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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de GradoTerapia por presión negativa en el pie
diabético
Alumno: Lourdes Medina Alcázar
Tutor: Ana Rosa Rama Ballesteros
Dpto: Ciencias de la Salud
Lugar y fecha de lectura: 28/05/2014
Sala de Juntas B3
2
UNIVERSIDAD DE JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
GRADO ENFERMERÍA
TRABAJO FIN DE GRADO
TERAPIA POR PRESIÓN NEGATIVA
EN EL PIE DIABÉTICO LOURDES MEDINA ALCÁZAR
Sala de Juntas B3 28 de Mayo 2014
3
INDICE
Páginas
1Resumen 4
2 Introducción
2.1 Diabetes Mellitus 6
2.2 Las úlceras en los pies de los pacientes diabéticos 6
2.3 Las úlceras por presión 7
-2.3.1 Clasificación 8
-2.3.2. Escalas de valoración de UPP 9
2.4 Terapia por Presión Negativa 10
-2.4.1 Dispositivos de Terapia por presión negativa disponibles 11
2.5 Apósitos basados en la cura húmeda 12
2.6 Justificación 13
3 Objetivos 14
4 Metodología 15
5 Resultados 17
6 Discusión
6.1Volumen de la herida 22
6.2Tejido de granulación 22
6.3Tiempo de cierre y cicatrización 23
6.4 Carga bacteriana 24
7 Conclusión 25
8 Bibliografía 26
4
1 RESUMEN
Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo conocer los beneficios de TPN (Terapia
por presión negativa) en las ulceras del pie diabético y compararlas con las técnicas
convencionales. Tras realizar una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos
en las teniendo en cuenta unos criterios de inclusión y exclusión he seleccionado
diferentes artículos los cuales me han servido de base para realizar este trabajo.
Actualmente las ulceras del pie diabético son uno de los problemas más comunes y
que más complicaciones presenta la DM (Diabetes Mellitus). Estas complicaciones
crónicas que presenta la DM son un problema de salud a nivel mundial, ya que a pesar
de los avances tecnológicos, el tratamiento de las heridas del pie diabético continúa
siendo un reto ya que el compromiso vascular periférico del pie, las recurrentes
infecciones, la resistencia a los antibióticos y las múltiples patologías, frecuentemente
dan lugar a un retraso en la cicatrización en los pacientes diabéticos. Con el paso de los
años se han ido desarrollando productos para el cuidado avanzado de heridas, todo
con el objetivo de conseguir el cierre adecuado de las éstas, entre ellos podemos
destacar las apósitos basados en cura húmeda, que son los más utilizados en la
actualidad, ya que aparte de ejercer una acción protectora como lo hacen los apósitos
pasivos, éstos crean unas condiciones locales óptimas de humedad y temperatura que
favorecen activamente la cicatrización de la ulcera. Aún así tras realizar el análisis y
evaluación de estos resultados podemos concluir que la TPN está ganando cada vez
más popularidad en el tratamiento de las heridas crónicas y complejas. Entre sus
características podemos destacar la reducción del volumen de forma más rápida, un
menor tiempo necesario para la cicatrización, una mayor aparición de tejido de
granulación y una disminución de la carga bacteriana más rápida, en comparación con
el uso de otros tratamientos.
PALABRAS CLAVE: Terapia presión negativa, úlcera, pie diabético.
ABSTRACT
This bibliographic revision has as an objective to know all the advantages of TPN
(Negative pressure therapy) in the ulcers from a diabetic person and then they could
compare with the conventional techniques. After a bibliographic searching among
5
different database and taking into account some specific criteria of inclusion and
exclusion I have selected different articles which I have chosen to do this job.
Nowadays the ulcer from a diabetic person is one of the most common and
complicated problem that DM (diabetes mellitus) presents. These chronic added
difficulties are a healthy problem around the world since the development of
technology, the treatment of these ulcers are a continuous challenge due to the
multiple infections and pathologies and resistance to antibiotics. These usually are able
to lag the healing in diabetic patients. Some products are continuously developing to
care these words in order to get the suitable healing in diabetic patients among them
we could point out the damp dressings which are the most used in these ages due to
these create a protective action like the passive dressings, these can create good
conditions of humidity and temperature that favor the healing. After that realizing the
analysis and the evaluation of these results, we can conclude saying that TPN is
becoming more and more popular in this treatment. Regarding its characteristics I can
point out the reduction of volume faster and also less time is necessary to the healing
and a faster diminution of bacteria, if you compare this with to others treatments.
KEYWORDS: Negative pressure therapy, ulcer, diabetic foot
6
2 INTRODUCCION
2.1 Diabetes Mellitus
La DM es una enfermedad metabólica que se caracteriza por la hiperglucemia como
resultado de un defecto en la secreción de la insulina, en la acción de la insulina o de
ambos. La mayoría de los casos de diabetes se dividen en dos grupos:
Diabetes tipo I, la causa es una deficiencia absoluta de la secreción de insulina.
