universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“CARACTERIZACIÓN CLÍNICO METABÓLICA DEL
SINDROME CORONARIO AGUDO EN DIABÉTICOS TIPO II.
PROPUESTA DE PREVENCIÓN. HOSPITAL LUIS
VERNAZA.”
AUTOR:
Dra. MARÍA LUISA GARCÍA ALVARADO
TUTORA:
Dra. CARLOTA MARÍA PALMA ESTRADA
AÑO- 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
)
REP OSI T ORI O NACI ONAL EN CIENCIA Y T ECNOL OGI A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Caracterización Clínico Metabólica del Síndrome Coronario Agudo en
Diabéticos Tipo II. Propuesta de Prevención. Hospital Luis Vernaza.
AUTOR: Dra. María Luisa García Alvarado TUTOR: Dra. Carlota Palma Estrada.
REVISOR: Dra. Mariela Chang.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 57
ÁREAS TEMÁTICAS:
Cardiovascular
PALABRAS CLAVE: Síndrome coronario Agudo, Diabetes Mellitus tipo II
RESUMEN: La Diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome coronario agudo son las principales causas de mortalidad en lo que a
enfermedades no transmisibles se refiere, la presentación clínica es similar independientemente del sitio donde se
estudien, los grupos de expertos en el tema, realizan guías clínicas de manejo que son revisadas y discutidas por pares
internacionales, previa la aplicación por el sistema de salud mundial. se realizó un estudio de caso en pacientes
diabéticos tipo 2 con síndrome coronario agudo. El propósito de este trabajo fue establecer la caracterización clínica
metabólica del síndrome coronario agudo en diabéticos tipos 2, para diseñar una propuesta de prevención. El enfoque
del trabajo es cualitativo, la metodología es el Estudio de Casos, determinando las Categorías, clínicas, nutricionales,
socioeconómica, culturales con sus respectivas dimensiones, instrumentos y unidades de análisis, del Síndrome
coronario agudo en diabéticos tipo 2. Los resultados obtenidos fueron que el dolor precordial y la disnea son los
síntomas más frecuentes, asociados a hiperglicemia e hipertensión arterial, con demora en la atención inicial por la
subestimación de los síntomas. Es por esta razón que se elaboró una Propuesta de prevención que contribuirá a la
detección y control oportuno del síndrome Coronario Agudo, mediante una guía de fácil aplicación.
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624 y Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
P r e s i d e n c i a
d e l a R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r
DEDICATORIA
A mis padres, A mis hermanos.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por ser mi fortaleza, a mis hermanos por el apoyo incondicional
durante el desarrollo de mi postgrado y la realización de éste proyecto.
ABREVIATURAS
SCA: Síndrome coronario Agudo
DM2: Diabetes Mellitus dos
OMS: Organización Mundial de Salud.
ADA: American Diabetes Association
ACCORD: Action to control Cardiovascular Risk in diabetes
VADT: Veterans Administration Diabetes Trial
ADVANCE: Action in diabetes Vascular Disease.
HBA1C: Hemoglobina Glicosilada
NGSP: National Glycohemoglobin Standarization
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial
CK: Creatinquinasa
CPK: Creatinfosfoquinasa
cHDL: Colesterol de alta densidad
cLDL: Colesterol baja densidad
HTA: Hipertensión arterial
IMC: Índice de masa corporal
Contenido
1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 1
2. DESARROLLO ................................................................................................. 5
2.1 MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 5
2.1.1 SINDROME CORONARIO AGUDO........................................................ 5
2.1.2 DIABETES MELLITUS 2………………………………………………...7
2.1.3 REFERENTES EMPÍRICOS……………………………………………10
2.2 MARCO METODOLÓGICO……………………………………………...12
2.2.1 CATEGORÍAS……………………………………………………………13
2.2.2 DIMENSIONES…………………………………………………………..13
2.2.3 INSTRUMENTOS………………………………………………………..13
2.2.4 UNIDAD DE ANÁLISIS…………………………………………………14
2.2.5 GESTIÓN DE DATOS…………………………………………………...16
2.2.6 CRITERIOS ÉTICOS……………………………………………………17
2.2.7 RESULTADOS……………………………………………………………17
2.2.8 DISCUSIÓN…………………………………………………………….....18
3. PROPUESTA…………………………………………………………………23
CONCLUSIONES………………………………………………………………28
RECOMENDACIONES………………………………………………………..29
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………..30
ANEXOS………………………………………………………………………...33
RESUMEN
La Diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome coronario agudo son las principales
causas de mortalidad en lo que a enfermedades no transmisibles se refiere, la
presentación clínica es similar independientemente del sitio donde se estudien, los
grupos de expertos en el tema, realizan guías clínicas de manejo que son revisadas
y discutidas por pares internacionales, previa la aplicación por el sistema de salud
mundial. se realizó un estudio de caso en pacientes diabéticos tipo 2 con síndrome
coronario agudo. El propósito de este trabajo fue establecer la caracterización
clínica metabólica del síndrome coronario agudo en diabéticos tipos 2, para
diseñar una propuesta de prevención. El enfoque del trabajo es cualitativo, la
metodología es el Estudio de Casos, determinando las Categorías, clínicas,
nutricionales, socioeconómica, culturales con sus respectivas dimensiones,
instrumentos y unidades de análisis, del Síndrome coronario agudo en diabéticos
tipo 2. Los resultados obtenidos fueron que el dolor precordial y la disnea son los
síntomas más frecuentes, asociados a hiperglicemia e hipertensión arterial, con
demora en la atención inicial por la subestimación de los síntomas. Es por esta
razón que se elaboró una Propuesta de prevención que contribuirá a la detección y
control oportuno del síndrome Coronario Agudo, mediante una guía de fácil
aplicación.
Palabras claves:
Síndrome Coronario Agudo, Diabetes Mellitus tipo II
ABSTRACT
Type 2 Diabetes Mellitus and acute coronary syndrome are the main causes of
death in what noncommunicable diseases is concerned, having almost the same
clinical presentation regardless of the graphically location where these two disease
have been studied. Groups of experts in the field conduct clinical management
guidelines that are revised and discussed by scientist around the world, taking in
consideration, the global health system. It is for this reason that this research for
metabolic clinical characterization of acute coronary syndrome in Diabetes is
performed in our population in order to make a prevention proposal. This work
has been done in a qualitative way with studying cases methodology, in
here determining the categories, clinical, nutritional, socioeconomic, cultural with
their respective dimensions, instruments and units of analysis, acute coronary
syndrome in type 2 diabetics. Result being that the signs of coronary precordial
pain and dyspnoea are the most common symptoms, always accompanied
by hyperglycemia and High blood pressure, causing a delay in taking care of this
conditions due to a underestimation of symptoms. It is for this reason that the
development of the prevention proposal will assist to control and easily detect
acute coronary syndrome in our population.
Keywords:
Acute Coronary Syndrome, Diabetes Mellitus type II
1
1 INTRODUCCIÓN
La diabetes Mellitus tipo dos es una de las enfermedades con mayor
incremento a nivel mundial, los grupos de expertos, a finales de siglo pasado y
comienzos de éste referían un aumento progresivo de la enfermedad, estimando
que, de las aproximadamente 300 millones de personas que la padecían, podrían
aumentar a más de 500 millones para el 2030. Según la OMS las enfermedades
cardiovasculares fueron la primera causa de muerte a nivel mundial en el 2005
abarcando 17 millones de defunciones de los cuales 7.6 millones corresponden a
cardiopatía coronaria, más del 80% provienen de países en vías de desarrollo
presentándose tanto en hombres y mujeres.
En Latinoamérica el rango oscila en más del 20% en mayores de 75 años con
diferencias por la presencia de factores externos como la situación geográfica y el
hábito alimentario, pero con prevalencia parecida entre hombres y mujeres.
Debido a las elevaciones séricas de colesterol, tabaquismo e hipertensión junto
con el aumento del IMC que presenta esta enfermedad es muy común que se
desarrolle cardiopatía coronaria principalmente en la quinta o sexta década de la
vida o poco tiempo después que haya sido diagnosticada la diabetes.
En el presente trabajo el Objeto de estudio es el Síndrome coronario agudo,
que comprende la forma de aparición entre la angina inestable y el infarto agudo
de miocardio, y el Campo de investigación es el Síndrome coronario agudo en
diabéticos tipo 2, que es aquel paciente que reduce su capacidad de metabolizar la
glucosa secundario a los hábitos de alimentación, que por lo general en un
principio no es dependiente de insulina, y la forma de diagnóstico cuando se
sospecha de cardiopatía isquémica, no es diferente a los pacientes sin diabetes.
De lo expuesto se deriva la pregunta ¿Cómo se puede contribuir a prevenir el
desarrollo del síndrome coronario agudo por medio de una correcta
caracterización de indicadores clínicos metabólicos de detección oportuna en
pacientes diabéticos tipo dos? Una de las causas principales para el desarrollo del
síndrome coronario en diabéticos tipo 2 es la propia Diabetes mellitus, esta
patología, por si sola es factor predisponente para la aparición de síndrome
coronario agudo, debido a la alteración especial en el desarrollo de aterosclerosis,
e hiperglicemia que, al estar presentes, actúan facilitando el proceso inflamatorio
2
vascular, debido a la alteración inmunológica del endotelio con posterior
desarrollo de las alteraciones cardiovasculares. La presencia de hiperglicemia es
subestimada por el paciente quien se acostumbra a vivir con esos valores,
desconociendo la gravedad silenciosa del problema.
El factor económico social, ya sea en los diferentes estratos sociales: alto,
medio o bajo, se presenta de manera constante, no es necesario ser pobre para
tener determinada enfermedad, pues la diabetes está demostrada se manifiesta en
cualquiera de los niveles, al igual que las complicaciones cardiovasculares. En lo
que refiere al control de la enfermedad, el nivel económico social medio y bajo,
influye directamente en la adquisición de los fármacos para el tratamiento a
utilizar, sean éstos de administración oral (antidiabéticos, antilipemiantes, y
antihipertensivos) o inyectables (Insulina). Su alto costo dificulta la adquisición
de los mismos, con poca adherencia al tratamiento.
