costo (para enfermedades como el cáncer, VIH, diabetes) se quiere llevar
a cabo compras en el mercado internacional por acuerdos con el UNICEF y la
Organización Panamericana de la Salud. Por otro lado, EsSalud ha realizado
Asociaciones Públicas Privadas (APP) que le han permitido trabajar con el sector
privado tanto con servicios externalizados de atención y la construcción del Almacén
automatizado de EsSalud.
En cuanto a los comentarios en la tercera fase (Integrada), nuestro país,
especialmente en el transcurso de los últimos 15 años ha considerado al sector salud
como primordial para el desarrollo, y ha promovido estrategias para lograr sus
objetivos como erradicar la desnutrición, contar con programas de vacunación para la
población infantil, reducción de la mortalidad infantil y materna, mejorar la calidad y
número de recursos humanos asistenciales; en este último caso el número de médicos
se ha incrementado en 73% desde el 2002 al 2013 (según estadísticas del INEI). La
política de Aseguramiento Universal ha ocasionado un fuerte crecimiento de la
demanda, y mediante el programa del SIS se plantea ampliar la cobertura de servicios
y extender la cobertura de asegurados (Plan Estratégico Sectorial Multianual 2012-
2016 MINSA), al mes de Agosto del 2015 cuenta con más de 15 millones de
asegurados. (Estadísticas – SUSALUD); tomando en cuenta la tasa de crecimiento y la
evolución del gasto, en el futuro se puede ver afectada la calidad de alcance y red de
servicios. (Espacio Fiscal en Salud 2015-2017- USAID).
Por otro lado, a pesar de las instituciones creadas para la gestión del sector salud y
los objetivos trazados mediante sus estrategias, se puede decir que sobre la Gestión
de la Cadena de Suministros, tal y como se define internacionalmente, durante la
elaboración del presente trabajo solo fue abordado por la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) quienes hacen una análisis y tienen
una visión sobre la importancia creciente de este tema, en el documento Asistencia
Técnica para Fortalecer el Sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos
(USAID-2007), y en el Informe sobre la gestión de la cadena de suministro de
productos farmacéuticos e insumos médicos en los gobiernos regionales del Perú
(2011), aunque solo abordan el tema sobre medicamentos o productos sanitarios y no
mediante un enfoque sectorial como se desarrolla en otros estudios realizados para
países como Nepal, India, Etiopia, Guatemala, entre otros. El MINSA en su Guía de
Trabajo (1998) hace una alcance para que cada establecimientos de Salud, elabore un
Sistema de Gestión Logística, muestra de la etapa Ad hoc que presentaba la Cadena
84
de Suministros del sector en esos años. Todo esto nos lleva a la conclusión que
todavía no se está identificando a la Gestión de la Cadena de Suministros como una
estrategia dentro del sector, y tampoco las personas y las instituciones inmersas se
identifican como parte del proceso de la cadena de suministros, a pesar de creación
del DARES y SISMED. Puede existir un mayor control downstream pero no upstream,
como es el caso de las empresas farmacéuticas que a pesar de conocer la importancia
de su participación en las licitaciones de compras corporativas, se alejan y no
participan de ella, afectando la agilidad de la gestión, teniendo que buscar
mecanismos para adquirir los productos. Otro caso que se podría mencionar es parte
del personal del MINSA y EsSalud consideran a la externalización de servicios como
privatización, o los oligopolios que se forman en las licitaciones, presentándose todas
con un mismo precio, cuando en el mercado el precio existente es menor, aunque ello
también se debe a fallos en la determinación del precio referencial.
El Ministerio de Salud maneja los eslabones de la cadena de suministros con sus
respectivos objetivos, tratando mediante los sistemas informáticos de gestión y
creación de instituciones que norman los procedimientos de compras, almacenes y
distribución, el control y desempeño a nivel sectorial, y también mejorar el nivel de
atención a la población; pero estas relaciones todavía están desarrollándose por que
han sido implantadas en los últimos 5 años y algunas se están fortaleciendo, todavía
no se visualiza una consolidación de las conexiones formadas durante todo este
proceso. Además del trabajo que aún le falta realizar con los proveedores del sector
salud, en cuanto a la confianza y colaboración, no olvidemos que el sector privado
busca la rentabilidad y calidad en la atención y el sector público busca atender a un
mayor número de pobladores y brindarle calidad en la atención, para lo cual destina
parte del presupuesto nacional para estos fines. Este es un punto en el cual se debe
trabajar y lograr aprovechar estos recursos privados del sector para los fines del
Estado de forma racional y colaborativa.
