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Trastornos gastrointestinales
terapia intensiva
Dr. Julio A. cruz santana
Medico residente medicina interna
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Trastornos gastrointestinales terapia intensiva
dos grupos:
1) complicaciones hemorrágicas
2) complicaciones relacionadas con la nutrición enteral
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Hemorragia digestiva
Dentro de las 24 horas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, el 75% y el 100% de los pacientes críticos
1%-2% es causa de aumento en la mortalidad
repercusión hemodinámica úlcera péptica gástrica o duodenal.
“ulcera de estrés” es la causa más frecuente
enfermedad de base y con el grado de disfunción multiorgánica.
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Hipoperfusión, lo cual induce la reducción de la síntesis de moco protector,
asociado a la presencia de toxinas y reflujo de sales biliares que no se eliminan
con rapidez debido a la disminución de la motilidad
�flujo sanguíneo disminuye a menos del 40%
�reperfusión contribuye al aumento de la respuesta inflamatoria local
Ali T, Harty RF. Stress-induced ulcer bleeding in criticallyill patients. Gastroenterol Clin North Am. 2009;
38(2): 245-65.
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�El estrés oxidativo es resultado de la hipoxia (aniones, superóxido, el
peróxido de hidrógeno y los radicales hidroxilo)
�Otro mecanismo es la disminución de la síntesis de vasodilatadores, (óxido
nítrico) y con aumento de vasoconstrictores (endotelina)
Ali T, Harty RF. Stress-induced ulcer bleeding in criticallyill patients. Gastroenterol Clin North Am. 2009;
38(2): 245-65.
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Factores de riesgo
los únicos pacientes en riesgo incrementado de hemorragias digestivas por úlceras de estrés
• enfermos con coagulopatía: recuento de plaquetas <50.000 por m3, un cociente internacional normalizado (INR)> 1,5, o un tiempo de tromboplastina parcial (PTT)> 2 veces el valor de control
• ventilación mecánica por más de 48 horas.
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Factores de riesgo
a)insuficiencia renal aguda
b) insuficiencia hepática aguda
c) sepsis,
d) hipotensión
e) daño espinal o cerebral severo,
f) Anticoagulación
g) historia de sangrado digestivo
h) quemaduras de más de 35% de la superficie corporal
i) cirugía mayor con duración superior a 4 horas
j) administración de altas dosis de corticoesteroides
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Tres clases
1) es el sangrado oculto, que se define como un aspirado gástrico, guayaco +
2) evidente o apreciable sin ser relevante desde el punto de vista clínico en la
mayoría de los casos y se hematemesis, hematoquezia o melenas.
3) tercero con inestabilidad hemodinámica, disminución de 2 gr/dL de la
hemoglobina, requerimiento de transfusión de 2 o más CE
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91% presentaba gastritis aguda.
1) De éstos, el 77% presentó lesiones gástricas en fundus y
cuerpo gástrico
2) 30% en esófago
3) 25% en antro
4) 7% en duodeno
Endoscopia
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• Tienen la característica de ser lesiones erosivas , difusas o una única úlcera
• como causa de HDA ( hemorragia digestiva alta) el 7%,
�hemorragias erosivas por stress
�por úlceras por stress
• Se entiende por erosión a la pérdida localizada de sustancia, de escasa
profundidad, que no compromete la muscularis mucosae, ya que cuando
ésta se halla comprometida se habla de úlcera
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• El sangrado se detiene espontáneamente en la mayoría pacientes
• El tratamiento endoscópico consigue la hemostasia en> 90% de los pacientes
de sangrado y reduce la mortalidad.
• Después de la hemostasia exitosa del episodio de sangrado inicial, la principal
preocupación se convierte en la prevención de la recidiva hemorrágica
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Resangrado
• una úlcera sangrante activamente, tiene una tasa de resangrado de
aproximadamente 90% al 100%
• un vaso visible no sangrantes 40% a 50%
• coágulo en la base de la úlcera 20% y 30%
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Tratamiento
• El omeprazol, IBP por vía IV, redujo significativamente la tasa de resangrado
reciente contra placebo en el que se incluyeron sólo los pacientes con
confirmación endoscópica de la hemostasia exitosa.
