ulceras gastroduodenales

Ulceras gastroduodenales

Dra Brenda Tanoni

DefiniciónSolución de continuidad de la mucosa del aparato digestivo que sobrepasa la muscular de la mucosa y alcanza la submucosa o capas mas profundas

Epidemiología

• Hda x ugd: 100 casos año cada 100.000 hab• <10% necesitan cirugia• 12% mortalidad• 80% pte con hda x ugd tiene sn previos, 10%

antec de sangrado• 5 a 10% perforacion: 90% de duodenales es en

parte anterior del bulbo, 60% gastricas en curva menor

• Hay mayor incidencia de UP en pacientes con grupo sanguíneo O

• 5 al 10% de los ptes que ingresan a UTI desarrollan algún grado de erosión y/o ulcera.

• Solamente del 15-20% de los pacientes con úlceras por estrés tienen hemorragias

• El riesgo puede ser proporcional con la cantidad (riesgo moderado <10 cigarrillos)

• La tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa está aumentada en fumadores

• Los efectos adversos son reversibles al suspender el cigarro

• Solamente el 5% de ellas sangrará de manera masiva

La mortalidad promedio en operaciones de urgencia por una úlcera gástrica sangrante es del 15% y de la úlcera duodenal del 10%

ÚLCERA PÉPTICA: Fisiopatogenea• Interviene para la formación de la UP:

• Infección por Helicobacter pylori• Consumo de AINE’s

Úlcera Duodenal• Diversas anormalidades:

• Secreción gastroduodenal aumentada: ácido y pepsina• La secreción de gastrina basal aumentada• Vaciamiento gástrico aumentado• Secreción de HCO3 disminuida• Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %

ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXÓGENOSAINE’s - ALCOHOL

ÁCIDO + PEPSINA FACTORES ENDÓGENOSBILIS

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:BARRERA APICALEXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOSMECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA

L E S I Ó N

A: H. pylori.B: AINES.C: recubrimientos

exteriores de protección

D: Barrera mecánica (cohesión intercelular)

E: lesión en la mucosa.

F: úlceraG: microcirculación

ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

Úlcera Duodenal (UD)

Precipitación de la sales biliares

Aumento de ácido Duodenitis + Metaplasia gástrica

Adhesión del H.p

Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina


Úlcera Duodenal (UD)• La secreción de ácido

• Aumento de la producción ácida máxima

• Aumento de la secreción ácida basal y nocturna


Úlcera Gástrica (UG)• La secreción gástrica:

• Disminución de la producción ácida (UG-Tipo I)

• La formación de pepsina va de la mano con la producción ácida

• El aumento del pepsinógeno II aumenta 3 veces el riesgo de UG

• Hipo-motilidad gástrica (antral) ?, con estasis antral y reflujo duodenal aumentado

Anatomía patológica

• Ulceras pequeñas o jóvenesUlceras pequeñas o jóvenes: poco penetrantes, destruyen mucosa y muscular, sin afección de serosa. En la superficie peritoneal se puede ver como placa despulida, blanquecina de aspecto cicatrizal, con esclerosis en lecho y en bordes

• Ulcera callosaUlcera callosa: de mayores dimensiones q la anterior, terebrante, perfora TODAS las capas de la pared, la irritación de la serosa crea un proceso plástico localizado, con adherencia a órganos vecinos.

• Ulcera penetrante o perforanteUlcera penetrante o perforante: por los procesos plásticos, al tomar contacto con otros órganos, produce retracción local y deformación, con convergencia de los pliegues de la mucosa

Ulcera Duodenal

• El 10% de la población

• 35 a 55 años

• Predominio hombres

• FR: ↑ pepsinogeno I, Sm zollinger ellison, hiperparotiroidismo, MEN, enfisema, pancreatitis cronica

fisiopatología

• 1) asociada a hipersecreción acida:• A->cant de Ĉ Parietales• B- excesiva estimulacion vagal• C- excesiva estimulacion hormonal :

gastrina• D- alt mecanisimos inhib gastricos:

gastrina• E- alt mecanismos neutralizados

duodenales

ULCERA DE CARAS NO DE BORDES

• Principalmente en 1ra porcion del duodeno, cara posterior

• Clinica dificil

• Rx dificil

• Art gastroduodenal

• pancreas

clínica• Dolor epigastrio, gral precedido por ardor

acidez de mediana intensidad: dolor corrosivo

• Periodico, ritmico

• Calma con ingestion de alcalis

• Hunger paint

• 3 tiempos:

• dolor – comida - sedacion

• Hda: melena, hematemesis, anemia, SOMF positiva

• Sg-sn pancreatitis: dolor abdominal en cinturón, N, V

• Reacción peritoneal

ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro ClínicoSÍNTOMA ÚLCERA ÚLCERA

