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ii
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
COMPLICACIONES DE CESAREAS EN ADOLESCENTES DEL
SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL
VITARTE DURANTE EL PERIDODO 2013-2014
TESIS PARA OPTAR EL TIacuteTULO PROFESIONAL DE
MEacuteDICO CIRUJANO
PRESENTADO POR EL BACHILLER
HAROLD MALLQUI SAMOHUALLPA
DIRECTOR DE LA TESIS Dr Jhony A De la Cruz Vargas
ASESOR DE LA TESIS Dra Daisy Sanchez Padilla
LIMA ndash PERUacute
2016
iii
AGRADECIMIENTO
Mi agradecimiento a cada uno de los maestros quienes con su
experiencia tiempo dedicacioacuten y conocimientos enriquecieron mi
formacioacuten
De manera particular agradezco al personal de salud y los
pacientes que con su participacioacuten me permitieron realizar el
presente trabajo el cual contribuiraacute a conocer cuaacuteles son las
diferencias que separan ambos protagonista en el abordaje de esta
enfermedad
iv
DEDICATORIA
A mi Madre por que fuiste y eres mi guiacutea
en cada paso tu perseverancia fue mi
mejor ejemplo y tu amor ilimitado mi
mayor aliento
A mi esposa Veroacutenica por la paciencia
pero por sobre todo por creer en mi
hasta el diacutea de hoy
v
RESUMEN
Antecedentes Se llevoacute a cabo un estudio cuantitativo retrospectivo descriptivo
en el servicio de ginecologiacutea y obsteacutetrica del hospital vitarte los datos del antildeo
2013-2014 fueron obtenidos del departamento de estadiacutestica
Objetivo Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante
el periodo 2013-2014
Materiales y meacutetodos Se revisoacute todas las historias cliacutenicas del servicio de
ginecologiacutea y obstetricia del hospital Vitarte que registraron a pacientes
operadas de cesarea durante su perperio en el antildeo 2013-2014 La muestra fue
tomada de estas historias cliacutenicas y se excluyeron las pacientes que no
presentaron complicaciones y las historias imcompletas Para la recoleccioacuten de
los datos de las historias cliacutenicas se utilizoacute un formulario que fue llenado por el
investigador luego la informacioacuten recolectada fue ingresada en el programa de
Excel y analizada en el programa SPSS
Resultados En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas
a 193 adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31
pacientes lo que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea
represento un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y
predomina las adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4
controles prenatales con un 419 Dentro de nuestro estudio la complicaciones
de cesaacutereas en adolescentes incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581
hemorragias pos cesaacuterea 226leve y moderada 97 y severa 32 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el 32
Conclusiones Las complicaciones infecciosas son las maacutes frecuentes de las
cuales la infeccioacuten del tracto urinario es el principal las adolescentes de edad
tardiacutea tuvieron cesaacutereas en su mayoriacutea la mayoriacutea vino del aacuterea urbana asiacute
tambieacuten la mayor parte de adolescentes son solteras y no hubo un buen control
pre-natal entre las adolescentes
vi
ABSTRACT
Background I was conducted a retrospective descriptive quantitative study in
the service of gynecology and obstetrics of vitarte hospital the data for 2013-
2014 were obtained from the Bureau of Statistics
Objective To determine the infectious and bleeding complications of Caesarean
sections in adolescent gynecology service Vitarte Hospital during 2013-2014
Materials and Methods The medical records of all service gynecology and
obstetrics hospital Vitarte which registered patients operated of cesarean during
perperio in 2013-2014 were reviewed The sample was taken from these medical
records and patients without complications and stories incompletas Para
collecting data from medical records were excluded a form that was filled by the
researcher was used then the information collected was entered in the Excel
program and analyzed in SPSS program
Results In our study during the years 2013-2014 was performed caesarean
sections 193 adolescents of which complications occurred in 31 patients which
means 16 of the total It was noted that the late teens represent 806 mostly
living in the urban area and 677 predominantly unmarried adolescents with
581 and most had only 0-4 prenatal checkups with 419 In our study the
complications of Caesarean sections in adolescents include urinary tract
infection in 581 226 bleeding after caesarean mild moderate and severe
97 32 wound infection 129 endometrititis and thrombophlebitis at 32
Conclusions Infectious complications are the most frequent of which urinary
tract infection is the main late-adolescent age had cesareans mostly came from
the most urban area well most teens are unmarried and no a good pre-birth
control among adolescents
7
INTRODUCCION
La Cesaacuterea es el procedimiento quiruacutergico maacutes comuacuten realizado en los Estados
Unidos y la primera indicacioacuten es la desproporcioacuten feto-peacutelvica Las teacutecnicas
utilizadas durante este procedimiento a menudo variacutean de manera significativa
entre los ginecoacutelogos (12) En el mundo se estima que existe maacutes de un billoacuten
de adolescentes y la actividad cada vez maacutes temprana con lo que la incidencia
de embarazos en mujeres menores de 20 antildeos es cada vez mayor
El parto obstruido es definido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)
como trabajo de parto en que la parte de presentacioacuten del feto no puede
progresar en el canal del parto a pesar de contracciones uterinas adecuadas
(1)
La incidencia de embarazos adolescentes variacutea dependiendo de la regioacuten y del
grado de desarrollo de paiacutes estudiado En estados unidos anualmente cerca de
un milloacuten de embarazos corresponden a madres adolescentes constituyendo un
128 de embarazos
En paiacuteses menos desarrollados la proporcioacuten de embarazos adolescentes es de
aproximadamente 105 por 1000 en El salvador 123 por 1000 en Guatemala
1493 por 1000 en Nicaragua y 1014 por 1000 en Venezuela pudiendo llegar a
cifras elevadas como del 45 del total de embarazos en algunos paiacuteses
africanos
El porcentaje de cesaacutereas en segunda en adolescentes estaacute en aumento La
extraccioacuten de la cabeza fetal encajada por cesaacuterea es una experiencia temida
por las complicaciones que pueden producirse y la falta de difusioacuten de las
teacutecnicas adecuadas para prevenirlas (4-9) Las complicaciones maacutes frecuentes
de la cesaacuterea en general son la infeccioacuten de herida la necesidad de transfusioacuten
de sangre la hemorragia la endomiometritis y las lesiones viscerales y fetales
(2)
Se estima que en los paiacuteses en desarrollo aproximadamente el 20 a 60 de los
embarazos son no deseados y que los adolescentes generalmente tienen
escasa informacioacuten sobre el correcto uso de medidas anticonceptivas y sobre
fertilidad Las pacientes adolescentes embarazadas sufren posteriormente
8
problemas de tipo socioeconoacutemicos determinados por una menor educacioacuten
mayor dificultad para conseguir empleo generalmente el abandono de su pareja
y finalmente mayor pobreza en la poblacioacuten En este uacuteltimo punto es interesante
destacar que el nivel de escolaridad es inferior al de la poblacioacuten general con
elevados iacutendices de desercioacuten escolar pre y post gestacional
Pues los partos institucionales bajo la modalidad de cesaacuterea se viene
incrementando de 169 en el antildeo 2007 a 265 en el antildeo 2013 Este aumento
del porcentaje de la cesaacuterea es mayor en las aacutereas urbanas del paiacutes
representando el 335 a diferencia de lo acontecido en las aacutereas rurales que
soacutelo significa el 115 Por aacutembito geograacutefico el parto viacutea cesaacuterea es mayor en
la costa con 362 seguido de la sierra con 166 y la selva con 144 A nivel
departamental las cifras se elevan en los casos de Tumbes (446)
Lambayeque (382) Lima (38) Moquegua (364) Arequipa (344) y
Tacna (338) Como precisa la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) no
maacutes del 10-15 de partos podriacutean requerir una cesaacuterea por tanto el Peruacute
excede el promedio
Si se complementa esta informacioacuten con la variable referida al grado de
instruccioacuten de la madre veremos que el 433 de las mujeres que teniacutean
educacioacuten superior recurrieron a la cesaacuterea
El embarazo de la adolescente sin apoyo ni atencioacuten especial presenta
complicaciones en el embarazo que terminan en cesaacutereas las cuales tienen maacutes
complicaciones que de un parto vaginal Es necesario destacar que la edad
materna es un factor de clase social
Ademaacutes las condiciones dela sociedad actual favorecen la praacutecticas sexuales
prematuras en los adolescentes Es muy frecuente que ni en el hogar ni en el
colegio se proporciones al adolescente una adecuada formacioacuten que le permita
asumir una actitud responsable frente a la sexualidad
Ante todo esto consideramos que resulto importante la investigacioacuten que es
materia de esta tesis para relevar la frecuencia de complicaciones en cesaacutereas
que pueden presentarse en adolescentes ya que se trata de una problemaacutetica
no solo a nivel nacional sino mundial que obliga realizar un estudio en la cuidad
de lima
9
IacuteNDICE CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN 11
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS 11
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 12
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN 12
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 14
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN 14
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 15
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN 15
22 BASES LEGALES 21
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS 21
Cesaacuterea Definicioacuten 21
Teacutecnica 22
Complicaciones de las cesaacutereas 24
Clasificacioacuten 24
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea 36
Complicaciones hemorraacutegicas postparto 36
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el embarazopuerperio 43
Mortalidad materna postcesaacuterea 48
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico 48
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones 49
24 ADOLESCENCIA 49
25 Definicioacuten 52
Conceptos operacionales 52
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 53
31 HIPOTESIS 53
32 VARIABLES INDICADORES 53
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 55
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN 55
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN 55
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 55
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS 56
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN 57
51 RESULTADOS 57
10
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 69
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71
Conclusiones 71
Recomendaciones 72
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 73
ANEXOS 76
11
CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS
Las adolescentes son el futuro y constituyen un porcentaje importante en
nuestra poblacioacuten por ello los derechos de los adolescentes deben ser
iguales al de los otros grupos etarios
En esta etapa de la vida los adolescentes sufren cambios fiacutesicos
hormonales y emocionales donde van a ver una serie de contradicciones e
incomprensiones para el descubrimiento de ellos mismos que conducen a
ellos a tener intereacutes por la conductas de los adultos entre ella las relaciones
sexuales
La falta de informacioacuten la falta de educacioacuten en temas sexuales hace que
los adolescentes se crean aptas para concebir por ello se produce una
maternidad precoz
Maacutes del 10 de embarazos en el mundo se producen de embarazos en
madres adolescentes Cadadia 41095 cada hora 1712
El embarazo en edades cada vez maacutes tempranas se estaacute convirtiendo en
un problema social de alcance mundial el aumento del nuacutemero de
embarazos condujo a nueva y maacutes raacutepidas teacutecnicas de extraccioacuten de feto
como las cesaacutereas
Las cesaacutereas se han hecho mucho maacutes comunes en hospitales en Peruacute
pero fundamentalmente en cliacutenicas donde a veces ya no se respetan la
indicaciones de cesaacuterea y por ello mucha de ellas dejan complicaciones en
sus pacientes
En adolescentes debido a su aumento en el nuacutemero de embarazos hace
que sea mente el nuacutemero de cesaacutereas y con ella de complicaciones tales
como infecciones de herida operatoria y hemorragias post cesaacuterea
Por ello considero un riesgo el embarazo de las adolescentes debido a las
complicaciones que nos trae por ello es importante realizar una poliacutetica de
salud educacioacuten sexual para reducir el embarazo de este grupo etario
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
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ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
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(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
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Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
iii
AGRADECIMIENTO
Mi agradecimiento a cada uno de los maestros quienes con su
experiencia tiempo dedicacioacuten y conocimientos enriquecieron mi
formacioacuten
De manera particular agradezco al personal de salud y los
pacientes que con su participacioacuten me permitieron realizar el
presente trabajo el cual contribuiraacute a conocer cuaacuteles son las
diferencias que separan ambos protagonista en el abordaje de esta
enfermedad
iv
DEDICATORIA
A mi Madre por que fuiste y eres mi guiacutea
en cada paso tu perseverancia fue mi
mejor ejemplo y tu amor ilimitado mi
mayor aliento
A mi esposa Veroacutenica por la paciencia
pero por sobre todo por creer en mi
hasta el diacutea de hoy
v
RESUMEN
Antecedentes Se llevoacute a cabo un estudio cuantitativo retrospectivo descriptivo
en el servicio de ginecologiacutea y obsteacutetrica del hospital vitarte los datos del antildeo
2013-2014 fueron obtenidos del departamento de estadiacutestica
Objetivo Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante
el periodo 2013-2014
Materiales y meacutetodos Se revisoacute todas las historias cliacutenicas del servicio de
ginecologiacutea y obstetricia del hospital Vitarte que registraron a pacientes
operadas de cesarea durante su perperio en el antildeo 2013-2014 La muestra fue
tomada de estas historias cliacutenicas y se excluyeron las pacientes que no
presentaron complicaciones y las historias imcompletas Para la recoleccioacuten de
los datos de las historias cliacutenicas se utilizoacute un formulario que fue llenado por el
investigador luego la informacioacuten recolectada fue ingresada en el programa de
Excel y analizada en el programa SPSS
Resultados En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas
a 193 adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31
pacientes lo que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea
represento un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y
predomina las adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4
controles prenatales con un 419 Dentro de nuestro estudio la complicaciones
de cesaacutereas en adolescentes incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581
hemorragias pos cesaacuterea 226leve y moderada 97 y severa 32 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el 32
Conclusiones Las complicaciones infecciosas son las maacutes frecuentes de las
cuales la infeccioacuten del tracto urinario es el principal las adolescentes de edad
tardiacutea tuvieron cesaacutereas en su mayoriacutea la mayoriacutea vino del aacuterea urbana asiacute
tambieacuten la mayor parte de adolescentes son solteras y no hubo un buen control
pre-natal entre las adolescentes
vi
ABSTRACT
Background I was conducted a retrospective descriptive quantitative study in
the service of gynecology and obstetrics of vitarte hospital the data for 2013-
2014 were obtained from the Bureau of Statistics
Objective To determine the infectious and bleeding complications of Caesarean
sections in adolescent gynecology service Vitarte Hospital during 2013-2014
Materials and Methods The medical records of all service gynecology and
obstetrics hospital Vitarte which registered patients operated of cesarean during
perperio in 2013-2014 were reviewed The sample was taken from these medical
records and patients without complications and stories incompletas Para
collecting data from medical records were excluded a form that was filled by the
researcher was used then the information collected was entered in the Excel
program and analyzed in SPSS program
Results In our study during the years 2013-2014 was performed caesarean
sections 193 adolescents of which complications occurred in 31 patients which
means 16 of the total It was noted that the late teens represent 806 mostly
living in the urban area and 677 predominantly unmarried adolescents with
581 and most had only 0-4 prenatal checkups with 419 In our study the
complications of Caesarean sections in adolescents include urinary tract
infection in 581 226 bleeding after caesarean mild moderate and severe
97 32 wound infection 129 endometrititis and thrombophlebitis at 32
Conclusions Infectious complications are the most frequent of which urinary
tract infection is the main late-adolescent age had cesareans mostly came from
the most urban area well most teens are unmarried and no a good pre-birth
control among adolescents
7
INTRODUCCION
La Cesaacuterea es el procedimiento quiruacutergico maacutes comuacuten realizado en los Estados
Unidos y la primera indicacioacuten es la desproporcioacuten feto-peacutelvica Las teacutecnicas
utilizadas durante este procedimiento a menudo variacutean de manera significativa
entre los ginecoacutelogos (12) En el mundo se estima que existe maacutes de un billoacuten
de adolescentes y la actividad cada vez maacutes temprana con lo que la incidencia
de embarazos en mujeres menores de 20 antildeos es cada vez mayor
El parto obstruido es definido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)
como trabajo de parto en que la parte de presentacioacuten del feto no puede
progresar en el canal del parto a pesar de contracciones uterinas adecuadas
(1)
La incidencia de embarazos adolescentes variacutea dependiendo de la regioacuten y del
grado de desarrollo de paiacutes estudiado En estados unidos anualmente cerca de
un milloacuten de embarazos corresponden a madres adolescentes constituyendo un
128 de embarazos
En paiacuteses menos desarrollados la proporcioacuten de embarazos adolescentes es de
aproximadamente 105 por 1000 en El salvador 123 por 1000 en Guatemala
1493 por 1000 en Nicaragua y 1014 por 1000 en Venezuela pudiendo llegar a
cifras elevadas como del 45 del total de embarazos en algunos paiacuteses
africanos
El porcentaje de cesaacutereas en segunda en adolescentes estaacute en aumento La
extraccioacuten de la cabeza fetal encajada por cesaacuterea es una experiencia temida
por las complicaciones que pueden producirse y la falta de difusioacuten de las
teacutecnicas adecuadas para prevenirlas (4-9) Las complicaciones maacutes frecuentes
de la cesaacuterea en general son la infeccioacuten de herida la necesidad de transfusioacuten
de sangre la hemorragia la endomiometritis y las lesiones viscerales y fetales
(2)
Se estima que en los paiacuteses en desarrollo aproximadamente el 20 a 60 de los
embarazos son no deseados y que los adolescentes generalmente tienen
escasa informacioacuten sobre el correcto uso de medidas anticonceptivas y sobre
fertilidad Las pacientes adolescentes embarazadas sufren posteriormente
8
problemas de tipo socioeconoacutemicos determinados por una menor educacioacuten
mayor dificultad para conseguir empleo generalmente el abandono de su pareja
y finalmente mayor pobreza en la poblacioacuten En este uacuteltimo punto es interesante
destacar que el nivel de escolaridad es inferior al de la poblacioacuten general con
elevados iacutendices de desercioacuten escolar pre y post gestacional
Pues los partos institucionales bajo la modalidad de cesaacuterea se viene
incrementando de 169 en el antildeo 2007 a 265 en el antildeo 2013 Este aumento
del porcentaje de la cesaacuterea es mayor en las aacutereas urbanas del paiacutes
representando el 335 a diferencia de lo acontecido en las aacutereas rurales que
soacutelo significa el 115 Por aacutembito geograacutefico el parto viacutea cesaacuterea es mayor en
la costa con 362 seguido de la sierra con 166 y la selva con 144 A nivel
departamental las cifras se elevan en los casos de Tumbes (446)
Lambayeque (382) Lima (38) Moquegua (364) Arequipa (344) y
Tacna (338) Como precisa la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) no
maacutes del 10-15 de partos podriacutean requerir una cesaacuterea por tanto el Peruacute
excede el promedio
Si se complementa esta informacioacuten con la variable referida al grado de
instruccioacuten de la madre veremos que el 433 de las mujeres que teniacutean
educacioacuten superior recurrieron a la cesaacuterea
El embarazo de la adolescente sin apoyo ni atencioacuten especial presenta
complicaciones en el embarazo que terminan en cesaacutereas las cuales tienen maacutes
complicaciones que de un parto vaginal Es necesario destacar que la edad
materna es un factor de clase social
Ademaacutes las condiciones dela sociedad actual favorecen la praacutecticas sexuales
prematuras en los adolescentes Es muy frecuente que ni en el hogar ni en el
colegio se proporciones al adolescente una adecuada formacioacuten que le permita
asumir una actitud responsable frente a la sexualidad
Ante todo esto consideramos que resulto importante la investigacioacuten que es
materia de esta tesis para relevar la frecuencia de complicaciones en cesaacutereas
que pueden presentarse en adolescentes ya que se trata de una problemaacutetica
no solo a nivel nacional sino mundial que obliga realizar un estudio en la cuidad
de lima
9
IacuteNDICE CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN 11
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS 11
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 12
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN 12
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 14
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN 14
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 15
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN 15
22 BASES LEGALES 21
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS 21
Cesaacuterea Definicioacuten 21
Teacutecnica 22
Complicaciones de las cesaacutereas 24
Clasificacioacuten 24
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea 36
Complicaciones hemorraacutegicas postparto 36
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el embarazopuerperio 43
Mortalidad materna postcesaacuterea 48
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico 48
