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EXPERIENCIA EN EL DEPARTAMETNO DE HEMATOLOGIA, INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA IGNACIO CHAVEZ

XLIII CONGRESO MEXICANO DE PATOLOGÍA CLÍNICA, MÉRIDA 2013.

MANEJO DEL RESULTADO ALARMANTE EN LA CLÍNICA DE ANTICOAGULANTES ORALES DEL

INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA “IGNACIO CHÁVEZ”.

El Valor Crítico de una prueba de laboratorio se refiere al resultado que puede poner en peligro la vida de un paciente si no recibe el tratamiento adecuado.

MANEJO DEL RESULTADO CRÍTICO (RESULTADO ALARMANTE) A FAVOR DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

JCAHC y CAP mencionan como requerimiento de certificación el reporte del resultado crítico. Se incluyen otras disciplinas de diagnóstico.

•  Efectividad clínica •  Seguridad del paciente •  Operación efectiva

Am J Clin Pathol 2006; 125:758-‐764.

Fluctuaciones en niveles de INR:

El valor crítico de INR ha sido establecido con base:

MANEJO DEL RESULTADO CRÍTICO (RESULTADO ALARMANTE) A FAVOR DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

•  criterios médicos •  tipo de pacientes que se atienden

•  equipos de detección usados.

Por tanto, cualquier valor de INR > 7.0 debe ser tratado de forma especial.

•  inexactitud en la prueba, •  cambios en la absorción de la vitamina K • o de los antagonistas de la vitamina K, •  cambios en el metabolismo, • uso concomitante con otros medicamentos, •  cambios en la síntesis o metabolismo de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K

• otros más.

Pacientes sobre-anticoagulados (INR> 3.5): 10-20%, Pacientes resultado alarmante (INR>7.0): 16.8/1000 pacientes año

La clínica de Anticoagulantes Orales del Instituto Nacional

de Cardiología (CACO.INCICh), cuenta con más de 5,000

pacientes.

RESULTADO ALARMANTE EN LA CLINICA DE ACO-‐INCICh Q.F.B. Evelyn CorJna, Dr. Sergio Leal, Q.B.P. Alejandro Ramírez, Q.B.P. Lilia Peña, Q.F.B. Juan Reyes, Dr. Omar Coronel, Dr. Raúl Izaguirre.

ANTECEDENTES:

En un período de seis meses, se revisaron las condiciones de laboratorio que rodearon resultados alarmantes de INR en la CACO (nov 2010-abr 2011).


METODOLOGÍA:

• En el caso de resultados de TP ≥ 7.0 :

• Revisión de condiciones pre-‐analíticas. Realización de prueba por duplicado en la misma muestra.

•  Se tomó una segunda muestra para nueva medición.

•  Entrevista dirigida para determinar las causas inherentes al paciente que influyeron en el resultado alarmante de INR.

Condiciones Pre analíJcas

Hematocrito (ajuste)

Coágulos Llenado del tubo

Lipemia Ictericia Hemólisis

Condiciones AnalíJcas

Control de Calidad Interno

Control de Calidad Externo

Precisión ExacJtud Linealidad

Condiciones Post analíJcas

Correspon-‐dencia

Datos del paciente

Entrega oportuna

Variables de Laboratorio De 10,168 pruebas de TP realizadas 137 RA-‐INR (INR >7.0) = 1.34%,


RESULTADOS:

Primera muestra N=83

Segunda muestra

N=83

Coeficiente de Correlación de

Pearson (p)

TP (seg) 88.9 ± 18.9 87.1 ± 15.86 0.96 (p<0.001)

INR 9.38 ± 2.07 9.3 ± 1.12 0.97 (p<0.001)

Resultados de laboratorio


RESULTADOS:

CORRELACIÓN DE VALORES DE INR (muestra 1 VS muestra 2)

56789

10111213141516

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Variables de Laboratorio 2/137 requirieron de ajuste del citrato de sodio de acuerdo al hematocrito Valor Predictivo Positivo (1ª muestra) = 98.54%.


RESULTADOS:

Hto < 55% Hto >55%

plasmacrito

hematocrito

Hombres N=129

p

Edad 58.58 ± 17.82

Meses usando ACO

45.5(1 – 238.6)

Dosis anterior (mg)

11.5 (5.02-‐23.9) 0.784*vs dosis actual

INR anterior 2.5 (1.0 -‐6.56) <0.001vs INR actual

Dosis actual (mg)

10.0 (5.0-‐27.5)

INR actual 8.8 (7.15-‐14.0)

Descripción de población (Etapa TP-venoso)


RESULTADOS:

Descripción de población (Etapa TP-venoso)


RESULTADOS:

Otros: MD, HTP, SAAF, Tbx, combinaciones.

