universidad central del ecuador facultad de … · síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y su relación con patologías que se

presentan en el servicio de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo de la ciudad de Quito durante el período comprendido entre enero a junio

del 2016.

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de

Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres.

Autor: Zevallos Barcia Rodolfo Xavier

Tutor: Dr. Gino Andrés Retamal Córdova

Quito, Enero 2017

ii

© DERECHOS DEL AUTOR

Yo, Rodolfo Xavier Zevallos Barcia en calidad de autor del trabajo de Titulación sobre:

“SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA Y SU RELACIÓN

CON PATOLOGÍAS QUE SE PRESENTAN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE

QUITO DURANTE EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO A JUNIO DEL

2016” por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR,

hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contiene esta

obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los

artículos 5.6.8.19 y demás pertinentes de la Ley de propiedad Intelectual y su

reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a

lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Rodolfo Xavier Zevallos Barcia

CC: 1311894503

Telf: 0988423072

Email: [email protected]

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Gino Andrés Retamal Córdova en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,

modalidad Proyecto de investigación, elaborado por RODOLFO XAVIER

ZEVALLOS BARCIA; cuyo título es: SÍNDROME DE RESPUESTA

INFLAMATORIA SISTÉMICA Y SU RELACIÓN CON PATOLOGÍAS QUE SE

PRESENTAN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO

DURANTE EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO A JUNIO DEL

2016, previo a la obtención del Título de Especialista en Medicina de Emergencia y

Desastres; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo

metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea

habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad

Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero de 2017.

Dr, Gino Andrés Retamal Córdova

DOCENTE - TUTOR

C.C. 1708468671

iv

DEDICATORIA

A mi Padre,

Presencia inquebrantable de alegría

Motivación permanente de todo lo transmitido

Valores construidos a lo largo de su vida y transmitidos hacia la eternidad

Apoyo para todo lo realizado y fuerzas para todo lo que hay que realizar

Fortaleza inspiradora de sacrificios

Guía constante de virtudes

Enseñando que siempre la familia “siempre” es lo primordial.

v

AGRADECIMIENTO

A mi Esposa,

Mi acompañante, el amor de mi vida

comprensión, única en ternura

cariño incondicional de todo sacrificio

con su gran fortaleza me ha enseñado a vivir

porque toda esta travesía sin ella,

sin duda alguna,

hubiera sido imposible culminar.

vi

ÍNDICE DE CONTENIDO

Contenido © DERECHOS DEL AUTOR ............................................................................................................. ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN .............................................................iii

DEDICATORIA ................................................................................................................................ iv

AGRADECIMIENTO ........................................................................................................................ v

RESUMEN ...................................................................................................................................... xi

ABSTRACT ..................................................................................................................................... xii

CAPÍTULO I .................................................................................................................................... 1

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1

1.1. Antecedentes ................................................................................................................. 1

1.2. Antecedentes del problema ........................................................................................... 2

1.3. Planteamiento del problema.......................................................................................... 2

1.4. Formulación del problema ............................................................................................. 3

1.5. Interrogantes de investigación ....................................................................................... 3

1.6. Hipótesis de la investigación .......................................................................................... 4

1.7. Objetivos de la investigación .......................................................................................... 4

1.8. Justificación .................................................................................................................... 5

CAPÍTULO II ................................................................................................................................... 6

2. MARCO GENERAL .................................................................................................................. 6

2.1. Marco referencial y diagnóstico ..................................................................................... 6

CAPÍTULO III ................................................................................................................................ 12

3. MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................... 12

3.1. Diseño de la investigación ............................................................................................ 12

3.2. Matriz de relación de variables .................................................................................... 12

3.3. Población y muestra ..................................................................................................... 13

3.4. Asignación .................................................................................................................... 13

3.5. Criterios de inclusión y exclusión ................................................................................. 13

CAPÍTULO IV ................................................................................................................................ 15

4. MARCO ADMINISTRATIVO .................................................................................................. 15

4.1. Descripción general de los instrumentos a utilizar ...................................................... 15

vii

4.2. Materiales y recursos utilizados ................................................................................... 15

Elaborado por: Dr. Rodolfo Zevallos ................................................................................... 15

4.3. Presupuesto y financiamiento ...................................................................................... 15

4.4. Cronograma de actividades .......................................................................................... 16

4.5. Procedimiento de recolección de datos ....................................................................... 16

4.6. Procedimiento para el análisis de datos ...................................................................... 17

4.7. Consideraciones bioéticas ............................................................................................ 18

4.8. Validez y confiabilidad .................................................................................................. 18

4.9. Limitaciones de la investigación ................................................................................... 19

CAPÍTULO V ................................................................................................................................. 21

5. RESULTADOS ....................................................................................................................... 21

5.1. Características de la población de estudio ................................................................... 21

5.2. Prevalencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. ................................ 22

5.3. Asociación entre SRIS y naturaleza infecciosa ............................................................. 23

5.4. Causas de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. ......................................... 24

5.5. Causas infecciosas y no infecciosas según ausencia y presencia de SRIS. .................. 26

5.6. Numero de criterios de SRIS en todos los pacientes .................................................... 28

5.7. Numero de criterios de SRIS como predictor de patologías infecciosas. ..................... 29

5.8. Numero de criterios de SRIS como predictor de patologías en pacientes con SRIS. ... 30

5.9. Asociación de los parámetros clínicos analíticos individuales del SRIS y etiología

infecciosa. ............................................................................................................................ 32

5.10. Sensibilidad y especificidad del SRIS para etiología infecciosa. ................................. 34

CAPÍTULO VI ................................................................................................................................ 36

6. DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 36

6.1. Análisis e interpretación de datos en función al enfoque conceptual ......................... 36

CAPÍTULO VII ............................................................................................................................... 40

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................................. 40

7.1. Conclusiones ................................................................................................................. 40

7.2. Recomendaciones ........................................................................................................ 41

Bibliografía .................................................................................................................................. 42

viii

LISTA DE TABLAS

Tabla 1.Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por grupos de edad y sexo, Hospital

de Especialidades Eugenio Espejo de Quito,…………………………………… 21

Tabla 2. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por ausencia y presencia de SRIS

en asociación con etiología infecciosa, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad

de Quito, enero a junio del 2016…………………………………………………………………………………………….24

Tabla 3. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas según CIE 10 en paciente

con ausencia y presencia de SRIS, Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio

del 2016………………………………………………………………………………………………………………………………….25

Tabla 4. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas infecciosas CIE 10 y

relación con la ausencia y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la

ciudad de Quito, enero a junio del 2016…………………………………………………………………………………26

Tabla 5. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas no infecciosas y relación

con ausencia y presencia de SRIS, Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio

del 2016………………………………………………………………………………………………………………………………….27

Tabla 6. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios en ausencia

y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a

junio del 2016…………………………………………………………………………………………………………………………28

Tabla 7. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios de SRIS

según etiología no infecciosa e infecciosa, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la

ciudad de Quito, enero a junio del 2016…………………………………………………………………………………29

Tabla 8. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios según

casusas CIE 10 en relación con ausencia y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del 2016……………………………………………… 30

Tabla 9. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por parámetros clínicos analíticos

en asociación con etiología no infecciosas e infecciosa, Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del

2016……………………………………………………………………………………………………………..………………………..32

Tabla 10. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por parámetros clínicos analíticos

en asociación con etiología no infecciosas e infecciosa en pacientes con y sin SRIS, Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio

2016……………………………………………………………………………………………………………………………………….33

Tabla 11. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia, y la Sensibilidad y Especificidad

del SRIS como indicador de infección, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad

de Quito, enero a junio del

2016…………………………………………………………………………………………………………………………….…………34

ix

LISTA DE GRÁFICOS

Figura 1. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia y su distribución de edad según

ausencia o presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito, enero a

junio del 2016 .................................................................................................................................... 22

Figura 2. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia y la distribución de sexo según

ausencia y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito, enero a

junio del 2016. ................................................................................................................................... 23

x

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexos 1. Aprobación del tutor y asesor metodológico ................................................................... 43

Anexos 2. Ficha de recolección de datos .......................................................................................... 44

Anexos 3. Autorización del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo ........................................... 45

Anexos 4.APROBACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA EN INVESTIGACIÓN .................................................. 46

Anexos 5.Declaración de Confidencialidad ....................................................................................... 47

Anexos 6.Formulario de Conocimiento y Evaluación de la Propuesta de Investigación .................. 49

Anexos 7. Evaluación metodológica de la Propuesta de Investigación ............................................ 50

Anexos 8. Comité Ética Subcomité Ética de Investigación en seres Humanos ................................. 52

Anexos 9.Consentimiento Informado ............................................................................................... 53

xi

TEMA: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y su relación con patologías que

se presentan en el servicio de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo comprendido entre enero a junio del

2016.

Autor: Rodolfo Xavier Zevallos Barcia

Tutor: Gino Andrés Retamal Córdova

RESUMEN

El presente trabajo de titulación tiene como objetivo principal: determinar la relación

entre el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica con patologías que se presentan

en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito,

durante el periodo comprendido entre enero a junio del 2016; así como la prevalencia,

etiología, relación del número de criterios con patologías, su asociación entre los

parámetros individuales con causas infecciosas y además determinar la sensibilidad y

especificidad para diagnosticar infección. La metodología fue de tipo observacional,

transversal, descriptivo exploratorio. Entre los resultados obtenidos: elevada prevalencia

del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica en el servicio de emergencia; los

pacientes con 2 o más criterios tienen 3 veces más probabilidades de tener infección;

existe una múltiple causalidad: trauma, infecciones genitourinaria, respiratorias,

digestivas y enfermedades cardiovasculares.

PALABRAS CLAVE: SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA

SISTÉMICA, PREVALENCIA, ETIOLOGÍA, SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD.

xii

LITTLE: Systemic inflammatory response syndrome and its relation with pathologies

found in the Emergencies area at ¨Eugenio Espejo¨ Specialties Hospital, in the city of

Quito, throughout the period between January and June 2016.

Author: Rodolfo Xavier Zevallos Barcia

Tutor: Gino Andrés Retamal Córdova

ABSTRACT

This graduation work has the main goal of determining the relation between Systemic

Inflamatory Response Syndrome (SIRS) and pathologies found in the Emergencies area

at Eugenio Espejo Specialties Hospital, in the city of Quito, throughout the period

between January and June 2016. It also sought to determine the prevalence, etiology,

relation of the number of SIRS criteria with pathologies, association between individual

parameters and causes of infection, and to determine the sensibility and specificity of

the diagnostic method. The methodology was observational, cross-sectional, descriptive

and exploratory. The results of the study show an increased prevalence of Systemic

Inflammatory Response Syndrome at the Emergencies area, patients that meet 2 or more

criteria are three times more likely to develop infectious processes. There are multiple

causes for infections: trauma, urinary tract infections, respiratory infections, digestive

infections and cardiovascular diseases.