• Aunque esta droga no parece reducir la necesidad de intervención
quirúrgica o para disminuir la mortalidad
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Tratamiento
El uso de IBP en pacientes con
sangrado agudo produjo mejoría en el seguimiento en dos trabajos doble ciego
controlado con placebo
En el primero, una infusión en bolo de
80 miligramos de omeprazol que fue
seguida de una infusión continua de
8 miligramos durante 72 horas y una dosis
de 20 miligramos oral por 18 días.
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Profilaxis de la úlcera de estrés
Alhazzani W, Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcerprophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis Care Med 2013;
41(3): 693-705.
No existe evidencia de que los IBP sean más efectivos que los ARH2.
Metanálisis 14 estudios aleatorizados que incluyeron 1.720 pacientes.
Los IBP fueron más efectivos que los ARH2 en reducir la incidencia de sangrado digestivo clínicamente significativo (RR 0,36; IC 95% 0,19-0,68; P = 0,002; I2 0%).
No se observaron diferencias en el riesgo de presentar neumonía nosocomial ni en la mortalidad en UCI. Ningún estudio muestra la incidencia de infección por Clostridium difficile.
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• En contraste, en un estudio de cohortes no aleatorizado
• 35.000 pacientes VM durante> 24 horas, el uso de IBP se asoció con un mayor
riesgo de hemorragia gastrointestinal en comparación con el uso de
bloqueadores H2 (6 frente a 2 por ciento; OR ajustada 2,24, 95% CI 1,81-2,76)
• CONCLUSIONES inhibidores de la bomba de protones están asociados con
un mayor riesgo de hemorragia GI, la neumonía y la CDI que los anti-H2 en
pacientes con ventilación mecánica.
MacLaren R, Reynolds PM, Allen RR. Histamine-2 receptor
antagonists vs proton pump inhibitors on gastrointestinal tract
hemorrhage and infectious complications in the intensive care unit.
JAMA Intern Med 2014; 174:564.
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�A pesar de esto, la terapia anti secretora sigue indicándose sin justificación.
Fuera de la unidad de cuidados críticos, en los servicios de hospitalización del
área de Medicina Interna y Urgencias.
�incrementa de manera importante el costo del tratamiento a las instituciones
y a los pacientes y se expone a los enfermos a los efectos adversos de dichos
medicamentos.
M.C. Amaral et al. Stress-related mucosal disease: Incidence of bleeding and
the role of omeprazole in its prophylaxis, European Journal of Internal
Medicine 21 (2010) 386–388.
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¿Es segura la supresión de ácido?
�Ninguna de las anteriores ensayos clínicos y metaanálisis
�demostrado el beneficio de Profilaxis en la mortalidad o la reducción de estancia en la UCI
�Los estudios sugieren un aumento de neumonia nosocomial
�También hay preocupación sobre el aumento el riesgo de Clostridium difficileasociado colitis
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Nutrición enteral
• alternativa para la profilaxis de la úlcera de estrés (nivel de evidencia B),
• optimización de la ingesta calórica,
• el mantenimiento del balance de nitrógeno, la estimulación de la motilidad y
tránsito intestinal, la inmunidad de la mucosa
Waleed AP. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients:
review of the evidence Arch Med Wewn. 2012; 122 (3): 107-114
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• profilaxis de úlceras por estrés farmacológicos pueden ser ineficaces o
perjudiciales en los pacientes que están recibiendo nutrición enteral
• estudios refieren que el uso concomitante de nutrición enteral y profilaxis
gástrica puede aumentar el riesgo de neumonía y muerte (nivel de evidencia
A).