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones 49
24 ADOLESCENCIA 49
25 Definicioacuten 52
Conceptos operacionales 52
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 53
31 HIPOTESIS 53
32 VARIABLES INDICADORES 53
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 55
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN 55
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN 55
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 55
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS 56
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN 57
51 RESULTADOS 57
10
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 69
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71
Conclusiones 71
Recomendaciones 72
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 73
ANEXOS 76
11
CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS
Las adolescentes son el futuro y constituyen un porcentaje importante en
nuestra poblacioacuten por ello los derechos de los adolescentes deben ser
iguales al de los otros grupos etarios
En esta etapa de la vida los adolescentes sufren cambios fiacutesicos
hormonales y emocionales donde van a ver una serie de contradicciones e
incomprensiones para el descubrimiento de ellos mismos que conducen a
ellos a tener intereacutes por la conductas de los adultos entre ella las relaciones
sexuales
La falta de informacioacuten la falta de educacioacuten en temas sexuales hace que
los adolescentes se crean aptas para concebir por ello se produce una
maternidad precoz
Maacutes del 10 de embarazos en el mundo se producen de embarazos en
madres adolescentes Cadadia 41095 cada hora 1712
El embarazo en edades cada vez maacutes tempranas se estaacute convirtiendo en
un problema social de alcance mundial el aumento del nuacutemero de
embarazos condujo a nueva y maacutes raacutepidas teacutecnicas de extraccioacuten de feto
como las cesaacutereas
Las cesaacutereas se han hecho mucho maacutes comunes en hospitales en Peruacute
pero fundamentalmente en cliacutenicas donde a veces ya no se respetan la
indicaciones de cesaacuterea y por ello mucha de ellas dejan complicaciones en
sus pacientes
En adolescentes debido a su aumento en el nuacutemero de embarazos hace
que sea mente el nuacutemero de cesaacutereas y con ella de complicaciones tales
como infecciones de herida operatoria y hemorragias post cesaacuterea
Por ello considero un riesgo el embarazo de las adolescentes debido a las
complicaciones que nos trae por ello es importante realizar una poliacutetica de
salud educacioacuten sexual para reducir el embarazo de este grupo etario
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
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(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
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(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
iv
DEDICATORIA
A mi Madre por que fuiste y eres mi guiacutea
en cada paso tu perseverancia fue mi
mejor ejemplo y tu amor ilimitado mi
mayor aliento
A mi esposa Veroacutenica por la paciencia
pero por sobre todo por creer en mi
hasta el diacutea de hoy
v
RESUMEN
Antecedentes Se llevoacute a cabo un estudio cuantitativo retrospectivo descriptivo
en el servicio de ginecologiacutea y obsteacutetrica del hospital vitarte los datos del antildeo
2013-2014 fueron obtenidos del departamento de estadiacutestica
Objetivo Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante
el periodo 2013-2014
Materiales y meacutetodos Se revisoacute todas las historias cliacutenicas del servicio de
ginecologiacutea y obstetricia del hospital Vitarte que registraron a pacientes
operadas de cesarea durante su perperio en el antildeo 2013-2014 La muestra fue
tomada de estas historias cliacutenicas y se excluyeron las pacientes que no
presentaron complicaciones y las historias imcompletas Para la recoleccioacuten de
los datos de las historias cliacutenicas se utilizoacute un formulario que fue llenado por el
investigador luego la informacioacuten recolectada fue ingresada en el programa de
Excel y analizada en el programa SPSS
Resultados En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas
a 193 adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31
pacientes lo que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea
represento un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y
predomina las adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4
controles prenatales con un 419 Dentro de nuestro estudio la complicaciones
de cesaacutereas en adolescentes incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581
hemorragias pos cesaacuterea 226leve y moderada 97 y severa 32 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el 32
Conclusiones Las complicaciones infecciosas son las maacutes frecuentes de las
cuales la infeccioacuten del tracto urinario es el principal las adolescentes de edad
tardiacutea tuvieron cesaacutereas en su mayoriacutea la mayoriacutea vino del aacuterea urbana asiacute
tambieacuten la mayor parte de adolescentes son solteras y no hubo un buen control
pre-natal entre las adolescentes
vi
ABSTRACT
Background I was conducted a retrospective descriptive quantitative study in
the service of gynecology and obstetrics of vitarte hospital the data for 2013-
2014 were obtained from the Bureau of Statistics
Objective To determine the infectious and bleeding complications of Caesarean
sections in adolescent gynecology service Vitarte Hospital during 2013-2014
Materials and Methods The medical records of all service gynecology and
obstetrics hospital Vitarte which registered patients operated of cesarean during
perperio in 2013-2014 were reviewed The sample was taken from these medical
records and patients without complications and stories incompletas Para
collecting data from medical records were excluded a form that was filled by the
researcher was used then the information collected was entered in the Excel
program and analyzed in SPSS program
Results In our study during the years 2013-2014 was performed caesarean
sections 193 adolescents of which complications occurred in 31 patients which
means 16 of the total It was noted that the late teens represent 806 mostly
living in the urban area and 677 predominantly unmarried adolescents with
581 and most had only 0-4 prenatal checkups with 419 In our study the
complications of Caesarean sections in adolescents include urinary tract
infection in 581 226 bleeding after caesarean mild moderate and severe
97 32 wound infection 129 endometrititis and thrombophlebitis at 32
Conclusions Infectious complications are the most frequent of which urinary
tract infection is the main late-adolescent age had cesareans mostly came from
the most urban area well most teens are unmarried and no a good pre-birth
control among adolescents
7
INTRODUCCION
La Cesaacuterea es el procedimiento quiruacutergico maacutes comuacuten realizado en los Estados
Unidos y la primera indicacioacuten es la desproporcioacuten feto-peacutelvica Las teacutecnicas
utilizadas durante este procedimiento a menudo variacutean de manera significativa
entre los ginecoacutelogos (12) En el mundo se estima que existe maacutes de un billoacuten
de adolescentes y la actividad cada vez maacutes temprana con lo que la incidencia
de embarazos en mujeres menores de 20 antildeos es cada vez mayor
El parto obstruido es definido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)
como trabajo de parto en que la parte de presentacioacuten del feto no puede
progresar en el canal del parto a pesar de contracciones uterinas adecuadas
(1)
La incidencia de embarazos adolescentes variacutea dependiendo de la regioacuten y del
grado de desarrollo de paiacutes estudiado En estados unidos anualmente cerca de
un milloacuten de embarazos corresponden a madres adolescentes constituyendo un
128 de embarazos
En paiacuteses menos desarrollados la proporcioacuten de embarazos adolescentes es de
aproximadamente 105 por 1000 en El salvador 123 por 1000 en Guatemala
1493 por 1000 en Nicaragua y 1014 por 1000 en Venezuela pudiendo llegar a
cifras elevadas como del 45 del total de embarazos en algunos paiacuteses
africanos
El porcentaje de cesaacutereas en segunda en adolescentes estaacute en aumento La
extraccioacuten de la cabeza fetal encajada por cesaacuterea es una experiencia temida
por las complicaciones que pueden producirse y la falta de difusioacuten de las
teacutecnicas adecuadas para prevenirlas (4-9) Las complicaciones maacutes frecuentes
de la cesaacuterea en general son la infeccioacuten de herida la necesidad de transfusioacuten
de sangre la hemorragia la endomiometritis y las lesiones viscerales y fetales
(2)
Se estima que en los paiacuteses en desarrollo aproximadamente el 20 a 60 de los
embarazos son no deseados y que los adolescentes generalmente tienen
escasa informacioacuten sobre el correcto uso de medidas anticonceptivas y sobre
fertilidad Las pacientes adolescentes embarazadas sufren posteriormente
8
problemas de tipo socioeconoacutemicos determinados por una menor educacioacuten
mayor dificultad para conseguir empleo generalmente el abandono de su pareja
y finalmente mayor pobreza en la poblacioacuten En este uacuteltimo punto es interesante
destacar que el nivel de escolaridad es inferior al de la poblacioacuten general con
elevados iacutendices de desercioacuten escolar pre y post gestacional
Pues los partos institucionales bajo la modalidad de cesaacuterea se viene
incrementando de 169 en el antildeo 2007 a 265 en el antildeo 2013 Este aumento
del porcentaje de la cesaacuterea es mayor en las aacutereas urbanas del paiacutes
representando el 335 a diferencia de lo acontecido en las aacutereas rurales que
soacutelo significa el 115 Por aacutembito geograacutefico el parto viacutea cesaacuterea es mayor en
la costa con 362 seguido de la sierra con 166 y la selva con 144 A nivel
departamental las cifras se elevan en los casos de Tumbes (446)
Lambayeque (382) Lima (38) Moquegua (364) Arequipa (344) y
Tacna (338) Como precisa la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) no
maacutes del 10-15 de partos podriacutean requerir una cesaacuterea por tanto el Peruacute
excede el promedio
Si se complementa esta informacioacuten con la variable referida al grado de
instruccioacuten de la madre veremos que el 433 de las mujeres que teniacutean
educacioacuten superior recurrieron a la cesaacuterea
El embarazo de la adolescente sin apoyo ni atencioacuten especial presenta
complicaciones en el embarazo que terminan en cesaacutereas las cuales tienen maacutes
complicaciones que de un parto vaginal Es necesario destacar que la edad
materna es un factor de clase social
Ademaacutes las condiciones dela sociedad actual favorecen la praacutecticas sexuales
prematuras en los adolescentes Es muy frecuente que ni en el hogar ni en el
colegio se proporciones al adolescente una adecuada formacioacuten que le permita
asumir una actitud responsable frente a la sexualidad
Ante todo esto consideramos que resulto importante la investigacioacuten que es
materia de esta tesis para relevar la frecuencia de complicaciones en cesaacutereas
que pueden presentarse en adolescentes ya que se trata de una problemaacutetica
no solo a nivel nacional sino mundial que obliga realizar un estudio en la cuidad
de lima
9
IacuteNDICE CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN 11
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS 11
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 12
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN 12
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 14
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN 14
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 15
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN 15
22 BASES LEGALES 21
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS 21
Cesaacuterea Definicioacuten 21
Teacutecnica 22
Complicaciones de las cesaacutereas 24
Clasificacioacuten 24
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea 36
Complicaciones hemorraacutegicas postparto 36
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el embarazopuerperio 43
Mortalidad materna postcesaacuterea 48
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico 48
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones 49
24 ADOLESCENCIA 49
25 Definicioacuten 52
Conceptos operacionales 52
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 53
31 HIPOTESIS 53
32 VARIABLES INDICADORES 53
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 55
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN 55
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN 55
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 55
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS 56
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN 57
51 RESULTADOS 57
10
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 69
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71
Conclusiones 71
Recomendaciones 72
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 73
ANEXOS 76
11
CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS
Las adolescentes son el futuro y constituyen un porcentaje importante en
nuestra poblacioacuten por ello los derechos de los adolescentes deben ser
iguales al de los otros grupos etarios
En esta etapa de la vida los adolescentes sufren cambios fiacutesicos
hormonales y emocionales donde van a ver una serie de contradicciones e
incomprensiones para el descubrimiento de ellos mismos que conducen a
ellos a tener intereacutes por la conductas de los adultos entre ella las relaciones
sexuales
La falta de informacioacuten la falta de educacioacuten en temas sexuales hace que
los adolescentes se crean aptas para concebir por ello se produce una
maternidad precoz
Maacutes del 10 de embarazos en el mundo se producen de embarazos en
madres adolescentes Cadadia 41095 cada hora 1712
El embarazo en edades cada vez maacutes tempranas se estaacute convirtiendo en
un problema social de alcance mundial el aumento del nuacutemero de
embarazos condujo a nueva y maacutes raacutepidas teacutecnicas de extraccioacuten de feto
como las cesaacutereas
Las cesaacutereas se han hecho mucho maacutes comunes en hospitales en Peruacute
pero fundamentalmente en cliacutenicas donde a veces ya no se respetan la
indicaciones de cesaacuterea y por ello mucha de ellas dejan complicaciones en
sus pacientes
En adolescentes debido a su aumento en el nuacutemero de embarazos hace
que sea mente el nuacutemero de cesaacutereas y con ella de complicaciones tales
como infecciones de herida operatoria y hemorragias post cesaacuterea
Por ello considero un riesgo el embarazo de las adolescentes debido a las
complicaciones que nos trae por ello es importante realizar una poliacutetica de
salud educacioacuten sexual para reducir el embarazo de este grupo etario
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
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(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
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Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
v
RESUMEN
Antecedentes Se llevoacute a cabo un estudio cuantitativo retrospectivo descriptivo
en el servicio de ginecologiacutea y obsteacutetrica del hospital vitarte los datos del antildeo
2013-2014 fueron obtenidos del departamento de estadiacutestica
Objetivo Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante
el periodo 2013-2014
Materiales y meacutetodos Se revisoacute todas las historias cliacutenicas del servicio de
ginecologiacutea y obstetricia del hospital Vitarte que registraron a pacientes
operadas de cesarea durante su perperio en el antildeo 2013-2014 La muestra fue
tomada de estas historias cliacutenicas y se excluyeron las pacientes que no
presentaron complicaciones y las historias imcompletas Para la recoleccioacuten de
los datos de las historias cliacutenicas se utilizoacute un formulario que fue llenado por el
investigador luego la informacioacuten recolectada fue ingresada en el programa de
Excel y analizada en el programa SPSS
Resultados En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas
a 193 adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31
pacientes lo que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea
represento un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y
predomina las adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4
controles prenatales con un 419 Dentro de nuestro estudio la complicaciones
de cesaacutereas en adolescentes incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581
hemorragias pos cesaacuterea 226leve y moderada 97 y severa 32 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el 32
Conclusiones Las complicaciones infecciosas son las maacutes frecuentes de las
cuales la infeccioacuten del tracto urinario es el principal las adolescentes de edad
tardiacutea tuvieron cesaacutereas en su mayoriacutea la mayoriacutea vino del aacuterea urbana asiacute
tambieacuten la mayor parte de adolescentes son solteras y no hubo un buen control
pre-natal entre las adolescentes
vi
ABSTRACT
Background I was conducted a retrospective descriptive quantitative study in
the service of gynecology and obstetrics of vitarte hospital the data for 2013-
2014 were obtained from the Bureau of Statistics
Objective To determine the infectious and bleeding complications of Caesarean
sections in adolescent gynecology service Vitarte Hospital during 2013-2014
Materials and Methods The medical records of all service gynecology and
obstetrics hospital Vitarte which registered patients operated of cesarean during
perperio in 2013-2014 were reviewed The sample was taken from these medical
records and patients without complications and stories incompletas Para
collecting data from medical records were excluded a form that was filled by the
researcher was used then the information collected was entered in the Excel
program and analyzed in SPSS program
Results In our study during the years 2013-2014 was performed caesarean
sections 193 adolescents of which complications occurred in 31 patients which
means 16 of the total It was noted that the late teens represent 806 mostly
living in the urban area and 677 predominantly unmarried adolescents with
581 and most had only 0-4 prenatal checkups with 419 In our study the
complications of Caesarean sections in adolescents include urinary tract
infection in 581 226 bleeding after caesarean mild moderate and severe
97 32 wound infection 129 endometrititis and thrombophlebitis at 32
Conclusions Infectious complications are the most frequent of which urinary
tract infection is the main late-adolescent age had cesareans mostly came from
the most urban area well most teens are unmarried and no a good pre-birth
control among adolescents
7
INTRODUCCION
La Cesaacuterea es el procedimiento quiruacutergico maacutes comuacuten realizado en los Estados
Unidos y la primera indicacioacuten es la desproporcioacuten feto-peacutelvica Las teacutecnicas
utilizadas durante este procedimiento a menudo variacutean de manera significativa
entre los ginecoacutelogos (12) En el mundo se estima que existe maacutes de un billoacuten
de adolescentes y la actividad cada vez maacutes temprana con lo que la incidencia
de embarazos en mujeres menores de 20 antildeos es cada vez mayor
El parto obstruido es definido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)
como trabajo de parto en que la parte de presentacioacuten del feto no puede
progresar en el canal del parto a pesar de contracciones uterinas adecuadas
(1)
La incidencia de embarazos adolescentes variacutea dependiendo de la regioacuten y del
grado de desarrollo de paiacutes estudiado En estados unidos anualmente cerca de
un milloacuten de embarazos corresponden a madres adolescentes constituyendo un
128 de embarazos
En paiacuteses menos desarrollados la proporcioacuten de embarazos adolescentes es de
aproximadamente 105 por 1000 en El salvador 123 por 1000 en Guatemala
1493 por 1000 en Nicaragua y 1014 por 1000 en Venezuela pudiendo llegar a
cifras elevadas como del 45 del total de embarazos en algunos paiacuteses
africanos
El porcentaje de cesaacutereas en segunda en adolescentes estaacute en aumento La
extraccioacuten de la cabeza fetal encajada por cesaacuterea es una experiencia temida
por las complicaciones que pueden producirse y la falta de difusioacuten de las
teacutecnicas adecuadas para prevenirlas (4-9) Las complicaciones maacutes frecuentes
de la cesaacuterea en general son la infeccioacuten de herida la necesidad de transfusioacuten
de sangre la hemorragia la endomiometritis y las lesiones viscerales y fetales
(2)
Se estima que en los paiacuteses en desarrollo aproximadamente el 20 a 60 de los
embarazos son no deseados y que los adolescentes generalmente tienen
escasa informacioacuten sobre el correcto uso de medidas anticonceptivas y sobre
fertilidad Las pacientes adolescentes embarazadas sufren posteriormente
8
problemas de tipo socioeconoacutemicos determinados por una menor educacioacuten
mayor dificultad para conseguir empleo generalmente el abandono de su pareja
y finalmente mayor pobreza en la poblacioacuten En este uacuteltimo punto es interesante
destacar que el nivel de escolaridad es inferior al de la poblacioacuten general con
elevados iacutendices de desercioacuten escolar pre y post gestacional
Pues los partos institucionales bajo la modalidad de cesaacuterea se viene
incrementando de 169 en el antildeo 2007 a 265 en el antildeo 2013 Este aumento
del porcentaje de la cesaacuterea es mayor en las aacutereas urbanas del paiacutes
representando el 335 a diferencia de lo acontecido en las aacutereas rurales que
soacutelo significa el 115 Por aacutembito geograacutefico el parto viacutea cesaacuterea es mayor en
la costa con 362 seguido de la sierra con 166 y la selva con 144 A nivel
departamental las cifras se elevan en los casos de Tumbes (446)
Lambayeque (382) Lima (38) Moquegua (364) Arequipa (344) y
Tacna (338) Como precisa la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) no
maacutes del 10-15 de partos podriacutean requerir una cesaacuterea por tanto el Peruacute
excede el promedio
Si se complementa esta informacioacuten con la variable referida al grado de
instruccioacuten de la madre veremos que el 433 de las mujeres que teniacutean
educacioacuten superior recurrieron a la cesaacuterea
El embarazo de la adolescente sin apoyo ni atencioacuten especial presenta
complicaciones en el embarazo que terminan en cesaacutereas las cuales tienen maacutes
complicaciones que de un parto vaginal Es necesario destacar que la edad
materna es un factor de clase social
Ademaacutes las condiciones dela sociedad actual favorecen la praacutecticas sexuales
prematuras en los adolescentes Es muy frecuente que ni en el hogar ni en el
colegio se proporciones al adolescente una adecuada formacioacuten que le permita
asumir una actitud responsable frente a la sexualidad
Ante todo esto consideramos que resulto importante la investigacioacuten que es