KEYWORDS: SYSTEMIC INFLAMATORY REPONSES SYNDROME,

PREVALENCE, ETIOLOGY, SENSIBILITY, SPECIFICITY.

1

CAPÍTULO I

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Antecedentes

Tras una agresión de cualquier etiología, se inicia un proceso inflamatorio mediado por

factores humorales y celulares, que intenta limitar y reparar la lesión producida. En

ocasiones, por la gravedad o duración de la agresión, por las condiciones específicas del

paciente, la respuesta inflamatoria no se limita al punto lesionado, y da lugar a una serie

de síndromes sistémicos. Una vez desencadenados éstos, la ulterior evolución de los

pacientes dependerá más de las características de estas respuestas generales, que de la

etiología de la agresión inicial. Numerosos estudios analizan los diferentes mediadores

implicados en estas respuestas, así como los cambios metabólicos generados, para

determinar el rango normal o patológico de sus desviaciones, y establecer con ellos

escalas de gravedad o valoraciones pronósticas. Estos marcadores resultan

fundamentalmente a la hora de desarrollar tratamientos que modulen o antagonicen

algunas de las respuestas inflamatorias configurando terapéuticas etiológicas de los

síndromes inflamatorios propiamente dichos (1)

Liao M.M., en relación al Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica manifiesta

que:

Por otro lado, frente a los crecientes conocimientos de la patogénesis de la

sepsis y la necesidad de su reconocimiento temprano, el American College

of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine en consenso

propuso mediante su histórico informe de 1992 con la expectativa de que

"la amplia definición propuesta en este informe va a mejorar nuestra

capacidad de detección precoz de las enfermedades, y así permitir una

intervención terapéutica temprana". El término "Síndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistémica" (SRIS) fue utilizado inicialmente como un “enlace

patogénico común” ahora se tiene conocimientos que está presente en un

número mayor de padecimientos. Por lo que, el concepto de SRIS no se

limita a trastornos infecciosos, más bien, se utiliza para describir una

respuesta fisiológica a una variedad de lesiones agudas, tales como

2

infecciones, pancreatitis, isquemia, trauma, hemorragia, lesiones

inmunomediadas, entre otros. (2)

Las guías de consenso recomiendan realizar pruebas complementarias de diagnóstico en

pacientes adultos con SIRS más la sospecha de infección. Sobre la base de estas

recomendaciones, los sistemas de salud y grupos de trabajo internacionales han utilizado el

SIRS como criterio de inclusión para los protocolos de cribado en sepsis de adultos. Por otro

lado el proceso de detección requiere de una serie de estudios de diagnóstico, que conduce a

mayores costos, prolonga el tiempo de estancia en el servicio de emergencia, y aumenta la

exposición a medicamentos potencialmente tóxicos y a procedimientos invasivos; y en medio de

recursos limitados en nuestros centros hospitalarios hay la necesidad de cuantificar

objetivamente la epidemiología de esta presentación común de enfermedades: que corresponde

a los pacientes que se presentan con SRIS en el servicio de emergencia (3).

Por este motivo el presente trabajo de investigación realiza un amplio análisis del SRIS, sus

principales etiologías infecciosas y no infecciosas, su asociación con infecciones, así mismo

identificar la sensibilidad y especificidad, y cuáles son los parámetros que mayormente se

afectan de acuerdo a su desencadenante; el cuál se realizó en uno de los principales hospitales

del país, reconocido como centro de referencia nacional, con una importante muestra que nos

permita reconocer la situación actual del SRIS.

1.2. Antecedentes del problema

En nuestro medio generalmente los pacientes que presentan SRIS ingresan por el servicio de

emergencia de los hospitales del Ministerio de Salud Pública, y en particular del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, donde se realizará este estudio. Al considerarse centro de

referencia nacional, acoge una gran demanda de pacientes, que a su ingreso son catalogados de

acuerdo a un sistema de triage que definirá la severidad de su condición clínica para luego ser

trasladado a las áreas de atención rápida, observación de clínica, observación de cirugía, centro

de trauma y críticos dependiendo de los hallazgos encontrados en este primer contacto con el

paciente.

1.3. Planteamiento del problema

Establecer el diagnóstico sindrómico de SRIS implica la inminente búsqueda de la etiología,

sobretodo en el caso de sepsis, y la explicación del síndrome en los demás casos. En el manejo

de estos pacientes se toman en cuenta todos los desequilibrios en los sistemas biológicos y en

aquellos con potencial riesgo de complicaciones, se realizan exámenes diagnósticos,

valoraciones multidisciplinarias y tratamientos de reanimación extra dimensionados, en muchos

casos perjudiciales para los pacientes (4).

3

Es bastante definida la alta sensibilidad de la aplicación de los criterios de SRIS en el

diagnóstico de sepsis, sin embargo, su ausencia no descarta en forma definitiva una infección

severa, así mismo su multi causalidad, nos puede hacer denotar otra etiología. De ahí que los

principales opositores al uso de esta terminología limiten su utilidad práctica como screening

para evaluar pacientes potencialmente en riesgo de inestabilidad hemodinámica y choque (2)

Es relativamente frecuente que se originen imprecisiones diagnósticas al inicio de la evaluación

clínica y que conforme se conozca mejor la situación clínica y evolución del paciente, resulte

más completo y efectivo el diagnóstico de su patología. Por esta razón el presente trabajo

investigativo busca realizar un estudio profundo de la epidemiología del SRIS, mostrando

interés en su prevalencia, etiología, y la relación entre sus criterios diagnósticos.

1.4. Formulación del problema

Estudios epidemiológicos previos se han centrado en un numerador de sepsis o sepsis severa sin

estudiar el denominador de los casos que presentan SRIS indeterminada. Como resultado, no

hay una comprensión completa de la presentación indiferenciada de los pacientes con SIRS en

el servicio de emergencia. Sin este conocimiento, el impacto en la detección de sepsis basada en

la presencia de SRIS no puede determinarse. Estas limitaciones complican la aplicación práctica

del SRIS para los médicos que realizan el primer contacto con el paciente y llegan a confundir

las conductas iniciales de vital importancia en el manejo de los pacientes en el área de

emergencia de nuestro sistema de salud (5)

Actualmente los investigadores trabajan para mejorar el enfoque en la identificación precoz de

la sepsis, por lo que es importante entender la utilidad del criterio principal de diagnóstico: el

SIRS.

Por estas razones, el motivo del presente realiza un enfoque completo del SRIS, sus principales

etiologías infecciosas y no infecciosas, su prevalencia, medir la sensibilidad y especificidad, así

como la asociación de sus criterios con enfermedades infecciosas, y la relación que existe entre

el número de criterios con enfermedades específicas.

1.5. Interrogantes de investigación

La siguiente investigación busca determinar la Epidemiología del Síndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistémica y su correlación con patologías que se presentan en el Servicio de

4

Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, planteando como base la siguiente

interrogante de investigación:

¿Cuál es la prevalencia, etiología, la relación entre los criterios del SRIS con la presentación de

patologías en los pacientes que ingresan al Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio

Espejo?

1.6. Hipótesis de la investigación

1.6.1. Hipótesis

En el Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo existe una alta prevalencia y

múltiple causalidad del SRIS, relacionándose sus parámetros individuales con patologías

específicas.

1.6.2. Hipótesis nula

En el Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo se presenta una baja prevalencia y

causalidad reducida del SRIS; sus criterios no se relacionan con patologías determinadas.

1.7. Objetivos de la investigación

1.7.1. Objetivo general

Determinar la relación entre el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica con

patologías que se presentan en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo de Quito, durante el periodo comprendido entre Enero a Junio del 2016.

1.7.2. Objetivos específicos

Determinar la prevalencia del SRIS en el servicio de emergencia.

Identificar las causas del SRIS en los pacientes ingresados al servicio de emergencia.

Determinar el número de criterios del SRIS como predictor de patologías en el servicio de

emergencia.

Determinar la asociación de los parámetros clínicos analíticos individuales del SRIS con

patologías de etiología infecciosa y no infecciosa que se presentan en el servicio de

emergencia.

Determinar la sensibilidad y especificidad del SRIS con enfermedades de naturaleza

infecciosa.

5

1.8. Justificación

El SRIS es un diagnóstico sindrómico de frecuente presentación, cuya consideración en los

diagnósticos del paciente es variable de acuerdo a la experiencia profesional de cada médico, su

justificación infecciosa es denominada sepsis, entidad clínica que se presenta en menor

frecuencia pero revela sin embargo mayor importancia.

El SRIS se observa en la atención inicial de los pacientes, la determinación de otros

diagnósticos principales debe evaluarse en la emergencia, considerándose la importancia del

SRIS para efectos de manejo y pronóstico.

Según resultados de estudios internacionales. En Estados Unidos de Norteamérica la incidencia

del SRIS en adultos mayores de 18 años es del 17,8 % con 16,6 millones de visitas hospitalarias

anuales a los departamentos de emergencias. Con características demográficas similares entre

aquellos que acudieron con y sin SRIS. La etiología infecciosa representó el 26 % de los

pacientes con SRIS, condiciones traumáticas en el 10 % de los casos, entre otras etiologías se

identificaron hemorragias, isquemia, pancreatitis, quemaduras y anafilaxia; determinando una

alta incidencia y múltiple causalidad de predominio infeccioso (5).

En nuestro país no existen estudios, ni datos estadísticos, hasta la actualidad, acerca del SRIS.

Por esta razón, es necesaria la actual investigación que nos proporcione datos estadísticos sobre

la epidemiología del SRIS, teniendo como referencia al Hospital Eugenio Espejo. Este centro

hospitalarios recibe aproximadamente cuatrocientos ingresos mensuales al servicio de

emergencia, de los cuales el 74 % son admitidos al área de atención rápida, 5 % en observación

de cirugía, 15 % en observación de clínica, 5 % a trauma y 1% al área de pacientes críticos; para

lo cual se disponen de un total de 53 camas, dispuestas de la siguiente manera: 10 en atención

rápida, 10 en observación de cirugía, 19 en observación de clínica, 8 en trauma y 6 en área de

críticos (Estadísticas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo).

Y al conocer la prevalencia y etiología del SRIS con la alteración de sus criterios diagnósticos

podemos identificar sus principales causas y tener un amplio conocimiento de este síndrome

poco reconocido en la emergencia, y mediante este, dar una atención más enfocada a los

pacientes.

