tratamiento del vasoespasmo cerebral en el paciente con ......entre estos factores, la hemoglobina...

Revista de Medicina Clínica • Año 2018 • Vol. 2, No. 1.

Articulo de Revisión

Tratamiento del Vasoespasmo Cerebral enel Paciente con Hemorragia

Subaracnoidea AneurismáticaLuis Manuel Murillo-Bonilla, Georgina Magaña-Solano y Paul Uribe-Gonzalez

31 de Enero del 2018

Resumen

Introduccion: El vasoespasmo cerebral es una ccomplicación grave que ocurre hasta en el 70 % de los pacientesque presentan hemorragia subaracnoidea aneurismática. Su presencia es iniciada por sangre en el espacio subaracnoideoy una respuesta inflamatoria en el sistema nervioso central. Clinicamente se manifiesta por déficit neurológico retardadopor isquémia cerebral retardada, o por síntomas focales por infarto cerebral secundario a la oclusión de arterias cerebrales.El diagnóstico puede ser no invasivo con angio-tomografía, angio-resonancia o Doppler transcraneal, o invasivo conangiografía por substracción digital. Se clasifica como sintomáco o asintomático. Su tratamiento inplica manteneruna presión de perfusión cerebral adecuada mediante tratamiento médico general y específico, y en casos en donde lossíntomas no seden al tratamiento, el uso de angioplastía química o mecánica. Rev Med Clin 2018;2(1):8-12.

Palabras clave: Vasoespasmo cerebral, aneurisma cerebral, hemorragia subaracnoidea

Autores:El Dr. Luis Manuel Murillo-Bonilla es director delInstituto Panvascular deOccidente y jefe del depar-tamento de neurologia dela Facultad de Medicina dela Universidad Autonomade Guadalajara, La Dra.Georgina Magaña Solanoes medico adscrito del ser-vicio de terapia intensivaneurológica en el InstitutoNacional de Neurología yNeurocirugía Manuel Ve-lasco Suárez(INNNMVS).

Correspondencia:Dr. Luis Manuel MurilloBonilla, Tarascos # 3432-6,Col. Monraz, Guadala-jara, Jal. Mex. CP [email protected]

Abstract

Treatment of cerebral vasospasm in the patient with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Introduccion: Cerebral vasospasm is a severe complication that occurs in up to 70% of patients with aneurysmalsubarachnoid hemorrhage. Its presence is initiated by blood in the subarachnoid space and an inflammatory response inthe central nervous system. Clinically, it manifests as a delayed neurological deficit due to delayed cerebral ischemia, orfocal symptoms due to cerebral infarction secondary to occlusion of cerebral arteries. The diagnosis can be non-invasivewith angio-tomography, angio-resonance or transcranial Doppler, or invasive with substraction digital angiography. Itis classified as symptomatic or asymptomatic. Its treatment implies maintaining adequate cerebral perfusion pressurethrough general and specific medical treatment, and in cases where the symptoms do not respond to treatment, the useof chemical or mechanical angioplasty. Rev Med Clin 2018; 2 (1): 8-12.

Keywords: Cerebral vasospasm, cerebral aneurysm, subarachnoid hemorrhage

c©2018 Todos los derechos reservados, Instituto Panvascular de Occidente, S.C.13

Murillo-Bonilla LM, et.al. Tratamiento del Vasoespasmo Cerebral.

I. INTRODUCCIÓN

La hemorragia subaracnoidea aneurismá-tica es frecuentemente producida por laruptura de un aneurisma cerebral (HSAa),

ocasionando una alta moralidad y discapacidaden un alto porcentaje de los pacientes. La inci-dencia varía de acuerdo a la región del mundoestudiada, variando de 0.2 casos por 100,000 ha-bitantes en China hasta 22.6 casos por 100,000habitantes en Finlandia. En Centro y Sudamé-rica la incidencia es intermedia. En términosgenerales la incidencia a nivel mundial es entre2 a 16 casos por 100,000 habitantes.1–3

La mortalidad de la HSAa es alta, varian-do con los años y la población estudiada. Conlos avances tecnológicos la mortalidad ha bajadodel 57 % a un 36 %. La mortalidad en Latinoamé-rica se ha descrito entre 39 por 100,000 casos enMéxico hasta 176 por 100,000 casos en Haití.2, 3

La mortalidad de la HSAa de debe a múlti-ples factores. En primer lugar, el resangrado delaneurisma y su tratamiento quirúrgico o endo-vascular (16 %), en segundo lugar, a la presenciade vasoespasmo cerebral (VEC), en tercer lugar,la presencia de hidrocefalia (7 %) y, finalmen-te edema cerebral (9 %), crisis convulsivas (6 %)y complicaciones sistémicas relacionadas conhospitalizaciones prolongadas (17 %). En granmedida la mortalidad está determinada por lapresencia del VEC y sus complicaciones (infartocerebral), ya que el VEC es responsable del 46 %de los deterioros neurológicos presentes en lospacientes hospitalizados con HSAa.3–5

El término VEC fue descrito por Ecker yRiemenschneider en 1953 como la presencia deestrechamiento anormal y segmentario focal odifusa de las arterias del polígono de Willis (fi-gura 1).6 El VEC es uno de los factores pronós-ticos más importantes en pacientes con hemo-rragia subaracnoidea (HSA) aneurismática yaque aumenta la morbi-mortalidad hospitalaria yafecta negativamente la recuperación funcionala largo plazo.7 Su importancia es tal que se sutratamiento es igual de importante a la oclusiónaneurismática, y debe ser realizado por un equi-po multidisciplinario que incluya neurointensi-vistas, neurocirujanos, neurólogos vasculares yterapistas endovasculares.