El tabaquismo por ser factor de riesgo cardiovascular modificable, sigue siendo
difícil de erradicar pues el cigarrillo o tabaco está fácilmente asequible al
consumo humano, incluyendo al consumo pasivo, contribuyendo al desarrollo de
presentación del Síndrome coronario agudo en los estratos sociales medio altos,
esto no quiere decir que en los niveles bajos no se presente el problema, sólo que
el poder adquisitivo, influye en la compra y por lo tanto en la facilidad de
consumo de los pacientes.
La Cultura en la población ecuatoriana, si bien cierto es diversa, tiene como
punto en común sus costumbres, las cuales son transferidas por generaciones de
padres a hijos, el repetir patrones de conducta que son asumidos como normales,
influyen en la presentación y desarrollo de diversas patologías. El sedentarismo es
común en los habitantes, por la poca o nula actividad física como ejercicio,
múltiples factores como la falta de tiempo debido al trabajo traen como
consecuencias el sobrepeso y la obesidad, factores que predisponen a Diabetes
Mellitus tipo 2 y Síndrome coronario Agudo.
La Nutrición del ecuatoriano varía según la zona geográfica y sus costumbres,
como se explicó anteriormente, la dieta del ecuatoriano tiene componentes en su
mayoría hidrocarbonada y grasa, a parte que es la más fácil de preparar, es fácil
de conseguir, no existe una cultura de alimentación nutritiva, aunque en la
3
actualidad las instituciones de Salud se esfuerzan por dar una mejor orientación,
sobre el tipo y clase de alimentos de ingerir según la edad y grupo poblacional,
para así tener mejor control de las enfermedades de tipo no transmisibles, como la
dislipidemia, causante en su mayoría del síndrome coronario agudo.
La principal complicación de la diabetes tipo dos es el desarrollo del síndrome
coronario agudo, con la consiguiente alteración en la funcionabilidad cardíaca,
que tiene complicaciones ya sean agudas o crónicas, así tenemos que si es una
alteración aguda, el Infarto agudo de Miocardio, puede degenerar en el caso más
grave en muerte súbita, o presentarse como shock cardiogénico, creando al
familiar altos costes en traslado y tratamiento intrahospitalarios de especialidad.
Cuando el Síndrome coronario agudo, no manifiesta complicaciones letales, la
funcionabilidad entra en progresivo deterioro, manifestándose fibrilación auricular
y quedando en muchas ocasiones con Insuficiencia cardíaca.
La Insuficiencia Cardíaca, lleva a pérdida progresiva de capacidad funcional
del miocardio y a su vez restricción de actividades diarias del individuo, debido a
la presencia de la limitación física, creando deserciones laborales, con déficit
económico para el paciente y su familia. Éste problema económico, influye
directamente en la vida familiar con situaciones de angustia y estrés
desarrollándose nuevamente un círculo de factores predisponentes de desarrollo
de Síndrome coronario agudo.
El desarrollo de ésta investigación se justifica en el hecho que permite
conocer en la población de diabéticos tipo dos que acuden al hospital Luis
Vernaza con enfermedad coronaria aguda, la forma de evolución y los factores de
riesgo coronario. Este estudio orienta a revisar y poner en práctica las guías de
manejo ya conocidas, aplicando una técnica de control, orientada a la detección
oportuna y prevención, por medio de una tabla de indicadores clínico metabólicos
para el paciente, ajustada a la realidad poblacional. Esto contribuirá a reducir los
ingresos hospitalarios, que se pueden lograr con el buen control de los factores de
riesgo, disminuyendo las comorbilidades y la mortalidad de la enfermedad,
además permitirá reducir costos tanto para el paciente como a nivel hospitalarios.
4
El objetivo General de la investigación es establecer las características clínico
metabólicas del síndrome coronario agudo en pacientes diabéticos tipo 2, para
elaborar un modelo de prevención y detección oportuna del síndrome. Los
objetivos específicos son: analizar los referentes teóricos actuales sobre los
factores causales del síndrome coronario agudo en los diabéticos tipo 2,
determinar las características clínicas y factores de riesgo del síndrome coronario
agudo en pacientes diabéticos tipo 2 y elaborar un modelo de prevención y
detección oportuna del síndrome coronario agudo en diabéticos tipo 2
Basados en los referentes empíricos y partiendo de los factores clínicos,
nutricionales, socio-culturales y económicos, que influyen en la aparición del
síndrome coronario agudo, se propone como premisa, elaborar un modelo de
indicadores clínicos metabólicos para detectar oportunamente y prevenir de
manera eficiente en los pacientes diabéticos tipo 2 el desarrollo del Síndrome
coronario agudo.
La ausencia de concienciación y muchas veces de conocimiento por parte de
los pacientes diabéticos tipo 2 en lo referente al control metabólico de su
enfermedad, las complicaciones que se presentan por subestimar los síntomas ,
que muchas veces dan la alerta de una futura complicación en breve tiempo, da la
idea de proponer la creación de una tabla de indicadores clínicos y metabólicos,
como referente del estado actual del paciente, los cuales serán diseñados en forma
de semáforo de alarma para que sean interpretados tanto por el paciente como por
el médico, a la hora del control, y permitirá reconocer si está empezando a
presentar, complicaciones cardiacas que ameriten derivación del primer nivel de
atención para el diagnóstico y tratamiento oportuno.
5
2. DESARROLLO
2.1 MARCO TEÓRICO
2.1.1 SINDROME CORONARIO AGUDO
El Síndrome coronario Agudo es la patología que comprende las alteraciones
cardíacas que van desde la angina inestable hasta el infarto agudo del miocardio,
presentando a la aterosclerosis como componente fisiopatogénico común,
causante de la mayor parte de la trombosis intra arterial aguda. La sintomatología
clínica cardinal es el dolor torácico, que debe de ser investigado detalladamente
haciendo el diferencial clínico con otras causas de dolor torácico ya sea cardíacas
o extracardíacas y que pudieran confundir el diagnóstico. Los Factores de riesgo
para desarrollar enfermedad coronaria son ya conocidos y estudiados, como la
aterosclerosis, Hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo.
Para el estudio del paciente con síndrome coronario agudo se realizan
diferentes pruebas diagnósticas que comprenden el electrocardiograma que puede
ser normal o presentar alteraciones como supra desnivel o infra desnivel del
segmento S-T, la Cardiopatía isquémica sin elevación del segmento ST (SEST) se
presenta con mayor incidencia y existe predominio de hombres sobre mujeres, y
en lo que respecta a razas es mayor en la raza negra que en la blanca y la
hispanoamericana. (Ferreira I. , 2014)
Los biomarcadores estudiados y requeridos que se presentan como respuesta a la
lesión miocárdica son: la CK como referente de lesión miocárdica, la isoenzima
CPK MB, Troponina cardíaca I y T, mioglobina, proteína C reactiva,
lipoproteínas, triglicéridos, homocisteína, BNP o su amino terminal NT-ProBNP,
siendo actualmente según revisiones actualizadas de diversos estudios, que la
Troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) el biomarcador preferido
actualmente como referente de SCA. (Millard & Tranter, 2014).
La Dislipidemia en los pacientes diabéticos tipo 2, la tiene como
características, aumento de los triglicéridos y el descenso del cHDL, debido al
incremento de la producción de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
por el hígado, en situaciones de obesidad e insulino resistencia, y por la acción
disminuida de la lipoproteína lipasa. Se debe de realizar durante el control, un
6
estudio de las fracciones del colesterol y de la ApoB100, ya que normalmente no
salen alterados (Garcia, 2013)
La Hipertensión arterial por la condición fisiopatológica referente a la
hiperinsulinemia que provoca el aumento en la reabsorción renal de sodio,
aumento del tono simpático y el aumento de la activación del sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona, ésta puede estar presente justo al momento de
diagnóstico de Diabetes. Se toma como valor ideal para disminución de
enfermedad coronaria, tener la sistólica <140 y la diastólica <85. El JNCVIII en el
2014 determinó el objetivo, con los diferentes grupos de estudio como los
menores de 60años, enfermedad renal crónica y diabetes que la presión debería
estar bajo de 140/90 mm/Hg. (James, 2014)
La Hipertensión arterial en los diabéticos se diagnostica tomando de referencia
los siguientes situaciones clínicas: HTA mayor de 130/80mmHg en dos ocasiones
con espacio de 1 semana, Determinación de factores de riesgo mayores para
enfermedad cardiovascular y riesgo predisponente, valoración de la historia
clínica detallada, examen físico con toma de presión arterial en cambio de
posición, laboratorio con presencia de microalbuminuria 30/300mg/g y
macroalbuminuria mayor a 300mg/g, Electrocardiograma de reposo y con
esfuerzo, ecocardiograma, MAPA con presencia de alteración del ritmo circadiano
por falta del descenso nocturno, ecografía doppler carotídeo vertebral facilita la
observación de la túnica íntima, fondo de ojo y electrolitos para tratamiento.
La obesidad es el estado resultante del balance positivo entre la ingesta y el
gasto energético, teniendo como consecuencia la acumulación de energía en el
tejido adiposo. La obesidad se caracteriza por la acumulación grasa capaz de
afectar la salud del individuo, se determina según el IMC (Indice de masa
corporal) se calcula según la fórmula IMC= peso (kg)/altura(m)2.. Intervienen en
este mecanismo, factores de tipo genético poligénico y ambiental. El sedentarismo
y las alteraciones nutricionales intervienen en el desarrollo de la misma. (Maestro,
2009)
La importancia del estudio de la obesidad es que una de sus complicaciones es
ser factor de riesgo cardiovascular, cuando existe un estado de resistencia a la
insulina se produce liberación de ácidos grasos, los cuales se depositan en los
7
órganos produciendo lipotoxicidad y respuesta inflamatoria inducida por los
ácidos grasos. También tiene la capacidad de funcionar como glándula endócrina,
produciendo la hormona leptina, la cual a su vez es generadora de otras hormonas
que intervienen en la sensibilidad de la insulina en la periferia.