Diabetes tipo II, la causa es una combinación de la resistencia a la acción de la
insulina y una respuesta inadecuada a la secreción de la insulina
compensatoria.1
La hiperglucemia crónica de la diabetes está asociada con la disfunción e insuficiencia
de varios órganos como son los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos
sanguíneos. Las complicaciones más frecuentes a las que da lugar la diabetes son:
retinopatía con perdida potencial de la visión, nefropatía que como consecuencia da
lugar a la insuficiencia renal, la neuropatía con riesgo de ulceras en los pies,
amputaciones y articulaciones de Charcot y neuropatía autonómica provocando
neuropatía gastrointestinal, genitourinaria y los síntomas cardiovasculares y la
disfunción sexual.2
2.2. Las úlceras en los pies de pacientes diabéticos
El síndrome del pie diabético es definido según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) como “La ulceración, infección y / o gangrena del pie asociados a neuropatía
diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica y es el resultado de la
interacción compleja de diferentes factores”.3
Las ulceras del pie diabético es uno de los problemas más comunes y que más
complicaciones presenta en la DM. La prevalencia de las ulceras en el pie se encuentra
entre el 4% y el 10% entre los pacientes con DM y la incidencia se calcula entre 10 -
25%. Las ulceras del pie diabético son las principales causas de hospitalización, el 20%
de las hospitalizaciones relacionadas con la DM se debe a la ulcera de la extremidad
inferior y el 40-70 % de todas las amputaciones no traumáticas se producen en los
pacientes con DM.4 Se ha demostrado que la realización de una correcta profilaxis
puede reducir hasta un 85% las amputaciones en este tipo de pacientes pero con
7
cierta frecuencia se producen casos que presentan ulceras avanzadas o necrosis con
amenaza de pérdida inmediata del miembro. En estos casos casi siempre se necesita
un tratamiento complejo en el que el proceso más importante es un desbridamiento
quirúrgico que tiene como resultado una difícil cicatrización.5
La enfermedad vascular periférica en los pacientes se debe a una aterosclerosis
acelerada en la cual intervienen diferentes factores, al igual que ocurre también en las
personas que no son diabéticas. Los factores de riesgo que están asociados a la
enfermedad vascular son: hipertensión arterial, microalbuminuria, dislipemias,
hiperglucemia, hiperinsulinismo y obesidad. Es importante tener bien controlados
estos factores.1
Las neuropatías en los pacientes diabéticos son desordenes complejos heterogéneos
en los cuales están involucrados amplias anormalidades que afectan tanto al sistema
nervioso periférico como al sistema nervioso autónomo.
Debido a la insuficiencia vascular y neuropatía los pacientes diabéticos presentan un
riesgo mayor que los pacientes no diabéticos. Cuando existe infección hay una mayor
gravedad, ya que la extremidad isquémica no responde a la infección con un
incremento de la perfusión local, formación de edema e infiltración leucocitaria de la
misma manera que lo hace una extremidad cuando se encuentra bien vascularizada.
Los antibióticos tampoco actúan de forma adecuada en el sitio de infección debido a la
inadecuada perfusión tisular. Normalmente las lesiones son multisegmentarias, tienen
preferencia por las arterias infrageniculares y suele respetar las arterias de los pies.6
2.3 Las úlceras por presión
Una ulcera por presión es una lesión que se produce en la piel debido a la isquemia y
puede afectar y necrosar a la epidermis, dermis, tejido subcutáneo, músculo, incluso
puede afectar a articulación y hueso.7
La causa principal por la que se forman estas úlceras se debe a la presión que ejerce y
se mantiene entre dos planos duros y la tolerancia que los tejido presentan a esta.
La presión capilar normal se encuentra entre 16 y 30 mm HG por lo que una presión
superior produce un colapso en la red capilar. Este colapso tiene como consecuencia
8
una vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, lo que da lugar a un
proceso inflamatorio que provoca una hiperemia reactiva que se manifiesta por un
eritema cutáneo. Si esta presión no desaparece se puede producir isquemia local,
trombosis venosa y alteraciones negativas que dan lugar a necrosis y ulceración.8
En el desarrollo de una UPP (úlcera por presión) el único factor implicado no es la
presión, también influyen las fuerzas mecánicas externas como el rozamiento o
fricción y el cizallamiento, el tiempo de exposición, factores extrínsecos relacionados
con la temperatura, la tolerancia a la humedad y factores intrínsecos como la
nutrición, la edad, patologías asociadas… que actúan modificando la resistencia de los
tejidos y contribuyen a la formación de las UPP.9
2.3.1 Clasificación
Las ulceras por presión se clasifican en estadios según las estructuras de los tejidos que
se encuentren afectadas. Podemos encontrar diferentes clasificaciones pero yo me
centrare en la de 4 estadios que es la que recomienda el Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en Ulceras por presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).8
UPP Estadio I
La piel presenta una zona eritematosa que no recupera su coloración habitual en
treinta minutos. La epidermis y dermis se encuentran afectadas pero no destruidas. Si
la comparamos con un área del cuerpo que no ha estado sometida a esa presión
podemos observar cambios en la temperatura de la piel, en la consistencia del tejido y
en sensaciones de dolor o escozor.