El estándar de referencia para el diagnósti-co del VEC es la angiografía por substracción

digital (ASD) método que permite identificarVEC hasta en el 70 % de los pacientes con HSAa,mostrando un pico de incidencia entre los días 7a 14 (3d - 21d) del sangrado. En su forma sinto-mática (VECSi) se presenta entre el 20 % y 40 %de los pacientes (50 % de los casos con VEC), ysu manifestación clínica es focal por isquemiacerebral retardada (ICR) también llamada déficitneurológico tardío (DNT), o difusa como fiebreo somnolencia, ya que el VECSi es uno de losescasos fenómenos isquémicos que pueden serdifusos y manifestarse sin focalización neuro-lógica. La mortalidad en pacientes con VECSipuede ser tan alta como el 80 % de los casos.8, 9

El paciente con HSAa que desarrolla VECtiene menores posibilidades de tener una ade-cuada recuperación funcional debido a que es-tos pacientes tienen un riesgo incrementado dedesarrollar en la hospitalización: edema pulmo-nar (OR 2.1), infarto al miocardio (OR 2.3), fiebre>38o (OR2.5) y sepsis (OR 2.5). Cuando la formade VECSi se manifiesta como ICR, el pronósticose agrava ya que el paciente estará en riesgo depresentar arritmias cardiacas (OR 2.2), edemacerebral (OR 1.8) e infecciones como neumonía(OR 1.7).9, 10 A pesar de los avances tecnológi-cos en investigación básica y clínica, no se halogrado evitar la ICR producida por el VECSi, yel pronóstico a 3 meses de estos pacientes es dedependencia y muerte en el 36 % de los casos(OR 2.2), por lo cual las líneas de investigaciónactuales están enfocadas en prevenir el VECSi.11

En el presente capítulo daremos una brevereseña de los mecanismos fisiopatológicos delVEC, discutiremos la importancia del diagnósti-co oportuno para prevenir al ICR, y analizare-mos el tratamiento integral basado en nivelesde evidencia y grados de recomendación con-siderando para ello las propuestas de las guíasclínicas de la Neurocritical Care Society y laAmerican Heart Association, considerando laexperiencia de nuestros grupos.

II. Bases fisiopatológicas y

moleculares del vasoespasmo

Lesión inicial por la ruptura aneuris-mática

La ruptura aneurismática produce daño por le-sión cerebral temprana (LCT) y déficit neuroló-

14c©2018 Todos los derechos reservados, Instituto Panvascular de Occidente, S.C.


Figura 1. Figura 1. Estudio de angiografía por substracción digital que muestra en los tres círculos rojos la presenciade vasoespasmo cerebral angiográfico. La primera figura muestra espasmo del tope de la arteria carótida y el primersegmento de la arteria cerebral media (M1) y cerebral anterior (A1). La segunda imagen muestra un espasmo del sifóncarotídeo, y la tercera imagen vasoespasmo segmentario y difuso de la arteria cerebelosa posteroinferior. La flecha blancamuestra un aneurisma ocluido con espirales de platino en su interior.

gico retardado (DNR) como consecuencia de me-canismos inflamatorios y de expresión genéticacapaces de producir edema e isquemia cerebralextensa.12 La LCT se produce por la extrava-sación súbita se sangre en el espacio subarac-noideo que incrementa la presión intracraneal(PIC) produciendo isquemia por hipoperfusióny, por isquemia focal por espasmo de la arteriaportadora del aneurisma roto. Como parte deldaño temprano, la organización del coágulo escapaz de interrumpir la circulación del líquidocefalorraquídeo (LCR) produciendo hidrocefaliaperpetuando la elevación de la PIC y el dañoisquémico global.9

A nivel microscópico el daño inicial favorecepérdida de la homeostasis de los iones sodio(Na), potasio (K), calcio (Ca) y magnesio (Mg)induciendo despolarización cortical propagadapor la alteración en los potenciales de membra-na. Esta despolarización mediada por Ca y Nase manifiesta como hiperemia e isquemia pro-pagadas y desacoplamiento neurovascular. ElMg que tiene efectos vasodilatadores, de inhi-bición de la agregación plaquetaria, de libera-ción de amonoácidos excitatorios e inhibiciónde la síntesis de endotelina 1, se encuentra dis-minuido en el LCR de los pacientes con HSA.El glutamato extracelular se encuentra elevadoen estos pacientes, condicionando alteración en

la transmisión sináptica y la permeabilidad dela barrera hematoencefálica (BHE). Esta últimacondiciona edema cerebral perpetuando el dañoproducido por el aumento súbito de la PIC y lahidrocefalia.12

Fisiopatología del vasoespasmo

El VEC fue visto como un simple espasmo re-flejo de las arterias dañadas, perpetuado porirritación de la sangre, pero estudios animales yde cultivos celulares nos han mostrado que esuna reacción inflamatoria severa capaz de pro-ducir remodelación arterial con cambios metabó-licos celulares y expresión genética importantesdando lugar a daño neural y endotelial. Tras laruptura aneurismática la arteria presenta unafase aguda de contracción arterial para evitarla extravasación de sangre al espacio subarac-noideo y facilitar la formación del coágulo. Sehan encontraron factores espasmogénicos en ar-terias de gato preparadas y concluyeron queentre estos factores, la hemoglobina es de losmás importantes.9

La presencia de VEC es directamente propor-cional a la concentración de sangre extravasadaen el espacio subaracnoideo, ya que la lisis deleritrocito libera hemoglobina, y su oxidación deoxihemoglobina a metahemoglobina produce



radicales libres (anión superóxido, peróxido dehidrógeno, hidroxilo) que son altamente tóxicos.Los radicales libres (RL) interaccionan con losfosfolípidos de membrana celular (ácido araqui-dónico, ácido linoléico, ácido eicosatetraenóico)e inducen la peroxidación lipídica, facilitadapor el ion ferroso (Fe++) presentes en el grupoHEM.13, 14

Conforme se produce el daño local, la degra-dación de la hemoglobina en el espacio subarac-noideo activará el catabolismo del grupo HEM.La degradación del grupo HEM, medido por laconcentración de hierro, serán responsable engran medida del desarrollo del VEC. Esto se hademostrado por la relación inversa del VEC conferritina y bilirrubina.