16.7% 14.8%

36.1 %

32.4 %

Indicación de ACO

Sólo válvulas Válvulas + FA FA

Otros 52%

48%

Ayuno antes de ingerir el ACO

A. Inadecuado

A. Adecuado

52% de la población total presentó ayuno inadecuado.

Hombres vs mujeres presentaron 3.5 (1.19-10.46) de presentar ayuno inadecuado.

Prueba de Chi2.

Causas asociadas a la presencia de INR alarmante en población del INCIch


RESULTADOS:

11.4%

11.4%

11.5%

8.2 %

20%

13%

7%

5%

13% Causas de mala anticoagulación

Desconocida

Ayuno inadecuado

Pte. Aumento dosis

Diarrea

Antibióticos

Hepatopatía

Iatrogenia

Medicamentos

Pte. De nvo inicio

C o m p l i c a c i o n e s hemorrágicas, sólo un HDS. S e s i g u i e r o n c r i t e r i o s establecidos para el manejo del paciente de acuerdo a su patología e INR personal.


METODOLOGÍA: Organización en Clínica de ACO (Oct-‐ 2011) Disipositivo capilar par TP: Coagucheck®

D i s p o s i t i v o c o n t i r a s reactivas individuales para la realización de TP en sistema capilar, reporta resultados en segundos e INR. Alta correlación con TP venoso: 0.9714 (Datos obtenidos en el INCICh). Sensible al hematocrito elevado, INR>8.0 lo reporta como error.

y = 1.0551x + 0.0982 R² = 0.97143

0 1 2 3 4 5 6 7

0 1 2 3 4 5 6 7 INR

CO

AG

UC

HEK

INR BCS-XP

CORRELACIÓN INR BCS-XP/COAGUCHEK


METODOLOGÍA: Organización en Clínica de ACO (Oct-‐ 2011) Disipositivo capilar par TP: Coagucheck®

Correlación INR venoso vs INR Capilar en valores INR>8.0, p= 0.749, p<0.001.

Correlación TP venoso vs TP capilar en valores INR>8.0, p= 0.759, p<0.001.

y = 0.187x + 77.046 Coef det.=0.759

75

85

95

105

115

60 70 80 90 100 110 120 130

Correlación TP Venoso vs TP Capilar

y = 0.1253x + 6.6633 Coef. Det. = 0.749

4

6

8

10

4 6 8 10 12 14

Correlación INR Venoso vs INR Capilar


METODOLOGÍA: Organización en Clínica de ACO (Oct-‐ 2011)

7:00.-Recepción (registro) de

pacientes (aprox. 90/día)

7:20-8:00.- Toma de muestra capilar y

realización de prueba de TP capilar

(Coagucheck®).

8:00-8:45.- Consulta de pacientes

anticoagulados por médicos residentes de I

y II.

8:45- 9:00 Registro de cita

próxima.

2 horas!

Introducción de disipositivo capilar par TP: Coagucheck®

Plática informativa

(orientación al paciente).


2.1

1.8

1.3

0.90.7

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Junio 09 Oct 09 Oct 10 Abr 11 jul-‐12

% Pacientes con RA-‐INR

•  En la fase pre-analítica se encuentran las principales causas

de variación (ajuste de citrato de sodio en pacientes con

hematocrito > 55%).

•  Las principales circunstancias que se asocian al RA-INR en

nuestra población son: uso no controlado de antibióticos,

ayuno inadecuado, cambios en la ingesta del medicamento

por iniciativa del paciente y la falta de experiencia del

paciente en el uso del medicamento.


CONCLUSIONES:

Caso clínico 1 (234710 JEV): §  2005

§  Hombre 69 años §  Ablación por taquicardia supraventricular §  HTAS. Tabaquismo §  Alérgico a ASA y sulfas.