materia de esta tesis para relevar la frecuencia de complicaciones en cesaacutereas
que pueden presentarse en adolescentes ya que se trata de una problemaacutetica
no solo a nivel nacional sino mundial que obliga realizar un estudio en la cuidad
de lima
9
IacuteNDICE CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN 11
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS 11
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 12
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN 12
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 14
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN 14
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 15
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN 15
22 BASES LEGALES 21
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS 21
Cesaacuterea Definicioacuten 21
Teacutecnica 22
Complicaciones de las cesaacutereas 24
Clasificacioacuten 24
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea 36
Complicaciones hemorraacutegicas postparto 36
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el embarazopuerperio 43
Mortalidad materna postcesaacuterea 48
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico 48
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones 49
24 ADOLESCENCIA 49
25 Definicioacuten 52
Conceptos operacionales 52
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 53
31 HIPOTESIS 53
32 VARIABLES INDICADORES 53
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 55
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN 55
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN 55
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 55
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS 56
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN 57
51 RESULTADOS 57
10
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 69
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71
Conclusiones 71
Recomendaciones 72
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 73
ANEXOS 76
11
CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS
Las adolescentes son el futuro y constituyen un porcentaje importante en
nuestra poblacioacuten por ello los derechos de los adolescentes deben ser
iguales al de los otros grupos etarios
En esta etapa de la vida los adolescentes sufren cambios fiacutesicos
hormonales y emocionales donde van a ver una serie de contradicciones e
incomprensiones para el descubrimiento de ellos mismos que conducen a
ellos a tener intereacutes por la conductas de los adultos entre ella las relaciones
sexuales
La falta de informacioacuten la falta de educacioacuten en temas sexuales hace que
los adolescentes se crean aptas para concebir por ello se produce una
maternidad precoz
Maacutes del 10 de embarazos en el mundo se producen de embarazos en
madres adolescentes Cadadia 41095 cada hora 1712
El embarazo en edades cada vez maacutes tempranas se estaacute convirtiendo en
un problema social de alcance mundial el aumento del nuacutemero de
embarazos condujo a nueva y maacutes raacutepidas teacutecnicas de extraccioacuten de feto
como las cesaacutereas
Las cesaacutereas se han hecho mucho maacutes comunes en hospitales en Peruacute
pero fundamentalmente en cliacutenicas donde a veces ya no se respetan la
indicaciones de cesaacuterea y por ello mucha de ellas dejan complicaciones en
sus pacientes
En adolescentes debido a su aumento en el nuacutemero de embarazos hace
que sea mente el nuacutemero de cesaacutereas y con ella de complicaciones tales
como infecciones de herida operatoria y hemorragias post cesaacuterea
Por ello considero un riesgo el embarazo de las adolescentes debido a las
complicaciones que nos trae por ello es importante realizar una poliacutetica de
salud educacioacuten sexual para reducir el embarazo de este grupo etario
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
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(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
vi
ABSTRACT
Background I was conducted a retrospective descriptive quantitative study in
the service of gynecology and obstetrics of vitarte hospital the data for 2013-
2014 were obtained from the Bureau of Statistics
Objective To determine the infectious and bleeding complications of Caesarean
sections in adolescent gynecology service Vitarte Hospital during 2013-2014
Materials and Methods The medical records of all service gynecology and
obstetrics hospital Vitarte which registered patients operated of cesarean during
perperio in 2013-2014 were reviewed The sample was taken from these medical
records and patients without complications and stories incompletas Para
collecting data from medical records were excluded a form that was filled by the
researcher was used then the information collected was entered in the Excel
program and analyzed in SPSS program
Results In our study during the years 2013-2014 was performed caesarean
sections 193 adolescents of which complications occurred in 31 patients which
means 16 of the total It was noted that the late teens represent 806 mostly
living in the urban area and 677 predominantly unmarried adolescents with
581 and most had only 0-4 prenatal checkups with 419 In our study the
complications of Caesarean sections in adolescents include urinary tract
infection in 581 226 bleeding after caesarean mild moderate and severe
97 32 wound infection 129 endometrititis and thrombophlebitis at 32
Conclusions Infectious complications are the most frequent of which urinary
tract infection is the main late-adolescent age had cesareans mostly came from
the most urban area well most teens are unmarried and no a good pre-birth
control among adolescents
7
INTRODUCCION
La Cesaacuterea es el procedimiento quiruacutergico maacutes comuacuten realizado en los Estados
Unidos y la primera indicacioacuten es la desproporcioacuten feto-peacutelvica Las teacutecnicas
utilizadas durante este procedimiento a menudo variacutean de manera significativa
entre los ginecoacutelogos (12) En el mundo se estima que existe maacutes de un billoacuten
de adolescentes y la actividad cada vez maacutes temprana con lo que la incidencia
de embarazos en mujeres menores de 20 antildeos es cada vez mayor
El parto obstruido es definido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)
como trabajo de parto en que la parte de presentacioacuten del feto no puede
progresar en el canal del parto a pesar de contracciones uterinas adecuadas
(1)
La incidencia de embarazos adolescentes variacutea dependiendo de la regioacuten y del
grado de desarrollo de paiacutes estudiado En estados unidos anualmente cerca de
un milloacuten de embarazos corresponden a madres adolescentes constituyendo un
128 de embarazos
En paiacuteses menos desarrollados la proporcioacuten de embarazos adolescentes es de
aproximadamente 105 por 1000 en El salvador 123 por 1000 en Guatemala
1493 por 1000 en Nicaragua y 1014 por 1000 en Venezuela pudiendo llegar a
cifras elevadas como del 45 del total de embarazos en algunos paiacuteses
africanos
El porcentaje de cesaacutereas en segunda en adolescentes estaacute en aumento La
extraccioacuten de la cabeza fetal encajada por cesaacuterea es una experiencia temida
por las complicaciones que pueden producirse y la falta de difusioacuten de las
teacutecnicas adecuadas para prevenirlas (4-9) Las complicaciones maacutes frecuentes
de la cesaacuterea en general son la infeccioacuten de herida la necesidad de transfusioacuten
de sangre la hemorragia la endomiometritis y las lesiones viscerales y fetales
(2)
Se estima que en los paiacuteses en desarrollo aproximadamente el 20 a 60 de los
embarazos son no deseados y que los adolescentes generalmente tienen
escasa informacioacuten sobre el correcto uso de medidas anticonceptivas y sobre
fertilidad Las pacientes adolescentes embarazadas sufren posteriormente
8
problemas de tipo socioeconoacutemicos determinados por una menor educacioacuten
mayor dificultad para conseguir empleo generalmente el abandono de su pareja
y finalmente mayor pobreza en la poblacioacuten En este uacuteltimo punto es interesante
destacar que el nivel de escolaridad es inferior al de la poblacioacuten general con
elevados iacutendices de desercioacuten escolar pre y post gestacional
Pues los partos institucionales bajo la modalidad de cesaacuterea se viene
incrementando de 169 en el antildeo 2007 a 265 en el antildeo 2013 Este aumento
del porcentaje de la cesaacuterea es mayor en las aacutereas urbanas del paiacutes
representando el 335 a diferencia de lo acontecido en las aacutereas rurales que
soacutelo significa el 115 Por aacutembito geograacutefico el parto viacutea cesaacuterea es mayor en
la costa con 362 seguido de la sierra con 166 y la selva con 144 A nivel
departamental las cifras se elevan en los casos de Tumbes (446)
Lambayeque (382) Lima (38) Moquegua (364) Arequipa (344) y
Tacna (338) Como precisa la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) no
maacutes del 10-15 de partos podriacutean requerir una cesaacuterea por tanto el Peruacute
excede el promedio
Si se complementa esta informacioacuten con la variable referida al grado de
instruccioacuten de la madre veremos que el 433 de las mujeres que teniacutean
educacioacuten superior recurrieron a la cesaacuterea
El embarazo de la adolescente sin apoyo ni atencioacuten especial presenta
complicaciones en el embarazo que terminan en cesaacutereas las cuales tienen maacutes
complicaciones que de un parto vaginal Es necesario destacar que la edad
materna es un factor de clase social
Ademaacutes las condiciones dela sociedad actual favorecen la praacutecticas sexuales
prematuras en los adolescentes Es muy frecuente que ni en el hogar ni en el
colegio se proporciones al adolescente una adecuada formacioacuten que le permita
asumir una actitud responsable frente a la sexualidad
Ante todo esto consideramos que resulto importante la investigacioacuten que es
materia de esta tesis para relevar la frecuencia de complicaciones en cesaacutereas
que pueden presentarse en adolescentes ya que se trata de una problemaacutetica
no solo a nivel nacional sino mundial que obliga realizar un estudio en la cuidad
de lima
9
IacuteNDICE CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN 11
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS 11
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 12
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN 12
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 14
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN 14
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 15
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN 15
22 BASES LEGALES 21
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS 21
Cesaacuterea Definicioacuten 21
Teacutecnica 22
Complicaciones de las cesaacutereas 24
Clasificacioacuten 24
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea 36
Complicaciones hemorraacutegicas postparto 36
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el embarazopuerperio 43
Mortalidad materna postcesaacuterea 48
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico 48
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones 49
24 ADOLESCENCIA 49
25 Definicioacuten 52
Conceptos operacionales 52
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 53
31 HIPOTESIS 53
32 VARIABLES INDICADORES 53
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 55
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN 55
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN 55
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 55
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS 56
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN 57
51 RESULTADOS 57
10
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 69
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71
Conclusiones 71
Recomendaciones 72
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 73
ANEXOS 76
11
CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS
Las adolescentes son el futuro y constituyen un porcentaje importante en
nuestra poblacioacuten por ello los derechos de los adolescentes deben ser
iguales al de los otros grupos etarios
En esta etapa de la vida los adolescentes sufren cambios fiacutesicos
hormonales y emocionales donde van a ver una serie de contradicciones e
incomprensiones para el descubrimiento de ellos mismos que conducen a
ellos a tener intereacutes por la conductas de los adultos entre ella las relaciones
sexuales
La falta de informacioacuten la falta de educacioacuten en temas sexuales hace que
los adolescentes se crean aptas para concebir por ello se produce una
maternidad precoz
Maacutes del 10 de embarazos en el mundo se producen de embarazos en
madres adolescentes Cadadia 41095 cada hora 1712
El embarazo en edades cada vez maacutes tempranas se estaacute convirtiendo en
un problema social de alcance mundial el aumento del nuacutemero de
embarazos condujo a nueva y maacutes raacutepidas teacutecnicas de extraccioacuten de feto
como las cesaacutereas
Las cesaacutereas se han hecho mucho maacutes comunes en hospitales en Peruacute
pero fundamentalmente en cliacutenicas donde a veces ya no se respetan la
indicaciones de cesaacuterea y por ello mucha de ellas dejan complicaciones en
sus pacientes
En adolescentes debido a su aumento en el nuacutemero de embarazos hace
que sea mente el nuacutemero de cesaacutereas y con ella de complicaciones tales
como infecciones de herida operatoria y hemorragias post cesaacuterea
Por ello considero un riesgo el embarazo de las adolescentes debido a las
complicaciones que nos trae por ello es importante realizar una poliacutetica de
salud educacioacuten sexual para reducir el embarazo de este grupo etario
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
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ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
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Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
7
INTRODUCCION
La Cesaacuterea es el procedimiento quiruacutergico maacutes comuacuten realizado en los Estados
Unidos y la primera indicacioacuten es la desproporcioacuten feto-peacutelvica Las teacutecnicas
utilizadas durante este procedimiento a menudo variacutean de manera significativa
entre los ginecoacutelogos (12) En el mundo se estima que existe maacutes de un billoacuten
de adolescentes y la actividad cada vez maacutes temprana con lo que la incidencia
de embarazos en mujeres menores de 20 antildeos es cada vez mayor
El parto obstruido es definido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)
como trabajo de parto en que la parte de presentacioacuten del feto no puede
progresar en el canal del parto a pesar de contracciones uterinas adecuadas
(1)
La incidencia de embarazos adolescentes variacutea dependiendo de la regioacuten y del
grado de desarrollo de paiacutes estudiado En estados unidos anualmente cerca de
un milloacuten de embarazos corresponden a madres adolescentes constituyendo un
128 de embarazos
En paiacuteses menos desarrollados la proporcioacuten de embarazos adolescentes es de
aproximadamente 105 por 1000 en El salvador 123 por 1000 en Guatemala
1493 por 1000 en Nicaragua y 1014 por 1000 en Venezuela pudiendo llegar a
cifras elevadas como del 45 del total de embarazos en algunos paiacuteses
africanos
El porcentaje de cesaacutereas en segunda en adolescentes estaacute en aumento La
extraccioacuten de la cabeza fetal encajada por cesaacuterea es una experiencia temida
por las complicaciones que pueden producirse y la falta de difusioacuten de las
teacutecnicas adecuadas para prevenirlas (4-9) Las complicaciones maacutes frecuentes
de la cesaacuterea en general son la infeccioacuten de herida la necesidad de transfusioacuten
de sangre la hemorragia la endomiometritis y las lesiones viscerales y fetales
(2)
Se estima que en los paiacuteses en desarrollo aproximadamente el 20 a 60 de los
embarazos son no deseados y que los adolescentes generalmente tienen
escasa informacioacuten sobre el correcto uso de medidas anticonceptivas y sobre
fertilidad Las pacientes adolescentes embarazadas sufren posteriormente
8
problemas de tipo socioeconoacutemicos determinados por una menor educacioacuten
mayor dificultad para conseguir empleo generalmente el abandono de su pareja
y finalmente mayor pobreza en la poblacioacuten En este uacuteltimo punto es interesante
destacar que el nivel de escolaridad es inferior al de la poblacioacuten general con
elevados iacutendices de desercioacuten escolar pre y post gestacional
Pues los partos institucionales bajo la modalidad de cesaacuterea se viene
incrementando de 169 en el antildeo 2007 a 265 en el antildeo 2013 Este aumento
del porcentaje de la cesaacuterea es mayor en las aacutereas urbanas del paiacutes
representando el 335 a diferencia de lo acontecido en las aacutereas rurales que
soacutelo significa el 115 Por aacutembito geograacutefico el parto viacutea cesaacuterea es mayor en
la costa con 362 seguido de la sierra con 166 y la selva con 144 A nivel
departamental las cifras se elevan en los casos de Tumbes (446)
Lambayeque (382) Lima (38) Moquegua (364) Arequipa (344) y
Tacna (338) Como precisa la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) no
maacutes del 10-15 de partos podriacutean requerir una cesaacuterea por tanto el Peruacute
excede el promedio
Si se complementa esta informacioacuten con la variable referida al grado de
instruccioacuten de la madre veremos que el 433 de las mujeres que teniacutean
educacioacuten superior recurrieron a la cesaacuterea
El embarazo de la adolescente sin apoyo ni atencioacuten especial presenta
complicaciones en el embarazo que terminan en cesaacutereas las cuales tienen maacutes
complicaciones que de un parto vaginal Es necesario destacar que la edad
materna es un factor de clase social
Ademaacutes las condiciones dela sociedad actual favorecen la praacutecticas sexuales
prematuras en los adolescentes Es muy frecuente que ni en el hogar ni en el
colegio se proporciones al adolescente una adecuada formacioacuten que le permita
asumir una actitud responsable frente a la sexualidad
Ante todo esto consideramos que resulto importante la investigacioacuten que es
materia de esta tesis para relevar la frecuencia de complicaciones en cesaacutereas
que pueden presentarse en adolescentes ya que se trata de una problemaacutetica
no solo a nivel nacional sino mundial que obliga realizar un estudio en la cuidad
de lima
9
IacuteNDICE CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN 11
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS 11
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 12
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN 12
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 14
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN 14
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 15
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN 15
22 BASES LEGALES 21
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS 21
Cesaacuterea Definicioacuten 21
Teacutecnica 22
Complicaciones de las cesaacutereas 24
Clasificacioacuten 24
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea 36
Complicaciones hemorraacutegicas postparto 36
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el embarazopuerperio 43
Mortalidad materna postcesaacuterea 48
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico 48
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones 49
24 ADOLESCENCIA 49
25 Definicioacuten 52
Conceptos operacionales 52
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 53
31 HIPOTESIS 53
32 VARIABLES INDICADORES 53
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 55
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN 55
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN 55
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 55
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS 56
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN 57
51 RESULTADOS 57
10
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 69
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71
Conclusiones 71
Recomendaciones 72
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 73
ANEXOS 76
11
CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS
Las adolescentes son el futuro y constituyen un porcentaje importante en
nuestra poblacioacuten por ello los derechos de los adolescentes deben ser
iguales al de los otros grupos etarios
En esta etapa de la vida los adolescentes sufren cambios fiacutesicos
hormonales y emocionales donde van a ver una serie de contradicciones e
incomprensiones para el descubrimiento de ellos mismos que conducen a
ellos a tener intereacutes por la conductas de los adultos entre ella las relaciones
sexuales
La falta de informacioacuten la falta de educacioacuten en temas sexuales hace que
los adolescentes se crean aptas para concebir por ello se produce una
maternidad precoz
Maacutes del 10 de embarazos en el mundo se producen de embarazos en
madres adolescentes Cadadia 41095 cada hora 1712
El embarazo en edades cada vez maacutes tempranas se estaacute convirtiendo en
un problema social de alcance mundial el aumento del nuacutemero de
embarazos condujo a nueva y maacutes raacutepidas teacutecnicas de extraccioacuten de feto
como las cesaacutereas
Las cesaacutereas se han hecho mucho maacutes comunes en hospitales en Peruacute
pero fundamentalmente en cliacutenicas donde a veces ya no se respetan la
indicaciones de cesaacuterea y por ello mucha de ellas dejan complicaciones en
sus pacientes
En adolescentes debido a su aumento en el nuacutemero de embarazos hace
que sea mente el nuacutemero de cesaacutereas y con ella de complicaciones tales
como infecciones de herida operatoria y hemorragias post cesaacuterea
Por ello considero un riesgo el embarazo de las adolescentes debido a las
complicaciones que nos trae por ello es importante realizar una poliacutetica de
salud educacioacuten sexual para reducir el embarazo de este grupo etario
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
8
problemas de tipo socioeconoacutemicos determinados por una menor educacioacuten
mayor dificultad para conseguir empleo generalmente el abandono de su pareja
y finalmente mayor pobreza en la poblacioacuten En este uacuteltimo punto es interesante
destacar que el nivel de escolaridad es inferior al de la poblacioacuten general con
elevados iacutendices de desercioacuten escolar pre y post gestacional
Pues los partos institucionales bajo la modalidad de cesaacuterea se viene
incrementando de 169 en el antildeo 2007 a 265 en el antildeo 2013 Este aumento
del porcentaje de la cesaacuterea es mayor en las aacutereas urbanas del paiacutes
representando el 335 a diferencia de lo acontecido en las aacutereas rurales que
soacutelo significa el 115 Por aacutembito geograacutefico el parto viacutea cesaacuterea es mayor en
la costa con 362 seguido de la sierra con 166 y la selva con 144 A nivel
departamental las cifras se elevan en los casos de Tumbes (446)
