Tuberculosis:PPD y

Quimioprofilaxis

Dr. Francisco Astudillo Lemus

Encargado Programa Enfermedades Respiratorias Infantiles

Servicio de Pediatría Hospital de Coquimbo

Declaración de conflicto de intereses

El autor de esta presentación no tiene relación con empresas distribuidoras de insumos para realización del test, ni con empresas distribuidoras de fármacos indicados en el manejo profiláctico.

El interés del autor es que revisemos y recordemos que la TBC existe, debemos buscarla y evitar su proliferación en la comunidad.

Introducción24 de marzo de 1882 R.Koch presenta el

descubrimiento del agente productor de TBC ante la sociedad de Fisiología de Berlín.

Posteriormente describe el fenómeno de Koch fundamento de reacción de tuberculina

Aparición de radiología Abreu

Desarrollo de BCG

IntroducciónEstudios masivos de detección han perdido

utilidad, por costo, interferencias.

Búsqueda debe realizarse en grupos más acotados.

Quienes pueden contagiar? TBC pulmonar (cavitaria), Laríngea, Pleural ( menor

riesgo)

1/3 de contactos intradomiciliarios adquiere infección 10% infección activa, 90% latente (riesgo de

reactivación tardía)

Reacción de tuberculinaTécnica desarrollada en el siglo XIX

Se basa en reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células (tipo IV)

PPD derivado proteico purificado de un extracto de más de 200 antígenos diferentes

Reacción positiva no indica enfermedad, sino que ha sido infectado y sensibilizado

Reacción de tuberculinaVentajas

Reacción in vivo Barata Inocua Relativamente simple

Limitaciones Técnica estandarizada Dificultades en interpretación Baja especificidad en vacunados BCG Sensibilidad sub óptima si hay baja inmunidad celular Efecto booster

Reacción de tuberculinaEstandarización:

PPD usado en Chile RT 23, preparado en Instituto de Suero de Copenhague en 1958

Concentración uniforme 0.04 mgs por 1 mlTécnica de aplicación intradérmica de Mantoux,

permite medir con exactitud la cantidad de sustancia activa que se inyecta (0.1 ml = 2 UT)

Reacción de tuberculinaIndicaciones:

Estudios epidemiológicosPrueba de aproximación diagnóstica Identificación de pacientes de alto riesgo de TBCEvaluación de respuesta a vacuna BCG

Precauciones en la técnica:Precisión de dosisCuidados del productoCuidados con uso del productoCuidados de la piel

Reacción de tuberculinaSe administra en brazo izquierdo de acuerdo a

técnica descrita por OMS en 1963 y MINSAL 2004.

Lectura debe ser entre 48 y 72 horas de realizada la administración, por personal adiestrado.

Reacción de tuberculinaGrupos de riesgo:

grupo

Riesgo incrementado de exposición a pacientes con TB

a. Personas con reciente contacto estrecho con personas con conocida TB activa.b. Trabajadores de la salud que tratan pacientes con TB.

Riesgo incrementado de infección por TB.

a. Pacientes en regiones de alta prevalencia de TB.b. Indigentes.c. Personas que viven o trabajan con pacientes “crónicos”

Riesgo incrementado de TB activa una vez que la infección ha ocurrido.

a. Personas VIH positivos (10).b. Personas con infección reciente de Tuberculosis.c. Usuarios de drogas endovenosas.d. Pacientes con enfermedad renal / Hemodiálisis.e. Pacientes con silicosis.f. Pacientes con diabetes mellitus.g. Pacientes que reciben terapia inmunosupresora.h. Pacientes con cáncer de cabeza y cuello.i. Pacientes con cáncer hematológico.j. Personas malnutridas o que han perdido más del 10% de su peso ideal.k. Personas que han sido llevados a gastrectomía o bypass yeyuno ileal.

Reacción de tuberculina Interpretación: (Guía MINSAL 2005 y OMS 1963)

Viraje o conversión: 2ª reacción PPD aumenta de menos de 10 mm a más de 10 mm, con una diferencia de más de 6 mm. Si ocurre dentro de 2 años, se considera infección reciente.

Induración Interpretación

0-4 mm., no reactor No infectados y falsos negativos

5-9 mm., reactores débiles Infectados por m. tBC, reacciones cruzadas, vacunados BCG

10-14 mm, reactores francos Infectados, pacientes TBC, vacunados con BCG, reacciones cruzadas

> De 15 mm, reactores intensos Infectados o enfermos TBC

Reacción de tuberculinaCondiciones que deprimen la reacción de tuberculina

Errores técnicos TBC muy agudas o graves Infección VIH Vacunación con virus vivos Corticoesteroides y drogas inmunosupresoras Enfermedades linfoproliferativas Sarcoidosis Enfermedades anergizantes Desnutrición proteica Edades extremas Estrés (intervenciones quirúrgicas, gran quemado, otras)

Reacción de tuberculinaFalsos Positivos

Técnica: lote de PPD, contaminación, mucho antígeno (>0,1 ml), error de lectura, métodos por punción, eritema vs. induración.

Biológicos: reactividad cruzada (vacunación BCG, infección por micobacterias no tuberculosas )

Reacción de tuberculinaLa Tuberculosis es un problema de salud pública,

y la reacción de Tuberculina constituye una herramienta para la detección de infectados.