6

CAPÍTULO II

2. MARCO GENERAL

2.1. Marco referencial y diagnóstico

Jesús D. 1992, sobre la definición de sepsis menciona que:

En 1992, el Colegio Americano de Médicos de Tórax y la Sociedad Americana de

Medicina Crítica publicaron la definición formal de sepsis; por primera vez se

brinda un esquema conceptual de trabajo, con el cual se define también la

Respuesta Inflamatoria Sistémica como coadyuvante al proceso infeccioso. Esta

respuesta inflamatoria se presenta como un proceso lesivo de constante progresión

que, de no limitarse, culmina en el desarrollo del síndrome de falla orgánica

múltiple (FOM) y finalmente en la muerte del paciente. A raíz de esta publicación

hemos sido capaces de identificar con más seguridad el síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SRIS), pese a lo inespecífico de sus criterios diagnósticos;

y aunque fue descrito originalmente en el trasfondo de un proceso infeccioso, hoy

sabemos que representa una respuesta inespecífica que marca gravedad y que

guarda estrecha relación con el desarrollo de falla multiorgánica cuando la

intensidad de su presentación es importante o bien cuando no se limita el tiempo

de evolución. (1)

La respuesta inflamatoria sistémica conforma un mecanismo de defensa inespecífico,

constituido por una serie de criterios también inespecíficos, cuya alta sensibilidad crea

problemas para su adecuada interpretación. Los signos clínicos y de laboratorio de inflamación

sistémica, incluyen cambios en la temperatura corporal, taquicardia, leucocitosis o alteración en

el ritmo respiratorio, y se presentan de igual forma en pacientes con un proceso infeccioso

subyacente que en problemas sin una base infecciosa.

Una respuesta inflamatoria similar a la sepsis ocurre en pacientes críticamente enfermos con

pancreatitis, choque, trauma severo, cirugía mayor y quemaduras graves. Es de suma

importancia poder identificar a aquellos pacientes con SRIS dentro de un contexto séptico, de

aquellos que no lo presentan. No obstante, por sí mismo el SRIS tiene implicaciones

pronosticas. Está bien demostrado que en aquellos pacientes con cualquier tipo de patología

grave que desarrollen SRIS y no se limite su tiempo de evolución, el pronóstico empeora

considerablemente. Por ello es importante valorar dichos criterios siempre bajo el contexto del

paciente (6).

7

2.1.1. Respuesta inflamatoria sistémica como marcador de gravedad y criterios

diagnósticos

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es un marcador de gravedad en cualquier

patología en la cual se presente. Como se ha repetido en líneas anteriores, el grado de

presentación, pero sobre todo el tiempo de duración, tiene una relación importante con el

pronóstico de los pacientes. Por ello, una meta fundamental en la reanimación y estabilización

de todo paciente crítico, es identificar la causa del síndrome y lograr una resolución del mismo

de forma rápida.

Recordemos que la sepsis es una las causas más frecuentes de presentación del síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica, por lo que el manejo intensivo cardiocirculatorio y pulmonar,

el uso de antimicrobianos específicos para el foco séptico, además de los procesos quirúrgicos

adecuados, marcan las prioridades terapéuticas en estos enfermos. Pero la decisión de usar

antibióticos debe basarse siempre en criterios objetivos.

El mal uso de antimicrobianos representa no sólo un incremento en los costos de atención, sino

que el pronóstico en pacientes con un uso erróneo de antimicrobianos empeora el aporte,

distribución y consumo de oxígeno adecuados son los puntos que limitan de forma importante la

presencia del SRIS.

Los criterios diagnósticos del SRIS han recibido muchas críticas dado su alto grado de

sensibilidad y su poca especificidad; se ha demostrado por otro lado que la intensidad de la

respuesta inflamatoria correlaciona con la gravedad del proceso subyacente. La presencia del

síndrome en las primeras 24 h de ocurrida una lesión grave ha mostrado utilidad como predictor

de mortalidad en pacientes con trauma severo y en pacientes con quemaduras graves (1).

2.1.2. Criterios diagnósticos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Criterios Valores

Frecuencia cardiaca Más de 90 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria Más de 20 respiraciones por minuto o

bien menos de 32 mmHg de CO2 en una

gasometría arterial.

Temperatura Más de 38.3 grados o menos de 36

grados.

Leucocitos Leucocitos de más de 12,000/mm3, o

leucopenia menor de 4,000/mm3, o bien

más de 10% de bandas (1).

8

La presencia de SRIS en pacientes con choque séptico y en otros tipos de choque, sirve como un

buen predictor de mortalidad, sobre todo cuando se asocia con falla multiorgánica. El número de

criterios presentes de SRIS en un paciente críticamente enfermo correlaciona con la

morbimortalidad. En un estudio llevado a cabo en pacientes con trauma severo se observó que si

no presentaban datos de SRIS la mortalidad se calculó en 3%, cuando se presentaban 2 criterios

la mortalidad fue del doble (6%), la mortalidad se incrementaba a 10% con tres criterios y con

cuatro la mortalidad alcanzaba 17%, cuando se presentaba un estado de choque sin evidencia de

sepsis la mortalidad era de 46% (7).

Kruger N.A. (7), en relación a la mortalidad manifiesta que:

El tiempo que se mantiene presente el SRIS también influye en la mortalidad;

cuando el SRIS permanece presente durante 3 días en pacientes quirúrgicos se

comporta como un buen predictor de complicaciones y mortalidad. Cuando el

SRIS persiste hasta el segundo día del postquirúrgico en pacientes críticos, la

incidencia de falla multiorgánica se incrementa. El SRIS se caracteriza por la

liberación de factores proinflamatorios como la interleucina-6, interleucina-8, y

factor de necrosis tumoral; la extensión de su incremento se correlaciona con el

desarrollo de complicaciones postquirúrgicas. (8)

Además, el ayuno prolongado, al favorecer la translocación bacteriana, constituye un factor de

suma importancia; el estímulo constante y desorganizado del sistema inmunológico mantiene el

proceso inflamatorio sistémico e incluso lo empeora. (9)

Sin embargo, la utilidad del SRIS como predictor de mortalidad sólo es válida dentro del

contexto adecuado del paciente. El SRIS, al estar constituido por criterios con muy poca

especificidad, lo hacen de muy poca utilidad cuando se le usa en pacientes atendidos en

Servicios de Urgencias. Considerando los puntos anteriores, podemos concluir que existen 3

factores que influyen de forma definitiva en los efectos del SRIS.

- La severidad de su presentación, está en relación directa con la gravedad del proceso

subyacente, sobre todo si existe un estado de choque o bien datos de falla multiorgánica,

especialmente si esto sucede durante 24 h de ocurrida la lesión.

- La persistencia del SRIS, especialmente cuando se encuentra presente luego del segundo día

de haberse producido la lesión.

- La presencia de choque o bien de falla multiorgánica.

De aquí que la resucitación adecuada con volumen en las primeras horas de ocurrida la lesión o

el proceso agresivo, la eliminación de focos sépticos e iniciar de forma temprana dieta enteral,

ayudan a limitar el tiempo de presentación del SRIS, así como su intensidad. Existe otro factor

9

que también juega un papel importante y es la capacidad de adaptación del paciente, esto es, su

capacidad de poder desarrollar una respuesta antiinflamatoria efectiva; sin embargo, esta

capacidad se ve opacada por la presencia de daño orgánico crónico previo. (10) (11)

2.1.3. Fisiopatología del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

“El endotelio es el principal órgano de choque en el SRIS, su afección inicial provoca una serie

de eventos que no sólo mantienen el proceso inflamatorio, sino que lo multiplican” (12)

El evento fisiopatológico crucial para que se desencadene el SRIS es la lesión de los tejidos;

ésta puede ser mecánica, calórica, por lesiones celulares provocados por hipoxia-reperfusión y

por los radicales libres. La infección y la endotoxemia provocan una cascada de respuesta tanto

local como sistémica.

Este tipo de eventos inician la liberación de citoquinas. La activación del factor nuclear Kappa-

Beta (FN-kB) en la sepsis es mediado por la acción sobre receptores de membrana de citosinas

pro-inflamatorias sintetizadas por macrófagos activados, radicales libres (isquemia-reperfusión),

virus, proteínas bacterianas, lipopolisacáridos y linfocitos T. Una vez que son estimulados los

receptores de membrana proinflamatorios, éstos activan diferentes proteincinasas

citoplasmáticas que fosforilan y degradan al inhibidor del factor nuclear Kappa-Beta alfa (iFN-

kB alfa). Una vez libre, el heterodímero que conforma el factor nuclear Kappa-Beta se trastoca

al núcleo en donde se une a la región promotora de los genes que median la síntesis de las

diferentes citosinas y moléculas involucradas en el SRIS.

En esta fase, la síntesis de novo de citosinas proinflamatorias condiciona una asa regulatoria

positiva que perpetúa la activación de proteincinasas citoplasmáticas y de esta manera la

actividad del factor nuclear Kappa-Beta.

Los radicales libres causan una cascada de eventos intracelulares, resultando en la liberación de

factor nuclear Kappa-Beta del factor inhibidor. Esto permite su traslocación en el núcleo, donde

el factor nuclear Kappa-Beta se une al ácido desoxiribonucleico (ADN), facilitando el proceso

de transcripción de los genes involucrados en la inflamación. El factor nuclear Kappa-Beta

controla la producción de mediadores de fase aguda tal como el factor de necrosis tumoral

interleucina-2, los receptores de interleucina-2, los cuales activan el factor nuclear Kappa-Beta

amplificando la cascada.

Otros factores transcripcionales como son la proteína activadora 1, la proteína sérica 1, el factor

nuclear y la interleucina-6, potencian la acción del factor nuclear Kappa-Beta y amplifican la

10

síntesis de las interleucinas 1, 6 y 8, el factor de necrosis tumoral y la sintetasa de óxido nítrico,

mediante un efecto de retroalimentación positiva.

El factor nuclear Kappa-Beta activado es, a su vez, factor de transcripción para la síntesis de su

inhibidor: el inhibidor del factor nuclear Kappa-Beta alfa, evento sumamente importante dado

que constituye el asa de autorregulación negativa para bloquear la cascada molecular que

perpetúa la síntesis de mediadores del SRIS y favorecer la aparición de la respuesta

antiinflamatoria compensatoria.

Una vez iniciada la respuesta antiinflamatoria sistémica, la capacidad de adaptación del huésped

dependerá de la prontitud del inicio del SRIS, la gravedad de la respuesta, el inicio de la

respuesta antiinflamatoria compensadora y la capacidad final orgánica para su adaptación.