GÁSTRICA DUODENAL

DOLOR 100% 100%

Epigástrico 67% 86%

Frecuencia severo .+

Relación con los alimentos inmediatamente mediatamente

Presencia por la noche .+++ .+

Aumento apetito .+ .++

Anorexia .+++ .+

Pérdida de peso .+++ .+

Pirosis .+ .+++

Náuseas .+++ .+

Vómitos .+++ .+

Radiologia

• Sg directos

• Nicho

• Sg indirectos

• Ulcera reciente: nicho con halo de edema, contornos del bulbo conservado, las manifestaciones suelen ser x espasmos transitorios o hipotonia

• Ulcera inverterada:• A. bandas de retraccion con incisuras y muecas

permanentes y fijas• B. recesos de Cole: diverticulos por pulsion en

borde externo o curva < bulbo• C. convergencia de pliegues de la mucosa• D. piloro excentrico• E. espasmo bulbar, hipotonia, hiperperistaltimo

gastrico, retardo de evacuacion• F. duodeno en trebol:imágenes foliadas

irreversibles

• Ulcera postbulbar: raro, distal a genu superius, sobre interno de 2da porcion estrechez persistente

• Ulcera pilorica: esfinter pilorico, RX con pequeño nicho en borde superoint del piloro

FEDA

• Redondo, lineal, irregular o granular

• A: agudas

• H: en cicatrizacion

• S:cicatrizadas

TRATAMIENTO

• Dieta fraccionada

• gastroproteccion: ranitidina u omeprazol

• Tto h pylori

• Esquema 1: Omeprazol 40 mg/ dia • Metronidazol 500 mg/3 veces al dia,1 sem• Tetraciclinas 500 mg/4 veces al dia, 1 sem• Esquema 2:Omeprazol 40 mg/ dia • Amoxicilina 1 g/ 2 veces al dia , 7 a 10 dias• Claritromicina 500 mg/ 2 veces al dia, 7 a 10d• Esquema 3: Omeprazol 40 mg/ dia • Metronidazol 500 mg/2 veces al dia, 1 sem• Claritromicina 500 mg/2 veces al dia, 1 sem

• 1) promover la curación de la úlcera

• 2) Tto complicaciones especificas

• 3) disminuir posibles recurrencias

• 4) Minimizar al maximo los EA de la Qx

TTo quirurgico

• VAGOTOMIA TRONCULAR POR VIA ABDOMINAL

• Seccion del vago por debajo del diafragma antes de su division en ramas hepatica, celiaca y gastrica + piloroplastia y gastro entero anastomosis

Vagotomia selectiva

• El nervio vago anterior se diseca distal a la rama hepatica y posterior a la rama celiaca

• + dreanje gastrico: gastro entero

Vagotomia superselectiva

• Preserva ramas hepatica, celiacas las q inervan antro gastrico: no necesita piloroplastia

• Es la cirugía de elección

Vagotomia laparoscopica• Vagotomia troncular post y seromiotomia

gastrica ant: seccion de 1 cm de N vago post, debajo del hiato esofágico. La seromiotomia seccion longitudinal de capa seromusc de cara ant del estómago, sin abrir mucosa.

Gastrectomia

• Billroth I: gastro duodeno anastomosis..

• Billroth II: gastroyeyuno anastomosis TL

• ♀>♂ 1:2

• En 4ta 7ma década(35 a 64años)

• Periodos de dolor de 10 a 15 días, y prolongarse 1 a 2 meses en úlceras crónicas

• Dolor en 4 tiempos: ingestion, sedación, dolor y calma espontanea

Ulcera GastricaUlcera Gastrica

Rx

• Nicho o crater, con rodete edematoso que lo circunda

• Curva <

• Nicho de Haudek:

Burbuja de gas

Capa inter1/2 liquida

opaca

• Convergencia de pliegues

• Rigidez segmentaria

• Clasificación de Johnson:

• Tipo 1: 50 a 60% de ulceras. + común. en curva < (antro), con hipo acidez asoc grupo A. clinica: poco frec HDA, perforación frecuente

• Tipo 2 . 20% de las ulceras. en curva < y asociada a Ulc duodenal. Con prod frecuente de obstrucciones y perforaciones

• Tipo 3 cerca de piloro ≈ ulcera duodenal 20%

• ( 2 y 3 asoc grupo 0)

Ulcero cronica gastricaindicación de Tto Qx

• Cuando No hay certeza de ☺

• Que no cura con Tto medico: >90 dias con control radiológico o endoscopico

• Recidiva dentro del año

• Complicación: perforación, hemorragia u obstrucción

Tto Qx

• Extirpación de la úlcera.