La degradación del ácido araquidónico pro-duce endoperóxidos lipídicos por activación dela fosfolipasa A2. La vía de la 5-lipooxigenasaproduce leucotrienos en especial C4 y D4que son vasoconstrictores; la vía de la 1-5-lipooxigenasa produce hidroperóxidos deriva-dos del ácido eicosaetraenoico. Como resultadode la peroxidación lipídica se producirán facto-res (endoperóxidos e hidroperóxidos) que inhi-ben la síntesis de la prostaciclina que tienen unpotente efecto vasodilatador. Los tromboxanosvasoconstrictores y con propiedad de agrega-ción plaquetaria son producidos como deriva-dos de la peroxidación lipídia de los endoperó-xidos prostaglandínicos (PG G2 y PG H2). Ade-más, la oxihemoglobina inhibe la expresión delóxido nítrico que es un potente vasodilatador(ON).14

Las citocinas juegan un papel importante enla producción del VEC ya que son las responsa-bles de la modulación de la respuesta inflamato-ria y de que esta sea leve y focal o severa y sisté-mica. Estas citocinas inflamatorias (interleucina1, 6 y 8) son producidas desde las fases inicialesde la LCT conforme avanza el daño cerebral,serán clave en el desarrollo del edema cerebraly vasoespasmo arterial. En modelos experimen-tales estas interleucinas inducen la expresiónde ciclooxigenasa 2 (COX2) produciendo pros-tanoides (PGE2, prostaciclina y tromboxano A2)con acción vasoconstrictora. En otros modelos,la inhibición de la COX2 disminuye el espasmoarterial.15

La oxihemoglobina es el mediador mas im-portante del VEC ya que induce la formación de

O2 activado que actúa sobre el músculo liso pa-ra producir constricción; Peroxidación lipídicacomo 1-5-hidroperoxido derivado del ácido ara-quidónico y del ácido eicosatetraenoico que sonconsiderados espasmogénicos sobre el músculoliso; inhibe la expresión de prostaciclina que esun vasodilatador y antiplaquetario; y consumeóxido nítrico e inhibe la expresión de su sinteta-sa.14

La respuesta de destrucción del músculo li-so es común a diversas vías de lesión neural.Vollarth et.al. observaron que el aumento en laconcentración de Ca+ intracelular por exposi-ción del músculo liso a la oxihemoglobina, escontrarrestado por inhibidores de la fosfolipasaC como la neomicina. Por lo tanto la activaciónde la fosfolipasa C por tromboxano A2 y neuro-transmisores (adrenalina, serotonia y glutamato)permitirá que la fosfolipasa C degrade el fosfo-lípido fosfatidilinositol bifosfato (PIP2), diacil-glicerol (DEG) e inositol (IP3) favoreciendo laremoción de calcio desde el sistema reticuloen-doplasmático, y como consecuencia se activarála miosina cinasa para producir la constriccióndel músculo liso mediante la interacción de laactina con las cadenas de miosina.16

Por último, el aumento sostenido en la con-centración de Ca+ mioplasmático libera mas áci-dos grasos a nivel intracelular, y activa proteasasy endonucleasas que perpetuaran la constriccióntónica del músculo liso produciendo mionecro-sis tardia. Esta mionecrosis se extenderá hastadañar la capa elástica, subendotelial y la íntimade la arteria.

La destrucción del componente de la paredarterial va acompañado de la regulación de ge-nes (expresión y supresión) que culminará enla producción de hiperplasia arterial y en laproducción de apoptosis. Esta última fase dehiperplasia arterial esta producida por la migra-ción de macrófagos desde la luz arterial hastala capa media con el fin de reparar el daño quese esta produciendo a nivel de la adventicia.17

Una vez iniciada la fase de mionecrosis, lateoría de doble golpe de Pluta nos dice que ade-más de la necrosis del músculo liso, la presenciade VEC proximal y microvascular crónicos in-ducen una deplesión energética global que cul-minará produciendo necrosis cortical global.18



Vasoespasmo cerebral y respuesta in-flamatoria sistémica

Sin miedo a equivocarnos, podemos afirmar quela HSA es un síndrome de respuesta inflamato-ria sistémica (SRIS) que se presentará en dife-rentes grados dependiendo de la sangre extrava-sada en el espacio subaracnoideo. Todos los quehemos experimentado el tratamiento intensivode estos pacientes, recordaremos que muchasveces el paciente estará con frecuencia cardiaca> 90 latidos x minuto, frecuencia respiratoria> 20 ciclos x minuto, leucocitos < 4 mil o > 12mil, y/o temperatura < 36o o > 38o. Incluso, lospredictores de mal pronóstico para desarrollarVEC son leucocitosis mayor de 16 mil al ingresohospitalario y el desarrollo de fiebre sin focoinfeccioso.19

En un estudio realizado en la Universidad deWashington, los autores encontraron que el 87 %de los pacientes con HSA presentan SRIS al me-nos un día, el 85 % lo presentan en los primeros4 días, y el 100 % de los pacientes con HSA quedesarrollan VEC presentan SRIS. Este dato in-directo es de utilidad, ya que los pacientes conHSA que desarrollan SIRS, podemos afirmarque prácticamente el 100 % desarrollará VEC,determinando mal pronóstico en los pacientescon HSA.7

III. Clasificación del vasoespasmo

cerebral

Existen múltiples clasificaciones para definirVEC debido a que es un fenómeno dinámicoque responde a múltiples procesos químicos delcerebro. Así pues, podríamos definir el vasoes-pasmo como local, segmentario o difuso; asin-tomático o sintomático; proximal o distal; asícomo por su método diagnóstico en angiográ-fico, ecosonográfico o perfusorio. En términosgenerales se puede decir que el VEC puede sersubangiográfico, angiográico y clínico.20

Vasoepsamso subangiográfico

Este tipo de VEC no es detectado por angio-grafía por substracción digital y corresponde alVEC distal en donde las arterias de pequeñocalibre, en especial los ramos piales de las ar-terias cerebral media, anterior o posterior, son

las que están afectadas. En este tipo de VACla fase arterial de la angiografía es normal, ysolo se muestra lentificación en la fase de llena-do capilar del territorio afectado, sugiriendo lapresencia de VEC distal.

Vasoespasmo angiográfico

El VEC angiográfico es fácil de identificar yaque se presenta como estenosis segmentaria delas arterias basales del cerebro. El vasoespasmoangiográfico es de inicio focal y circunscrito ala arteria portadora del aneurisma, pero si evo-luciona se hará difuso afectando varios ramosprimarios y secundarios del polígono de Willis.En en el VEC angiográfico se pueden afectartodas las arterias del polígono de Willis: sifóncarotídeo, segmentos M1 y M2 de la cerebralmedia, segmentos A1 y A2 de la cerebral ante-rior, segmentos P1 y P2 de la cerebral posterior,arteria basilar y el segmento V4 de las arteriasvertebrales.