2.1.2DIABETES TIPO II.
La diabetes Mellitus tipo II es una de las patologías con más estudios
investigativos a nivel mundial, numerosos grupos de expertos se reúnen cada
cierto tiempo para observar y analizar, los resultados del seguimiento en sus
diferentes campos, ya sea en el control en atención primaria, detección de factores
de riesgo cardiovasculares, aplicando escalas de pronóstico de enfermedad,
detectando o pesquisando potenciales diabéticos, como realizando el seguimiento
de las complicaciones y egresos de hospitalización.
Entre los estudios para valorar el control y el riesgo cardiovascular en los
pacientes con diabetes tipo II realizados por expertos está el estudio ACCORD
(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes ) y el estudio VADT
(Veterans Administration Diabetes Trial) cuyos objetivos era reducir la glicemia,
estos fueron suspendidos por el alto índice de complicaciones asociadas a
mortalidad, a diferencia del estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular
disease: preterax and Diamicron Modified release Controlled Evaluation) el cual
presentó mayor número de pacientes, evaluados y divididos en diferentes grupos
de estudio para determinar la utilización de tratamientos antihipertensivos y
antidiabéticos, con la disminución de eventos relacionados por complicaciones de
la macro y microcirculación, entre ellos cardiopatía isquémica, cuando se
alcanzaba a reducir la HBA1C a <6.5%. (Martínez, 2009)
Latinoamérica llevó a cabo su seguimiento refiriendo que el grupo de pacientes
diabéticos se presentan con un porcentaje no tan alto por encima de los 75 años,
con la presencia de factores causales determinantes como la situación geográfica y
la forma de alimentación mientras que la aparición en lo referente al género
masculino o femenino eran similares. En el Primer Reporte de Vigilancia de
Enfermedades No Trasmisibles del 2011, los factores de riesgo cardiovascular
están en cifras mayores del 20%. (Linetsky, 2011)
8
En el reporte Panamericano de la situación de indicadores de salud de las
américas 2015, el Ecuador presentó en el año 2013 menos del 50%de mortalidad
por Diabetes Mellitus y menos del 40%. de muertes por enfermedades isquémicas
del corazón. (Etienne, 2015). En el resumen ejecutivo de la encuesta realizada en
el Ecuador de Nutrición y Salud del 2011-2013 ENSANUT-ECU revela que el
grupo de estudio, en edades comprendidas entre los 10-59 años la prevalencia de
diabetes en general es inferior al 3% con un aumento por encima de los cincuenta
y nueve años, junto con la encuesta SABE II (Encuesta de Salud, Bienestar del
Adulto Mayor) en los adultos mayores de 60 años, la prevalencia fue mayor.
(Wilma, 2013)
La encuesta ENSANUT-ECU también tomó en cuenta los factores de riesgo
cardiovascular como colesterol total mayor de 200mg, en el quinto decenio de la
vida, correspondiendo por encima del cincuenta por ciento los niveles del
colesterol alto, con niveles inferiores a 50mg, presentando un rango menor en los
hombres, el colesterol bajo en el grupo de los 10-59 años, no llegó al veinte por
ciento. La elevación de los triglicéridos se presentó, en mayor proporción en los
varones, en relación con las mujeres. A parte de esto se determinó que el aumento
de los niveles de lípidos, tienen correlación con la presencia de sedentarismo, que
es mayor en el área urbana que en el área rural, reportando actividad física en los
adultos que provienen de estratos socioeconómicos bajos. (Larrea, 2013)
La ADA (American diabetes Association) realiza cada año revisión de las
actualizaciones según las evidencias clínicas, sugieren el auto monitoreo continuo
de la glucosa, para controlar los niveles de glicemia y evaluar la respuesta al
tratamiento, realizando de ser necesarios cambios en la medicación, y detectar
situaciones de hipoglicemias e hiperglicemias asintomáticas, el control de la
HBA1C, dos veces al año en pacientes controlados y cuatro veces al año en
pacientes que no han logrado los objetivos de tratamiento. (Bradley, 2015)
La diabetes mellitus, refiere al grupo de trastornos metabólicos con la
alteración final en común que es la hiperglicemia, producida por diferentes
situaciones como son el descenso de la secreción de insulina pancreática,
disminución del consumo de glucosa por parte de los tejidos, presentando su
aumento en sangre, este estado de constante hiperglicemia, causa daño a los
9
diferentes órganos llevando a anomalías de la función como son en orden de
aparición, retina, riñones, sistema nervioso periférico y cardio-circulatorio.
(Alvin, 2012)
Para el diagnóstico de la diabetes, el comité de expertos de la Diabetes
American Association (ADA) en la última revisión del 2015 refiere continuar con
los mismos criterios diagnósticos de la diabetes que son : Glicemia plasmática en
ayunas > 126mg/dl, Glicemia plasmática dos horas después de la prueba de
tolerancia oral de la glucosa > 200mg/dl, Glicemia al azar >200mg, con síntomas
de hiperglicemia y la hemoglobina glicosilada ( HbA1C) >6.5%, esta mide la
glucohemoglobina del paciente, es una hemoglobina que forma el 4.8% de la
hemoglobina total circulante.
La hemoglobina glicosilada, era utilizada sólo para control metabólico, pero
ahora las sociedades de expertos en diabetes la consideran como uno de los
criterios diagnósticos, debido a su rápida determinación ya que no necesita que el
paciente ayune, sus niveles son variables dependiendo de la raza del paciente y de
otras patologías inter recurrentes al momento de la toma. Las dificultades de la
utilización de la prueba, es que ésta necesita que el laboratorio que la realice sea
calificado por la National Glycohemoglobin Standarization (NGSP) y por el
Diabetes control and Complications trial (DCCT), es decir que laboratorios
alejados de la modernización urbana no estarían certificados para emitir una
prueba válida, situación que obliga a seguir utilizando la glicemia en ayunas.
(Randie, 2011)
En la diabetes la hiperglicemia es causante de la glucosilación no enzimática
de las grandes moléculas como las proteínas que producen respuestas inmunes: la
LDL glucosilada, fosfolípidos y apolipoproteína, tienen como respuesta la
activación del sistema inflamatorio, citoquinas inflamatorias, alterando la
vasodilatación dependiente del endotelio. A esto se suma que la alteración
metabólica de los diabéticos tipo 2 presenta desequilibrio en el sistema de
coagulación y de fibrinólisis, estos pacientes poseen elevados niveles del
inhibidor del plasminógeno Tipo I (PAI-I) así como altos niveles de fibrinógeno.
10
2.1.3 REFERENTES EMPÍRICOS:
En los estudios epidemiológicos europeos se demuestra que la cardiopatía
isquémica ha reducido su incidencia desde las décadas pasadas, en los EEUU se
evidencia que los cuadros de síndrome coronario agudo se presentan, sin
elevación del segmento ST en relación con la elevación del segmento ST, estas
diferencias son observables entre el Registro GRACE (The global Registry of
Acute Coronary Events) con el 38% de los SCA CEST en relación del el Euro
Hearth Survey en quel indicador del 47% (Ferreira I. , 2014)
Las guías de práctica clínica de diabetes pre diabetes y enfermedad
cardiovascular del 2014, elaboradas por la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) se reunieron
para unir criterios de actuación en base a la evidencia, debido a que la diabetes
puede pasar desapercibida, asintomática, no recomiendan tomar la glicemia como
predictor de enfermedad coronaria ya que no hay documentación que al realizar
este tamizaje en la población mejore el pronóstico de los pacientes con
enfermedad cardiovascular. (Ryden, 2014)
El Grupo de trabajo de Diabetes y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad
Española de Diabetes (SED,2015) en base a los estudios realizados por la
Asociación americana de diabetes y la Asociación europea del estudio de diabetes
en la que determinan que el control de los factores de riesgo está por debajo del
10-15% de los pacientes, refieren realizar control metabólico y farmacológico
individualizado a cada individuo, así el control de los factores de riesgo se
alcanzaría con objetivos reales con mejor adherencia al tratamiento nutricional y
farmacológico (Arrieta, 2015)
En España en el 2014 Castellano y Narula, observaron que las políticas
sanitarias de los países pueden ejercen influencia positiva sobre los factores de
riesgo cardiovascular al emitir medidas que intervienen en el cambio del estilo de
vida de sus habitantes, refirieron que en Alemania las políticas sobre el tabaco
mejoraron la aparición del síndrome coronario agudo, la angina bajo su porcentaje
al 13.3% y el infarto 8.6%, reduciendo de esta manera significativamente el
ingreso hospitalario. Actividades que se deberán de tomar de ejemplo ya que en
11
los países en vías de desarrollo no se observan estas reducciones a pesar del
trabajo de las instituciones de salud. (Castellano, Narula, & Castillo, 2014)
Cordero y Fácila realizaron un estudio en que valoraron la forma de dieta en el
desayuno de los pacientes ingresados por síndrome coronario agudo, las cuales
evidenciaron que la población omite el desayuno en un 18% y que la mitad de ella
posee malos hábitos alimenticios, considerando que el desayuno es la comida
principal y que tiene un período de ayuno de ocho horas aproximadamente y es
aquí que se debería de aprovechar en suministrar los nutrientes requeridos, este
estudio también corroboró que los malos hábitos alimenticios tienen correlación
con el estilo de vida inadecuado, demostrando que el buen control de la nutrición
influye en el control del sobrepeso y evita la obesidad.(Cordero, 2015)
Las sociedades europeas y americanas de Cardiología en la revisión del 2015
refieren al dolor precordial como indicador clínico principal del Síndrome
coronario Agudo, el cual puede ser atípico en ciertos pacientes con
comorbilidades como la diabetes Mellitus y la edad avanzada entre otros. Los
marcadores sanguíneos utilizados referentes de daño miocárdico, existentes en los
países europeos, facilitan la determinación de troponinas de tipo sensible y
ultrasensibles siendo éstas últimas asociadas a un valor de detección de IAM, se
determinan en forma cuantitativa cinco veces por encima del límite superior, con
valor predictivo positivo alto, mientras el valor tres veces superior tienen valor
predictivo bajo, pudiendo asociarse a otras patologías. Entre las nueva marcadores
utilizados está la Capeptina quien detecta infarto agudo de miocardio precoz.