UPP Estadio II
La ulcera es superficial, presenta erosiones o ampollas con desprendimiento de la piel.
Hay pérdida de la continuidad de la piel pero a nivel de la epidermis y la dermis que
puede ser parcial o total.
UPP Estadio III
9
La úlcera es ligeramente profunda con bordes evidentes y presenta destrucción de la
capa subcutánea. El tejido muscular también se encuentra afectado. En algunos casos
puede existir necrosis o exudación.
UPP Estadio IV
La ulcera tiene forma de cráter profundo, que puede presentar cavemas, fístulas o
trayectos sinuosos con destrucción muscular hasta la estructura ósea. Presenta
abundante exudado y necrosis tisular.10
2.3.2. Escalas de valoración de UPP
Una EVRUPP (escala de valoración del riesgo de ulceras por presión) es un instrumento
en el que se determina una puntuación valorando unos factores de riesgo.
Los objetivos al aplicar una escala de valoración del riesgo son:
Identificar precozmente a los pacientes que presenten riesgo de desarrollar una
UPP.
Proporcionar un criterio objetivo a la hora de aplicar las medidas preventivas
según el nivel de riesgo.
Realizar una adecuada clasificación según el riesgo para evaluar la efectividad o
realizar estudios epidemiológicos.11
De todas las escalas que encontramos, las siguientes son las que se encuentran
validadas:
Escala de Norton
Es la primera EVRUPP, fue desarrollada en 1962 y ha alcanzado una importante
difusión por todo el mundo. Esta escala valora cinco parámetros: estado físico,
actividad, movilidad, incontinencia y estado mental. Es una escala negativa, es decir
que una menor puntuación indica mayor riesgo.10
Escala de Waterlow
Esta escala se desarrolló debido a que la Escala de Norton no clasificaba en el grupo de
riesgo a muchos pacientes que finalmente presentaban úlceras. Esta nueva escala
10
presentaba seis subescalas que valoraban: relación talla/peso, aspecto de la piel,
movilidad, continencia, edad/sexo, apetito. Y cuatro categorías con otros factores de
riesgo: medicación, déficit neurológico, malnutrición tisular y cirugía.12
Escala de Braden
Esta escala fue desarrollada en 1985 para responder a algunas limitaciones que
presentaba la Escala de Norton. Esta escala estaba formada por seis subescalas:
percepción sensorial, actividad física, exposición de la piel a la humedad, nutrición,
movilidad y roce y peligro de lesiones cutáneas. Éstas iban acompañadas de una
definición exacta de lo que había que interpretar en cada apartado. Los tres primeros
subíndices miden los factores relacionados con la exposición a la presión intensa y
prolongada mientras que los tres restantes están relacionados con la tolerancia de los
tejidos a la misma. 13
Escala Emina
Ésta escala está realizada y validad por un grupo de enfermería del Instituto Catalán de
la Salud para el seguimiento de las UPP. Abarca cinco factores de riesgo: estado
mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad. Con los que la primera letra de
cada factor ha dado nombre a esta escala. En esta escala se encuentra una buena
definición de los términos para disminuir la variabilidad entre los interobservadores.14
Escala de Cubbin-Jackson
Esta escala fue desarrollada de manera específica para pacientes críticos. Está formada
por 10 parámetros en total: peso, edad, estado de la piel, movilidad, estado mental,
estado hemodinámica, nutrición, respiración, higiene e incontinencia. Es una escala
compleja y difícil de maneja.15
2.4 Terapia por Presión Negativa
A pesar de los avances tecnológicos, el tratamiento de las heridas del pie diabético
sigue siendo un reto. El compromiso vascular periférico del pie, las recurrentes
infecciones, la resistencia a los antibióticos y las múltiples patologías, frecuentemente
dan lugar a un retraso en la cicatrización. 16
11
La Terapia por Presión Negativa (TPN) está ganando cada vez más popularidad en el
tratamiento de las heridas crónicas y complejas.17 Entre las heridas que se pueden
beneficiar de la TPN se encuentran las agudas, crónicas, traumáticas, ulceras por
presión, ulceras diabéticas, dehiscencias, injertos y quemaduras de espesor parcial.
