tratamiento antiaplaquetario, ¿es necesaria la...

TRATAMIENTO ANTIAPLAQUETARIO,

¿ES NECESARIA LA VIGILANCIA POR EL LABORATORIO?

Evelyn Cortina de la Rosa Laboratorio de Trombosis Fibrinolisis y Función Plaquetaria

Departamento de Hematología Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

2013.

XLIII CONGRESO MEXICANO DE PATOLOGÍA CLÍNICA, MÉRIDA 2013.

Ø Células especializadas derivadas de megacariocitos (3.6-0.7 µ).

Ø Volumen= 8 fL Ø De 150,000-400,000/µL Ø Estado basal: discos esponjosos con

escasos pseudópodos y canales abiertos con invaginaciones.

Plaquetas

TRATAMIENTO ANTIAPLAQUETARIO, ¿ES NECESARIA LA VIGILANCIA POR EL LABORATORIO?

ECR INCICh

Elementos centra les en procesos de hemostasia y trombosis. Relacionadas con la defensa inmune innata, moduladores de inflamación, cicatrización y metástasis hematogénica. Se presentan sólo en mamíferos y se les considera recientes en la cadena evolutiva de las células.

D.L. Bhatt y E.J.Topol

Función de las Plaquetas


ECR INCICh

D.L. Bhatt y E.J.Topol

Función de las Plaquetas


ECR INCICh

Mecanismos de acción de las Plaquetas: §  Adhesión al endotelio expuesto . §  Emisión de pseudópodos §  Secreción de gránulos alfa y densos

v  Estimulación o inhibición de plaquetas y otras células

v  Retracción del coágulo v  Modulación del crecimiento de células en

vasos dañados. §  Agregación plaquetaria §  Retracción del coágulo

Kerstin J. Sem Thr Hem 2005, 31:4.

Función plaquetaria Agonista /Ligando Receptor en plaqueta

Adhesión inicial y fijación al endotelio

fvW TSP1 Colágena Colágena (conds alto flujo) Fibrinógeno Fibronectina Vitronectina Laminina Colágena (conds bajo flujo)

GPIb/V/IX GPIb/V/IX, CD36 Α2β1, GPVI, CD36 GPIIb-IIIa αIIbβ3 (GPIIb-IIIa) α5β1 αvβ3 α6β1 GPIb/V/IX

Activación y amplificación

Trombina ADP TxA2 Epinefrina Serotonina Complejos inmunes Factores del Complemento

PAR1, PAR4, GPIb/V/IX P2Y1, P2Y12 TPα, TPβ α2A 5-HT2A FcγIIa Receptores para C1q, C3a, C5a

Agregación, amplificación y estabilización

Fibrina fvW TSP-1 Fibronectina

αIIbβ3 activado αIIbβ 3activado GPIb/V/IX αIIbβ3 activado CD36, IAP αIIbβ3 activado

GP DE MEMBRANA, AGONISTAS Y FUNCIÓN PLAQUETARIA

•  Alrededor de 50 gránulos α. •  Miden 300 nm. •  Proteínas específicas de las plaquetas:

•  F4P •  Trombospondina •  β- TGB • Otras proteínas: •  fvW •  fV •  P- selectina •  Receptores IIb-IIIa

•  Alrededor de 5. •  Miden 250 nm. •  Reservorio para:

•  ADP (50%) •  Ca 2+ •  ATP •  Serotonina

GRÁNULOS Y ORGANELOS DE LAS PLAQUETAS. Contienen vesículas, mitocondrias y depósitos de colágeno.

•  b-N acetil glucosaminidasa •  b-N acetilgalactosaminidasa •  a-arabinosidasa


Syc

P2Y1,

PAR1,PAR4

α2A

β3aIIb

Src Syc Gg

GP1b-IX-V GPVI

G12/13 Src

Gg

Activación

ADP Epinefrina

fvW Trombina

Colágena

Fibrinógeno

AGONISTAS Y RECEPTORES DE LAS PLAQUETAS.

P2Y12,

Las plaquetas poseen muchos receptores que las “comunican” con el exterior.

Receptores de membrana, función en la plaqueta.


Plaqueta

Plaqueta

ADP

Gi PAR1 Trombina

Activación Plaquetaria

GPVI GPIb/IX/V GPIa-IIa Colágeno

vWF

GPIIb-IIIa Fibrinógeno

P2Y12 P2Y1

G q PAR4

G q G 1 2 / 1 3 T P - ?

T P - ? TX A2

5-HT2A 5-HT2A

Colágeno GPIIb-IIIa

EVMG


•  En los síndromes coronarios agudos (SICA), las plaquetas tienen un papel relevante en la evolución final.

•  Los antiagregantes plaquetarios son la piedra angular de la prevención secundaria.

•  Los más utilizados son la aspirina y los inhibidores de receptores para ADP como: clopidogrel, prasugrel y ticagrelor.

ECR INCICh

TRATAMIENTO ANTIAPLAQUETARIO

colágena

colágena + trombina

vía Gp FLC

PCC

Ca++

AA

PGG2

TxA2 TxB2

gránulos

-TG

FP4

ADP, FPC, factores coagulación...

