UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

Aplicabilidad de la escala de Lansky como factor de predicción de complicaciones en pacientes oncológicos pediátricos con Leucemia Mieloide Aguda y Leucemia Linfocítica Aguda. Estudio en niños que se encuentran bajo tratamiento de quimioterapia en la Unidad de Oncología Pediátrica

(UNOP) en los meses de octubre 2012 a abril del 2013. Guatemala, Guatemala.

TESIS DE GRADO

MARÍA DEL PILAR GALLARDO SAMAYOA

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2013

CAMPUS CENTRAL

CARNET12011-07

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

Aplicabilidad de la escala de Lansky como factor de predicción de complicaciones en pacientes oncológicos pediátricos con Leucemia Mieloide Aguda y Leucemia Linfocítica Aguda. Estudio en niños que se encuentran bajo tratamiento de quimioterapia en la Unidad de Oncología Pediátrica

(UNOP) en los meses de octubre 2012 a abril del 2013. Guatemala, Guatemala.

TESIS DE GRADO

TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE

CIENCIAS DE LA SALUD

MARÍA DEL PILAR GALLARDO SAMAYOA

POR

PREVIO A CONFERÍRSELE

EL TÍTULO DE MÉDICA Y CIRUJANA EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADA

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2013 CAMPUS CENTRAL

MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO

SECRETARIA: MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN

DIRECTOR DE CARRERA: MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS

TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN

NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN

LIC. SILVIA ELENA RIVAS ELLGUTTER DE VERDUGO

LIC. ERICK MAURICIO CASTELLANOS ALQUIJAY

LIC. IRVING OSWALDO PANIAGUA SOLORZANO

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.

DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO

DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.

LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS

LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA

VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:

VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:

VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:

P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.

VICERRECTORA ACADÉMICA:

RECTOR:

LIC. RUTH MARIA GUERRERO CABALLEROS

DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ

VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:

SECRETARIA GENERAL:

DECANO:

VICEDECANO:

Agradecimientos A Dios y a la Virgen María por ser siempre guías en mi vida y por permitirme se herramienta de ellos para ayudar a los demás y ser una ciudadana al servicio de los demás, por siempre mostrarme la luz en los momentos de dudas y mostrarme que esto es lo que estoy llamada hacer en la vida. A mis padres: Eduardo Francisco Gallardo y Claudia Maria de Gallardo, por ser mis dos grandes pilares en mi vida, por su apoyo incondicional en todo momento, por nunca permitirme dudar de mis capacidades como persona, por brindarme su amor y sus enseñanzas, por ser dos modelos a seguir y demostrarme que con esfuerzo y dedicación todo es posible. A mis hermanos: Francisco, Tatiana, Fernanda, por ser seres humanos de grandes valores, por apoyarme siempre, pero sobre todo por ser grandes modelos de lo que una hermandad debe de ser. Gracias por su apoyo y ayuda durante estos 7 años. A mis compañeros y amigos y colegas que compartieron conmigo estos 7 años, por que se convirtieron en grandes apoyos en todo momento y compartimos alegrías, cansancios, enojos frustraciones, y sobre todo por que llegaron a ser como hermanos en este tiempo. Al Lic. Jorge Matute y Doctora Silvia Rivas por su tiempo, dedicación y aporte de conocimiento y experiencia para la realización de mi trabajo de tesis, por siempre animarle a dar lo mejor de mi durante todo el proceso. por su importante aporte de conocimiento y experiencia en el desarrollo de esta investigación de tesis. Por el tiempo, disponibilidad y ejemplo de profesionalismo y ética que me dieron para mi vida profesional. Finalmente, agradezco a la Universidad Rafael Landívar, a la Facultad Ciencias de la Salud, por darme la oportunidad de crecer en esta casa de estudios.

Índice RESUMEN 1. Introducción………………………………………………………………………………………….….1 2. Objetivos

2.1. Objetivo General………………………………………………………..……………….…2 2.2. Objetivos Específicos…….………………………………………………………….........2 2.3. Hipótesis………………………………………………………………………………….…2

3. Marco Teórico

3.1. Leucemia Linfocitica aguda y Leucemia Mieloide Aguda 3.1.1. Leucemia Linfocitica aguda……………………………………………………….......5

3.1.1.1. Epidemiologia…………………………………………………………….....5 3.1.1 .2. Patogénesis………………………………………………………………...5 3.1.1.3. Factores de Riesgo Asociados

3.1.1.3.1. Aberraciones cromosómicas constitucionales…………….....4 3.1.1.3.2. Exposición a productos químicos o radiación………………..4 3.1.1.3.3. Infecciones Virales……………………………………………....4

3.1.1.3.4. Características Clínicas y de Laboratorio……………….….4 3.1.1.4 Clasificación

3.1.1.4.1 Clasificación Morfológica……………………………….....5 3.1.1.4.2 Clasificación Inmunológica…………………………….….5

3.1.1.4.3 Clasificación de Riesgo……………………………….……6 3.1.1.5 Infiltración del Sistema Nervioso Central ……………………..…………..7 3.1.1.6 Tratamiento 3.1.1.6.1. Inducción………………………..………………………………….7 3.1.1.6.2. Terapia preventiva del SNC……………………........................7 3.1.1.6.3 Consolidación/reinduccion…………………………………………8 3.1.1.6.4 Terapia de mantenimiento y duración del tratamiento………………8 3.1.1.7 Respuesta temprana al Tratamiento 3.1.1.7.1. Respuesta a la prednisona………………………………….........8 3.1.1.7.2 Respuesta temprana de la medula ósea………………….…...8 3.1.2 Leucemia Mieloide aguda o LMA 3.1.2.1 Epidemiologia…………………………………………………………………8 3.1.2.2 Patogénesis…………………………………………………………………...9 3.1.2.3 Clasificación……………………………………………………………….....9 3.1.2.4. Manifestaciones Clínicas……………………………………………………10 3.1.2.5 Tratamiento 3.1.2.5.1. Terapia de inducción…………………………………………….…11 3.1.2.5.2 Terapia postremision……………………………………………....11 3.2 Medicamentos Utilizados para el tratamiento de Leucemias 3.2.1 Metrotexate (MTX) …………………………………………………………. .11 3.2.2 Citarabina (Ara-C)………………………………..………………………….….12 3.2.3 Vincristina…………………………………………………………………….….12 3.2.4 Antraciclina Y Daunorrubicina ……………………………………………..12 3.2.5 Asparaginasa ………………………………………………………………....13 3.2.6. Mercaptopurina (6MP)…………………………………………………………13 3.3 Complicaciones 3.3.1 Complicaciones infecciosas……………………………………………………..14 3.3.1.1. Infecciones Bacterianas………………………………………………….16 3.3.1.2. Infecciones Fúngica ………………………………………………….16 3.3.1.3. Infecciones Virales ……………………………………………….....16 3.3.2 Neutropenia Febril…………………………..………………………………..16 3.3.3 Síndrome de Lisis Tumoral………………………………………………...17 3.4 Desarrollo y status Funcional 3.4.1 Hitos de la motilidad gruesa……………………………………………………….19 3.4.2 Hitos de la motilidad fina …………………………………………………………20 3.5 Escala de Lansky …………………………………………………………………………………..29 4. Material y Métodos 4.2 Diseño de la Investigación ……………………………………………………………..33 4.3 Población …………………………..…………………………………………………33

4.4 Unidad de Análisis………………………………………………………….. 33 4.5 Criterios de Inclusión y Exclusión 4.5.1 Criterios de Inclusión…………………………………………………... 33 4.5.2 Criterios de Exclusión ………………………………………………. 33 4.6 Definición y Operacionalización de Variables……………………………………….…. 34 4.7 Procedimiento……………………………………………………………………….. 35 4.8 Instrumento…………………………………………………………………………… 36 4.9 Plan de Procesamiento y Análisis de Datos…………………………………….... 36 4.10 Limites y Alcances de la Investigación ……………………………………….... 37 4.11 Aspectos Éticos de La investigación…………………………………………..… 40 4.12 Recursos…………………………………………………………………………….. 40 5. Resultados …………………………………………………………………………………….. 42

A. Aplicabilidad de la escala de Lansky como Factor predictor de complicaciones en pacientes con LLA y LMA.

I. Lansky como predictor de Ninguna, una o más una complicación al día 7, 14 y más de 14 II Predicción de futuras complicaciones a diferentes cortes del puntaje de la escala de Lansky (por ejemplo ≤50, ≤60%≤70) 66

B Asociación entre complicación y Puntaje de la Escala de Lansky 6. Análisis y discusión de resultados ………………………………………………………..… 66 7. Conclusiones………………………………………………………………………………… . 71 8. Recomendaciones …………………………………………………………………………… 72 9. Bibliografías…………………………………………………………………………………….. 74 10. Anexos…………………………………………………………………………………………. 75

RESUMEN

Antecedentes: Las complicaciones se presentan como consecuencia de la enfermedad, o del tratamiento. Para evitarlas o tratarlas a tiempo se lleva un control por examen físico, pruebas de laboratorio e imágenes, pero nunca se ha utilizado en niños la funcionalidad como factor predictor de complicaciones, ya que todo niño enfermo juega, solamente cuando está muy enfermo deja de hacerlo. La escala está basada en el rendimiento a través del juego como predictor de funcionalidad. Actualmente no existen estudios que utilicen esta escala como factor predictor de complicaciones.

Objetivo: Establecer la aplicabilidad de Lansky como factor predictivo de complicaciones en pacientes con leucemia tratados en la Unidad de Oncología Pediátrica. Diseño: Estudio prospectivo, longitudinal observacional Lugar: Unidad de Oncología Pediátrica Materiales y Métodos: El estudio se realizo por 7 meses, con pacientes diagnósticos de Leucemia. Se evaluó el estado funcional en días 0,7 y 14, conjuntamente se evaluó presencia de complicaciones. Resultados:. Lansky presenta aplicabilidad para predicción de complicaciones al día 7 y 14, en pacientes Leucemia, con una sensibilidad del 83.87, 72.41, utilizando las escalas obtenidas en los días 0(≤50) y 7 (≤70) respectivamente. La escala ≥50del día0 presenta una sensibilidad del 80% para predecir

complicaciones el día 14. El análisis Kappa es <0.20. Indicando que el acuerdo

entre ambas observaciones es pobre. Limitaciones: padres y pacientes adolescentes se rehusaron a participar. Conclusiones: La escala presenta aplicabilidad para predicción de complicaciones al día 7 y 14, en pacientes con Leucemia. Palabras Clave: Leucemia Linfocitica y Mieloide Aguda, Escala Lansky, Complicaciones.

1

1. Introducción

Las complicaciones en pacientes oncológicos son una realidad a la que

todo medico tratante se ve expuesto, tanto como consecuencia de la enfermedad de base en si (anemia, hemorragia, desnutrición), como consecuencia del tratamiento de quimioterapia (síndrome de lisis tumoral, infecciones por bacterias, virus, hongos, afección de órganos). Para llevar un mejor seguimiento de los pacientes y evitar estas complicaciones o tratarlas a tiempo se lleva un control del paciente a través de un buen examen físico diario , pruebas de laboratorio y pruebas de imágenes, pero nunca antes ha sido utilizado en niños su estado de funcionalidad como factor predictor de complicaciones, ya que un niño o niña pasa poco tiempo en reposo y la mayoría de tiempo lo dedica al juego, si esto no ocurre puede alertar a un estado mórbido en la condición del paciente.

En la edad adulta es posible medir el estado de funcionalidad a través de la

escala de Karnofsky en un Hospital Luis Lagomaggiore, realizo un estudio que evaluó la funcionalidad de los pacientes con esta escala en la cual se demostró que aquellos pacientes con un puntaje menor de 40 puntos presentaban mayor complicaciones Ningún estudio de este tipo ha sido llevado a cabo en niños con la escala de Lansky

La escala de Lansky o play performance scale, fue creada en 1987 como

adaptación de la escala de Karnofsky en adultos, evalúa a funcionalidad del niño a través del juego y es adaptable para niños de 1 mes a 18 años. En un estudio en el Children Memorial Hospital and University of Illinois Hospital at Chicago se demostró que esta escala reporta de forma precisa la funcionalidad de los pacientes, distingue pacientes internados de aquellos con tratamiento ambulatorio y de estos, con niños normales.[6]

El principal interés del presente estudio, consiste en determinar si esta

escala posee aplicabilidad como factor predictor de complicaciones en pacientes con Leucemia Linfocitica aguda y Leucemia Mieloide Aguda (LLA y LMA) que se encuentran bajo tratamiento de quimioterapia en la Unidad de Oncología Pediátrica (UNOP) en los meses de Octubre 2012 a Abril del 2013, con la finalidad de que esta escala sea utilizada en el futuro como otra herramienta más para evaluar a pacientes con estas enfermedades para poder detectar a tiempo si desarrollaran complicaciones y así poder llevar un seguimiento más estrecho aquellos pacientes con una escala de Lansky baja. Además que se utilice con los padres o cuidadores de los pacientes para que ellos reconozcan cuando su hijo necesita ser llevado a un control y de esta forma detectar de forma oportuna alguna complicación. .

2

2. Objetivos

2.1. Objetivo General Establecer la aplicabilidad de la escala de Lansky como factor predictivo de complicaciones en pacientes oncológicos pediátricos con leucemia mieloide aguda y leucemia Linfocitica aguda que se encuentran bajo tratamiento de quimioterapia en la Unidad de Oncología Pediátrica (UNOP) en los meses de octubre del 2012 a Abril del 2013 2.2. Objetivos Específicos:

Determinar que complicaciones se asocian más a alteración del status funcional que mide la escala de Lansky

2.3 Hipótesis

La escala de Lansky posee aplicabilidad como factor predictivo de complicaciones en pacientes oncológicos pediátricos con LMA y LLA que se encuentran bajo tratamiento de quimioterapia en la Unidad de Oncología Pediátrica

3

3. Marco Teórico

3.1. Leucemia Linfocitica aguda y Leucemia Mieloide Aguda

3.1.1. Leucemia Linfocitica aguda:

3.1.1.1. Epidemiologia La leucemia Linfocitica aguda (LLA) es la neoplasia más frecuente en pacientes en edad pediátrica (80% de las leucemias agudas), en los últimos 30 años (años 60 menos del 10%) nivel mundial se ha aumentado la supervivencia de estos pacientes hasta de un 70-80% [10] Su máxima incidencia se presenta en edades 2-5años y es más frecuente en niños que niñas.

3.1.1.2. Patogénesis: la causa de esta patología es multifactorial, que se presentan durante el desarrollo de las células de la línea linfoide, los cuales presentan una alta tasa de proliferación y de reordenamiento genético, lo que favorece a la aparición de mutaciones y alteraciones citogenéticas que facilitan la transformación de malignidad celular. [10] el análisis molecular de las alteraciones genéticas permite entender la patogénesis de esta enfermedad, se ha establecido que la aparición de oncogenes creados por la fusión de genes que codifican quinasas alteran los factores de transcripción, lo que a la transformación de las células madres y sus progenitores por medio del cambio de las funciones celulares (mantener o aumentar la capacidad para autor regeneración, contribuye controles de proliferación, diferenciación, y apoptosis). Otra causa de patogénesis es la presencia de translocaciones cromosómicas en los blastos leucémicos y estos tendrán una alta relación con el pronóstico de los pacientes.

TRANSLOCACION CARACTERISTICAS

t(1:19) (q23; p13) Fenotipo pre-B Hiperleucocitosis Pronóstico pobre. Necesario tratamiento intensivo

t(9:22) (q34;p11) Cromosoma Philadelphia. Mal pronóstico. Hiperleucocitosis

t(4:11) (q21;p23) Estirpe B. Asociada a LLA lactante. Hiperleucocitosis. Pronóstico pobre

t(12:21) (p13;q22) Fenotipo B. Buen pronóstico Marcada sensibilidad a la Asparraginasa

Tabla 3.1Sierrasesúmaga L., Antillon F., Bernaola E., Patiño A., et al. Tratado de oncóloga pediátrica.