La magnitud del VEC angiográfico depende-rá de la concentración de sangre en el espaciosubaracnoideo, por eso una forma fácil de prede-cirlo es mediante la escala tomográfica de Fisherque fue creada para predecir VEC (Figura 2).En esta escala que va de I a IV puntos, a ma-yor puntaje mayor concentración de sangre enel espacio subaracnoideo, pero el estadio III deFisher es el que mas predice VEC ya que implicala presencia de abundante sangre difusa en lascisternas basales del cerebro, valles silvianos ylínea interhemisférica.13

Además de la predicción tomográfica delVEC, es importante que cuando se presente, lopodamos cuantificar en número de arterias yseveridad de la estenosis, para esto tenemos laescala de Watanabe y, la graduación angiográ-fica de leve, moderado y severo. La escala deWatanabe va de 1 a 4 puntos: 1) ausencia devasoespasmo angiográfico, 2) vasoespasmo enuna sola zona vascular, 3) vasoespasmo en doszonas vasculares, 4) vasoespasmo en 3 zonasvasculares o vasoespasmo difuso. En relación ala severidad del vasoespasmo angiográfico estaes leve cuando la estenosis es menor al 25 %,moderado entre el 25 % y el 50 %, severo entre50 % y 75 % y muy severo cuando la luz de laarteria tiene una estenosis menor del 75 %.21



Figura 2. Figura 2. Se muestra la escala pronóstica de Fisher para hemorragia subaracnoidea. El grado I es el de mejorpronóstico y los grados III y IV los de peor pronóstico. A la izquierda se muestra una tomografía simple de cráneo quemuestra una HSA grado IV de Fisher.

Vasoespasmo clínico

A mayor número de arterias con vasoespasmoy a mayor grado de estenosis, la posibilidad deque se presenten síntomas asociados al VEC sonmayores, así tenemos que el paciente puede pre-sentar datos focales y no focales como síntomasneurológicos asociados al VEC.

Los síntomas no focales son producidos porhipoxia cerebral difusa y corresponden a som-nolencia y fiebre en la mayoría de los casos,también se presenta confusión y puede ocasio-nar crisis convulsivas. En relación con síntomasfocales el VEC se manifiesta por ICR y es, co-mo lo comentamos en el apartado previo, lacausa más frecuente de deterioro neurológicodurante la estancia hospitalaria en estos pacien-tes. El síntoma neurológico focal corresponderáal territorio arterial afectado por el espasmo.8

IV. Diagnóstico

Si bien en la actualidad existen métodos no inva-sivos para el diagnóstico del VEC, la angiografíapor substracción digital (ASD) continúa siendoel estándar de referencia para el diagnóstico delVEC. La gran ventaja de la ASD es ser un es-tudio dinámico que nos permite por un ladocuantificar la zona de estenosis, por el otro valo-rar el tiempo de transito del medio de contrastede la fase arterial a la fase venosa pasando por lafase capilar, permitiéndonos determinar la pre-sencia de VEC proximal y distal, además, nos

permite iniciar tratamiento intra-arterial quími-co o mecánico para disminuir la severidad delVEC y mejorar la circulación cerebral. La des-ventaja del estudio que no está exento de riesgos.La frecuencia de complicaciones de la ASD va-ría de acuerdo al padecimiento del paciente, ypuede ser tan baja como 0.3 % en pacientes conlesiones vasculares no rotas, o tan altas como3.7 % en pacientes con hemorragias e infartoscerebrales.6, 22

La gran ventaja de los estudios no invasi-vos es precisamente que carecen del riesgo dela invasión (lesiones arteriales), pero, por otrolado la sensibilidad y especificidad no es perfec-ta y, carecen de la ventaja de ofrecer medidasterapéuticas en caso de VEC severo o VECSi.Existen al menos 5 estudios no invasivos: angio-resonancia magnética (angio-IRM), resonanciamagnética difusión/perfusión (IRM d/p), angio-tomografía computada (angio-TC), tomografíapor perfusión (p-TC), tomografía por emisiónde positrones (PET) y SPECT cerebral. De es-tos métodos la angio-IRM y la angio-TC handemostrado mayor sensibilidad y especificidaden el diagnóstico del VEC. Otros métodos po-co prácticos son la saturación de O2 venoso dela yugular y microdiálisis cerebral que no seutilizan de forma generalizada.9

Ante la presencia de una HSA deberá rea-lizarse una ASD para determinar la presenciade aneurisma cerebral, así como ofrecer la op-ción endovascular de oclusión aneurismática



(espirales de platino y/o stent) y determinarla presencia de VEC. Ante la presencia de unaneurisma no roto sin riesgo de VEC, la utili-dad de la angio-TC queda demostrada, aunqueen lesiones menores de 3 mm pierde sensibili-dad (Recomendación débil, nivel de evidenciabajo).23

La resonancia magnética (IRM) es el méto-do de primera elección para detectar isquemiacerebral asociada a VEC, tradicionalmente lassecuencia FLAIR y T2 eran consideradas lasde primera elección; actualmente con el conoci-miento de las técnicas de difusión/perfusión, laIRM es más sensible y específica para el diag-nóstico de isquemia cerebral en el contexto deun paciente con HSA.24

Una herramienta muy útil para diagnósticoy monitoreo de VEC es el Doppler transcraneal(DTC) debido a que por su portabilidad y bajocosto, es ideal para realizar un monitoreo diariodurante la fase máxima del VEC (3 a 14 días).El estudio de DTC mide la velocidad de flujosanguíneo cerebral (VFC) sistólica, media y dias-tólica de las arterias del polígono de Willis, asípues, la elevación de las velocidades indicaráVEC. Las VFC se obtienen colocando una sondade 2 Mhz en la región temporal, orbitaria y oc-cipital, e insonando a diferentes profundidadespara obtener las VFS de diferentes segmentosde las arterias principales, que serán medidasen cm/seg. Ya que la HSA es un estado hiper-dinámico sistémico, debemos asegurarnos deque la elevación de las VFC son por VEC y nopor hiperdinamia, para esto registramos las VFCmedia en el primer segmento de la arteria ce-rebral media y lo dividimos entre las VFC dela arteria carótida interna extracraneal (índicede Lindegaard). Si el índice es menor de 3 estoindicará un fenómeno de hiperdinamia en elcaso de elevación de VFC en ambos segmentos;si es mayor de 6 indicará VEC en el caso deelevación de VFC en las arterias cerebrales.25, 26

Los criterios diagnósticos de VEC por DTC sedescriben en el cuadro 1.