Activación de la

COAGULACION

derivados

VASO, ARTERIA

PGH2

COx

LESION

β

ECR INCICh

§  Desde 1957: Donald , es tab lece que adhesividad plaquetaria se incrementa en la EIC.

§  1970: se reconoció el efecto antiagregante de ASA (inhibidor vía AA).

§  1998: Clopidogrel en México §  Actualmente se les considera la piedra angular

en la prevención de EAC y EVC. §  Ambos muestran desventajas importantes a

considerar. §  Lo que ha motivado el desarrollo de nuevos

antiagregantes.

RIA



Kei AA. Clin and Applied Thromb Hem, 2011, 17:9-26.

Mortalidad por IAM y ETV M

OR

TALI

DA

D P

OR

IAM

<1988

1988 1992

AAS + HNF

16 – 20% 12 – 15% 8 - 12 % 6- 12 % 4 - 8%

16

14

12

10

8 6

4 2

Mortalidad acumulada por TEP

La mortalidad no ha cambiado en los últimos 20 años!!!

10 20 30 40 50 60 70 Días después del evento

17%

1998 AAS + Heparina + Inh GP IIb/IIIa

2003 AAS + HBPM + Intervención

RIA RIA



Síntesis de la aspirina

Aspirina como analgésico

Descubrimiento de las propiedades antitrombóticas de la aspirina

Aprobación de aspirina como antiplaquetario

Clopidogrel Clopidogrel - aspirina

Prasugrel Cangrelor

Ticangrelor

Elinogrel

Ticlopidina Dipiridamol

Dipiridamol – aspirina (Aggrenox)

Abxicimab

Tirofibam

Indobuferno Triflusal

BX667 Por lo menos 20 agentes antitrombóticos estarán en el mercado en los siguientes 20 años

RIA



IntestinoIntestino

INHIBIDORES DE RECEPTORES PARA ADP


Absorción intestinal

(ABCB1)

Metabolismo Hepático

(CYP2C19, CYP1A2)

Plaqueta

GP IIb/IIIa

P2Y12

Clopidogrel

Metabolitos Inactivos

Esterasas ADP

Nat Rev Cardiol 2010;7:464

Efectos adversos Régimen complejo Costo

Falta de concientización

Prioridades No específico ~30%

Causas de mala adherencia

Ambiente

Genética

Mala Adherencia 15 %

RIA



Hígado

Absorción rápida por

VO

Hidrólisis por estearasas

Oxidación por el citocromo P450

Metabolito activo

Disminuye la actividad plaquetaria

PRASUGREL

Receptor de ADP P2Y12

Plaqueta

ADP

N Engl J Med 2009;361:940 RIA

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA


§  La evaluación de la hemostasia en el laboratorio obedece a:

v Análisis del riesgo de hemorragia. v Historia de eventos hemorrágicos leves,

moderados o graves. v Monitorización específica de pacientes

bajo algún tratamiento y/o antiagregante?

ECR INCICh



ECR INCICh

§  Hasta el 95% de anormalidades de la coagulación o de la hemostasia con potencial significado clínico pueden detectarse con un Historia Clínica adecuada y la realización de un examen físico.

§  Se puede reducir de 25-55% el numero de pruebas preoperatorias con la introducción de guías clínicas y protocolos bien establecidos en el cuestionario médico al paciente.

Murcia RV; Haematologica 2008, 93:315-329.

EXISTE LA PRUEBA DEAL PARA EVALUAR LA FUNCIÓN PLAQUETARIA


ECR INCICh

Características Comentarios

General Conveniente Exacta Precisa Estandarizada

Simple (operador). La prueba mide lo que se desea. Reproducible (observadores). Prueba descrita con estándares accesibles, intervalos establecidos, programas de control establecidos, resultados comparables.

Diagnóstico de disfunción plaquetaria

Sensible Específica Guías de interpretación Utilidad probada

Resultados negativos discriminan. Resultados positivos confirma. Prueba evaluada en amplio rango de sujetos (enf. Severa, moderada, leve, congénita, adquirida, tratados, no tratados, etc). Pacientes mejoran como resultado de la aplicación de la prueba.

Monitoreo de terapia antiagregante

Específica Relevancia clínica Modificable Costo-beneficio efectivo

Mide el efecto de manera “blanco” Los resultados tienen pronóstico clínico Modificación en tx mejora el pronóstico


ECR INCICh

Pruebas para evaluar Función Plaquetaria Prueba Principio Ventajas Desventajas

Tiempo de Hemorragia de Ivy.

Prueba global que toma el tiempo que tarda en dejar de sangrar una herida de tamaño estandarizado.

Fácil de realizar, Al pie de la cama Detecta Clopidogrel

Poco reproducible Invasivo No predice riesgo quirúrgico No toda la EfvW es detectable No siempre detecta ASA

PFA-100 Prueba global dependiente de la adhesión y agregación plaquetaria en un sistema al alto flujo

Automatizado Requiere poca muestra Al pie de la cama Reproduce condiciones fisiológicas Muy sensible a la EfvW. Aplicación en EfvW adquirida Sensible a ASA Sensible a Clopidoogrel? (Innovance P2Y)

Sensible a diferencias en Hematocrito y plaquetas Sensible a fvW

Hayward C, et al; Sem Thromb Hem 2007, 33:273-282. Murcia RV; Haematologica 2008, 93:315-329.