A nivel de la capacitación de los Recursos Humanos tenemos el Plan de Desarrollo de
las Personas de EsSalud (2012-2016), antecedido por Planes Integrales de
Capacitación, y entre sus objetivos está el promover un modelo de gestión de servicios
basado en procesos con enfoque sistemático, organizar la prestación de salud en
redes integradas de servicios de salud, mejorar la calidad en la atención. Esto sin
duda es un proceso que puede llevar más de 5 años, pero sin duda se puede lograr la
identificación del personal con su institución (EsSalud) con un enfoque sistemático
para identificarse como parte importante de la gestión de la cadena de suministro. Por
85
su parte MINSA también está preparando su plan quinquenal y ha presentado guía
para identificación de acciones de capacitación para plan de desarrollo de personas al
servicio del estado anualizado – 2015. Cabe resaltar que estas capacitaciones son a
nivel macro como políticas de gestión de recursos humanos, ya que también las
instituciones realizan constantes talleres y cursos para el personal, por ejemplo a
través del uso del SISMED se realizan capacitaciones para que los actores a nivel
regional puedan determinar el nivel de existencias máxima y mínima a fin de fijar un
punto de reposición y prevenir períodos de desabastecimiento y sobre stock. Así como
talleres a fin de aumentar las habilidades y desarrollar las capacidades de los
responsables de farmacias a través de talleres locales sobre gestión de stock y sobre
las Buenas Prácticas de Almacenamiento
Con todo lo evidenciado a través del resumen de experiencias en el Perú, considerado
como país en desarrollo, en esta parte de la investigación se ha querido determinar
que trayectoria en el largo plazo a seguido el desarrollo de la Gestión de la Cadena de
Suministros del Perú, que según señala el artículo se ha adaptado del modelo de
Lockamy and McCormack’s para el sector salud en éstos países. Se considera que el
Perú ha evolucionado de la etapa Ad-Hoc a la etapa Organizada, y aunque ha
planteado estrategias para mejorar la atención y aisladamente estrategias en diversos
programas de salud, estrategias en sus diferentes eslabones, todavía son tentativas
incipientes tal como ha sido explicado. Recién se está probando el uso de las historias
clínica electrónicas, creada en el 2013; que facilitará el uso cruzado de información de
los pacientes entre los diferentes hospitales del complejo sistema de salud, hospitales
públicos, de EsSalud, Sisol, Fuerzas Armadas y hasta las clínicas privadas. Por ahora,
las relaciones entre las instituciones de salud pública necesitan mayor intervención de
políticas de estado para regular y/o modificar y/o ampliarlas; así como otros
mecanismos que permitan fortalecer las relaciones internas, como por ejemplo permita
trabajar contra la corrupción en el sistema de salud.
86
CAPÍTULO V
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones sobre la Evolución de la Gestión de la Cadena de
Suministros en el Perú
Mediante este análisis del punto anterior y la revisión histórica se define que en cuanto
a la evolución de la gestión de la cadena de suministros, el Perú paso de la fase Ad-
Hoc a la Organizada, A pesar de que en la década del 80 y principios de los años
noventa, el sector salud tuvo poco desarrollo, los siguientes años si se han fortalecido
algunas instituciones mediante procedimientos, creación e marcos legales para el
control y supervisión del sistema de salud; el sector se encuentra enfocado por
alcanzar las estrategias planteadas al interior de las regiones y organizaciones.
Todavía es necesario una mayor inversión, mediante un incremento en el presupuesto
público del sistema de salud, ya que las inversiones en instituciones de salud están
centralizadas en la capital principalmente. Existe una falta de acceso de tecnología y
sistema de redes en puntos alejados de las grandes ciudades, donde se encuentra de
forma más cautiva la población desprotegida, y los reglamentos y normas legales no
logran ser supervisadas eficientemente ni de manera constante. Con ayuda de
organizaciones internacionales se ha logrado implementar sistemas informáticos para
control del ciclo logístico en ciudades alejadas, aunque al momento son insuficientes y
requieren de una gran inversión para que puedan ser conectadas a nivel nacional.