Escala tomográfica de Fisher

Si bien la escala tomográfica de Fisher no fuerealizada explícitamente para detectar VEC, sifue la primera en demostrar una asociación di-recta entre la cantidad de sangre en las cisternas

de la base y la presencia de infarto cerebral porVEC (Figura 2). Esta escala fue creada a princi-pios de los años ochenta cuando la tomografíaera apenas conocida en pocos países desarro-llados. La escala de Fisher es de 1 a 4 puntos,siendo el riesgo de VECSi de 0 %, 24 %, 28 % y19 % respectivamente.13

Debido a que la escala de Fisher el grado 3predice más VEC que el grado 4, se realizó laescala modificada de Fisher o escala de Claas-sen con un mejor valor predictivo para VECSi(0=0 %, 1=12 %, 2=21 %, 3=19 %, 4=40 %) e in-farto cerebral (0=0 %, 1=6 %, 2=14 %, 3=12 %,4=28 %) (Cuadro 2).8, 27

V. Tratamiento del vasoespasmo

cerebral

Tras la oclusión aneurismática y la vigilancia ló-gica de la hidrocefalia, el tratamiento de la HSAva encaminado a combatir las complicacionesisquémicas producto de la hipoperfusión cere-bral por edema cerebral y VEC. Desde el puntode vista neurocrítico los esfuerzos se centranen mantener una presión de perfusión cerebral(PPC) > 70 mmHg. Desde este punto de vistaserá fácil entender que tratamiento es complejopero integral, e incluye cuidados generales, mo-dificación de parámetros hemodinámicos, tra-tamiento farmacológico y tratamiento invasivo.La pregunta es: ¿cómo racionalizar el tratamien-to? y, ¿cuándo iniciar cada una de las medidasterapéuticas?

En nuestra experiencia, la respuesta la he-mos encontrado en el tratamiento escalonadoguiado por DTC. La comprensión de los meca-nismos fisiopatológicos del VEC y sus tiemposde presentación, nos han permitido racionali-zar el tratamiento médico del paciente con HSAutilizando el DTC como guía de la decisión te-rapéutica. A todos los pacientes con HSA aneu-rismática se les realiza DTC por 7 días, si sedescarta VEC se suspende el monitoreo y el tra-tamiento será nimodipina y normovolemia; sise elevan las VFC o se diagnostica VEC asin-tomático leve a moderado (VFC media 120 a199 cm/seg en arteria cerebral media, índice deLindegaard 3-6) el DTC se continua hasta el día14 y al tratamiento se adiciona simvastatina 40mgr x día,28 terapia triple H con apoyo de ami-nas para mantener una TAM 90 a 110 mmHg;



Figura 3. Cuadro 1. Se muestran los diferentes segmentos del polígono de Willis analizados durante el estudio deDoppler transcraneal. El diagnóstico de VEC implica la elevación de las VFC medias y una elevación en el índice deLindeegard. En la arteria basilar (AB) el índice se modifica dividiendo la VFC media de la AB entre la VFC media de laarteria vertebral (AV) extracraneal (*). ACA (Arteria Cerebral Anterior), ACM (Arteria Cerebral Media), ACP (ArteriaCerebral Posterior).

Figura 4. Cuadro 2. Escala modificada de Fisher o escala de Claassen para pronóstico de vasoespasmo cerebralsintomático e infarto cerebral por vasoespasmo. * Llenado completo de al menos una cisterna o fisura.



si se presenta VEC asintomático severo (VFSmedia 200 cm/seg, índice de Lindegaard >6) oVECSi, se aumenta la TAM por arriba de los110 mmHg y el paciente pasa a hemodinámicapara angioplastía química y, solo en caso de nopresentarse respuesta se intentará angioplastíamecánica.3, 20, 29

Con esto podremos entender que el escena-rio clínico es muy diferente en cada pacientecon HSA, y podremos observar en la unidad decuidados intensivos los siguientes pacientes:

(a) Pacientes con HSA sin oclusión aneurismá-tica (clip/espirales) y sin vasoespasmo

(b) Pacientes con HSA sin oclusión aneurismá-tica con vasoespasmo

(c) Pacientes con HSA con oclusión aneurismá-tica sin vasoespasmo

(d) Pacientes con HSA con oclusión aneurismá-tica con vasoespasmo

El primer grupo de pacientes no requierenmanejo avanzado de terapia intensiva neuroló-gica, solo se deberá tomar la decisión de la oclu-sión aneurismática para evitar el re-sangrado.El segundo grupo de pacientes es un caso extre-mo debido a que el tratamiento escalonado nose podrá iniciar por los riesgos de re-sangradoasociados con la elevación de la presión arte-rial inducida por el tratamiento farmacológico,así que se deberá de hacer todo lo posible paraocluir el aneurisma para que se permita el ma-nejo escalonado del VEC. El cuarto grupo es sinduda, el paciente que debe ser tratado con laterapia escalonada y que tendrá el beneficio derecibir el tratamiento completo para evitar las le-siones isquémicas focales y difusas producidaspor el VEC.

Pocos pacientes con HSA escala de Fisher IIdesarrollan VEC por lo cual la terapia en estegrupo de paciente difícilmente necesitará ser es-calonada. Los pacientes con escalas III y IV deFisher son los pacientes realmente críticos querequerirán de un tratamiento intensivo por partede los médicos especialistas en terapia intensivacon experiencia en pacientes neurológicos. Eltratamiento del paciente en unidad de cuidadosintensivos (ICU) tiene los siguientes objetivos:

(a) Vigilancia neurológica ya que el deteriorodel paciente es frecuente, y desde las etapasiniciales deberemos estar pensando en re-sangrado, hidrocefalia y, de manera tardíaen VECSi.

(b) El monitoreo constante de los SV en especialla presión arterial media es de vital impor-tancia en el pronóstico del paciente ya quede esta depende la PPC, por lo cual se deberealizar al menos por 7 días en caso de queel paciente no desarrolle VEC, ó por 14 díaso más en caso de que el paciente desarrolleVEC.

(c) El paciente con HSA frecuentemente desa-rrolla cambios en el electrocardiograma(ECG) que sugieren isquemia miocárdica,por lo cual es necesario conocer esta condi-ción para evitar tratamientos excesivos.

(d) El monitoreo de glucosa ya que elevacionesde glucosa sérica por arriba de 180 mg/dlincrementan el riesgo de mal pronóstico. Elsodio también es muy importante debido aque estos pacientes la hiponatremia nos de-be orientar hacia el diagnóstico de cerebroperdedor de sal y/o síndrome de secrecióninadecuada de hormona antidiurética y, lapresencia de hipernatremia asociada a flujosurinarios altos a diabetes insípida.