ECR INCICh Murcia RV; Haematologica 2008, 93:315-329.

Pruebas para evaluar Función Plaquetaria Prueba Principio Ventajas Desventajas

Agregometría plaquetaria

Gold estándar internacional

Detecta diversos defectos congénitos. Detecta Enf. fvW Detecta ASA Detecta Clopidogrel Se considera de valor pronóstico

Requiere personal entrenado Requiere muestra venosa grande Limitado por el tiempo en que se puede realizar.

Verify Now Agregación en sangre total con esferas de poliestireno recubiertas de fg. TRAP o ADP.

Automatizado Pequeño volumen de sangre Cierta correlación con Ag. Plaq.

No reproduce condiciones fisiológicas (flujo).

Platelet works Agregación en sangre total comparando los recuentos antes y después de ADP o colágena.

Automatizado Bajo volumen sangre total Aplicación en el estudio de la resistencia a antiagregantes

No ha sido validado totalmente en monitoreo de terapia antiagregante.

Hayward C., et al; Sem Thromb Hem 2007, 33:273-282.


ECR INCICh

Agregómetro 1961

Agregómetro 2 canales

Agregación Plaquetaria. Método óptico.


ECR INCICh


PRP

+ Agente agonista plaquetas

agregadas

Inicio: paso de luz (línea basal)

Final: se incrementó el paso de luz hasta “igualar” al PPP (100% de agregación)

8’ 37º C

Método Turbidimétrico o de Born

PRP


ECR INCICh

Agregación Plaquetaria. Método óptico. Respuesta en función de la concentración,

sensible a antiagregantes plaquetarios


ECR INCICh




ECR INCICh

Respuesta de una mezcla de PRP obtenidos de donadores “sanos”



ECR INCICh

Analizador de Función

Plaquetaria-100 (PFA-100)



ECR INCICh

• 7 capilar por el que pasa la muestra

• 1,2 y 3 Sistema de absorción de muestra • 4 reservorio de buffer

que atempera la membrana de reacción

• 5 membrana con la apertura microscópica

• 6 cartucho de prueba



ECR INCICh



ECR INCICh

Apertura microscópica, velocidad de oclusión



ECR INCICh RIA

VERIFYNOW ®

Método Muestra Detección Agregometría plaquetaria óptica

Plasma abundante en plaquetas

Absorbancia óptica

RPFA (Accumetrics) Sangre total Turbidimetría

PFA-100 (Dade Behring) Sangre total

Tiempo de oclusión

Cuantificación de 11-dehidro TXB2

Orina Inmunoensayo

Agregometría en Sangre total

Sangre total

Impedencia eléctrica

Reactividad plaquetaria (PAR)

Sangre total

Cuantificación celular

Concentración plaquetaria media

Sangre total

Densitometría plaquetaria

Citometría de flujo Sangre total Expresión de receptores

Métodos para evaluar la función plaquetaria, Resistencia.

RIA

A quien sí medir y a quien no?

Por qué si medir o por qué no?

Qué sí medir y qué no?

ECR INCICh



•  Resistencia a los antiagregantes plaquetarios

•  Respuesta individual •  Respuesta variable •  Variabilidad en la sensibilidad •  Actividad plaquetaria residual •  Hiperreactividad plaquetaria residual

Resistencia a los antiagregantes

ECR INCICh



Kei AA. Clin and Applied Thromb Hem, 2011, 17:9-26.

Indobueno, trifusal, AINES

Cilostazol, pentoxifilina, trapidil.

IV Abciximab

ORALES Roxifibran, Cromofibán

Inhibidores secundarios: HNF, nitratos, fibratos,

bloquedores de Ca.

RIA

ECR INCICh



• Incapacidad del medicamento para:

ü Proteger a los enfermos frente a

complicaciones trombóticas

ü Producir un resultado compatible al efecto terapéutico adecuado en una o más de las pruebas de función plaquetaria in vivo.

Resistencia a los antiagregantes



•  No existe una prueba ideal •  Necesidad de estandarizar las pruebas

•  Cada fármaco tiene mecanismo de acción diferente

• ¿Prueba capaz de predecir la evolución clínica?

•  Prueba que detecte oportunamente el fracaso del tratamiento.

•  Correlación de los resultados de la prueba con

ü Nivel plasmático del fármaco?

ü Respuesta clínica.

Métodos para evaluar la función plaquetaria, DIFICULTADES

Consideraciones para definir la Resistencia a la ASA.

§  Obtener evidencia clínica. §  Tasa de recurrencia de eventos a pesar del

tratamiento §  Correlación entre evolución clínica y las

pruebas del laboratorio §  Mecanismos de resistencia postulados

§  F a c t o r e s d e p e n d i e n t e s d e l a biodisponibilidad de la ASA.