(Roffi, 2015)
Uno de los grupos de riesgo de SCA es de los ancianos, se realizaron
seguimiento donde valoraron que el riesgo es elevado en pacientes cuando la
edad sobrepasa o está por encima de los 75 años, de estos las mujeres presentan
un aumento del 30% en las edades comprendidas de 60-63 años, el porcentaje de
diabetes comprende el 35% con el 70 % de Presión arterial, la encuesta Euro
Heart Survey refirió que los pacientes con DM presentaron malos resultados que
los no diabéticos, no así los ancianos, en que las otras comorbilidades son las que
presentan alta mortalidad. Esto se debe a que los pacientes diabéticos con SCA
12
reciben tratamiento cardiovascular en menor atención en relación a los no
diabéticos. (Savonitto, 2014)
En lo referente a la atención hospitalaria del SCA, se ha realizado la medición
entre el tiempo transcurrido cuanto aparecen los síntomas hasta el momento de la
reperfusión coronaria, el retraso de la asistencia, se atribuyó a que dependía del
factor paciente, siendo los ancianos y los diabéticos los màs afectados, entre ellos
el grupo de 75 años. Se cree que esto ocurre a que presentan signos atípicos que
pudieran hacer confundir la enfermedad y aumentar así la gravedad del cuadro,
haciendo más difícil el diferencial. (Rivero, 2016)
2.2 MARCO METODOLÓGICO:
La investigación cualitativa permite el estudio o evaluación de un problema en
este caso de salud desde el punto de vista social y cultural, favoreciendo el
conocimiento del proceso y permite la elaboración de teorías para su explicación,
sirve también de reporte para las investigaciones cuantitativas y ayudan en su
evaluación. Generalmente, comprende elementos que son: el área de estudio, las
preguntas de investigación, los datos obtenidos y la forma de análisis. La
evaluación del estudio cualitativo requiere que sus datos interaccionen entre sí por
lo que se realiza la llamada triangulación que sirve para certificar la veracidad de
los datos obtenidos y los métodos de análisis en la investigación, así que se puede
realizar triangulación con los datos, los métodos, los investigadores y de la teoría
o perspectiva.
El método utilizado es el estudio de caso, muy utilizado en salud porque
facilita en menor tiempo realizar una investigación a menor costo, valorando sin
número de factores de riesgo. Por lo general un caso, es una persona con la
condición particular o enfermedad que a su vez es un objeto de estudio. Para
realizar un estudio de casos éste debe estar definido y la enfermedad tener
criterios diagnósticos. Pueden existir casos de tipo hospitalarios, poblacionales y
de grupos especiales.
Los casos hospitalarios, brindan la facilidad en el acceso de la información, los
casos poblacionales requieren a todos los individuos de una población que
presentan la enfermedad en estudio, tomándolos de forma aleatoria, la dificultad
13
que presenta es la localización posterior de los pacientes. La otra forma de casos
es el de grupos especiales que refieren a grupos de apoyo o ayuda a otros
semejantes con la misma enfermedad o situación clínica, facilita la localización
pues se forma un registro de datos para esta finalidad. (Gómez & Ardila, 2004)
2.2.1 CATEGORÍAS: Las categorías consideradas en este estudio son: clínica
relacionada con enfermedades de los pacientes que a su vez predisponen a padecer
otras; otra categoría es la nutricional que influye directamente en el desarrollo de
la diabetes mellitus 2 y en el síndrome coronario agudo, debido a los hábitos
alimentarios. La tercera categoría es sociocultural donde se involucran los factores
modificables de riesgo cardiovascular. La cuarta Categoría es la económica,
presente en los países en vías de desarrollo lo que hace peso en los Síndromes
coronarios agudos y su tratamiento.
2.2.2 DIMENSIONES: Las dimensiones correspondientes a las categoría clínica,
se clasifican en dos principales, las enfermedades metabólicas que incluye la
diabetes mellitus 2, y la aterosclerosis con la dislipidemia, que son la unidad
básica para el desarrollo de la enfermedad coronaria. Las segundas son las
enfermedades cardiovasculares que se presentan ya sea como patologías
subyacentes o al desarrollo del síndrome coronario agudo. Entre ellas tenemos a la
Hipertensión arterial, alteraciones del ritmo cardíaco y la insuficiencia cardíaca.
La dimensión de la categoría nutricional corresponde la obesidad, la cual es un
factor que predispone presentar síndrome metabólico. El sedentarismo y el
tabaquismo corresponde a la categoría que refiere el estilo de vida, estas
dimensiones son difícilmente modificables, ya que se requiere de la colaboración
del paciente. La dimensión estratos sociales y poder adquisitivo, son de vital
importancia, ya que la economía del paciente tiene un papel, significativo para la
adquisición de herramientas para el control de la enfermedad y el tratamiento
específico. La dimensión adherencia al tratamiento, refiere sobre el cumplimiento
del paciente a la terapeútica indicada.
2.2.3 INSTRUMENTOS: Se realizó la investigación científica para el objeto de
estudio el síndrome coronario agudo utilizando motores de búsqueda PubMed,
Google académico, utilizando palabras claves y filtros de los años 2014 al 2016.
Lo que permitió la revisión actualizada para el desarrollo del estudio y llegar a la
14
elaboración de la propuesta. Los instrumentos utilizados fueron: encuesta
diseñada para ser aplicada de manera directa al paciente o en casos especiales de
manera indirecta al familiar, las historias clínicas del Hospital utilizando el
sistema On Base del departamento de estadística, que permitían visualizar datos
manuales como los resultados de los exámenes de laboratorio y
electrocardiogramas correspondientes, Tabla de registro de datos creada en
programa Excel donde se colocaron en orden los datos de la encuesta a utilizar.
2.2.4 UNIDAD DE ANÁLISIS: la unidad de análisis corresponde a los pacientes
diabéticos tipo 2 con Síndrome Coronario Agudo atendidos en el área de
cardiología del Hospital Luis Vernaza. Se estudiaron treinta y seis pacientes de los
cuales diecisiete eran masculinos y diecinueve femeninos, el rango de edad se
dividió en tres grupos etarios: dieciocho a cuarenta años de cuarenta a sesenta y
cuatro años y mayores de sesenta y cinco años, se valoró el tiempo de inicio de los
síntomas hasta la atención puerta del hospital, clasificándolo entre horas, días y
hasta una semana. Se verificó la existencia de factores de riesgo cardiovasculares
ya conocidos como hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad y tabaquismo.
En lo referente a los signos y síntomas presentados, se valoró el dolor
precordial, en típico o atípico, la disnea en pequeños, medianos y grandes
esfuerzos, y como síntomas acompañantes a la fatiga, astenia y palpitaciones.
Como parámetros del examen físico se analizó el peso según el índice de masa
corporal y como constante vital se utilizó el dato de la Presión arterial al momento
de ingreso. A nivel de laboratorio se valoró como indicadores metabólicos a la
glucosa y la hemoglobina glicosilada y como indicadores cardíacos el perfil
enzimático isquémico: CPK, CPKMB, Troponina Ultrasensible, EKG con
elevación del segmento ST y sin elevación del segmento ST. En la adherencia a
tratamiento se analizó el cumplimiento tanto farmacológico, dietético y estilo de
vida (ejercicio).
ASIS: El Hospital General Luis Vernaza, pertenece a uno de los cuatro
hospitales regentados por la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil,
entidad no gubernamental que acoge a pacientes de casi todo el país, el tipo de
atención va dirigida a la población joven, adulta, y adulta mayor puesto que la
población infantil y materna son atendidos por los otros dos hospitales de
15
especialidad de la Junta de Beneficencia. El Hospital Luis Vernaza fue creado en
la mitad del siglo XVI, conociéndolo como hospital de la ciudad, por ser el único
en la ciudad de Guayaquil de ese tiempo, actualmente está conformado con
moderna infraestructura y con equipos de alta tecnología, tanto para diagnóstico y
tratamiento por imágenes, como laboratorios bioquímicos que poseen alcance de
estudios de compatibilidad para transplante, cuenta además con Banco de sangre y
tejidos.
La atención al público se realiza de diferentes formas ya sea por medio de
convenios interinstitucionales de salud o generales y privadas, posee un edificio
de consulta externa para patologías no urgentes y crónicas y el hospital
propiamente dicho que está dividido en emergencia y hospitalización, este
segundo comprende a su vez diferentes áreas de servicio con sus respectivas
jefaturas de especialidades como son: área de Medicina Interna, Nefrología,
Dermatología, Cardiología, Neurología, Reumatología, área de cirugía General,
Neurocirugía , Cirugía Vascular, Cardiotorácica, Quirófanos, post operatorio y El
área de Emergencia con el Servicio de Medicina Crítica.
La organización de autoridades es la siguiente: Técnico que comprende la
clase médica y administrativo, con la máxima autoridad que es el inspector
seguido por el director técnico del hospital y el administrador del mismo. Según
los últimos datos estadísticos hospitalarios del período 2013 obtenidos de la
dirección de estadística de la Junta de beneficencia de Guayaquil, el Hospital Luis
Vernaza atendió 535,722 consultas médicas, 40,681 emergencias y realizó 20,262
intervenciones quirúrgicas y procedimientos.
El departamento de estadística del Hospital Luis Vernaza reporta que entre el
2012 y 2013 se registró el ingreso de 439 pacientes con síndrome coronario a
diferencia del 2015, en que se hospitalizaron 129 pacientes con síndrome
coronario agudo, de los cuales 40 fueron infarto agudo de Miocardio y 89 de
angina inestable. Esta tendencia a la baja, se debe a la disminución en los ingresos
hospitalarios por preferencia del paciente para acudir a las instituciones gratuitas
de salud pública.