(e) El monitoreo del VEC por DTC durante 7a 14 días es práctico en la UCI, y como seha comentado, nos ayudará a escalonar eltratamiento del paciente.

(f) Las medidas anti-edema requieren del ma-nejo diestro de líquidos y en su caso, seda-ción y ventilación asistida.

Tratamiento general

Como todos los pacientes en estado crítico, elabordaje inicial es vital para el resultado finaldel paciente.3 A la llegada del paciente se de-ben estabilizar las constantes vitales antes derealizar estudios de imagen cerebral.

El oxígeno suplementario se entrega porpuntas nasales o mascarilla con reservorio paramantener una saturación de oxígeno (SO2) >94 %. La necesidad de iniciar ventilación mecá-nica dependerá de la dificultad para lograr una



oxigenación adecuada, o del nivel conciencia delpaciente.

Las soluciones endovenosas recomendadasson las fisiológicas (cloruro de sodio al 0.9 %) yse infunden a una velocidad de 15 a 30 ml x kgsegún sea el caso. No se recomienda el uso desoluciones hipotónicas o hipertónicas debido aque facilitan el desarrollo de edema cerebral.

Debido a que el paciente con HSA en espe-cial el que desarrolla VEC está en un estadohiperdinámico o muestra datos de respuesta in-flamatoria sistémica, es necesario tener al pacien-te con monitoreo continuo de los signos vitales.Desde el punto de vista neurológico nos facili-ta el diagnóstico temprano de edema cerebral(triada de Cushing) el cual se identifica con lapresencia de hipertensión arterial, bradicardiay trastornos del patrón respiratorio. Tambiéndebemos recordar que frecuentemente se pre-sentan cambios en el segmento ST que puedensimular isquemia miocárdica, debido al estadohiperdinámico en el que se encuentran estospacientes.

Los estados de hipoglicemia o hiperglicemiaexponen al paciente a mayor daño neurológi-co y a una pérdida de la penumbra isquémicaque ocurre por el VEC o por el edema cerebral,complicando la evolución clínica. Revisiones sis-temáticas con metaanálisis han mostrado queconcentraciones séricas de glucosa mayores de140 mg/dl están asociadas a mal pronóstico,incrementando el riesgo 3 veces de eventos ne-gativos. En el estudio de Latorre 40 % de lospacientes con glucosas > 140 mg/ld en los pri-meros 3 a 4 días tenían mal pronóstico vs 28 %de los pacientes con cifras inferiores (Figura3).30

Tratamiento específico

El tratamiento específico del VEC incluye pocasmedidas médicas con nivel de evidencia 1. Elgran problema de la evidencia en el tratamientodel VEC es que se requiere una gran cantidadde pacientes para probar beneficio clínico entrelos grupos de estudio. En un estudio de esti-mación de población realizado por Kreiter,31se determinó que para detectar diferencias del25 % en la presencia de VEC por grupo se re-quieren más de 9 mil pacientes, para detectardiferencias del 25 % en VECSi más de 15 mil

pacientes, y para detectar diferencias en ICR enel 25 % se requieren al menos 10 mil pacientes.Así pues, podremos ver que un fármaco o me-dida terapéutica que demuestre beneficio, paraser considerada nivel 1 de evidencia, requeri-rá un esfuerzo enorme para lograr incluir unamuestra de esta magnitud.

El único fármaco que ha mostrado reducciónde eventos adversos y ha mejorado el pronósticode los pacientes con HSA es la nimodipina víaoral en dosis de 60 mg cada 4 horas por 21 días,siempre y cuando se inicie dentro de los prime-ros 4 días de ocurrido el evento y se inicie antesde la presencia de VEC. Si bien, esta evidenciaadolece del número de pacientes necesario parase evidencia tipo 1, el tiempo ha ratificado suuso cuando es iniciada en los primeros 4 días dela HSA. En 1989 Pickard realizó el estudio quedemostró el beneficio de este fármaco por víaoral. Se enrolaron 545 pacientes en 4 centros deInglaterra y se inició el tratamiento con nimodi-pina vs placebo dentro de las primeras 96 horasde la HSA. El objetivo primario fue infarto cere-bral y mal pronóstico a 3 meses. En el grupo denimodipina el 22 % presentó infarto cerebral vs33 % en el grupo placebo, en tanto que mal pro-nóstico en 20 % vs 33 % respectivamente (Figura4).32 Con estos números se puede decir que serequieren tratar 9 pacientes con nimodipina víaoral para evitar un infarto cerebral, y 8 pacientespara evitar un mal pronóstico.

La nimodipina endovenosa y otros fármacosutilizados por vía endovenosa como la nicardi-pina han mostrado una discreta reducción delVECSi, pero sin demostrar mejoría clínica a los3 meses en comparación de placebo, por lo cualsu uso por vía endovenosa aun es discutido.10

El magnesio es un vasodilatador al que sele atribuyen propiedades neuroprotectoras, pe-ro hasta la fecha no ha demostrado ser mejorque el placebo en la prevención de VECSi. Elestudio “Intravenous Magnesium Sulphate foraneurysmal subarachnoid hemorrhage (IMASHde sus siglas en inglés) estudio 327 pacientesasignados a magnesio vía endovenosa vs pla-cebo en las primeras 48 horas del inicio de laHSA, con el objetivo de medir recuperación fun-cional a 6 meses. Medido por escala pronosticade Glasgow 37 % de cada grupo presentó buenpronóstico, y por escala modificada de rankin20 % de cada grupo esta asintomático al fin de



Figura 5. Figura 3. El tratamiento agresivo para disminuir la glucosa por debajo de los 140 mg/dl los primeros 14 díasestá asociado con una tendencia en la reducción de riesgo de complicaciones a comparación de pacientes con controlestándar. En el grupo de pacientes con tratamiento agresivo, son los que tienen buen control los que muestran menorfrecuencia de vasoespasmo cerebral (Modificado de Latorre, 2009).30

Figura 6. Figura 4. Figura que muestra los resultados del estudio británico para el uso de nimodipina en aneurismas(Modificado de Pickard, 1989).32



seguimiento.33

El primer fármaco inhibidor directo dela endotelia “clazosentan” falló en demostrarprevención de eventos adversos en compa-ración con placebo. El estudio “Clazosentanto overcome neurological ischemia and infar-ction occurring afere subarachnoid hemorrha-ge (CONSCIOUS-1): Randomized, double-blind,placebo-controlled phase 2 dose-finding trial”publicado en 2008 analizó el resultado de 409pacientes asignados a placebo o 3 dosis del fár-maco. El fármaco se inició dentro de las 48 horasde la HSA y se infundió por 14 días teniendocomo objetivo medir morbimortalidad a 6 sema-nas. El fármaco si demostró reducir la frecuenciade vasoespasmo vs placebo y con dosis respues-ta, pero debido a que el objetivo fue morbimor-talidad, el estudio fue negativo, no mostrandomejoría en este aspecto en los grupos de clazo-sentan vs placebo.34