§  Factores dependientes de las plaquetas §  Factores no plaquetarios que afectan a las

plaquetas. Am J Clin Pathol 2005. RIA

Biodisponibilidad de Aspirina • Falta de adherencia al tratamiento • Dosis insuficiente • Uso concomitante de AINE’s Función Plaquetaria Intrínseca • Incremento de plaquetas • Polimorfismos

• Ciclooxigenasa-1 • Glicoproteina IV • Glicoproteina Ia(α2-integrina) • Glicoproteina IIIa (β3-integrina)

• Alteraciones en proteínas de señalización

Función Plaquetaria Extrínseca • Residuos plaquetarios • Polimorfismo del FXIII (Val34Leu) • Expresión inducida de Cox-2 • Prostaglandina H2 • Sustancias derivadas de eritrocitos • Catecolaminas • Proteína C reactiva • Tabaquismo

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA RESISTENCIA A LA ASA.

Am J Clin Pathol 2005;123:S128 RIA RIA

Paciente con ASA (125 mg/día)

Agregación Plaquetaria, método óptico

ECR INCICh

Mecanismos de variabilidad en la respuesta al Clopidogrel.

§  Función plaquetaria: §  Hiperrreactividad plaqetaria §  Hipersensibilidad plaquetaria al ADP/Colágena

§  Biodisponibilidad §  Interferencia farmacológica (astatinas) §  Adherencia al tratamiento §  Mala absorción §  Dosis bajas?

§  Polimorfismos §  Citocromo P450 CYP2C19, CYP1A2, P2Y1, P2Y12

§  Otros factores: §  IMC, DM, hipercolesterolemia, tabaquismo, etc.

Nat. Rev. Cardiol 2009;6:273 RIA

CLOPIDOGREL ACTIVIDAD ANTITROMBÓTICA

¢ La incidencia anual de eventos trombóticos es menor que en los tratados con aspirina (5.32% vs 5.83%) Lancet 1996;348;1329

¢ Disminución del riesgo de trombosis arterial: 23.8% vs. ASA. Lancet 1996;348;1329

¢ Diminuye la activación plaquetaria en pacientes que se someten a procedimientos coronarios percutáneos. Heart 2001;85:92

RIA

Paciente con Clopidogrel (75 mg/día)


FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA PARÁMETRO PRASUGREL CLOPIDOGREL TICLOPIDINA

Generación 3ra 2da 1ra

Prodroga Si Si No

CYP450 3A4 3A,2C 3A4

Sitio activo P2Y12 ADP P2Y12 ADP P2Y12 ADP

Unión irreversible Si Si No

Biodisponibilidad >79% >50% >80%

Tiempo para C.max

30 min 45 min 2 hr

Unión a proteína 98% albúmina 98% 98%

Vida media ~7 hrs ~6 hrs ~12.6 (dosis única)

Metabolismo Primario: CYP3A4, CYP 2B6. Menor:

CYP2C9, CYP2C19

Primario: Esterasa para inactivar metabolitos.

Activacion: CYP2C, CYP3A

Extenisvamente hepática, 1 metabolito

activo

Eliminación 68% orina, 27% heces 50% orina, 46% heces 50% orina, 23% heces Am Soc Consultant Pharm 2010;25:241

RIA

AGREGOMETRÍA PLAQUETARIA INDUCIDA CON 5 µM DE ADP

0

10

20

30

40

50

60

Estado Basal

4 horas 24horas

Prasugrel 40 mg

Prasugrel 60 mg

Clopidogrel 300 mg

Postgrad Med J 2006;82:404-410

Efecto de tienopiridinas a diversas dosis

RIA

Agonista:20µM ADP.

INHIBICIÓN MEDIA DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA INDUCIDA POR ADP

*p <0.05, **p <0.01

Agonista: 5µM ADP.

RIA

ACCION DEL PRASUGREL SOBRE LA AGREGACION PLAQUETARIA

Dosis de carga: CPGRL: 300 mg PRGRL: 60 mg

Dosis de carga: CPGRL: 300 mg PRGRL: 60 mg

Dosis de mantenimiento: CPGRL: 75 mg PRGRL: 10 mg

hrs días hrs días

ADP 20uM

ADP 5 uM

% in

hibi

ción

de

agre

gaci

ón p

laqu

etar

ia

% in

hibi

ción

de

agre

gaci

ón p

laqu

etar

ia Dosis de mantenimiento:

CPGRL: 75 mg PRGRL: 10 mg

¯Prasugrel ®Clopidogrel

¯Prasugrel ®Clopidogrel

RIA

días

% In

hibi

ción

de

la a

greg

ació

n pl

aque

taria

Diferencia entre el día 15 y 29 IC 95%: 10.6 – 19.3. P<0.0001

COMPARACIÓN DE LA INHIBICIÓN PLAQUETARIA ENTRE CLOPIDOGREL Y PRASUGREL

RIA

European Heart J. 2006;27:1166-1173

0% 3%

26%33%

21%

0% 0%

45%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Pras 40mg

Pras 60mg

Clop 300 mg

Pras 5mg Pras 7.5mg

Pras 10mg

Pras 15mg

Clop 75mg

No

resp

onde

dore

s

No-respondedor: inhibición plaquetaria <25% en respuesta a 5µM de ADP

Día 1 (4h) Día 28 (0 h)