Muchas sueles ser complejas y de difícil cicatrización, ya que no responden a las
terapias tradicionales o son heridas que están cicatrizando lentamente.7
2.4.1Dispositivos TPN disponibles
Actualmente existen varios dispositivos que permiten aplicar de forma segura y eficaz
la TPN. El dispositivo más usado es el VAC, constituido por una espuma de célula
abierta reticulada, cubierta con apósitos adhesivos, que se conecta a una presión
negativa a través de un tubo. Esta succión subatmosférica se puede realizar de manera
continua o intermitente sobre la herida.
El mecanismo de acción de este sistema es multifactorial y consiste en:
Evacuación del exceso de líquido
Reducción del edema de los tejidos adyacentes
Mejora de la perfusión microvascular
Protección de la contaminación externa5
Crecimiento de tejido de granulación
Aumento del flujo sanguíneo local
Inhibición del crecimiento bacteriano
Disminución de los márgenes de la herida4
Podemos diferenciar varios tipos de VAC:
VAC GranuFoam de poliuretano, material poroso (400-600 mm) y
relativamente hidrófobo, de color negro.
VAC GranuFoam plata apósito absorbido en plata iónica, tiene los mismos
beneficios que Granufoam más la efectividad de la plata.
V.A.C. WhiteFoam está fabricado de alcohol polivinilico, prehumedecido con
agua estéril, es hidrofílica.19
12
2.5 Apósitos basados en la cura húmeda.
En la revisión de los artículos utilizados para la realización de este trabajo Singh P et
al20 compara la TPN con apósitos de cura húmeda, por lo tanto voy describir
brevemente los apósitos y los tipos que más se usan en las curas húmedas.
Un apósito es un producto que cubre, protege y aísla la ulcera de factores externos
perjudiciales al medio y actúa de manera pasiva absorbiendo exudados, o de manera
activa modificando el lecho de la herida e interviniendo en el proceso de
cicatrización.21
Los requisitos que debe reunir un apósito son: proteger la zona del microtraumatismo
y de agentes microbianos, mantener la temperatura corporal y humedad adecuada
para que no se dañe la piel, favorecer la autolisis, promover la cicatrización, ser
absorbente, controlar el exudado, ser de fácil aplicación y que no sea doloroso al
retirarlo, ser adaptable y mantener un pH idóneo de 6.6. 22
Los beneficios que proporciona un apósito húmedo son: la disminución de los tiempos
de curación, de los tiempos de enfermería, del dolor por seguir los principios de la cura
en ambiente húmedo, una menor manipulación de la herida y como resultado una
mejor calidad de vida del paciente.22
Según el material con el que sea elaborado el apósito podemos diferenciar:
-Hidrocoloides: Están compuestos de carboximetil celulosa sódica y normalmente de
sustancias hidroactivas de condición absorbente. Están indicados en casos de UPP en
estadios I, II o III, y sin signos de infección. 23
- Hidrogeles: Están compuestos mayoritariamete de agua (70-90%) más un sistema
microcristalino de polisacáridos y polímeros sintéticos muy absorbentes. También
contiene carboximetil celulosa sódica. Están indicados en las ulceras infectadas, en
necrosis secas y en heridas que se encuentran en la fase de granulación ya que
favorecen el desbridamiento por hidratación y la granulación. 24
-Alginatos: Están compuestos de derivados de algas naturales, son polisacáridos
formados de la asociación de los ácidos glucorónico y manurónico, en los que la base
13
es una fibra de alginato sódico. Se recomienda en heridas y ulceras por presión y
vasculares muy exudativas e incluso infectadas ya que tienen capacidad desbridante.25
-Poliuretanos: Compuestos de una película fina de poliuretano adhesivo, se usan en
heridas o ulceras que se encuentran en la fase de epitelización. Son útiles en
prevención, protección ante la fricción, en UPP estadio I y lesiones superficiales.
También se puede usar como apósito secundario de fijación.26
-Plata: Compuestos de productos bioactivos que están formados de plata en diferentes
porcentajes. Se usan para reducir la infección y promover la cicatrización.27
2.6 Justificación
La TPN tiene numerosos beneficios para curar las úlceras en el pie que presentan los
pacientes diabéticos.
En esta revisión se exponen resultados recientes de la aplicación de esta técnica en el
pie diabético, indicándose sus beneficios, y aportando soluciones que están a nuestro
alcance como profesionales de enfermería.
14
3 OBJETIVOS
1. Estudiar los beneficios de la terapia por presión negativa en las úlceras por
presión en el pie diabético.
2. Comparar la terapia por presión negativa con otras técnicas en uso para el
tratamiento de las úlceras por presión en el pie diabético.