CONSCIOUS-2 probo la dosis de 5mg x horade clazosentan vs placebo mostrando resultadossimilares de no beneficio. Este estudio fase 3incluyó 768 pacientes a clazosentan con aneu-risma ocluido vs 389 en el grupo placebo. Elobjetivo a 6 semanas fue: mortalidad, infartoasociado a VEC, ICR asociado a VEC, y terapiade rescate del VEC. Se encontró 21 % de cla-zosentan vs 25 % de placebo que alcanzaron elobjetivo primario (p=0.10, RRR 17 % IC95 % -4 %- 33 %).35

Entre los fármacos prometedores las esta-tinas encabezan la lista. Estudios previos handemostrado que tienen propiedades pleiotrópi-cas y anti-inflamatorias sobre el endotelio. Enmodelos murinos de hiperplasia arterial conHSA, simvastatina a dosis de 1 mg a 20 mgx kg revierte la hiperplasia. El modelo animalcon dimetilfulfóxido demuestra que el uso deatorvastatina es capaz de inhibir la expresión decaspasas, inhibiendo la generación de apoptosis.En humanos, las estatinas han dado resultadoscontrovertidos en poblaciones pequeñas. En unmeta-análisis con pravastatina y simvastatinademostró una tendencia de mejor pronóstico enel grupo de estatinas vs el grupo placebo. Lasestatinas reducen vasoespasmo por DTC, ICR ymal pronóstico funcional (RR 0.57 IC95 % 0.29 -1.20).28, 36 Debido a esta tendencia, se realizó elestudio clínico aleatorio llamado Simvastatin inaneurysmal subarachnoid hemorrhage (STASH

de sus siglas en ingles) para demostrar si sim-vastatina es útil o no en la prevención de DNR oVEC en pacientes con HSA.37 Se incluyeron enel estudio 391 sujetos al brazo de simvastatina40 mg por día por 21 días vs 412 en el grupoplacebo, encontrando a los 6 meses un pronósti-co favorable en el 72 % (271 sujetos en el grupode simvastatina vs 289 en el placebo) con unOR de 0.97 (IC95 % 0.75-1.25, p=0.803). Si bieneste estudio fue negativo para beneficio en elbrazo de simvastatina, un subanálisis del estu-dio encontró que en los pacientes con elevaciónde reactantes de fase aguda como la proteína Creactiva, el fármaco puede ser de utilidad.38

De manera personal, en Guadalajara utili-zamos simvastatina 40 mgrs cada 24 horas por21 días por vía oral en todos los pacientes confactores de riesgo de vasoespasmo:

(a) Escala de Fisher III o IV en la TC de ingreso

(b) Leucocitosis inicial mayor de 16 mil de in-greso no atribuida a infección

(c) Fiebre no atribuida a infección

(d) Deterioro del estado de alerta no atribuidoa hidrocefalia

(e) Vasoespasmo asintomático diagnosticadopor DTC o angiografía

(f) Vasoespasmo sintomático

Tratamiento invasivoCuando el tratamiento médico general, la tera-pia triple H, el uso de nimodipina y simvastatinaha fallado en evitar los síntomas atribuidos alVEC, se considera el tratamiento invasivo. Lasindicaciones precisas para realizan una angio-plastía química (AQ) o angioplastía mecánica(AM) no están bien dilucidadas, pero en nuestraexperiencia se puede decir lo siguiente:3, 39–41

(a) Pacientes con VEC asintomático severo conelevaciones por DTC de 200 cm/seg e índi-ce de Lindegaard de 6 deben ir a sala dehemodinámica para corroborar la presenciade VEC severo e iniciar tratamiento farma-cológico con AQ.

(b) Pacientes con VECSi a pesar de tratamientofarmacológico y terapia triple H que conti-núen con síntomas de ICR deben ingresar



a sala de hemodinámica para iniciar trata-miento con AQ. Si en el estudio angiográfi-co no se muestra mejoría del por ciento deespasmo arterial o mejoría en la fase capi-lar del estudio, este paciente es candidato aAM.

Uno de los grandes problemas de la AQ yAM es el costo de los procedimientos, ya queademás de ser elevados, con frecuencia tienenque ser múltiples para obtener el beneficio clíni-co deseado. En nuestra experiencia se realizan3 a 5 sesiones de AQ con nimodipina en bolosdivididos de 200 mcgrs hasta una dosis total porsesión de 1,200 mcgrs. Otros protocolos incluyenel uso de nimodipina intra-arterial liberando elfármaco desde la carótida interna o las arteriasvertebrales en dosis de 3 a 5 mg por arterial, loscuales se diluyen y se infunden a una velocidadde 0.1 mg/minuto. Debido a que el nivel deevidencia es bajo, solo comentaremos que tam-bién existen protocolos de AQ para fármacoscomo nicardipina, verapamilo y papaverina eninfusión, con resultados similares al de nifedipiaintra-arterial.10, 42

Las guíasLas últimas guías clínicas publicadas son lasguías de la American Heart Association publi-cadas en 2012 (Clase; Nivel de Evidencia), ytambién se toman recomendaciones de la guíaclínica de la sociedad de cuidados neurocríticospublicada en 2011 (recomendación / nivel deevidencia).3, 40

En relación al tratamiento del VEC se puederesumir lo siguiente (Figura 5):

(a) La gravedad clínica inicial de pacientes conHSAa debe ser determinada por escalas sen-cillas y rápidas, por ejemplo: la escala deHunt y Hess, y la escala de la FederaciónMundial de Cirujanos Neurológicos (ClaseI; Nivel de Evidencia B).

(b) La oclusión aneurismática por cirugía o te-rapia endovascular debe realizarse de formatemprana para evitar re-sangrado (recomen-dación fuerte / nivel de evidencia alto) (Cla-se I; Nivel de Evidencia B).