La interleucina 8 posee una fuerte acción quimiotáctica para neutrófilos, que causa una

sobrerregulación de las moléculas de adhesión y estimula su degranulación, con liberación de

enzimas proteolíticas. La interleucina-6 es responsable de la coordinación de la respuesta de

fase aguda, la cual consiste en fiebre, taquicardia, leucocitosis, alteración en la permeabilidad

vascular, e incremento en la producción de proteínas de fase aguda (1).

2.1.4. Sepsis

Phillip D.. En la campaña de supervivencia de la sepsis resalta:

En el 2012 definió a la sepsis como la presencia (posible o documentada) de una

infección junto con manifestaciones sistémicas de infección. La sepsis grave se

define como sepsis sumada a disfunción orgánica inducida por sepsis o

hipoperfusión tisular. La hipotensión inducida por sepsis se define como una

presión arterial sistólica menor a 90mm Hg, o presión arterial media menor a

70mm Hg, o una disminución de la presión arterial sistólica mayor de 40mm Hg, o

menor a dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad en

ausencia de otras causas de hipotensión. El choque séptico se define como

hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimación adecuada

con fluidos. La hipoperfusión tisular inducida por sepsis se define como

hipotensión inducida por infección, lactato elevado u oliguria. (13)

La sepsis debe definirse como la disfunción de órganos que ponen en peligro la vida del

paciente desencadenada por una alteración en la respuesta del huésped a la infección. La

disfunción multiorgánica es representada por un aumento en la puntuación de la escala

Asistencia Secuencial del Fallo Orgánico (SOFA) de 2 puntos o más, que se asocia con una

mortalidad hospitalaria mayor al 10%. El shock séptico se define como un subconjunto de

cambios profundos en la microcirculación celular y anormalidades metabólicas, que están

11

asociados con un mayor riesgo de mortalidad. Los pacientes con choque séptico pueden ser

clínicamente identificados por requerir vasopresores para mantener una presión arterial media

de 65 mm Hg o mayor, y el nivel de lactatemia mayor a 2 mmol / L (> 18 mg / dL) en ausencia

de hipovolemia. Esta combinación se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria de más del

40%.

Los pacientes adultos con sospecha de infección pueden ser identificados rápidamente si tienen

al menos 2 de los siguientes criterios clínicos que en conjunto constituyen una nueva cabecera

de puntuación clínica denominada quickSOFA: frecuencia respiratoria igual o mayor a 22 por

minuto, alteración del estado de conciencia, presión arterial sistólica igual o menor a 100 mm

Hg. Estas definiciones actualizadas y criterios clínicos deben sustituir a las definiciones

anteriores; aunque se deben realizar más estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, para

facilitar el reconocimiento temprano y un manejo más oportuno de los pacientes con sepsis o en

riesgo de desarrollarla (14).

12

CAPÍTULO III

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1. Diseño de la investigación

Proyecto de Investigación de tipo Observacional, epidemiológico de corte, transversal,

descriptivo exploratorio.

3.2. Matriz de relación de variables

3.2.1. Operacionalización de las variables

Para establecer el sistema de categorización y dimensiones se procedió a operacionalizar las

variables.

VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA

Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento

hasta un determinado momento.

Tiempo Años

Edad mayor a 16

años

Genero

Condición biológica del sexo de la

persona.

Género Masculino

Femenino

Sexo

Criterios de

SRIS

Parámetros clínicos y de laboratorio que reflejan el estado fisiológico del

organismo humano.

Al ingreso del paciente.

Dos o más

alteraciones

encontradas para presencia de SRIS.

Temperatura

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Recuento de leucocitos

> 38,3 o <36 ° C

> 90 LPM

> 20 / min o PCO2 < 32 mmHg

< 4000 o >12000

mm3) o > 10% de

formas inmaduras.

Diagnóstico Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica,

síndrome, o cualquier estado de salud o

enfermedad.

Registrado a su ingreso y al alta del

servicio de

emergencia.

Impresión diagnóstica

Diagnóstico definitivo

De etiología infecciosa y no infecciosa.

Clasificación Internacional de las

Enfermedades 10.

Elaborado por: Dr. Rodolfo Zevallos

13

3.3. Población y muestra

3.3.1. Universo

El presente estudio se realizó en el servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, siendo el universo todos los pacientes mayores de 16

años de edad que ingresaron al servicio de emergencia y se les realizó la apertura del formulario

008, los pacientes registrados con y sin SRIS durante el periodo comprendido entre Enero y

Junio del 2016 fueron 7200.

3.3.2. Muestra

Para el cálculo de la muestra se registraron a todos los pacientes que tienen el formulario 008, a

fin de lograr la mejor muestra se tomó el 50% con un nivel de confianza del 95% y con una

precisión (error) del 5%; 0,05 (e). Con estos parámetros se calculó la muestra con la fórmula de

muestreo aleatorio simple finito.

( ) ( )

( )

( ) ( )

3.4. Asignación

Considerando un universo de 7200 pacientes y la muestra de 364 se decidió dividir 7200 para

364 con un resultado de 20. Significa que para asignar aleatoriamente cada 20 historias clínicas

con formulario 008 se seleccionó una, observando lo criterios de inclusión y de exclusión, de

esta manera de cada grupo de 20 obtuvimos la muestra de 364.

3.5. Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y se

excluyeron del mismo los pacientes en quienes se identifique uno o varios criterios de

exclusión.

14

3.5.1. Criterios de inclusión

- Pacientes adultos mayores de 16 años ingresados en el servicio de emergencia del

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo

comprendido entre Enero a Junio del 2016.

- Se consideró como paciente ingresado al Servicio de Emergencia a todo paciente que

luego de ser evaluado en el triage es admitido en el Servicio de Emergencia, y cuenta

con formulario 008, independientemente del área de ingreso.

3.5.2. Criterios de exclusión

- Pacientes con orden escrita de no reanimación o limitación de esfuerzo terapéutico.

- Pacientes cuyos registros de formulario 008 de historia clínica no contaron con la

medición completa de signos vitales y leucograma.

- Pacientes con patologías consideradas como terminales.

- Pacientes que abandonaron el servicio de emergencia, fueron transferidos o solicitaron

alta voluntaria.

15

CAPÍTULO IV

4. MARCO ADMINISTRATIVO

4.1. Descripción general de los instrumentos a utilizar

Para la realización del presente estudio se verificó la presencia de los criterios del SRIS en los

pacientes mayores de 16 años atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo durante el periodo comprendido entre Enero a Junio del 2016.

La información se recolectó en una ficha de datos, posteriormente se realizó una base de datos

diseñada en el programa Excel 2007 (anexo 1), donde consta la información general de los

pacientes y los datos concernientes al trabajo de investigación propuesto. El análisis de datos de

los resultados obtenidos se realizó en el paquete estadístico SPSS versión 21 y en el programa

STATA versión 14.

4.2. Materiales y recursos utilizados

Recursos humanos Cantidad Costo

Director de Tesis 1 Ninguno

Asesor Metodológico 1 Ninguno

Investigadores 1 Ninguno

Recursos materiales Cantidad Costo

Computadora 2

Ninguno (proporcionado por el

investigador)

Impresora 1

Ninguno (proporcionado por el

investigador)

Impresión de Hojas de datos 600 50 dólares

Papel e impresión del trabajo 5 50 dólares

Cartuchos de Tinta para impresora 4 40 dólares

Esferos 10 10 dólares

Gastos Varios 50 200 dólares

Total 350 dólares

Elaborado por: Dr. Rodolfo Zevallos

4.3. Presupuesto y financiamiento

Para el presente estudio se asignó un presupuesto de 350 dólares, autofinanciados por el

investigador.

16

4.4. Cronograma de actividades

4.5. Procedimiento de recolección de datos

Para la recolección de datos se solicitó autorización al Gerente, Líder de Docencia, Comité de

Bioestadísticas y al Líder del Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo, para que se permita al investigador acceder a la historia clínica y formulario 008.

N ACTIVIDADES

2016

ENERO A

ABRIL

MAYO A

JUNIO JULIO

AGOSTO A

NOVIEMBRE DICIEMBRE

MESES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1.

Elaboración y

presentación de

protocolo del

Trabajo de

titulación

X X X

2.

Entrega y

Aprobación del

protocolo del

trabajo de

titulación

X X

3.

Solicitud de

permisos

correspondientes

para iniciar es

estudio

X

4.

Presentación a

comité de bioética

y docencia del

Hospital Eugenio

Espejo

X

5. Aplicación y

recolección de

Datos

X

6. Proceso y análisis

de Información X

7. Resultados y

Discusión X

8.

Elaboración de las

Conclusiones,

recomendaciones

y propuestas

X

9. Entrega final del

Trabajo de

Titulación

X

17

Los datos necesarios para el presente estudio se tomaron a través de una ficha de recolección de

datos de los registros efectuados en el formulario 008, exámenes de laboratorio y de la historia

clínica de los pacientes que presenten los criterios de inclusión para el estudio y en los cuales no

se verifique ningún criterio de exclusión; a cada uno de los cuales se asignó un identificador

para mantener su confidencialidad.

Al final del trabajo se procesaron los datos y las conclusiones se obtuvieron en base a los

resultados obtenidos en el presente estudio.

4.6. Procedimiento para el análisis de datos

Los datos obtenidos fueron incluidos en una base de datos y analizados con el paquete

estadístico SPSS versión 21 y programa STATA versión 14.

La prevalencia del evento (tener dos o más criterios de SRIS), fue calculada con el cociente

entre el número de participantes que tuvieron criterios de SRIS dividido para el total de

pacientes analizados, la prevalencia fue acompañada de intervalos del 95% de confianza.

De igual forma la estimación del porcentaje de la etiología fue calculada por medio de la

relación entre cada causa sobre el total de pacientes participantes, además aquellos que tenían y

no criterios de SRIS; este mismo análisis fue estratificado para aquellos con y sin causa de

naturaleza infecciosa.

Las asociaciones entre los criterios de SRIS y la presencia de etiología infecciosa, fueron

realizadas en la totalidad de pacientes, inicialmente usando test de Chi cuadrado, para encontrar

si existía o no asociación estadística, se establecieron tablas de contingencia, y posteriormente

se utilizó regresión logística para establecer la medida de asociación (Odds Ratio) entre la

presencia de SRIS y la posibilidad de tener una causa de origen infecciosa.

La asociación entre el número de criterios de SRIS y las diferentes causas según el CIE-10

fueron calculados solamente en los 182 pacientes con SRIS. Para establecer esta asociación se

usó el test exacto de Fischer debido al número escaso en cada causa y también se utilizó

regresión logística para cálculo de los respectivos Odds ratios.