Primera edición. Madrid: Pearson Prentice Hall [2006] pag 936

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3.1.1.3. Factores de Riesgo Asociados

3.1.1.3.1. Aberraciones cromosómicas constitucionales. Se ha asociado el desarrollo de LLA a varias anormalidades constitucionales, tales como trisomía 21 (Síndrome de Down) ya que posee un gran número de transcripciones oncogénicas, otras alteraciones asociadas son Síndrome de Klinefleter, Síndrome de Bloom, anemia de Fanconi. [7]

3.1.1.3.2. Exposición a productos químicos o radiación: la radiación ionizante y algunos químicos se asocian a LLA, ya que se ha visto que tras la exposición de la bomba atómica en Hiroshima y Nagasaqui se presento una mayor incidencia de LLA, también se ha asociado a exposición de campos electromagnéticos, al igual que agentes químicos como el benceno, humo de segunda mano, pesticidas, herbicidas, abuso de alcohol de la madre, anticonceptivos. [7]

3.1.1.3.3. Infecciones Virales: hijos de madres que durante o antes del embarazo estuvieron enfermas de gripe, varicela. En niños se ha asociado la infección de virus de Epstein-Barr y casos de LLA. [7]

3.1.1.3.4 Características Clínicas y de Laboratorio. Esta enfermedad puede presentarse de una forma insidiosa o brusca con un hallazgo accidental en un examen de sangre, o como hemorragia, infección. Esta enfermedad es de origen de la medula ósea y sangre periférica pero puede afectar otros órganos. Los síntomas de presentación pueden durar días o meses y la fiebre va ser el hallazgo más común, se asocia a somnolencia y fatiga que son síntomas de la anemia que presenta en paciente. Otros síntomas que se pueden presentar son dolor óseo, artralgias, limitación al caminar, sangrado y otros síntomas menos comunes como dolor de cabeza, vómitos, distres respiratorio, oliguria y anuria. En el examen físico se observa palidez, petequias, equimosis en piel y membranas mucosas, hepatomegalia palpable a más de 2 cm por debajo del margen costal y la presencia de linfoadenopatias normalmente indoloras, localizadas o generalizadas.

En las pruebas de laboratorio se evidencia anemia (normocrómica normocitica), recuentos anormales diferenciales y leucocitosis, al igual que trombocitopenia. Al momento del diagnostico los valores de leucocitos oscilan entre 0.1 a 1.500 x 109. La neutropenia (≤500 granulocitos por mm3) esto se asocia a un mayor riesgo de infecciones. Para establecer el diagnostico se debe de tomar una biopsia de medula ósea que se encuentra infiltrada por blastos leucociticos, si el paciente presenta 5% de blastos se debe de sospechar el diagnostico, pero se deben de hacer varias tomas ya que para ser tomada como leucemia debe de presentarse 25% de blastos.

5

3.1.1.4. Clasificación

3.1.1.4.1. Clasificación Morfológica: fue propuesta por el Grupo de Trabajo Cooperativo Francés-Americano-Británico (FAB) aunque no es adecuado para establecer diagnostico, permite clasificar la gran mayoría de casos. [7]

Características

L1 Pequeños blastos con citoplasma insuficiente, núcleo de forma regular, cromatina gruesa de fina a ligera, nucléolo apenas visible, con frecuencia con una mezcla de blastos mayores

L2 Blastos grandes o heterogéneos, con abundante citoplasma, con núcleo de forma irregular, modelo de cromatina variable, nucléolo prominente, con frecuencia una mezcla de blastos más pequeños.

L3 Blastos grandes y homogéneos con cromatina bien organizada, nucléolo prominente y abundante citoplasma de azul intenso, con frecuencia de vacuolación.

Tabla 3.2 Sierrasesúmaga L., Antillon F., Bernaola E., Patiño A., et al. Tratado de oncóloga pediátrica. Primera edición. Madrid: Pearson Prentice Hall [2006] pag 936

3.1.1.4.2. Clasificación Inmunológica

Estirpe B

CD19+ y/o CD79+ y/o CD20+

Tdt+ (excepto LLA B) y HLA-DR+

LLA ProB : sin expresión de otros antígenos

LLA Común : CD10+

LLA PreB : IgM citoplasmática +

LLA B madura : Ig superficie +

Estirpe T

CD3 citoplasmático +

Tdt +, HLA-DR - y CD34-

LLA ProT : CD7 +

LLA PreT : CD2 + y/o CD5 + y/o CD8 +

LLA T intermedia : CD1a +

LLA T madura: CD3 + en membrana.

Tabla 3.3 Sierrasesúmaga L., Antillon F., Bernaola E., Patiño A., et al. Tratado de oncóloga pediátrica. Primera edición. Madrid: Pearson Prentice Hall [2006] pag 936

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3.1.1.4.3 Clasificación de Riesgo

Riesgo Características

Bajo

Estándar

Edad: ≥1 año y ≤ 6 años

Glóbulos Blancos menor de 20000 /m3 al diagnostico

Buena respuesta a la prednisona al dia 8

Inmunofenotipo B

Ausencia de enfermedad extramedular

Día 15 M1 o M2

Día 33: M1

Riesgo

intermedio

Edad ≥ 6 años

Glóbulos Blancos mayor de 20000 /m3 al diagnostico

Buena respuesta a la prednisona al día 8

Inmunofenotipo T

Sistema nervioso central al diagnostico

Infiltración testicular al Diagnostico

Día 15 M1 o M2

Día 33: M1

Riesgo Alto

≤ de 1 año

Mala respuesta a la prednisona en el día 8

Translocacion (9:22) o (4:11)

Día 15: M3

Día 33: M2 o M3

Hipodiplopia

Tabla 3.4- Sierrasesúmaga L., Antillon F., Bernaola E., Patiño A., et al. Tratado de oncóloga pediátrica. Primera edición. Madrid: Pearson Prentice Hall [2006] pag 936

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3.1.1.5 Infiltración del Sistema Nervioso Central

SNC Características

SNC-1 No presencia de Linfoblastos

SNC-2 ≤5leucocitos/µl con blastos definidos en la muestra citocentrifugada

SNC-3 ≥5 5leucocitos/µl con células blásticas (o parálisis del nervio craneal.

Tabla 3.5 Sierrasesúmaga L., Antillon F., Bernaola E., Patiño A., et al. Tratado de oncóloga pediátrica. Primera edición. Madrid: Pearson Prentice Hall [2006] pag 936

3.1.1.6 Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con LLA consta de 4 elementos, estos son la inducción, terapia preventiva del SNC, consolidación y mantenimiento

3.1.1.6.1 Inducción: esta fase tiene como objetivo erradicar los síntomas y signos de la enfermedad y establecer la hematopoyesis normal (remisión completa). Los niños con una remisión completa no tiene que tener ninguna evidencia física de leucemia y un recuento completo de células en sangre normal y una regeneración normal de medula ósea (≤5% de blastos leucémicos, también debe de presentarse una remisión completa extramedular o en el SNC. Una respuesta rápida al tratamiento con antineoplásicos (en términos de reducción de células leucémicas tanto en la medula ósea como extramedular) es un predictor importante y fiable del éxito final del tratamiento. La intensidad del tratamiento de inducción a aumentado en los últimos años, se pueden utilizar 2 drogas (vincristina+esteroides), tres (+antraciclina) o cuatro (asparaginasa). Esta se administra en unas 4-6 semanas y da una tasa de remisión completa ≥95%, el resto muere o tiene persistencia de la enfermedad. [7]

3.1.1.6.2 Terapia preventiva del SNC: la reaparición de la leucemia en el sistema nervioso central puede ser el primer signo de resistencia a la leucemia y su progresión. las células leucémicas que no son detectadas al momento del diagnostico en el LCR, pueden proliferar, ya que los agentes antileucémicos administrados sistémicamente no penetran la barrera hematoencefalica. El agente antineoplásico utilizado en el metrotexate intratecal a dosis de 2.400cGY, esto a llevado a que la incidencia de recaída al SNC sea ≤5%. El metrotexate intratecal, administrado periódicamente a lo largo de la quimioterapia de mantenimiento proporciona una terapia preventiva de leucemia en el SNC. [7]

8

3.1.1.6.3 Consolidación/reinduccion para lograr la remisión no es suficiente lograr la cura de la LLA, se requiere conjuntamente una terapia adicional antes de que esta sea erradicada totalmente, sin esta terapia se presentara una recaída en un plazo de 1-2 meses, esta terapia tiene como objetivo la cito reducción leucémica continua, que no permita la aparición de un clon resistente a la droga. La terapia de consolidación o reinduccion se define como uno o más periodos de tratamiento intensificado administrados después de la inducción de la remisión y se considera un componente fundamental del tratamiento de pacientes con leucemia, sobre todos aquellos que presentan un riesgo alto. Este método de tratamiento se a asociado con un pequeño aumento de la toxicidad asociada a la terapia, pero sus ventajas son mayores. [7]

3.1.1.6.4 Terapia de mantenimiento y duración del tratamiento. En esta etapa del tratamiento no se usan las mismas drogas que la inducción, en cambio se utiliza bajas dosis de metrotexate y 6-MP, administrados de forma continua, la duración de las 4 fases del tratamiento es de 2 años. [7]

3.1.1.7 Respuesta temprana al Tratamiento

3.1.1.7.1 Respuesta a la prednisona: tras 7 días de tratamiento únicamente con prednisona y una dosis de metrotexate intratecal. Se mide con el recuento de blastos leucémicos en un frote periférico al 8 día.

Si se presentan más de 1,000µl de blastos en sangre al día 8 se define como RESPUESTA POBRE A LA PREDNISONA.

Si se presentaban menos de 1,000µl de blastos en sangre al día 8 se define como BUENA RESPUESTA A LA PREDNISONA. [7]

3.1.1.7.2 Respuesta temprana de la medula ósea se evalúa la respuesta de la medula ósea al 7 y 14 día de la inducción para identificar pacientes en alto riesgo de fracaso al tratamiento. [7]

3.1.2 Leucemia Mieloide aguda o LMA constituye un grupo heterogéneo de enfermedades malignas hematopoyéticas, que constituye del 15% al 20% de los casos de leucemia en niños y adolescentes, pero solo la mitad logra la curación , esta patología es la responsable de la muerte de un tercio de los pacientes con leucemia. [7]

3.1.2.1 Epidemiologia:

es una enfermedad poco común de la cual se diagnostican 850 casos nuevos al año en Estados Unidos, la incidencia de los subtipos de LMA parecen tener una relación con algunos grupos étnicos, como la leucemia promielocitica es más frecuente en individuos de España, Italia, América Central y Sudamérica. La LMA se ha asociado a factores de riesgo tales como Síndrome de Down y otros trastornos hereditarios como anemia de Fanconi, Síndrome de Bloom, neurofibromatosis, Síndrome de Noonam y

9

formas congénitas de neutropenia. Otros factores de riesgo son la exposición radiación ionizante, agentes alquilantes y los inhibdores de la topoisomerasa II. [7]

3.1.2.2 Patogénesis: se cree que el desarrollo de esta enfermedad está asociada a la expresión desregulada de los factores de transcripción y el desequilibrio funcional resultante son los que ocasionan la malignidad. La LMA como la mayoría de los canceres, se genera como consecuencia de varios pasos, las aberraciones genéticas especificas disponen a las células a la adquisición de mas cambios genéticos que cooperan para establecer el fenotipo maligno, a esto se le suma características como aumento de la capacidad proliferativa, optimización de la supervivencia y la pérdida de la diferenciación. [7]

3.1.2.3 Clasificación: la LMA es un trastorno asociado al linaje megacariocitico, monocitico, eritroide o mieloide. La clasificación de la LMA fue dada por el Grupo Cooperativo Francés, Americano y Británico [7]

CARACTERISTCAS

M0

Mínimamente diferenciada leucemia mieloblástica aguda

Se presentan blastos de mediano tamaño, con cromatina

dispersa, núcleo redondo, citoplasma agranular con

Basofilía variable, se presenta con una estructura

linfoblastica , que posee de uno a dos nucléolos y el

núcleo ligeramente dentado.11

M1

Mieloblastica sin maduración

Son mieloblastos que poseen una coloración azurolifica

y granulos azurofilicos11

M2

Mieloblastica con maduración

Presencia de blastos con maduración granulocitica, con

citoplasma y gránulos identificables. [11]

M3

Promielicitica

Promielocitos hipergranulares, con presencia de gránulos

azurolifica, un núcleo reniforme y citoplasma denso.

[11]

M4

Mielomonocitica

Son monocitos y promonocitos, los cuales son

indistinguibles, se observa presencia de actividad

esterasa no especifica , y las células no poseen

citoplasma[11]

10

M5

Monocitica

Son monoblastos células grandes y promonocitos.

Los monoblastos presentan un citoplasma abundante

basofilico, con gránulos azurofilicos y vacuolas,

cromatina laxa y presencia de uno o más nucléolos

grandes. Mientras que los promonocitos presentan un

núcleo más irregular Bilobulados ,con citoplasma

generalmente basofilico y gránulos grandes azurofilicos

[11]

M6

Eritroleucemia

Células inmaduras exclusivamente de la línea eritroides

nucleadas, estas células se encuentran en todos los

estadios con tendencia de inmadurez. Se presentan

formaciones gigantes y características megaloblástica,

también hay presencia de

eritroblasto con núcleos extraños múltiples,

lobulados [11]

M7

Megacariocitica

Blastos medianos a gran tamaño, con un núcleo redondo

y dentado y de 1-3 nucléolos, con presencia de

citoplasma disperso, basofilico, y pseudópodos

prominentes[11]

Tabla 3.6- Lassaletta Atienza, A. Leucemias. Leucemia linfoblástica aguda Pediatric Integral 2004;VIII(5):435-442.(en línea) consultado el 2 de marzo 2012. Disponible en http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Leucemia_linfoblastica_aguda(1).pdf

3.1.2.4 Manifestaciones Clínicas: La mayoría de estos pacientes presentan signos constitucionales y síntomas que incluyen fiebre, palidez, fatiga, anorexia y pérdida de peso, otras manifestaciones son el dolor óseo, inflamación de la membrana de las mucosas de vía aérea superior (catarro, supuración nasal, dolor de garganta) y dolor abdominal. La duración de estos síntomas antes de que sea diagnosticada la LMA es de días a semanas. Las complicaciones infecciosas son en su mayoría características preliminares de los niños con LMA. En raras ocasiones los efectos compresivos de los depósitos mieloides (sarcoma granulocitico, cloroma, mieloblastoma, megacarioblastoma) las cuales son las manifestaciones del SNC u otros órganos externos. Se puede presentar hemorragias cutáneas, mas no hemorragia a nivel del SNC, también hay presencia de hepatomegalia y esplenomegalia, hipertrofia gingival, presencia de nódulos subcutáneos, y lesiones cutáneas como pápulas,

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placas o nódulos solitarios o múltiples de color rojizo o pardo, y varios tamaños o bien erupciones cutáneas maculopapulares. [7]

3.1.2.5 Tratamiento el tratamiento del paciente pediátrico con LMA aun se encuentra en fase de desarrollo, en general este tratamiento consiste en dos fases: inducción de la remisión y terapia postremision (Consolidación). [7]

3.1.2.5.1 Terapia de inducción: el pilar de esta fase son la citarabina (ara-C) y una antraciclina y la asociación de Daunorrubicina y tioguanina o etoposido, la tasa de resistencia es de 5% y de mortalidad del 2%.

3.1.2.5.2 Terapia postremision. Tras la obtención de la remision completa, es necesario seguir con tratamiento para erradicar las células leucémicas residuales. Esta incluye altas dosis de Ara-C únicamente o asociado a otros medicamentos (citarabina). Tras 2-4 ciclos de quimioterapia intensa , ya no se requiere de más tratamiento.