Caracterización de la unidad de análisis: El área de cardiología del hospital
Luis Vernaza cuenta con el servicio de consulta externa que lleva el control de las
16
patologías crónicas y atiende a los pacientes egresados de hospitalización.
Específicamente atiende y ofrece servicios como electrocardiogramas,
ecocardiogramas, Holter, Monitoreo, estudios electrofisiológicos, de viabilidad
miocárdica, de Síncope por Tilt Test y el servicio de hemodinamia que estudia y
realiza terapeútica endovascular de vasos coronarios.
El Servicio de hospitalización de Cardiología se subdivide en el área de
cuidados críticos coronarios conformada por cinco camas y el área de sala que
posee 40 camas, divididas entre hombres y mujeres, recibe pacientes de las
distintas áreas hospitalarias, consulta externa y de emergencia principalmente,
también recibe pacientes transferidos de otras instituciones de salud, previo
convenio de atención. El área de cuidados críticos coronarios y de hospitalización
cuenta con personal calificado para el cuidado de pacientes graves y en
recuperación.
Para el presente trabajo se tomó como universo a los pacientes diabéticos tipo
2 con síndrome coronario agudo que ingresaron en el hospital Luis Vernaza, al
área de cardiología, en un período de tiempo desde el 2014 al 2016, la muestra fue
de 36 pacientes, la selección se realizó de forma no aleatoria intencionada con el
fin de caracterizar al Síndrome coronario agudo. Entre los criterios de inclusión se
encuentran los pacientes diabéticos tipo 2 con Síndrome coronario agudo
ingresados en el hospital Luis Vernaza y como criterios de exclusión los pacientes
diabéticos tipo dos que presentaban otras comorbilidades como
descompensaciones agudas propias de diabetes y patologías crónicas.
2.2.5 GESTIÓN DE DATOS: Aprobado la realización del estudio por el
departamento de docencia e investigación, se procede a realizar la investigación
teórica utilizando Google académico, Pubmed, Cochrane,limitando el periodo de
búsqueda entre 2014-2016, utilizado como filtro, además de las palabras claves
para reducir el rango de resultados bibliográficos a consultar. Se recopiló los datos
de guías clínicas actualizadas en base a la evidencia, casos de estudio,
metaanálisis, administrando la información en estilo APA6, y clasificándola según
desarrollo de teorías generales, sustantivas y referentes empíricos; por último, se
procedió al análisis de la información recopilada para la realización del Estudio de
Caso.
17
En cuanto al trabajo realizado en el Hospital Luis Vernaza, se diseñó y aplicó
una encuesta al paciente y al familiar en caso que no pudiera contestar,
previamente se informa sobre el trabajo a realizar. Conjuntamente se revisan las
historias clínicas en el departamento de estadística con la utilización de los
programas hospitalarios ON BASE y SERVINTE, obteniendo tanto los datos
clínicos y de laboratorio, se enumeran las encuestas para comprobar y reconocer
las historias utilizadas, seguidamente se realiza una tabla de datos en programa de
Excel 2016 con los ítems utilizados en la encuesta, se identifica cada historia con
las iniciales de los nombres al lado izquierdo y se procede a llenar la tabla en
orden, posteriormente se realiza tabulación de datos, con presentación de
gráficos.
2.2.6 CRITERIOS ÉTICOS: La realización del trabajo y obtención de datos fue
aprobada por el comité de ética, docencia y departamento de estadística del
Hospital Luis Vernaza, los pacientes fueron informados del estudio garantizando
la confidencialidad de la información proporcionada, dejando constancia firmada
de su aceptación.
2.2.7 RESULTADOS.
El síndrome coronario agudo es una de las patologías cardiovasculares
causante en gran parte de complicaciones y muerte en los pacientes diabéticos tipo
dos, debido a la aterosclerosis productora de trombosis intra arterial, a esto se
suma el aumento en la producción de la génesis de las lipoproteínas de baja
densidad fortalecidas por la obesidad y el estado de resistencia a la insulina que se
presenta en el individuo. En el Ecuador la falta de actividad física con descontrol
de la calidad nutricional, da como resultado el aumento de los factores de riesgo
cardiovasculares, principalmente en la población de bajos recursos económicos, se
recomienda en los pacientes diabéticos mantener la presión arterial por debajo de
140/90mmHg, y los valores glicémicos lo más cerca de la normalidad ya que se
ha observado presencia de hiperglicemia en pacientes con síndrome coronario
agudo.
El estudio del síndrome coronario agudo en los diabéticos no es diferente al de
los pacientes no diabéticos, por lo que incluyen los mismos parámetros de
laboratorio como la glucosa y la hemoglobina glicosilada, determinación
18
enzimática cardíaca, siendo la utilización de la troponina de ultrasensibilidad el
preferido en la determinación de lesión miocárdica. Resulta relevante la forma de
aparición del dolor, que en ocasiones no es el típico dolor precordial, lo que puede
llevar a un retraso importante en el diagnóstico; la presencia en el EKG de la
elevación del segmento ST se sigue observando, aún cuando un grupo
considerable de diabéticos presenta infra desnivel ST o arroja resultados
normales, lo que no descarta presencia del síndrome coronario agudo.
En un estudio de serie de casos realizado en el hospital Luis Vernaza de
Guayaquil, en el 2015 con una muestra de 36 casos de pacientes con diabetes tipo
2 asociado a síndrome coronario agudo, se analizó las características clínicas y
metabólicas de los pacientes, revelando en la encuesta realizada a los pacientes de
estudio, diecisiete hombres y diecinueve mujeres y dividido el rango de edad en
tres grupos etarios 18-39 años, 40-64 años, mayores de 65años, que el rango de
edad comprendido entre los cuarenta y sesenta y cuatro años fue el más afectado,
con predominio del género femenino. En relación con tiempo de inicio de
síntomas y atención puerta hospital, quince pacientes refirieron acudir después de
más de cinco horas de presentar los síntomas, existiendo poca diferencia con once
pacientes que acudieron después de dos días, solo diez pacientes esperaron una
semana en pedir atención médica.
Entre los síntomas principales, se encontraron veintiocho pacientes con dolor
torácico típico en relación a ocho pacientes que la presentación fue atípica o no
especificaron clínicamente el dolor. La disnea fue clasificada en disnea de
grandes, medianos y pequeños esfuerzos, presentando el mayor número de casos
la de medianos esfuerzos en trece casos, en comparación con los siete casos de la
disnea de pequeños esfuerzos y cuatro casos la de grandes esfuerzos. La fatiga, la
astenia y las palpitaciones presentaron ocho, cuatro y cuatro casos
respectivamente. Los parámetros clínicos antropométricos alterados como el
sobrepeso se mantuvieron en veinte y siete casos, frente a la obesidad que se
presentó en nueve casos. La presión arterial se mantuvo por encima del 130/90
mmHg con veinte y siete casos.
Entre los parámetros de laboratorio, la hiperglicemia se mantuvo en treinta y
dos casos, con una hemoglobina glicosilada por arriba de 6.5% en veinte casos.
19
Las enzimas cardíacas presentaron diferentes alteraciones así la CPK se elevó sólo
dieciséis casos, la CPKMB se elevó en dieciocho pacientes, mientras que la
Troponina Ultrasensible estuvo elevada en veinte y uno de los casos, el EKG
presenta elevación del segmento ST en trece casos y sin elevación del segmento
ST en diecisiete casos. Con respecto a la adherencia al tratamiento, diecinueve
casos si llevan tratamiento farmacológico, diecisiete casos llevan dieta, y en lo
referente al estilo de vida veinte y tres casos realizan ejercicio moderado, frente a
doce casos que realizan ejercicio leve. En lo referente a los factores de riesgo
modificables, el tabaquismo se presentó como hábito en once casos.
Al realizar el análisis documentado de los referentes empíricos internacionales,
el dolor precordial y la disnea son los signos y síntomas que continúan orientando
a la presencia del síndrome coronario agudo, y su marcador biológico de mayor
utilidad sigue siendo la Troponina ultrasensible. En cuanto al género, las mujeres
de edades comprendidas entre los sesenta a sesenta y tres años tienen menor
riesgo de desarrollar síndrome coronario agudo y la presencia de diabetes en un
porcentaje menor, la hace menos significativa para presentar complicaciones por
síndrome coronario agudo. Las guías internacionales de las sociedades del estudio
de la diabetes y cardiología no recomiendan el control seriado de glicemia como
tamizaje para prevención del síndrome coronario.
El retraso en la atención se presenta con mayor número en los pacientes de
75años y en diabéticos debido a la presentación atípica de los síntomas retrasando
el diagnóstico. La evidencia de elevación del segmento ST en el
electrocardiograma en los pacientes con síndrome coronario agudo constituyen
menos del cincuenta por ciento. El seguimiento individualizado y las mejoras en
el control de los factores de riesgo son determinantes para disminuir el desarrollo
de la enfermedad coronaria, la aplicación de las políticas de salud en países como
Alemania para el control del tabaco son referentes para el mejor control de las
complicaciones cardiovasculares.
2.2.8 DISCUSIÓN.
En base a los referentes empíricos revisados y en relación con los resultados
obtenidos del estudio, se observa que el dolor precordial y la disnea son los
síntomas clínicos determinantes en el síndrome coronario agudo, presentando
20
dolor precordial la mayoría de los casos y disnea de medianos esfuerzos en un
porcentaje importante, lo cual concuerda con lo mencionado por Roffi en el 2015,
que indica que el dolor y la disnea son determinantes en el síndrome coronario
agudo. Al encontrar afinidad de criterios en lo que el dolor y la disnea refiere, es
de recalcar que los diabéticos podrán referir molestias no específicadas a nivel de
precordio, al igual que sensación de angustia, las cuales serán tomadas en cuenta
como variante del dolor precordial típico; la presencia de cansancio tiene que ser
orientada para diferenciar entre astenia y así valorar el grado de disnea que
presentan estos pacientes.