3. Valorar los beneficios que la terapia por presión negativa presenta en el
tratamiento de las úlceras en el pie diabético.
15
4 METODOLOGIA
En un primer paso se realiza una búsqueda bibliográfica en Pubmed:
Usando las palabras clave “Diabetic foot ulcer’’ se obtuvieron 9811 resultados.
De los cuales 6761 se encontraba el texto completo disponible. Utilizando
como método de exclusión aquellos que no sean de los últimos 5 años,
obtuvimos 2627, de los que finalmente obtuvimos 1940 artículos empleando
como método de inclusión que fuesen estudios con humanos.
Usando las palabras clave “Negative pressure wound therapy’’ se obtuvieron
1876 resultados. De los cuales 1649 se encontraba el texto completo
disponible. Utilizando como método de exclusión aquellos que no sean de los
últimos 5 años, obtuvimos 1170, de los que finalmente obtuvimos 892 artículos
empleando como método de inclusión que fuesen estudios con humanos.
Usando las palabras clave “Negative pressure wound therapy and diabetic foot
and ulcer’’ se obtuvieron 70 resultados. De los cuales 60 se encontraba el texto
completo disponible. Utilizando como método de exclusión aquellos que no
sean de los últimos 5 años, obtuvimos 40, de los que finalmente obtuvimos 33
artículos empleando como método de inclusión que fuesen estudios con
humanos.
Utilizando las palabras claves “Vacuum assisted closure therapy diabetic foot
ulcer” se obtuvieron 176resultados, de los cuales 145 se encontraba el texto
completo disponible, 89 son de los últimos 5 años y 71 estaban realizados en
humanos.
Se realizó búsqueda en Chochrane Library:
Con las palabras clave “Negative pressure wound therapy diabetic foot ulcer”
se obtuvieron 4 resultados. Tras leer los resúmenes no cogí ninguno porque no
se encontraba el texto completo disponible.
Con las palabras clave ‘’ Vacuum assisted closure therapy diabetic foot ulcer’’
se obtuvieron 8 resultados. De los cuales 5 fueron excluidos porque no se
16
encontraba el texto completo disponible, 2 no habían sido publicado en los
últimos 5 años y 1 fue cogido.
Se realizó búsqueda en PEDro:
Con las palabras clave “Negative pressure wound therapy diabetic foot” se
obtuvieron 2 resultados. Los cuales fueron excluidos ya que no eran de los
últimos 5 años.
Con las palabras clave ‘’ Vacuum assisted closure therapy diabetic foot ulcer’’
se obtuvieron 4 resultados. De los cuales 3 fueron excluidos porque no habían
sido publicados dentro en los últimos 5 años y 1 fue cogido.
Por último se realizó otra búsqueda exclusivamente en español en Elsevier, donde se
obtuvieron los siguientes resultados:
Con las palabras clave “Cierre asistido al vacio ulcera pie diabético” se
obtuvieron 3 resultados, 2 se excluyeron porque habían sido publicados hace
más de 5 años y 1 fue escogido ya que si cumplía los criterios de inclusión.
Con las palabras clave “Terapia presión negativa ulcera pie diabético” se
obtuvieron 19 resultados, 13 fueron excluidos porque no habían sido
publicados en los últimos 5 años y 7 porque no eran específicos del pie
diabético.
Finalmente, estos fueron los motivos de inclusión utilizados:
Artículos publicados con fecha inferior a 5 años
Estuviesen realizados en humanos
La terapia por presión negativa se aplicase en úlceras del pie diabético
17
5 RESULTADOS
Tras la búsqueda realizada, aplicándose los criterios de inclusión y exclusión indicados
anteriormente, se seleccionaron los siguientes 6 estudios:
1. Role of negative pressure wound therapy in healing of diabetic foot ulcers20
2. Effectiveness of bridge V.A.C. dressings in the treatment of diabetic foot
ulcers.17
3. Use of Indigenously Made Negative-Pressure Wound Therapy System for
Patients with Diabetic Foot.16
4. Effectiveness of Vacuum-assisted Closure (VAC) Therapy in the Healing of
Chronic Diabetic Foot Ulcers.28
5. El sistema de cierre asistido al vacio en el tratamiento del pie diabético
avanzado.5
6. Effectiveness and safety of negative pressure wound therapy for diabetic foot
Ulcers: a meta-analysis.4
A continuación, se desarrollan los resultados obtenidos de cada estudio revisado:
El estudio realizado por Singh P et al20 consta de 30 pacientes diabéticos con pie
diabético y úlceras, los cuales se dividieron en dos grupos aleatoriamente. Antes de
recibir el tratamiento todos los pacientes fueron sometidos a un desbridamiento
quirúrgico inicial.