3.2 Medicamentos Utilizados para el tratamiento de Leucemias los protocolos de quimioterapia para combatir las leucemias, depende de una combinación de diferentes fármacos con diferentes mecanismos de acción para evitar que las células adquieran resistencia a ellos y sea difícil la erradicación de la enfermedad. Estos fármacos son:

3.2.1 Metrotexate (MTX) antimetabolito más utilizado en el tratamiento de cáncer pediátrico. Este actúa como falso sustrato en la fase S del ciclo celular conduciendo a la síntesis de un ADN erróneo o incluso deteniendo el proceso de síntesis del ADN y ARN. Inhibe de forma competitiva la enzima dihidrofolico-reductasa (DHFR). En presencia de un exceso de MTX, se produce una depleción de las reservas de tetrahidrofólico intracelular y en consecuencia una depleción de purinas y timidilato y la inhibición de la síntesis de ADN. La acumulación de ácido folínico o factor citrovorum como agentes de rescate de su toxicidad. Se puede usar por vía oral, intravenosa o intratecal, cuando se emplean dosis altas, debe de llevarse un control de la concentración plasmática del medicamento con objetivo de proceder al ajuste de las dosis de rescate de folínco. También se aconseja la hidratación (≥3L/m3/ 24hrs) y la alcalinización urinaria (PH de 7.5) con objetivo de evitar la precipitación de MTX y su metabolito 7OH-MTX. Se recomienda iniciar el rescate con Leucovorin entre 12-24hrs tras finalizada la perfusión del fármaco. [7]

Su toxicidad más importante son las hematológicas (leucopenia, trombocitopenia y anemia), la renal, la digestiva (estomatitis) y la hepática. La nefrotoxicidad es a nivel tubular y puede alterar la eliminación del MTX e incrementar otras toxicidades, para evitar esto se recomienda hiperhidratar al paciente y alcalinizar la orina. El desarrollo de las alteraciones renales durante la infusión de altas dosis de MTX es

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una urgencia vital, los pacientes deben de ser monitorizados, y hay que modificar la dosis de leucovorín para el rescate. Otras reacciones que se observan son dermatitis, reacciones alérgicas y pneumonitis. Los mecanismos de resistencia al MTX han sido estudiados y se han descrito los siguientes: disminución de su transporte transmembrana, el incremento de los niveles de enzima diana DHFR, alteraciones de la afinidad de la DHFR por el MTX, disminución de la poliglutamación del MTX y disminución de la actividad de la timidilato sintetasa. [7]

3.2.2 Citarabina (Ara-C): o arabinosido de citosina es un análogo de la deoxyctidina, es un antimetabolito sintético ciclo especifico con actividad predominante en la fase S. Tras su activación metabólica intracelular, la citarabina interfiere en la replicación del ADN y de su posible reparación mediante la inhibición de la ADN polimerasa alfa. Su forma activa es la fosforilada (Ara-CTP). Su administración es por vía intravenosa, subcutánea o intratecal, su dosis habitual es de 100mg-200mg/m2 cada 12hrs por 5-7 días. [7]

Su principal efecto adverso es la mielosupresion que se manifiesta por leucopenia, en particular granulocitopenia, trombocitopenia, anemia y reticulocitopenia. Es un potente inductor de náuseas y vómitos, así como mucositis, se ha descrito la presencia de un síndrome característico de fiebre, malestar, mialgias, dolor articular, rash, conjuntivitis y dolor torácico tras su administración a dosis altas. En algunos pacientes se puede dar la presencia de cardiomiopatía, vasculitis y pericardtis. Es posible evaluar efectos neurológicos como meningitis aséptica, neurópatia periférica, ataxia y coma. En un 30% de los pacientes se desarrolla neurotoxicidad que se manifiesta como lesión cerebelosa permanente, con pérdida de células de Purkinje y gliosis cerebelosa. [7]

3.2.3 Vincristina (alcaloides de la Vinca) son compuestos derivados del arbusto de la Vinca Rosea. Estos son agentes específicos de ciclo en la etapa de metafase, ya que actúan inhibiendo en ensamblaje de los microtúbulos por unión específica a la tubulina, como resultado se rompe el uso mitótico y los cromosomas se dispersan por el citoplasma de la célula. A altas dosis puede inhibir la síntesis protéica y los ácidos nucleícos. La neurotoxicidad es su mayor efecto adverso ya que ocasiona una neuropatía periférica sensorial y motora, también se puede ver afectados los pares craneales motores y el sistema nervioso autónomo. Otras toxicidades incluyen alopecia, secreción inadecuada de ADH, convulsiones e hipotensión. [7]

3.2.4 Antraciclina Y Daunorrubicina Son antibióticos citostáticos, estos se unen con gran avidez al ADN mediante un proceso de intercalación situándose entre pares de bases d la doble cadena del ADN. [7]

Se han postulado varios mecanismos de acción de estos medicamentos.

1. Intercalación entre las bases de ADN

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2. Unión covalente de metabolitos activos de ADN

3. Roturas de las cadenas de ADN mediadas por topoisomerasas II

4. Formación de Radicales Libres

5. Acción sobre las membranas.

Las acciones biológicas que se logran con ello son:

1. Efectos citotoxicos antitumorales, máximo en la fase S mediado por la topoisomerasa II y radicales libres

2. Efecto mutágeno y teratógeno, debido a la rotura del ADN producido por radicales oxidantes.

3. Efecto cardiotoxico debido a la peroxidación de lípidos de las membranas de la células cardiacas y por otra parte de la acción directa de los fármacos sobre la membrana celular. [7]

Su toxicidad incluye mielosupresion, mucostis, náuseas, vómitos, diarrea y alopecia. La extravasación del fármaco ocasiona grave lesión local con necrosis de los tejidos. [7]

Este fármaco potencia los efectos de los radicales ionizantes e incluso producen un efecto de la reactivación cuando se administran en un periodo posterior tras la radioterapia.

Su toxicidad limitante es la cardiaca, que se manifiesta como fallo cardiaco congestivo que no responde a digitálicos y es dosis dependiente.

3.2.5 Asparaginasa (L-asparaginasa) es un componente importante de la terapia de LLA, su efecto antileucémico se atribuye a la inhibición de la síntesis protéica en las células tumorales que no expresan suficiente cantidad de asparaginasa sintetasa para sintetizar asparaginasa. La L-asparaginasa hidroliza al aminoácido L-araparagina transformándolo en L-aspártico y amonio. La resistencia celular a este fármaco se origina al aumento en la actividad de la asparagina sintetasa y por otro lado al desarrollo de anticuerpos que neutralizan la enzima. [7]

Se ha observado como efecto adverso el desarrollo de shock anafiláctico tras su administración, por lo que es necesario realizar un test intradérmico de la hipersensibilidad. También se ha visto la presencia de hiperamoniemia, náuseas, vómitos y hepatotoxicidad; y algunas reacciones menos frecuentes como alteración de la función pancreática, insuficiencia renal, hipertermia, coagulopatías y alteraciones neurológicas. [7]

3.2.6 Mercaptopurina (6MP) es una prodrogra que debe de ser convertida intracelularmente en nucleótidos de tiopurina, los cuales

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inhiben la síntesis de purinas y su incorporación al ADN. Su vía de administración puede ser intravenosa u oral. Sus efectos adversos más frecuentes son mielotoxicidad, toxicidad gastrointestinal, hiperuricemia y toxicidad hepática. [7]

3.3 Complicaciones

3.3.1 Complicaciones infecciosas:

El riesgo de infecciones en el paciente con enfermedad neoplasica es claramente multifactorial. La enfermedad de base y la agresividad de su tratamiento condicionan fuertemente tanto el riesgo de contraer infecciones como su gravedad y etiología, factores como neutropenia (≤500/µL), mucositis inducida por fármacos y catéteres venosos centrales, son los factores de riesgo más asociados a futuras complicaciones infecciosas. Según la enfermedad de base podremos establecer una relación entre esta, el tratamiento y factores de riesgo para enfermedades. [7]

Enfermedad de Base Relacionado con la enfermedad

Relacionado con el Tratamiento

Leucemia Linfoblástica aguda

Neutropenia

Déficit de la inmunidad celular

Hipogammaglobulinemia

Neutropenia y déficit funcional de los neutrófilos

Déficit de la inmunidad celular

Hipogammaglobulinemia

Leucemia Mieloide Aguda

Neutropenia

Infiltración del tejido

Mucositis

Neutropenia y déficit funcional de los neutrófilos

Tabla 3.7 Sierrasesúmaga L., Antillon F., Bernaola E., Patiño A., et al. Tratado de oncóloga pediátrica. Primera edición. Madrid: Pearson Prentice Hall [2006] pag 936

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Asociación entre tipo de déficit inmunológico y patógenos que con mayor frecuencia causan infecciones.

Déficit inmunológico

Bacterias Hongos Protozoos Virus Helmitos

Neutropenia y déficit funcional del neutrofilo

Cocos Gram positivos

Bacilos Gram negativo

Difteroides

Actinomyces sp.

Candida sp.

Aspergillus sp.

Fusarium sp.

Trichosporon sp.

Zygomycetes

P. caninii (jirovec)

----------- Strongyloides

Stercoralis

Hipogammaglobulinemia Y esplenectomía quirúrgica o funcional

Bacterias capsuladas

streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenza, Neisseria meningitidis

P. carinii (jiroveci)

Giarda Lamblia

cryptosporidium

Enterovirus _______

Inmunidad celular mediada

Patógenos Intracelulares

(Mycobacterium sp. Listeria monocytogenes, Legionella, salmonella sp. Nocardia sp., Bartonellae)

Candida sp.

Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

Coccidioides immitis

P. carini

Toxoplasmosis gondii

Leishmania sp.

Cryptosporidum Microsporidia

Enterovirus

Virus del Herpes

Paramyxovirus

Papovavirus

Strongyloides

Stercolaris

Tabla 3.8 Sierrasesúmaga L., Antillon F., Bernaola E., Patiño A., et al. Tratado de

oncóloga pediátrica. Primera edición. Madrid: Pearson Prentice Hall [2006] pag 936

Las infecciones en los pacientes oncológicos pueden ser de origen endógeno (transmisión directa) exógeno (contacto con personal sanitario, familiares), de este último es imposible realizar una estimación exacta del riesgo infeccioso que representa. Las infecciones endógenas son más comunes y responden a un proceso que empieza con la colonización microbiana y llega a una infección diseminada a través del fenómeno de la translación por medio de los linfáticos intestinales.

Se ha comprobado que el 80% de los microorganismos responsables de las infecciones en los pacientes oncológico proviene de la flora endógena del

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propio paciente (intestino, vías genitales, cavum oral, vías respiratorias altas y piel). [7]

3.3.1.1 Infecciones Bacterianas: se ha demostrado que al inicio de la quimioterapia los patógenos más comunes en los pacientes oncológicos con neutropenia son los bacilos Gram negativos y se ha encontrado en los últimos años que el 50% de los patógenos aislados en las sepsis polimicrobianas son Gram Negativos.

El tratamiento antineoplásico agresivo se asocia a formas importantes de mucositis oral y diarrea que ya que se presenta un mayor daño de la barrera mucosa y un aumento del riesgo de infecciones causadas por la flora oral habitual, generalmente constituida por bacterias Gram positivas. [7]

3.3.1.2 Infecciones Fúngica: se a demostrado en estudios que la muerte de pacientes oncológicos durante la terapia de quimioterapia, estaba asociada a infecciones fúngicas diseminadas, en absoluto sospechadas cuando el paciente se encontraba con vida. El agente etiológico más frecuentemente aislado es la Candida sp., pero en los últimos años se ha notado la presencia de de otros agentes tales como Aspergillus y otros hongos filamentosos.

La Candidiasis crónica diseminada se diagnostica en pacientes con diagnostico de LLA, mientras que el Aspergillus invasivo se observa con mayor frecuencia en sujetos adultos con LMA, sobre todo cuando presentan neutropenia y en la fase inicial de terapia. En algunos es estudios se ha reportado que el riesgo de desarrollar infecciones por hongos está relacionado con la agresividad del tratamiento de la quimioterapia. [7]

3.3.1.3 Infecciones Virales: de este tema se conoce muy poco como factor causante de fiebre en pacientes neutropenicos en tratamiento con quimioterapia, ya que este se ha estudiado de forma muy superficial. [7]

3.3.2 Neutropenia Febril: se define neutropenia como la presencia de un recuento absoluto de granulocitos neutrofilos inferior a 500/µL, mientras que la neutropenia grave se caracteriza por 100/µL. Según la OMS existen 4 niveles de neutropenia los cuales son: Nivel 0=≥2000/µL, Nivel1=1.500-1.900/µL, Nivel 2=1.000-1.400/µL, Nivel 3=500-900/µL, Nivel 4 ≤500/µL. para fines prácticos un paciente se considera neutropenico si presenta un recuento ≤500/µL.

Los episodios febriles que se verifican durante una fase de neutropenia se clasifican en base a la presencia o no de la demostración microbiológica o clínica de la infección. Por lo tanto las complicaciones febriles en el paciente oncológico neutropenico son a posteriori clasificadas en:

1. Infecciones microbiológicamente documentadas con bacteriemia (aislamiento de un patógeno significativo en uno o más hemocultivos).

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2. Infecciones microbiológicamente documentadas sin bacteriemia (aislamiento de un patógeno significativo de una localización bien definida y normalmente estéril)

3. Infecciones clínicamente documentadas, en presencia de un cuadro clínico claro y objetivamente de naturaleza infecciosa, pero sin un recuento microbiológico. (ejemplo: neumonía)

4. Fiebre de origen desconocido (FUO) cuando falta tanto la prueba microbiológica como la clínica. Pero el curso clínico es compatible con la presencia de infección.

Se ha demostrado que la posibilidad de desarrollar signos clínicos significativos en presencia de cualquier tipo de infección esta estrictamente relacionado con el recuento absoluto de neutrofilos y que un recuento de estos ≤100/µL se asocia con mayor frecuencia al aislamiento de bacterias en sangre. Según la International Antimicrobial Therapy Group de la European Organization for Research on Treatment of Cáncer (IATG-EORTC), casi el 60% de los pacientes febriles neutropenicos no tienen un sitio de infección documentada, y cuando esta puede ser documentada se presenta más frecuentemente en el Sistema Respiratorio (neumonías), en lo tegumentos (infecciones del cutis, tejidos blandos, he infecciones por catéter central) y a nivel gastrointestinal. [7]

3.3.3 Síndrome de Lisis Tumoral:

El síndrome de lisis tumoral es un conjunto de anormalidades metabólicas que se presentan tras la liberación de metabolitos que resultan de la lisis de células tumorales que exceden la capacidad de excreción normal y los mecanismos celulares de amortiguación. Las alteraciones metabólicas que se presentan son hiperuricemia, hiperfosforemia, hiperkalemia e hipocalcemia, estas últimas pueden ocasionar un riesgo potencial de fallo renal y muerte súbita. También se puede definir síndrome de lisis tumoral como la presencia de 2 o más de los siguientes:

Creatinina sérica en dos veces el valor normal adaptado para la edad.

Ácido úrico sérico > 7 mg/dl (> 400 μmol/L).

Fósforo sérico > 3 mmol/L.

Potasio sérico > 6 mmol/L. Calcio sérico < 2 mmol/L o producto calcio fósforo

Según la enfermedad maligna que presente el paciente, así será el riesgo de desarrollar el síndrome de lisis tumoral como consecuencia del tratamiento de quimioterapia. Riesgo de presentar lisis tumoral

Riesgo Tumor

Alto Linfoma de Burkitt Linfoma linfoblástico Leucemia linfoblástica T Otras leucemias agudas

Medio Linfoma de bajo grado

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Mieloma múltiple Cáncer pulmonar células pequeñas Tumor de células germinales

Bajo Meduloblastoma

Tabla 3.9 Sierrasesúmaga L., Antillon F., Bernaola E., Patiño A., et al. Tratado de oncóloga

pediátrica. Primera edición. Madrid: Pearson Prentice Hall [2006] pag 936

3.3.3.1 Fisiopatología: El síndrome de lisis tumoral es un conjunto de complicaciones metabólicas que se presenta con gran frecuencia en neoplasias malignas que tienen una fracción de crecimiento alta y por consiguiente una gran susceptibilidad a los medicamentos citotoxicos.

Esta complicación puedo ocurrir espontáneamente antes del inicio del tratamiento citotoxico, pero es más frecuente que se desencadene tras la aplicación de la quimioterapia, dando como resultado la liberación rápida hacia la circulación de aniones y cationes intracelulares y de productos de degradación de las proteínas y ácidos nucleicos. La liberación por citolisis del contenido nuclear de la célula lleva al incremento de la producción de acido úrico y se produce un aumento de la carga filtrada de acido úrico y esta supera la capacidad excretora de los túbulos renales, se presenta una elevación de los niveles plasmáticos (hiperuricemia) lo que incrementa el riesgo de precipitación de cristales de acido úrico en los túbulos distales y colectores. Los factores que favorecen la cristalización del acido úrico en la luz del sistema tubular distal son: concentración del líquido intraluminal, el pH ácido del líquido tubular distal, la disminución del flujo tubular y la hemoconcentración de los vasos medulares.

La insuficiencia renal aguda en niños con síndrome de lisis tumoral se atribuye a la obstrucción intraluminal de los túbulos renales por la precipitación del acido úrico y la disminución de la filtración glomerular por la constricción y obstrucción vascular.

La hiperfosfatemia (que se define como fósforo ≥ de 6,5 mg en niños ≤ 5 años y 4,5 mg para los mayores) esta alteración metabólica se origina tras la liberación rápida de fósforo, al presentarse la destrucción de las células neoplasias, esto puede contribuir a la etiología de la insuficiencia renal aguda, ya que se puede dar la precipitación de fosfato de calcio con formación de calcificación intrarrenal, nefrolitiasis y uropatía obstructiva.

La hiperfosfatemia se presenta asociada a la hipocalcemia (como resultado de la formación de fosfato de calcio en los tejidos y de nivelesbajos de 1,25-dihidrocolecalciferol [vitamina D3] y de la hormona paratiroidea, la cual se encuentra inhibida por las altas concentraciones de fósforo). La hipocalcemia se manifiesta al inicio como temblor fino de los dedos, fibrilaciones musculares e hiperexcitabilidad, con repuestas exageradas a estímulos leves, y alteraciones del estado de conciencia.La cuando esta se torna grave conduce a un estado de tetania, convulsiones y arritmias cardiacas.La hiperkalemia (concentración sérica de potasio >6,0 mmol/L) es una emergencia que amenza la vida del paciente ya que puede producir de la función cardiaca (taquicardia supraventricular, arritmias ventriculares, bloqueo del nódulo auriculoventricular y paro en diástole) estas son la principal causa de muerte súbita de los

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pacientes con síndrome de lisis tumoral. La hiperkalemia se origina de cualquiera de las siguientes formas aunque en la mayoría de casos todas están presentes, estas son: primero liberación de potasio intracelular a causa de la lisis de las células tumorales, segundo acidosis metabólica que ocasiona salida del potasio desde las células al intercambiarse con iones hidrógeno para equilibrar el gradiente eléctrico generado por la entrada del hidrógeno a las células e y tercero la incapacidad de excretar el potasio por presentarse insuficiencia renal aguda oliguria. Cuando se originan leves elevaciones de los niveles séricos de potasio en los pacientes encontramos manifestaciones como síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos o diarrea), manifestaciones del sistema neuromuscular periférico (parestesias, debilidad muscular, hiporreflexia osteotendinosa y parálisis flácida ascendente y simétrica).