P=0.003

P=0.01

P=0.0007

P=0.0007

PORCENTAJE DE NO-RESPONDEDORES A LAS 4 HRS DE IMPREGNACIÓN

RIA

PORCENTAJE DE NO-RESPONDEDORES A LAS 4 HRS DE IMPREGNACIÓN

3% 3%

52%36%

21%

0% 0%

45%

0%10%20%30%40%50%60%

Pras 40mg

Pras 60mg

Clop 300 mg

Pras 5mg

Pras 7.5mg

Pras 10mg

Pras 15mg

Clop 75mg

No

resp

onde

dore

s

No-respondedor: inhibición plaquetaria <20% en respuesta a 20µM de ADP

P=0.00002

P=0.00002

P=0.0007

P=0.0007

Día 1 (4h) Día 28 (0 h)

European Heart J. 2006;27:1166-1173 RIA



TIENOPERIDINAS

Ticlopidina Clopidogrel Presugrel •  TRITON •  PRINCIPEL-TIMI

•  TRILOGY-ACS

TIENOPERIDINAS

Cangrelor •  STEP-AMI

•  CHAMPION PCI

•  CHAMPION •  PLATFORM

Ticangrelor •  DISPERSE

•  DISPERSE-2

•  PLATO

NUEVOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.

RIA

NUESTRA EXPERIENCIA…

Paciente con ASA (125 mg/día) +Clopidogrel (75 mg/día)


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Departamento de Hematología

Actividad plaquetaria residual en pacientes con tratamiento antiagregante

por endoprótesis coronarias

Raúl Izaguirre, Elías Merlin, Evelyn Cortina, Juan Reyes, Alejandro Ramírez.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

•  Supervivientes de infarto agudo del miocardio

•  Sometidos a cateterismo cardiaco para la colocación de endoprótesis coronarias.

•  Aspirina 100 mg/d y clopidogrel 75 mg/d. Después de tres mes de la implantación de la endoprótesis.

•  Verificar por interrogatorio directo del paciente que no hubieran omitido ninguna dosis de antiplaquetarios en la última semana antes de la inclusión al estudio.

Resultados de Agregometría plaquetaria:

ADP 10 µm > 60 %

EPI 10 µm > 60 %

Resultados de Agregometría plaquetaria:

ADP 10 µm < 60 %

EPI 10 µm < 60 %

Tratamiento eficaz

Poblacion estudiada N = 91

Edad 56.8 (±10.6)

Género

Mujeres 12 (13.2%)

Hombres 79 (86.8%

Caracteristicas Clínicas

Diabetes Mellitus 32 (35.2%)

Hipertensión Arterial Sistemica 66 (72.5%)

Dislipidemia 54 (59.3%)

Tabaquismo (ex fumadores) 51 (56%)

No fumadores 40 (44%)

FEVI <50% 22 (24.2%)

FEVI >50% 69 (75.8%)

EVC 1 (1.1%)

Diagnóstico de cardiopatía isquemica

IAMCESST 46 (50.5%)

IAMSESST 22 (24.2%)

AI 11 (12.1%)

AE 12 (13.2%)

Indicación de ACTPUrgencia 16 (17.6%)Rescate 8 (8.8%)Electiva 67 (73.3%)

Caracteristicas de la población

Edad (años) 56.8 (±10.6)% agregación ADP 5µM 54.7.0 (21.6 - 108)% agregación EPI 5µM 39.2 (17.2 - 85.2)% agregación ADP 10 µM 58.6 (35.1-84.1)% agregación EPI 10µM 36.7 (17.52 - 90.54)% agregación Colágeno 3 UI 71.0 (±23.1)% agregación AA 0.5 mg/dL 8.05 (±13.52)TP (segundos) 11.5 (± 1.76)TTPA (segundos) 32.0 (26.96 - 42.54)FG (g/dl) 3.1 (2.15 - 5.77)FVIII (% de actividad) 128.7 (±38.14)FVWag (% de actividad) 114.9 (±44.46)FVWcori (% de actividad) 116.8 (±43.39)Plaquetas (miles/µL) 191.5 (132.7-346.7)VPM (fL) 8.86 (± 0.77)Leucocitos (miles/µL) 6.47 (±1.67)Linfocitos (miles/µL) 1.77 (±0.57)Neutrofilos (miles/µL) 3.9 (2.0-6.97)VSG (mm/h) 14.6 (±12.2)PCR (mg/dl) 1.12 (0.26-10.6)

Valores de las variables en la población de estudio

ADP: Adenosin Difosfato, EPI: epinefrina, AA: Ácido araquidónico,TP: Tiempo de Protrombina, TTPA: Tiempo detromboplastina parcial activado, FVIII: Factor VIII, FVWag factor de Von Willebrand antigenico, FVWcori: Factor de Von Willebrand cofactor de ristocetina, VPM: volumen plaquetar medio, VSG: Velocidad de sedimentación globular,PCR: proteína C reactiva.

ACTIVIDAD PLAQUETARIA RESIDUAL BAJO TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES

CLOPIDOGREL N

Sensibles

APRE (Resistentes)

91 (100%) 53 (58.2%) 38 (41.8%)

Agregación ADP 10 mM

49% 73.3%

Inhibición 51% 26.7%

AGREGACIÓN PLAQUETARIA DURANTE EL TRATAMIENTO CON CLOPIDOGREL Y

ASPIRINA.