Waleed AP. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients:
review of the evidence Arch Med Wewn. 2012; 122 (3): 107-114
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Complicaciones gastrointestinales de la NE
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FACTORES HORMONALES
• La colecistoquinina (CCK), la tirosina tirosina péptido (P AA), motilina, péptido similar al glucagón (GPP 1)
• relajación fúndica e inhibir el vaciado gástrico
• La dopamina
• disminuye el vaciado gástrico y el peristaltismo intestinal
• motilina
• amplifica e induce la actividad de MMC
• Los opioides y serotonina (5-HT)
FACTORES NEURONALES
• ENS -↔-ANS -↔-CNS
Complicaciones gastrointestinales de la NE
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Intensive Care Med 2008; 34:1246–1255Diminished functional association between proximal and distal gastric motility
in critically ill patients.Nguyen NQ, Fraser RJ, Bryant LK, et al.
Los cambios en el volumen gástrico durante la infusión de nutrientes
Olas fúndicas (FW) y las ondas propagadas antrales (PAW)
durante el ayuno y estimulación duodenal
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El estudio COMGINE (Complicaciones Gastro-
Intestinales en Nutrición Enteral)
Estudio COMGINE. Crit Care Med 1999
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Aumento del residuogástrico.
• Definición: VRG > 200 ml. ¿300 ml? ¿400 ml?.
• Fenómeno del íleo gástrico “parcial”.
• Origen multifactorial.
• Fármacos, diagnóstico de ingreso, nivel de gravedad.
• Es la causa mas frecuente de retirada transitoria de NE y de
que no se consiga una NE eficaz.
• 50 y el 80% de los pacientes críticos presentan alteraciones en la motilidad gástrica
Montejo JC. Complicaciones gastrointestinales en el paciente crítico, Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):56-62
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Factores de riesgo
• DM
• Miopatia
• Lesion cerebral
• Grandes quemdos
• Trauma medular
• Cirugia mayor
• Farmacos (opiáceos, dopamina)
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• Aumento del residuo
• gástrico.
• Protocolo.
• Procinéticos. Método inicial.
• Metoclopramida 10 mg/ 8 h IV.
• Eritromicina 250 mg / 8 h IV.
• Sondas postpilóricas.
• Valorar NP complementaria si no conseguimos NE eficaz a las 72 horas.
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Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients:
the REGANE study, Intensive Care Med. 2010 Aug;36(8):1386-93.
OBJETIVO: El objetivo principal de este estudio fue comparar los efectos del incremento del límite de VRG
de 200ml hacia 500ml en pacientes en asistencia respiratoria mecánica (ARM) que reciban NE.
Objetivos secundarios fueron determinar las consecuencias de esta intervención en la incidencia
de complicaciones gastrointestinales y pulmonares.
DISEÑO: control (GRV = 200 ml) o en el grupo de estudio (GRV = 500 ml).
la incidencia de complicaciones gastrointestinales, neumonía adquirida en la UCI, días de ventilación mecánica y la estancia en la UCI fueron las variables de estudio.
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CONCLUSIONES:
Relación de volumen fue similar para ambos grupos en las semanas 3 y 4 Duración de
la ventilación mecánica, estancia en la UCI o la frecuencia de neumonía fueron
similares
Un valor de 500 ml puede ser igualmente recomienda como límite normal para GRV.
• En general se considera aceptable que se inicie la alimentación enteral en pacientes
críticamente enfermos, a razón de 10 a 30 ml / h (formulación estándar) durante
seis días y luego aumentó gradualmente a la tasa objetivo
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Zhang Z. Comparison of postpyloric tube feeding and gastric tube feeding in
intensive care unit patients: a meta-analysis. Nutr Clin Pract. 2013
Jun;28(3):371-80.
Resumen
alimentación enteral (pospilórica vs alimentación gástrica)
El objetivo
ver si la alimentación pospilórica podría proporcionar beneficios adicionales a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes.