El grupo de estudio recibió la TPN y el grupo control se le aplicó un cambio de gasa
húmeda con suero fisiológico dos veces al día. El área de la úlcera se encontraba entre
50 y 200cm2. La presión negativa que se aplicaba en esta terapia variaba desde -50mm
de Hg hasta -125 mm de Hg. A todos los pacientes se les administró de forma estándar
antibióticos, para prevenir o tratar la infección.
Secreción y granulación
Singh P et al20 observó que el grupo que recibió la TPN presentaba una mayor
tasa de desaparición de la secreción frente al grupo control al que se le realizó
el cambio de apósito. También comprobó que el tejido de granulación en la 1ª
semana se encontraba ausente en mayor proporción que en el grupo al que se
18
le había aplicado el cambio de apósito con solución salina, es decir que el grupo
que recibió la TPN tenía mayor granulación.
Tamaño herida
El porcentaje de disminución del tamaño de la herida era mayor en el grupo de
la TPN (-16.14+- 13.04 cm2) respecto al grupo control (-5.98+
- 14.41 cm2) y en el
que en algunos casos el tamaño de la herida aumentó. 20
Carga bacteriana
La carga bacteriana en el grupo de la TPN tuvo una eliminación más rápida
frente al grupo control y el tiempo de cierre en el grupo de la TPN fue más
rápida en comparación con el grupo control, ya que en el primero 9 heridas
cerraron en 4 semanas, mientras que en el segundo cerraron 3 heridas en 4
semanas .20
El estudio realizado por Nather A et al17 se realizó a 5 pacientes diabéticos que
presentaban heridas abiertas y heridas post-drenaje con exposición de las estructuras
como tendones y fascia. El primer apósito VAC era aplicado por el médico durante la
intervención de desbridamiento, pero los cambios posteriores si eran realizados por
los enfermeros. El cambio de apósito se realizaba cada 48-72 horas y se le aplicaba una
presión negativa de -125mm de Hg.
Infección
Todas las heridas presentaban los marcadores de infección alterados cuando
fueron vistos por primera vez, pero después de recibir la TPN todos los
marcadores habían vuelto a la normalidad y la infección se encontraba
erradicada ya que se tomaron muestras de las heridas para el cultivo y
antibiograma para ajustar los antibióticos necesarios. El tamaño medio de las
heridas de estos pacientes fue de 23.1 cm2. 17
Granulación
En el estudio de Nather A et al17 los cinco pacientes comenzaron a mostrar
signos de granulación a los 4 -8 días de iniciar el tratamiento con TPN y durante
19
20-45 días los 5 mostraron 100% de granulación. La reducción media de la
herida fue de 15.1 cm2
El estudio realizado por Saraiya H.A. et al16 usa la TPN en los 11 pacientes que
presentan pie diabético. Antes de aplicar la TPN, todas las heridas se desbridaron para
eliminar cualquier tejido necrótico y así poder conseguir una hemostasia adecuada. El
cambio se realizó cada 72 horas pero en los casos en los que la herida presenta
infección el cambio se realizó antes.
Tiempo
El tiempo medio que se necesitó para preparar la herida para el injerto o cierre
por segunda intención fue una media de 7 días una vez realizado el
desbridamiento quirúrgico, aunque en este estudio no nos indica el área que
presenta la herida, ni la reducción que se produce, si nos indica que 6 meses
después todos los pacientes tenían estable la cicatriz de la herida, sin ningún
tipo de úlcera y sin necesidad de amputar el miembro. Todos consiguieron que
la herida cerrara sin complicaciones.
Bee S. et al28en este estudio evalúa la eficacia de la presión negativa en el tratamiento
de las úlceras por presión crónicas que también ha sido demostrado por los estudios
de Armstron29 y Lavery30
El estudio de Bee S. et al28se realizó en 11 pacientes, los cuales presentan diabetes. A
todos ellos antes de iniciar la TPN se les realizó un desbridamiento para eliminar todo
el tejido infectado y necrótico. Se les aplico una presión negativa de -125mm de hg de
manera estándar aunque 7 la recibieron de forma continua y 4 de forma intermitente.
En los pacientes en los que se observó dolor o sangrado se disminuyó la presión
negativa de -75 a -100 mm hg. El cambio se realizó cada 48-72 horas, pero en los casos
en los que las heridas presentaban gran cantidad de exudado el cambio se realizo a las
24 -48 horas ya que era necesario comprobar que no existían nuevas infecciones. Solo
una precisó el cambio cada 24 horas, el resto se realizó cada 48-72horas y otra cada
72-96 horas. El cambio de apósito siempre nos sirve para evaluar cómo se encuentra la
20
herida. Todos estos pacientes se sometieron al cierre de la herida por segunda
intención cuando se decide finalizar con la TPN.