En cuanto al género femenino el estudio reportó que en los casos que
presentaron síndrome coronario agudo la mayoría se encontraban entre los
cuarenta y sesenta años y los demás estaban por encima de los sesenta y cinco
años, siendo todas diabéticas tipo dos, lo que contrasta con lo que refiere
Savonitto en el 2014 que reporta que las mujeres entre los 60 a 63 años presentan
un treinta por ciento de riesgo coronario y que el porcentaje de diabetes como
factor de riesgo corresponde al treinta y cinco por ciento. Esta diferencia se basa
por el desarrollo de diabetes tipo dos en las mujeres ecuatorianas a menor edad,
muchas veces influenciado por el tipo de factor genético y dietético
predisponente, lo cual difiere del resto de poblaciones ya estudiadas.
En lo referente a la edad y el tiempo de presentación hasta la atención médica,
en el estudio se reveló que el rango de edad fue de cuarenta a sesenta años, con un
tiempo de hasta cinco horas en la minoría de casos, y entre dos y siete días la
mayoría de pacientes acudieron al hospital para la atención. De los casos
mencionados la troponina ultra sensible se presentó elevada en cincuenta por
ciento del punto de corte, en la mayoría de los casos. En contraste con los datos
mencionados Rivero en el 2016 refiere que el tiempo de retraso en recibir atención
médica, se origina en el adulto mayor por encima de 75años debido a los síntomas
atípicos, pero coincide con que el marcador biológico principal es la Troponina
cinco veces por encima de lo normal.
Así mismo es de notar que con el análisis realizado en el hospital Luis Vernaza
2015 casi todos los pacientes que presentaron síndrome coronario agudo
mostraban en el estudio bioquímico sanguíneo de ingreso hiperglicemia, y en las
21
muestras obtenidas de hemoglobina glicosilada, para verificar el control de la
diabetes, la mayoría presentó valores por encima del recomendado en las guías
actuales, en contraste con las referencias de Ryden en el 2014 que según las
sociedades europeas la glicemia no es factor determinante en el SCA. La
presencia de hiperglicemia de ingreso y de la elevación de la hemoglobina
glicosilada en los pacientes de estudio, demuestra que en ellos, si fue factor
determinante para el desarrollo del síndrome coronario agudo, probablemente a la
actividad inflamatoria de la misma, por lo que sería de beneficio para los
pacientes, tomar medidas de control más estrictas de la glucemia, aunque las guías
actuales no la determinen así.
La presencia del tabaquismo, como factor de riesgo en los casos de estudio, se
observó en un número importante de casos, la población ecuatoriana todavía
consume tabaco conociendo muchas veces las complicaciones que ello conlleva
principalmente en el desarrollo de la hipertensión y de las enfermedades
coronarias. Castellano y Nárula en el 2014, indicaron que las políticas sanitarias
aplicadas en Alemania como ley antitabaco redujeron los factores de riesgo
modificables de sus habitantes.
En lo que respecta a la mala adherencia al tratamiento dietético, en el estudio
realizado la mayoría de los pacientes refirieron que no cumplen con la dieta
recomendada; similar a esto, Cordero y Fácila en su estudio en el 2015, indican
que el dieciocho por ciento de la población española no desayuna lo que se
traduce en malos hábitos alimenticios, y por lo tanto una inadecuada ingesta de
nutrientes. La población de origen latina, entre ellas la ecuatoriana tiene diferentes
costumbres en la forma de preparación de las comidas y alimentación, muchas
veces catalogada como normal, teniendo como consecuencias malnutrición,
sobrepeso, obesidad, con las alteraciones metabólicas ya conocidas, lo que
implica la necesidad de aplicar un tratamiento y seguimiento personalizado a la
población en lo que a la dieta se refiere.
Entre las limitaciones en el desarrollo del estudio se presentaron algunos
inconvenientes como la falta de sistematización de la información, ya sea
diagnóstica o de datos de laboratorio e imágenes que fueron ordenados por el
personal médico, el cambio del sistema informático hospitalario, el cual no
22
permite el ingreso a los datos generales de atención, algunos indicadores
metabólicos como el perfil lipídico no fueron de fácil verificación debido a que
los datos estaban incompletos o ausentes, debido a la falta de realización por
parte del familiar, muchas veces por motivos económicos. Como novedad
científica en el estudio, es el direccionamiento del proceso de Diagnóstico en los
pacientes diabéticos tipo dos hacia la detección del SCA de manera temprana.
23
3 PROPUESTA
Al existir desconocimiento por parte de la población de diabéticos tipo 2
de la gravedad del descontrol metabólico de la enfermedad, la subestimación
de los síntomas cardíacos, que ponen en alerta una complicación que acarrea
muchas veces la muerte del individuo, es necesario poner en práctica
medidas de prevención y control para evitar llegar a fines no deseados, la
masificación de la población en salud, dificulta realizar una tratamiento
idóneo, personalizado, para cumplir correctamente con las metas mínimas
que sugieren las guías internacionales del control metabólico y de los
factores de riesgo cardiovasculares. El difícil o casi nulo seguimiento que se
realiza por parte del personal de salud a los pacientes en riesgo, obligan a
buscar alternativas para el control adecuado con la intervención del propio
paciente y asi favorecer a la educación y evitar complicaciones de una
enfermedad no deseada.
TITULO DE LA PROPUESTA: Tabla de indicadores clínicos-metabólicos
para prevención y detección del Síndrome Coronario Agudo en diabéticos
tipo II.
Justificación: Después de haber realizado el estudio de caso, de la
caracterización clínica metabólica del síndrome coronario agudo en
diabéticos tipo 2, se observó que el Síndrome Coronario Agudo puede ser
prevenible y detectable, por lo que es justificable, la elaboración de un
modelo de control y prevención, a manera de semáforo que permitirán
visualizar los signos y síntomas indicadores del desarrollo del Síndrome
Coronario Agudo.
Fundamentación: La Diabetes Mellitus tipo II y el síndrome coronario
Agudo son unas de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, el
aumento acelerado de la diabetes mellitus, hace que el síndrome coronario
agudo, se presente como una de las complicaciones con mayor incidencia en
el medio debido a los componentes metabólicos y vasculares como la
aterosclerosis que al ser factor inflamatorio predispone a la aparición de
alteraciones de tipo cardiovascular, numerosos estudios con intervención de
expertos se realizan en Europa y Norteamérica, emitiendo guías para la
24
prevención y tratamiento que son aplicadas en Latinoamérica, haciendo
reportes nacionales en los países que la conforman.
Debido a la alta incidencia del cuadro clínico cada región lleva su propia
estadística la cual es remitida en forma de indicadores a las organizaciones
americana y latinoamericana de la salud, en lo que a Ecuador se refiere en el
último reporte de la encuesta nutrición y salud se encontró el aumento de la
enfermedad coronaria y de los factores de riesgo cardiovasculares por un mal
manejo de la diabetes, principalmente en pacientes de bajos niveles
económicos, entre las causas más comunes tenemos la hiperglicemia,
hipertensión y tabaquismo.
El sobrepeso que conlleva a obesidad es muchas veces consecuencia de
un mal hábito alimenticio, por deficiente educación nutricional. La forma de
presentación del Síndrome Coronario Agudo, muchas veces es poco valorado
por la educación del paciente, la edad o la aceptación de la enfermedad,
llevando al retraso de la atención con consecuencias de importancia vital. Se
ha observado que las políticas de salud implementadas por los países en
desarrollo ayudan al control de la enfermedad, por lo que sería favorable
seguir ejemplo para así mejorar la contribución en la salud poblacional.
Objetivo: Establecer un modelo de prevención y detección oportuna
documentada del Síndrome Coronario Agudo en pacientes diabéticos tipo II
Importancia: Detectar y prevenir de manera oportuna el síndrome coronario
agudo en los diabéticos tipo II.
Ubicación: Se realizará en Ecuador, provincia del Guayas, ciudad de
Guayaquil.
Factibilidad: La propuesta es factible ya que no se necesita materiales
especiales para realizar la tabla de datos, el personal profesional es
capacitado, y la población a aplicar son los sitios de atención primaria y de
control externo.
Descripción de la Propuesta
1. Estrategia:
Capacitar al personal de salud sobre el uso de la tabla de indicadores, su
importancia y la forma de cuidado para el paciente
25
Educar al paciente sobre la importancia de los valores allí asignados, que
actitud debe tomar según los colores visualizados.
Diseño de Documentos informativos con terminología clara y sencilla para
el conocimiento del paciente y familiares, personal médico y paramédico
de la institución de salud donde se aplique la propuesta.
2. Actividades: Talleres de capacitación al personal médico para el correcto
llenado y guía de la tabla de prevención y control, talleres de educación
continua a los pacientes, sobre los lineamientos de control y de actuación
en caso de presentar signos y síntomas del síndrome coronario Agudo.
Elaboración de algoritmos de actuación, con la caracterización de los
síntomas de alarma del Síndrome coronario agudo, de forma visual en el
sitio de atención al paciente.
Impacto esperado que se reduzca el síndrome coronario agudo en los pacientes
diabéticos y posteriormente en la población general
Algoritmo de actuación personal de salud:
Los algoritmos de actuación sirven orientar o dirigir sobre la forma que se
llevarán paso a paso las actuaciones del equipo de salud, frente a determinada
situación o enfermedad. Existen diferentes algoritmos según el sitio y los
recursos de diagnóstico que en el momento tenga el centro de salud, aquí se indica
la forma en que será realizada la valoración del paciente diabético tipo II que
acude a control, que el mismo que será valorado en cuanto a sintomatología,
siendo el dolor precordial el signo cardinal de atención, haciendo referencia si es
dolor típico coronario o atípico , recordando que los pacientes diabéticos pueden
no presentar la localización semiológica e irradiación del mismo, dificultando el
diagnóstico temprano, el tiempo de inicio de los síntomas si es de horas teniendo
presente que las cinco primeras horas son de vital importancia para el tratamiento,
o si pasa de días.