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RESULTADOS
�Alimentación por sonda pospilórica podría ofrecer una mayor proporción de
requerimiento energético estimado y reducir el volumen gástrico residual
�Sin embargo, no demostró ningún beneficio en términos de mortalidad,
neumonía y la aspiración
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Nguyen NQ, Erythromycin is more effective than metoclopramide
in the treatment of feed intolerance in critical illness,Crit Care
Med. 2007 Feb; 35 (2): 483-9
OBJETIVO:
Este estudio tuvo como objetivo a) comparar la eficacia de la metoclopramida y eritromicina en el tratamiento de la intolerancia a la alimentación en la enfermedad crítica; y b) determinar la efectividad de la terapia de combinación de "rescate" en los pacientes que no la monoterapia.
DISEÑO:
Ensayo controlado aleatorio.
Pacientes:
Los pacientes recibieron 10 mg de metoclopramida intravenosa cuatro veces al día (n = 45) o eritromicina 200 mg por vía intravenosa dos veces al día (n = 45)
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Conclusión :
�El tratamiento con eritromicina fue más eficaz que la metoclopramida, pero
la eficacia de ambos tratamientos disminuyó rápidamente con el tiempo.
�la terapia de combinación de rescate fue muy eficaz (día 1 = 92%) que la
monoterapia y mantiene su eficacia para la duración del estudio (día 6 = 67%).
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Diarrea asociada a NE (DANE)
estudio COMGINE
• igual o superior a 5 en un período de 24 h
• o si el paciente presenta dos deposiciones de un volumen estimado
superior a 1.000 ml/deposición en el mismo período”
• la incidencia queda limitada 10-18%
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• Diagnóstico correcto.
• Excluir otras causas: fármacos, antibióticos, infecciones.
• Intentar NO suspender la dieta.
• No diluir la dieta.
• Fórmulas con alto contenido en fibra SOLUBLE.
• Probióticos: Saccharomyce boulardii,Lactobacillus acidophillus.
• Valorar NP complementaria si no conseguimos NE eficaz a las
72 horas
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Contraindicaciones de la NE.
- Peritonitis difusa
- Obstrucción intestinal
- Perforación intestinal
- Vómitos intratables
- Íleo paralítico o hipomotilidad
- Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas
- Hemorragia digestiva alta
- Fístulas enterocutáneas de alto grado
- Shock
- Enteritis aguda
- Pacreatitis
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Distensión abdominal
�Cambio en la exploración abdominal, con timpanismo y/o ausencia de ruidos peristálticos.
�Señal de alarma: desequilibrio entre aporte de nutrientes y capacidad funcional del TGI.
�Factores de riesgo: inestabilidad hemodinámica + uso de fármacos vasoactivos, hipoperfusión
�Suspender dieta.
�Descartar patología intrabdominal
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Estreñimiento
• Ausencia de deposición, 5-7 días desde el ingreso, si recibe NE cada 3 días.
• Factores: alteración motilidad TGI secundaria al proceso
• patológico, fármacos, aporte insuficiente de fibra.
• Valoración del abdomen, descartar patología abdominal.
• Rx de abdomen. Tacto rectal.
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�valoración clínica del abdomen
�tacto rectal (restos fecales en el colon ascendente y transverso)
Además, la impactación fecal puede dar lugar a “diarrea acuosa”
�exploraciones radiológicas
�Farmacos (opiodes, catecolaminas, agonistadel recptor alfa 2
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• La falta de una adecuada eliminación fecal puede dar origen a sobre crecimiento bacteriano y favorecer la translocación intestinal
• Aumentar la ingesta de líquidos. Fórmula de alimentación baja en residuos
• fibra dietética insoluble, como los derivados de celulosa o el polisacárido de soja
• La utilidad de los fármacos pro cinéticos cisaprida favorece la recuperación de la actividad motora del colon y el retorno de eliminación fecal
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Gracias!!