3.3.3.2 Tratamiento: el tratamiento constituye en prevenir la nefropatía por ácido úrico y este se basa en 3 objetivos: primero se debe de aumentar el flujo plasmático renal y la filtración glomerular, mediante la hiperhidratacion, lo cual aumenta la excreción urinaria de ácido úrico y fosfato, segundo se debe de prevenir o reducir la producción de ácido úrico a través de la administración de alopurinol, este medicamento inhibe la xantina oxidasa e impide la conversión de hipoxantina en xantina y de esta última en ácido úrico, reduciendo la presencia de uropatía obstructiva en pacientes bajo tratamiento antineoplásico y por ultimo se desea facilitar la excreción de urato e hipoxantinas, por medio de la alcalinización de la orina (pH: 6,5-7,0) mediante la administración de bicarbonato de sodio a las soluciones de hidratación .

El tratamiento de la hiperfosfatemia incluye el mantenimiento de un flujo urinario por medio de la hiperhidratación, la administración de bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina. No todos los pacientes con hiperfosfatemia presentana hipocalcemia, la correcion de esta puede llevar a la formación de calcificaciones en los tejidos, incluyendo calcificaciones intrarrenales, por lo que no se aconseja la corrección de la hipocalcemia asintomática, si esta fuese sintomática se puede administrar gluconato de calcio endovenoso (50-200 mg/kg de peso), por dosis en infusión de 10 a 15 minutos cada ocho horas con monitoreo electrocardiográfico. El manejo de la hiperkalemia incluye restringir el potasio de la dieta, administrar soluciones sin potasio, evitar la transfusión de glóbulos rojos de la sangre y corregir la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio (0,5-1,0 mEq/kg de peso en 15 minutos).

3.4 Desarrollo y status Funcional

Durante el periodo de la lactancia y de la infancia se origina un periodo dinámico del crecimiento y cambio, tanto el desarrollo y la maduración neurológica; y el crecimiento fisco ocurre según un patrón gradual y previsible, el cual se presenta intrínsecamente determinado. Las destrezas motoras progresan de cefálicas y caudales; de proximal a distal y de reflejos generalizados, que se basan en estímulos a reacciones especificas. Se ha establecido que los lactantes y niños son muy

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ordenados en sus actos; realmente su desarrollo y comportamiento se da de acuerdo con leyes que pueden ser exploradas, descubiertas, confirmadas. Estas leyes se describen en términos de hitos del desarrollo y la maduración tradicional. [12]

Los Hitos proporcionan un marco que nos permite observar y controlar al niño con el tiempo. Según la Academia Americana de Pediatría, los pediatras deben de incorporar la vigilancia del desarrollo de sus pacientes en cada consulta de seguimiento, estos deben de ser analizados en el contexto de la amnesis, crecimiento y los datos obtenidos en el examen físico del niño para poder reconocer de este modo aquellos que puedan tener riesgo de sufrir un retraso del desarrollo y maduración. [12]

El conocimiento exhaustivo de la secuencia típica del desarrollo y la maduración en todos los dominios (motilidad gruesa, motilidad fina, resolución de problemas, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo y socioemocional) permite al pediatra formular una impresión global correcta del verdadero estado del desarrollo del infante. [12]

Aunque se sabe que el desarrollo neurológico sigue un curso previsible, es importante entender que fuerzas intrínsecas y extrínsecas producen variaciones individuales, lo que transforma en único el desarrollo y la maduración de cada niño. Las fuerzas intrínsecas incluyes atributos que de determinan de forma genética como: temperamento, fenotipo y el estado de bienestar del paciente, las fuerzas extrínsecas se originan de la familia. Factores como la personalidad de los padres y hermanos, el método de crianza y de estimulación aplicados por las personas encargadas del cuidado, el ambiente cultural y el nivel socioeconómico de la familia influyen en el desarrollo del niño. [12]

A continuación se detallaran cada uno de los hitos, al conocer lo que es normal será más fácil identificar lo anormal o lo retrasado.

3.4.1 Hitos de la motilidad gruesa. El objetivo de la motilidad gruesa es lograr alcanzar un movimiento independiente y voluntario. Durante el periodo de la gestación se desarrollan reflejos arcaicos, los cuales persisten tras varios meses que tienen como fin preparar al lactante para la adquisición de habilidades y destrezas específicas. Estos reflejos del tronco encefálico y de la medula espinal son movimientos estereotipados que se generan como respuesta a estímulos sensoriales y sensitivos específicos, algunos de estos son reflejo de Moro, el tónico cervical asimétrico y el apoyo positivo. A medida que el sistema nerviosos central madura, los reflejos se inhiben de modo que permite que el lactante realice movimientos deliberados, esto se puede observar ya que durante el tiempo que el lactante presenta el tónico cervical asimétrico, este no será capaz de balancearse de atrás para adelante, juntar las manos en la línea media o alcanzar objetos, este desaparece a partir del 4-6 meses, al mismo tiempo que empiezan aparecer estas habilidades. El reflejo de moro interfiere con el control de la cabeza y con el equilibrio en posición sentado. A medida que este

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reflejo se inhibe se presentan estas habilidades, hacia los 6 meses. [12]

Las reacciones posturales, como las respuestas de enderezamiento y de protección, también se desarrollan tras el nacimiento, estas reacciones que su circuito se encuentra en el mesencéfalo, trabaja para establecer una conexión entre la cabeza y el cuerpo en el espacio. La extensión de protección (reflejo de paracaídas) permite que el lactante se proteja cuando cae hacia adelante o hacia atrás. Esta respuesta se desarrollo entre los 6-9meses en el mismo momento en que el lactante aprende a moverse hacia la posición sentada y después de sostenerse sobre las manos y las rodillas (posición gateo). Poco después los centros corticales más altos participan en el desarrollo de las respuestas de equilibrio y permite que el lactante haga fuerza para levantarse a los 9 meses y empiece a caminar a los 12 meses. Durante el segundo año de vida se desarrollan respuestas de equilibrio adicionales que permiten movimientos de tipo más complejos en bipedestación, como retroceder, correr y saltar. [12]

En el desarrollo del lactante pasara en el primer mes de vida de yacer boca abajo a darse vuelta, sostenerse sobre las manos y las rodillas y por ultimo sentarse o hacer fuerza para ponerse de pie. El principal objetivo de ese periodo es desarrollar habilidades que permitan un movimiento independiente y la libertad de usar las manos para explorar, manipular y aprender del medio ambiente. [12]

En los siguientes años la maduración de la motilidad gruesa consiste en refinar el equilibrio, la coordinación, la velocidad y la fuerza. La marcha con base de sustentación ancha, el tronco ligeramente encorvado y entrecortada del niño a los 12 meses evoluciona a un estilo fluido, erguido y de base estrecha. Los brazos pasan de estar abducidos y ligeramente elevados para conservar el equilibrio, a balancearse de manera reciproca cuando la marcha alcanza el patrón del adulto hacia los 3 años. La capacidad para correr se empieza a desarrollar poco después del caminar, empieza con una aproximación con las piernas rígidas y se transforma en un movimiento bien coordinado a los 18 meses. Hacia los 2 años el niño puede patear una pelota, saltar con los dos pies en el aire. Los hitos en las edades siguientes reflejan el progreso en la duración, cantidad de repeticiones o la distancia con que se puede realizar de forma exitosa cada movimiento. Al inicio de la edad escolar el niño ya es capaz de realizar múltiples tareas de motilidad gruesa complejas al mismo tiempo. [12]

3.4.2 Hitos de la motilidad fina: estas se relacionan con el uso de las extremidades superiores para relacionarse con el medio ambiente y manipularlo. Son necesarias para realizar tareas de

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autoasistencia, para jugar y realizar trabajos. Los hitos de motilidad fina dependen de otras habilidades como las de la motilidad gruesa, cognitiva y perceptuales visuales. Al inicio las extremidades superiores cumplen una función importante en el equilibrio y en la motilidad, estas se usan como apoyo primero en posición boca abajo y luego sentada. Los brazos ayudan a darse vuelta, después gatear y por ultimo hacer fuerza para ponerse de pie. Los lactantes inician a utilizar sus manos para explorar, media ves la motilidad gruesa está desarrollada en lactante tendrá las manos libres para poder explorar con fines determinados. Al inicio los lactantes abren y cierran sus manos en respuesta al contacto o estímulos, esto está dominado por el reflejo de presión arcaico. Gradualmente inicia a tratar de alcanzar las cosas con torpeza y juntan las manos. A medida que se inhiben los reflejos arcaicos el lactante empieza agarra los objetos de forma voluntaria, primero utiliza toda la palma de la mano con predominio cubital (5meses) y después utilizan predominantemente la porción radial (7meses) al mismo tiempo aprender a soltar los objetos de forma voluntaria. La liberación voluntaria se observa cuando el lactante aprende a traslada los objetos de una mano a otra, primero usando la boca como etapa intermedia (5meses) y después en forma directa (6meses) [12]

Entre los 6-12meses la prensión evoluciona para permitir que el lactante tome objetos de diferentes formas y tamaños, el pulgar toma mayor participación en la prensión de los objetos, se usan los 4 dedos opuestos al pulgar (prensión en tijera) a los 8 meses y con el tiempo solo dos dedos y el pulgar (prensión radial digital) a los 9 meses. La prensión en pinza se perfecciona cuando los dedos del lado cubital son inhibidos al tiempo que se extiende y supina ligeramente la muñeca. Al principio la liberación de los objetos de forma voluntaria es torpe con los dedos extendidos. Al desarrollarse el control de los músculos intrínsecos de la mano, permite aislar el dedo índice, lo que ocasiona que los lactantes introduzcan los dedos en pequeños orificios para explorarlos. Hacia los 12 meses el lactante puede recoger pequeños trozos de alimento con una prensión en pinza madura, tras la cual se los coloca en la boca. [12]

Cuando los lactantes se introducen en el segundo año de vida, su capacidad para buscar, agarrar y soltar les permite usar los objetos como herramientas, en esta etapa el desarrollo de la motilidad fina esta mas asociado con el desarrollo cognitivo y de adaptación , el sabe que quiere hacer y cómo quiere lograrlo. El refinamiento de los músculos intrínsecos le permite tomar objetos planos como galletas, a los 15 meses la liberación voluntaria se ha desarrollado más y permite apilar 3-4 trozos y soltar objetos pequeños dentro de recipientes. El niño empieza ajustar objetos en sus manos después de tomarlos, para usarlos de forma correcta. Toma un crayón de forma correcta para garabatear de forma correcta (18meses) y toma de forma correcta la cuchara para comer (20meses). En los siguientes años la motilidad fina se perfecciona más para dibujar, explorar, resolver problemas, crear y realizar tareas de

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autoasistencia. A los 2 años pueden construir una torre con 6 bloques, comer solos con una cuchara y tenedor, quitarse la ropa. Posee el control necesario de un crayón para copiar líneas, puede desenroscar objetos o reorientar piezas de rompecabezas. A los 36 meses puede dibujar un círculo, ponerse zapatos y apilar 10 bloques. A los 4 años tienen control más fino del lápiz y el niño puede copiar una cruz, un cuadrado y algunas letras y números y es capaz de dibujar la figura de una persona, y puede recortar círculos. A los 5 años puede vestirse y desvestirse solo, cepillarse bien los dientes y untar con un cuchillo, puede recortar un cuadrado con las tijeras, escribir su nombre. [12]

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EDAD Motilidad Gruesa Motilidad Fina Autoasistencia

1 mes En decúbito ventral, levanta el mentón.

En decúbito dorsal, gira la cabeza

Puños cerrados junto al rostro

Succiona bien

2 meses En decúbito ventral, eleva el torso

Balancea la cabeza cuando se le mantiene en posición sentada

Manos abiertas un 50%

Retienen un sonajero cuando se le coloca en las manos

Junta una mano con la otra

Abre la boca al ver el pecho o un biberón

3 meses En decúbito ventral se apoya en los antebrazos.

Rueda hacia un costado

Manos abiertas un 50%

Se inspecciona los dedos

Trata de golpear los objetos

Se lleva las manos a la boca

4 meses Se sienta con el tronco sostenido

La cabeza acompaña el movimiento del tronco cuando se le sienta

Se levanta apoyado en las muñecas

Rueda de adelante hacia atrás

La mano se mantiene predominantemente abierta

Agarra la ropa

Trata de agarrar objetos

Juega con un sonajero

Sujeta brevemente el pecho o el biberón

5 meses Se sienta con apoyo pélvico

Rueda de atrás hacia adelante

Protección anterior

Se sienta sosteniendo el tronco con los brazos.

Prensión palmar de un cubo.

Traslado de objetos: mano-boca-mano

Junta una mano con la otra

Extiende la mano hacia/toma un anillo que cuelga

Mastica con las encías/ chupa alimentos hechos puré

6 meses Se sienta unos momentos apoyado sobre las manos (trípode)

Gira en decúbito ventral

En decúbito ventral soporta su peso sobre una mano

Traslada de una mano a la otra

Arrastra pelotas con la mano

Toma un segundo cubo sin soltar el primero

Trata de alcanzar objetos

Come galletas solo

Coloca las manos sobre el biberón

25

con una mano

7 meses Salta cuando se le sostiene

Se sienta firmemente sin apoyo

Protección lateral

Coloca los brazos al costado para mantener el equilibrio

Prensión palmar radial Rechaza el exceso de alimentos

8 meses Adopta la posición sentada

Se arrastra con los codos apoyados en el suelo

Hace fuerza para sentarse o colocarse en rodillas

Golpea con la cuchara luego de una demostración

Prensión en tijera de un cubo

Saca un cubo de un cuenco

Extrae una clavija grande

Sostiene su propio biberón

Come con las manos cereal inflado o arvejas

9 meses Se para sobre los pies y las manos

Comienza a gatear

Se sujeta para ponerse de pie

Camina como un oso (los 4 miembros rectos)

Prensión radial-digital de un cubo

Golpea un cubo con otro

Muerde, mastica galletas

10 meses Gatea bien

Se desplaza entre los muebles sujetándose a ellos con ambas manos

Se pone de pie sujetándose con la mano

Camina tomado por ambas manos

Suelta torpemente un cubo

Toma una pelotita con pinza digital inferior

Separa el dedo índice y presiona con la punta

Bebe de una taza para niños

11 meses Gira en posición sentada

Se desplaza entre los muebles usando una mano

Permanece de pie durante algunos segundos

Camina tomado de la mano

Arroja objetos

Revuelve con una cuchara

Coopera cuando lo visten

12 meses Se para bien con los brazos en alto y las piernas

Garabatea luego de una Come con las manos parte

26

extendidas

Protección posterior

Paso independientes

demostración

Toma una pelotita con pinza fina

Toma crayón

Intenta apilar 2 cubos

de la comida

Se quita un sombrero

13 meses Camina con los brazos en alto y las piernas extendidas

Intenta soltar una pelotita dentro de una botella

Bebe de una taza derramando un poco

14 meses Se pone de pie sin empujar con los brazos

Se deja caer

Camina bien

Copia un garabateo de atrás hacia adelante

Añade un tercer cubo a una torre de dos

Coloca y saca una clavija redonda de un orificio

Se quita las medias/ zapatos

Mastica bien

Se coloca una cuchara en la boca

15 meses Se inclina para recoger un juguete

Gatea escaleras arriba

Corre con las piernas rígidas

Camina sujetando un juguete

Trepa a los muebles

Construye una torre de tres o cuatro cubos

Coloca 10 cubos en un cuenco

Suelta pelotitas en una botella

Usa una cuchara derramando un poco

Intenta cepillarse el cabello

Muestra inquietud para que le cambien el pañal

16 meses Se para sobre un pie con ligero apoyo

Camina hacia atrás

Sube la escalera tomado de una mano

Cuando se le estimula, coloca varias clavijas redondas en un tablero

Garabatea espontáneamente

Levanta una taza y bebe de ella

Recoge y traslada objetos

18 meses Gatea escaleras abajo

Corre bien

Se sienta solo en una silla pequeña

Arroja una pelota estando de pie

Construye una torre de cuatro cubos

Copia toscamente un trazo vertical

Se quita prendas

Se sube a una silla para adultos sin ayuda

Se desplaza por la casa sin un adulto

20 meses Se pone en cuclillas al jugar

Completa un tablero de clavijas redondas sin estimulo

Construye una torre de

Solo introduce alimentos en la boca

Se alimenta con una cuchara durante toda la

27

Traslada un objeto grande

Arroja una pelota estando de pie

cinco o seis cubos

Completa un tablero de clavijas cuadraras

comida.