La asociación entre el los parámetros o criterios individuales de SRIS como predictores de

infección fueron analizados inicialmente en la totalidad de participantes, por medio de test de

Chi cuadrado y regresión logística. Y posteriormente esta asociación fue estratificada por

aquellos pacientes con y sin SRIS, en este caso se utilizó el test exacto de Fischer y regresión

logística para el cálculo de medidas de asociación (Odds ratio). Alternativamente para saber si

la asociación entre los parámetros o criterios individuales con la posibilidad de tener etiología

18

infecciosa estaban asociadas de forma diferente entre los pacientes con y sin SRIS, se utilizó el

test de interacción de Wald.

Los valores de sensibilidad y especificidad fueron calculados usando las clásicas fórmulas de:

Sensibilidad= Verdaderos positivos según SRIS / total de pacientes con diagnóstico clínico de

infección.

Especificidad= Verdaderos negativos según SRIS / total de pacientes sin diagnóstico clínico de

infección.

Cada valor fue calculado junto con sus intervalos de 95% de confianza.

Todos los test estadísticos fueron realizados en el programa SPSS versión 21 y STATA versión

14, y para aceptar como resultados estadísticos significativos se tomó un valor p ≤0.05.

4.7. Consideraciones bioéticas

Para la aplicación del presente estudio se solicitó las autorizaciones pertinentes al Gerente, Líder

de Docencia y al Líder del Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo para permitir al investigador el acceso a las historias clínicas de los pacientes incluidos

en el estudio de esta casa de salud.

Para la aplicación del presente estudio se solicitó autorización al Comité de Bioestadísticas,

aunque al no intervenir sobre los pacientes, no conlleva ninguna implicación de carácter

bioético, sin embargo se mantuvo en el más estricto marco de confidencialidad, por esta razón

no fue necesario solicitar consentimiento informado a los pacientes incluidos en el estudio; sin

embargo, se informó de su aplicación tanto a los pacientes, como a la Gerencia y al

Departamento del Docencia del Hospital Eugenio Espejo.

4.8. Validez y confiabilidad

El estudio se efectuó en pacientes mayores de 16 años admitidos al servicio de emergencia

durante el periodo comprendido entre Enero a Junio del 2016 en el Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, hospital considerado como centro de referencia nacional

y de alta complejidad.

El personal médico del hospital completa el formulario 008 de la historia clínica al final de cada

atención en el servicio de emergencia, el investigador tomó información de este instrumento

mediante una ficha de recolección de datos, el cual consta de: datos demográficos del paciente,

los motivos de la visita, los signos vitales, causas de la lesión, los diagnósticos, las pruebas de

diagnóstico, procedimientos previstos, medicamentos recetados, especialidades consultadas, y

19

admisión. Como parte del procedimiento de aseguramiento de la calidad, la muestra de

pacientes está diseñada de forma codificada e independiente. Se espera que las tasas de error en

la ficha de recolección de datos sean mínimas en los diversos elementos del formulario.

4.9. Limitaciones de la investigación

Este trabajo investigativo tiene varias limitaciones importantes. Hay similitud inherente en la

clasificación de los pacientes en el triage, su diagnóstico, y su admisión. Es decir, los mismos

parámetros que califican a los pacientes con SIRS, también afectarán a su categorización en el

triage, que a su vez afecta el ingreso y el diagnóstico final. Además, los análisis que se realicen

en el paciente pueden ser impulsados no sólo por los resultados de la anamnesis, examen físico

y pruebas complementarias, sino también por la presentación inicial del paciente, incluyendo los

parámetros de SIRS. No obstante, en investigaciones anteriores la medición de signos vitales en

triage se ha utilizado con éxito como criterios de entrada en pacientes con SIRS y sepsis.

Los signos vitales reportados en la hoja 008 de la historia clínica se limitan a los medidos en el

triage. La exactitud de los signos vitales en el triage pueden variar, y esta condición impide el

análisis de tendencias en el transcurso de la estancia en el servicio de emergencias. Sin

embargo, como las directrices internacionales citan en la detección precoz de sepsis en adultos

tan rápido como sea posible, muchas instituciones de salud han gestionado protocolos en triage

de detección de sepsis en el triage o en la estancia en el servicio de emergencia. Como los

signos vitales iniciales tienen un papel importante en los programas de cribado de enfermedades

críticas, el análisis de SIRS en base a estas variables en las condiciones reales es relevante (10).

Para este análisis, hemos asumido que los pacientes que no cuentan con un leucograma de inicio

no tienen valores de leucocitos elevados. Esta suposición podría subestimar potencialmente la

verdadera incidencia del SIRS.

Finalmente, el uso de códigos de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10)

puede ser una problemática en lo que refleja el diagnóstico clínico cierto, debido a que muchas

veces se simplifica su diagnóstico inicial por tendencias o mayormente usados en el

departamento de emergencias.

En conclusión el investigador consideró que en el presente trabajo de titulación existen las

siguientes limitaciones:

1. Toma inadecuada de signos vitales.

2. Reporte incompleto de signos vitales.

3. Pacientes que solicitan altas voluntarias antes de establecer el diagnóstico.

20

4. Pacientes que cumplan con un solo criterio de SRIS y no cuenten con leucograma para

establecerlo con o sin SRIS.

5. Uso incorrecto de la codificación de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE

10) al diagnosticar a los pacientes.

21

CAPÍTULO V

5. RESULTADOS

5.1. Características de la población de estudio

Durante el período de estudio de Enero a Junio del 2016, un total de 7200 pacientes fueron

atendidos en el servicio de emergencias del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la

ciudad de Quito. Trescientos sesenta y cuatro pacientes mayores de 16 años fueron

seleccionados aleatoriamente e incluidos en el análisis final.

Doscientos ocho participantes (57.1%) fueron hombres, mientras que 156 (42.9%) fueron

mujeres, el promedio de edad de los participantes fue de 45 años (95% IC: 42.7-47.4) con un

rango que va desde 16 hasta 95 años (tabla 1).

Tabla 1.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por grupos

de edad y sexo, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de

Quito ,enero a junio del 2016. Características de la población Número (Porcentaje)

Edad. Promedio, DS, (rango) 45 (16-95)

Edad en Categorías

15-35 años 165 (45.33)

36-50 años 71 (19.51)

51-65 años 42 (11.54)

65-95 años 86 (23.63)

Sexo

Masculino 208 (57.1)

Femenino 156 (42.9)

Total 364 (100.0)

Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos

Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia

22

5.2. Prevalencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

De los pacientes estudiados, la mitad, 182 pacientes (50%) tuvieron criterios de SRIS, (95% de

IC: 45-55%). No existieron diferencias estadísticamente significativas en edad ni en sexo entre

pacientes con y sin criterios de SRIS (Figura 1 y 2). En el estudio se encontró que el grupo de

edad entre 15 a 35 años, el 47.25% no tenían SRIS y el 43.41% cumplían con dos o más

criterios de SRIS. En cuanto al género masculino y femenino contaban con SRIS el 61.54% y

38.46% respectivamente.

Valor P Chi cuadrado=0.67



47,25

17,58

10,44

24,73

43,41

21,43

12,64

22,53

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

15-35 años 36-50 años 51-65 años 65-95 años

SRIS- SRIS+

.

Figura 1.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia y su distribución de edad

según ausencia o presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo de Quito, enero a junio del 2016.

23

Valor P Chi cuadrado= 0.1



5.3. Asociación entre SRIS y naturaleza infecciosa

De los 364 pacientes ingresados al servicio de emergencias, 251 tuvieron diagnósticos no

asociados con naturaleza infecciosa, mientras que en 113 pacientes sus diagnósticos fueron de

naturaleza infecciosa. Se cuantificaron ciento trece pacientes con patologías infecciosas, de los

cuales el 68.14% tuvieron dos o más criterios de SRIS y el 31.86% no. Así mismo doscientos

cincuenta y un pacientes sin patologías infecciosas, de los cuales el 41.83% tuvieron dos o más

criterios de SRIS y el 58.17% no. De los ciento ochenta y dos pacientes con SRIS, el 42%

tuvieron causa infecciosa y el 58% no. La presencia de dos o más criterios de SRIS está

estadísticamente asociada con el incremento de 2.97 veces la probabilidad de tener una causa de

naturaleza infecciosa, esta asociación se mantuvo independiente después de tomar en cuenta los

efectos de la edad y el sexo (OR ajustado: 3.1; 95% IC=1.93-5) (tabla 2).

52,75

47,25

61,54

38,46

0

10

20

30

40

50

60

70

masculino femenino

SRIS- SRIS+

Figura 2.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia y la distribución

de sexo según ausencia y presencia de SRIS, Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo de Quito, enero a junio del 2016.

24

Tabla 2.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por ausencia y

presencia

de SRIS en asociación con etiología infecciosa, Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del

2016.

SRIS Etiología No

Infecciosa

Número (Porcentaje)

Etiología Infecciosa


Valor P§ OR crudo (IC95%) Valor-p

Ausente 146 (58.17) 36 (31.86) 1

Presente 105 (41.83) 77 (68.14) <0.0001 2.97 (1.9-4.8) <0.0001

Total 251 (100.0) 113 (100.0)

Valor P§ es para Test de Chi cuadrado.



5.4. Causas de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

En aquellos pacientes donde dos o más criterios de SRIS estuvieron presentes las patologías más

frecuentes fueron: causas traumáticas (28.02%), genitourinarias (19.78%), respiratorias

(10.99%), digestivas (9.89%), cardiovasculares (8.24%), entre otras. El resto, representaron

menos del 5% de la causalidad del SRIS.

Entre los pacientes sin diagnóstico de SRIS, la etiología más frecuente estuvo representada por

causas traumáticas (22.53%) seguida de causas cardiovasculares (16.48%) y digestivas

(16.48%), así como causas genitourinarias, neurológicas y afecciones de piel y tejido celular

subcutáneo con aproximadamente 7% cada una de ellas.

Las patologías que fueron estadísticamente más prevalentes en los pacientes con diagnóstico de

SRIS fueron las causas genitourinarias (19.78% en pacientes con SRIS vs. 6.59% en pacientes

sin SRIS) y las causas respiratorias (10.99% en pacientes con SRIS vs. 4.95% en pacientes sin

SRIS). Mientras que las causas cardiovasculares (16.48% en pacientes sin SRIS, vs. 8.24% en

pacientes con SRIS) y neurológicas (6.59% en pacientes sin SRIS, vs. 1.65% en pacientes con

SRIS), fueron estadísticamente más frecuentes en pacientes sin SRIS (Tabla 3).