Lambayeque (382) Lima (38) Moquegua (364) Arequipa (344) y
Tacna (338) Como precisa la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) no
maacutes del 10-15 de partos podriacutean requerir una cesaacuterea por tanto el Peruacute
excede el promedio
Si se complementa esta informacioacuten con la variable referida al grado de
instruccioacuten de la madre veremos que el 433 de las mujeres que teniacutean
educacioacuten superior recurrieron a la cesaacuterea
El embarazo de la adolescente sin apoyo ni atencioacuten especial presenta
complicaciones en el embarazo que terminan en cesaacutereas las cuales tienen maacutes
complicaciones que de un parto vaginal Es necesario destacar que la edad
materna es un factor de clase social
Ademaacutes las condiciones dela sociedad actual favorecen la praacutecticas sexuales
prematuras en los adolescentes Es muy frecuente que ni en el hogar ni en el
colegio se proporciones al adolescente una adecuada formacioacuten que le permita
asumir una actitud responsable frente a la sexualidad
Ante todo esto consideramos que resulto importante la investigacioacuten que es
materia de esta tesis para relevar la frecuencia de complicaciones en cesaacutereas
que pueden presentarse en adolescentes ya que se trata de una problemaacutetica
no solo a nivel nacional sino mundial que obliga realizar un estudio en la cuidad
de lima
9
IacuteNDICE CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN 11
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS 11
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 12
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN 12
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 14
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN 14
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 15
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN 15
22 BASES LEGALES 21
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS 21
Cesaacuterea Definicioacuten 21
Teacutecnica 22
Complicaciones de las cesaacutereas 24
Clasificacioacuten 24
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea 36
Complicaciones hemorraacutegicas postparto 36
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el embarazopuerperio 43
Mortalidad materna postcesaacuterea 48
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico 48
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones 49
24 ADOLESCENCIA 49
25 Definicioacuten 52
Conceptos operacionales 52
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 53
31 HIPOTESIS 53
32 VARIABLES INDICADORES 53
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 55
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN 55
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN 55
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 55
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS 56
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN 57
51 RESULTADOS 57
10
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 69
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71
Conclusiones 71
Recomendaciones 72
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 73
ANEXOS 76
11
CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS
Las adolescentes son el futuro y constituyen un porcentaje importante en
nuestra poblacioacuten por ello los derechos de los adolescentes deben ser
iguales al de los otros grupos etarios
En esta etapa de la vida los adolescentes sufren cambios fiacutesicos
hormonales y emocionales donde van a ver una serie de contradicciones e
incomprensiones para el descubrimiento de ellos mismos que conducen a
ellos a tener intereacutes por la conductas de los adultos entre ella las relaciones
sexuales
La falta de informacioacuten la falta de educacioacuten en temas sexuales hace que
los adolescentes se crean aptas para concebir por ello se produce una
maternidad precoz
Maacutes del 10 de embarazos en el mundo se producen de embarazos en
madres adolescentes Cadadia 41095 cada hora 1712
El embarazo en edades cada vez maacutes tempranas se estaacute convirtiendo en
un problema social de alcance mundial el aumento del nuacutemero de
embarazos condujo a nueva y maacutes raacutepidas teacutecnicas de extraccioacuten de feto
como las cesaacutereas
Las cesaacutereas se han hecho mucho maacutes comunes en hospitales en Peruacute
pero fundamentalmente en cliacutenicas donde a veces ya no se respetan la
indicaciones de cesaacuterea y por ello mucha de ellas dejan complicaciones en
sus pacientes
En adolescentes debido a su aumento en el nuacutemero de embarazos hace
que sea mente el nuacutemero de cesaacutereas y con ella de complicaciones tales
como infecciones de herida operatoria y hemorragias post cesaacuterea
Por ello considero un riesgo el embarazo de las adolescentes debido a las
complicaciones que nos trae por ello es importante realizar una poliacutetica de
salud educacioacuten sexual para reducir el embarazo de este grupo etario
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
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(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
9
IacuteNDICE CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN 11
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS 11
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA 12
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN 12
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA 14
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN 14
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO 15
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN 15
22 BASES LEGALES 21
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS 21
Cesaacuterea Definicioacuten 21
Teacutecnica 22
Complicaciones de las cesaacutereas 24
Clasificacioacuten 24
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea 36
Complicaciones hemorraacutegicas postparto 36
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el embarazopuerperio 43
Mortalidad materna postcesaacuterea 48
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico 48
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones 49
24 ADOLESCENCIA 49
25 Definicioacuten 52
Conceptos operacionales 52
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES 53
31 HIPOTESIS 53
32 VARIABLES INDICADORES 53
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA 55
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN 55
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN 55
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA 55
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS 55
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS 56
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN 57
51 RESULTADOS 57
10
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 69
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71
Conclusiones 71
Recomendaciones 72
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 73
ANEXOS 76
11
CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS
Las adolescentes son el futuro y constituyen un porcentaje importante en
nuestra poblacioacuten por ello los derechos de los adolescentes deben ser
iguales al de los otros grupos etarios
En esta etapa de la vida los adolescentes sufren cambios fiacutesicos
hormonales y emocionales donde van a ver una serie de contradicciones e
incomprensiones para el descubrimiento de ellos mismos que conducen a
ellos a tener intereacutes por la conductas de los adultos entre ella las relaciones
sexuales
La falta de informacioacuten la falta de educacioacuten en temas sexuales hace que
los adolescentes se crean aptas para concebir por ello se produce una
maternidad precoz
Maacutes del 10 de embarazos en el mundo se producen de embarazos en
madres adolescentes Cadadia 41095 cada hora 1712
El embarazo en edades cada vez maacutes tempranas se estaacute convirtiendo en
un problema social de alcance mundial el aumento del nuacutemero de
embarazos condujo a nueva y maacutes raacutepidas teacutecnicas de extraccioacuten de feto
como las cesaacutereas
Las cesaacutereas se han hecho mucho maacutes comunes en hospitales en Peruacute
pero fundamentalmente en cliacutenicas donde a veces ya no se respetan la
indicaciones de cesaacuterea y por ello mucha de ellas dejan complicaciones en
sus pacientes
En adolescentes debido a su aumento en el nuacutemero de embarazos hace
que sea mente el nuacutemero de cesaacutereas y con ella de complicaciones tales
como infecciones de herida operatoria y hemorragias post cesaacuterea
Por ello considero un riesgo el embarazo de las adolescentes debido a las
complicaciones que nos trae por ello es importante realizar una poliacutetica de
salud educacioacuten sexual para reducir el embarazo de este grupo etario
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
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(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
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74
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
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(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
10
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS 69
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71
Conclusiones 71
Recomendaciones 72
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 73
ANEXOS 76
11
CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS
Las adolescentes son el futuro y constituyen un porcentaje importante en
nuestra poblacioacuten por ello los derechos de los adolescentes deben ser
iguales al de los otros grupos etarios
En esta etapa de la vida los adolescentes sufren cambios fiacutesicos
hormonales y emocionales donde van a ver una serie de contradicciones e
incomprensiones para el descubrimiento de ellos mismos que conducen a
ellos a tener intereacutes por la conductas de los adultos entre ella las relaciones
sexuales
La falta de informacioacuten la falta de educacioacuten en temas sexuales hace que
los adolescentes se crean aptas para concebir por ello se produce una
maternidad precoz
Maacutes del 10 de embarazos en el mundo se producen de embarazos en
madres adolescentes Cadadia 41095 cada hora 1712
El embarazo en edades cada vez maacutes tempranas se estaacute convirtiendo en
un problema social de alcance mundial el aumento del nuacutemero de
embarazos condujo a nueva y maacutes raacutepidas teacutecnicas de extraccioacuten de feto
como las cesaacutereas
Las cesaacutereas se han hecho mucho maacutes comunes en hospitales en Peruacute
pero fundamentalmente en cliacutenicas donde a veces ya no se respetan la
indicaciones de cesaacuterea y por ello mucha de ellas dejan complicaciones en
sus pacientes
En adolescentes debido a su aumento en el nuacutemero de embarazos hace
que sea mente el nuacutemero de cesaacutereas y con ella de complicaciones tales
como infecciones de herida operatoria y hemorragias post cesaacuterea
Por ello considero un riesgo el embarazo de las adolescentes debido a las
complicaciones que nos trae por ello es importante realizar una poliacutetica de
salud educacioacuten sexual para reducir el embarazo de este grupo etario
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
11
CAPIacuteTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIOacuteN
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA GENERAL Y ESPECIacuteFICOS
Las adolescentes son el futuro y constituyen un porcentaje importante en
nuestra poblacioacuten por ello los derechos de los adolescentes deben ser
iguales al de los otros grupos etarios
En esta etapa de la vida los adolescentes sufren cambios fiacutesicos
hormonales y emocionales donde van a ver una serie de contradicciones e
incomprensiones para el descubrimiento de ellos mismos que conducen a
ellos a tener intereacutes por la conductas de los adultos entre ella las relaciones
sexuales
La falta de informacioacuten la falta de educacioacuten en temas sexuales hace que
los adolescentes se crean aptas para concebir por ello se produce una
maternidad precoz
Maacutes del 10 de embarazos en el mundo se producen de embarazos en
madres adolescentes Cadadia 41095 cada hora 1712
El embarazo en edades cada vez maacutes tempranas se estaacute convirtiendo en
un problema social de alcance mundial el aumento del nuacutemero de
embarazos condujo a nueva y maacutes raacutepidas teacutecnicas de extraccioacuten de feto
como las cesaacutereas
Las cesaacutereas se han hecho mucho maacutes comunes en hospitales en Peruacute
pero fundamentalmente en cliacutenicas donde a veces ya no se respetan la
indicaciones de cesaacuterea y por ello mucha de ellas dejan complicaciones en
sus pacientes
En adolescentes debido a su aumento en el nuacutemero de embarazos hace
que sea mente el nuacutemero de cesaacutereas y con ella de complicaciones tales
como infecciones de herida operatoria y hemorragias post cesaacuterea
Por ello considero un riesgo el embarazo de las adolescentes debido a las
complicaciones que nos trae por ello es importante realizar una poliacutetica de
salud educacioacuten sexual para reducir el embarazo de este grupo etario
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
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(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
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(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
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Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
12
tambieacuten es importante informar sobre la decisioacuten de una eleccioacuten del parto
vaginal sobre la cesaacuterea ya que la cesaacuterea conduce a mayores
complicaciones y que solo deben de realizarse cuando tengan una
verdadera indicaciones y no como producto de intercambio econoacutemico y de
preferencia del paciente
12 FORMULACIOacuteN DEL PROBLEMA
iquestCuaacuteles son las complicaciones de cesaacutereas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
13 JUSTIFICACIOacuteN DE LA INVESTIGACIOacuteN
El nacimiento de un nuevo ser por cesaacuterea es cada vez maacutes frecuente
debido a factores Sociales econoacutemicos y con ello aumentan el nuacutemero de
complicaciones por lo que es necesario realizar un estudio de estas en
nuestro hospital para reconocer las complicaciones maacutes frecuentes y
realizar un plan de trabajo sobre ellas
Con los resultados obtenidos con el presente trabajo tenemos la finalidad
de difundir las complicaciones de las cesaacutereas y establecer la importancia
de ellos y la gravedad del asunto siendo nuestra poblacioacuten blanco
adolescentes y auacuten maacutes las personas que trabajan en el aacuterea de salud con
lo que se busca la disminucioacuten de estas complicaciones reforzando un plan
de trabajo sobre las principales complicaciones seguacuten la gravedad y el
impacto que tengan en nuestra poblacioacuten
La mujer como madre es el eje de la familia por ello este trabajo va ser para
la comunidad y va ayudar a resolver un problema real que estaacute en aumento
en nuestro paiacutes Este trabajo se puede generalizar a toda la poblacioacuten y la
viabilidad no es problema debido a que los datos estadiacutesticos y tanto las
pacientes como el personal de salud desean que disminuye estas
complicaciones debido al morbimortalidad que ocasionan
Por lo tanto voy a trabajar la tesis y vamos a realizarse debe hacer charlas
informativas a las pacientes cesareadas y trabajadores de la salud que
esteacuten en contacto con las pacientes para evitar futuras complicaciones y
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
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section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
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(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
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1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
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(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
13
otros temas que sean de ayuda para la poblacioacuten en horarios programados
por el aacuterea de salud conformado por los meacutedicos correspondientes Otro
medio de difusioacuten seria el uso de un triacuteptico por el cual se puede hacer
llegar y recalcar la informacioacuten baacutesica sobre el tema sin necesidad de la
presencia del individuo en una charla dictada (5)
Reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna y lograr el acceso
universal a la salud reproductiva para el 2015 son las dos metas
consideradas dentro del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio En
muchas zonas rurales de Ameacuterica Latina la falta de un meacutedico al momento
del parto es la causa de muerte maacutes generalizada entre las madres
Este problema se sobredimensiona si consideramos que en muchos
centros de salud ademaacutes de no existir infraestructura meacutedica adecuada
no se brindan servicios de calidad (como control prenatal atencioacuten
adecuada del parto y emergencias obsteacutetricas) Estas son algunas de las
causas de defunciones y dantildeos a la salud que podriacutean evitarse gracias a
atencioacuten meacutedica de calidad
La mortalidad materna en el Peruacute afecta sobre todo a las mujeres de los
estratos sociales menos favorecidos Por ejemplo la proporcioacuten de partos
atendidos por personal calificado es inferior entre las mujeres de las aacutereas
rurales en comparacioacuten con las de las aacutereas urbanas En el 2010 a nivel
nacional el 838 de los partos fueron asistidos por un profesional de la
salud
De acuerdo con la Encuesta Demograacutefica y de Salud Familiar (ENDES) se
dieron un promedio de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos
en el periacuteodo 20042010 Si bien la razoacuten de mortalidad materna se redujo
a comparacioacuten del periodo 19901996 (265 muertes por cada 100 mil
nacidos vivos) se deben fomentar y fortalecer las poliacuteticas de salud sexual
y reproductiva para cumplir con este ODM para cumplir con el 5 to objetivo
del milenio
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
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(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
14
14 DELIMITACIOacuteN DEL PROBLEMA
El hospital de vitarte estaacute ubicado en el distrito de ate vitarte ndash lima nuestro
hospital tiene un aacuterea de 400 metros cuadrados cuenta con 4 servicios de
emergencia y de hospitalizacioacuten de medicina cirugiacutea pediatriacutea y
ginecoobstetricia una sala de operaciones
El servicio de gineco obstetricia cuenta con 40 camas de las cuales 10
camas son usadas exclusivamente para las cesaacutereas Las paciente
adolescentes que son atendidas provienen de los distritos de ate vitarte
Lurigancho y Santa Anita en promedio 1000 adolescentes Trabajare con
todas las adolescentes que acudieron al servicio de gineco obstetricia en el
antildeo 2103 -2014
15 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIOacuteN
Objetivo General
Determinar las complicaciones infecciosas y hemorraacutegicas de
cesaacutereas en adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital
Vitarte durante el periodo 2013-2014
Objetivos Especiacuteficos
Estimar la frecuencia de las complicaciones de cesaacutereas en
adolescentes del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte
durante el periodo 2013-2014
Identificar las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas en
adolescentes atendidas en el hospital vitarte en el periodo 2013-
2014
Determinar las complicaciones infecciosas en adolescentes del
servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo
2013-2014
Determinar las complicaciones hemorraacutegicas en adolescentes
del servicio de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el
periodo 2013-2014
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
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(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
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(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
15
CAPIacuteTULO II MARCO TEOacuteRICO
21 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIOacuteN
Pedro Abad ldquoCesaacuterea en Adolescentesrdquo(14) Se realizoacute un estudio en el
Hospital Hipolito Unanue en el antildeo 1999 para determinar la frecuencia de
cesaacutereas en gestante y la morbilidad materna y perinatal relacionada
Estudio retrospectivo de casos y controles 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute
la fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida
operatoria 19 endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6
otros 20 en cuanto al nuacutemero de parejas sexuales solo una 798
solo tuvo 1 pareja Se llegoacute a la conclusioacuten que casi el 20 de las
adolescentes fueron gestantes y de ellas el 179 termino su gestacioacuten
por cesaacuterea
Slivia Dignani rdquoFactores asociados a las complicaciones infecciosas del
puerperiordquo(15)Se realizoacute un estudio en la universidad abierta
interamericana como objetivo fue determinar las infecciones del puerperio
y asociarla a patologiacutea previas maternas como aborto y si son primigestas
Es un estudio transversal incluyo a todas las pueacuterperas adolescente en el
antildeo 2009 El instrumento de datos fueron la observacioacuten delas historias
cliacutenicas Se estudiaron 798 paciente donde la prevalencia de infecciones
fue de endometritis 68 infeccioacuten de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten
urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute que la infeccioacuten maacutes frecuente
fue la endometritis y se observoacute en primigestas
Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac Dra
Daymi Saavedra Moredo y Dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incidencia Riesgo y complicacionesrdquo(16) Se realizoacute un
estudio para analizar la incidencia los riesgos asiacute como las
complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital
municipal de Santa Cruz del sur desde el 1ro de enero de 2000 hasta el
31 de diciembre de ese antildeo Se tomoacute como grupo estudio a las 132
adolescentes que parieron en esta etapa En cuanto a la ocupacioacuten de las
pacientes observamos que el mayor porcentaje (871 ) de las
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
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(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
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Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
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(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
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(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
16
adolescentes son amas de casa estudiante el 113 y trabajadoras el 15
Complicaciones maternas las cuales fueron mucho maacutes frecuentes en
las adolescentes para el 424 del total en el grupo estudio mientras que
solo afectaron al 136 de las pacientes del grupo control Las
complicaciones maacutes frecuentes la hemorragia con 227 la endometritis
22 infeccioacuten de herida quiruacutergica con 07
Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en adolescentesrdquo
(17)Se realiza el estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en adolescentes
realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo Lima-
Peruacute entre los antildeos 1974-1987 con el objeto de determinar la incidencia y
compararla con otros centros hospitalarios las causas de la cesaacuterea
establecer iacutendices de morbimortalidad y determinar las complicaciones
derivadas de la operacioacuten Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de
los 177 casos retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas
constituyen el 307 por ciento del total de partos en adolescentes maacutes del
56 por ciento fueron solteras o conviviente y en cuanto al grado de
instruccioacuten 452 por ciento con secundaria incompleta tambieacuten haremos
notar el alto porcentaje de las no controladas 615 por ciento En cuanto a
Antecedentes Giacuteneco-Obsteacutetricos 1639 por ciento fueron cesareadas
anteriores La principal complicacioacuten de la gestacioacuten fue la Hemorragia del
tercer trimestre y la toxemia En nuestra casuiacutestica el tipo de operacioacuten maacutes
empleada fue la segmentaria transversa primaria y solamente dos casos
de corporal una por situacioacuten transversa dorso-posterior y otra por placenta
previa total La principal causa de cesaacuterea fue por distocia del feto
sufrimiento fetal agudo con 3157 por ciento en segundo lugar la
presentacioacuten podaacutelica con 1578 por ciento y en tercer lugar la estrechez
peacutelvica Concluimos que el nuacutemero de cesaacutereas en adolescentes va en
aumento conforme pasan los antildeos aunque en forma paulatina y que en
nuestra casuiacutestica la estrechez peacutelvica no es la indicacioacuten principal de
cesaacuterea el sufrimiento fetal agudo y la presentacioacuten podaacutelica son
indicaciones que debemos tomar muy en cuenta (AU)
Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
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(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
17
respectordquo (18)Se realizoacute un estudio descriptivo transversal y retrospectivo
de 148 adolescentes que parieron en el Hospital Materno del municipio
Palma Soriano provincia Santiago de Cuba durante el primer semestre de
1995 asiacute como de igual nuacutemero de madres mayores de 20 antildeos que
integraron el grupo control Se encontroacute relacioacuten entre la concepcioacuten del
embarazo en las jovencitas y el estado civil la situacioacuten econoacutemica
deficiente y el bajo viacutenculo laboral todo lo cual redundoacute en un alto nuacutemero
de complicaciones maternofetales dadas por anemia amenaza de aborto
parto preteacutermino alto iacutendice de partos por cesaacutereas y recieacuten nacidos con
elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad de la membrana hialina e
hipoxia entre otras (AU)
Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesaacutereardquo
(19) Se realizoacute un estudio sobre las complicaciones de cesaacuterea por
histerectomiacutea en adolescentes En el Servicio de Cirugiacutea de la Maternidad
Concepcioacuten Palacios de Caracas entre los antildeos 1973 y 1981 se
practicaron 139 histerectomias por complicaciones de la cesaacuterea el 396
del total de histerectomias de emergencia Los anos de mayor incidencia
son en 1979 con 31 casos (228) y en 1981 con 27 casos (194)La
edad promedio es de 269 Un 374 son primigestas y el porcentaje de
nuliacuteparas es de 525
Un grupo de 676 con un antecedente de cesaacuterea anterior y a un 172
se le practicoacute en el momento de la cesaacuterea esterilizacioacuten quiruacutergica Como
indicacioacuten y hallazgo operatorio se destaca la desunioacuten y dehiscencia del
segmento uterino en un 776Se realizoacute preferentemente histerectomia
total con y sin anexos como intervencioacuten concomitante ligadura bilateral
de arterias hipogastricas en un 539 La morbilidad post operatoria es de
647 siendo la causa maacutes usual los procesos infecciosos La mortalidad
es de 173 siendo de 1 a 5 diacuteas el tiempo maacutes frecuente entre la
intervencioacuten y la muerte La estancia hospitalaria tiene una cifra media de
241 diacuteas
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
18
Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo(20) Con el
objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones
puerperales durante la estadiacutea hospitalaria se realizoacute un estudio
prospectivo transversal y analiacutetico en el hospital docente ginecoobsteacutetrico
Justo Legoacuten Padilla de Pinar del Riacuteo en el periacuteodo de julio-2006 a junio-
2007 Se seleccionaron en ese periacuteodo 480 pueacuterperas (los 30 primeros
partos y las 10 primeras cesaacutereas de cada mes)
El grupo estudio se conformoacute por las pueacuterperas que presentaron
complicaciones de cualquier iacutendole y el grupo control por las que egresaron
sanas Se analizaron las variables nuacutemero y tipo de complicacioacuten
puerperal edad materna edad gestacional paridad anterior
enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo uso de
instrumentacioacuten y uso de episiotomiacutea en el parto rotura de membranas
ovulares de maacutes de 24 horas liacutequido amnioacutetico meconial la causa-teacutecnica
y la urgencia de la cesaacuterea el momento de aparicioacuten de las complicaciones
y la estadiacutea posnacimiento Se concluye que las complicaciones
puerperales maacutes frecuentes fueron las hemorraacutegicas (5193 por ciento) y
las seacutepticas (3094 por ciento) los factores de riesgo maacutes importantes de
las hemorraacutegicas fueron el liacutequido amnioacutetico meconial
la episiotomiacutea la nuliparidad la instrumentacioacuten y la cesaacuterea de urgencia y
los maacutes importantes de las seacutepticas fueron la cesaacuterea de urgencia la
episiotomiacutea la instrumentacioacuten el liacutequido amnioacutetico meconial y las
membranas rotas con maacutes de 24 horas Las complicaciones hemorraacutegicas
se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las seacutepticas entre
los 2 y 4 diacuteas posteriores al nacimiento del nintildeo (AU)
Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la Osa
Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesaacuterea en la adolescente
morbilidad materna y perinatalrdquo (21) Se realiza un estudio prospectivo de
caso-control que tiene como finalidad conocer la morbilidad materna y
perinatal ocasionada por la operacioacuten cesaacuterea en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre de Ciudad de La
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
19
Habana durante el antildeo 1992 Se tomoacute como grupo estudio (n=105)
adolescentes sometidas a la operacioacuten cesaacuterea y se comparoacute con un grupo
control conformado por el resto de las gestantes cesareadas (n=953)
Esta informacioacuten fue recogida de los expedientes cliacutenicos y de las actas del
Comiteacute de Cesaacuterea se utilizoacute el estadiacutegrafo (z) para comparacioacuten de
medias mueacutestrales En las adolescentes cesareadas se constatoacute tendencia
a la disminucioacuten de los nacimientos y menor iacutendice de cesaacuterea asiacute como
incremento de la nuliparidad con diferencias significativas (p lt 001) Los
eventos referidos a la morbilidad materna y perinatal mantuvieron elevada
incidencia en este grupo donde tambieacuten fue observado mayor iacutendice de
bajo peso y asfixia neonatal se emiten conclusiones al respecto y se
sugiere hacer extensivo este estudio al resto de las maternidades de
Ciudad de La Habana
Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquoComplicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquo (22) Se realizoacute
un estudio con el fin de conocer las complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteas MATERIALES
Y MEacuteTODOS Estudio analiacutetico observacional comparativo entre
adolescentes tempranas y tardiacuteas en relacioacuten con el tipo de parto y las
complicaciones perinatales en el Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten entre
enero de 1995 y diciembre 1997 RESULTADOS El 186 de partos en el
periodo de estudio correspondieron a adolescentes el 21 fueron
distoacutecicos con maacutes frecuencia entre adolescentes tempranas (p lt005)
Los recieacuten nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron
tambieacuten maacutes frecuentes entre adolescentes tempranas (p lt005)
CONCLUSIOacuteN Las adolescentes tempranas tienen mayor probabilidad de
presentar parto distoacutecico cesaacuterea parto preteacutermino y sus productos bajo
peso al nacer depresioacuten neonatal y complicaciones perinatales
Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquo(23) El embarazo en adolescentes es un problema en
crecimiento con profundas implicaciones personales y sociales La
Encuesta Nacional de Demografiacutea y Salud del antildeo 2005 mostroacute que la tasa
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
20
general de fecundidad para las adolescentes se ha incrementado
estimaacutendose para el antildeo 2005 90 nacimientos por cada 1000
adolescentes Objetivo describir la frecuencia de parto en adolescentes en
13 antildeos en el Hospital de Maternidad ldquoRafael Calvordquo en Cartagena
(Colombia) Materiales y meacutetodos estudio de corte transversal por periacuteodos
anuales Se incluyeron los registros de las mujeres que presentaron parto
vaginal o parto por cesaacuterea entre 1993 y 2005 y aquellos embarazos con
edad gestacional mayor a 28 semanas a su terminacioacuten Se evaluaron la
edad y viacutea del parto Resultados se ha incrementado la maternidad en
adolescentes desde el 227 en el antildeo 1993 hasta el 298 en el antildeo 2005
La incidencia de maternidad en adolescentes menores de 15 antildeos se ha
duplicado pasando del 05 en 1993 hasta el 13 en el antildeo 2005 La
incidencia de cesaacuterea se ha incrementado tanto en adultas como en
adolescentes pero la magnitud de incremento ha sido significativamente
mayor en menores de 20 antildeos de edad al pasar del 115 en 1993 al
579 en el antildeo 2005 Conclusiones existe un aumento en la frecuencia
del embarazo y maternidad en las adolescentes especialmente en las
edades inferiores a los 15 antildeos Palabras clave adolescencia
adolescentes maternidad en adolescentes embarazo en adolescentes
partos en adolescentes cesaacutereas en adolescentes
Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez Aacutelvarez
ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea clasificacioacuten previa y
uso de antibioacuteticosrdquo (24) Se realizoacute un estudio retrospectivo con todas las
pacientes sometidas a operacioacuten cesaacuterea durante los antildeos 1997 y 1998 en
el Hospital Ginecoobsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro Se procesoacute
informacioacuten sobre algunas variables recogidas en la base de datos del
Sistema Automatizado para el registro de la operacioacuten cesaacuterea como son
diagnoacutestico de cesaacuterea frecuencia de complicaciones infecciosas
presencia de complicaciones seguacuten clasificacioacuten uso correcto o incorrecto
de antibioacuteticos seguacuten clasificacioacuten de la intervencioacuten y ocurrencia de
complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibioacuteticos
La principal indicacioacuten fue la cesaacuterea anterior (341 ) seguida de la
desproporcioacuten cefalopeacutelvica (135 )
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
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(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
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(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
21
Presentoacute alguna complicacioacuten infecciosa 171 y la endometritis resultoacute
la maacutes frecuente (79 ) Las que maacutes complicaciones infecciosas
presentaron fueron las limpias (167 ) y las sucias (223 ) en ambos
grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibioacuteticos (965
y 966 respectivamente) Las pacientes con uso incorrecto de antibioacuteticos
tuvieron maacutes complicaciones infecciosas (378 ) se encontroacute asociacioacuten
estadiacutestica entre ambas variables p = 7569 x 20-11
22 BASES LEGALES
Etapa vida adolescente MINSA
bull Los adolescentes deben ser valorados y respetados y considerados
agentes para el cambio social y el desarrollo
bull El desarrollo sexual es una parte esencial de la adolescencia
bull Los padres y las familias deben participar activamente en los esfuerzos
para mejorar la salud sexual del adolescente
bull Se necesita educacioacuten sexual integral que incluya el desarrollo
humano relaciones habilidades personales conducta sexual salud
sexual sexualidad y cultura
bull Es indispensable para el eacutexito de los programas que los adolescentes
esteacuten involucrados desde el disentildeo hasta la evaluacioacuten
23 BASES TEOacuteRICAS ndash ESTADIacuteSTICAS
Cesaacuterea Definicioacuten
Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la incisioacuten de la pared
abdominal (laparotomiacutea) y de la pared uterina (histerotomiacutea) Su
frecuencia variacutea seguacuten el centro pero estaacute entorno al 16-17
Seguacuten el momento de su indicacioacuten diferenciamos
bull Cesaacuterea programada Se realiza antes del inicio del parto por
razoacuten materna yo fetal
bull Cesaacuterea intraparto Se realiza ya iniciado el parto por razoacuten
materna yo fetal
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
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(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
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Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
22
bull Cesaacuterea urgente Se realiza ante circunstancias vitales o
accidentales maternas o fetales puede ser intra o anteparto
Presentan con mayor frecuencia complicaciones ( 3)
Teacutecnica
Se conocen unos criterios claacutesicos en cuanto a la teacutecnica quiruacutergica
que han sido en parte modificados con vistas a disminuir la
morbilidad materna por la intervencioacuten
Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisioacuten de
Pfannenstiel o la incisioacuten de Joel-Cohen modificada
(forma parte de la teacutecnica de Mesgav- Ladach una de las
maacutes extendidas en la actualidad)
La incisioacuten de Pfannenstiel se realiza 2 a traveacutes de dedo
por encima del pubis la de Joel-Cohen modificada 5-6cm
sobre la siacutenfisis puacutebica En ambas el tipo de incisioacuten es
segmentaria transversa y su principal ventaja es un mejor
resultado esteacutetico que la laparotomiacutea media
Tanto la apertura del tejido celular subcutaacuteneo y del
muacutesculo como del peritoneo parietal se llevaraacute a cabo con
una incisioacuten con bisturiacute y posterior ampliacioacuten
digitalmente para asiacute evitar la lesioacuten de vasos y nervios
(4)
Histerotomiacutea
Antes de realizar la histerotomiacutea y para evitar lesionarla
con una torunda alejamos la vejiga del segmento uterino
inferior La histerotomiacutea suele ser segmentaria transversa
a nivel del segmento uterino inferior de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento
maacutes adelgazado
Asimismo la peacuterdida sanguiacutenea seraacute menor al incidir en
las fibras musculares de forma paralela y la cicatriz seraacute
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
23
maacutes resistente que si la histerotomiacutea fuese corporal Para
evitar lesioacuten de vasos ampliamos la incisioacuten digitalmente
Extraccioacuten fetal y alumbramiento
Una vez extraiacutedo el feto se ha demostrado que el manejo
activo en el alumbramiento disminuye la incidencia de
hemorragia postparto La placenta se extrae
preferentemente de forma espontaacutenea ya que la
extraccioacuten manual de la misma parece aumentar el riesgo
de infeccioacuten y la peacuterdida de sangre
Si la cesaacuterea se realiza sin trabajo de parto previo se
puede facilitar el drenaje de sangre y loquios con la
dilatacioacuten cervical digital o con tallos de Hegar pero no
existe evidencia cientiacutefica del beneficio aportado
Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a
la seguridad que ofrece el cierre mediante uno o dos
planos se suele hacer en un plano ya que se acorta el
tiempo quiruacutergico y proporciona una cicatriz uterina con
menor deformidad
La extraccioacuten del uacutetero para facilitar el cierre no aumenta
la tasa de infecciones pero plantea la posibilidad de
producir embolias gaseosas no obstante no se ha podido
demostrar que la exteriorizacioacuten del uacutetero ofrezca una
mayor morbilidad materna con lo que se considera una
opcioacuten vaacutelida
Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una
mayor morbilidad postoperatoria ni parece aumentar la
tasa de dehiscencias posteriores ademaacutes acorta el
tiempo de cirugiacutea y el tiempo de iacuteleo paraliacutetico y disminuye
la irritacioacuten peritoneal y la fiebre pos cesaacuterea(10)
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
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Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
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ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
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terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
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(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
24
Complicaciones de las cesaacutereas
Durante muchos siglos la cesaacuterea ha conllevado una alta
mortalidad materna Actualmente y gracias a los avances que
ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilizacioacuten
de la anestesia la cuidadosa asepsia en el acto quiruacutergico y el
descubrimiento de los antibioacuteticos la morbimortalidad materna ha
disminuido notoriamente
Clasificacioacuten
Complicaciones anesteacutesicas
bull Hipotensioacuten
bull Cefalea postpuncioacutendural
bull Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo
parada cardiorrespiratoria Siacutendrome de Mendelson)
Complicaciones quiruacutergicas
bull Desgarro de la histerotomiacutea
bull Lesiones vasculares
bull Lesiones en el tracto urinario
bull Lesioacuten del intestino
bull Lesiones nerviosas
Complicaciones infecciosas
bull Endometritis
bull Infeccioacuten del tracto urinario
bull Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
bull Tromboflebitis seacuteptica peacutelvica
bull Otras menos frecuentes (bacteriemia sepsis abceso
peacutelvico peritonitis fascitis necrotizantehellip)
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
bull Complicaciones tromboemboacutelicas
TVP
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
25
TEP
bull Complicaciones anesteacutesicas
Dependen de los procedimientos anesteacutesicos Las
complicaciones relacionadas con la anestesia han
disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de
analgesia regional que de anestesia general En la
actualidad la principal teacutecnica para el alivio del dolor
en el trabajo de parto la maacutes eficaz e inocua es la
anestesia epidural existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales miacutenimas no
obstante pueden aparecer hipotensioacuten cefalea
postpuncioacutendural bloqueo incompleto inyeccioacuten
intravascular hematoma y absceso epidural
meningitis quiacutemica anestesia espinal
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo
raquiacutedeo los efectos secundarios son maacutes frecuentes
entre ellos aumenta la incidencia de hipotensioacuten de
cefaleas pos puncioacuten y puede aparecer prurito
cuando se administran opiaacuteceos Como ventajas
ofrece un efecto maacutes raacutepido y una menor dosis de
anesteacutesico requerido Menos frecuentes son cuadros
graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
siacutendrome de aspiracioacuten pulmonar del contenido
gaacutestrico (Siacutendrome de Mendelson) que pueden
desencadenar un compromiso cardiocirdulatorio
materno con la consiguiente repercusioacuten fetal Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una
cesaacuterea con anestesia general (8)
Una complicacioacuten frecuente de la anestesia epidural
y del bloqueo raquiacutedeo es la aparicioacuten de hipotensioacuten
debida a la vasodilatacioacuten producida por el bloqueo
simpaacutetico y a la obstruccioacuten del retorno venoso por
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
26
compresioacuten de la vena cava y grandes venas
adyacentes por el uacutetero graviacutedico (Siacutendrome de
hipotensioacuten por decuacutebito supino) Se trata con el
cambio postural (decuacutebito lateral izquierdo) con
hidratacioacuten IV y con la administracioacuten raacutepida de
efedrina o fenilefrina IV
Otra complicacioacuten es la cefalea tras puncioacuten dural Es
una complicacioacuten que ocurre al puncionar la
duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural La peacuterdida de liacutequido cefalorraquiacutedeo
produce vasodilatacioacuten intracerebral que a su vez
produce cefalea Lo maacutes frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncioacuten Se trata de una cefalea
pulsaacutetil que aumenta con la bipedestacioacuten y la
maniobra de valsalva y mejora con el decuacutebito
A veces se acompantildea de siacutentomas audiovisuales y
vegetativos
Se recomienda el reposo en cama y la hidratacioacuten
intravenosa junto al tratamiento meacutedico con
Paracetamol 1gVO6h Codeiacutena 30-60mgVO6h
Cafeiacutena 300mg6h Hidrocortisona 100mg8h (hasta 3
dosis) En casos de no respuesta se llevariacutea a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de
Anestesia (inyeccioacuten en el espacio intradural de suero
salino fisioloacutegico dextrano gelatina albuacutemina
parche hemaacutetico epidural) Estas complicaciones se
podriacutean evitar en parte con una preparacioacuten
preanesteacutesica adecuada y una eleccioacuten correcta del
tipo de anestesia(9)
bull Complicaciones quiruacutergicas
El riesgo de que se produzcan este tipo de
complicaciones oscila entre un 1 y un 2 Son maacutes
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
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Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
27
frecuentes en las cesaacutereas urgentes y el riesgo
aumenta con la presencia de 1 o maacutes cesaacutereas
previas
Factores de riesgo
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacioacuten en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano
2ordfComplicaciones hemorraacutegicas intraoperatoias
Se pueden deber en parte a procedimientos
quiruacutergicos (desgarro de la histerotomiacutea lesioacuten
vascular) pero en la mayoriacutea de los casos no va a ser
asiacute interviniendo factores a menudo incontrolables
como son la placenta previa el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta
coagulopatiacuteas atoniacutea uterina retencioacuten placentaria
No obstante este tipo de complicaciones se podriacutea
evitar en algunos casos con una buena teacutecnica
quiruacutergica el alumbramiento farmacoloacutegico y la