22 meses Sube la escalera tomando del pasamanos, colocando los dos pies en cada en cada escalón

Patea una pelota luego de una demostración

Camina con un pie sobre una tabla para caminar de 5cm de ancho

Cierra una caja con una tapa

Copia una línea vertical

Copia un garabato circular

Usa bien la cuchara

Bebe bien de una taza

Abre cremalleras

Se coloca parcialmente los zapatos

24 meses Baja la escalera tomado del pasamanos, colocando los dos pies en cada escalón

Patea una pelota sin necesidad de demostración previa

Arroja de arriba hacia abajo

Construye un tren de cubos en una sola fila

Copia un circulo

Copia una línea horizontal

Abre la puerta usando un picaporte

Succiona con un sorbete

Se quita sin botones

Se quita los pantalones

28 meses Salta desde el último escalón de una escalera con un pie hacia adelante

Camina en puntas de pie luego de una demostración

Camina hacia atrás 10 pasos

Ensarta cuentas grandes torpemente

Desenrosca la tapa de un frasco

Da vuelta hojas de papel (varias a la vez)

Controla la micción y verbaliza su necesidad de ir al baño

Se levanta los pantalones sin ayuda

30 meses Sube la escalera tomando del pasamanos, alternando los pies

Salta hacia arriba

Se para con los dos pies en una tabla de equilibrio

Camina con un pie sobre una tabla de equilibrio

Construye una torre de ocho cubos

Construye un tren de cubos e incluye una pila

Se lava las manos

Guarda cosas

Se cepilla los dientes con ayuda

33 meses Camina balanceando los brazos en sentido opuesto a las piernas (marcha sincronizada)

Construye una torre de 9-10 cubos

Coloca seis clavijas cuadradas en un tablero

Copia una cruz

Utiliza el baño para orinar y defecar

Se pone un abrigo sin ayuda

3 años Hace equilibrio sobre un pie por 3 segundos

Copia un circulo

Corta con tijera: de

Come de forma independiente

28

Sube las escaleras alternando los pies sin pasamanos

Pedalea en un triciclo

Camina colocando el talón por delante de los dedos del otro pie

Atrapa una pelota con brazos rígidos

derecha a izquierda y viceversa (torpemente)

Ensarta bien cuentas pequeñas

Imita un puente de cubos

Vacía liquido de un recipiente a otro

Se pone zapatos sin cordones

Desabotona

4 años Hace equilibrio sobre un pie durante 4-8segundos

Salta sobre un pie dos o tres veces

Salta en largo 30-60cm

Galopa

Arroja una pelota que rebota

Copia un cuadrado

Ata un nudo simple

Corta un circulo de 15cm

Usa pinzas para trasladar cosas

Escribe parte de su nombre de pila

Imita un portal con cubos

Va al baño solo

Se limpia después de las deposiciones

Se lava el rostro y manos

Se cepilla los dientes solo

Abotona

Usa bien el tenedor

5 años Baja escaleras tomando el pasamanos, alternando los pies

Hace equilibrio sobre un pie más de 8 segundos

Salta un pie 15 veces

Brinca

Corriendo salta en largo 50-60cm

Camina hacia atrás colocando un talón por delante de los dedos del otro pie.

Salta hacia atrás

Copia un triangulo

Coloca un sujetapapeles en un papel

Puede usar ganchito de la ropa para trasladar objetos pequeños

Corta con tijera

Escribe su nombre

Construye una escalera con un modelo

Separa alimentos con un cuchillo

Se viste de forma independiente

Se baña en forma independiente

6 años Camina en tandem Construye una escalera de memoria

Dibuja un diamante

Escribe su nombre y su apellido

Crea y escribe oraciones cortas

Se ata los zapatos

Se peina

Mira a ambos lados en la calle

Recuerda traer sus pertenencias

29

Forma letras con trazos descendentes y en sentido contrario a las agujas del reloj

Copia una bandera

Tabla 3.10 MD Gerber, J. MD Wilks, T. MD Erdie-Lalena, C. Hitos del Desarrollo: Desarrollo Motor. Pediatric Review en español, Vol 32 N°3 Mayo 2011

3.5 Escala de Lansky

La escala de lansky fue creada en 1987, como equivalente de la escala de Karnosky que ya era utilizada en adultos para determinar el estado de funcionalidad de los mismos. La escala de Lansky es una escala que se basa en el rendimiento del niño a través del juego como predictor de la funcionalidad del niño, sobre todo en aquellos que presentan enfermedades como el cáncer.13 El primer requisito de una escala de funcionalidad es que se base en la actividad diaria del niño, el segundo requerimiento es que sea aplicable a todas las edades y conforme el niño vaya creciendo, y por ultimo para que sea clínicamente útil, cualquier escala que sea propuesta debe de ser fácil de utilizar y valorar basada en información sin la necesidad de entrenarse a las personas para poder valorar la escala, es decir que sea entendible y fácil de valorar la actividad del niño y así poder definir su funcionalidad o rendimiento diario. [15]

La escala de rendimiento a través del juego en niños (Escala de Lansky) se basa en el juego del niño como que si este fuera el “trabajo diario del niño”, ya que este representa un continuo espectro de actividades que se inicia en la infancia. Esta escala se basa en la actividad del juego que inicia en la infancia (6meses), continúa durante la edad prescolar (4 años) hasta la edad adolescente (16años) por lo que fue escogida como parámetro del rendimiento, el juego se dividió en dos grupos, el activo y el silencioso, y el método de de valor se construyo en un patrón jerárquico entre estos dos. 14 El juego se define en término de actitudes internas tales como motivación intrínseca, flexibilidad y atención. Desde el punto de vista de comportamiento el juego se categoriza como problema-solución o simbólico y por último la definición contextual se enfoca en el lugar de juego o materiales que evocan el juego, aunque se discute en estos diferentes contextos la definición de juego se a demostrado que los observadores están de acuerdo en lo que el juego es, aunque no hayan sido informados o entrenados para ello, ellos tienen una idea de lo que jugar es, por lo que esta escala es fácil de ser valorada, por los familiares del niño. [15]

Un niño crónicamente enfermo con cáncer presenta una restricción considerable en su actividad relacionado al impacto físico tanto como de la propia enfermedad como del tratamiento en si al que es sometido, necesitando frecuentemente ser hospitalizado o reposo en cama en casa. Reconocer cambios en la funcionalidad y rendimiento del niño puede ser utilizado como ayuda en la evaluación de la eficacia del

30

régimen de tratamiento, pronostico de los efectos del tratamiento, evaluación del progreso de la enfermedad y discusión de la calidad de vida del paciente.[14]

La escala de Lansky o de rendimiento fue creada para monitorizar los cambios en el estado de funcionalidad del niño en respuesta a su enfermedad, tratamiento, recaída o remisión, por medio de la determinación de cambios en sus actividades de juego.15 Los cambios se determinan en cada niño en relación a su nivel único de actividad de juego. Esta escala fue diseñada para monitorizar los cambios en la funcionalidad del niño en respuesta a su enfermedad, tratamiento, remisión los cuales se determinan por cambios observados en la actividad del juego. Los cambios se determinan en cada niño de acuerdo a la relación de su nivel de actividad de juego diaria, esta escala se enfoca en cambios que son relacionados con la enfermedad y provee un índice global de los cambios en el rendimiento o nivel de funcionalidad.[15]

La valoración de la funcionalidad es realizada por los padres, ellos fueron escogidos como los principales para valorar la funcionalidad de sus hijos ya que ellos conocen de forma única la actividad de sus hijos así como son capaces de establecer y monitorizar cambios en la actividad diaria de sus hijos.[15] Se aconseja que se les pase a los padres la escala cada dos días o una vez por semana ya que es más fácil para ellos poder valorar así la actividad de sus hijos, ya que si se pasa cada mes es más difícil para ellos poder valorar la actividad total del niño durante ese tiempo.[15]En nivel de actividad fue descrito en términos de la actividad del juego, juego silencioso, grado de limitación física y el grado de independencia. Estos enunciados son distribuidos de forma jerárquica desde actividad normal (100PUNTOS), actividad moderada (60-50 PUNTOS) y completamente incapacitado (≤10PUNTOS) , el puntaje de la escala de Lansky se puede interpretar de la siguiente manera,

31

Estado de la Funcionalidad .[15] Puntajes

JUEGO NORMAL

El niño es capaz de llevar a cabo sus actividades normales, tanto como el juego activo, como silencioso. El niño inicia el juego, no necesita ayuda, dirección y asistencia del adulto. Juego interactivo

100= totalmente activo

90= leve restricción física al juego extremó.

80= restricción física en juegos extremos, se cansa con mayor facilidad, de lo contrario esta activo.

MODERADA RESTRICCION AL JUEGO

Es capaz de participar en algunas actividades de juego, pero pasa la mayoría de tiempo en juegos silenciosos , requiere variedad de ayuda en asistencia para iniciar y completar un juego, restricción en juego interactivo

70= mayor restricción en el juego y pasa menos tiempo en el juego activo.

60= el paciente se encuentra ambulatorio solo un 50% del tiempo , su juego activo se encuentra limitado, aun cuando es asistido por adultos.

50= requiere considerablemente la ayuda de los adultos, pero es capaz de llevar a cabo juegos silenciosos. (Juegos de mesa, prender la TV)

RESTRICCION MODERADA A SEVERA DEL JUEGO

No lleva acabo juegos activos, su juego se limita al juego pasivo, requiere ayuda o asistencia de un adulto para juegos silencioso.

40= capaz de iniciar la mayoría de actividades silenciosas.

30= necesita ayuda considerable, aun para juegos silenciosos.

20= el juego se limita totalmente a juegos pasivos, iniciados por otros

10= no juega, completamente inactivo

0= sin respuesta

La escala de Lansky es una modificación de la escala de Karnosfsky que mide el estado de funcionalidad en el adulto, esta se basa en la actividad daría del adulto su actividad en casa así como la realización de la actividad de su ocupación laboral, esta escala fue creadas para medir la funcionalidad en los pacientes adultos que sufren de alguna enfermedad oncológica y esta es frecuentemente utilizada como

32

predictor de la evolución de los pacientes oncológicos [16]. Esta escala fue usada por primera vez en el año 1948, para poder valorar el estado de funcionalidad de los pacientes oncológicos tratados con quimioterapia. Desde ese momento esta escala ha sido de gran utilidad para medir el índice de funcionalidad de los pacientes, esta escala además de medir la funcionalidad, es útil para predecir la evolución de los pacientes sometidos a tratamiento de quimioterapia y la supervivencia de los mismos [16]. La escala de karnofsky va de un puntaje de 100 hasta 0, y permite conocer la capacidad de los paciente para realizar actividades cotidianas , cuando estos presentan un puntaje menor de 50 indica un alto riesgo de mortalidad en los siguientes seis meses.[16]

ESCALA DE KARNOFSKY.[16]

Valores Descripción

100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad

90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad

80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad

70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo

60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo

50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día

40 Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día

30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo

20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y tratamiento activo

10 Moribundo

0 Fallecido

Tabla 3.11 MD Gerber, J. MD Wilks, T. MD Erdie-Lalena, C. Hitos del Desarrollo: Desarrollo Motor. Pediatric Review en español, Vol 32 N°3 Mayo 2011

33

4 Material y Métodos

4.2 Diseño de la Investigación Estudio prospectivo, longitudinal observacional

4.3 Población Pacientes de la Unidad de Oncología Pediátrica (UNOP) con diagnostico de Leucemia Mieloide Aguda y Leucemia Linfocitico Aguda, que se encuentren bajo tratamiento de quimioterapia en los meses de Septiembre del 2012 a Abril del 2013

4.4 Unidad de Análisis:

Pacientes oncológicos pediátricos, con leucemia y bajo tratamiento de quimioterapia

4.5 Criterios de Inclusión y Exclusión

4.5.1 Criterios de Inclusión:

Pacientes que sean diagnosticados en los meses de Octubre del 2012 a Abril del 2013 con Leucemia Linfocitica aguda y Leucemia Mieloide.

Que se les realice al menos 3 evaluaciones de funcionalidad con la escala de lansky

Encontrarse en fase de inducción en la primera evaluación con la escala de Lansky

Pacientes entre las edades de 1 año a 16 años

4.5.2 Criterios de Exclusión

Presencia de una enfermedad de previa que no sea oncológica (diabetes, hipertensión)

Trastorno neurológico de base

Rehusó de padres a participar

Paciente inconsciente al momento del diagnostico

Presencia de alguna complicación al Dia 0 de la toma de la escala de Lansky

34

4.6 Definición y Operacionalización de Variables

VARIABLE

DEFINICIÓN CONCEPTUAL

DEFINICIÓN OPERACIONAL

TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE MEDICION

INDICADOR

Número de Registro

Número asignado por la Unidad de Oncologia Pediatrica (UNOP) para identificar en una base de datos el expediente clínico del paciente.

Número asignado al expediente clínico del paciente.

Cuantitativa Discretas

Número asignado al expediente clínico del paciente

Sexo

Asignación y distinción biológica del rol entre hombres y mujeres determinada por sus genitales

Asignación y distinción biológica

Cualitativa Nominal Dicotómica

Masculino Femenino

Edad

Tiempo transcurrido en años, desde el nacimiento.

Edad que el paciente al momento del de formas parte del estudio.

Cuantitativa De razón

Años cumplidos

Fecha Diagnóstico (Dx) Leucemia

Hace referencia a la fecha en que el paciente es diagnosticado con Leucemia Mielode aguda o Linfocitica aguda en la Unidad de Oncología Pediátrica

fecha en que el paciente es diagnosticado con Leucemia Mielode aguda o Linfocitica aguda en la Unidad de Oncología Pediátrica

Cuantitativa De razón

Fecha (mm/aa) de diagnostico del paciente en la UNOP

Fallecimiento

Fin de la vida Fecha de muerte del paciente.

Cualitativa Nominal politómica

Fecha de muerte

Complicaciones

Fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales de ésta, las cuales agravan

Manifestaciones clínicas que presenta el paciente distintas a las de la enfermedad en si y que perjudican su pronostico.

Cualitativas Nominales

Infecciones Alteraciones metabólicas

35

generalmente el pronóstico.

Funcionalidad

capacidad de desempeñar las funciones relacionadas con la vida diaria recibiendo poca o ninguna ayuda de los demás

Capacidad de llevar acabo las funciones diarias sin ayuda.

Cuantitativas Intervalo

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Riesgo

Clasificación según los factores de riesgo que presenta el paciente.

Clasificación según la cual la UNOP clasifica a los pacientes según factores de riesgo

Cualitativo Nominal

Alto Intermedio Estandar

4.7 Procedimiento: 4.7.1 Primera Etapa

Autorización del comité de tesis de la Universidad Rafael Landivar, se llevo primero la autorización del anteproyecto y meses después la autorización del protocolo de investigación, que debía de cumplir con todos los requisitos que el comité de tesis estableció.

4.7.2 Segunda Etapa Obtención del aval por parte del Director General de la Unidad de Oncología Pediátrica, para inicio de recolección de datos en la institución.

4.7.3 Tercera Etapa Preparación y estandarización del instrumento. Durante todo el proceso de la realización de la segunda y tercera etapa, se realizara y ajustará el instrumento para que este sea un instrumento fácil de utilizar y entender.

4.7.4 Cuarta Etapa

Semanalmente durante los meses de Octubre 2012 a Abril del 2013 (se escogieron los días miércoles después de las 4 de la tarde y sabados a las 10 de la mañana) para acudir a la Unidad de Oncologia Pediatrica y recorrer el intensivo, unidad de intermedios, encamamiento, aislamiento y área de quimioterapia en búsqueda de todos los caso de LLA y LMA con reciente diagnostico. Se habla con el encargado del paciente, se le explica en que comprende la investigación, se realiza la toma del primer Lansky y se pide un número telefónico, por si el siguiente día que regrese el investigador a la unidad y no los encuentra se le pueda llamar para evaluar al paciente. Se va revisando conjuntamente el expediente para identificar complicaciones.

36

4.7.5 Quinta Etapa Al terminar el estudio en el mes de abril, con todos los pacientes que ingresaron al estudio, se solicita permiso al director general para ingresar al archivo de la unidad y recolectar aquellos datos que hicieron falta, tales como las complicaciones finales presentes en la inducción ya que en esta etapa el paciente se encuentra ambulatorio.

4.7.6 Sexta Etapa Tras la recolección de todos los datos y la tabulación de los mismos en Excel, se da inicio a la realización de las graficas, en este estudio se utilizaran los DIAGRAMAS DE CAJA o BOX PLOTS y el análisis estadístico de los datos obtenidos para poder finalmente llevar a cabo la formulación de las conclusiones de la investigación. El análisis estadístico de la investigación constituye en determinar la sensibilidad, especificidad, VP positivo y negativo, al igual que la estimación de kappa, a continuación se realizara una pequeña definición de cada uno de ellos. SENSIBILIDAD: es el porcentaje de individuos con la enfermedad que presentan una prueba positiva para la enfermedad. ESPECIFICIDAD: es el porcentaje de individuos sin la enfermedad que presentan una prueba negativa. VP POSITIVO: es la probabilidad de la enfermedad en un paciente con un resultado positivo. VP NEGATIVO: es la probabilidad de no tener la enfermedad cuando el resultado es negativo. KAPPA: es el acuerdo entre dos observaciones más allá del azar. Cuando es igual a 0, el acuerdo se debe al azar, si el valor es positivo el grado de acuerdo es mayor que el que cabria esperar si solo fuera al azar, y si el resultado es negativo los datos obtenidos exhiben menos acuerdo que el esperado únicamente por el azar.