25

Tabla 3.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas según CIE 10 en

paciente con ausencia y presencia de SRIS, Hospital Eugenio Espejo de la

ciudad de Quito, enero a junio del 2016.

Causa según

CIE-10

SRIS Valor p

Ausente


Presente


Cardiovasculares 30 (16.48) 15 (8.24) 0.03

Digestivas 30 (16.48) 18 (9.89) 0.09

Endócrino Metabólicas 3 (1.65) 3 (1.65) 1.0

Genito-urinarias 12 (6.59) 36 (19.78) <0.0001

Hematopoyéticas 0 5 (2.75) 0.06

Neoplásicas 9 (4.95) 7 (3.85) 0.8

Neurológicas 12 (6.59) 3 (1.65) 0.03

Oculares 6 (3.30) 0 0.03

Osteomusculares 9 (4.95) 0 0.004

Otras Infecciones 9 (4.95) 12 (6.59) 0.65

Piel y Tejido Celular Subcutáneo 12 (6.59) 6 (3.30) 0.23

Respiratorias 9 (4.95) 20 (10.99) 0.05

Signos y Síntomas 0 6 (3.30) 0.03

Traumas 41 (22.53) 51 (28.02) 0.3

Total 182 (100.0) 182 (100.0)

Todos los valores P son según Test exacto de Fischer.



26

5.5. Causas infecciosas y no infecciosas según ausencia y presencia de SRIS.

De todos los pacientes con criterios de SRIS, las casusas más frecuentemente asociadas con

infección fueron: causas genitourinarias (35%), seguidas de respiratorias (22%) y digestivas

(8%). Causas cardiovasculares, endócrino-metabólicas, oculares, osteomusculares y traumáticas

no tuvieron etiología infecciosa (Tabla 4).

Tabla 4.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas infecciosas CIE

10 y relación con la ausencia y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del 2016.

Causas Infecciosas

CIE-10

SRIS

Valor p

Ausente


Presente


Cardiovasculares 0 0 na

Digestivas 6 (16.67) 6 (7.79) 0.19

Endócrino Metabólicas 0 0 na

Genito-urinarias 9 (25) 27 (35.06) 0.39

Hematopoyéticas 0 5 (6.49) 0.18

Neoplásicas 0 1 (1.30) 1.0

Neurológicas 0 3 (3.90) 0.55

Oculares 0 0 na

Osteomusculares 0 0 na

Otras Infecciones 9 (25) 12 (15.58) 0.30

Piel y Tejido Celular

Subcutáneo

6 (16.67) 3 (3.90) 0.03

Respiratorias 6 (16.67) 17 (22.08) 0.62


Traumas 0 0 na

Total 36 (100.0) 77 (100.0)



27

De los pacientes sin etiología infecciosa, las causas traumáticas, circulatorias y digestivas son

las más frecuentes entre los que tienen y no tienen criterios de SRIS (tabla 5).

Tabla 5.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas no infecciosas y

relación con ausencia y presencia de SRIS, Hospital Eugenio Espejo de la ciudad

de Quito, enero a junio del 2016.

Causas NO Infecciosas

CIE-10

SRIS Valor p

Ausente


Presente


Cardiovasculares 30 (20.55) 15 (14.29) 0.24

Digestivas 24 (16.44) 12 (11.43) 0.28

Endócrino Metabólicas 3 (2.05) 3 (2.86) 0.69

Genito-urinarias 3 (2.05) 9 (8.57) 0.03

Hematopoyéticas 0 0 na

Neoplásicas 9 (6.16) 6 (5.71) 1.0

Neurológicas 12 (8.22) 0 0.002

Oculares 6 (4.11) 0 0.04

Osteomusculares 9 (6.16) 0 0.01

Otras Infecciones 0 0 na

Piel y Tejido Celular

Subcutáneo

6 (4.11) 3 (2.86) 0.74

Respiratorias 3 (2.05) 3 (2.86) 0.69


Traumas 41 (28.08) 51 (48.57) 0.001

Total 146 (100.0) 105 (100.0)



28

5.6. Numero de criterios de SRIS en todos los pacientes

Como era de esperar, los pacientes con dos o más criterios de SRIS son aquellos que tienen

diagnóstico de SRIS, mientras que los que tienen menos de 2 criterios carecen de este

diagnóstico, los pacientes con un solo criterio fueron los más prevalentes, con un descenso

proporcional entre aquellos con 2, 3 y 4 parámetros (Tabla 6).

Tabla 6.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios en

ausencia y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la

ciudad de Quito, enero a junio del 2016.

Numero de

Criterios

Total de la muestra SRIS


Ausente


Presente


Ninguno 86 (23.6) 86 (47.3) 0

Uno 96 (26.4) 96 (52.7) 0

Dos 93 (25.6) 0 93 (51.1)

Tres 67 (18.4) 0 67 (36.8)

Cuatro 22 (6) 0 22 (12.1)

Total 364 (100.0) 182 (100.0) 182 (100.0)



29

5.7. Numero de criterios de SRIS como predictor de patologías infecciosas.

Lo que esta tabla muestra es que tener al menos un criterio está asociado estadísticamente con

un incremento de la probabilidad de tener infección, y que esta asociación estadística se hace

más fuerte (El odds ratio se incrementa) conforme aumenta el número de criterios.

Adicionalmente se ha realizado un test para estimar la asociación entre el número de criterios de

SRIS y la etiología infecciosa que se llama “test for trend”, que calcula un odds ratio para

averiguar cuál es la asociación entre el incremento de un criterio de SRIS “extra” y el riesgo de

etiología infecciosa y fue de: (OR (test for trend) = 1.8; 95% IC: 1.5-2.2, Valor P <0.0001, esto

significa que por cada incremento de un criterio de SRIS que tenga un paciente, la probabilidad

de que tenga una etología infecciosa aumenta estadísticamente en 1.8 veces (tabla 7).

Tabla 7.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios de

SRIS según etiología no infecciosa e infecciosa, Hospital de Especialidades


Numero

de

criterios

de SRIS

Etiología No

Infecciosa

Etiología

Infecciosa

OR (95%IC) Valor p

Número (Porcentaje) Número (Porcentaje)

Ninguno 6 (5.31) 80 (31.87) 1

Uno 30 (26.55) 66 (26.29) 6.1 (2.4-15) <0.0001

Dos 33 (29.2) 60 (23.9) 7.3 (2.9-

18.6)

<0.0001

Tres 31 (27.43) 36 (14.34) 11.5 (4.4-30) <0.0001

Cuatro 13 (11.5) 9 (3.59) 19.3 (5.9-63) <0.0001

Total 113 (100.0) 251 (100.0)



30

5.8. Numero de criterios de SRIS como predictor de patologías en pacientes con

SRIS.

Cuando el análisis del número de criterios de SRIS fue restringido a los 182 pacientes con

diagnóstico de SRIS, no existió asociación estadística entre el número de criterios positivos y

alguna etiología específica (Tabla 8).

Tabla 8.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios según

causas CIE 10 en relación con ausencia y presencia de SRIS, Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del 2016.

Causas

CIE-10

Número de criterios de

SRIS

OR crudo (95%IC) Valor p

Valor p Ausente

Número (%)

Presente Número (%)

Cardiovasculares

Dos 84 (50.3) 9 (60) 1

Tres 61 (36.5) 6 (40) 0.91 (0.31-2.7) 0.88

Cuatro 22 (13.2) 0 0.4 Na

Digestivas

Dos 84 (51.2) 9 (50) 1

Tres 61 (37.2) 6 (33.3) 0.91 (0.31-2.7) 0.88

Cuatro 19 (11.6) 3 (16.7) 0.78 1.47 (0.36-6) 0.59

Endócrino-metabólicas

Dos 90 (50.3) 3 (100) 1

Tres 67 (37.4) 0 Na

Cuatro 22 (12.3) 0 0.36 Na

Genito-Urinarias

Dos 72 (49.3) 21 (58.3) 1

Tres 52 (35.6) 15 (41.7) 0.99 (0.46-2.1) 0.97

Cuatro 22 (15.1) 0 0.02 Na

Hematológica

Dos 90 (50.9) 3 (60) 1

Tres 67 (37.8) 0 Na

Cuatro 20 (11.3) 2 (40) 0.06 3 (0.47-19) 0.24

Neoplásicas

Dos 90 (51.4) 3 (42.9) 1

Tres 64 (36.6) 3 (42.9) 1.4 (0.27-7.2) 0.68

Cuatro 21 (12) 1 (14.2) 0.76 1.43 (0.14-14.4) 0.76

Neurológicas

Dos 93 (52) 0 1

Tres 67 (37.4) 0 Na

Cuatro 19 (10.6) 3 (100) 0.002 Na

Oculares

Dos 93 (51.1) 0 1

Tres 67 (36.8) 0 Na

Cuatro 22 (12.1) 0 na Na

Osteomusculares

Dos 93 (51.1) 0 1

31

Tres 67 (36.8) 0 Na

Cuatro 22 (12.1) 0 na Na

Otras infecciones

Dos 90 (52.9) 3 (25) 1

Tres 61 (35.9) 6 (50) 2.95 (0.71-12.2) 0.13

Cuatro 19 (11.2) 3 (25) 0.12 4.7 (0.88-25.3) 0.07

Piel y TCS

Dos 90 (51.1) 3 (50) 1

Tres 64 (36.4) 3 (50) 1.41 (0.27-7.2) 0.68

Cuatro 22 (12.5) 0 0.72 Na

Respiratorias

Dos 82 (50.6) 11 (55) 1

Tres 58 (35.8) 9 (45) 1.15 (0.45-3) 0.76

Cuatro 22 (13.6) 0 0.19 Na

Signos y Síntomas

Dos 89 (50.6) 4 (66.7) 1

Tres 66 (37.5) 1 (16.7) 0.33 (0.04-3.1) 0.34

Cuatro 21 (11.9) 1 (16.7) 0.49 1.06 (0.11-10) 0.96

Traumas

Dos 69 (52.7) 24 (47) 1

Tres 49 (37.4) 18 (35.3) 1.06 (0.52-2.15) 0.88

Cuatro 13 (9.9) 9 (17.7) 0.36 1.99 (0.76-5.24) 0.16

Valores p son para test exacto de Fischer



32

5.9. Asociación de los parámetros clínicos analíticos individuales del SRIS y

etiología infecciosa.