utilizacioacuten de agentes oxitoacutecicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despueacutes de parto (7)
2b Lesiones de tracto urinario
La lesioacuten vesical (0rsquo3) es maacutes frecuente en cesaacutereas
repetidas y durante una cesaacuterea-histerectomiacutea Se
suele identificar inmediatamente en el curso de la
intervencioacuten Se recomienda reparar la lesioacuten con 2
capas y dejar un sondaje vesical prolongado
Las lesiones ureterales son menos frecuentes
(0rsquo09) y se suelen producir al reparar la
prolongacioacuten de la histerotomiacutea Se podriacutean prevenir
identificando su trayecto Su diagnoacutestico suele ser
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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74
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
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(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
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tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
28
tardiacuteo en la mayoriacutea de los casos Ambas lesiones son
maacutes frecuentes en la cesaacuterea que en el parto vaginal
(4)
2c Lesiones intestinales
Se suelen asociar a la existencia de laparotomiacutea
previa Las lesiones a nivel del intestino delgado son
faacuteciles de reparar maacutes complicada es la reparacioacuten a
nivel del colon pudiendo requerir una reseccioacuten o
colostomiacutea asistida por el cirujano general(5)
2d Lesiones nerviosas
Las lesiones de nervios o compresioacuten de los mismos
por el instrumental son poco frecuentes durante la
cesaacuterea
bull Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a una
cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica peritonitis
por vermix caseoso
Ademaacutes de factores de riesgo tales como trabajo de
parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia
de la intervencioacuten las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas el tiempo
transcurrido con bolsa rota el nivel socioeconoacutemico
el nuacutemero de tactos vaginales la existencia de
infeccioacuten urinaria previa la anemia o peacuterdida
hemaacutetica importante la obesidad (sobre todo en
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
29
infecciones de pared) la Diabetes Mellitus la
anestesia epidural la experiencia del cirujano y la
teacutecnica quiruacutergica utilizada la existencia de vaginosis
bacteriana
La fuente principal de microorganismos que
ocasionan las infecciones postcesaacuterea es el tracto
genital sobre todo si no hay integridad de
membranas Suelen ser infecciones polimicrobianas
y los microorganismos maacutes frecuentemente aislados
son EColi Estreptococo del grupo B Enterococo
Faecalis Estafilococo Aureus (relacionado con la
infeccioacuten de la herida quiruacutergica)
Gardnerellavaginalis Micoplasmasanaerobios (11)
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la
prevencioacuten de la infeccioacuten en el acto quiruacutergico
Cuidadosa asepsia de la piel
Teacutecnica quiruacutergica depurada
Profilaxis antimicrobiana
3a Endometritis
Complicacioacuten infecciosa maacutes frecuente tras la
cesaacuterea Su frecuencia oscila entre un 15 y un 20 si
no se usa profilaxis antibioacutetica en presencia de eacutesta
la frecuencia se reduce a un 5 Su incidencia es
mayor tras la cesaacuterea
Factores predisponentes
- Cesaacuterea
- Duracioacuten del parto maacutes de 8 horas
- Duracioacuten de la rotura de membranas maacutes de 6
horas
- Monitorizacioacuten interna
- Heridas y desgarros en el canal del parto
- Baja edad materna
Etiologiacutea
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
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Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
30
La infeccioacuten del endometrio tiene un origen
polimicrobiano procedente de vagina o cervix Los
agentes maacutes frecuentemente aislados son
Estreptococo del grupo B Estreptococos anaerobios
EscherichiaColi y especies de Bacteroides
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele
asociarse a infeccioacuten por EscherichiaColi la fiebre en
el puerperio tardiacuteo (3 diacuteas ndash 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis en la
endometritis que aparece a pesar de la profilaxis
antibioacutetica se aiacuteslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Fiebre (gt o igual a 38rsquo5ordmC en una ocasioacuten o gt o
igual a 38ordmC en dos ocasiones separadas 6 horas
en los 10 primeros diacuteas del puerperio excluyendo
el primero) MEG
-Taquicardia
- Dolor hipogaacutestrico
- Subinvolucioacuten uterina con dolor y sensibilidad
- Pueden aparecer loquios malolientes
Pruebas complementarias
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Cultivos vaginales y cervicales
hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma)
- Ecografiacutea transvaginal (veremos un
endometrio engrosado) TAC RNM
Tratamiento
Tras 48-72 horas de tratamiento antibioacutetico el 90
de las pacientes se recuperan del cuadro
Existen diferentes pautas cuya eleccioacuten va a
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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74
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
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(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
31
depender del microorganismo sospechado y de
los protocolos de cada centro Ante una paciente
con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacioacuten
- Cefoxitina 1-2g IV 6 h
- Cefotetan 1-2g IV 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa
especialmente tras cesaacuterea
- Ampicilina 1g IV 6 h + Gentamicina 240 mg IV
24 h
- Clindamicina 900 mg IV 8 h + Gentamicina 240
mg IV 24 h
Algunos centros consideran esta pauta como la de
eleccioacuten pues responden el 90-97 Esta pauta
tambieacuten se emplea si la paciente tiene alergia a la
Penicilina Si no hay mejoriacutea en 48-72 horas
antildeaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactaacutemicos) ante la sospecha de
resistencia a enterococos
- Metronidazol 500 mg8h IV + Gentamicina 5
mgKg24
- Ampicilina + Sulbactan 15-3 g IV 6 h
- Amoxicilina + Clavulaacutenico 1 g 6-8 horas IV
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV 6 h
El tratamiento por viacutea parenteral debe continuarse
hasta que la paciente esteacute apireacutetica 24 horas En
caso de bacteriemia (hemocultivo positivo)
continuar con tratamiento oral hasta completar 7
diacuteas de tratamiento Ademaacutes del tratamiento
antibioacutetico antildeadiremos un antiteacutermico
(Paracetamol 1g 8h) pero no antes del antibioacutetico
para no solapar el uacutenico signo de infeccioacuten
endometrial la fiebre
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
32
Si persiste fiebre maacutes de 48 horas sospecharemos
otros cuadros (tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
absceso peacutelvico o intraabdominal fiebre de otra
etiologiacutea) y plantearemos otras alternativas
terapeacuteuticas
Complicaciones de la endometritis
bull Iacuteleo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal
bull Flegmonparametrial abceso peacutelvico peritonitis
bull Necrosis del segmento uterino inferior
bull Siacutendrome del shock seacuteptico letal (producido por
ClostridiumSordelli)
bull Shock toacutexico estafilocoacutecico o estreptocoacutecico
bull Fiebre medicamentosa
bull Microorganismo resistente (se haraacute hemocultivo
cultivo endometrial y modificaremos la pauta
antibioacutetica en funcioacuten del antibiograma)
bull Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica(4)
3b Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica
Es una complicacioacuten puerperal rara pero grave
apareciendo maacutes frecuentemente tras una
endometritis postcesaacuterea (1-2)
Etiologiacutea
- Estado trombogeacutenico del embarazo
- Microorganismos que encontramos en las
endometritis
Diagnoacutestico
Cliacutenica
Nos podemos encontrar con dos formas cliacutenicas
bull Trombosis aguda de la vena ovaacuterica Cursa con
fiebre en agujas escalofrios dolor abdominal
constante severo y localizado masa palpable
bull Fiebre de origen desconocido (sin maacutes
sintomatologiacutea)
Pruebas Complementarias
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
33
- Hemograma y foacutermula leucocitaria
- Ecografiacutea TAC RNM (el TAC es la prueba a
realizar ante la sospecha de trombosis de la vena
ovaacuterica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento
antibioacutetico no hace disminuir la fiebre en una
paciente con endometritis
Tratamiento
- Heparina terapeacuteutica durante 7-10 diacuteas Si
ademaacutes existe evidencia de trombo o estado
de trombofilia se continuacutea con anticoagulacioacuten
con dicumariacutenicos 6-12 semanas
- Antibioacuteticos de amplio espectro los mismos
que los empleados para la endometritis
- Si aparece fracaso del tratamiento meacutedico o
se da un tromboembolismo pulmonar a pesar
del tratamiento anticoagulante se puede
hacer ligadura de las venas infectadas (2)
3c Infecciones del tracto urinario
Frecuencia de 2-16
Factores de riesgo
- Se relaciona con la cateterizacioacuten uretral y el
sondaje vesical continuo durante la cesaacuterea y
las primeras horas del postoperatorio
- Tambieacuten guarda relacioacuten con los cambios
fisioloacutegicos que se producen durante la
gestacioacuten (hidronefrosis fisioloacutegica con
aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del
parto
- Otros Existencia de bacteriuria asintomaacutetica
durante el embarazo partos operatorios
anestesia epidural
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
34
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Siacutendrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias
- Sedimento urinario Piuria leucocituria
hematuria
- Urocultivo gt10(5) UFC o gt10(2) UFC en
sintomaacuteticas o gt1 UFC si el germen aislado es
SGB
Tratamiento
En la mujer que estaacute dando lactancia materna el
tratamiento seraacute el mismo que en la mujer
embarazada recomendaacutendose una pauta corta de
antibioacuteticos pero no en monodosis Algunas
pautas son
- Amoxicilina 250-500mg8h 3 diacuteas
- Amoxicilina- Acido clavulaacutenico 8751258h 7 diacuteas
- Nitrofurantoiacutena 100mg6h 3 diacuteas
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg6h 7 diacuteas
- Cefalexina 250-500mg6h 7 diacuteas
- TrimetropimSulfametoxazol 320160012h 3
diacuteas
3d Infeccioacuten de la herida quiruacutergica
Tiene una frecuencia del 6 de todos los partos
acabados por cesaacuterea La frecuencia se reduce a
un 2 si aplicamos profilaxis antibioacutetica
perioperatoria(10)
Factores de riesgo
- Cesaacuterea urgente
- Corioamnionitis
- Obesidad Diabetes Mellitus malnutricioacuten
inmunosupresioacuten
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
35
- Tiempo quiruacutergico aumentado
- Perdida hemaacutetica intensa
- Exaacutemenes vaginales repetidos
Etiologiacutea
La infeccioacuten de la pared abdominal tiene su origen
en la contaminacioacuten de la flora cutaacutenea o en la
diseminacioacuten de geacutermenes contenidos en la
cavidad amnioacutetica en el momento de la cesaacuterea
Los microorganismos maacutes frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo
de grupo A menos frecuentes son los bacilos
anaerobios que pueden causar celulitis de pared
(la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacioacuten que compromete la vida de la
paciente por hemoacutelisis fallo renal y paro cardiaco)
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Fiebre
- Eritema hipersensibilidad dolor y secrecioacuten por
herida quiruacutergica
Pruebas Complementarias
- Cultivo del exudado de la herida
- Radiografiacutea de abdomen la presencia de gas
coincidiendo con cliacutenica de pus maloliente
bullas y crepitacioacuten puede indicar el
diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridium
(celulitis necrotizante o fascitis)
- Ecografiacutea Podemos identificar una coleccioacuten
purulenta en el caso de un abceso
Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y
una infeccioacuten de pared teniendo que estar alerta
ante la posible aparicioacuten de fiacutestula uacutetero-cutaacutenea
con miositis necrotizante del uacutetero
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
36
Tratamiento
- Drenaje irrigacioacuten y desbridamiento con
extirpacioacuten de todo el tejido necroacutetico y
posterior cierre por segunda intencioacuten
- Antibioacuteticos de amplio espectro que cubran
Estreptococos y Estafilococos (Cloxacilina
Vancomicina Ampicilina)
Profilaxis antibioacutetica en la cesaacuterea
Se ha demostrado que la administracioacuten sistemaacutetica de la profilaxis
antibioacutetica disminuye la morbilidad febril endometritis infecciones
de pared y complicaciones infecciosas graves no existiendo
diferencia entre la irrigacioacuten peritoneal y la administracioacuten sisteacutemica
del antibioacutetico Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es el tratamiento de
eleccioacuten ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de
antibioacutetico profilaacutectico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo
elevado de infeccioacuten peacutelvica despueacutes de una cesaacuterea (13)
Actualmente la pauta a seguir (seguacuten el protocolo de nuestro
hospital) es Cefazolina 2g IV durante 5 minutos antes de la
intervencioacuten Aleacutergicos a betalactaacutemicos Gentamicina 160mg
Clindamicina 900mg IV durante 30 minutos tras pinzar el cordoacuten
umbilical
Complicaciones hemorraacutegicas postparto
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a
la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea en siacute supone una mayor
peacuterdida hemaacutetica que un parto viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque parece que se
suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un
parto viacutea vaginal o mayor de 1000cc tras una cesaacuterea o aquella
hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinaacutemica en la parturienta (grado de recomendacioacuten C)(7)
La HPP complica el 5-15 de todos los partos y es la causa aislada
maacutes importante de mortalidad materna
Por su tiempo de aparicioacuten distinguimos entre
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
37
bull HPP precoz (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece
en las primeras 24 horas postparto Son las maacutes agudas y
graves y las que citaremos
bull HPP tardiacutea Acontece despueacutes de las primeras 24 horas
postparto
Factores de riesgo
Se encuentran en 13 de las HPP por lo que es importante
identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto
Responden a la regla nemoteacutecnica de ldquolas 4 Tsrdquo
i TONO La atoniacutea uterina aparece ante
bull Uacutetero sobredistendido (polihidramnios gestacioacuten muacuteltiple
macrosomiacutea)
bull Cansancio del muacutesculo uterino (parto raacutepido o prolongado
alta paridad)
bull Infeccioacuten intraamnioacutetica (rotura prematura de membranas
prolongada)
bull Alteracioacuten anatoacutemica o funcional del uacutetero (miomas
placenta previa)
ii TEJIDO
bull Retencioacuten de restos placentarios
bull Retencioacuten de coaacutegulos (uacutetero atoacutenico)
iii TRAUMA
bull Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado parto
operatorio)
bull Desgarro en cesaacuterea (malposicioacuten fetal gran encajamiento)
bull Rotura uterina (cirugiacutea previa)
bull Inversioacuten uterina (gran paridad placenta fuacutendica)
iv TROMBINA Alteraciones de la coagulacioacuten
bull Previas a la gestacioacuten Hemofilia A enfermedad de Von
Willebrandhellip
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
38
bull Adquiridas durante la gestacioacuten plaquetopenia puacuterpura
trombocitopeacutenica idiopaacutetica coagulacioacuten intravascular
diseminada (la favorecen la preeclampsia la
muerteintrauacutetero infecciones severas el desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta la embolia de
liacutequido amnioacutetico)
bull Anticoagulacioacuten terapeacuteutica
La atoniacutea uterina es la causa maacutes frecuente de HPP estaacute implicada
en maacutes de la mitad de los casos y es responsable del 4 de las
muertes maternas
La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente
pero su incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y
uacutetero con una o maacutes cicatrices Supone la causa maacutes frecuente de
histerectomiacutea por HPP
Diagnoacutestico
Cliacutenica
- Cuantificacioacuten subjetiva de la peacuterdida hemaacutetica
- Sensacioacuten de afectacioacuten hemodinaacutemica de la pueacuterpera Seguacuten
la cliacutenica podemos dividir la HPP en
Leve Peacuterdida hemaacutetica entre 1000-1500cc TAS entre
80-100 mmHg cliacutenica de debilidad sudor taquicardia
Moderada Peacuterdida hemaacutetica entre 1500-2000cc TAS
entre 70-80 mmHg cliacutenica de inquietud palidez oliguria
Grave Peacuterdida hemaacutetica entre 2000-3000cc TAS entre
50-70 mmHg cliacutenica de colapso disnea anuria
Tratamiento
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez
estabilizando hemodinaacutemicamente a la paciente al mismo tiempo
que cohibimos la hemorragia y solucionamos la causa que motivoacute
la hemorragia si la conocemos
MEDIDAS BAacuteSICAS Cuando haya una afectacioacuten hemodinaacutemica
moderada o severa
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
39
- Pedir ayuda
- Valorar sangrado
- Monitorizar el pulso TA y saturacioacuten de oxiacutegeno maternos
- Oxigenoterapia con mascarilla
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal
gt30mlhora)
- Valorar historia cliacutenica
- Hemograma pruebas de coagulacioacuten grupo sanguiacuteneo y
pruebas cruzadas
- Viacutea venosa de calibre adecuado
- Reposicioacuten de fluidos Se recomienda la utilizacioacuten de
cristaloides (suero salino fisioloacutegico o Ringer Lactato) (grado de
recomendacioacuten A)
- Valorar reposicioacuten de sangre y factores de coagulacioacuten
Buscar etiologiacutea
- Si no se ha desprendido la placenta Extraerla mediante la
maniobra de Credeacute o expresioacuten uterina Si asiacute no es posible su
extraccioacuten se hace manualmente
- Si se observa una inversioacuten uterina Reponer el uacutetero con el
puntildeo presionando el interior de la cavidad bajo anestesia para
favorecer la relajacioacuten del uacutetero
- Se realizaraacute un masaje uterino presionando el fondo para
favorecer su vaciamiento y comprobar que esteacute contraiacutedo Si
nos encontramos con un uacutetero blando no contraiacutedo
simultaacuteneamente al masaje uterino se administran viacutea
parenteral faacutermacos uterotoacutenicos
i Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IMIMM o 5 UI IV en
bolo lento o 10- 40 UIl en dilucioacuten Efectos secundarios
contracciones dolorosas nauseas voacutemitos e intoxicacioacuten
acuosa No se administraraacute en caso de hipersensibilidad al
faacutemaco (Nivel de evidencia III)
ii Metilergometrina (Methergin) a dosis de 0rsquo25mg IMIMM o
0rsquo125mg IV cada 5 minutos (maacuteximo 5 dosis) Efectos
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
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(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
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Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
40
secundarios vasoespasmo perifeacuterico hipertensioacuten
nauseas voacutemitos No se administraraacute si la parturienta tiene
hipertensioacuten o si existe hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel
de evidencia III)
iii Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg
IMIMM cada 15 minutos (maacuteximo 8 dosis) Efectos
secundarios broncoespasmo enrojecimiento diarrea
naacuteuseas voacutemitos desaturacioacuten de oxiacutegeno No se
administraraacute el faacutermaco si se padece alguna enfermedad
hepaacutetica cardiaca pulmonar (asma) o renal activa o si se
tiene hipersensibilidad al faacutermaco (Nivel de evidencia Ib)
o Si una vez contraiacutedo el uacutetero continuacutea la HPP se
procede bajo anestesia a una revisioacuten de la cavidad
uterina y del canal blando del parto (en casos de parto
viacutea vaginal) para descartar traumatismos y retencioacuten de
tejidos dentro del uacutetero Se comenzaraacute desde el fondo
uterino hacia el segmento inferior si hay restos
placentarios o coaacutegulos se extraen manualmente de
persistir se haraacute un legrado uterino Si hay desgarros se
suturan
o Si se recibe el estudio de coagulacioacuten alterado se realiza
un tratamiento especiacutefico de la alteracioacuten
o Se valora en funcioacuten del hemograma y del estado
hemodinaacutemico de la paciente la necesidad de
transfusioacuten sanguiacutenea Se consideran criterios para
transfundir una hemoglobina lt 7gdl yo un hematocrito
lt 21 siempre y cuando se antildeada uno de los siguientes
paciente sintomaacutetica signos de peacuterdida aguda signos de
hipoxia aguda intervencioacuten inminente
Tratamiento de la hpp persistente
Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los
siguientes procedimientos
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
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(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
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Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
41
bull Taponamiento uterino (grado de recomendacioacuten B)
Con sonda-baloacuten de Sengstaken-Blakemore con un baloacuten
especiacutefico de Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda
la cavidad uterina
Aunque no se ha demostrado se piensa que estos procedimientos
pueden ocultar la hemorragia y causar infeccioacuten
bull Embolizacioacuten arterial selectiva (grado de recomendacioacuten B)
Cateterizacioacuten a traveacutes de radiologiacutea intervencionista de los vasos
sangrantes Frecuentemente se realiza la embolizacioacuten bilateral
por estar ambas arterias uterinas implicadas El eacutexito se estima
entre el 70-100
bull Ligaduras vasculares (grado de recomendacioacuten B) (10)
1 Ligadura uterina bilateral
Se puede hacer viacutea abdominal o viacutea vaginal Viacutea abdominal se
ha de traccionar el uacutetero hacia arriba y ligar en masa la rama
ascendente de la rama uterina la vena que le acompantildea en
profundidad y parte del miometrio unos 2- 3cm por debajo de
la histerotomiacutea de la cesaacuterea Su eficacia es superior al 90
2 Ligadura arterial progresiva
Devascularizacioacuten progresiva de los vasos que llegan al uacutetero
Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la
hemorragia en 10 minutos
3 Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria
uterina 2) Ligadura de la arteria uterina contralateral 3)
Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramasceacutervico-vaginales 4) Ligadura unilateral de un pediacuteculo
lumbo-ovaacuterico 5) Ligadura del pediacuteculo contralateral Su
eficacia es del 100
- Ligadura bilateral de las arterias hipogaacutestricas
Unos 2cm por debajo de su bifurcacioacuten de la arteria iliacuteaca comuacuten
Su eficacia es inconstante
Tanto tras embolizacioacuten arterial como tras ligadura vascular se