Tal y como se encuentra organizado el sistema de salud público del Perú, es decir las
divisiones existentes, establecimientos del MINSA; EsSalud, Fuerzas Armadas; hace
más difícil la gestión de la cadena de suministros, y lograr el uso generalizado de una
gran base de datos para la atención de los pacientes con historias clínicas electrónicas
y recetas electrónicas. Sin embargo, ya se están realizando esfuerzos para unificar el
sistema de salud, lo que facilitaría y mejoraría la calidad en la atención.
Los recursos humanos dentro de la cadena de suministro deben ser considerados
prioritarios en la organización del sector salud, ya que es factor clave para el manejo
de datos, atención, dirección y toma de decisiones. En nuestro país todavía existe
mucha deficiencia que se refleja en falta de atención a los pacientes. La importancia
de la colaboración entre los agentes es resaltada en las etapas organizada, integrada
87
y extendida. El trabajo que se desarrolla independientemente, afecta a los otros, por
tal motivo se deben coordinar acciones y alinear los objetivos. Los países menos
desarrollados a medida que crecen, invierten de manera más efectiva en el sector
desarrollando así el sector y mejorando la atención.
5.2 Recomendaciones sobre Futuras Líneas de Investigación
Un trabajo que ayudaría o respaldaría este estudio, sería realizar un estudio
cuantitativo de la gestión de la cadena de suministros, mediante datos estadísticos de
dos hospitales representativos del sistema de salud en el Perú y de EsSalud, como
por ejemplo, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins y Hospital y Hospital
Nacional Arzobispo Loayza y una encuesta de satisfacción de calidad a los usuarios
pacientes. Así, como el anàlisis de información cuantitativa de las instituciones que
donde se ejecutan las compras corporativas, transporte y distribución de los
medicamentos e insumos.
Como ya hemos mencionado, los presupuestos asignados a las instituciones de salud
tratan de maximizarse y llegar a más usuarios con calidad. Con la crisis mundial que
se inició en el 2008, y afectó a las economías de los países desarrollados y sus
instituciones que dependían de los recursos del Estado, mediante la reducción de sus
presupuestos, perjudico en la misma magnitud el servicio que recibían los usuarios;
paralelamente algunos los países en vías de desarrollo como el Perú, han
experimentado un alto crecimiento de sus economías sin embargo, no se ha logrado
profundizar con niveles básicos de atención a regiones internas del país, las gestiones
de las organizaciones sanitarias siguen siendo deficientes. Sería interesante,
corroborar sí, las condiciones sanitarias, estructura empresarial sanitaria, la cultura de
los recursos humanos y de los usuarios (pacientes); lograda por los países
desarrollados antes de la crisis les ha favorecido para enfrentar a la demanda y al
incremento de ésta, en los años de crisis. Recordemos el diseño de la cadena de
suministros para hacer frente a la brecha entre oferta y demanda de servicios
sanitarios a nivel mundial: Asequibilidad, acceso y condiciones socio culturales (Sinha
& Kohnke, 2009). En consecuencia, se propone realizar en futuras investigaciones una
comparación sobre la evolución de la Cadena de Suministros en el Perú, con respecto
a una Cadena de Suministros en algún país desarrollado, para aprender de la
experiencia y entender sobre el tiempo que puede tomar este cambio.
Una buena gestión de la cadena de suministros de salud pública requiere personal
motivado, calificado, con capacidad de tomar decisiones; sería útil profundizar sobre la
88
trascendencia, y el papel de los recursos humanos dentro del sistema de salud, las
condiciones de su entorno laboral (geográficos, nivel de supervisión, exceso o no de
trabajo, capacitaciones, etc.) y cómo afecta su desarrollo en la cadena de suministros
Realizar investigaciones más profundas sobre el uso de las tecnologías de información
que son empleadas actualmente, si son usadas de forma eficaz, si los datos que se
obtienen son tomados en cuenta para la toma de decisiones, ¿son usadas
eficientemente e impacta positivamente sobre la atención de los pacientes?
Otro tema importante y que se prevé se incremente en el sector salud, es la
externalización de los servicios. Que tan conveniente es externalizar los servicios y
que servicios es más conveniente externalizar.
89
REFERENCIAS
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