§  2 mayo 2007 §  Antecedentes conocidos §  Dolor precordial §  ECC con onda ST elevada 4 mm §  Angiografia coronaria 2 stents en DA §  Tirofiban

Caso clínico 1 (234710 JEV): §  7 mayo 2007

§  Disgrén §  IAM §  Angiografía + 2 stents medicados (Intra) §  Tirofiban §  Interconsulta a hematología

§  11 mayo 2007 §  Agregometría plaquetaria: §  ADP= 64% 48% §  Epinefrina=105%% §  Colágena=83.1% §  AA=92.9%

Caso clínico 1 (234710 JEV): 11 mayo-‐07 Sin ASA

75 clopid sin ASA ADP= 64.7% Colag = 83.1% Epin= 105.3% AA= 92.9%

150 clopid + 100 ASA ADP= 35.6% Colag = 41.8% Epin= 50.7% AA= 6.3%

Caso clínico 2 ( AJ): §  Nov 2005

§  IAM §  Marcapaso (perforación) §  Tratamiento con ASA + Plavix

§  22 nov 2005 §  Derrame en ojos §  Agregometría

Fecha ADP Epin AA THI

22-‐nov-‐05 20.7 43.2 6.0 >30 13-‐dic-‐05 38.3 28.6 8 >30

Caso clínico 2 ( AJ):

Fecha ADP Epin AA THI 14-‐ago-‐07 44.3 43.1 4.5 25 30-‐ago-‐07 66.6 35.4 5.8 3-‐jul-‐08 30.8 29.3 5.4 20 8-‐oct-‐08 76.1 38.8 11.8 15

Tiempo de Hemorragia (Técnica de Ivy -‐ Mielke)

Hipersensibilidad al clopidogrel (1/2 tableta cada 3er/d)

Pool de donadores sanos voluntarios Estímulo ADP 10 µM

100 % de agregación

83 % de agregación

Actividad Plaquetaria Residual después de 75 mg/d de clopidogrel

Actividad Plaquetaria Control

Caso clínico 3 GCR, Clopidogrel 75 mg/d

Pool de donadores sanos voluntarios Estímulo ADP 10 µM


41 % de agregación

Actividad Plaquetaria después de 10 mg/d de prasugrel


Caso clínico 3 GCR, Prasugrel 10 mg/d

Pool de donadores sanos voluntarios Estímulo EPI 10 µM

100 % de agregación 90 % de agregación

Actividad Plaquetaria Residual después de 100 mg/d de aspirina


Caso clínico 4 GMH, ASA 100 mg/d

Pool de donadores sanos voluntarios Estímulo EPI 10 µM


37 % de agregación

Actividad Plaquetaria después de 325 mg/d de aspirina


Caso clínico 4 GMH, ASA 325 mg/d

COMPARACIÓN DEL PFA-100/INNOVANCE-P2Y VS AGREGOMETRÍA PLAQUETARIA EN

PLASMA ABUNDANTE EN PLAQUETAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN

PLAQUETARIA.

Cortina de la Rosa Evelyn, Ayala Acosta lsmael, Ramírez Hernández Alejandro, Navarrete Villarruel Alejandra, Izaguirre Ávila Raúl.

Departamento de Hematología,

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

XLIII CONGRESO MEXICANO DE PATOLOGÍA CLÍNICA, MÉRIDA 2013.

COMPARACIÓN DEL PFA-100/INNOVANCE-P2Y VS AGREGOMETRÍA PLAQUETARIA EN PLASMA ABUNDANTE EN PLAQUETAS

INTRODUCCIÓN. Dispositivos en la cercanía del enfermo (POC).

•  Necesidad de contar con pruebas fáciles de realizar, que no requieran de personal especializado.

•  En los síndromes coronarios agudos (SICA), las plaquetas tienen un papel relevante en la evolución final.

•  Los antiagregantes plaquetarios son la piedra angular de la prevención secundaria.

•  Los más utilizados son las tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) y la aspirina.


INTRODUCCIÓN.

Resistencia por el Laboratorio y Resistencia Clínica

IntestinoIntestino


INTRODUCCIÓN.

•  El principal método para la evaluación de la función plaquetaria es la agregometría en plasma abundante en plaquetas, proceso laborioso y complicado.

•  El PFA-100 es un equipo POC que evalúa rápidamente la función plaquetaria. •  Se diseñó un nuevo cartucho para la evaluación de antiagregantes inhibidores de receptores P2Y12 del ADP, denominado Innovance-P2Y.


OBJETIVO

El presente trabajo evalúa al PFA-100 con sus tres cartuchos: Col/ADP, Col/E p i n e f r i n a e I n n o v a n c e - P 2 Y, comparándolo con la agregación plaquetaria en pacientes sobrevivientes de infarto que utilizan aspirina y tienopiridinas.


MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron 177 supervivientes de SICA Se les realizó agregometría plaquetaria y prueba de PFA-100 el mismo día. Los datos de 103/177 enfermos que estaban bajo tratamiento con alguna tienopiridina (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) y aspirina se usaron para establecer la capacidad del PFA-100 de distinguir la sensibilidad/resistencia a los antiagregantes.