4.8 Instrumento

El instrumento está constituido por la hoja de consentimiento informado y 3 hojas con datos generales, la escala de Lansky y área para colocar las complicaciones agudas que presentaba el paciente en ese momento.

4.8.1 Consentimiento Informado: al identificar los casos nuevos de leucemia, y corroborar que cumplían con los criterios de inclusión, la investigadora se aproximaba al cuidador o encargado del paciente y se le explicaba de forma verbal sobre el estudio. El consentimiento informado iba dirigido hacia el cuidador del paciente, este incluía una explicación breve del estudio, así como su finalidad, se le explico que los datos iban a ser confidenciales, luego se obtuvo la firma o huella digital del cuidador. (anexo 1)

4.8.2 Instrumento: el instrumento para recolección de datos, constaba de 1 hoja, para cada medición, en esta hoja se incluía un área con

37

los datos generales del paciente, diagnostico, en la otra parte se incluía la escala de Lansky y finalmente un apartado para escribir las complicaciones que se presentaban en el paciente en ese momento de la toma de la funcionalidad. (anexo 2)

4.9 Plan de Procesamiento y Análisis de Datos

La recolección de los datos se llevó a cabo desde el mes de Octubre del 2012 a Abril del 2013, se acudió dos días por semana a la Unidad de Oncología Pediátrica, se recorrían el Intensivo, Unidad de Cuidados Intermedios, Encamamiento, área de quimioterapia, para captar a todos los pacientes con reciente diagnostico, se contactaba al cuidado primario, se le informaba sobre el estudio y si este acepta se le solicito que firmara el consentimiento informado, se solicito un número de teléfono, por si el paciente era egresado y así el investigador podía continuar en contacto con el paciente. El primer día se tomaba la escala de Lansky, luego a los 7 días y la última a los 14 días, conjuntamente se iba revisando los expedientes de los pacientes para detectar las complicaciones que presentaran en ese momento, durante la recolección de los datos se llevo conjuntamente la tabulación de los mismos en Excel. Al finalizar la recolección de datos en el mes de Abril, se solicito permiso al Director de la Unidad de Oncología Pediátrica, para ingresar al archivo y revisar aquellos expedientes de los pacientes que les faltaba algún dato. Al tener los datos completos se inicio con el análisis de los mismos. El análisis de los datos se llevo a cabo en 3 pasos. De primero se dividió la población captada durante los meses de estudio en 2 grupos, se tabulan la complicación presentada y el corte de la escala de Lansky a la que apareció, para la escala tomada al día 0.7 y 14. Se excluyen del estudio aquellos pacientes que en el día 0 presentaran alguna complicación. Luego se crearon a través de Excel los diagramas de cajas (box plots) de cada día, para el desarrollo de ninguna, una o más complicaciones y se determino el valor de Lansky para cada una, al evaluar que el corte para una y más de una era el mismo, estas se unieron en una sola, esto mismo se repitió para determinar si la escala de día 0, predecía también complicaciones al día 14. Posteriormente con ayuda de Excel se calculo la sensibilidad, especificidad, VP positivo y negativo, y el Acuerdo o método Kappa de cada una. La segunda parte del análisis comprendió la realización de Box Plots o Diagrama de Caja, con cada complicación para determinar el valor medio de cada complicación y analizar si a través de este se podía determinar a qué puntaje de Lansky se presenta la complicación, al igual que el análisis anterior el grupo se dividió en 2 para realizar las box plots y el análisis estadístico. En la última parte de análisis se tomaron a los 74 pacientes y cada Lansky tomada a ellos como una individual, para determinar el chi cuadrada de cada complicación y su puntaje en la escala de Lansky, para de esta forma aceptar o rechazar la hipótesis planteada.

38

ESQUEMA 1 Procedimiento de Analisis de datos

Elaboracion de Box Plots/ Diagramas de caja para prediccion de ninguna, una o ≥1 Complicación en pacientes con LLA

y LMA en los mese de Octubre 2012 a Abril del 2013

Pacientes con

LLA y LMA

37 pacientes

35 pte Diagrama

De Caja

38 p

acie

nte

s

Dia >14

Ninguna 1 ≥1

Dia 14 Ninguna

1 ≥1

Dia 7 Ninguna

1

≥1

Lansky Al Día 0 .

Lansky Al Día 7

Lansky Al Día 14

CORTE LANSKY ≤50

CORTE LANSKY ≤70

CORTE LANSKY

>70

NO COMPLICACIONES

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VP positivo VP negativo Kappa

Lansky Al Día 0 .

Dia 14 Ninguna

1 ≥1

CORTE LANSKY ≤50

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VP positivo VP negativo Kappa

38 p

acie

nte

s

Dia >14

Ninguna 1 ≥1

2 CON Complicaciones

39

ESQUEMA 2 Procedimiento de Analisis de datos

Analisis de Datos para la prediccion de ninguna, una o ≥1 Complicación en pacientes con LLA y LMA en los mese de

Octubre 2012 a Abril del 2013

Pacientes con LLA y LMA

37 pacientes

Dia >14

Ninguna 1 ≥1

Dia 14 Ninguna

1 ≥1

Lansky Al

Día 0 . ≤50

Lansky Al

Día 7 ≤70

Lansky Al

Día 14 ≤70

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VP positivo VP negativo Kappa

Lansky Al

Día 0 . ≤50

Dia 14 Ninguna

1 ≥1

2 Con Complicaciones

35 SIN Complicaciones

Dia 7 Ninguna

1

≥1

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VP positivo VP negativo Kappa

40

4.10 Limites y Alcances de la Investigación

4.10.1 ALCANCES: con el estudio lo que se deseaba lograr era ver la aplicabilidad de la escala de Lansky como factor predictivo de complicaciones en pacientes bajo tratamiento de quimioterapia, ya que estos niños son muy susceptibles a enfermedades y que estas sean agresivas y cobren la vida del paciente, aunque se tiene educados a los padres sobre cuando acudir al hospital (fiebre, vómitos, diarrea) a veces los padres no acuden al presentarse estas y refieren que solo lo vieron decaído, si podemos demostrar la aplicabilidad de esta escala como factor predictivo de complicaciones, será más fácil explicarles a los padres y hacerlos usar esta escala en casa y en el hospital, para poder atender de forma precisa y rápida a estos pacientes y así disminuir su tasa de morbilidad y mortalidad.

4.10.2 LIMITES: los limites que se encontraron al realizar la investigación fueron que algunos padres ni quisieron participar en el estudio, igual que los pacientes de 13 años en adelante hubieron algunos que se rehusaron a participar, a algunos padres se les hizo difícil evaluar el estatus funcional del niño, o que como este es un centro de referencia de todo el país para niños con trastornos oncológicos, nos encontremos con limitación por barrera lingüística.

4.11 Aspectos Éticos de La investigación

El siguiente estudio cumple con los principios éticos de la bioética : beneficencia, no maleficencia, respeto por las personas y justicia, ya que lo que se pretendía lograr con los resultados es de gran beneficencia para el paciente y para futuros pacientes de la unidad de oncología pediátrica, no se realizo ningún daño al paciente ya que lo único que se evaluó fue su estado funcional (su juego) no se interfirió con su vida normal y fue el investigador conjunto con el cuidador evaluaron su estado funcional para así poder predecir si los pacientes pueden desarrollar complicaciones agudas. El paciente o sus familiares o encargados fueron los que evaluaron la funcionalidad del niño a lo largo del estudio y estos tenían la libertad de decidir si quieren ser parte del estudio o no y si en el futuro quieren salir del mismo. Se les explico al familiar o encargado que el estudio lo que pretendía era evaluar cambios en la actividad del juego del niño, y que ellos fueran los que le digieran al investigador en cada evaluación los cambios observados en la actividad de su hijo, estas medidas se llevaron a cabo en los días 0, 7 y 14 de la fase de inducción, y de esta forma evaluar si en esos periodos presenta algún tipo de complicación, esa información se obtuvo del expediente médico del paciente. Para contar con la aprobación del cuidador primario de paciente, se le informo de que trataba el estudio y los beneficios del mismo, además que no interferiría con el tratamiento que se le diera a su hijo y se le solicito si aceptaba que firmara un consentimiento informado

41

4.12 Recursos

4.12.1 Recursos Humanos Para poder realizar esta investigación se contara con los siguientes recursos humanos

No. CARGO FUNCIÓN

1 Investigador (Estudiante de 6to año de Medicina URL)

Fue el responsable de reproducir el instrumento de recolección al igual que el recolectar los datos y seguir a los pacientes durante todo el trabajo de campo. Al final el periodo de recolección fue el encargado de tabular los datos y posteriormente el análisis con graficas, porcentajes y métodos estadísticos para luego presentar de los resultados.

1 Asesor de investigan

Fue el encargado de la supervisión, apoyar y la resolución de dudas cuando el investigador lo necesito.

1 Tutor de investigación

Profesional asignado por la Universidad Rafael Landívar, que brindo ayuda y apoyo al investigador en el proceso de elaboración de la tesis de graduación, para que cumpla con los requerimientos establecidos por la universidad.

4.12.2 Recursos Materiales

Para llevar a cabo el estudio serán necesarios los siguientes recursos materiales

Hojas de papel Bond Blanco Tamaño carta

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5. Resultados

A. Aplicabilidad de la escala de Lansky como Factor predictor de complicaciones en pacientes con LLA y LMA.

I. Lansky como predictor de Ninguna, una o más una complicación al día 7, 14 y más de 14

Diagrama de Caja I

Escala de Lansky a al día 0, 7 y 14 Predicción de complicaciones en Pacientes con LLA y LMA* de la Unidad

de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del 2013

*Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nin

gu

na

1 C

om

plic

acio

n

>1

com

plic

acio

n

Nin

gu

na

1 C

om

plic

acio

n

> 1

co

mp

licac

ion

Nin

gu

na

1 C

om

plic

acio

n

> 1

co

mp

licac

ion

DIA 7 Dia 14 Dia >14

Lan

sky

(Pla

y P

erf

orm

ance

Sca

le)

43

Fuente: de Instrumento de Recolección de Datos, Escala de Lansky

El Diagrama de Caja o Box Plot I muestra la distribución de valores de la Escala de Lansky obtenidos a las diferentes evaluaciones de la funcionalidad del paciente con Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda las cuales se realizaron al día 0,7 y 14 de inicio del tratamiento de quimioterapia, y se dividieron en cada una por aquellos que no presentaron complicaciones, los que presentaron 1 y los que presentaron más de 1 complicación, tras la evaluación de la funcionalidad por medio de la Escala. A Simple vista podemos observar que al día 7 aquellos pacientes que presentaron una Escala de Lansky ≤50, al día 0, fueron los que desarrollaron 1

o más complicaciones a comparación de aquellos que presentaron en esta

misma evaluación valores de Lansky >50 no presentaron complicaciones al día

7 de quimioterapia. En la medición al día 7 de la escala de Lansky y la presencia de complicaciones a simple vista en el diagrama de caja podemos observar que se presenta un cambio en el corte de la escala a la cual se presentan 1 o más complicaciones y esta es a una escala de Lansky ≤70 puntos.

Al realizar una última evaluación de la funcionalidad de los pacientes al día 14 y el desarrollo de futuras complicaciones después, se presentaron que muchos de los pacientes no presentan complicaciones después del día 14 de quimioterapia, o estas son mínimas que no afectan el estado funcional de niño, aquellos que si presentaban complicaciones en este periodo son aquellos que presentaron disminución de la funcionalidad con valores en la escala de Lansky ≤50 puntos, pero fueron muy pocos los que las presentaron.

Tabla de Contingencia 1 Escala de Lansky a al día 0

Predicción de 1 complicaciones al día 7 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

1 Complicación

SI NO

≤50 11 16 27

≥60 4 4 8

35

Sensibilidad 73.33%

Especificidad 20.0% VPpositivo 40.74% VPnegativo 50.0% Exactitud 42.85% Kappa -0.1905

Las tablas de contingencia 1 nos permite evaluar aquellos pacientes que si presentan la enfermedad y son detectados por la prueba, en este caso la escala de Lansky, aquellos pacientes sin la enfermedad y que presentan un

44

resultado negativo para la prueba y aquellos pacientes que no muestran la enfermedad pero son diagnosticados como positivos por la prueba (falsos positivos) y aquellos que muestran la enfermedad pero no son detectados por la prueba (falsos negativos) La tabla de contingencia de los pacientes que al día 0 se les evaluó si estado de funcionalidad, y después que con la ayuda del diagrama de caja, se determinara que el valor de corte fuese el de ≤50 puntos, se puede determinar

que al día 7 de tratamiento de quimioterapia la predicción de complicaciones por medio de la Escala de Lansky, es de un 73% de sensibilidad , es decir que de los individuos que presenten una escala con un punteo ≤50 puntos, el 73%

será detectado o presentaran complicaciones durante los 7 días posteriores al inicio de la quimioterapia, y con un valor predictivo (VPnegativo) del 50%, por lo que le indica al investigador que la prueba presenta un 50% de que si se presenta una escala por debajo del ≤50 tiene, la mitad de probabilidad de

presentar complicaciones. La especificidad de la prueba para detectar 1 complicación en aquellos

pacientes con una escala de Lansky >50 puntos es del 20%, que significa que

es el porcentaje de individuos que no presentan la enfermedad y presentan una prueba negativa, conjunto con el valor predictivo positivo (VPpositivo) del 40.74%, esto le indica al examinador que la prueba no se especifica y por lo

tanto si un paciente le presenta una Lansky >50 puntos no puede estar seguro

que este individuo no le presentara complicaciones. Por lo que a este corte de la escala ≤50 puntos, el examinador estará dejando

de tratar a un 27% de individuos que presentan una prueba negativa (falsos negativos), pero que pueden desarrollar una complicación. El método estadístico Kappa nos permite establecer el acuerdo entre dos situaciones observadas mas allá del azar. El acuerdo entre la escala de Lansky y las complicaciones, establece que Kappa es igual a -0.1905, por lo que establece que este acuerdo entre ambas, exhiben menos acuerdo que el que se espera solo por el azar.

Tabla de Contingencia 2 Escala de Lansky a al día 0

Predicción de >1 complicaciones al día 7 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

>1 Complicación

SI NO

≤50 15 13 28

≥60 1 6 7

35

Sensibilidad= 93.75%

Especificidad= 31.58% VPpositivo= 53.57% VPnegativo= 85.71% Exactitud= 60.00% Kappa 0.1434

45

Al evaluar la predicción de la escala de Lansky a una corte de ≤50 puntos, para

el desarrollo de >1 complicación al día 7, con la evaluación de la funcionalidad

al día 0, podemos determinar que la sensibilidad de la prueba es del 93% de pacientes que presenten una escala ≤50 puntos presentaran más de una

complicación al día 7 de quimioterapia, con un VP negativo del 85%, por lo que el examinador puede estar seguro que aquellos pacientes que muestren una escala por arriba de este valor, le puede descartar un 85% que no vallan a presentar más de 1 complicación en este periodo de tiempo. En cuanto a la especificidad de la prueba a esta corte (≤50 puntos) para

predecir la presencia de >1 complicación, la prueba es poco especifica,

solamente el 30% de pacientes sin la presencia de la enfermedad presentaran una prueba negativa, con un VP positivo del 53%. En esta corte de la escala de Lansky a un valor ≤50 puntos, solo será el 7% de

pacientes los que no serán detectados con una prueba positiva y que si desarrollaron complicaciones en los posteriores 7 días tras la toma de la funcionalidad.

Según el análisis a través del método kappa, para la predicción de >1 complicación a una Lansky ≤ 50 puntos, nos determina con valor kappa de

0.1434, que el acuerdo entre ambas variables es mayor de 0, por lo que el acuerdo entre ambas es mayor de lo esperado al azar, aunque de una forma pobre.

Tabla de Contingencia 3 Escala de Lansky a al día 7

Predicción de Ninguna complicaciones al día 7 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a

Abril del 2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

Ninguna Complicación

SI NO

≥60 5 26 31

≤50 2 2 4

35

Sensibilidad= 71.43%

Especificidad= 7.14% VPpositivo= 16.13% VPnegativo= 50.00% Exactitud= 20.00% Kappa -0.6118

Al evaluar la predicción de el desarrollo de ninguna complicación, en aquellos pacientes con una escala de Lansky ≥60 puntos en el día 0, y que al día 7 no

hayan presentado complicaciones al día 7 después de iniciar complicaciones podemos determinar que esta prueba presenta una sensibilidad de un 73%, por

46

lo que un individuo con unas escala mayor a este corte podemos estar seguros que tiene 73% de posibilidad de no desarrollar ninguna complicación. Con un VPnegativo del 50%, lo que nos da la mitad de posibilidad que un paciente que tenga este valor no desarrolle ninguna complicación. Con esta corte se corre el riesgo de no detectar al 29% de pacientes que no vayan a desarrollar complicaciones durante los primeros 7 días de quimioterapia. La especificidad y el VP positivo, son sumamente bajos para esta corte y la predicción de no desarrollar complicaciones, por lo que puede indicar que habrá pacientes que no desarrollen ninguna complicación con valores de Lansky menores a esta escala. El método estadístico Kappa muestra un acuerdo entre la escala de Lansky y el no desarrollo de ninguna complicaciones, es -0.6118 el cual establece que este acuerdo entre ambas, exhiben menos acuerdo que el que se espera solo por el azar.