ASPIRINA N

Sensibles APRE (Resistentes)

91 (100%) 75 (82.6%)

16 (17.4%)

Agregación Epi 10 mM

34.1% 83.3%

Inhibición 65.9% 16.7%

Sensibles APRE p% agregación ADP 5µM 46.05 (11.70 - 99.31) 66.1 (29.22 - 129.0) **<0.001% agregación EPI 5µM 36.6 (13.9 - 89.8) 40.65 (23.08 - 86.19) **0.024% agregación ADP 10 µM 49.0 (32.63 - 60.70) 73.33 (61.4 - 105.9) **<0.001% agregación EPI 10µM 33.30 (13.74 - 90.24) 42.13 (19.03 - 102.9) **0.015% agregación Colageno 3 UI 63.29 (±24.91) 78.6 (± 17.3) *0.034% agregación AA 0.5 mg/dL 9.15 (±16.38) 7.34 (±7.88) NSTP (segundos) 11.52 (±2.13) 11.36 (±1.075) NSTTPA (segundos) 32.0 (28.01 - 39.74) 32.0 (25.78-45.03) NSFG (g/L) 3.1 (2.165 - 5.554) 3.01 (2.08 - 5.76) NSFVIII (% de actividad) 125.3 (±37.31) 131.15 (37.61) NSFVWag (% de actividad) 111.1 (±43.60) 117.72 (±43.93) NSFVWcori (% de actividad) 112.9 (±42.38) 120.4 (±) NSPlaquetas (miles/µL) 202.0 (139.6 - 346.2) 178.5 (106.2 - 349.9) NSVPM (fL) 8.90 (7.66 - 9.90) 8.70 (7.66 - 10.73) NSLeucocitos (miles/µL) 6.43 (± 1.79) 6.39 (±1.20) NSLinfocitos (miles/µL) 1.80 (± 0.58) 1.69 (±0.55) NSNeutrofilos (miles/µL) 4.29 (±3.35) 3.99 (±1.22) NSVSG (mm/h) 12.8 (±11.2) 16.22 (±12.26) NSPCR mg/dl) 0.96 (0.23-5.72) 2.09 (0.24 - 22.36) **0.067

* ANOVA **U de Mann Whitney

Clopidogrel. Sensibles VS APRE

VARIABLES ESTUDIADAS EN ENFERMOS SENSIBLES Y RESISTENTES AL CLOPIDOGREL

Sensibles APRE pHombres 50 (63.3%) 29 (36.7%) NSMujeres 3 (25%) 9 (75)% *0.014*Chi2 de Pearson

Diferencias entre hombres y mujeres con APRE a clopidogrel

Hombres Mujeres pFG (g/dl) 2.9 (2.10-5.56) 4.0 (2.6-5.9) **0.004FVIII (% de actividad) 123.53 (±33.30) 154.72 (±50.48) *0.006FVWag (% de actividad) 100.9 (54.37-201.6) 130.6 (67.90-211.0) NSFVWcori (% de actividad) 111.45 (±40.01) 143.50 (±51.99) *0.016Plaquetas (miles/µL) 189.0 (135.1-332.2) 223.0 (117.0-457.0) NSVPM (fL) 8.87 (±0.77) 8.80 (±0.74) NSLeucocitos (miles/µL) 6.38 (±1.63) 6.63 (±1.03) NSLinfocitos (miles/µL) 1.74 (±0.58) 1.83 (±0.52) NSNeutrofilos (miles/µL) 4.16 (±2.82) 4.15 (±1.00) NS VSG (mm/hr) 12.68 (±10.92) 25.0 (±11.81) *0.001PCR (mg/dl) 0.94 (0.24-11.23) 2.39 (1.12-9.45) **0.003

*ANOVA **U de Mann Whitney

RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL ANALIZADO POR GÉNERO

Sensibles APRE p% agregación ADP 5µM 53.50 (22.12 - 102.4) 61.55 (5.50 - 118.9.0) NS% agregación EPI 5µM 37.30 (15.90 - 71.82) 69.0 (32.8 - 93.6) **<0.001% agregación ADP 10 µM 56.67 (35.26 - 86.66) 69.66 (43.80 - 81.01) **0.039% agregación EPI 10µM 34.10 (16.93 - 54.96) 83.30 (61.43 - 104.9) **< 0.001% agregación Colageno 3 UI 69.16 (±21.88) 86.28 (± 15.9) NS% agregación AA 0.5 mg/dL 6.14 (±12.26) 18.90 (±30.28) **< 0.001TP (segundos) 11.34 (±1.63) 11.99 (±2.25) NSTTPA (segundos) 32.05 (26.98 - 40.95) 31.85 (26.5 - 44.70) NSFG (g/dl) 2.99 (2.10 - 5.74) 3.55 (22.20 - 4.70) NSFVIII (% de actividad) 128 (±38.1) 125.5 (±34.84) NSFVWag (% de actividad) 115.8 (±45.96) 104.5 (±30.14) NSFVWcori (% de actividad) 116.8 (±44.46) 112.1 (±35.79) NSPlaquetas (miles/µL) 192 (129 - 342) 179.0 (130.0 - 345.0) NSVPM (fL) 8.90 (7.66 - 10.10) 8.80 (7.8 - 10.90) NSLeucocitos (miles/µL) 6.35 (± 1.53) 6.66 (±1.73) NSLinfocitos (miles/µL) 1.74 (± 0.58) 1.84 (±0.52) NSNeutrofilos (miles/µL) 4.21 (±2.87) 3.94 (±1.27) NSVSG (mm/h) 13.51 (±11.71) 17.80 (±11.52) NSPCR (mg/dl) 1.03 (0.26 - 9.15) 2.21 (0.19 - 22.2) **0.032