Cuando todos los pacientes fueron analizados conjuntamente (N=364), una frecuencia cardíaca

mayor de 90 latidos por minuto, la temperatura superior a 38.3°C o menor de 36°C, y una cifra

de leucocitos superior a 12,000 o inferior a 4,000 leucocitos/mm3 o la presencia de más de 10%

de formas inmaduras estuvieron estadísticamente asociadas con el incremento en alrededor de

2.3; 1.5; y casi 4 veces, respectivamente, en el riesgo de tener una etiología infecciosa de

cualquier origen (Tabla 9).

Tabla 9.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por parámetros clínicos

analíticos en asociación con etiología no infecciosas e infecciosa, Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del 2016.

Criterios clínico analíticos

SRIS

Etiología No

Infecciosa

Etiología

Infecciosa

Valor p§ OR crudo

(IC95%)

Valor p

Número (%) Número (%)

FC>90 lpm

Ausente 159 (63.35) 48 (42.48) 1

Presente 92 (36.65) 65 (57.52) <0.0001 2.34 (1.5-3.7) <0.0001

FR > 20 rpm,<32 mm Hg de

PCO2

Ausente 159 (63.35) 61 (53.98) 1

Presente 92 (36.65) 52 (46.02) 0.09 1.47 (0.94-2.3) 0.09

Temperatura >38.3°C o < 36°C.

Ausente 215 (85.66) 69 (61.06) 1

Presente 36 (14.34) 44 (38.94) <0.0001 3.80 (2.27-6.4) <0.0001

Leu>12,000/mm3, o <

4,000/mm3, o >10% de bandas

Ausente 141 (56.18) 33 (29.20) 1

Presente 110 (43.82) 80 (70.80) <0.0001 3.1 (1.9-5) <0.0001

Total 251 (100.0) 113 (100.0)

Valor P§ es para test de Chi cuadrado.



33

Sin embargo, el efecto que cada uno de los parámetros indicadores de SRIS tuvieron sobre la

probabilidad de tener una causa de etiología infecciosa o no, fueron diferentes dependiendo de

si el paciente tenía o no criterios de SRIS. Por ejemplo, una frecuencia respiratoria mayor de 20

respiraciones por minuto o una cifra de PCO2 menor de 32 mm Hg disminuye

significativamente en aproximadamente 48% la probabilidad de tener una causa de naturaleza

infecciosa en aquellos pacientes con criterios de SRIS (OR: 0.52; 95% IC:0.28-0.95), mientras

que la alteración de la frecuencia respiratoria o PCO2 se incrementa significativamente en casi

el triple la probabilidad de tener una causa de naturaleza infecciosa (OR:2.97; 95%IC: 1.29-6.8)

en aquellos que no tienen criterios de SIRS (Tabla 10), Test de Wald para interacción = 0.001.

De forma similar, la presencia o ausencia de SRIS modifica la asociación entre la cifra de

leucocitos superior a 12,000 o inferior a 4,000 leucocitos/mm3 o la presencia de más de 10% de

formas inmaduras, con la naturaleza infecciosa de la etiología. En aquellos pacientes con SRIS

la alteración de leucocitos estuvo asociada con un incremento no significativo del 20% de la

probabilidad de tener causa de naturaleza infecciosa, mientras que en los pacientes sin criterios

de SRIS la alteración de leucocitos estuvo asociada con un incremento significativo de 3.6 veces

la probabilidad de tener naturaleza infecciosa (tabla 10). Test de Wald de interacción = 0.05.

Tabla 10.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por parámetros clínicos

analíticos en asociación con etiología no infecciosas e infecciosa en pacientes

con y sin SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de

Quito, enero a junio 2016.

Pacientes con criterios de SRIS

Criterios

SRIS

Etiología No

Infecciosa Etiología

Infecciosa

Valor p§ OR crudo

(IC95%)

Valor p

Número (%) Número (%)

FC>90 lpm

Ausente 28 (26.7) 12 (15.6) 1

Presente 77 (73.3) 65 (84.49 0.1 1.97 (0.93-4.2) 0.08

FR > 20 rpm,<32 mmHg de

PCO2

Ausente 34 (32.4) 37 (48.1) 1

Presente 71 (67.6) 40 (51.9) 0.05 0.52 (0.28-0.95) 0.03

Temperatura >38.3°C o <

36°C.

Ausente 75 (71.4) 36 (46.7) 1

Presente 30 (28.6) 41 (53.3) 0.001 2.84 (1.54-5.3) 0.001

Leu>12,000/mm3, o <

4,000/mm3, o >10% de

bandas

Ausente 19 (18.1) 12 (15.6) 1

34

Presente 86 (81.9) 65 (84.4) 0.69 1.2 (0.54-2.6) 0.65

Pacientes Sin criterios de SRIS

FC>90 lpm

Ausente 131 (89.73) 36 (100) 1

Presente 15 (10.27) 0 0.05 Na

FR > 20 rpm,<32 mmHg de

PCO2

Ausente 125 (85.62) 24 (66.67) 1

Presente 21 (14.38) 12 (33.33) 0.01 2.97 (1.29-6.8) 0.01

Temperatura >38.3°C o <

36°C.

Ausente 140 (95.89) 33 (91.67) 1

Presente 6 (4.11) 3 (8.33) 0.38 2.12 (0.5-8.9) 0.31

Leu>12,000/mm3, o <

4,000/mm3, o >10% de

bandas

Ausente 122 (83.56) 21 (58.33) 1

Presente 24 (16.44) 15 (41.67) 0.002 3.63 (1.64-8) 0.001

Valor P§ es para test exacto de Fischer.

Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia

5.10. Sensibilidad y especificidad del SRIS para etiología infecciosa.

Si el diagnóstico clínico de infección se toma como “Gold estándar”, y la presencia de 2 o más

criterios de SRIS se toma como indicador de infección. La sensibilidad y especificidad estaría

dada por:

Tabla 11.

Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia, y la Sensibilidad y

Especificidad del SRIS como indicador de infección, Hospital de Especialidades


SRIS Gold estándar (Diagnóstico clínico de Infección)

Presencia de infección Ausencia de Infección

Número (Porcentaje) Número (Porcentaje)

Presente 77 (68.1) 105 (41.8)

Ausente 36 (31.9) 146 (58.2)

Total 113 (100.0) 251 (100.0)

Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia

35

La sensibilidad de la presencia de dos o más criterios de SRIS es de 68.14% (95% IC= 62.4-

73.9). Mientras que la especificidad para la presencia de dos o más criterios de SRIS es de 58.17

(95% IC: 52.1-64.3).

36

CAPÍTULO VI

6. DISCUSIÓN

6.1. Análisis e interpretación de datos en función al enfoque conceptual

En el presente trabajo de titulación, que tiene como objetivo principal analizar el síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica y su relación con patologías que se presentan en el servicio de

emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el

periodo comprendido entre enero a junio del 2016, entre los principales hallazgos, posterior al

análisis de los resultados encontramos que en las características de la población estudiada no

hubieron diferencias significativas en cuanto al género masculino y femenino los cuales

representaron el 57% y 43% respectivamente, la edad promedio estudiada fue de 45 años con

índice de confianza del 95% de 42.7 a 47.4 años. La prevalencia del SRIS obtenida fue del 50%.

Aquellos pacientes que ingresaron con dos o más criterios tienen 3 veces más probabilidades de

presentar una patología de etiología infecciosa con un intervalo de confianza del 95%. En el

análisis de las causas del total de la muestra los pacientes con enfermedades de naturaleza

infecciosa representaron el 31%, mientras que las no infecciosas el 69%. De los pacientes que

cumplían criterios de SRIS, el 42% fueron de causa infecciosa y el 58% no. Entre las patologías

con mayor prevalencia tenemos el trauma 28%, genitourinarias 20%, respiratorias 11%,

digestivas 10% y cardiovasculares 8%. Pero al comparar los pacientes con y sin SRIS los que

presentaban manifestaciones genitourinarias fueron los únicos estadísticamente significativos

con una P <0.0001. Al estudiar las causas infecciosas las más frecuentes fueron las

genitourinarias 35%, respiratorias 22% y digestivas 8%, mientras que las no infecciosas el

trauma representó el 49%. Al investigar la relación entre el número de criterios del SRIS como

predictor de patologías específicas no hubieron resultados estadísticamente significativos, pero

al relacionar el número de criterios con infección, la probabilidad estadística fue incrementando

proporcionalmente al número de parámetros presentes. En cuanto a la asociación de los

parámetros clínicos analíticos del SRIS en el total de la muestra, se encontró que los criterios:

frecuencia cardiaca, temperatura, leucocitos, a excepción de la frecuencia respiratoria se

estableció una asociación estadísticamente significativa a enfermedades de causa infecciosa. Sin

embargo al observar los subgrupos de pacientes con y sin SRIS entre los resultados relevantes

se ubicaron la frecuencia respiratoria y temperatura en el primer grupo, y los leucocitos con la

frecuencia respiratoria en el segundo. Otro importante resultado del presente trabajo

investigativo fue la determinación de la sensibilidad del SRIS con un 68% y especificidad del

58% para infección.

37

Entre las principales limitaciones del presente trabajo de titulación se encontró que al existir una

múltiple causalidad del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la muestra calculada se

distribuyó en cada una de ellas, y en muchas situaciones el número de casos para cada causa

resultó reducido. Sin embargo en las de mayor prevalencia el número de enfermedades fue lo

suficientemente importante como para obtener resultados estadísticamente significativos. Entre

las fortalezas tenemos que al analizar los datos obtenidos se utilizaron importantes herramientas

estadísticas como los programas SPSS versión 21 y STATA versión 14, usando los test de Chi

cuadrado, el test exacto de Fischer cuando se encontró un número escaso de casos, además se

utilizó el test de interacción de Wald, y para aceptar como resultados estadísticos significativos

se tomó un valor P ≤0.05 con intervalos del 95% de confianza y regresión logística para el

cálculo de los respectivos Odds ratios.

La elevada prevalencia del 50% de casos de SRIS, indica que la mitad de todos los pacientes

que acudieron al servicio de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

contaban con 2 o más criterios; esto en comparación con estudios internacionales realizados por

Timothy H. et al, y por Liao M. et al, en el que la prevalencia representó el 18% y 39%

respectivamente (2) (5).

Se explica que al realizarse el estudio en un único hospital de tercer nivel, la mayoría de los

pacientes que ingresaron al servicio de emergencia tenían una patología de moderado a alto

nivel de complejidad en comparación con otros estudios realizados en múltiples hospitales de

diferentes niveles de atención en salud. Con respecto a la presencia del SRIS y la probabilidad

de 3 veces mayor en tener una enfermedad de origen infeccioso, es ampliamente sustentado en

la literatura la asociación entre estas dos entidades, hasta el punto en definir “sepsis” como el

SRIS mas la presencia o sospecha de un foco infeccioso (14)

Sin embargo, revisiones actuales consideran aplicar otras escalas y sustituir al síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica, aunque mencionan que se requieren mayores estudios

epidemiológicos que avalen esta hipótesis (14).