Infección
Las 11 heridas presentaron infección al inicio de la terapia pero en todos los
casos estaba resuelta al final de la terapia.28
Tamaño herida
El área inicial de las heridas en el estudio de Bee S. et al28 era de una media de
54.6 cm2 y después de recibir la terapia la reducción fue desde 3.5 cm2 hasta
35.5 cm2. Todas las heridas se redujeron, 9 se cerraron con injerto de piel y 2 se
sometieron a un cierre por segunda intención con éxito. La duración del
tratamiento fue durante una media de 23 días.
El estudio de Dzieciuchowicz L et al5 está realizado con 5 pacientes que presentan
diabetes avanzada, por lo que todos habían sido tratados previamente:
Dos habían recibido una amputación del pie afectado.
Uno tenía una amputación del antepie y una angioplastia de la arteria tibial
posterior.
Otro había recibido un tratamiento conservador aunque presentaba necrosis
parcial del antepie.
Otro presentaba una úlcera tras haber recibido una amputación parcial del
antepie.
Todos recibieron un desbridamiento quirúrgico radical en el cual se produjo una
resección de todos los tejidos que se encontraban desvitalizados e infectados y en los
casos que fue necesario se practicó la amputación digital y también parcial del antepie.
Durante el acto quirúrgico se colocó la TPN, que se inició de modo continuo durante
las 6-12 primeras horas y más tarde se cambió al modo intermitente. Los cambios se
realizaban cada 72-96 horas pero si surgían indicaciones se realizaba a intervalos más
cortos.
21
En un caso tras haber realizado el desbridamiento de la úlcera se aplicó sólo
dos veces la TPN durante 6 días y se procedió a amputar el antepie ya que
presentaba una extensa afectación de los tejidos profundos. Cicatrizó en 3
semanas y no presentó complicaciones.
En otro paciente con amputación abierta de la parte medial del antepie
después de 29 días recibiendo la TPN se realizó amputación cerrada de la parte
residual lateral del antepie y se continúo con la TPN para la parte medial. La
amputación cicatrizó en 21 días y la herida situada en la parte medial recibió
durante 10 días más el tratamiento y después se continuó con Betadine gel
hasta que 7 meses después del tratamiento se produjo la cicatrización
completa.
Otro paciente después de 56 días con TPN, recibió un injerto de piel para así
acelerar la cicatrización definitiva.
Hubo dos casos en los que no presentaba una evolución en el tejido de
granulación por lo que fue necesario realizar un procedimiento de
revascularización.5
En el estudio realizado por Zhang J et al4 encontró que la TPN mejoró
significativamente la curación de las ulceras del pie diabético en comparación con los
pacientes que no la habían recibido, 48.28% frente al 31.96%, en un periodo de
seguimiento de 8-16 semanas31-33
Granulación
También informaron de que la formación de granulación en la TPN era más
rápido frente a vendaje de la herida húmeda.32 Nain et al 33tomó la herida
granulada como punto final y encontró que el tejido de granulación aparece
antes en el grupo que recibe la TPN. El tiempo medio para alcanzar el 90% de
granulación fue menor en los pacientes que recibieron la TPN.
22
6 DISCUSIÓN
En esta revisión se estudia la TPN junto con otros tratamientos convencionales para el
tratamiento de las úlceras en el pie diabético. Los pacientes que forman parte de los
diferentes estudios que componen esta revisión fueron sometidos a diferentes
tratamientos, bien a la TPN mediante el sistema VAC o a los tratamientos
convencionales. Estos tratamientos fueron complementados en algunos casos por
otras técnicas como la amputación.
Tras analizar los diferentes estudios que componen esta revisión se obtienen una serie
de hallazgos principales como Saraiya H.A. et al16 que confirma una evolución más
rápida del tejido de granulación Nather A et al17 una mayor cicatrización con respecto
a otros tratamientos, y Bee S. et al28 que indica una reducción del área de la herida
mayor que con otros tratamientos.
6.1Volumen de la herida
En el estudio que realizó Eginton34, observó que el volumen de la herida y la
profundidad disminuyeron significativamente con la TPN en comparación con los
apósitos de gasa húmeda. Informó de una reducción del 49% en la profundidad y 59%
en el volumen, esto fue significativamente mayor frente al 7.7% de reducción en la
profundidad de la herida y la reducción del 0.1% conseguida con los apósitos
húmedos.27 Nather A et al17 demostró que la TPN reduce el tamaño de la herida con
una media del 32.8%, mientras que Nather et al28 vio una reducción de la superficie de
la herida media del 24.9%.