* ANOVA **U de Mann Whitney

Aspirina100 mg/d Sensibles vs APRE

VARIABLES ESTUDIADAS EN ENFERMOS SENSIBLES Y RESISTENTES A ASPIRINA

0

20

40

60

80

100

120

clopidogrel Prasugrel

Por

cent

aje

de a

greg

ació

n pl

aque

tari

a

Diferencia en el porcentaje de agregación plaquetaria en pacientes con APRE a clopidogrel,

después de cambiar a prasugrel

% AGREGACIÓN ASA 100 MG VS ASA 325 MG 104.9

89 75.7

45

62.6

51.9

68.9

60 61

35.8

10

30

50

70

90

110

ASA 100 mg ASA 325 mg

n

Media D.E.

% Agregación EPI 10 µM de pacientes con APRE al ASA 100 mg (muestra 1)

5

80.7 17.2

% Agregación EPI 10 µM de pacientes con 325 mg

5 62.1 16.7 P <0.013

ACTIVIDAD DE FVIIIC Y F VW

100

105

110

115

120

125

130

135

FVIIIc FVWAg FVWCoRI

Sensibles APRE

%

ns

ns ns

TRATAMIENTO CON CLOPIDOGREL Actividad Plaquetaria Residual

MARCADORES DE INFLAMACIÓN Y VPM

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

VSG (mm/h) PCR (mg/dL) VPM (fL)

Sensibles APRE

%

ns

p: 0.067

ns

TRATAMIENTO CON CLOPIDOGREL Actividad Plaquetaria Residual

CONCLUSIONES

¢ La APRE durante el tratamiento con clopidogrel es de 47%

¢ La APRE al clopidogrel se asocia a marcadores de inflamación: VSG y PCR

¢ En los enfermos que reciben clopidogrel, la DM incrementa el riesgo de APRE en 1.7

¢ En mayoría de los enfermos con APRE (83%), la inhibición plaquetaria mejoró al cambiar a prasugrel

¢ La APRE durante el tratamiento con aspirina 100 mg/d es de 21%

¢ La APRE a la AAS se asocia a VSG.

CONCLUSIONES

¢ La APRE durante el tratamiento con prasugrel es menos frecuente (17%) que con clopidogrel (47%)

¢ La APRE durante el tratamiento con prasugrel también se asoció a marcadores de inflamación (VSG y PCR)

¢ Durante el tratamiento con AAS a dosis de 100 mg se presenta APRE (21%), que disminuye al incrementar la dosis a 325 mg (11%)

¢ La APRE durante el tratamiento con AAS a dosis mayor, se asocia a PCR incrementada

¢ En general, la APRE durante el tratamiento antiplaquetario se asocia a marcadores de inflamación. Se deben considerar otras factores (genéticos, absorción intestinal, etc.)

Futuro?

COMPARACIÓN DEL PFA-100/INNOVANCE-P2Y VS AGREGOMETRÍA PLAQUETARIA EN

PLASMA ABUNDANTE EN PLAQUETAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN

PLAQUETARIA.

Cortina de la Rosa Evelyn, Ayala Acosta lsmael, Ramírez Hernández Alejandro, Navarrete Villarruel Alejandra, Izaguirre Ávila Raúl.

Departamento de Hematología,

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

XLIII CONGRESO MEXICANO DE PATOLOGÍA CLÍNICA, MÉRIDA 2013.

COMPARACIÓN DEL PFA-100/INNOVANCE-P2Y VS AGREGOMETRÍA PLAQUETARIA EN PLASMA ABUNDANTE EN PLAQUETAS

INTRODUCCIÓN. Dispositivos en la cercanía del enfermo (POC).

•  Necesidad de contar con pruebas fáciles de realizar, que no requieran de personal especializado.

•  En los síndromes coronarios agudos (SICA), las plaquetas tienen un papel relevante en la evolución final.

•  Los antiagregantes plaquetarios son la piedra angular de la prevención secundaria.

•  Los más utilizados son las tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) y la aspirina.


INTRODUCCIÓN.

Resistencia por el Laboratorio y Resistencia Clínica

IntestinoIntestino


INTRODUCCIÓN.

•  El principal método para la evaluación de la función plaquetaria es la agregometría en plasma abundante en plaquetas, proceso laborioso y complicado.

•  El PFA-100 es un equipo POC que evalúa rápidamente la función plaquetaria. •  Se diseñó un nuevo cartucho para la evaluación de antiagregantes inhibidores de receptores P2Y12 del ADP, denominado Innovance-P2Y.


OBJETIVO

El presente trabajo evalúa al PFA-100 con sus tres cartuchos: Col/ADP, Col/E p i n e f r i n a e I n n o v a n c e - P 2 Y, comparándolo con la agregación plaquetaria en pacientes sobrevivientes de infarto que utilizan aspirina y tienopiridinas.


MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron 177 supervivientes de SICA Se les realizó agregometría plaquetaria y prueba de PFA-100 el mismo día. Los datos de 103/177 enfermos que estaban bajo tratamiento con alguna tienopiridina (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) y aspirina se usaron para establecer la capacidad del PFA-100 de distinguir la sensibilidad/resistencia a los antiagregantes.


RESULTADOS Resultados de Agregometría plaquetaria por grupos.

PAM: Porcentaje de Agregación Máxima, ADP: adenosín difosfato, AA: ácido araquidónico.

Agregomertría Plaquetria

0

20

40

60

80

100

120

ADP 10microM

Epinefrina10 microM

AA 0.5 mM Colágena1mg/mL

ADP 5microM

Epinefrina 5microM

PAM (%

)

CPNEnfermos

p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001

p<0.001 p=0.001


RESULTADOS Resultados del sistema PFA-100 por grupos.

CPN: Control de Población Normal, COL/ADP: cartucho PFA-100 que contiene colágena y ADP, P2Y: cartucho PFA-100 Innovance P2Y, COL/Epi: cartucho PFA-100 que contiene colágena y Epinefrina.

TIEMPOS DE OCLUSIÓN PFA-100

0

50

100

150

200

250

COL/ADP Innovance P2Y COL/Epi

Seg

un

do

s

CPNPACIENTES

B Tiempos de oclusión, Sistema PFA-100.

p < 0.001 p=0.113

p=0.011


RESULTADOS Enfermos resistentes y sensibles a tienopiridinas,

A) por agregación plaquetaria, B) por Sistema PFA-100 (N=103). Resistentes

SensiblesPorce

ntaje

de Ag

regac

ión M

áxim

a (%)

.

Agregación plaquetaria, ADP 10µM.

Resistentes

SensiblesPorce

ntaje d

e Agr

egac

ión M

áxim

a (%)

.

Agregación plaquetaria, Epinefrina 10µM.

Resistentes

Sensibles

Tiemp

o de O

clusió

n (se

gund

os).

PPFA-100 Cartucho: Innovace P2Y.

Resistentes

Sensibles

Tiemp

o de O

clusió

n (se

gund

os).

PPFA-100 Cartucho: Col/Epi

A

B

ADP: resistencia PAM>60%; AA: resistencia PAM>60%; Innovance P2Y: resistencia TO<92 segundos; Col/Epi: resistencia TO< 196 segundos.

Se encontró una prevalencia de resistencia a las tienopiridinas

(clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) del 24.7% y de 23.9% a la aspirina


RESULTADOS

CC Pearson y CC de Spearman

PFA-100 ADP 10 µM

ADP 5 µM

Epinefrina 10 µM

Epinefrina 5 µM

Colágena 1 mg/mL

AA 0.5 mM

Innovance P2Y

-0.532** -0.478** -0.197* -0.238 ** -0.278* 0.011&

Col/ADP

-0.385** -0.325** -0.105& -0.296* -0.201* 0.132&

Col/Epi -0.220** -0.306** -0.481** -0.518** -0.299** -0.313**

Coeficientes de Correlación (CC) entre PAM por concentraciones y Sistema de PFA-100 (N=173).


RESULTADOS

ADP 10 µM Epinefrina 10 µM κ

estadística p

κ

estadística p Innovance

P2Y

0.240

0.003

Col/Epi 0.33 <0.001 Col/ADP 0.028 0.69 - - -

Fuerza de Concordancia entre métodos: Sistema PFA-100 vs Agregometría plaquetaria (N=103).

Concordancia del Innovance P2Y aceptable con respecto a la agregación inducida por ADP 10 mM, mejor que con el cartucho original Col/ADP


RESULTADOS Propiedades del Sistema PFA-100 vs Agregación plaquetaria para

determinar resistencia a tienopiridinas o aspirina (N=103).

Cartucho Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

VPP (%)

VPN (%)

Innovance P2Y

85.2 47.9 38.3 89.5

Col/ADP 75.0 29.5 25.9 78.2

Col/EPI 77.3 50.0 32.7 87.5

La sensibilidad del Innovance-P2Y fue adecuada con baja especificidad. El valor predictivo negativo para los tres cartuchos, se encontró por arriba del 75%, y el más alto en el Innovance-P2Y.


CONCLUSIONES

Hay una correlación aceptable entre la medición del PAM inducida con ADO 10 y 5 mM con el cartucho Innovance P2Y. La especificidad del Innovance-P2Y es más alta que la del cartucho Col/ADP. El VPN del PFA-100 es aceptable, podría facilitar la toma de decisiones en áreas críticas. Se requiere más información para establecer si la resistencia medida por el Sistema PFA-100, se asocia a una evolución clínica desfavorable.

Uso del Innovance P2Y para evaluar efecto de tienopiridinas (sensibilidad/resistencia al tratamiento).

Laboratorio de Hematología Instituto Nacional de Cardiología

Dr. Raúl Izaguirre

Q.F.B. Alejandro Ramírez

Q.B. P. Alejandra Navarrete Q. C. Miriam Remigio O.

Q.F.B. Guadalupe Jiménez Q. F. B . Oliva Romero

Q.F.B. Nahayeli Hernández Q.B.P. Lilia Peña

GRACIAS

tratamiento antiaplaquetario, ¿es necesaria la...

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