Tabla de Contingencia 4 Escala de Lansky a al día 7

Predicción de 1 complicaciones al día 14 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

1 Complicación

SI NO

≤70 9 7 16

≥80 6 13 19

35

Sensibilidad= 60.00%

Especificidad= 65.00% VPpositivo= 56.25% VPnegativo= 68.42% Exactitud= 62.86% Kappa 0.2473

Al evaluar la escala de Lansky que se evaluó al día 7 a los pacientes a estudio, y el desarrollo de futuras complicaciones al día 14 de enfermedad, se pudo establecer por medio del diagrama de Caja, un valor de corte de ≤70 puntos

para el desarrollo de 1 complicación, al realizar este análisis se puede establecer una sensibilidad de 60% y un valor predictivo negativo del 68%, estableciendo que será el 60% de pacientes con una Escala de Lansky ≤70

puntos que desarrollaran únicamente una enfermedad serán detectados por la escala como posibles pacientes en desarrollar 1 sola complicación al día 14 de quimioterapia. La especificidad de la escala a esta corte, es de un 65%, por lo que podemos establecer que aquellos que presenten una escala mayor a los 70, el

47

examinador podrá estar seguro el 65% de que no le desarrollaran una complicación durante los siguientes días. El valor Kappa de esta corte es de 0.24, lo que establece que el acuerdo entre estas dos observaciones es mayor que el que se esperaría si solo fuera por el azar, pero de una forma pobre.

Tabla de Contingencia 5 Escala de Lansky a al día 7

Predicción de >1 complicaciones al día 14 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

>1 Complicación

SI NO

≤70 12 13 25

≥80 2 8 10

35

Sensibilidad= 85.71%

Especificidad= 38.10% VPpositivo= 48.00% VPnegativo= 80.00% Exactitud= 57.14% Kappa 0.1315

De los pacientes que se les evaluó la escala de Lansky al día 7, se realizo el análisis estadístico de aquellos que desarrollaron más de 1 complicación al día 14, con un puntaje de Lansky de ≤70 estableciendo una sensibilidad de la

prueba de 85% con un VP negativo de 80%, una especificidad de la prueba del 38% y VP positivo del 48%, estableciendo que aquellos que presenten una escala de Lansky ≤70, se detectara el 85% de los que desarrollen más de una

complicación. Solo se perderá un 14% de pacientes que desarrollen más de una complicación pero que no sean detectados por la escala. El valor Kappa de 0.13 establece que el acuerdo entre ambas observaciones es mayor de lo esperado por el azar.

48

Tabla de Contingencia 6 Escala de Lansky a al día 7

Predicción de Ninguna complicaciones al día 14 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a

Abril del 2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

Ninguna Complicación

SI NO

≥80 2 7 9

≤70 4 22 26

35

Sensibilidad= 33.33%

Especificidad= 75.86% VPpositivo= 22.22% VPnegativo= 84.62% Exactitud= 68.57% Kappa 0.0667

Para la predicción de ninguna complicación en pacientes con LLA y LMA, que se encuentran en tratamiento de quimioterapia, a través de la medición de funcionalidad en el día 7 y que estos no desarrollen ninguna complicación al día 14 del tratamiento, con un corte de Lansky ≥80 puntos, la sensibilidad de la

prueba es muy pobre y su valor Kappa establece que el acuerdo entre estas es muy pobre también.

Tabla de Contingencia 8 Escala de Lansky a al día 14

Predicción de Ninguna complicaciones después del día 14 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de

Octubre 2012 a Abril del 2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

Ninguna Complicación

SI NO

≥70 26 4 30

≤60 4 11 5

35

Sensibilidad= 86.67%

Especificidad= 20.00% VPpositivo= 86.67% VPnegativo= 20.00% Exactitud= 77.14% Kappa 0.0667

49

Al realizar la evaluación de la funcionalidad al día 14 y la predicción de complicaciones después de este día en los pacientes bajo tratamiento de quimioterapia, solo valía la pena evaluar a que corte de Lansky estos pacientes ya no desarrollaban complicaciones este fue aquellos con un Lansky ≥70

puntos. Logrando una sensibilidad de la prueba del 86.67% y una especificidad

del 20%. Lo que indica que de los pacientes que muestren una escala >70, se

detectaran el 87% de pacientes que ya no desarrollaran complicaciones, dejando un 13% de falsos negativos. Y un valor Kappa arriba de 0, lo que indica que el acuerdo entre estas dos observaciones es mayor del esperado por el azar.

50

Diagrama de Caja II Escala de Lansky a al día 0, 7, 14

Predicción de ≥1 complicaciones en Pacientes con LLA y LMA* de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

*Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda Fuente: de Instrumento de Recolección de Datos, Escala de Lansky

Al realizar el análisis estadístico de la escala de Lansky, dividiendo si desarrollaba solo una o más de una se detectaron que se presentaban muchos falsos positivos, por lo que se decidió unir ambas categorías, ya que al final ambas presentaban el mismo corte de Lansky para el desarrollo de complicaciones.

0

20

40

60

80

100

120

Ninguna ≥1 complicacion Ninguna > 1 complicacion Ninguna > 1 complicacion

Dia 7 Dia 14 Dia >14

Esca

la d

e L

ansk

y

51

Tabla de Contingencia 9 Escala de Lansky a al día 0

Predicción de ≥1 complicaciones al día 7 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

Es

cala

de

Lan

sky

≥1 Complicación

SI NO

≤50 26 2 28

>50 5 2 7

35

Sensibilidad= 83.87%

Especificidad= 50.00% VPpositivo= 92.86% VPnegativo= 28.57% Exactitud= 80.00% Kappa 0.2450

Al evaluar el desarrollo de una o más complicación en pacientes con una escala de Lansky ≤50 puntos, al día 0, y desarrollo de complicaciones al día 7,

se logran reducir los falsos positivos, logrando una sensibilidad del 83% y una especificidad del 50%. Demostrando que de los pacientes que desarrollen ≥1 complicaciones se detectaran el 84% con una escala de Lansky ≤50 puntos,

dejando un 16% de pacientes con falsos negativos. Y logrando un valor Kappa de 0.24, indicando que el acuerdo entre estas dos observaciones es mayor del que se espera únicamente por el azar

52

Tabla de Contingencia 10 Escala de Lansky a al día 7

Predicción de ≥1 complicaciones al día 14 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

≥1 Complicación

SI NO

≤70 21 4 25

>70 8 2 10

35

Sensibilidad= 72.41%

Especificidad= 33.33% VPpositivo= 84.00% VPnegativo= 20.00% Exactitud= 65.71% Kappa 0.0278

Al evaluar la predicción de complicaciones al día14, con una Lansky del día 7, al unir ≥1 complicación, nos presenta una sensibilidad del 72.41% y una

especificidad del 33% Esto indica que de aquellos pacientes que presenten alguna complicación el 72% será detectado al presentarse una escala de Lansky ≤70 puntos. Dejando a un lado a un 27% de pacientes que desarrollen complicaciones que no serán detectados con una escala de Lansky ≤70 puntos.

El valor Kappa es de 0.278, lo que indica que si hay un acuerdo entre las 2 observaciones, que es más del esperado por el azar, pero que este acuerdo es pobre.

53

Diagrama de Caja III Escala de Lansky a al día 0

Predicción de complicaciones al día 14 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

*Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda Fuente: de Instrumento de Recolección de Datos, Escala de Lansky

Para evaluar que tan predictiva era la escala de Lansky, se evaluó en puntaje de la escala dada a el paciente al día 0 y se relaciono con las complicaciones que desarrollo al día 14 de quimioterapia.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ninguna 1 Complicacion >1 complicacion

Esca

la d

e L

an

sky D

ía 0

54

Tabla de Contingencia 11 Escala Lansky dia 0

Predicción de 1 complicaciones al día 14 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

1 Complicación

SI NO

≤50 12 16 28

≥60 3 4 7

35

Sensibilidad= 80.00%

Especificidad= 20.00% VPpositivo= 42.86% VPnegativo= 57.14% Exactitud= 45.71% Kappa -0.1456

Al analizar el puntaje que obtuvo el paciente a su ingreso en la Unidad de Oncología Pediátrica y asociarlo con el desarrollo de complicaciones al día 14 de quimioterapia, logro determinar que aquellos con una escala de Lansky ≤50,

podían ser detectados el 80% de pacientes que desarrollarían complicaciones al día 14, ya que la prueba muestra un 80% de sensibilidad, eso nos dejaría con un 20% de falsos negativos que desarrollarían una complicación pero que no van a ser detectados con una escala de Lansky ≤50.

En cuanto al valor Kappa este es un valor negativo, lo que indica que el acuerdo entre ambas observaciones es menor del esperado por el azar.

Tabla de Contingencia 12 Escala de Lansky dia 0

Predicción de > 1 complicaciones al día 14 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril

del 2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

>1 Complicación

SI NO

≤50 10 16 26

≥60 2 5 7

35

55

Sensibilidad= 66.67%

Especificidad= 20.00% VPpositivo= 38.46% VPnegativo= 44.44% Exactitud= 40.00% Kappa -0.2363

Al evaluar la escala de Lansky del día 0 y la predicción de >1 complicación al

día 14, podemos establecer que la sensibilidad de esta escala para el día 14, es poca ya que es del 66%, es decir que aquellos pacientes que desarrollen más de una complicación después de este día solo se detectara al 66%. Además el valor Kappa -0.23 es negativo, lo que demuestra que el acuerdo entre estas dos variables es menor del esperado por el azar.

Diagrama de Caja IV Escala de Lansky al día 0

Predicción de complicaciones al día >14 en Pacientes con LLA y LMA* de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

*Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda Fuente: de Instrumento de Recolección de Datos, Escala de Lansky

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ninguna 1 Complicacion > 1 complicacion

Esca

la d

e L

an

sky D

ía 0

56

DESPUES DE LOS 14 días Solo 4 pacientes desarrollaron Complicaciones por lo que no se realizaron las tablas de contingencia y valoración de la especificidad y sensibilidad

Diagrama de Caja V Escala de Lansky a al día 0

Predicción de complicaciones al día 14 en Pacientes con LLA y LMA* de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda Fuente: de Instrumento de Recolección de Datos, Escala de Lansky

Tabla de Contingencia 13 Escala de Lansky dia 0

Predicción de ≥1 complicaciones al día 14 en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril

del 2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

≥1 Complicación

SI NO

≤50 20 8 28

≥60 5 2 7

35

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ninguna >1 complicacion

Dia 14

57

Sensibilidad 80.00%

Especificidad 20.00% VPpositivo 71.43% VPnegativo 28.57% Exactitud 62.86% Kappa -0.0100

Para la predicción de ≥1 complicaciones a través de la escala de Lansky, evaluada al paciente el día 0, se puede establecer que tiene una sensibilidad del 80% es decir que aquellos pacientes que desarrollen complicaciones al día 14, se detectaran el 80% con una escala al inicio ≤50 puntos.

58

II. Predicción de futuras complicaciones a diferentes cortes del puntaje de la escala de Lansky (por ejemplo ≤50, ≤60%≤70)

Diagrama de Caja VI Predicción de Complicaciones a diferentes cortes de la Escala de Lansky en Pacientes con LLA y LMA* bajo tratamiento de

Quimioterapia en la UNOP**

*Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda **Unidad de Oncologia Pediatrica

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Esca

la d

e L

ansk

y

Complicaciones

59

Tabla de Contingencia 14

Escala de Lansky ≤ 40

Predicción de complicaciones en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del 2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

Complicación

SI NO

≤40 65 28 93

>40 11 1 12

111

Sensibilidad= 85.53%

Especificidad= 3.45% VPpositivo= 69.89% VPnegativo= 8.33% Exactitud= 62.86% Kappa -0.1820

La tabla de contingencia 14 muestra el análisis estadístico, para evaluar la aplicabilidad de la escala de Lansky a un valor de ≤40, mostrando una alta

sensibilidad que aquellos pacientes con este valor de escala es de 85.53, es decir que esta escala muy raramente dejara de detectar aquel paciente que realmente vaya a desarrollar una complicación.

Tabla de Contingencia 15

Escala de Lansky ≤ 50

Predicción de complicaciones en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del 2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

Complicación

SI NO

≤50 36 1 37

>50 38 30 68

105

Sensibilidad= 48.65%

Especificidad= 96.77% VPpositivo= 97.30% VPnegativo= 44.12% Exactitud= 62.86% Kappa 0.2547

60

Al evaluar el corte de la escala a un valor de ≤50 puntos, la sensibilidad de la

prueba es sumamente baja, lo que puede ocasionar que se deje pasar algunos pacientes que si vayan a desarrollar complicaciones y la prueba no los detecte. Pero una especificidad alta, es decir que el investigador puede estar seguro que aquellos pacientes que no presenten la enfermedad, serán detectados y no serán tratados o sobre evaluados para descarta alguna complicación. Las pruebas especificas raramente clasificaran erróneamente a los individuos sin la enfermedad.

Tabla de Contingencia 16

Escala de Lansky ≤60

Predicción de complicaciones en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del 2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

Complicación

SI NO

≤60 55 5 60

>60 15 30 45

105

Sensibilidad 63.75%

Especificidad 87.10%

VPpositivo 92.73% VPnegativo 48.21% Exactitud 70.27% Kappa 0.3762

El corte de la escala de Lansky con el corte de ≤ 60 puntos, es de las 3 cortes

evaluadas que muestra una buena sensibilidad y una buena especificidad, es decir que si el paciente presenta un valor menor a 60 tiene mayor posibilidad de presentar complicaciones, pero si esta sale negativa, se puede estar seguro que no diagnosticaremos a pacientes que no vayan a desarrollar complicaciones erróneamente

61

Tabla de Contingencia 17

Escala de Lansky 30-50

Predicción de Choque séptico, Fallo multiorganico, Hemorragia, Acidosis Metabólica, Neumonía y pancreatitis en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a Abril del

2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

Complicación

SI NO

30-50 9 21 30

<30->50 12 63 85

105

Sensibilidad= 42.86%

Especificidad= 75.00% VPpositivo= 30.00% VPnegativo= 84.00% Exactitud= 68.57% Kappa 0.1454

Para evaluar complicaciones especificas Choque séptico, Fallo multiorganico, Hemorragia, Acidosis Metabólica, Neumonía y pancreatitis podemos establecer que aquellos pacientes con escalas de Lansky entre 30-50 puntos, la prueba tiene una sensibilidad de captar a pacientes con estas complicaciones del 42%, pero posee una especificidad del 75%, es decir que no dejara pasar a pacientes sanos y que estos sean catalogados erróneamente.

62

Tabla de Contingencia 18 Escala de Lansky 50-70

Predicción de Alteración electrolítica, Fiebre y Neutropenia, Sepsis,

trombosis, Infección Urinaria, Síndrome Diarreico y Lisis tumoral en Pacientes con LLA y LMA de la Unidad de Oncología Pediatría de los

meses de Octubre 2012 a Abril del 2013

Es

cala

de

Lan

sk

y

Complicación

SI NO

>50<70 37 24 61

<50>70 12 32 44

105

Sensibilidad= 75.51%

Especificidad= 57.14% VPpositivo= 60.66% VPnegativo= 72.73% Exactitud= 65.71% Kappa 0.3127

Las pruebas con mayor especificidad son preferibles en los casos en que una enfermedad perjudicial pero tratable se puede presentar en el paciente, y es necesario diagnosticarlo a tiempo.