La interpretación de la PPD a través de un modelo que involucre el componente fisiopatológico, el sistema inmune del paciente y sus factores de riesgo permite una decisión correcta sobre tratar o no una TBC latente, o realizar profilaxis en grupos e alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

Quimioprofilaxis Administración de isoniacida a personas en riesgo

de desarrollar TBC.

Eficacia demostrada en algunos grupos poblacionales, pero no tan claramente en otros.

Elementos básicos para decidir su uso:Estudio bacteriológico y localización de la

enfermedad en caso índice (pulmonar bacilífero)Edad del contactoSeguridad de ausencia de enfermedad tuberculosa

activa en el contacto (Rx y examen clínico negativo)

Quimioprofilaxis Primaria: personas no infectadas (PPD -), para

protegerlas de la infección ante contacto con enfermo TBC bacilífero.

Secundaria: personas infectadas (PPD+),para evitar que se enfermen.

Quimioprofilaxis Primaria (niños PPD- )

Recién nacidos de madre TBC bacilífera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clínica ni RX de enfermedad TBC.

Niños no vacunados con BCG, contactos de pacientes TBC bacilíferos, sin evidencia RX ni clínica de enfermedad TBC activa. Vacunar con BCG al término de la profilaxis.

Quimioprofilaxis Secundaria (niños PPD+, sin evidencia clínica ni

RX de enfermedad)Contactos intradomiciliarios de TBC bacilíferos, <5

años, con o sin cicatriz bcg, sin evidencia clínica ni RX de enfermedad TBC activa

Viraje dentro de período de 2 o menos añosNiños de 5 a 14 años, contactos de TBC

pulmonares bacilíferos, con PPD > 10 mm.Niños con enfermedades o tratamientos que

determinen algún grado de inmunodeficiencia

Quimioprofilaxis Secundaria (personas con PPD+ reactores

francos)

Infectados VIH/SIDA

Individuos recientemente infectados (viraje PPD)

Portadores de lesiones inactivas, consistentes con secuelas TBC en RX, con BK y cultivos (-), sin antecedentes de quimioterapia anti TBC previa

Quimioprofilaxis Secundaria (personas con PPD+ reactores francos)

Situaciones clínicas especiales, se podrá usar por indicación médica individual Diabetes Silicosis Gastrectomizados Enfermedades hematológicas malignas Tratamientos inmunosupresores Insuficiencia renal terminal y transplantados renales Drogadictos i.v Terapias prolongadas con corticoides Enfermedades caquectizantes

Quimioprofilaxis Consideración especial:

Uso de antagonistas del FNT alfa. Estas terapias dejan al macrófago prácticamente sin acción frente a M. TBC, presentando estos pacientes, las tasas más altas de reactivación endógena (similares a los infectados VIH). Obligatorio realizar PPD antes de inicio de tratamiento, si es positivo, realizar profilaxis obligatoriamente. (protección parcial)

Quimioprofilaxis Contraindicaciones:

Portadores de TBC activaAntecedente de daño hepático secundario a

isoniacida o con historia de reacción adversa a ella

Precaución en :> de 35 años de edad, más riesgo de toxicidadUso de medicamentos que interaccionen con

isoniacida Individuos con ingesta diaria exagerada de alcohol

Quimioprofilaxis Pauta de administración:

Isoniacida 5 mg por kg de peso por día, sin pasar de 300 mg diarios.

Autoadministrada.Durante seis meses, excepto VIH/SIDA 12 meses.Entrega mensual, con registro en tarjeteroControles mensuales, para evaluar adherencia y

aparición de efectos adversos (anorexia, naúseas, vómitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre, exantema y parestesias presencia de alguno por más de tres días = suspención de terapia y evaluación médica)

Manejo de contactosRn de madre con TBC:

No separar, a menos que madre esté grave, usar mascarilla

Si madre BK -, vacunar con BCG al RNSi madre BK + en embarazo o al parto:

Si RN está clínicamente enfermo y se sospecha TBC congénita, dar tratamiento completo

Si RN sano clínica y RX, profilaxis con HIN y vacuna BCG al término

Manejo de contactos< de 5 años, contacto de TBC bacilífero realizar

PPD y RX en todos los casosPPD+ con o sin cicatriz BCG, RX normal, clínica

normal, usar isoniacidaPPD- y Rx normal, isoniacida por 3 meses, repetir

PPD, si sigue negativo suspender; si hubo viraje, sin clínica ni RX de enfermedad completar 6 meses. Si no tiene cicatriz BCG, vacunar al término de profilaxis en casos que no hubo viraje.

Quimioprofilaxis Otros esquemas:

Rifampicina + pirazinamida : por 2 meses, es tan efectivo y seguro como esquema de 9 meses con isoniacida. Rifampin and Pyrazinamide vs Isoniazid for Prevention of Tuberculosis in HIV-Infected Persons. An International Randomized Trial . Fred Gordin, MD; Richard E. Chaisson, MD; John P. Matts, PhD, et al. JAMA. 2000;283(11):1445-1450. doi:10.1001/jama.283.11.1445.

Estudios posteriores corroboran igual eficacia, pero aumenta la presencia de efectos adversos (rif+pzm 29% v/s hin 7%), sin diferencia en la mortalidad. Rifampicin plus pyrazinamide versus isoniazid for treating latent tuberculosis infection: a meta-analysis [Review Article]. Int j Tuberc Lung Dis. Volume 10, Number 10, October 2006, pp. 1080-1090

Fin Gracias por vuestra atención.