preserva la fertilidad
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
42
bull PlicaturaCapitonaje (grado de recomendacioacuten B)
Compresioacuten del uacutetero mediante suturas reabsorbibles
transmurales Cuando la indicacioacuten es la atoniacutea postcesaacuterrea la
teacutecnica maacutes utilizada es la de BLynch antes de realizarla se
comprueba que la hemorragia cesa cuando se presiona el fondo
uterino la sutura es continua comienza en la cara anterior del uacutetero
en el labio inferior de la histerotomiacutea a unos 2cm por dentro del
aacutengulo sale por el labio superior rodea el uacutetero por arriba y penetra
en la cavidad por la cara posterior de uacutetero sale al mismo nivel en
el lado opuesto y sigue un recorrido paralelo y contralateral para
anudar en cara anterior en labio inferior de la histerotomiacutea Las
publicaciones sobre esta teacutecnica son escasas pero los resultados
son buenos
bull Histerectomiacutea (grado de recomendacioacuten B)
Las indicaciones son cada vez maacutes restrictivas se reducen a
cuando falla el tratamiento conservador cuando hay una rotura
extensa del uacutetero o en casos de placenta aacutecreta extensa (esta
uacuteltima es la indicacioacuten maacutes frecuente) La teacutecnica de eleccioacuten es la
histerectomiacutea total con conservacioacuten de anejos
bull Taponamiento Peacutelvico
Estaacute indicado tras histerectomiacutea en casos de coagulopatiacutea de
consumo o en hemorragias difusas
Prevencioacuten de la HPP
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencioacuten Aunque los
factores de riesgo solo aparezcan en 13 de los casos la
prevencioacuten de la HPP se ha de hacer en todos los partos (grado de
recomendacioacuten A) Se ha demostrado que el manejo activo del
alumbramiento reduce el riesgo de HPP en gt40 reduce la
peacuterdida media de sangre y el alumbramiento prolongado (placenta
no expulsada tras 30 minutos del nacimiento) sin afectar al recieacuten
nacido aunque con alguacuten efecto secundario para la madre si se
administra ergometrina (hipertensioacuten nauseas voacutemitos) Consiste
en
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
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74
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
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(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
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abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
43
- Administracioacuten de agentes oxitoacutecicos tras la salida del hombro
anterior o en el primer minuto tras el nacimiento
- Pinzamiento y corte precoz del cordoacuten umbilical No se ha
demostrado que esta maniobra por siacute sola reduzca la tasa de
HPP
- Traccioacuten continuada del cordoacuten
- Comprobar que el uacutetero estaacute bien contraiacutedo y revisar la
placenta para comprobar su integridad una vez extraiacuteda eacutesta
El agente oxitoacutecico de eleccioacuten es la oxitocina a dosis de 10 UI IM
o 5 UI IV en bolo lento o 10-20 UIl a 100-150 cch Tiene una vida
media corta con lo que se hace necesario mantener su
administracioacuten por perfusioacuten IV durante 4-6 horas postparto para
mantener su eficacia y evitar atoniacuteas secundarias Se puede
asociar a la metilergometrina mejorando un poco su eficacia pero
aumentando tambieacuten la tasa de complicaciones (7)
Otra opcioacuten es la Carbetocina un nuevo faacutermaco para la
prevencioacuten de la HPP tras el parto por cesaacuterea que ha demostrado
ser maacutes eficaz que la infusioacuten continua de oxitocina y tener un perfil
de seguridad similar Se administra a dosis de 100microg mediante
inyeccioacuten IV en bolo preferiblemente antes de la extraccioacuten de la
placenta En caso de atoniacutea uterina persistente tras la
administracioacuten de Carbetocina se puede poner oxitocina o
ergometrina adicionales
Complicaciones tromboemboacutelicas durante el
embarazopuerperio
La enfermedad tromboemboacutelica venosa (ETE) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Son poco frecuentes entorno al 0rsquo52 pero continuacutean siendo
desde hace antildeos la causa directa maacutes frecuente de mortalidad
materna en muchos paiacuteses debido probablemente a fallos en la
identificacioacuten de los factores de riesgo tromboacutetico en establecer
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
44
una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante la sospecha
cliacutenica de ETE
El embarazo conlleva un aumento del riesgo tromboacutetico venoso
debido a la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow
hipercoagulabididad (aumentan los factores de coagulacioacuten I II
VII IX X y disminuye la fibrinolisis) lesioacuten del endotelio vascular
durante el parto (tanto vaginal como cesaacuterea) y eacutestasis venoso
producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo venoso por compresioacuten del uacutetero
graviacutedico
Actualmente con la profilaxis tromboemboacutelica en todas las
pacientes que son sometidas a una cesaacuterea el riego de accidente
tromboemboacutelico ha disminuido No obstante sigue siendo una
causa de mortalidad materna a veces difiacutecil de prever
Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio
TEV previo Hiperemesis deshidratacioacuten
Trombofilia congeacutenita o adquirida Siacutendrome de hiperestimulacioacuten
ovaacuterica
Edad gt35 antildeos Infeccioacuten severa
Obesidad (IMC gt 30kgm2) Inmovilizacioacuten gt 4 diacuteas
Paridad gt4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran peacuterdida sanguiacutenea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico Inmovilizacioacuten tras parto
Enfermedades inflamatorias siacutendromes mieloproliferativos
Procedimientos quiruacutergicos durante el embarazo o puerperio (2)
Formas cliacutenicas
bull Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacioacuten tromboemboacutelica maacutes frecuente
En la forma cliacutenica tiacutepica las pacientes presentan en la extremidad
afecta dolor sesibilidad edema cordoacuten venoso palpable cambios
en la coloracioacuten y en el diaacutemetro signo de Homans (dolor en la
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
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(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
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Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
45
pantorrilla con la dorsiflexioacuten plantar pasiva del pie) Puede haber
febriacutecula y leucocitosis
bull Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo maacutes comuacuten es la taquicardia y los siacutentomas maacutes comunes
son la disnea y la ansiedad Otra sintomatologiacutea incluye taquipnea
dolor pleuriacutetico fiebre roce pleural sudoracioacuten cianosis
hemoptisis
Diagnoacutestico
bull TVP
La cliacutenica es insuficiente para el diagnoacutestico no obstante la
sospecha cliacutenica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en
espera de confirmacioacuten diagnoacutestica
La prueba que nos da el diagnoacutestico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta
- Si es positivo Tratamiento
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es leve No tratamiento (o se
suspende si ya estaacute instaurado)
- Si es negativo y la sospecha cliacutenica es muy sugestiva Se mantiene
el tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana o se realiza una
venografiacutea Si el Doppler a la semana o la venografiacutea son
negativos se suspende el tratamiento si son positivos se
mantiene el tratamiento
bull TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusioacuten si eacuteste
estaacute alterado se realiza una gammagrafiacutea de ventilacioacuten-perfusioacuten
y un examen Doppler de ambas piernas
- Si la gammagrafiacutea da alta o media probabilidad de TEP
Tratamiento
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las
piernas es positivo Tratamiento
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
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(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
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74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
46
- Si la gammagrafiacutea da baja probabilidad de TEP el Doppler es
negativo y la sospecha cliacutenica es alta Tratamiento y repetir pruebas
en 1 semana Si las pruebas siguen siendo negativas y la sospecha
cliacutenica alta se realizan otras pruebas diagnoacutesticas (angiografiacutea
pulmonar resonancia o TAC helicoidal)
En la embarazada como en la no gestante valores bajos del
Diacutemero D (lt500ngml) sugieren que el TEP no existe pero un
aumento de sus niveles no es indicativo de proceso tromboacutetico
debido a las modificaciones fisioloacutegicas en los factores de
coagulacioacuten que acontecen en el embarazo
Tratamiento
bull TVP
En toda paciente con sospecha cliacutenica fundada de ETE debe
iniciarse tratamiento anticoagulante hasta que los meacutetodos
diagnoacutesticos lo confirmen o excluyan
El tratamiento de eleccioacuten tanto en la fase aguda como a largo
plazo es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por ser maacutes
eficaz que la heparina no fraccionada (HNF) y asociarse a una
menor mortalidad y complicaciones hemorraacutegicas durante el
tratamiento (grado de recomendacioacuten A) La dosis de HBPM a
utilizar son dosis plenas Enoxaparina (Clexane)
1mgkg12horasSC por ser la HBPM con la que se tiene maacutes
experiencia durante el embarazo
La duracioacuten recomendada de anticoagulante son 6-9 meses y
durante el puerperio se puede sustituir la HBPM por
anticoagulantes orales al 2ordm o 3ordm diacutea
Control mediante INR para que su valor sea 2-3 Junto al
tratamiento farmacoloacutegico se recomienda la elevacioacuten de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias
bull TEP
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
47
El faacutermaco de eleccioacuten para el manejo inicial del TEP masivo es la
HNF IV debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso
La dosis inicial de carga es de 5000UI seguida de infusioacuten continua
de 1000-2000 UIhora Control mediante TPPa para que su valor
sea TPPa pacienteTPPa control 1rsquo5-2rsquo5
Al igual que en la TVP se mantendraacute el tratamiento anticoagulante
6-9 meses Y tambieacuten se recomienda el reposo absoluto durante 5
dias En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en
la UCI donde se instauraraacute fribrinolisis cirugiacutea
- Profilaxis tromboemboacutelica en la cesaacuterea
Seguacuten las recomendaciones del RCOG Working Party Reporton
Prophylaxis Against Thomboembolism la profilaxis dependeraacute de
los factores de riesgo de la paciente
La HBPM se administra a dosis profilaacutecticas
- Enoxaparina (Clexane) 40mgsc24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UIsc24h
- O similares
Ademaacutes se recomienda la movilizacioacuten precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracioacuten del retorno venoso Cuando
el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5
diacuteas si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5ordm diacutea del
puerperio o maacutes si la movilizacioacuten no es completa auacuten
Bajo Riesgo Cesaacuterea electiva en paciente con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo
Riesgo moderado Edad gt35 antildeos obesidad gt80kg paridadgt4
trabajo de parto de gt12horas grandes venas varicosas infeccioacuten
preeclampsia inmovilidad previa a la cirugiacutea (gt4 dias) enfermedad
mayor intercurrente cesaacuterea en trabajo de parto
Riesgo elevado Paciente con 3 o maacutes factores de riesgo
moderado cirugiacutea mayor peacutelvica (cesaacuterea con histerectomiacutea)
historia personal o familiar de TVP o TEP trombofiacutelia o paraplejia
siacutendrome antifosfoliacutepido(2)
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
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(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
48
Mortalidad materna postcesaacuterea
En ocasiones es difiacutecil evaluar si la muerte materna tras la cesaacuterea
se debe a la intervencioacuten o a la causa que motivoacute la misma sobre
todo si la causa fue una enfermedad materna que impediacutea el parto
viacutea vaginal (DM complicada Preeclampsia alteracioacuten cardiaca o
renal )
Actualmente gracias a los progresos en las teacutecnicas anesteacutesicas
a la disponibilidad de una profilaxis antibioacutetica eficaz y a las
teacutecnicas para reposicioacuten de volemia las complicaciones que
conllevaban con mayor frecuencia a la mortalidad materna
(complicaciones anesteacutesicas infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes Siacute es cierto que la mortalidad materna
es mayor en el parto por cesaacuterea que en el parto viacutea vaginal incluso
de 5 a 7 veces superior
Impacto de la cesaacuterea en el futuro obsteacutetrico-ginecoloacutegico
La cesaacuterea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones Se produciraacuten con mayor
frecuencia
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina
- Inserciones anoacutemalas de la placenta (placenta aacutecreta placenta
previa )
- Realizacioacuten de nueva cesaacuterea por la aparicioacuten de un condicionante
adicional en la nueva gestacioacuten (macrosomiacutea presentacioacuten
podaacutelica gestacioacuten gemelar endometritis o rotura uterina en parto
anterior cesaacuterea anterior en prematuro) que se antildeada a una
cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o maacutes segmentarias
transversas(12)
- Complicaciones intraoperatorias debido a las adherencias
producidas por la intervencioacuten previa Y una intervencioacuten por lo
tanto maacutes complicada
- Histerectomiacutea obstreacutetrica
El futuro ginecoloacutegico de la mujer tambieacuten se ve influenciado
por
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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74
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
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(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
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(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
49
- Siacutendromes adherenciales dolorosos
- El aumento del riesgo quiruacutergico pudiendo verse condicionada
la viacutea de acceso para una intervencioacuten quiruacutergica
Procedimientos que podriacutean evitar algunas complicaciones
Una vez iniciada una cesaacuterea en una gestante con dinaacutemica
uterina el tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencioacuten ha
de ser el menor posible (en el caso de una cesaacuterea urgente no maacutes
de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas evitando soluciones antiseacutepticas
con yodo
Posicioacuten materna en ligero decuacutebito lateral izquierdo para evitar
hipotensioacuten
Conocer la hora de la uacuteltima ingesta para evitar una aspiracioacuten
pulmonar del contenido gaacutestrico durante el procedimiento
anesteacutesico Uso de teacutecnicas anesteacutesicas adecuadas a cada
paciente Confirmar el diagnoacutestico de presentacioacuten anoacutemala antes
de la intervencioacuten No usar el bisturiacute eleacutectrico en la histerotomiacutea
por proximidad del feto Recuento de material usado en la
intervencioacuten Consentimiento informado
24 ADOLESCENCIA
Se define como el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la
capacidad reproductiva transita los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la
adultez y consolida la independencia socio econoacutemica
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud
pero desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva el
adolescente es en muchos aspectos un caso especial (5)
Seguacuten la OMS la adolescencia se clasifica en
ADOLESCENCIA TEMPRANA 10-13 ANtildeOS
ADELESCENCIA MEDIA 14-16 ANtildeOS
ADOLESCENCIA TARDIA 17-19 ANtildeOS
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
50
Embarazo en la adolescencia
Se define como el que ocurre dentro de los dos primeros
antildeos ginecoloacutegicos de la mujer y cuando la adolescente
mantiene la total dependencia social y econoacutemica de la
familia parental La probabilidad de morir debido a
eventos relacionados con la reproduccioacuten es de 2 veces
mayor cuando la adolescente esta entre los 15 y 19 antildeos
pero estas 6 veces mayor cuando la joven es menor de
15 antildeos
Con respecto a la edad de las adolescentes embarazadas
existen estudios que evidencia diferencia significativa en
la evolucioacuten del embarazo entre las pacientes menores de
16 antildeos y las de 16 antildeos y maacutes Stain y cols demostroacute
que el riesgo obsteacutetrico en las adolescente mayores ( 16
y 19 antildeos) estaba asociado con factores sociales como
pobreza maacutes que la simple edad materna En contraste
en la paciente menor de 16 antildeos los resultados
obsteacutetricos y perinatales son dependientes de la edad
materna por siacute misma Algunos autores concluyen que la
pacientes adolescentes embarazadas que reciben un
adecuado control perinatal no presentariacutean mayor riesgo
obsteacutetrico que un a embarazada adulta de similar nivel
socio econoacutemico
En lo bioloacutegico se altera el viacutenculo madre hijo dando
como resultado en la madre mayor mortalidad materna
por el embarazo abortos y cesaacutereas en el nintildeo de bajo
peso prematuros enfermedades congeacutenitas y adquiridas
(6)
Psicoloacutegicamente el embarazo interrumpe la tarea
evolutiva de la adolescente tienen peacuterdida afectivas
graves les duele dejar de ser joacutevenes su colegio sus
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
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(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
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(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
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clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
51
amigas perder la confianza de sus padres y poder salir a
divertirse como antes
La maternidad induce a la necesidad de asumir
responsabilidad no propias de esta etapa de su vida
reemplazando a su madre viendo se privada de
actividades que corresponden a su edad y confundiendo
su rol dentro del grupo pasando a ser una hija madre
En algunas ocasiones se presentan dificultades en los
viacutenculos familiares perdida de la comunicacioacuten con los
padres lo que les lleva a matrimonios forzados y de corta
duracioacuten o quedan con el estigma de ser madres solteras
(35)
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
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(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
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(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
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(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
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Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
52
25 Definicioacuten
Conceptos operacionales
Cesaacuterea Se define como la extraccioacuten fetal a traveacutes de la
incisioacuten de la pared abdominal (laparotomiacutea) y de la
pared uterina (histerotomiacutea) Su frecuencia variacutea seguacuten
el centro pero estaacute entorno al 16-17
Adolescencia Se define como el periodo de la vida en el cual el
individuo adquiere la capacidad reproductiva transita
los patrones psicoloacutegicos de la nintildeez a la adultez y
consolida la independencia socio econoacutemica
Complicaciones infecciosas
Son las maacutes frecuentes (90 de todas las
complicaciones asociadas a las cesaacutereas) y la
principal causa de morbilidad materna asociada a
una cesaacuterea Entre ellas la maacutes frecuente es la
endometritis seguida de las infecciones urinarias y
la infeccioacuten de la herida quiruacutergica Otras maacutes graves
pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias sepsis peritonitis abcesos peacutelvicos
fascitis necrotizante tromboflebitis seacuteptica
peritonitis por vermix caseoso
Complicaciones hemorraacutegicasmas
Ademaacutes de los factores de riesgo y las causas que
contribuyen a la hemorragia postparto (HPP) la cesaacuterea
en siacute supone una mayor peacuterdida hemaacutetica que un parto
viacutea vaginal
La definicioacuten de HPP no estaacute consensuada Aunque
parece que se suele definir como aquel sangrado
vaginal mayor de 500cc tras un parto viacutea vaginal o
mayor de 1000cc
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
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obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
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abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
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(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
53
CAPIacuteTULO III HIPOacuteTESIS Y VARIABLES
31 HIPOTESIS
Hipoacutetesis General
Las complicaciones de las cesaacutereas en gestantes adolescente son
infecciosas y hemorraacutegicas en el servicio de ginecologiacutea del
Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Hipoacutetesis Especificas
Las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas maacutes frecuentes en las
complicaciones de cesaacutereas en adolescentes atendidas en el
hospital vitarte en el periodo 2013-2014
Las complicaciones son infecciosas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Las complicaciones son hemorraacutegicas en adolescentes del servicio
de ginecologiacutea del Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
32 VARIABLES INDICADORES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
ADOLESCECIA TEMPRANA
ADOLESCENCIA MEDIA
ADOLESCENCIA TARDIA
SOLTERA
CASADA
UNION LIBRE
DIVORCIADA
VIUDA
ANALFABETA
PRIMARIA IMCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA IMCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SUPERIOR
URBANA
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
54
RURAL
COMPLETO
IMCOMPLETO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SI O NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
LEVE
MODERADA
GRAVE
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
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(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
55
CAPIacuteTULO IV METODOLOGIacuteA
41 TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Tipo de estudio Descriptivo - Retrospectivo-transversal
Disentildeo de estudio Observacional
42 MEacuteTODO DE INVESTIGACIOacuteN
Meacutetodo cuantitativo
43 POBLACIOacuteN Y MUESTRA
La poblacioacuten estaraacute constituida por todos las pacientes adolescentes con
complicaciones de cesaacuterea que acudan al hospital vitarte durante los
periodos 2013-2014
44 TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Instrumentos
Se utilizaraacute una ficha de recoleccioacuten de datos para registrar los datos de la
historia cliacutenica y se utilizaraacute los programas SPSS y Microsoft Excel para
procesar los datos obtenidos