Continuando con el interrogatorio se investigan los síntomas acompañantes,
comenzando por la disnea que es el segundo síntoma presente en los pacientes,
aquí hay que volver a indagar sobre el tiempo de la misma ya que la disnea de
medianos esfuerzos suele avanzar a disnea de pequeños esfuerzos y progresar a
falla cardiaca aguda. El examen físico consta de tres partes que son la toma de
26
presión arterial, el hemoglucotest si estaría disponible hacerlo y la toma del peso
con el IMC correspondiente. En caso de existir hipertensión arterial e
hiperglicemia según criterio médico es procedente controlarlas en ese momento.
Los exámenes complementarios sanguíneos, que se valoran son la hemoglobina
glicosilada, para conocer el estado actual del paciente y su control glicémico
anterior, el colesterol total y los triglicéridos, los rangos elevados según las guías
de actuación serán referentes para el tratamiento según el valor emitido, el estudio
conjunto de todos estos elementos indicarán la decisión de continuar con el
control mensual o derivar al paciente en riesgo al área de especialidad.
Tabla de indicadores clínico metabólicos:
En la actualidad existen diferentes modelos y herramientas para llevar un
control de salud adecuado, que van desde la educación hasta los sistemas
inteligentes en salud, esto permite conocer al paciente sobre los requerimientos de
cuidados metabólicos, en lo referente a la dislipidemia, diabetes mellitus,
adherencia al tratamiento, control de sobre peso y obesidad. La tecnología actual
ofrece numerosas opciones tanto para el paciente como para los sistemas de salud,
pero aún con todos los sistemas informáticos y de biomedicina, se puede observar
que muchos de los pacientes no llevan un control adecuado de glicemia capilar,
debido a la dificultad de determinados grupos de la población, por factores
económicos y socioculturales. Los controles por lo general son evaluados por el
personal médico capacitado para ello, quedando el paciente como actor pasivo de
su enfermedad siguiendo las órdenes o recomendaciones que el personal de salud
le ofrezca.
La tabla está diseñada físicamente para el fácil manejo del médico y
observación del paciente, consta de diferentes partes, comenzando con el
enunciado donde se escribirá el nombre del paciente, el número de historia clínica
y el área de atención, abajo continúa con los sitios donde se colocan los
indicadores seguido del día de la consulta y los rangos o valores a tomar de
control. El llenado se realiza en los siguientes pasos.
1. El médico, en cada control anotará la fecha y los valores sanguíneos
requeridos en la tabla donde quedará registrada, los valores fueron
obtenidos previamente por laboratorio.
27
2. Los valores anotados corresponderán a un color determinado, en caso que
esté dentro de los límites normales sin riesgo significativo se escribirá en
el color verde, si está en el límite el color es amarillo y si sobrepasa el
límite permitido es rojo.
3. Se explicará al paciente la situación y se dará importancia a la presencia de
signos y síntomas de alarma referidos en la tabla. Los cuales de
presentarlos el médico tiene que tarjarlos según el color correspondiente.
4. El paciente al visualizar sus valores deberá concientizar, sobre su
tratamiento, y en caso de presencia de síntomas de alarma sabrá en que
momento acudir a recibir atención médica inmediatamente.
28
CONCLUSIONES
Se determinó por medio de la caracterización clínica metabólica que los signos
clínicos más frecuentes son el dolor precordial acompañado de la disnea de
medianos esfuerzos.
Se corroboró que la hipertensión son factores que se encuentra presente en el
desarrollo del síndrome coronario agudo.
Se comprobó que los pacientes con sintomatología cardíaca demoran horas e
incluso semanas para asistir a la consulta médica, agregando gravedad al cuadro
agudo con aumento de las complicaciones.
Se demostró que los pacientes suelen tener adherencia al tratamiento médico
prescrito.
Se determinó que los pacientes tienen baja adherencia al tratamiento dietético,
factor determinante de la hiperglicemia.
29
RECOMENDACIONES
Implementar la propuesta de detección
Socializar la importancia del cuidado metabólico en diabéticos.
Familiarizar al paciente diabético tipo 2 con los signos y síntomas de alarma de
desarrollo de síndrome coronario agudo, con la utilización de la tabla de
indicadores de control.
Controlar de los niveles de glicemia diarios a pacientes potenciales de cardiopatía
Aguda.
Actuar sobre los factores de riesgo modificables y así mejorar el metabolismo de
los pacientes y Presión arterial de los pacientes diabéticos tipo 2.
30
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33
ANEXOS
34
35
36
37
PERMISO DE DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN HOSPITAL LUIS
VERNAZA.
38
Cuadro 1. Arbol de problemas
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
Shock
cardiogénico IAM Insuficiencia
Cardíaca
Congestiva
Fibrilación
auricular
Síndrome Coronario Agudo
Malas
prácticas
alimenticias
Crónica
Nutricionales
sedentarismo
Falta de
educación
alimentaria
Obesidad
ocupación
Alcohol,
tabaco
Hábitos
Bajo nivel educativo
Muerte
súbita
Limitación
capacidad
funcional
Deserción
laboral
Déficit
economía
personal
Gasto familiar
elevado
tecnología
Clínicas
Estilo De Vida
Socio culturales Económicas
Espacios
libres
DM 2
Falta de
tratamient
o
Aguda
Arritmias
HTA
Enf.
cardiovasculares
Poder
adquisiti
vo
Estrato
social
bajos
Aterosclerosis
39
CUADRO 2
CDIU
Categorías Dimensiones Instrumentos Unidad de análisis
Clínicas Enfermedades
Metabolicas:
Diabetes Mellitus 2,
Aterosclerosis.
Enfermedades
Cardiovasculares:
hipertensión
arterial, trastornos
del ritmo cardíaco,
Insuficiencia
Cardíaca.
Encuesta
Historia clínica
Pacientes
diabéticos con
síndrome
coronario agudo
del Area de
Cardiología.
Nutricionales Obesidad Encuesta. Historia
clínica
Pacientes
diabéticos, Area de
Cardiología
Socio-cultural Estilo de vida
Sedentarismo,
tabaquismo
Encuesta. Historia
clínica.
Pacientes
diabéticos,Area de
Cardiología
Económico Estratos sociales,
poder adquisitivo.
Encuesta. Historia
clìnica
Pacientes
diabéticos, Area de
Cardiología
Cultural Adherencia a
Tratamiento.
Encuesta. Historia
clínica.
Pacientes
diabéticos,Area de
Cardiología
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
40
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
Fecha: Area: Historia Clínica: Nombre y Apellido:
Género: M F Edad: 18-39
F 40-64
65 más
Factores de Riesgo cardiovascular:
HTA: Dislipidemia :Obesidad :Diabetes: Tabaquismo:
Presentación Clínica:
Tiempo de enfermedad: 48 horas 7 días: 1 semana
Signos y síntomas: Disnea: Grandes medianos Mínimos
Dolor precordeal: Si No
Astenia: Si No
Palpitaciones: Si No
Fatiga: Si No
Presión arterial: <130/80 mmHg >130/80mmHg
IMC: <25 cm
25-29.9 cm EKG: CEST SEST
>30 cm
Laboratorio:
Glucosa: <100mg/dl Hb1Ac :<6.5%
>100mg/dl >6.5%
Triglicéridos: <150mg/dl Colesterol: <200mg/dl LDLc: <130mg/dl HDLc: <35mg/dl >150mg/dl >200mg/dl >130mg/dl >35mg/dl CPK :<190 >190 CKMB: <25 >25 Troponina: <50 >50
Hábitos: Alcohol Si No
Tabaco Si No
Actividad Física: Leve Moderada Intensa
Adhesión a dieta: Si No
Adhesión a Tratamiento: Si No
41
Gráfico No 1
Género
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
En el estudio de 36 pacientes 17 son masculinos y 19 femeninos.
Gráfico No2
Título: Grupos Etarios
Fuente: Datos de investigación
Autora: María Luisa García.
El rango de edad se dividió en tres grupos de 18-40 años, 40-64 años y mayores
de 65 años, de los cuales el grupo comprendido entre los cuarenta y sesenta y
cuatro años fue el más afectado con 22 casos.
17
19
MASCULINOS FEMENINO
0
22
14
18-40 40-64 >65
42
Gráfico No3
Tiempo síntomas-atención
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
En relación con tiempo de inicio de síntomas y atención puerta hospital, quince
pacientes refirieron acudir después de más de cinco horas de presentar los
síntomas, existiendo poca diferencia con once pacientes que acudieron después de
dos días y diez pacientes que esperaron una semana en pedir atención médica.
Gráfico No 4
Dolor Precordeal
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
Entre los síntomas principales tenemos al dolor torácico con 28 pacientes, en
relación a 8 pacientes en que el dolor se presentó de forma atípica o no lo
presentaron.
15
1110
HORAS DIAS SEMANAS
28
8
SI NO
43
.
Gráfico No 5
DISNEA
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
La presentación de disnea de medianos esfuerzos se manifestó en 13 pacientes en
comparación con la disnea de pequeños esfuerzos que presentó 7 pacientes y de
grandes esfuerzos con 4 pacientes
Gráfico No 6
Síntomas
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
La Fatiga, Astenia y palpitaciones, se presentaron como signos acompañantes de
la disnea en rangos poco significativos.
4
13
7
GRANDES MEDIANOS PEQUEÑOS
4 0
8
0
8
32
0
28
0
29
ASTENIA PALPITACIONES
si no
44
Gráfico No 7
Sobrepeso Obesidad
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
En los parámetros clínicos tomados en el hospital, cabe notar que el sobrepeso se
presentó en la mayoría de pacientes con 27 casos, a diferencia de la obesidad que
presentó 9
Gráfico No 8
Hipertensión Arterial
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
La hipertensión arterial y la hiperglicemia de ingreso fueron significativas con 27
casos con hipertensión arterial y 32 casos con hiperglicemia .