Nather A et al17 observa que la TPN fue útil para el tratamiento de grandes ulceras del
pie diabético ya que en este estudio las heridas tienen una superficie media de 54.6 cm
2, el área es 2 e incluso 3 veces mayor que la del estudio realizado por Armstrong35 en
la que su media es de 20.7 cm 2
6.2Tejido de granulación
Aparte de reducir el tamaño de la herida el tratamiento con TPN ayudó a la
estimulación de la formación de granulación de tejido. El cambio de granulación de las
heridas, que lo podemos comparar con un ensayo de Armstrong35 en el que el tiempo
23
medio fue de 42 días para el 76-100% de granulación usando la TPN para heridas con
un tamaño de 22.3 cm2 en el que fue más rápido que las heridas tratadas con gasa
húmeda. En este estudio de Nather A et al17 el tamaño medio fue de 23.1 cm2 y 100%
de granulación en los cinco pacientes con una media de 30 días hasta conseguir el
100%de granulación.
También en 2005 Amstrong y Lavery35 informaron que la TPN puede ser la alternativa
para conseguir una granulación adecuada en heridas de pie diabético para conseguir
preparar la herida para otras técnicas de cierre, es decir, que como se demuestra por
estos datos la TPN promueve la formación de tejido de granulación.
Zhang J et al4 se basó en los estudios31-33,36-38 para concluir que la TPN favorece la
formación de tejido de granulación en una mayor proporción que lo hacen resto el
tratamientos.
En estudios separados Saxena38 y Greeene et al 39 han aclarado aun más el papel de la
TPN explicando que las deformaciones micromecánicas de la superficie de la herida se
deben a que la presión negativa extrae tejido en los poros de la herida, esto estira y
promueve la división celular que es lo que hace que se estimule la formación de tejido
de granulación.
Dzieciuchowicz L et al5 también ha observado como ya lo hicieron en su estudio
Armstrong y Lavery35 que hay una mayor cicatrización y evolución más rápida del tejido
de granulación en el grupo tratado con TPN respecto a los pacientes que recibieron
curas convencionales.
6.3Tiempo de cierre y cicatrización
En el estudio de Singh P et al20 el tiempo de cierre de la herida fue comparable, el
grupo que recibió la TPN mostró un ritmo más rápido de cierre de la herida y la
cicatrización también fue más rápida. Mc Callon40 también en su estudio observó que
hubo una mayor cicatrización en el grupo al que se le aplicó la TPN (22.8+-17.4 días)
frente al grupo de estudio (42.8+-32.5días).
24
6.4 Carga bacteriana
Un beneficio adicional fue la capacidad de la TPN para aliviar la infección bacteriana,
en este estudio realizado por Bee S. et al28 las 11 heridas eran positivas en el cultivo y
sensibilidad al inicio, y al final de la terapia mostraron una eliminación de la infección
bacteriana.
Estos son los aspectos de mayor relevancia pero también hay que añadir los siguientes:
Hemant A. Saraiya et al16 demostró que el uso de la terapia de la TPN puede ser un útil
complemento para el tratamiento estándar de las heridas crónicas o úlceras en
pacientes con diabetes, varios estudios como los realizados por Clare40 y Nather 41
indican que con los resultados que ellos han obtenido en sus respectivos estudios, este
tipo de terapia es una buena opción para el tratamiento de las úlceras por presión en
el pie diabético.
Dzieciuchowicz L et al5 en su estudio ha comprobado que el tratamiento con TPN en
heridas extensas tras desbridamiento de lesiones profundas en el pie diabético, tanto
isquémico como infectado, es seguro y eficaz, incluso en pacientes que presentan
insuficiencia renal e inmunosupresión. Además ningún paciente presentó necrosis ni
reinfección, hecho que suele suceder con frecuencia en el tratamiento convencional.
También ha observado que en los casos de isquemia, la TPN permitió una adecuada
valoración del desarrollo del tejido de granulación, y en 2 casos de evolución lenta
permitió realizar técnicas de revascularización más arriesgadas, (angioplastia
infrapoplítea o derivación popliteopedia) que fueron eficaces en la aceleración de la
cicatrización y en la conservación de la extremidad. Por lo que en el caso de pie
diabético isquémico el tratamiento con VAC se puede considerar un tratamiento
seguro aunque no es el único tratamiento.
25
7 CONCLUSIÓN
En base a los resultados expuestos en esta revisión, podemos afirmar que las úlceras
de los pacientes con pie diabético sometidas a la TPN reducen su volumen de forma
más rápida, el tiempo necesario para la cicatrización es menor, la aparición del tejido
de granulación es mayor, y la carga bacteriana disminuye de forma más rápida, en
comparación con el uso de otros tratamientos.
También hay que reconocer algunas limitaciones como son el tamaño de la muestra
que es relativamente pequeña en la mayoría de los estudios, la descripción de la
metodología, también es insuficiente ya que debería ser más detallada en la mayoría
de los estudios y por último nos falta un seguimiento a largo plazo de los pacientes que
han recibido la TPN.
26
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