63

B. Asociación entre complicación y Puntaje de la Escala de Lansky

Diagrama de Caja VII

Relación de complicaciones y Escala de Lansky en Pacientes con LLA y LMA* de la Unidad de Oncología Pediatría de los meses de Octubre 2012 a

Abril del 2013

*Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda

Fuente: de Instrumento de Recolección de Datos, Escala de Lansky

= Complicaciones estadísticamente significativas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

Esca

la d

e L

ansk

y

Complicaciones

64

Tabla 4.1

Asociacion entre Escala de Lansky y Complicaciones desarrolladas por pacientes con LLA y LMA* bajo tratamiento de quimioterapia en

la Unidad de Oncologia Pediatría en los meses de Octubre 2012 a Abril del 2013

No

Complicación Lansky CHI Cuadrada P<0.05

1 Fallo Multiorganico ≤40 10.59 P<0.05

2 Hepatitis ≤50 5.86 P<0.05

3 Fiebre y Neutropenia ≤60 24.49 P<0.05

4 Lisis Tumoral ≤50 18.21 P<0.05

5 Choque Séptico ≤60 7.25 P<0.05

6 Hemorragia 40-60 3.38 P>0.05

7 Acidosis Metabólica 40-60 5.41 P<0.05

8 Alteración Electrolítica 50-70 2.35 P>0.05

9 Artritis 50-70 0.15 P>0.05

10 Neumonía 40-60 3.29 P>0.05

11 Pancreatitis 50-70 0.60 P>0.05

12 Sepsis 40-60 1.53 P>0.05

13 Trombosis 50-70 0.15 P>0.05

14 Celulitis 50-70 0.74 P>0.05

15 Colitis 50-70 2.50 P>0.05

16 Gastritis 50-70 2.5 P>0.05

17 Fisura Anal 50-70 0.15 P>0.05

18 Síndrome Diarreico

Agudo

≥70

3.04

P>0.05

19 Hipertensión ≥70 5.23 P<0.05

20 Herpes Bucal ≥70 18.87 P<0.05

21 Infección Urinaria ≥70 5.80 P<0.05

*Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda Fuente: boleta de recolección de datos

En la tabla anterior podemos confirmar con un 95% de seguridad que las complicaciones Fallo Multiorganico, Hepatitis, Fiebre y Neutropenia, Lisis Tumoral, Choque Séptico, Acidosis Metabólica, Hipertensión, Herpes Bucal e Infecciones Urinarias si presentan una asociación entre la escala de Lansky determinara para la complicación y esta con una

P<0.05 (P=3.841). Mientras que el resto de complicaciones no presentan

una asociación entre Lansky y la aparición de la misma.

65

Tabla 4.2 Asociación entre Escala de Lansky y Complicaciones desarrolladas por pacientes con LLA y LMA* bajo tratamiento de quimioterapia en

la Unidad de Oncología Pediatría en los meses de Octubre 2012 a Abril del 2013

No

Complicación Lansky CHI Cuadrada P

1

Fallo Multiorganico Hepatitis, Lisis Tumoral

≤50

44.03

P<0.05

2

Choque Séptico Hemorragia Acidosis Metabólica Alteración Electrolítica Fiebre y Neutropenia Sepsis

40-60

48.02

P<0.05

3

Pancreatitis, Neumonia , Trombosis, Artritis, Celulitis , Colitis, Gastritis, Fisura Anal

50-70

2.92

P>0.05

4

Síndrome Diarreico Agudo, Hipertensión Herpes Bucal Infección Urinaria

≥70

24.36

P<0.05

Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda Fuente: boleta de recolección de datos

Al evaluar las complicaciones de manera grupal y su aparición a específicos cortes de la escala de Lansky, se puede afirmar con un 95% de seguridad que presentan relación con Lansky son Fallo Multiorganico, Hepatitis, Lisis Tumoral, con un corte de ≤50; Choque Séptico, Hemorragia, Alteración Electrolítica,

Acidosis Metabólica, Fiebre y Neutropenia y Sepsis, con un puntaje de Lansky 40-60; y Síndrome Diarreico agudo, Hipertensión, Herpes Bucal e Infecciones Urinarias con un puntaje de Lansky de 50-70 puntos.

66

6. Análisis y Discusión de Resultados

La Escala de Lansky fue creada en 1987, y a través de un estudio en el Children Memorial Hospital and University of Illinois Hospital at Chicago se demostró que esta escala reporta de forma precisa la funcionalidad de los pacientes, distinguiendo los pacientes internados de aquellos con tratamiento ambulatorio y de estos, con niños normales, por lo que la finalidad de este estudio era evaluar si esta escala por medio de los cambios en la funcionalidad del niño podría predecir futuras complicaciones en los pacientes.

El estudio se llevo a cabo en los meses de Octubre del 2012 a Abril del 2013 y se reclutaron a todos los pacientes que fueran diagnosticados en este periodo con Leucemia Linfocitica Aguda y Leucemia Mieloide Aguda que se encontraran bajo tratamiento de quimioterapia, se solicito a los padres la autorización y ayuda para calificar la funcionalidad del niño al día 0. 7 y 14 de quimioterapia y conjuntamente se revisaba el expediente y se iban anotando las complicaciones que presentara el paciente. Se reclutaron al final 74 pacientes de estos 4 salieron del estudio debido a que en el momento del ingreso ya presentaban complicaciones. En total continuaron 70 y estos para la primera dos parte del análisis se dividieron en 2 grupos de forma aleatoria a través de SPSS. En la tercera parte del análisis se tomaron los 74 pacientes y cada evaluación se tomo por separado y junto a su complicación asociada en el momento de la evaluación de la funcionalidad. Al final se contaban con 222 evaluaciones y de estas se excluyeron 11 ya que solo había 1 evaluación con la complicación por lo que no era posible llevar a cabo el análisis. Luego se realizo un diagrama de caja para cada complicación y posteriormente se realizo en análisis estadístico a través de chi cuadrado.

A. Establecer la aplicabilidad de la escala de Lansky como factor

predictivo de complicaciones I. Lansky como predictor de Ninguna, una o más una

complicación al día 7, 14 y más de 14

Día 0 para predecir día 7

A través de la realización del diagrama de caja con la mitad de la población

estudiada se puede determinar la distribución de los punteos de la escala de

Lansky a los días 0, 7 y 14, para evaluar la presencia de 1 complicación, mas

de 1 complicación o ninguna complicación a los días 7, 14 y >14.

Para la escala del día 0 y la predicción al día 7 de una complicación con un

corte de Lansky de ≤ 50 puntos, podemos determinar que posee una es

sensibilidad del 73.33%, estos nos determina que de los pacientes que

desarrollen 1 complicación al día 7, se detectaran al 73% de ellos, al evaluar

una escala de Lansky al día 0 y que su valor sea ≤ 50 puntos. Con esta corte

de la escala y la predicción de una solo complacion se estar dejando por un

lado al 27% de pacientes que tendrán una escala superior a ≤50 y que

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presentar complicaciones, esto debido a que los que nos den falsos negativos,

es decir presentan la enfermedad pero la escala no los detecta. En cuanto a la

especificidad de la prueba a este corte esta es sumamente baja ya que solo

indica un 20% de especificidad, por lo que el examinador no puede estar

seguro que un paciente que presente una escala superior no vaya a presentar

complicaciones. El valor Kappa de esta prueba, que este nos indica el acuerdo

entre dos observaciones, cuando este es mayor de 0 podemos estar seguros

que el acuerdo entre ambas observaciones es mayor al esperado únicamente

por el azar, pero el valor es de -0.10, lo que demuestra que el acuerdo de las

observaciones es aún menor del esperado únicamente por el azar.

Al evaluar la presencia de más de 1 complicación, de acuerdo a la distribución

del diagrama de caja, el valor de corte es igual al anterior ≤50 puntos la

sensibilidad de esta la escala para más de 1 complicación es de 93%, es decir

que se puede estar seguro que al presentarse esta escala el paciente

presentara más de 1 complicación y esto se corrobora con el VP negativo que

es de 85%, lo que indica que la enfermedad no estará presente en un 85% de

seguridad en aquellos que presentan una escala mayor. La especificidad de la

prueba se encuentra baja, lo que no le asegura el examinador que al

presentarse una escala mayor a 50, el paciente no vaya a desarrollar más de 1

complicación. Al evaluar estas dos cortes y determinar que la escala de

Lansky para ambas es de ≤50 puntos, se decide evaluar a ambas

observaciones juntas comparadas con una escala de Lansky a este corte, lo

que disminuyo los falsos positivos. En esta evaluación la sensibilidad de la

prueba fue de un 83.87%, y una especificidad del 50%. Con un valor KAPPA

del 0.24.

Aunque la especificidad de la prueba continua baja, es importante saber que es

muy difícil encontrar una prueba que sea ambas, por lo que debe de escogerse

una prueba sensible cuando el precio que deba de pagar por el hecho de

omitirla puede ser muy elevada, ya que si sospechamos que el paciente pueda

desarrollar complicaciones, pero estas son tratables, es mejor tener una prueba

que me advierta que estas pueden presentase y así estar pendiente a su

aparición, que el no saberlo y no estar preparado para ellas. Una prueba

sensible puede ser de gran utilidad en el inicio de la exanimación del paciente,

ya que si esta es positiva nos llevara a continuar investigando al paciente, por

lo que si la escala sale ≤50 el examinador deberá estar alerta a futuras

complicaciones. Por medio de la escala de Lansky se busco también establecer

si esta podía determinar si aquellos pacientes con una escala mayor de >60

puntos no presentarían complicaciones. Lo que determino una sensibilidad del

71.43% por lo que con esta escala también podemos establecer si habrá o no

presencia de complicaciones, como se menciono antes debe de preferirse una

prueba sensible cuando el costo de omitir el resultado puede ser dañino para el

paciente, y con ese corte podemos estar seguros que captaremos a 71% de los

pacientes que no desarrollaran complicaciones al día 7.

68

Día 7 para predecir día 14 Al evaluar la escala del día 7 con la predicción de complicaciones al día 14,

sucedió lo mismo que en el día 0, que ambas escalas quedaban con una corte

de ≥70 puntos y especificidades muy bajas. Por lo que como sería difícil

determinar si presentarían una o más complicaciones se unieron ambas

observaciones en una misma. Lo que dio una sensibilidad del 72.41% y una

especificidad del 33%, una prueba sensible es de mayor utilidad si se sabe que

el hecho que presente la enfermedad puede ser grave para el paciente, con

esta sensibilidad determinada se dejara por alto a un 28% de pacientes que

presenten la enfermedad pero no sean detectados en la prueba, pero se debe

de tener en cuenta también que la sensibilidad de una prueba está influenciada

por la gravedad de la enfermedad ya que se diferencian varios tipos de

pacientes en diferentes estadios de la enfermedad. Se a observado que

cuando se aplica una prueba a una población asintomática y una sintomática,

en la población que posee prevalencia baja de la enfermedad la sensibilidad es

baja y la especificidad es alta, en cambio en la que tiene una mayor

prevalencia, aumenta la sensibilidad y disminuye la especificidad, lo que puede

llevar a determinar que con esta escala podemos captar a los que desarrollen

mayor complicaciones o complicaciones más graves que puedan poner en

riesgo su vida.

Día 14 para predecir después del día 14

Después del día 14 muy pocos pacientes desarrollan complicaciones que

pongan en riesgo su vida y la mayoría se encuentra de forma ambulatoria

cumpliendo su tratamiento, la mayoría que presentan complicaciones es como

Herpes bucal, por lo que se evaluó la aplicabilidad de esta escala para predecir

si el paciente ya no desarrollaría complicaciones después del día 14, indicando

que los pacientes que presenten una escala superior a los 70 puntos al día 14,

la prueba tendrá una sensibilidad del 87% de seguridad de quienes presenten

este valor ya no tendrán complicaciones después del día 14. Por lo que la

mayoría de los paciente después del día 14 ya no desarrolla complicaciones o

estas no son de gravedad lo que le asegura al examinador que si su paciente le

presenta una escala mayor de 70, este está libre de desarrollar más

complicaciones o alguna complicación después de este día.

Escala día 0, para predecir complicaciones día 14

Es de suma importancia determinar si la primera escala que se le evalúa al

paciente a su ingreso, tiene también aplicabilidad para determinar

complicaciones al día 14 de enfermedad. Con un corte de ≤50 puntos, la

prueba demuestra una sensibilidad del 80% y una especificidad del 20%.

Como se menciono anteriormente lograr que una prueba sea ambas especifica

69

y sensible es lo ideal, pero es muy pocas veces posible, por lo que debe de

buscarse una prueba sensible cuando la omisión de evento, pueda traer

grandes riesgos al paciente, por lo que esta prueba muestra una buena

sensibilidad y debe de ser tomada en cuenta ya que si no se toma en cuenta,

no se observara al paciente más detenidamente y este podría presentar

complicaciones que pongan en riesgo su vida.

En resumen en los diferentes cortes y evaluaciones al día 0,7 y 14, con

predicciones al día 7, 14 y >14; y predicción de día 14 con escala del día 0. Los

resultados muestran que la prueba es sensible pero muy poca especifica, pero

es ahí donde el evaluador o examinador debe de tomar en cuenta que una

prueba sensible y especifica es muy difícil de encontrar. Debe de saberse que

una prueba sensible rara vez pasa por alto a un individuo enfermero, y es eso

lo que al final debe de importar detectar a tiempo a todo aquel paciente que

este en riesgo para desarrollar alguna complicación en los siguientes 14 días

de quimioterapia, que son los más fuertes y se utilizan los fármacos más

potentes, es importante detectar quienes están en riesgo de desarrollar

complicaciones y de esta forma llevarles un control mas estricto,

implementarles medios preventivos, para cuando estas complicaciones se

presenten no estén preparados para ellas y pongan en riesgo la vida del

paciente.

II. Predicción de futuras complicaciones a diferentes cortes del

puntaje de la escala de Lansky (por ejemplo ≤60, ≤50%≤70) Para llevar a cabo el análisis estadístico si la escala de Lansky es un buen predictor de complicaciones a diferentes cortes, se tomo cada evaluación de cada paciente como una diferente por lo que se tomaron de los 37 pacientes del grupo y se multiplicaron por las 3 evaluaciones realizadas lo que dio un total de 105 observaciones, y se evalúo quienes si presentaron complicaciones y quienes no a los diferentes cortes. El mejor corte de la escala de Lansky para predecir si el paciente desarrollara complicaciones es una escala de Lansky ≤60 puntos, ya que

es la que muestra una mejor sensibilidad de 63%, ya que es sumamente importante detectar en pacientes si presentara una complicación, ya que la mayoría de estas son enfermedades que pueden ser tratadas y curadas en el paciente, aun mas algunas pueden ser controladas y evitadas si le aplicamos al paciente medidas preventivas. Por lo que debe de preferirse la corte de la escala en que la sensibilidad es la mayor, aunque en la escala de ≤40 puntos, presenta una mayor

especificidad. Ya que en este caso la finalidad del estudio es detectar que pacientes presentaran complicaciones y así poder estar mas atentos y seguir más de cerca al paciente para detectarlas y tratarlas a tiempo y

70

eso solo se logra con una prueba específica, claro tendremos a pacientes a los que los seguiremos más de cerca y no presentan complicaciones, no se verán perjudicados, en cambio el no seguir de cerca a pacientes que puedan desarrollar complicaciones puede poner en riesgo su vida. En cambio una prueba específica se refiere a la probabilidad de que un sujeto sano sea clasificado adecuadamente. En general, las pruebas confirmatorias del diagnóstico deben ser de alta especificidad, para evitar falsos positivos. Los test de alta especificidad son necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, lo que no es el cado del finalidad de este estudio, las complicaciones son enfermedades que pueden ser tratadas y que si no se hace puede poner en riesgo la vida del paciente.

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7. Conclusiones

1. La escala de Lansky presenta aplicabilidad para la predicción de futuras complicaciones al día 7 y 14, en pacientes LLA y LMA que se encuentran bajo tratamiento de quimioterapia en la Unidad de Oncología Pediátrica.

2. La escala de Lansky (≤50) del día 0 para predecir >1 complicación al

día 7 en pacientes con LLA y LMA posee una sensbilidad de 93% y un VP Positivo del 53.57%.

3. La escala de Lansky (≤70) del día 7 posee una sensibilidad del

85.71% y un VP positivo de 48% para predecir >1 complicación al día 14 en pacientes con LLA y LMA.

4. La escala de Lansky evaluada al día 0, con una corte ≤50 , posee

una sensibilidad >80% para predecir ≥1 complicaciones en los pacientes con LLA y LMA, al día 7 y día 14 de quimioterapia.

5. Una escala del día 14 ≥70 puntos, es buen indicador que el paciente

ya no desarrollara complicaciones en días posteriores. 6. Para establecer de forma aislada si un paciente presentara

complicaciones el paciente, debe de presentar una escala de Lansky ≤60 puntos, ya que es el corte que presenta la mejor sensibilidad.

7. Las complicaciones que guardan relación con un puntaje de la escala

de Lansky, con una afirmación estadística de 95% son Fallo Multiorganico, Hepatitis, Lisis Tumoral, con un corte de ≤50; Choque

Séptico, Hemorragia, Alteración Electrolítica, Acidosis Metabólica, Fiebre y Neutropenia y Sepsis, con un puntaje de Lansky 40-60; y Síndrome Diarreico agudo, Hipertensión, Herpes Bucal e Infecciones Urinarias con un puntaje de Lansky de 50-70 puntos.

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8. Recomendaciones

Se sugiere la realización de un estudio que se centre en complicaciones específicas y con mayor prevalencia ya que en este estudio se incluyeron todas las complicaciones encontradas y algunas de estas presentaban prevalencias bajas lo que al momento del análisis estadístico puede influir en los resultados.

Realizar un estudio que abarque otros tipos de cáncer en la edad pediátrica, para evaluar si esta prueba es aplicable también en esas patologías.

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ANEXOS

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