La múltiple diversidad diagnóstica de este síndrome en el departamento de emergencia es

conocida, en el presente estudio las infecciones representaron el 40% y otras causas no

infecciosas el 58%. Entre las infecciones las más prevalentes fueron las genitourinarias 35%,

respiratorias 22% y digestivas 8%, mientras que las no infecciosas el trauma fue la principal con

el 49%, seguida por las causas cardiovasculares con el 14%; investigaciones similares en otros

países como Estados Unidos reportan estadísticas de pacientes con SRIS de etiología infecciosa

del 26%, y otras causas como el trauma con el 10% , mientras que otros estudios asocian el

SRIS con infección en el 38% de los casos (5) (2).

38

Los datos aportados en este estudio estiman niveles elevados de infección en paciente con

SRIS, sin embargo hay que tener en cuenta que probablemente en nuestro país debido a una baja

accesibilidad de servicios básicos como agua potable, y a las pobres medidas higiénicas y

dietéticas, así como el hacinamiento, las infecciones podrían ser la principal causa de consulta

en nuestros hospitales. En cuanto al número de criterios de SRIS y su relación con patologías

específicas no se encontraron resultados determinantes, en el contexto de esta investigación, se

considera que los pacientes que acuden con 2 o más criterios de SRIS no definen un diagnóstico

en particular, sin embargo, al relacionar el número de parámetros con infección en general, se

observó un aumento proporcional entre el número de criterios y la probabilidad de patología

infecciosa; en la bibliografía, otros estudios resultaron que mientras más parámetros de SRIS se

añadan existe un incremento en la mortalidad hospitalaria (3).

Así mismo al asociar cada parámetro con patologías de origen infeccioso, observamos que al

analizar toda la muestra, hay una evidente relación de cada uno de ellos con infección, a

excepción de la frecuencia respiratoria, sin embargo al tomar los subgrupos de pacientes con y

sin SRIS tuvieron una significancia estadística diferente: la frecuencia respiratoria y temperatura

prevaleció en el primer grupo, y los leucocitos con la frecuencia respiratoria en el segundo, este

hallazgo nos revela que ciertos criterios aisladamente demarcan una patología con respuesta

inflamatoria. Por último se calculó la sensibilidad y especificidad del síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica para determinar el riesgo de infección, se obtuvo el 68% y 58%

respectivamente; en comparación con estudios de otros países, en los que la sensibilidad es

aproximadamente el 66% , muy similar a la obtenida en el presente trabajo, lo que traduce que

todo paciente con SRIS tiene el 68% de probabilidades de diagnóstico de infección. Por lo que

debemos de tomar en cuenta estos criterios al momento de abordar a los pacientes en el servicio

de emergencia. (2)

En conclusión los principales resultados establecidos en el presente estudio son los siguientes:

- Elevada prevalencia del SRIS en el servicio de emergencia sin diferencias

estadísticamente significativas en cuanto a las características de la población

edad y género.

- Los pacientes que presentan 2 o más criterios de SRIS tienen 3 veces más

probabilidades de tener enfermedad de origen infeccioso.

- Existe una múltiple causalidad del SRIS entre las principales corresponden a

trauma, infecciones genitourinaria, respiratorias, digestivas y enfermedades

cardiovasculares.

39

- No se encontró una relación estadísticamente significativa entre el número de

criterios del SRIS y patologías específicas, sin embargo, al presentar un mayor

número de parámetros, aumenta la probabilidad de infección.

- En cuanto a la asociación entre los criterios clínicos analíticos del SRIS y

enfermedades de etiología infecciosas, cuando se analizó toda la muestra, se

obtuvo una asociación estadísticamente significativa de todos los parámetros a

excepción de la frecuencia respiratoria, sin embargo al tomar los subgrupos de

paciente con y sin SRIS los resultados importantes se comportaron diferentes,

siendo la frecuencia respiratoria y temperatura en el primer grupo, y los

leucocitos con la frecuencia respiratoria en el segundo.

- La sensibilidad del SRIS como predictor de infección es del 68% con una

especificidad del 58%.

40

CAPÍTULO VII

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1. Conclusiones

- Todo paciente con SRIS tiene riesgo de tener una infección de base, pero no

debemos dejar de investigar otras posibles etiologías.

- De cada dos pacientes que ingresan a la emergencia, uno cumple criterios de

SRIS, esto denota que el hospital donde se realizó el estudio recibe patologías

con respuesta inflamatoria sistémica.

- El trauma es la principal causa de SRIS, sin embargo en los pacientes sin SRIS,

el trauma es también la de mayor prevalencia, la infección se comporta diferente

al asociarse mucho más al SRIS con resultados estadísticamente significativos.

- La suma de criterios del SRIS no denota una patología en particular, sin

embargo, al momento de ingreso hospitalario aquellos pacientes que presentan

más criterios de SRIS, tienen una mayor probabilidad estadística de diagnóstico

de infección.

- Los pacientes con patologías infecciosas pueden ingresar con cualquier criterio

de SRIS, siendo la frecuencia respiratoria de menor importancia estadística.

- El SRIS es multifactorial y causal, debido a esto, los resultados de sensibilidad y

especificidad para patología infecciosa no son relevantes como herramienta

diagnóstica.

41

7.2. Recomendaciones

- Debemos tomar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como

herramienta inicial en todos los pacientes que ingresan al departamento de

emergencia, individualizando a cada paciente según su etiología.

- Considerar que todos los pacientes que ingresan con SRIS al servicio de

emergencia tienen una patología que estimula una respuesta inflamatoria en el

organismo, la cual debemos investigar.

- Todos los pacientes con trauma presentan una gran respuesta sistémica con

alteración de los signos vitales y criterios de SRIS, por lo que este gran grupo de

pacientes debe ser particularizado.

- Tener en cuenta, que los pacientes, al ingresar al servicio de emergencia,

mientras más criterios de SRIS cumplan mayor es la probabilidad de diagnóstico

de infección.

- No debemos tomar a cada parámetro del SRIS para tratar de definir una

patología, puesto que su presencia es variable y de múltiple causalidad.

- Según los resultados del presente estudio, el SRIS al no ser altamente sensible o

específico para diagnosticar infección, debemos usar esta herramienta como una

alerta del organismo ante una agresión que debemos investigar.

- El SRIS debe tomarse como una escala de respuesta del organismo ante una

agresión extrínseca o intrínseca, y en estudios posteriores deberían compararla

con otras escalas, entre ellas, el quick-SOFA, y establecer la importancia de cada

una (14).

42

Bibliografía

1. D J. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 2010;: p.

225-233.

2. M. L. Sensitivity of systemic inflammatory response syndrome for critical illness among ED

patients. The American Journal of Emergency Medicine. 2014;: p. 1-20.

3. K KM. Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. The

New England Journal Of Medicine. 2015;: p. 1629-1638.

4. Shun K. Venu M. Aprl M. Lowe M. MLVD. Systemic Inflammatory Response Syndrome After

Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: American Medical

Association. 2005..

5. H T. Epidemiology of the Systemic Inflammatory Response. Western Journal of Emergency

Medicine. 2014: p. 229-336.

6. Navarrete M. Síndrome de distrés mitocondrial y de la microcirculación en el paciente

crítico. Implicaciones terapéuticas. Elsevier España Medicina Intensiva. 2012;(476-484).

7. Derek C. Angus MSSaSS. Critical Care Medicine. The New England Journal Of Medicine.

2013: p. 840-851.

8. Kruger N. The predictive ability of a weighted systemic inflammatory response syndrome

score for microbiologically confirmed infection in hospitalised patients with suspected

sepsis: Critical Care and Resuscitation. 2011..

9. Iwashyna T CC. Population burden of long-term survivarship after severe sepsis in older

americans. 2012..

10. Peter M. Sepsis: Critical Care. 2013..

11. S. RCG. Regulatory mandatos for sepsis care, reason for caution. New England Journal

Medicine. 2014: p. 1673-1676.

12. M. HFS. The Utility of Early Lactate Testing in Undifferentiated Pediatric Systemic

Inflamatory Response Syndrome: Academic Emergency Medicine. 2012..

13. C. ITC. Population burden of long-term survivarship after severe sepsis in older americans.

2012..

14. Singer M DC. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock:

Journal of the American Medical Association.. 2016..

15. Phillip D MM. Surviving Sepsis Campaign. International Guidelines for Management of

Severe Sepsis and Septic Shock: Critical Care Medicine. 2013..

43

Anexos 1. Aprobación del tutor y asesor metodológico

44

Anexos 2. Ficha de recolección de datos

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

CODIGO: HC: FECHA: HORA:

SEXO: M F EDAD: AÑOS APP:

TA: FC: > 90 LPM SI NO

FR: > 20/MIN SI NO PaCO2: < 28 mm Hg SI NO

TEMPERATURA BUCAL: GRADOS CENTIGRADOS > 38.3 <36 SI NO

LEUCOCITOS: > 12000

< 4000 SI NO

FORMAS INMADURAS: > 10%

SI NO

SATO2: O2 ADICIONAL: GLASGOW: 14-15 8-13 <8

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: CIE 10:

DIAGNÓSTICO DE ALTA: CIE 10:

ETIOLOGIA INFECCIOSA: SI NO

NIVEL DE COMPLEJIDAD EN TRIAGE: 1 2 3 4 5

HORA DE ENTRADA A LA EMERGENCIA: HORA DE SALIDA DE LA EMERGENCIA:

TIEMPO EN MINUTOS DE LA ESTANCIA EN EMERGENCIA:

DESTINO DEL PACIENTE: ALTA CONSULTA EXTERNA OBSERVACIÓN

INTERNACIÓN REFERENCIA SOLICITUD ALTA

DURACIÓN EN DÍAS DE ADMISIÓN HOSPITALARIA:

MORTALIDAD A LOS 30 DÍAS: SI NO SIN DATOS

FICHA LLENADA POR:

45

Anexos 3. Autorización del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

46

Anexos 4.APROBACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA EN INVESTIGACIÓN

47

Anexos 5.Declaración de Confidencialidad

49

Anexos 6.Formulario de Conocimiento y Evaluación de la Propuesta de Investigación

50

Anexos 7. Evaluación metodológica de la Propuesta de Investigación

52

Anexos 8. Comité Ética Subcomité Ética de Investigación en seres Humanos

53

Anexos 9.Consentimiento Informado

universidad central del ecuador facultad de … · síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y...

Documents