RESULTADOS Resultados de Agregometría plaquetaria por grupos.

PAM: Porcentaje de Agregación Máxima, ADP: adenosín difosfato, AA: ácido araquidónico.

Agregomertría Plaquetria

0

20

40

60

80

100

120

ADP 10microM

Epinefrina10 microM

AA 0.5 mM Colágena1mg/mL

ADP 5microM

Epinefrina 5microM

PAM (%

)

CPNEnfermos

p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001

p<0.001 p=0.001


RESULTADOS Resultados del sistema PFA-100 por grupos.

CPN: Control de Población Normal, COL/ADP: cartucho PFA-100 que contiene colágena y ADP, P2Y: cartucho PFA-100 Innovance P2Y, COL/Epi: cartucho PFA-100 que contiene colágena y Epinefrina.

TIEMPOS DE OCLUSIÓN PFA-100

0

50

100

150

200

250

COL/ADP Innovance P2Y COL/Epi

Seg

un

do

s

CPNPACIENTES

B Tiempos de oclusión, Sistema PFA-100.

p < 0.001 p=0.113

p=0.011


RESULTADOS Enfermos resistentes y sensibles a tienopiridinas,

A) por agregación plaquetaria, B) por Sistema PFA-100 (N=103). Resistentes

SensiblesPorce

ntaje

de Ag

regac

ión M

áxim

a (%)

.

Agregación plaquetaria, ADP 10µM.

Resistentes

SensiblesPorce

ntaje d

e Agr

egac

ión M

áxim

a (%)

.

Agregación plaquetaria, Epinefrina 10µM.

Resistentes

Sensibles

Tiemp

o de O

clusió

n (se

gund

os).

PPFA-100 Cartucho: Innovace P2Y.

Resistentes

Sensibles

Tiemp

o de O

clusió

n (se

gund

os).

PPFA-100 Cartucho: Col/Epi

A

B

ADP: resistencia PAM>60%; AA: resistencia PAM>60%; Innovance P2Y: resistencia TO<92 segundos; Col/Epi: resistencia TO< 196 segundos.

Se encontró una prevalencia de resistencia a las tienopiridinas

(clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) del 24.7% y de 23.9% a la aspirina


RESULTADOS

CC Pearson y CC de Spearman

PFA-100 ADP 10 µM

ADP 5 µM

Epinefrina 10 µM

Epinefrina 5 µM

Colágena 1 mg/mL

AA 0.5 mM

Innovance P2Y

-0.532** -0.478** -0.197* -0.238 ** -0.278* 0.011&

Col/ADP

-0.385** -0.325** -0.105& -0.296* -0.201* 0.132&

Col/Epi -0.220** -0.306** -0.481** -0.518** -0.299** -0.313**

Coeficientes de Correlación (CC) entre PAM por concentraciones y Sistema de PFA-100 (N=173).


RESULTADOS

ADP 10 µM Epinefrina 10 µM κ

estadística p

κ

estadística p Innovance

P2Y

0.240

0.003

Col/Epi 0.33 <0.001 Col/ADP 0.028 0.69 - - -

Fuerza de Concordancia entre métodos: Sistema PFA-100 vs Agregometría plaquetaria (N=103).

Concordancia del Innovance P2Y aceptable con respecto a la agregación inducida por ADP 10 mM, mejor que con el cartucho original Col/ADP


RESULTADOS

Propiedades del Sistema PFA-100 vs Agregación plaquetaria para determinar resistencia a tienopiridinas o aspirina (N=103).

Cartucho Sensibilidad

(%) Especificidad

(%) VPP (%)

VPN (%)

Innovance P2Y

85.2 47.9 38.3 89.5

Col/ADP 75.0 29.5 25.9 78.2

Col/EPI 77.3 50.0 32.7 87.5

La sensibilidad del Innovance-P2Y fue adecuada con baja especificidad. El valor predictivo negativo para los tres cartuchos, se encontró por arriba del 75%, y el más alto en el Innovance-P2Y.


CONCLUSIONES

Hay una correlación aceptable entre la medición del PAM inducida con ADP 10 y 5 mM con el cartucho Innovance P2Y. La especificidad del Innovance-P2Y es más alta que la del cartucho Col/ADP. El VPN del PFA-100 es aceptable, podría facilitar la toma de decisiones en áreas críticas. Se requiere más información para establecer si la resistencia medida por el Sistema PFA-100, se asocia a una evolución clínica desfavorable.

Uso del Innovance P2Y para evaluar efecto de tienopiridinas (sensibilidad/resistencia al tratamiento).

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