0
27
9
<25 25-29 >30
9
27
<130/90 >130/90
45
Gráfico No 9
Glucosa
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
Gráfico No 10
Hemoglobina Glicosilada.
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
La Hemoglobina glicosilada se presentó en veinte casos por encima del valor
normal.
4
32
<126 >126
3
20
<6.5 >6.5
46
Gráfico No11
CPK
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
Las pruebas cardíacas realizadas, confirmatorias tenemos que la CPK se elevó en
sólo 16 de los casos.
Gráfico No 12
CPKMB
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
La CPKMB específica cardíaca se elevó en 18 pacientes.
18
16
<190 >190
14
18
<25 >25
47
Gráfico No 13
Troponina Ultrasensible.
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
La Troponina Ultrasensible estuvo elevada en 21 pacientes a diferencia de 12
pacientes que la tuvieron disminuída.
Gráfico No 14
EKG
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
De los pacientes valorados el EKG sin elevación ST correspondió a 17 casos, en
cambio con elevación ST corresponde a 13 casos.
12
21
<50 >50
13
17
CEST SEST
48
Gráfico No 15
Actividad Física
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
Con respecto al ejercicio, 23 pacientes respondieron realizar ejercicio moderado,
en relación a 12 pacientes que realizaban ejercicio leve.
Gráfico No 16
Adherencia a Tratamiento
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
Con adherencia al tratamiento, 19 pacientes refirieron llevar tratamiento, en
comparación con 17 que no lo hacen.
12
23
0
LEVE MODERADO INTENSA
19
17
SI NO
49
Gráfico No 17
Adherencia a Dieta
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
En relación a la Dieta, 19 pacientes refirieron no realizar dieta, mientras 17
pacientes si llevan.
Gráfico No 18
Factores de Riesgo Cardiovascular.
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
Entre los factores de riesgo conocidos, hipertensión arterial, dislipidemia,
obesidad y tabaquismo, la hipertensión arterial tuvo 22 casos sobre los demás,
seguido de cerca del tabaquismo con 11 casos y 9 pacientes tuvieron obesidad.
17
19
SI NO
22
4
9
36
11
0 5 10 15 20 25 30 35 40
HTA
DISLIPIDEMIA
OBESIDAD
DM2
TABAQUISMO
50
Cuadro 3
PROPUESTA
TABLA DE INDICADORES CLINICOS-METABÓLICOS PARA
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Al existir desconocimiento por parte de la población de diabéticos tipo 2 de la
gravedad del descontrol metabólico de la enfermedad, la subestimación de los
síntomas cardíacos, que ponen en alerta una complicación que acarrea muchas
veces la muerte del individuo, es necesario poner en práctica medidas de
prevención y control para evitar llegar a fines no deseados, la masificación de la
población en salud, dificulta realizar una tratamiento idóneo, personalizado,
para cumplir correctamente con las metas mínimas que sugieren las guías
internacionales del control metabólico y de los factores de riesgo
cardiovasculares. El difícil o casi nulo seguimiento que se realiza por parte del
personal de salud a los pacientes en riesgo, obligan a buscar alternativas para el
control adecuado con la intervención del propio paciente y asi favorecer a la
educación y evitar complicaciones de una enfermedad no deseada.
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
51
Cuadro 4
JUSTIFICACIÓN
JUSTIFICACIÓN
Después de haber realizado el estudio de caso, de
la caracterización clínica metabólica del
síndrome coronario agudo en diabéticos tipo 2,
se observó que el Síndrome Coronario Agudo
puede ser prevenible y detectable, por lo que es
justificable, la elaboración de un modelo de
control y prevención, a manera de semáforo que
permitirán visualizar los signos y síntomas
indicadores del desarrollo del Síndrome
Coronario Agudo.
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
52
Cuadro 5
FUNDAMENTACIÓN
La Diabetes Mellitus tipo 2 y el síndrome coronario Agudo son unas de las
principales causas de mortalidad a nivel mundial, el aumento acelerado de la
diabetes mellitus, hace que el síndrome coronario agudo, se presente como una
de las complicaciones con mayor incidencia en el medio debido a los
componentes metabólicos y vasculares como la aterosclerosis que al ser factor
inflamatorio predispone a la aparición de alteraciones de tipo cardiovascular,
numerosos estudios con intervención de expertos se realizan en Europa y
Norteamérica, emitiendo guías para la prevención y tratamiento que son
aplicadas en Latinoamérica, haciendo reportes nacionales en los países que la
conforman.
Debido a la alta incidencia del cuadro clínico cada región lleva su propia
estadística la cual es remitida en forma de indicadores a las organizaciones
americana y latinoamericana de la salud, en lo que a Ecuador se refiere en el
último reporte de la encuesta nutrición y salud se encontró el aumento de la
enfermedad coronaria y de los factores de riesgo cardiovasculares por un mal
manejo de la diabetes, principalmente en pacientes de bajos niveles
económicos, entre las causas más comunes tenemos la hiperglicemia,
hipertensión y tabaquismo.
El sobrepeso que conlleva a obesidad es muchas veces consecuencia de un
mal hábito alimenticio, por deficiente educación nutricional. La forma de
presentación del Síndrome Coronario Agudo, muchas veces es poco valorado
por la educación del paciente, la edad o la aceptación de la enfermedad,
llevando al retraso de la atención con consecuencias de importancia vital. Se ha
observado que las políticas de salud implementadas por los países en desarrollo
ayudan al control de la enfermed, por lo que sería favorable seguir ejemplo para
así mejorar la contribución en la salud poblacional.
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
53
Cuadro 6
Objetivo, Importancia, Ubicación, Factibilidad
OBJETIVO Establecer un modelo de prevención y detección oportuna
documentada del Síndrome Coronario Agudo en
pacientes diabéticos tipo II
IMPORTANCIA Detectar y prevenir de manera oportuna el síndrome
coronario agudo en los diabéticos tipo II.
UBICACIÓN Se realizará en Ecuador, provincia del Guayas, ciudad de
Guayaquil.
FACTIBILIDAD La propuesta es factible ya que no se necesita materiales
especiales para realizar la tabla de datos, el personal
profesional es capacitado, y la población a aplicar son los
sitios de atención primaria y de control externo.
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
54
Cuadro 7
DESCRIPCION DE LA PROPUESTA
ESTRATEGIA
Capacitar al personal de salud sobre el uso de la
tabla de indicadores, su importancia y la forma
de cuidado para el paciente
Educar al paciente sobre la importancia de los
valores allí asignados, que actitud debe tomar
según los colores visualizados.
Diseño de Documentos informativos con
terminología clara y sencilla para el
conocimiento del paciente y familiares, personal
médico y paramédico de la institución de salud
donde se aplique la propuesta.
ACTIVIDADES
Talleres de capacitación al personal médico para el
correcto llenado y guía de la tabla de prevención y
control, talleres de educación continua a los pacientes,
sobre los lineamientos de control y de actuación en caso
de presentar signos y síntomas del síndrome coronario
Agudo.
Elaboración de algoritmos de actuación, con la
caracterización de los síntomas de alarma del Síndrome
coronario agudo, de forma visual en el sitio de atención
al paciente.
IMPACTO
Que se reduzca el síndrome coronario agudo en los
pacientes diabéticos y posteriormente en la población
general.
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
55
ALGORITMO DE ACTUACIÓN
Autora: María Luisa García.
Síntomas
Dolor Precordeal Dolor torácico
Disnea Medianos/
pequeños
esfuerzos.
Síntomas
Presión Arterial
Colesterol T
Exámenes
Sanguíneos
HTA Control
Tiempo
Glicemia/HGT Peso/IMC
HbA1C
Horas/días
Triglicéridos
SCA
normales Elevados Transferencia
a Cardiología
56
Cuadro 8
TABLA DE INDICADORES CLÍNICO METABÓLICOS
La tabla está diseñada físicamente para el fácil manejo del médico y
observación del paciente, consta de diferentes partes, comenzando con el
enunciado donde se escribirá el nombre del paciente, el número de historia
clínica y el área de atención, abajo continúa con los sitios donde se colocan los
indicadores seguido del dïa de la consulta y los rangos o valores a tomar de
control. El llenado se realiza en los siguientes pasos.
1. El médico, en cada control anotará la fecha y los valores sanguíneos
requeridos en la tabla donde quedará registrada, los valores fueron
obtenidos previamente por laboratorio.
2. Los valores anotados corresponderán a un color determinado, en caso
que esté dentro de los límites normales sin riesgo significativo se
escribirá en el color verde, si está en el límite el color es amarillo y si
sobrepasa el límite permitido es rojo.
3. Se explicará al paciente la situación y se dará importancia a la presencia
de signos y síntomas de alarma referidos en la tabla. Los cuales de
presentarlos el médico tiene que tarjarlos según el color
correspondiente.
4. El paciente al visualizar sus valores deberá concientizar, sobre su
tratamiento, y en caso de presencia de síntomas de alarma sabrá en que
momento acudir a recibir atención médica inmediatamente.
Fuente: Datos de Investigación
Autora: María Luisa García A.
57
Tabla de Prevención y Control Clínico Metabólica
Nombre: Historia Clínica Unidad de Salud: Area
García
María
0908583966 Hospital Luis Vernaza Cardiología
Indicadore
s
Control Control
Control Control Control
Control Control Control Valores de
referencia
Glucosa <126
126--200mg
>200
Hb 1Ac <6.5g
6.5-7.5g
>7.5g
Colesterol
T
<200mg
200-240mg
>240mg
Triglicérid
os
<150mg
150-200mg
>200 mg
Presión A <130/80
140/90
>140/90
Peso/IMC <25
25-30
>30
Dolor
torácico
+
++
+++
Falta de
aire
Grandes
Medianos
Pequeños
Tiempo 1-24h
>2 dias
>4
Palpitacio
nes
+
++
+++
Fuente: Datos de investigación
Autor: María Luisa García A.