Procedimientos para garantizar aspectos eacuteticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Para garantizar los aspectos eacuteticos de esta investigacioacuten la informacioacuten
sobre el objetivo del estudio seraacute explicada a la respectiva institucioacuten para
su aprobacioacuten y posterior desarrollo Se le informaraacute acerca de los
procedimientos que se van a realizar asiacute como del uso que se le daraacute a la
informacioacuten recabada Se aseguraraacute la confidencialidad y anonimato de los
datos personales y el cuidado de los mismos mientras esteacuten bajo el cuidado
de los investigadores
45 RECOLECCIOacuteN DE DATOS
En la etapa inicial del proceso de recoleccioacuten de datos se identificaraacute el
servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del Hospital Vitarte y se solicitaraacute
previamente el permiso respetivo a la institucioacuten para la revisioacuten de
Historias Cliacutenicas
Una vez obtenido esto se procederaacute al escrutinio de historias cliacutenicas de
la fecha mencionada seleccionando a las pacientes que muestren
complicaciones de cesaacuterea hemorragia infeccioacuten de herida en el stat de
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
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(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
56
los meacutedicos Se recogeraacute la informacioacuten pertinente Dicho escrutinio se
realizaraacute por el investigador hasta completar la totalidad de la poblacioacuten
46 TEacuteCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE DATOS
Cuando se obtenga el total de la informacioacuten de las historias cliacutenicas se
procederaacute al vaciamiento fidedigno a la base de datos establecido de la
investigacioacuten y al anaacutelisis del mismo El software que se emplearaacute en el
anaacutelisis de datos y obtencioacuten de graacuteficos es el SPSS versioacuten 230 y
Microsoft Excel
Se determinaraacute con estos programas la prevalencia de las complicaciones
de las cesaacutereas en pacientes del hospital vitarte en los periodos 2013-2014
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterio de Inclusioacuten
Pacientes con complicaciones de cesaacuterea que se encuentren dentro del
puerperio y presenten hemorragia infecciones de herida que hayan sido
atendidos en Hospital Vitarte durante el periodo 2013-2014
Criterio de Exclusioacuten
Pacientes operadas de cesaacuterea que no presenten complicaciones
Historias cliacutenicas que faltan completar
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
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(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
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repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
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1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
57
CAPIacuteTULO V RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN
51 RESULTADOS
Tabla 1 Adolescentes con infecciones post parto
Grafico 1
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Adolescentes con infecciones post parto obteniendo los siguientes
resultados Adolescentes con complicaciones 16 y Adolescente sin
complicaciones un 84
Frecuencia Porcentaje
Adolescentes con complicaciones 31 16
Adolescentes sin complicaciones 162 84
TOTAL 193 100
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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74
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Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
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(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
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(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
58
Tabla 2 Edad
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido 13 1 32 32 32
14 2 65 65 97
16 3 97 97 194
17 10 323 323 516
18 7 226 226 742
19 8 258 258 1000
Total 31 1000 1000
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
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SEGO 2006
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de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
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(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
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1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
59
Grafico 2
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Edad obteniendo los siguientes resultados 13 antildeos un 321 14 antildeos
un 645 16 un 968 17 antildeos un 3230 18 antildeos un 226 y 19 antildeos un
258
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
60
Tabla 3 Estado Civil
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Soltera 18 581 581 581
Conviviente 7 226 226 806
Casadas 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 3
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Estado civil obteniendo los siguientes resultados Soltero un 581
Conviviente un 226 y Casadas un 194
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
61
Tabla 4 Tipo de residencia
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido Rural 10 323 323 323
Urbana 21 677 677 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 4
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
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SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
62
Tabla 5 C-PN
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido De 0 a 4 controles 13 419 419 419
De 5 a 8 controles 12 387 387 806
De 9 a 12 controles 6 194 194 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 5
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Tipo de residencia obteniendo los siguientes resultados rural un
3226 y Urbano un 6774
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
63
Tabla 6 Complicacioacuten
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
V
aacute
l
i
d
o
Infeccioacuten de tracto urinario 18 581 581 581
Endometritis 1 32 32 613
Tromboflebitis 1 32 32 645
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas 4 129 129 774
Hemorragias 7 226 226 1000
Total 31 1000 1000
Grafico 6
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten Infeccioacuten de tracto urinario un 5806 Endometritis un
323 Tromboflebitis un 323 Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas un 1290
Hemorragias un 2259
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
64
Tabla 7 Hemorragias
Grafico 7
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico que a la poblacioacuten de las historias cliacutenicas se
recopilo Complicacioacuten hemorragia leve 97 hemorragia leve 97
hemorragia severa 32 no tienen 774
Tipo de Hemorragias
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
vaacutelido
Porcentaje
acumulado
Vaacutelido No tiene 24 774 774 774
Leve 3 97 97 871
Moderado 3 97 97 968
Severa 1 32 32 1000
Total 31 1000 1000
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
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SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
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carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
65
Tabla 8 EdadComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
EDAD 13 0 0 0 1 0 1
14 1 0 0 0 1 2
16 2 0 0 1 0 3
17 7 0 0 0 3 10
18 3 1 0 0 3 7
19 5 0 1 2 0 8
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 8 EdadComplicaciones
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide la edad con
las infecciones encontramos que a la poblacioacuten estudiada presento las
siguientes conclusiones Las pacientes de 17 antildeos 7 tuvieron infeccioacuten urinaria
y de 19 antildeos 5 tuvieron infeccioacuten urinaria Asimismo las paciente de 17 y 18
antildeos tuvieron 3 Hemorragias
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
66
Tabla 9 Estado CivilComplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endomtritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas
quiruacutergicas Hemo
ESTADO CIVIL
Soltera 10 0 0 3 5 18
Conviviente 3 1 1 0 2 7
Casadas 5 0 0 1 0 6 Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 9 Estado civil complicacioacuten
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide el estado
civil y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde a solteras con Infeccioacuten
Urinaria10 5 Infeccioacuten de Heridas Quiruacutergicas y Hemorragias 3 pacientes
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
67
Tabla 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten
de tracto
urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten
de heridas
quiruacutergicas Hemo
Tipo de
Residencia
Rural 6 0 0 2 2 10
Urbana 12 1 1 2 5 21
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 10 Tipo de residenciacomplicacioacuten tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide tipo de
residencia y las complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde Residencia
Urbana con 12 pacientes infecciones urinarias 2 Infecciones de heridas
quiruacutergicas y 5 pacientes con Hemorragias
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
68
Tabla 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Recuento
COMPLICACIOacuteN
Total
Infeccioacuten de tracto urinario Endometritis Tromboflebitis
Infeccioacuten de heridas quiruacutergicas Hemo
C-PN
De 0 a 4 controles
10 0 0 2 1 13
De 5 a 8 controles
6 1 0 1 4 12
De 9 a 12 controles
2 0 1 1 2 6
Total 18 1 1 4 7 31
Grafico 11 C-PNCOMPLICACIOacuteN tabulacioacuten cruzada
Interpretacioacuten
Se puede visualizar en el graacutefico de doble entrada en donde se mide C-PN Y
complicaciones el maacutes alto iacutendice corresponde aquellas pacientes que han
tenido de 0 a 4 controles tuvieron 10 de ellas tuvieron Infecciones de tracto
urinario 2 Infecciones en heridas quiruacutergicas y 1 Hemorragias
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
69
52 DISCUSIOacuteN DE RESULTADOS
El embarazo en adolescente se designa como embarazo precoz ya que la madre
todaviacutea no ha alcanzado suficiente madurez emocional para afrontar la
maternidad aunque en otras culturas se postula que la mujer debe iniciar su
maternidad en edad temprana son ideas que se contradicen (16)
Las cesaacutereas tienen un incremento en su frecuencia debido a esto las
complicaciones son maacutes comunes y su aumento tambieacuten afecta a las
adolescentes
La informacioacuten obtenida de pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y que
presentan complicaciones en el hospital ate vitarte incluyen datos de historias
cliacutenicas de pueacuterperas que presentaron complicaciones en cesaacutereas y tambieacuten
identifica las caracteriacutesticas de la poblacioacuten
El anaacutelisis estadiacutestico cuantitativo retrospectivo descriptivo de la presente
investigacioacuten realiza una aproximacioacuten de la realidad local como un intento de
buscar la relacioacuten entre los hechos y el aacutembito en que se hace presente
En el hospital vitarte se cuenta con un poblacioacuten diversa El levantamiento de
informacioacuten se realizoacute por medio de un formulario previamente validado y
recopilado por su investigadora Una estrategia adicional fue el control de calidad
de datos
En revisiones de internet se pueden ver trabajos sobre complicaciones de
cesaacutereas en adolescentes que no ocupan muchos portales pero exponen
resultados de sus investigaciones
Las adolescentes se embarazan en su mayoriacutea debido a la pobreza inestabilidad
familiar abandono escolar y la insercioacuten temprana al mercado laboral Algunos
autores sentildealan que complicaciones en cesaacutereas no tienen que ver con la edad
sino con menor acceso a servicios y pobreza debido al cuidad que se debe de
tener en la paciente post cesaacuterea
En nuestro estudio durante los antildeos 2013-2014 se realizoacute cesaacutereas a 193
adolescentes de los cuales presentaron en sus complicaciones 31 pacientes lo
que implica un 16 del total Se observoacute que la adolescencia tardiacutea represento
un 806 la mayoriacutea reside en la zona urbana con 677 y predomina las
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
70
adolescentes solteras con 581 y la mayoriacutea solo tuvo de 0-4 controles
prenatales con un 419 Se realizoacute un estudio cliacutenico de 177 cesaacutereas en
adolescentes realizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo
con el objeto de determinar la incidencia y compararla con otros centros
hospitalarios las causas de la cesaacuterea establecer iacutendices de morbimortalidad y
determinar las complicaciones derivadas de la operacioacuten
Para ello se estudiaron las historias cliacutenicas de los 177 casos
retrospectivamente Se observoacute que las 177 cesaacutereas constituyen el 307 por
ciento del total de partos en adolescentes maacutes del 56 por ciento fueron solteras
o conviviente y en cuanto al grado de instruccioacuten 452 por ciento con secundaria
incompleta tambieacuten haremos notar el alto porcentaje de las no controladas 615
por ciento y la mayoriacutea reside en la zona urbana 615 (17)
Dentro de nuestro estudio la complicaciones de cesaacutereas en adolescentes
incluyen infeccioacuten del tracto urinario en el 581 hemorragias pos cesaacuterea
226 infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 endometrititis y tromboflebitis en el
32 dentro de las el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con
hemorragia severa
Se realizoacute un estudio hospital Hipolito Unanue 212 adolescentes fueron
sometidas a cesaacutereas entre las complicaciones maacutes frecuentes se encontroacute la
fiebre 30 la infeccioacuten de viacutea urinaria 20 infeccioacuten de herida operatoria 19
endometritis 15 hematoma de herida operatoria 6 otros 20 (14)
En otro estudio en la universidad abierta interamericana Se estudiaron 798
paciente donde la prevalencia de infecciones fue de endometritis 68 infeccioacuten
de herida quiruacutergica 65 e infeccioacuten urinaria en 65 mastitis 6 Se concluyoacute
que la infeccioacuten maacutes frecuente fue la endometritis y se observoacute en
primigestas(15)
Este estudio nos ha dado un visioacuten global de nuestra realidad la misma no es
muy diferente a nivel nacional pero se encontroacute diferencia con otros paiacuteses en
viacuteas de desarrollo en relacioacuten a las complicaciones
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
71
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las adolescentes sometidas a cesaacuterea en el servicio de ginecologiacutea y
obstetricia del hospital vitarte en el antildeo 2013-2014 presentaron
Complicaciones infecciosas Infeccioacuten de tracto urinario que representaron
el 581 se presentaron 18 casos infeccioacuten de herida quiruacutergica 129 se
presentaron 4 casos endometritis y tromboflebitis con 32 y se presentoacute
y 1 caso en cada uno de ellos
2 Complicaciones hemorraacutegicas representan el 226 con un total de 7
casos el 97 con hemorragia leve y moderada el 32 con hemorragia
severa
3 La distribucioacuten seguacuten edad tuvo como promedio los 16 antildeos siendo el
miacutenimo de edad 13 antildeos y el maacuteximo 19 antildeos La edad entre los 17 a 19
antildeos (adolescencia tardia) representa el 806
4 Las adolescentes solteras representan 581 donde hubieron 18 casos
las adolescentes convivientes el 226 con 7 casos y casadas el 194
con 6 casos
5 Las adolescentes que pertenecen a la zona urbana representa el 677
con 21 casos y la zona rural 323 con 10 casos
6 En cuanto a los controles pre natales de 0-4 que fueron la mayoriacutea
representan 419 con 13 casos de 5 a 8 representan el 387 y 9 a 12
el 194 con 6 casos
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
72
Recomendaciones
Con el estudio que hemos realizado podemos proponer que se priorice la
asistencia meacutedica en pacientes que han sido sometidas a cesaacuterea y un mejor
control post operatorio de las complicaciones se dan tanto en el aacuterea rural como
en la urbana
Se aconseja tambieacuten incidir en la higiene y cuidado en casa como lavado de
manos limpieza de herida operatoria ya que estas son las que produjeron mayor
nuacutemero de complicaciones y una mayor asistencia a los controles post
operatorios
Ademaacutes tambieacuten hacer conciencia de los controles prenatales que debe realizar
las gestantes adolescentes a fin de disminuir las cesaacutereas como complicacioacuten y
las complicaciones de estas y tambieacuten educar en general a las adolescentes
para disminuir la incidencia de embarazos en esta edad
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
73
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
(1) Bamigboye AA Hofmeyr GJ Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review S Afr Med J 2005 Feb 95 (2)
123-126
(2) Complicaciones tromboemboacutelicas de la gestacioacuten Protocolos de la
SEGO 2006
(3) Cunningham FG Leveno KJ Bloom SL et al Williams Obstetricia
22ordfedMadrid MC Graw Hill2007695-719
(4) Dausereau J Joshi Ak Helewa ME Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section Am J Obstet Gynecol 1999 Mar 180 (3pt 1) 670-
(5) Dodd JM Anderson ER Gate S Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database
Syst Rev 2008 Jul (3)
(6) Gonzaacutelez Gonzaacutelez NL Gonzaacutelez de Aguumlero Laborda R Gonzaacutelez Batres
C et al Manual de asistencia al parto y puerperio patoloacutegicos
1ordfedZaragoza Fabre Gonzaacutelez E 1999319-335 607-639
(7) Hemorragia Postparto Precoz Protocolos de la SEGO 2006
(8) Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour
Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(9) Okojie P Cook P Some aspects of the use of epidural analgesia in labour
Int J ClinPract 199953418-420
(10) Puertas A Cesaacuterea (teacutecnica quiruacutergica y profilaxis antibioacutetica) Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(11) Puerperio Normal y Patoloacutegico Protocolos de la SEGO 2008
(12) Romero A Puertas A Manejo activo del alumbramiento Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves 2007
(13) Wilkinson C Enkin MW Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section Cochrane Database Syst REV 2004 (4)
(14) Pedro Abad ldquoCesarea en Adolescentesrdquo Revista panamericana de salud-
1998
(15) Slivia DignanirdquoFactores asociados a las complicaciones infeccioosas del
puerperiordquo Rev cubana obsteacutetrica ginecoloacutegica 2004 30
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
74
(16) Dr Sigfrido Valdez dacal Dr John Essien Dra jessica Bardales mitac
Dra daymi Saavedra moredo y dra Edith bardalesrdquo Embarazo en la
adolescencia Incindecia Riesgo y complicacionesrdquo Rev cubana
obstetrcia gigencologia v28 n2 ciudad de la habana Mayo-ago2002
(17) Loli Figueroa Alfonso A ldquoEstudio cliacutenico de las cesaacutereas en
adolescentesrdquo Diagnoacutestico (Peruacute) 25(56) 86-91 97 mayo-jun 1990
tab ilus
(18) Paz Fuentes Martha Cruzat Cruzat Humberto Barriera Quiala
MiriamrdquoEmbarazo en edades tempranaAlgunas consideraciones al
respectordquo Rev cubana enfermeriacutea v15 n1 ciudad de la habana ene-
abri1999
(19) Diaz bolano Jaime Lucenko L Caceres J Vallenilla e abbruzzese
Constantina torres Pldquo Histerectomia por complicaciones de la cesareardquo
Rev cubana obst ginecol v22 n1 ciudad de la habana ene-jun 1996
(20) Piloto Morejoacuten Manuel Suaacuterez Blanco Ciro Palacios Valdeacutes Gertrudis
ldquoComplicaciones puerperales durante la estadiacutea hospitalariardquo Rev cubana
obst ginecol v20 n3 ciudad de la habana ene-jun 1990
(21) Dr Jorge Pelaez mendoza Dr jose Sarmineto Barcelo Dr Ricardo de la
Osa Cornesa y Dr Andres Zambrano Cardenasrdquo Cesarea en la
adolescente morbilidad materna y perinatalrdquo rev cubana med trop
201053(2)100-10
(22) Dr Jorge Luis Yu tang Morales ldquo Complicaciones perinatales y la viacutea de
terminacioacuten de parto en adolescentes tempranas y tardiacuteasrdquoUniversidad
Nacional de San Marcos
(23) Aacutelvaro Monterrosa-Castro ldquoPartos vaginales y cesaacutereas en adolescentes
comportamiento ldquoRev Colomb Obstet
Ginecol vol58 no2 Bogotaacute AprJune 2007
(24) Selkis Caraballo Loacutepez Yumara Garciacutea Romero1 y Alfredo Nuacutentildeez
Aacutelvarez ldquoComplicaciones infecciosas en la operacioacuten cesaacuterea
clasificacioacuten previa y uso de antibioacuteticosrdquo rev cubana med trop 2001 53
(2)106-10
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
75
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
76
ANEXOS
ANEXOS ANEXO 01 OPERACIONALIZACIOacuteN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
VARIABLES SOCIODEMO GRAFICAS
son las
caracteriacutesticas
que tiene una
persona y su
posicioacuten
dentro de la
sociedad
EDAD
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIOacuteN
RESIDENCIA
CONTROLES PRENATALES
Adolescencia
temprana
Adolescencia Media
Adolescencia Tardia
Soltera Casada
Unioacuten libre Divorciada
Viuda
Analfabeta Primaria
incompleta Primaria completa
Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior
Urbana Rural
Completo Incompleto
10-13 14-16 17-19 SINO SINO SINO 0 1-3 4-7 8-12
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
77
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
Son las maacutes
frecuentes
(90 de todas
las
complicacione
s asociadas a
las
Cesaacutereas) y
la principal
causa de
morbilidad
materna
asociada a
una cesaacuterea
ENDOMETRITIS
INFECCIOacuteN
DEL TRACTO
URINARIO
INFECCIOacuteN DE
LA HERIDA
QUIRUacuteRGICA
TROMBOFLEBI
TIS SEacutePTICA
PEacuteLVICA
SI O NO
SI O NO
SI O NO
SI O NO
Cualitativa
nominal
Cualitativa
nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
nominal
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
78
ANEXO 02 INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
EDAD ( ) ADOLESCENCIA TEMPRANA
( ) ADOLESCENCIA MEDIA
( ) ADOLESCENCIA TARDIA
GRADO DE INSTRUCCIOacuteN ( ) ANALFABETA
( ) PRIMARIA IMCOMPLETA
( ) PRIMARIA COMPLETA
( ) SECUNDARIA IMCOMPLETA
( ) SECUNDARIA COMPLETA
( ) SUPERIOR
RESIDENCIA ( ) URBANA
( ) RURAL
ESTADO CIVIL ( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) VIUDA
( ) DIVORCIADA
( ) UNION LIBRE
CONTROLES PRENATALES ( ) O
( ) 1-3
( ) 4-7
( ) 8-12
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
79
ENDOMETRITIS ( ) SI
( ) NO
INFECCION DEL TRACTO ( ) SI
URINARIO ( ) NO
INFECCION DE LA HERIDA ( ) SI
QUIRURGICA ( ) NO
TROMBOFLEBITIS ( ) SI
( ) NO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA TEMPRANA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
HEMORRAGIA TARDIA ( ) LEVE
( ) MODERADA
( ) GRAVE
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis
80
ANEXO 03 VALIDEZ DE INSTRUMENTOS-CONSULTA DE EXPERTOS
Se consultoacute a expertos la validez de la ficha de recoleccioacuten de datos se hizo
mediante la consulta a asesor del hospital de vitarte medico asistente del servicio
de ginecologiacutea y al asesor de tesis designada por la universidad
ANEXO 04 CONFIABILIDAD DE INSTRUMENTOS-ESTUDIO PILOTO
Los instrumentos fueron realizados en base a la operacionalizacion de variables
de acuerdo a los datos obtenidos en la recoleccioacuten de datos y fue revisado por
el asesor de tesis