• Recordar que es rara encontrar ca en ulcera duodenal, pero siempre hay que pensar en Ca en úlcera gastrica (4%)

• Tipo I: Hemigastrectomia

• Tipo II y III: hemigastrectomia + vagotomia

• Ulceras Gastricas Altas: resección en escalera (operación Kelling Madlener)

• + reconstrucción del transito Tipo Billroth I o II

A, B, Vagotomia Troncular con Antrectomia y anastomosis

Billroth I en la estenosis péptica píloro-duodenal.

• Perforación: produce abdomen agudo, con neumoperitoneo.

• Dolor de inicio brusco o durante una crisis evolutiva de una úlcera, con dolor en epigastrio de intensidad insoportable: dolor en puñalada de Dieulafoy

• Dolor puede localizarse en la base del tórax, raras ocasiones en FID

• Abdomen en tabla

• Neumoperitoneo: sg popper: RX

• Sg jobert: percusión

• Perforación Cubierta: dolor inicial se atenua luego y se localiza en hueco epigastrico o en región subhepatica, con resistencia muscular

• Peritonitis en 2 tiempos: producida por una efracción en el proceso plastico y una contaminación masiva del peritoneo

• Absceso subhepatico o subfrenico

• Colección hacia transcavidad de los epiplones, sin clínica específica

Tto

• Ulcera gástrica: LE supraumbilical, tomo de Bx, cultivo, cierre en 2 planos, epiploplastia, lavado de cavidad

• Ulcera duodenal: LE supraumbilical, tomo de Bx, cultivo, cierre en 2 planos, epiploplastia, vagotomia (troncular, selectiva, superselectiva) + piloroplastia si vagotomia fue troncular o selectiva

HDA

• ABC

• Manejo de la hda: permeabilizar via area, 2 vias perifericas (14) con RL o SF a chorro, labo: hto, plaq, coag, GyF, sng

Forrest y riesgo de resangrado

• Ia hemorragia activa de vaso art : 55%

• Ib hemorragia activa en napa: 53%

• II base negra coagulo adherido, vaso visible : 43%

• IIb signos de hemorragia reciente 22%

• III sin signo de sangrado :5%

Indicación quirúrgica

• Repercusión hemodinámica grave q no mejora con medidas conservadoras

• Fracaso de endoscopia para realizar hemostasia

• Mas de 6 unidades GR en 24 hs o 500ml en 8hs

• Desde 3era recidiva

Estenosis

Frecuencia: 6-8 %

Localización:

*Bulbo: ------------ 90 %

-Alejada del píloro: 90 %

-Yuxtapilórica: 10 %

*Postbulbar:----------10 %

Forma de presentación:

* Aguda

* Crónica

A, B, C: Técnica de la dilatación endoscópica en

la estenosis píloro-duodenal por úlcera

pépticaA’, B’, C’: Vista endoscópica

ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON- GASTRINOMA -

• Hipersecreción ácida secundario a un tumor secretor de gastrina (Gastrinoma)

• Incidencia 0.1 – 1% en los pacientes con UP

• La mayoría de los casos se diagnostica entre los 30-50%

• La relación hombre:mujer 2:1

• Pueden ser esporádicos o relacionados con neoplasia endócrina multiple (MEN-I)


• Más del 80% de los gastrinomas se encuentran en una ubicación específica

• La gastrina tiene potentes efectos:– Sobre la secreción ácida

gástrica– Efectos tróficos sobre las

células parietales– Aumenta la multiplicación

celular y liberación de histamina

• De 3-6 v > que en los pacientes sanos

• De 2-3 v más grande que en los pacientes con úlcera duodenal


• Determinación de la secreción ácida: • El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15-

150mEq/hr.

• Estudios radiológicos:• Pliegues gástricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno)

prominentes• Gran cantidad de líquido en la luz intestinal

• Determinación de gastrina sérica en ayunas: • En los pacientes sanos y en pacientes con úlcera duodenal

común los valores de gastrina son de < 50-60 pg/ml.• Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de

>1000 pg/ml

OTROS FORMAS DE ÚLCERAS

• ETIOLOGÍAS– Virales (VHS-I / CMV)– Obstrucción duodenal– Uso de drogas (cocaína / crack)– Inducida por radiación– Inducida por quimioterapia

Complicaciones Qx

• Dumping o Sm vaciamiento:

• Sn gastroint (colicos, NV, diarrea explosiva) + vasomotores (>FR, FR, sudoración, hipertermia) luewgo de igesta de alimentos

• Temprana a 10 min: x hipovolemia 2ria al rapido pasaje de HdC a intestino, con pasaje liq intravasc a luz intestinal

• Tardio 2 a 5 hs: x HdC se libera insulina= baja glucenia > Sn de hipoglucemia

• Dieta

• Qx q retrace vaciamiento gastrico:

• Asa antiperistaltica

• Gastriris x reflujo alcalino

• Ca del muñon

• Diarrea del vagotonizado

• Atonia gastrica

• Sm asa aferente

• FISTULA GASTROYEYUNOCOLICA

ulceras gastroduodenales

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