(c) La hipertensión arterial extrema en pacien-tes con aneurisma roto no ocluido requiere

tratamiento, y se debe evitar la hipotensiónarterial (recomendación fuerte / nivel deevidencia bajo). La magnitud de la presiónarterial para reducir el riesgo de resangradono ha sido establecido, pero se sugiere unapresión arterial sistólica por debajo de 160mmHg (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).

(d) En pacientes en los que se realizará la oclu-sión neurismática retardada y riesgo alto deresangrado, y que no tengan contraindica-ción clínica, el uso corto de terapia con ácidotranexámico o aminocapróico es razonablepara disminuir el riesgo de resangrado (Cla-se IIa; Nivel de Evidencia B).

(e) En pacientes con HSA que no mejoran otienen déficit neurológico de etiología inde-terminada el monitoreo con EEG continuodebe ser considerado (recomendación fuerte/ nivel de evidencia bajo).

(f) En general las alteraciones cardiovascularesson más comunes en pacientes que desarro-llan ICR, en ellos y especialmente en aque-llos con evidencia de disfunción miocárdicase recomienda monitoreo de enzimas cardia-cas, ECG, ecocardiograma (recomendaciónfuerte / nivel de evidencia bajo).

(g) La oclusión aneurismática temprana con ci-rugía o terapia endovascular debe ser reali-zada para disminuir el riesgo de resangrado(Clase I; Nivel de Evidencia B).

(h) La nimodipina vía oral debe ser dada a to-dos los pacientes (Clase I; Nivel de Eviden-cia A).

(i) El objetivo de la terapia de líquidos debe sermantener la euvolemia en lo posible, evitan-do la sobrecarga de líquidos, para disminuirel riesgo de ICR (recomendación fuerte / ni-vel de evidencia moderado) (Clase I; Nivelde Evidencia B).

(j) El tratamiento profiláctico con hipervolemiao angioplastía con balón antes del desarrollode VEC angiográfico no está recomendado(Clase III; Nivel de Evidencia B).

(k) Se recomienda el uso del Doppler Transcra-neal es razonable para monitorear el desa-rrollo de espasmo arterial (Clase IIa, Nivelde Evidencia B).



Figura 7. Figura 5. Grados y Niveles de Evidencia de la “American Heart Association”, copiado de las guías clínicaspara el manejo de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática.3



(l) Se recomienda el uso de estudios de perfu-sión por tomografía o resonancia magnéticapara identificar áreas en riesgo potencial deisquémia (Clase IIa; Nivel de Evidencia B).

(m) El manejo estándar con líquidos en la In-suficiencia Cardiaca debe modificarse conexcepción de que la PPC/TAM deban man-tenerse elevadas, priorizando la condiciónneurológica (recomendación fuerte / nivelde evidencia moderado). Al igual que lasguías clínicas, nosotros consideramos que sedebe evitar la hipervolemia inducida por lí-quidos en estos pacientes, salvo que se hagaevidente la presencia de VEC con riesgo desintomatología difusa o focal. En esta guíase presentó un acuerdo general en cuantoa que, si el aspecto cardiopulmonar empeo-ra con Hipervolemia, entonces el objetivodeberá ser la euvolemia.

(n) El monitoreo de la volemia podría ser bené-fico (recomendación débil / nivel de eviden-cia moderado).

(o) La vigilancia del balance de líquidos debe-rá ser la base para el monitoreo del estadodel volumen intravascular (recomendacióndébil / nivel de evidencia moderado).

(p) Las soluciones cristaloides isotónicas se pre-fieren como agentes para reemplazo de vo-lumen (recomendación débil / nivel de evi-dencia moderado).

(q) En pacientes con balance negativo persisten-te, el uso de fludrocortisona o hidrocortiso-na deberá ser considerado (recomendacióndébil / nivel de evidencia Moderado).

(r) Se recomienda el uso de acetato de fludro-cortisona o soluciones salinas hipertónicaspara prevenir o corregir la hiponatremia(Clase IIa; Nivel de Evidencia B).

(s) No se recomienda el uso de grandes vo-lúmenes de líquidos hipotónicos, y no serecomienda la reducción importante del vo-lumen intravascular (Clase III; Nivel de Evi-dencia B).

(t) La Hipoglicemia (<80mg/dl) deberá ser evi-tada (recomendación fuerte / nivel de evi-dencia alto). El tratamiento cuidadoso dela glucosa debe ser monitoreado para evi-tar hipoglicemia como parte del tratamiento

estándar del paciente con HSAa (Clase IIb;Nivel de Evidencia B).

(u) La Glucosa sérica deberá ser mantenida pordebajo de 200 mg/dl (recomendación fuerte/ nivel de evidencia moderado).

(v) Es deseable que se controle la fiebre duranteel periodo de riesgo de desarrollar ICT; la in-tensidad de la fiebre podría reflejar el riesgorelativo individual de isquemia (recomen-dación fuerte / nivel de evidencia bajo). Elcontrol de agresivo de la fiebre hasta un ran-go normal de temperatura con moduladoresestándares de la temperatura es razonableen la etapa aguda de la HSAa (Clase IIa;Nivel de Evidencia B).

(w) Aunque la eficacia de muchos de los agen-tes antipiréticos (acetaminofen, Ibuprofen)sea baja, ellos pueden ser usados como tera-pia de primera línea (recomendación fuerte/ nivel de evidencia moderado).

(x) Es altamente deseable que, si los antipiréti-cos fallan en el control de la fiebre, se utilicela superficie fría de dispositivos intravascu-lares que son más efectivos, (recomendaciónfuerte / nivel de evidencia alto).

(y) No hubo ningún impacto de las estatinassobre la Mortalidad o el resultado funcionalen los datos de los estudios evaluados. Otroestudio sugiere que el retiro brusco de las es-tatinas podría empeorar el resultado por loque hay que tener precaución. El consensogeneral es que se debe esperar para prue-bas definitivas antes de recomendar el usorutinario de las estatinas, aunque si ya seha iniciado puede considerarse opción deltratamiento (recomendación fuerte / nivelde evidencia bajo).

(z) El uso de paquetes globulares en pacientescon anemia es razonable para disminuir elriesgo de isquemia cerebral. En nivel óptimode la hemoglobina aun esta por determinar-se (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

Cabe agregar que es razonable el uso de an-gioplastía y/o uso selectivo de terapia vasodi-latadora intra-arterial en pacientes con VECSi,particularmente en aquellos que no respondenrápidamente a la terapia hipertensiva (Clase IIa;Nivel de Evidencia B).



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